第一篇：盤固新型合金材料(常州)有限公司較大窒息事故調查報告

常州市金壇區盤固新型合金材料（常州）有限公司

“8·5” 較大窒息事故調查報告

2018年8月5日上午6時30分，位于常州市金壇區薛埠鎮工業園區內盤固新型合金材料（常州）有限公司發生一起較大窒息生產安全事故，造成3人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，常州市人民政府成立了以政府副秘書長李皓為組長，安監、公安、紀委監委、總工會相關人員參加的盤固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面開展事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對事故相關人員進行調查取證，對事發現場進行實地勘查，聘請有關專家作了事故現場還原模擬試驗并對事故原因作了技術分析。

通過調閱公安接處警視頻、企業監控錄像和對有關人員調查取證以及事故現場還原試驗等綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和建議。

一、基本情況

（一）事故相關企業基本情況

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威爾焊接（江蘇）有限公司內東北角（見圖1）（金壇區薛埠鎮百花東路162號、薛埠鎮工業園區），法定代表人張曉平，總經理彭煒（2018年5月任職至今），企業類型為有限責任公司，統一社會信用代碼91320413MA1MG02H8G(1/1)，注冊資本300萬元人民幣，占地面積960㎡，員工16人。該企業的投資方為上海昂星科技發展有限公司（法定代表人張曉平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。經營范圍：金屬合金及制品的生產和銷售；相關金屬材料與制品制造設備的生產和銷售；新型金屬材料相關技術研發與轉讓；自營和代理各類商品和技術的進出口業務。

盤固新型合金材料（常州）有限公司租用科威爾焊接（江蘇）有限公司內東北角部分廠房（見圖1），于2016年4月開始籌備鈦合金霧化生產裝置并采購生產設備，2017年2月份自行設計鈦合金霧化生產工藝并安裝設備，因采購的非標設備技術參數及試驗鈦合金粉末產品的技術要求達不到相關標準，2018年1月開始擅自開展新產品研制試產，自行邊試制產品邊調試設備直至事故發生。據總經理彭煒說，截止事故發生時共生產鈦合金粉末試驗品約300公斤，由于未達技術參數指標要求而未有銷售。

1: 盤固新型合金材料（常州）有限公司位于科威爾焊接（江蘇）有限公

司內的位置

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司，成立于2015年10月27日，位于金壇區薛埠鎮百花東路160號（薛埠鎮工業園區），法定代表人張曉平，總經理劉啟亮，企業類型為有限責任公司，統一社會信用代碼91320413MA1MAFCW20，注冊資本1000萬元人民幣，宗地面積5216㎡，該企業的投資方為上海昂星科技發展有限公司。上海昂星科技發展有限公司在2014年6月17日與金壇薛埠鎮人民政府簽訂了投資協議書。2016年7月21日金壇區發改委出具了該企業投資項目備案通知書（壇發改備字〔2016〕127號），2016年9月14日金壇區規劃局出具了該企業規劃用地總平面圖，2017年9月13日頒發了建設用地規劃許可證（地字第***號）（見圖1）。

（二）事故車間布局和生產工藝情況

盤固新型合金材料（常州）有限公司有兩個生產車間，分別為非晶合金車間和鈦合金粉末車間。發生事故的是鈦合金粉末車間，該車間分上層鈦合金霧化操作和下層收粉間兩個部分，中間利用樓板分割上下二層。下層在地面以下5米深度，收粉間長寬分別是8米和9米，有搭設的階梯通往收粉間，四周有金屬護欄圍擋。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化車間設置1臺電弧熔煉爐，電弧熔煉爐貫穿車間上下層，鈦合金霧化工藝流程是裝入鈦合金棒后經抽真空同時加入氬氣并用電極加熱成高溫熔融霧化形成鈦合金粉末，鈦合金粉末留在收粉箱中，同時氬氣通過尾排閥和波紋管排放到收粉箱外（見圖2）。

下層收粉間沿四根立柱各自裝有氣體排風管道并匯集后向室外排放，排風機的電氣控制開關設在車間上層控制柜里。7月31日在車間下層靠近臺階附近的一根立柱下端離地面半米處安裝了氧氣含量檢測儀。該車間工作時間從7時至次日零時結束，零時三十分員工下班。平時工作期間排風機處于開啟狀態，下班時關閉，氧氣含量檢測儀處于常開狀態。8月5日零時三十分，員工下班后的現場狀態為排風機處于關閉狀態，據當班班長秦王波說氧氣含量檢測儀處于開啟報警狀態，氧氣含量檢測儀與排風機之間無連鎖。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末生產工藝流程圖

（圖2鈦合金粉末生產工藝流程圖）盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金需要氬氣霧化形成粉末。氬氣流向示意圖如下（見圖3）。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末霧化氬氣流向圖

（圖3霧化氬氣流向圖）氬氣的理化性狀：無色無臭的惰性氣體，相對密度(空氣=1):1.38。危險特性：惰性氣體，有窒息性，在密閉空間內可將人窒息死亡。若遇高熱，容器內壓增大，有開裂和爆炸的危險。

盤固新型合金材料（常州）有限公司采用兩班制進行研發試制，早班時間為7時至16時，晚班時間為16時至次日零時，周一至周六為上班時間，周日休息。最長連續霧化五天進入收粉間收集一次鈦合金粉末，收集前要求打開排風機，待氧氣含量檢測儀停止報警后進入收粉間取出鈦合金粉末。

（三）發生事故的作業情況

2018年7月30日，該企業召開每周碰頭會，碰頭會有總經理彭煒、生產工藝部經理梁玉龍、研發部負責人劉澤軍、設備專員糜愛平、采購員仲毅五人參加。研發部負責人劉澤軍提出鈦合金霧化車間下層地面滲水如何處理的問題，總經理彭煒問大家是否可以做防水處理，設備專員糜愛平表示滲水可以做防水處理，總經理彭煒就把這項工作布置給了設備專員糜愛平，但是會議上未交待做防水作業時間和安全防范措施等具體事項。會后設備專員糜愛平召集吳金洪和莊臘平做防水作業，并事先在新匯通建材店訂購了防水材料，于2018年8月4日下午三點多由該建材店送貨員徐從林用電瓶三輪車將防水材料送至鈦合金霧化車間門口。

二、事故發生經過 2018年8月4日23時，四名當班員工開始做編號為A20180719PWAS63鈦合金棒的霧化工作，到次日零時結束，零時三十分四名當班員工下班。當班班長秦王波關閉控制電源、關閉排風機并關閉車間門，氧氣含量檢測儀未關閉并處在報警狀態。根據事故還原試驗，收粉間內氧濃度為12.8%以下（氧氣含量檢測儀報警值為低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（廠休日），設備專員糜愛平與其召集的吳金洪、莊臘平來到鈦合金霧化車間門口準備進入該車間下層收粉間做防水施工。現場監控錄像視頻顯示，6時22分許，糜愛平在鈦合金霧化車間的相鄰車間里轉了半圈，6分鐘后莊臘平在鈦合金霧化車間的相鄰車間門口出現。6時30分起，三人進入鈦合金霧化車間下層收粉間。

當天22時許，吳金洪的弟弟接到其嫂子電話說其哥哥手機無人接聽，后二人找到建材店送貨員徐從林，由徐從林帶路同往前一天送防水材料的地方尋找，發現鈦合金霧化車間下層收粉間階梯附近糜愛平趴在地面上，吳金洪趴在糜愛平身后地面上，在氧氣含量檢測儀附近莊臘平仰面躺在地面上，于是向120、110報警。

22時34分許，金壇區薛埠鎮派出所接110報警，金壇薛埠消防中隊、派出所出警趕至現場，發現有3人趴在鈦合金霧化爐車間下層收粉間地面上（氧氣含量檢測儀已被關閉，技術鑒定無法確認3人中是誰關閉的），立即請求消防增援。穿戴防護用品消防人員趕到現場后分別將3人抬出，經120醫護人員現場檢查，確認3人已無生命體征，后經公安法醫尸檢報告檢驗，判斷3人為缺氧窒息死亡。

三、事故應急救援處置情況

事故發生后，金壇區人民政府主要領導，常州市安監局領導，金壇區公安局、安監局主要領導，薛埠鎮政府主要領導第一時間趕赴事故現場，組織人員搶救及相關善后處置工作，指導事故救援及善后工作。當地公安派出所及時封鎖了事故現場，金壇區安監局依法對事故企業采取了停產整頓的行政措施。

江蘇省省長吳政隆、副省長費高云、常州市主要領導作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善處理。省安監局派員赴事故現場指導事故調查工作，常州市副市長梁一波趕赴事故現場調查了解情況，指導開展善后處置工作。

四、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成三人死亡，事故造成直接經濟損失422萬元。死亡人員情況如下：

1．糜愛平，男，1964年9月27日出生，金壇區薛埠人，為盤固新型合金材料（常州）有限公司設備專員。

2．莊臘平，男，1969年12月13日出生，金壇區薛埠人，為外來施工人員。

3．吳金洪，男，1956年9月18日出生，金壇區薛埠人，為外來施工人員。

五、事故發生原因和性質

（一）事故直接原因

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化工藝中使用的氬氣自然集聚在收粉間致氧含量不足，在此情況下，設備專員糜愛平召集非本企業人員吳金洪和莊臘平，違章冒險進入收粉間開展防水作業，導致三人缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司未落實安全生產主體責任，是事故發生的主要原因。

（1）安全生產管理混亂。未制定安全生產責任制，主要負責人、安全管理人員、一線員工安全生產職責不清、責任不明；安全管理規章制度、安全操作規程不健全，企業制定的操作規程不符合《缺氧危險作業安全規程》（GB8958-2006）中“一般缺氧危險作業要求與安全防護措施” 5.1項和5.3項的規定；未開展較大危險因素辨識和管控工作；未認真組織開展安全隱患排查治理，員工安全意識不強，存在較大危險因素的場所進出門鎖鑰匙掌控在非本場所負責人的設備專員糜愛平一人之手。

（2）設施設備本質安全度不高。電弧熔煉爐、氧氣含量檢測儀與排風扇之間無連鎖，不符合《工業企業衛生設計規范》（GBZ1）中6.1.5規定；氧氣含量檢測儀使用的電源是臨時用電線路。（3）設施設備設置不合理。電弧熔煉爐氬氣排空管直接通向收粉間，人為造成局部氬氣集聚。

（4）收粉間設置不合理。收粉間人員操作崗位位于電弧熔煉爐操作平臺下負五米處，空氣自然流通不暢，因氬氣比重比空氣大，較易流淌至低處集聚。

（5）企業未開展建設項目安全設施“三同時”工作。其建設項目安全生產條件和設施未進行綜合分析并形成書面報告；未組織對建設項目安全設施設計開展審查并形成書面報告；在建設項目竣工投入生產或者使用前，未組織對安全設施進行竣工驗收并形成書面報告；未遵守安全設施竣工驗收合格后方可投入生產和使用的規定。

（6）企業安全生產教育培訓缺乏針對性。員工安全意識淡薄，日常安全教育培訓流于形式，入職員工安全培訓停留在口頭上，培訓內容缺乏針對性，未針對本崗位存在危險因素和防范措施進行專門的安全培訓，員工不清楚本崗位生產過程中存在的重大安全風險，也未能有效處置氬氣聚集后產生的異常情況。

（7）企業隱患排查治理工作流于形式。較大危險因素場所未設置明顯的安全警示標志，未認真開展安全風險辨識、隱患排查治理和有限空間作業專項整治。鈦合金霧化車間入口、車間設施設備上、霧化車間階梯入口均未見任何明顯的安全警示標志，霧化車間地下收粉間的階梯入口未采取技術的、管理的有效安全防范措施來避免人員盲目進入。雖然企業制定了有限空間相關制度，但未以企業文件形式發布。未開展有限空間作業辨識管控工作，未對有限空間作業現場負責人、作業人員、監護人員、應急救援人員有針對性開展專門教育培訓，未制定有限空間作業方案和安全保障措施，未編制有限空間作業應急救援預案并開展預案演練。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司把空余生產經營場所出租給盤固新型合金材料（常州）有限公司，但未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的出租方的中華人民共和國安全生產法定職責。出租方與承租方未簽訂專門的安全生產管理協議，出租方未對承租方安全生產工作統一協調、管理，出租方未對出租的場所定期進行安全檢查，發現安全問題并及時督促整改，是事故發生的管理原因。

3、薛埠鎮黨委、政府未牢固樹立安全發展理念，存在重經濟發展、輕安全生產的現象，安全生產紅線意識不強，招商引資企業進入園區后，在督促企業具備安全生產條件和落實安全生產主體責任方面工作有缺失；未嚴格按照雙方投資協議書明確的各自權責履行好職責；未督促并協助事故企業辦理可研、環評、安評等相關手續；未督促事故企業必須達到安全生產條件后才可以從事生產經營活動，也是事故發生的重要原因。

同時薛埠鎮黨委、政府對安全生產基層機構、隊伍建設重視不夠。除在2010年12月31日印發的《關于薛埠鎮機構設置及人員任職的通知》（薛委發〔2010〕45號）文件里任命鎮環保安全辦主任和副主任外，至今未有文件明確安全生產監管機構和具有執法資格條件的專職安全生產監管隊伍，未落實常州市《關于進一步加強我市鄉鎮（街道）安監環保機構建設的意見》（常編辦〔2016〕158號）和金壇區《關于進一步加強我區鎮（街道）安監環保機構建設的意見》（壇編辦字〔2017〕10號）文件規定的要求，未明確按照不少于6名行政編制或事業編制人員（其中安全生產人員不少于5名，環境保護不少于1名）要求，配強配齊鎮安監具有執法資格條件的專職安全監管執法人員，使之與安全生產工作需要相適應。

4、金壇區黨委政府安全生產“紅線意識”不強，未嚴格落實《江蘇省安全生產條例》關于“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，對落實安全生產基層機構隊伍建設和開展安全生產專項整治特別是重點加強有限空間作業安全生產專項整治重視不夠。該起事故暴露出本地區未強化工貿行業安全生產源頭防控工作，未嚴格落實構建安全風險分級管控和隱患排查治理工作機制。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定，盤固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故是一起生產安全責任事故。

六、對事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）有關人員責任追究建議

1、彭煒，中共黨員，盤固新型合金材料（常州）有限公司總經理，經法定代表人授權委托負責日常生產經營管理工作，未履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》和《江蘇省安全生產條例》有關規定。未建立本單位安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；布置鈦合金霧化車間防水作業時未對應采取的安全防范措施提出明確要求，未組織制定危險作業方案，對事故的發生負有主要責任，因涉嫌構成犯罪，建議司法機關追究其刑事責任。

2、梁玉龍，盤固新型合金材料（常州）有限公司生產工藝部經理兼安全員，未認真履行安全生產管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》和《江蘇省安全生產條例》有關規定。未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志；未嚴格落實存在較大危險因素的霧化車間安全防控措施，對事故的發生負有重要責任，因涉嫌構成犯罪，建議司法機關追究其刑事責任。

3、糜愛平，盤固新型合金材料（常州）有限公司設備專員。安全意識淡薄，明知鈦合金霧化車間下層存在氬氣集聚，且氧濃度未達安全標準，在未經企業負責人批準的情況下，違章冒險進入氧濃度未達安全標準的霧化車間下層開展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

4、吳金洪，非盤固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業現場的安全生產環境，盲目進入氧濃度未達安全標準的收粉間開展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發生負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

5、莊臘平，非盤固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業現場的安全生產環境，盲目進入氧濃度未達安全標準的收粉間開展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發生負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

6、張曉平，盤固新型合金材料（常州）有限公司法定代表人，擔任盤固新型合金材料（常州）有限公司安全生產領導小組組長，執行董事。其作為盤固新型合金材料（常州）有限公司主要負責人，未履行生產經營單位安全生產主要負責人法定職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對事故發生負有領導責任。建議常州市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

7、劉啟亮，科威爾焊接（江蘇）有限公司總經理。將科威爾焊接（江蘇）有限公司的空余廠房出租給盤固新型合金材料（常州）有限公司。未與承租方簽訂專門的安全生產管理協議，未對承租方安全生產工作統一協調、管理；未對承租方定期進行安全檢查，發現安全問題并及時督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對事故發生負有管理責任。建議常州市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定對其實施行政處罰。

8、袁國棟，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委政法委員，分管政法、綜治、司法、應急管理、信訪、維穩、環保、安全生產、消防安全和礦產管理工作。未嚴格按照“誰主管、誰負責”的原則，對本轄區的生產經營單位在不具備安全生產條件的情況下開展生產經營活動疏于監督，對事故發生負有一定領導責任。建議由金壇區紀委監委給予其黨內嚴重警告處分。

9、楊小保，中共黨員，金壇區薛埠鎮副鎮長，分管工業、招商、經貿、外資、服務業、科技、金融、供電和市場監督管理工作。未嚴格履行《江蘇省安全生產條例》有關安全生產職責規定。重招商引資，輕安全生產，對招商引資入園企業疏于事中事后監管；未按照“管業務、管生產必須同時管安全”的原則，將安全生產工作與業務工作同時安排部署、同時組織實施、同時監督檢查；未依法督促入園企業及時辦理安全生產相關手續，使其具備安全生產條件后才可以組織開展生產活動，對事故發生負有一定領導責任。建議由金壇區紀委監委給予其行政警告處分。

10、宗華，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委副書記、鎮長，主持鎮政府全面工作。未嚴格履行《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》關于地方各級政府主要負責人安全生產職責規定。在推進地方經濟發展的過程中對督促企業落實安全生產主體責任重視不夠，對事故發生負有一定領導責任。建議由金壇區紀委監委對其誡勉問責。

11、陸禮軍，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委書記、茅山旅游度假區管委會主任（副處職），主持黨委全面工作。未嚴格履行《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》關于地方各級黨委主要負責人安全生產職責規定。未落實常州市、金壇區關于安全生產基層機構建設有關文件要求，未以文件形式明確鎮安全生產監管機構并配強配齊具有執法資格條件的專職安全監管執法人員，對事故發生負有一定領導責任。建議由常州市紀委監委給予其黨內警告處分。

12、王曉航，中共黨員，金壇區副區長，分管公安、司法、安全生產、應急管理方面工作。未嚴格履行《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》關于地方各級政府分管負責人安全生產職責規定，督促落實全區安全生產基層機構建設有關文件要求。對事故發生負有一定領導責任。建議由常州市紀委監委按照《中國共產黨紀律檢查機關監督執紀工作規則（試行）》要求對其提醒談話。

（二）有關單位責任追究建議

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司，未落實企業安全生產主體責任，未開展建設項目安全設施“三同時”工作，安全生產責任制缺失，事故發生場所未設置明顯的安全警示標志，未開展有限空間作業辨識和管控工作，未在事故隱患治理過程中采取相應的安全防范措施，防止事故發生，也未及時報告重大事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》和《建設項目安全設施“三同時”監督管理辦法》、《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》以及《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》等有關規定，對事故的發生負有主要責任。建議常州市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》有關規定，按照規定的上限對其實施行政處罰；并責令其停產停業整改，經整改后仍不具備安全生產條件的，建議金壇區人民政府依法予以關閉。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司出租空余廠房給盤固新型合金材料（常州）有限公司使用，未簽訂專門的安全生產管理協議，未對承租方安全生產工作統一協調、管理；未對承租方定期進行安全檢查，發現安全問題并及時督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產法》、《江蘇省安全生產條例》有關規定，對事故的發生負有一定責任。建議常州市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》有關規定實施行政處罰。

3、建議責成薛埠鎮人民政府向金壇區人民政府作出書面檢查。

4、建議責成金壇區人民政府向常州市人民政府作出書面檢查。

七、事故防范措施及建議

針對該起事故暴露出來的問題，為認真汲取事故的深刻教訓，避免類似事故的發生，提出如下防范措施及建議：

（一）強化事故隱患排查治理，切實落實生產經營單位安全生產主體責任

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司、科威爾焊接（江蘇）有限公司要深刻汲取事故教訓，依法履行安全生產主體責任，建立健全全員安全生產責任制，建立健全并嚴格落實安全生產規章制度和操作規程，完善應急預案并開展經常性應急演練；加強安全教育培訓，提高從業人員安全防范意識和應急知識；全面開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設，及時消除各類事故隱患，配備必要的個人防護設備和救援裝備，提高事故應急處置能力。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位。如果要把生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，必須與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責，并且對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

3、盤固新型合金材料（常州）有限公司要在規定的期限內實施停產停業整改，嚴格辦理安全生產相關手續。在規定的期限內經停產停業整改后仍不具備安全生產條件的，監管部門要提請金壇區人民政府依法予以關閉，有關部門依法吊銷其有關證照。

（二）夯實安全生產基層基礎工作，切實履行《江蘇省安全生產條例》中“三個必須”職責和上級有關文件要求

薛埠鎮黨委政府要嚴格履行《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》和《關于印發江蘇省黨政領導干部安全生產責任制規定實施細則的通知》的規定；嚴格落實常州市、金壇區關于安全生產基層機構建設有關文件要求，以文件形式明確鎮安全生產監管機構并配強配齊具有執法資格條件的專職安全監管執法人員。切實加強對轄區生產經營單位安全生產監督檢查和行政執法力度，加強工貿行業安全生產源頭防控工作，督促生產經營單位嚴格落實建設項目安全設施“三同時”工作，嚴厲打擊生產經營單位安全生產違法違規行為。

（三）弘揚“生命至上、安全第一”的思想，切實加強安全生產工作組織領導

金壇區黨委政府和各地黨委政府要牢固樹立安全發展理念，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，要嚴格落實安全生產工作“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，按照《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》和《關于印發江蘇省黨政領導干部安全生產責任制規定實施細則的通知》要求，認真落實地方黨政領導干部安全生產責任制，進一步厘清各部門、各行業安全生產監管職責，采取有效措施落實屬地監管責任。要深刻汲取事故教訓，建立安全生產風險分級管控、隱患排查治理雙重預防機制，深入開展安全生產專項整治行動，進一步加強有限空間作業安全生產專項整治，嚴防類似事故再次發生，采取切實有效措施，堅決遏制當前事故多發態勢。

盤固新型合金材料（常州）有限公司“8?5” 較大窒息事故調查組

2018年10月9日

第二篇：2.3較大窒息事故調查報告講解

吉煤集團通化礦業集團公司江源煤業公司

“2.3”較大窒息事故調查報告

2015年2月3日19時57分左右，吉煤集團通化礦業(集團)公司江源煤業公司（以下簡稱江源煤業）-415采區-380m石門密閉前發生一起較大窒息事故，造成3人死亡，直接經濟損失 252.5萬元。

事故發生后，省委省政府和國家安全監管總局、國家煤礦安監局領導高度重視，省委書記巴音朝魯、省長蔣超良、副省長谷春立和國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長黃玉治分別作出重要指示批示，對做好事故調查、加強煤礦安全生產工作提出了明確要求。谷春立副省長專程趕到江源煤業，現場分析事故原因、總結事故教訓，并召開全省煤礦安全現場會議，對做好煤礦安全生產工作進行再安排、再部署。接到事故報告后，吉林煤礦安監局、省煤礦安全監管局和白山市委、市政府及相關部門負責同志第一時間趕到事故現場，妥善處置，全力應對。

按照國家關于“對典型較大事故要提級調查”的精神和省政府領導指示，省安委會決定對江源煤業“2?3”事故提至省級查處并掛牌督辦。根據《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦傷亡事故調查處理規定》等有關法律法規，2月7日依法成立了以吉林煤礦安監局巡視員馬和平為組長，吉林煤礦安監局和省紀委監察廳、安監局、公安廳、總工會及白山市政府相關人員組成的事故調查組，并邀請吉林省人民檢察院派員參加，依法對事故開展調查。

事故調查組通過現場勘察、調查取證和技術鑒定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施建議，現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況。

江源煤業隸屬于吉煤集團通化礦業（集團）有限責任公司（以下簡稱通礦公司），為省屬國有煤礦，位于吉林省白山市江源區砟子鎮，其前身為通化礦務局砟子煤礦，2007年更名為吉林八寶煤業有限責任公司，2013年11月更名為吉林江源煤業有限責任公司，2014年核定生產能力為240萬噸/年，采礦許可證、安全生產許可證、礦長安全資格證及工商營業執照均在有效期內，企業法定代表人、總經理劉洪寶。

江源煤業下設江源采區和充填開采區兩個生產調度指揮中心。2014年12月7日江源煤業發生一起瓦斯爆炸事故，死亡2人，事故后被有關部門責令停產整頓，安全生產許可證被暫扣。

礦井開拓方式為立井、暗斜井多水平開拓，共有5條井筒。采煤方法為水力采煤，通風方式為混合式。該礦為高瓦斯礦井，自燃煤層，煤塵具有爆炸性，采取向采空區注氮防滅火措施。全礦職工總數3107人，2014年產煤130萬噸。

（二）事故發生地點情況。

“12?7”事故后，該礦立即對-415采區進行封閉，并在-380m石門和溜煤上山防火門位置各構筑一道永久密閉。兩道密閉距軌道上山與溜煤道交叉口15.6米(獨頭巷道)。

在軌道上山下部安設局部通風機向密閉前獨頭巷道供風，風機為雙風機雙電源自動切換，功率為2×7.5 KW，風筒直徑600mm，供風距離65米。閉前設置甲烷、一氧化碳、氧氣和溫度傳感器。

“12?7”事故后，-415封閉區即開始注氮。2月3日零點班對兩道密閉壓差進行了檢查，閉內外壓差分別為800pa和810pa，均為正壓，事故當班正常注氮。

二、事故發生經過和搶救過程

（一）事故發生經過。

2015年2月3日16點班（丙方班），當班入井77人，分別在-200 m、-400m、-600m水平進行排水、瓦斯檢查、注氮、開絞車等作業。當班帶班礦長為分管掘進的副總經理蘭廣興。

18時10分，地面礦調度室安全監控員隋殿英發現安全監控系統顯示-415采區-380m密閉前瓦斯濃度達到0.52%，已超過礦上規定的瓦斯0.5%的預警值，馬上告知調度員萬殿錄，隨后萬殿錄通知在-612m底彎道的瓦檢員管延石去查看原因。

18時17分，管延石按礦調度安排從-612m底彎道去-380m密閉查看原因。18時40分，管延石打電話向礦調度室匯報，-380m密閉前風筒落地，請示如何處理。調度員萬殿錄讓他向通風隊跟班隊長趙炳麟請示。由于在井下沒有找到趙炳麟，管延石通過礦調度分別于18時51分和18時57分與趙炳麟（經調查證實趙炳麟當班到達井下后隨即因私升井）手機通了兩次電話。

19時14分，分析判斷管延石因為要處理風筒將風機停止運轉。19時21分，因管延石與趙炳麟通話后再無消息，調度想查問原因，一直打電話找管延石但無人接聽。19時49分，井口監控視頻顯示趙炳麟再次入井，之后失去聯系。

19時51分，地面礦調度室安全監控員隋殿英發現安全監控系統顯示-415采區-380m密閉前瓦斯濃度達到1.0%，并持續升高，馬上告知調度員萬殿錄，萬殿錄給-400m水平2.5m絞車硐室的帶班礦長蘭廣興打電話匯報說：“-380m閉前瓦斯超限，我先前曾派管延石去查看情況很長時間沒有回信，打-380m密閉前電話無人接聽?！睅О嗟V長蘭廣興聽完匯報后安排其通知在井下的生產指揮中心副主任王發群和瓦斯檢查員聶勝利去查看情況，隨后蘭廣興獨自趕往-380m密閉處。

20時28分許，王發群從-600m水泵房趕到-380m石門軌道上山處，沿軌道上山上行30余米感到呼吸困難就返回到風機處，這時聶勝利趕到，對王發群說：“上面有瓦斯檢查員，我要去看看”。

20時36分許，聶勝利走到距局部通風機約40余米處暈倒，王發群立即啟動局部通風機恢復通風，聶勝利蘇醒后，兩人戴上自救器將離他們最近的蘭廣興拽到局部通風機處。

20時55分，聶勝利向礦調度室匯報井下發生事故了。礦調度立即通知救護隊入井偵察救援。

（二）事故搶救過程。

江源煤業救護隊于20時55分接到事故電話立即入井救援。21時10分至-415采區-400m石門口遇到王發群和聶勝利，得知帶班礦長蘭廣興已被二人拽到局部通風機處，救護隊員檢查蘭廣興已無生命體征，兩名隊員立即用自動蘇生器進行蘇生但沒有效果。其余隊員繼續偵察，行至擋水墻處（距密閉15.6米，為全風壓），發現2人倒臥在巷道中，已無生命體征。救護隊員將2人搬運到-400m大巷，同先前被拽出的蘭廣興一起運至地面，迅速送往醫院，經醫院診斷3人均已死亡。

當地政府和通礦公司及江源煤業積極開展事故善后工作，迅速落實相關政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會穩定。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

江源煤業-415采區-380m石門密閉前瓦斯監控數據出現異常，調度值班員違章指揮瓦檢員進入現場查看，瓦檢員違規停止局部通風機運轉，致使密閉內滲出的氮氣等有害氣體積聚，密閉前氧氣濃度急劇下降，人員違規進入缺氧區域，導致窒息死亡。

（二）間接原因。

1.企業安全主體責任不落實，忽視注氮防滅火安全技術管理和區域通風系統管理，違規違章作業。

（1）礦井對區域通風系統、注氮防滅火安全問題重視不夠，技術管理存在明顯漏洞。

一是-415采區封閉后，對該區域通風系統沒有認真研究分析及時做出調整，致使-380m軌道上山與溜煤道交叉口的全風壓風量不足以稀釋-380m密閉滲出擴散到此處的有害氣體，導致有害氣體積聚。同時“12?7”事故搶險救災應急處置后，沒有及時補打密閉消除閉前獨頭巷道，而是繼續采用局扇通風，留下了安全隱患。

二是-415采區防滅火設計注氮安全技術措施沒有可靠的防止氮氣泄漏的措施，也未明確降低注氮流量或停止注氮的標準，一直對采空區進行連續注氮，致使密閉內氮氣等有害氣體大量滲出。

（2）礦井安全管理責任不落實，違規違章現象嚴重。

一是“三違”問題突出。在局部通風機停止運轉及其它現場安全狀況不掌握的情況下，通風跟班隊長、帶班礦長未使用自救器等有效自我防范措施，違規進入停風區域；當班瓦檢員和有關安全生產管理人員未按企業規定攜帶多功能氣體檢查儀上崗；當班通風隊跟班隊長入井到達井底車場后，將本人的人員定位識別卡交給他人后因私直接升井，擅自脫崗，接到井下人員電話后才再次匆忙入井。

二是值班調度未履行職責，違章指揮。當班值班調度員違反密閉前瓦斯檢查必須由測溫員進行檢查和該礦停產整頓期間瓦斯檢查員必須倆人一組進行檢查的規定，擅自安排一名瓦檢員進入密閉前查看情況；在瓦斯濃度持續增高和超限的情況下，未能按職責規定了解風機運轉情況和密閉前氧氣濃度等有關情況，致使向帶班礦長匯報和安排有關人員時，沒有告知氧氣濃度等關鍵信息。

三是安全監控系統管理存在重大問題。當班安全監控值班員發現井下密閉前局部通風機停風和監控數據出現異常時，只是將瓦斯濃度告訴了當班調度值班人員，沒有將局部通風機停風、氧氣濃度變化等重要情況告知調度值班人員；該礦長期人為不上傳瓦斯超限數據，逃避有關部門監管，事故當班密閉前瓦斯超限時，監控值班員在請示該礦通風科領導后，再一次人為不上傳瓦斯超限數據，時間長達98分鐘。

（3）通礦公司對江源煤業的安全管理不力。通礦公司作為江源煤業的上級管理公司，對江源煤業“一通三防”工作督促檢查不力，對江源煤業-415采區封閉后存在的安全隱患排查不力。

2.相關部門和地方政府未認真履行對江源煤業的安全監管職責。

（1）白山市江源區安監局駐江源煤業安監站不認真履行監督檢查職責，編造虛假執法文書；江源煤業“12?7”事故發生后，未能單獨對江源煤業井下重點安全部位進行檢查，工作存在失職瀆職行為。

（2）江源區安監局作為江源煤業安全生產直接監管部門，履行監管職責不到位，指派未取得執法資格人員到江源煤業駐礦執法監督檢查安全生產工作，對駐礦安監站不認真履行監督檢查職責、編造執法文書和江源煤業多次人為故意不上傳安全監控數據問題失察；對江源煤業連續發生的多起責任事故負有監管不力責任。

（3）白山市江源區政府沒有認真督促檢查區安監局履行煤礦安全監管職責。

（4）白山市安監局對江源煤業安全生產工作監督檢查不到位。

（三）事故性質。

經調查認定，這是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，免予追究責任人員。

1.管延石，江源煤業江源采區當班瓦斯檢查員，負責當班井下-400m等區域的瓦斯巡回檢查工作。安全意識淡薄，違規停止局部通風機運轉，致使密閉內滲出的氮氣等有害氣體積聚，密閉前氧氣濃度急劇下降，導致發生窒息死亡事故。對事故發生負有直接責任。

2.趙炳麟，江源煤業江源采區當班通風隊跟班隊長，負責當班井下瓦斯巡回檢查管理工作。當班將本人的人員定位識別卡交給他人后擅自脫崗，接到井下人員電話后匆忙入井，在局部通風機停止運轉及其它現場安全狀況不掌握的情況下，未使用自救器等有效自我防范措施，違規進入停風區域。對事故發生負有直接責任。

3.蘭廣興，江源煤業副總經理，分管掘進工作，當班帶班礦長，負責當班安全生產全面工作。接到瓦斯超限報告后沒有立即下達撤人指令，反而安排人員前去查看情況，在局部通風機停止運轉及其它現場安全狀況不掌握的情況下，未使用自救器等有效自我防范措施，違規進入停風區域。對事故發生負有直接責任。

（二）建議移送司法機關處理人員。

1.隋殿英，江源煤業當班安全監控值班員，負責當班安全監控系統地面中心站值守工作。沒有將局部通風機停止運轉、氧氣濃度下降等重要信息通知調度員；人為操控致使瓦斯超限數據不上傳。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

2.萬殿錄，江源煤業當班值班調度員，負責當班生產協調、調度和有關工作的上傳下達工作。違反該礦密閉前瓦斯檢查必須由測溫員進行和停產整頓期間瓦檢員必須兩人一組進行檢查的規定，擅自安排一名瓦檢員進入密閉前查看情況；在瓦斯濃度持續增高和超限的情況下，未能按職責規定了解掌握風機運轉情況和密閉前氧氣濃度等有關情況，致使向帶班礦長匯報和安排有關人員時，沒有告知氧氣濃度等關鍵信息。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

3.陳偉方，中共黨員，江源煤業通風科副科長，主持通風科日常工作，負責全礦“一通三防”技術和通風業務指導工作。-415采區封閉后，沒有發現該區域通風系統存在的安全隱患；“12?7”事故搶險救災應急處置后，沒有對及時補打密閉消除閉前獨頭巷道的隱患提出建議和意見;指使該礦長期人為不上傳瓦斯超限數據，逃避有關部門監管，在事故當班監控值班員向其請示如何處置密閉前瓦斯超限時，直接安排不上傳瓦斯超限數據。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

4.吳長勝，白山市江源區安監局駐江源煤業安監站站長，負責所駐煤礦進行安全監管執法檢查和日常性安全監管等工作。未認真履行工作職責，參與并指使該站安監員編造虛假入井檢查工作日志，編造虛假煤礦安全監管執法文書；“12?7”事故發生后，未對江源煤業井下重點安全部位進行檢查。吳長勝工作中蓄意弄虛作假，存在嚴重瀆職行為，對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

5.李臣，男，中共黨員，白山市江源區安監局駐江源煤業安監站安監員，負責對江源煤業進行安全監管執法檢查和日常性安全監管等工作。未認真履行工作職責，2014年1月以來在站長吳長勝的安排下，編造虛假入井檢查工作日志和夜查記錄19次，編造虛假煤礦安全監管執法文書11份；“12?7”事故發生后，未對江源煤業井下重點安全部位進行檢查。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

6.孫寶智，男，中共黨員，白山市江源區安監局駐江源煤業安監站安監員，負責對江源煤業進行安全監管執法檢查和日常性安全監管等工作。未認真履行工作職責，2014年1月以來在站長吳長勝的安排下，編造虛假入井檢查工作日志和夜查記錄15次；編造虛假煤礦安全監管執法文書8份；“12?7”事故發生后，未對江源煤業井下重點安全部位進行檢查。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

以上人員待司法機關作出處理后，再由有關部門給予相應的黨政紀處分。

（三）建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.王維國，中共黨員，江源煤業江源采區生產指揮中心原副主任，負責江源采區“一通三防”工作。工作責任心不強，“12?7”事故搶險救災應急處置后，沒有對及時補打密閉消除閉前獨頭巷道的隱患提出建議;-415采區封閉后，沒有發現該區域通風系統存在的安全隱患；對瓦檢員及分管人員安全教育、管理不到位。對事故發生負有主要責任。建議給予其開除處分，并處9千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

2.王漢軍，中共黨員，江源煤業江源采區生產指揮中心副主任，負責江源采區日常隱患排查及安全生產工作。“12?7”事故搶險救災應急處置后，對密閉前存在的獨頭巷道隱患、區域通風系統隱患和有關人員不按規定佩戴多功能檢測儀問題檢查不到位；對職工安全教育不到位。對事故的發生負有重要責任。建議給予其行政記大過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

3.馬百安，中共黨員，江源煤業江源采區生產指揮中心主任，負責江源采區全面工作。對職工安全思想教育不到位；對相關人員履行崗位職責督促不到位；對隱患排查組織安排不到位。對事故的發生負有重要責任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

4.王發臣，江源煤業通風科副科長，負責礦井安全監控技術管理工作。按主持工作的通風科副科長陳偉方要求，安排安全監控值班人員不上傳瓦斯超限數據，對該礦長期人為采用不上傳瓦斯超限數據逃避有關部門監管負有責任。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政撤職處分，并處5千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

5.張勝軍，中共黨員，江源煤業通風副總工程師，協助總工程師分管“一通三防”工作?！?2?7”事故搶險救災應急處置后，沒有對及時補打密閉消除閉前獨頭巷道提出建議;-415m采區封閉后，沒有發現該區域通風系統存在的安全隱患；沒有檢查發現注氮防滅火安全技術措施不完善問題。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政撤職處分，并處3千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

6.王輝，中共黨員，江源煤業總工程師，負責“一通三防”等技術工作。“12?7”事故搶險救災應急處置后，沒有及時安排補打密閉消除閉前獨頭巷道隱患；-415采區封閉后，對該區域通風系統沒有認真研究分析及時做出調整；組織審批的注氮防滅火安全技術措施不完善。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政撤職處分，并處5千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

7.徐少利，中共黨員，江源煤業副總經理，分管安全生產工作。對“12?7”事故搶險救災應急處置后，對密閉前存在的獨頭巷道隱患、區域通風系統隱患和有關人員不按規定佩戴多功能檢測儀問題督促檢查不到位。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政記大過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

8.劉洪寶，中共黨員，江源煤業總經理，法人代表，負責礦井全面工作，安全生產第一責任者。安全思想教育不到位；對相關人員履行崗位職責督促不到位；對隱患排查組織安排不到位。對事故發生負有重要責任。建議給予其撤職處分，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，并處上一年年收入百分之四十的罰款，撤銷其安全管理人員資格。

9.王金斗，中共黨員，江源煤業黨委書記，負責黨建、思想政治及安全思想教育工作。對該礦存在的職工安全意識淡薄、“三違”現象嚴重負有安全思想教育不到位責任。對事故發生負有重要責任，建議給予其黨內嚴重警告處分，并處3千元罰款。

10.崔恩才，中共黨員，通礦公司駐江源煤業安監處處長，負責江源煤業礦井安全監察工作。工作責任心不強，對“12?7”事故搶險救災應急處置后，對密閉前存在的獨頭巷道隱患、區域通風系統隱患和有關人員不按規定佩戴多功能檢測儀問題安全監察不到位。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政記大過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

11.白效鵬，中共黨員，通礦公司安管部副部長，負責通礦公司所屬各礦的安全檢查工作。多次到江源煤業安全檢查，未發現事故區域通風系統、密閉設置等存在的安全隱患。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

12.徐春明，中共黨員，通礦公司總工程師，負責通礦公司技術及“一通三防”技術管理工作。督促檢查江源煤業“一通三防”工作不力。對事故發生負有重要領導責任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

13.趙樹德，中共黨員，通礦公司安全副總經理，負責通礦公司安全監督檢查工作。對江源煤業存在的安全生產隱患督促檢查不力。對事故發生負有重要領導責任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

14.范學嚴，男，中共黨員，白山市江源區安監局監察大隊副大隊長，負責對江源區內煤礦進行安全監督檢查，對轄區內的安監分局、駐礦安監站每半年進行一次業務指導檢查。未認真履行工作職責，對白山市江源區安監局駐江源煤業安監站監督檢查和隱患排查工作及編造執法文書的問題失察。對事故發生負有主要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

15.李文慧，男，中共黨員，白山市江源區安監局副局長，協助局長分管全區煤礦安全生產監督檢查工作。未認真履行工作職責，對江源煤業多次人為故意不上傳煤礦監控數據問題失察；對白山市江源區安監局駐江源煤業安監站不認真履行監督檢查職責和編造執法文書失察。對事故發生負有主要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

16.王輝聰，男，中共黨員，白山市江源區安監局局長，負責江源區煤礦、非煤礦山、煙花爆竹、危險化學品、其他安委會成員單位的行業管理工作。對分管領導及所屬有關部門未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

建議對白山市江源區政府分管安全生產工作副區長楊蒞春行政問責。

建議責成通礦公司董事長兼總經理初俊福（已在事故后被吉煤集團免職）向吉煤集團寫出深刻書面檢查。

建議責成白山市江源區政府區長郭健剛向白山市政府寫出深刻書面檢查。

建議責成白山市安監局副局長李明儒向白山市政府寫出深刻書面檢查。

建議責成白山市江源區政府向省政府作出深刻書面檢查。

（四）行政處罰建議。

江源煤業對事故發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項規定，建議由吉林煤礦安監局白山監察分局給予江源煤業處六十萬元罰款。

五、事故防范措施建議

（一）認真落實企業安全主體責任，嚴格執行煤礦安全生產法律法規。通礦公司和江源煤業要按照《安全生產法》等法律法規要求，嚴格落實企業安全主體責任，牢固樹立“零死亡”理念，重新修訂主要負責人、各級安全生產管理人員、特殊崗位工種人員崗位安全職責，從嚴安全管理，強化安全培訓，按規定進行隱患排查、治理和報告，確保所有人員履職盡責，誠信守法。

（二）加強礦井“一通三防”管理，確保通風系統穩定可靠。一是要加強局部通風管理，嚴禁隨意停開風機，嚴禁人員擅自進入停風區域；二是通風系統發生變化后，要及時進行調整，確保通風系統穩定可靠；三是瓦斯超限要立即撤人，嚴禁擅自安排人員進入危險區域；四是要嚴格按規定執行瓦斯巡回檢查和密閉內外氣體檢查，發現問題嚴格按規定處理；五是要嚴格按有關規定施設密閉，保證密閉質量，嚴禁閉前留設盲巷，人為留下安全隱患。

（三）進一步完善礦井“六大”系統，確保各系統正常運行。一是必須按技術規范要求完善礦井安全監控系統，發現監控數據出現異常必須查明原因并采取有效安全措施，嚴禁瓦斯超限后人為斷開網絡傳輸系統逃避監管；二是礦井調度指揮系統必須做到設備可靠、運轉正常，地面調度室電話必須保證錄音功能；三是要按規定安設人員定位系統分站，補設人員定位系統識別卡唯一性及完好性檢測設備，消滅一人帶多卡現象。

（四）加強防滅火注氮管理，嚴防氮氣等有害氣體大量泄露。要嚴格按規定制定注氮防滅火方案，完善注氮安全技術措施，及時準確監測密閉內外氣體成份變化和壓差，合理調整確定注氮量，對注氮效果要進行科學分析評估，堅決防止盲目注氮導致密閉內氮氣等有害氣體大量滲出釀成事故。

（五）切實加強安全教育培訓和應急演練，努力提高從業人員的安全防范意識和技能。一是要切實加強對全體從業人員的安全教育培訓，保證教育培訓時間，注重教育培訓效果，強化教育培訓的針對性，加大對“三違”人員的懲處力度；二是要強化對調度值班員、安全監控值班員、瓦斯檢查員等特殊關鍵崗位人員的安全教育培訓，嚴格考試考核，不合格者不準上崗；三是要按有關規定加強礦井各類災害的應急演練，切實提高應急處置能力和全體從業人員的安全防范意識。

（六）切實履行政府對煤礦的安全監管職責，加大煤礦安全監管執法力度。白山市煤礦安全監管部門、白山市江源區政府及其煤礦安全監管部門，要堅持“誰主管、誰負責”的原則，落實部門監管和屬地監管責任，加大監管力度，嚴格監管考核，層層監督指導，切實發揮監管執法人員和駐礦安監人員的監管作用，堅決整治煤礦安全監管隊伍中不同程度存在的工作不實、弄虛作假、不負責任等突出問題。

吉林省吉煤集團通化礦業集團公司江源煤業公司“2?3”較大窒息事故調查組

第三篇：上海環城再生能源有限公司·較大爆炸事故調查報告月

上海環城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調查報告

2013年12月5日15時10分，上海環城再生能源有限公司（以下簡稱環城公司）江橋生活垃圾焚燒廠滲濾液調節池發生爆炸并引發坍塌，造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

事故發生后,周波、蔣卓慶、白少康副市長要求相關部門迅速采取措施，搶救傷員，抓緊查清事故原因。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施?生產安全事故報告和調查處理條例?的若干規定》（滬府發〔2009〕12號）,市安全監管局會同市綠化市容局、市監察局、市公安局、市消防局、市總工會、市國資委、嘉定區政府，并邀請市檢察院組成事故調查組，同時聘請有關專家參與事故調查工作。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對事故相關責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目概況

由環城公司投資、建設和運營的江橋生活垃圾焚燒廠（以下簡稱江橋廠）位于嘉定區綏德路800號，占地面積約13.6公頃，總建筑面積為3.5萬平方米，日處理生活垃圾約1500噸,設置有2套1.2萬千瓦中壓凝汽式汽輪發電機組,余熱發電上網,進行能源再生利用。

為提高垃圾焚燒效率并使排放達標，垃圾堆放過程中由于降解作用產生的高濃度液體（即滲濾液）經滲濾液處理項目進行貯存、處理。滲濾液處理項目于2005年11月動工建設，2006年8月通過國家環保驗收，2006年12月通過建設項目竣工驗收。

（二）工藝情況

1.一期滲濾液處理工藝

一期滲濾液處理的基本工藝為滲濾液經儲池貯存及調節池后，通過反硝化、硝化、超濾等裝置分離為污泥及清液。污泥經離心脫水裝置脫水后，干泥送至焚燒處理；達標后的清液排放至后續處理系統。

調節池用于匹配滲濾液生成量與處理量。滲濾液生成量大于處理量時，調節池內滲濾液量增加，氣體體積減少。同時，為加快池內滲濾液的生物降解和膠體膠團的形成，調節池內設計有曝氣系統。

2.除臭工藝

調節池內滲濾液會產生臭氣（主要成分為硫化氫、氨氣、甲硫醇和有機酸）；受水深影響和曝氣作用，局部厭氧區域產生少量沼氣。系統設計了除臭工藝，由風機將池內氣體經風管排入生物濾池除臭，達標后排入大氣。

除臭系統的工藝流程

當除臭系統正常運行時，調節池每小時通風量約3000立方米，當池內水深為3.3米時，每小時換氣次數可達8次，不易聚集大量沼氣等。

（三）設備、設施情況

1.調節池

調節池為全地下構筑物，長×寬×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容積約1800立方米，池頂板為厚約200毫米的鋼筋混凝土澆筑地坪。其上方北側搭建鋼結構的封閉式綜合處理車間，南側安裝有泵系及超濾設備等。綜合處理車間內北側自西向東依次設置有控制室、化驗室、維修間及倉庫。

2.除臭設施

除臭設施位于調節池外西側，主要包括不銹鋼風管、生物濾池、抽氣風機等，由上海希恩環?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q希恩公司）供貨并安裝，并于2013年10月起，由該公司進行改造。

（四）事故相關單位情況

1.江橋廠項目運營單位

環城公司,住所:上海市普陀區中山北路2584弄2號裙房二樓，法定代表人：汪力勁，經營范圍包括垃圾焚燒廠及城市環境衛生設施的建設、經營，提供相關的技術咨詢、技術服務等。

環城公司由上海環境集團有限公司（以下簡稱環境集團）與威利雅環境服務中國有限公司（以下簡稱威利雅公司）合資組建，其中環境集團持股60%，威利雅公司持股40%。

2.滲濾液處理項目運營單位

江蘇天雨環保集團股份有限公司（以下簡稱天雨公司），住所：揚州市江都區真武鎮濱湖，法定代表人：王明根，經營范圍包括給排水、污水處理設備、水工金屬結構產品、壓力容器設計、制造；非壓力工業管道、低壓配電、給排水設備安裝、維修等。持有江蘇省環保廳頒發的《環境污染治理設備運營資質證書》，運營類別及級別為工業廢水處理（乙級）、生活污水處理（乙級）。

3.除臭系統設備改造實施單位

希恩公司，住所：上海市奉賢區柘林鎮胡橋社區農交路28號第3幢212室，法定代表人：金心東，經營范圍包括環保工程領域內技術開發、技術服務、技術轉讓、技術咨詢，環保設備安裝、維修，環保設備、機電設備、機械設備、電器自動化控制設備制造、加工（限分支機構經營）、銷售等。

（五）合同簽訂情況

1.環城公司合資經營合同

2007年11月1日，環境集團與威利雅公司簽訂《上海環城再生能源有限公司合資經營合同》，合營期限為25年。合同明確環城公司總經理由威立雅公司推薦，負責公司的經營管理、業務管理等。

2.滲濾液處理項目委托運營協議

項目建成初期由上海城環水務運營有限公司運營管理。2012年9月19日，環城公司與天雨公司簽訂委托運營協議，內容包括由天雨公司向環城公司提供江橋廠一期滲濾液處理項目的運營服務，協議有效期為2013年1月1日至2017年12月31日。

3.除臭系統設備改造合同

2013年10月22日，環城公司與希恩公司簽訂施工合同，約定由希恩公司負責一期滲濾液處理項目生物濾池改造（除臭系統設備改造），內容包括風管拆修、風機及生物濾池外殼更換等，希恩公司在該項目的現場專業項目負責人為任益民，合同期限為2013年10月22日至12月15日。

同時，雙方簽訂《環境、健康、安全協議》，約定由任益民擔任希恩公司在該項目的安全負責人，負責安全、防火工作，并對希恩公司在氣體易積聚場所進行作業前，須用氣體監測儀等設備監測相關氣體濃度等事項作出了規定。

2013年11月11日，希恩公司與無錫威華塑料包裝廠（以下簡稱威華公司）簽訂風機箱制作安裝、風機更換和風管拆修等的采購合同。

二、事故經過和救援情況

（一）事故經過情況

12月2日，希恩公司任益民安排作業人員進行風管拆除、加裝風機外罩等作業，并在作業前關閉了除臭系統風機。

12月5日，任益民安排糜榮生小組共3人組裝風管，另一組共4人安裝生物濾池玻璃鋼外殼。15時許，糜榮生與糜興新開始安裝風管三通管（內有關閉的風門）。15時10分，兩人在抬起三通管，使用鐵質圓規校對螺孔時，調節池發生爆炸。

爆炸導致調節池頂板整體掀起，綜合處理車間坍塌。車間內天雨公司王雷、張蘆笛、余霖杰以及環城公司沈勇、孫璐璐落入調節池中；在調節池附近作業的天雨公司臧憲鋒被擦傷；希恩公司糜榮生受風管沖出的爆炸氣浪沖擊，摔倒后腿部骨折。

（二）事故救援情況

事故發生后，現場人員立即開展救援，糜榮生及臧憲鋒被送往醫院救治。部分員工系救生繩后進入調節池，將孫璐璐、沈勇救至池邊。因調節池出水泵在事故中損毀，池內液面逐漸升高。15時30分左右，消防及救護人員趕到現場，先將孫璐璐和沈勇救出并送往醫院救治。15時50分左右，后續消防救援人員趕到現場，對現場進行不間斷的有毒氣體和可燃氣體偵檢，防止二次爆炸。在利用紅外、雷達生命探測儀等確定2名被困人員位置后，實施破拆救援。17時30分左右，王雷、張蘆笛被救出（經現場確認，王雷已死亡；張蘆笛送醫院后，經搶救無效死亡）。21時30分左右至次日3時許,經抽水設備連續作業,池內液面降至距離池底約20厘米。在大型挖掘設備配合下，消防救援人員穿戴輕型防化服和空氣呼吸器進入池底，6日14時40分左右，在廢墟內發現余霖杰（經現場確認，已死亡）。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

事故造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失1639.3萬元。

四、現場勘查情況及專家意見

（一）現場勘查情況

1.事故現場位于江橋廠一期滲濾液處理項目調節池，坍塌面積約250平方米，頂板被整體掀起，北端傾于池內，南端高出地面并壓在泵系、超濾設備上方，現場散落有大量彩鋼板、保溫棉、辦公設備等。

2.池西側中部距離地面約20厘米處有一東西向、直徑約420毫米的不銹鋼直管，以管箍固定于地面管架上；直管分為7段，各段間鐵質法蘭均以新螺栓螺母連接，法蘭間有新密封條。

3.由東向西第五、六段直管抽癟狀變形；第六段直管西端管口伸入第七段直管內，其西端法蘭仍與第七段直管東端法蘭相連。

4.第七段直管向東偏移約23厘米，西端敞開；西端法蘭密封條部分燒焦，與第六段直管連接處密封條部分燒焦；三通管在敞口西側地面上。

5.三通管東端連一短管，其上表面區域、管內關閉的風門上半部分、與三通管連接法蘭高出管壁位置、沿直管方向西側建筑的墻上均有灰黑色附著物。

6.三通管附近地面上有一鐵質圓規，表面已銹蝕；兩邊均長約25厘米，夾角約50度；夾角固定端留有灰黑色附著物；將該圓規插入短管東端法蘭最上部螺孔，圓規夾角固定端位置與短管上表面附著物痕跡吻合。

7.作業現場散落有電焊帽、扳手、鐵質榔頭、砂輪機、橡膠榔頭、電鉆、密封條、螺栓、螺母、玻璃鋼、氬弧焊機、桶裝易燃溶液、煙頭、煙盒等物件。

（二）專家意見

經專家勘查、分析，出具《上海環城再生能源有限公司“12?5”事故專家組事故原因調查分析報告》，認定該起爆炸事故原因為：

1.由于除臭設施退出運行長達一周時間，期間調節池仍在運行，使調節池中沼氣濃度不斷升高，達到了會產生爆炸的濃度值（5-15%），為調節池爆炸埋下了隱患。

2.接管等維修作業過程中形成點火源，引燃了三通管與風管直管端連接處的可燃氣體，燃爆形成的煙氣瞬間從接縫處泄出。

3.靠近接管處的可燃氣體即刻被耗盡，火焰鋒面沿著風管向調節池方向蔓延。

4.火焰沿著風管一直蔓延至調節池內，并引爆池內爆炸性混合物。

5.爆炸形成的強大的沖擊波，在風管內形成高速氣流，該高速氣流將附著物沖出。

6.爆炸產生的巨大沖擊波將頂蓋掀起，掀起過程中形成的巨大慣性作用，使與調節池連接的風管內形成負壓，將風管抽癟并向調節池方向形成位移。

五、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

除臭風管與大氣相通、調節池液位波動，空氣進入池內與因風機維修停排而逐漸聚集的沼氣混合，達到爆炸極限濃度；池內液位升高，混合氣體沿風管外逸，因安裝風門關閉的三通管時受阻并富集，達到可燃爆的濃度；作業人員使用的鐵質圓規與風管鐵質法蘭摩擦和撞擊產生火花，引燃風管內混合氣體并蔓延至調節池內，引發調節池爆炸。

（二）間接原因

1.對除臭系統改造中存在的安全風險辨識不足。環城公司對風機維修過程中調節池內長時間停止抽氣可能導致沼氣濃度升高、開口區域作業易產生點火源等現象認識不足，在未停運調節池，也未采取其他安全防護措施的情況下即安排作業。希恩公司未在除臭系統改造前認真開展風險因素辨識，未按協議要求配備氣體監測儀，對現場進行相關氣體濃度監測。

2.作業現場安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系統改造前，未對動火行為進行申報，且現場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質工具、作業人員吸煙等違章違規現象。環城公司未及時發現、制止承包單位現場存在的違章違規現象，對承包單位作業人員現場交底流于形式。

3.安全生產管理工作缺失。主要負責人對本企業安全生產工作督促、檢查不力，安全生產責任制未有效落實。希恩公司未對現場作業人員進行安全教育，未告知其作業場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，安排不具備相關資格的人員擔任現場安全負責人。環城公司未按照上級公司有關承發包工程安全管理辦法的要求，制定相應的安全管理細則，現場管理人員未按相關規定對承包單位的安全生產工作進行有效監管。

（三）事故性質

經調查認定，上海環城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1.希恩公司

（1）任益民，希恩公司工程師，環城公司除臭系統設備改造現場專業項目負責人、安全負責人。未對現場作業人員進行安全教育，未告知其作業場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未對現場進行有效的安全生產管控，在除臭系統改造前，未對動火行為進行申報，且現場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質工具、作業人員吸煙等違章違規現象。對事故發生負有現場管理責任。

（2）金心東，希恩公司法定代表人、總經理。未能認真履行生產經營單位的主要負責人的職責，未督促公司人員及時消除生產安全事故隱患，對本企業安全生產工作督促、檢查不力。對事故發生負有領導責任。

2.環城公司

（1）沈勇，環城公司運行部主管。分管一期滲濾液處理項目，是一期滲濾液除臭改造工程甲方代表。未按相關規定對承包單位的安全生產工作進行有效監管，未及時發現、制止承包單位現場存在的違章違規現象。對事故發生負有現場監管責任。

（2）孫璐璐，環城公司EHS部（環境、健康、安全部）經理。未按相關規定對承包單位的安全生產工作進行有效監管，未及時發現、制止承包單位現場存在的違章違規現象。對事故發生負有現場監管責任。

（3）勵輝，環城公司運行部經理。對部門人員履行安全管理職責不到位的情況失察。對事故發生負有管理責任。

（4）崔霍德（SergeTreffort），環城公司江橋廠管理者代表，負責組織實施生產安全目標指標。對除臭系統改造中存在的安全風險辨識不足，對事故發生負有管理責任。

（5）劉長水，環城公司副總經理，對除臭系統改造中存在的安全風險組織開展辨識不足，對事故發生負有管理責任。

（6）郭寶堅，環城公司總經理，未能認真履行生產經營單位主要負責人職責，未能督促有關人員對除臭系統改造中存在的安全風險進行有效辨識并及時消除生產安全事故隱患，對本企業安全生產工作督促、檢查不力。對事故發生負有領導責任。

（7）汪力勁，環城公司法定代表人、董事長。未能認真履行生產經營單位主要負責人的職責，未能督促公司人員及時消除生產安全事故隱患，對本企業安全生產工作督促、檢查不力。對事故發生負有領導責任。

建議市安全監管部門依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（二）項的規定分別對金心東、郭寶堅、汪力勁處2012年個人年收入40%的罰款。

建議環境集團董事會按公司相關規章制度免去環城公司董事長汪力勁的職務。

建議環境集團董事會提議環城公司董事會按相關規章制度免去環城公司總經理郭寶堅的職務，解除勞動合同。

責成希恩公司、環城公司及其上級公司按照企業有關章程對上述人員及其他責任人員予以處理。

以上處理結果分別報其上級公司及市安全監管部門備案。

（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

1.希恩公司

未在除臭系統改造前認真開展風險因素辨識，未按協議要求配備氣體監測儀，對現場進行相關氣體濃度監測；未對現場作業人員進行安全教育，告知其作業場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；安排不具備資格的人員擔任現場安全管理負責人。對事故發生負有責任。

2.環城公司

對風機維修過程中調節池內長時間停止抽氣可能導致沼氣濃度升高、開口區域作業易產生點火源等現象認識不足，在未停運調節池，也未采取其他安全防護措施的情況下即安排作業；對承包單位作業人員現場交底流于形式；未提醒、指導相關人員按照上級公司有關承發包工程安全管理辦法的要求，制定相應的安全管理細則；對承包單位的安全生產工作協調、管理不力；未及時發現、制止承包單位現場作業中存在的安全隱患。對事故發生負有責任。

建議市安全監管部門分別對希恩公司、環城公司予以行政處罰。

建議環城公司及其上級公司按照企業相關規章制度，將希恩公司列入不合格供應商名錄。

七、事故防范和整改措施

（一）全市有關單位應認真吸取本次事故教訓，嚴格執行相關標準，排除安全隱患?！渡罾盥駡鰸B濾液處理工程技術規范》(HJ564-2010)中規定，滲濾液處理廠（站）的調節池、厭氧反應設施應配備甲烷、硫化氫檢測儀表和報警裝置，滲濾液處理廠（站）性能測試應包含有毒、有害氣體的測定，應配備危險氣體（甲烷、硫化氫）的控制與防護措施。行業主管部門應督促部分該標準發布前設計、運營的滲濾液處理廠（站），盡快參照標準及工程實際情況，增設報警裝置及防控裝備，建立健全危險氣體產生源及區域氣體監測制度。

（二）相關行業應進一步完善垃圾滲濾液處理設計及安全維護相關規范。建議生活垃圾處理行業應根據滲濾液處理的環保達標、安全維護等，制定相應的設計、運行維護技術標準，強化行業安全管理。特別是對調節池等有可能產生易燃易爆氣體的處理設施、構筑物，應在設計規范中明確其區域內使用易產生點火源類作業工具的注意事項，以及與人員滯留、作業或辦公場所的安全距離要求；研究調節池通排風設施冗余系統設置的必要性和可行性。

（三）相關企業必須按照國家和行業相關規定，制定嚴格的操作及檢維修規程，并嚴格執行。企業應制定規范的動火作業操作規程或管理制度。在調節池等有沼氣產生的隱患場所實施檢維修動火作業前，必須按照動火作業操作規程或管理制度實施動火分析，動火分析合格后方可動火；企業在實施動火作業或其他有可能引發火災爆炸危險的作業時，應配備安全監護人員。安全監護人員應具有相應的資格證書；調節池等有可能產生易燃易爆氣體的場所實施檢維修作業時，檢維修人員應配備并攜帶便攜式可燃氣體或有毒氣體檢測報警儀，檢測濃度超標時，應停止作業，企業應采取有效措施排除隱患。

（四）相關企業應加強安全管理制度建設及人員培訓。垃圾處理企業應制定完備的安全管理制度和安全操作規程，組建安全管理機構，配備安全管理人員，確保安全管理制度和安全操作規程得到實施和落實；應對員工的安全知識與技能進行考核，考核合格后方可上崗作業；應制定應急救援預案，定期進行演練，配備應急救援隊伍，配置應急救援物資；應依據國家或地方有關規定對其生產設施定期進行安全評價，并依據安全評價的結果，對其生產設施的安全隱患進行整改。

（五）相關合營企業應完善、理順管理體系。作為安全生產責任主體，企業必須嚴格執行安全管理規章制度，建立、健全安全生產責任制，強化“管生產必須管安全”的理念，根據自身情況梳理風險源，發現、消除生產經營過程中存在的事故隱患。合營企業的合營方應明確對企業的管理權限，嚴格履行相關職責，正視、磨合管理上存在的差異，杜絕出現管理脫節等問題，促進企業安全、健康、穩定發展。

上海環城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調查組

2013年12月20日

第四篇：寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”較大容器爆炸事故調查報告

寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”較大容器爆炸事故調查

報告

2014年7月1日凌晨1時20分左右，位于寧夏中衛工業園區內的寧夏瑞泰科技股份有限公司啶蟲脒生產車間N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐發生爆炸,造成4人死亡、1人受傷，直接經濟損失約500萬元。

事故發生后，自治區黨委、政府高度重視，李建華書記、劉慧主席分別做出重要批示和指示，白雪山副主席帶領自治區相關部門負責同志趕赴中衛了解事故情況，看望、慰問傷員和遇難者家屬，要求千方百計救治受傷人員，妥善處理善后事宜，認真開展事故調查處理，嚴肅追究事故有關單位和人員的責任，深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴防類似事故再次發生。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《寧夏回族自治區安全生產條例》等有關法律法規規定，經自治區人民政府同意，由自治區安監局會同自治區監察廳、經信委、公安廳、人社廳、農牧廳、質監局、總工會以及中衛市人民政府等有關部門組成寧夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”較大容器爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組，下設綜合組、調查取證組、技術組三個小組），并邀請自治區檢察院和有關專家參加，依法開展事故調查工作。

事故調查組通過調查取證、現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人的處理建議及防范和整改措施。現將事故調查處理情況報告如下：

一、相關單位及事故項目基本情況

（一）寧夏瑞泰科技股份有限公司（事故單位）。

寧夏瑞泰科技股份有限公司（以下簡稱瑞泰公司）是揚州和揚資產經營管理有限公司（簡稱和揚公司）和江蘇揚農化工集團有限公司（以下簡稱揚農集團）各出45%股份以及其他自然人10%股份投資新建的股份制公司，位于寧夏中衛工業園區，距中衛市區約10公里，占地2100畝。始建于2010年，現有員工350人左右，工程技術人員42人。公司法定代表人：許金來；總經理：申明穩，注冊資金7500萬元。瑞泰公司生產的甲基硫菌靈和多菌靈2011年取得農業部頒發的農藥登記證；2012年取得國家質檢總局頒發的工業產品生產許可證；2013年取得自治區安監局頒發的危險化學品生產企業安全生產許可證，證書均在有效期。

（二）江蘇揚農化工集團有限公司（事故項目工程初步設計、投資、建設單位）。

江蘇揚農化工集團有限公司(以下簡稱揚農集團)。位于江蘇省揚州市廣陵區，是生產氯堿、化工和農藥產品的國家大型一類企業，全國農藥生產骨干企業，國家高新技術企業，中國石油和化學工業規模效益雙百強企業。擁有研究所、設計院，建有省級企業技術中心和博士后科研工作站。其控股的江蘇揚農化工股份有限公司是國內規模最大的新型仿生農藥—擬除蟲菊酯生產基地，于2002年4月上市。法定代表人、董事長、總經理：程曉曦。2013年3月，揚農集團根據市場行情和內部發展需要，提出將啶蟲脒生產線放大在寧夏中衛建設，經公司發展委員會研究通過后，組織進行了初步設計，通過與研發部門、生產部門進行溝通形成定稿，并組織進行施工，2014年4月結束，5月份開始調試，5月底移交瑞泰公司。

（三）啶蟲脒農藥建設項目概況。1.啶蟲脒農藥建設項目核準情況。瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目，2013年7月11日經中衛市工業和信息化局備案（企業投資項目備案通知書：衛工信備案〔2013〕38號）。2013年12月16日該項目安全條件論證報告通過中衛市安監局組織的審查（危險化學品建設項目安全條件審查意見書：衛?；椖堪矖l審字〔2013〕8號）；2014年4月10日該項目安全設施設計專篇通過中衛市安監局組織的審查（危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書：衛危化項目安設審字〔2014〕3號）；試生產方案于2014年4月28日在中衛市安監局備案（危險化學品建設項目生產（使用）方案備案告知書：衛危化項目備字〔2014〕5號）。事發時瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒農藥項目處于試生產階段。

2.啶蟲脒生產工藝介紹。

啶蟲脒:農藥有效成份類別：殺蟲劑；化學名稱：N-(N-氰基-乙亞胺基)-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺；分子式：C10H11ClN4。項目采用N-氰基乙亞胺酸甲酯(中間體)和 N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺（中間體）合成啶蟲脒生產工藝。

瑞泰公司1000 t/a農藥啶蟲脒項目主要分為三個工序：N-氰基乙亞胺酸甲酯合成工序；N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序；啶蟲脒合成工序。

二、事故發生經過和搶險救援以及善后處理情況

（一）事故發生經過。

2014年6月23日上午，瑞泰公司啶蟲脒工段副段長李錦忠發現第14批合成的粗品啶蟲脒顏色發紅，立即向段長王磊、副總經理劉昭維做了匯報。劉昭維責令生產技術部副主任楊昌清協助農藥車間查明原因。從6月24日起，啶蟲脒合成工序停止生產。經過三天的排查及小試驗證，到28日瑞泰公司認定粗品啶蟲脒顏色發紅的原因為N-氰基乙亞胺酸甲酯中含有雜質引起。

啶蟲脒合成工序停車期間，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生產（6月23日至27日），共生產4批次（批號：23#~26#）。6月28日，由于N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近儲存極限，合成工序被迫停止生產。6月30日2時，啶蟲脒合成工序投料開車，使用的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為6月26日18時04分開始由貯罐打入高位槽，到事故發生，啶蟲脒合成工序反應尚未結束。儲罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盤管加熱保溫方式貯存。

2014年7月1日凌晨1時11分，啶蟲脒合成工序當班班長王斌、操作工高強等人在二樓控制室用餐，聞到刺鼻難聞的氣味。11分20秒，操作工高強走出控制室，開啟排風機，回到控制室打開南面的窗戶，發現一樓東側的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐排氣管附近溢出白煙，立即將這一情況向王斌做了匯報。14分20秒，王斌從二樓由西向東下至一樓。15分23秒，高強、姬秀云前后離開主控室由西向東行進。15分35秒左右，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐發生爆炸，致使王斌當場身亡，并波及包裝車間和工具間，造成3名勞務人員（李秀琴、楊倩和王鳳華）身亡。

（二）事故救援及善后處理情況。

公司總值班朱國平聽到巨大響聲，并接動力車間鍋爐工段冷凍崗位主操林斌電話報告啶蟲脒大樓出事。朱國平趕到中控樓二樓時，遇見農藥車間值班員王亞猛，兩人到啶蟲脒大樓西門口時，看到路邊幾名操作工和地上散落的玻璃屑及斷裂窗框。詢問得知，高強受傷跑出后正打電話報警，還有4個人沒出來。王亞猛和丁榮華穿戴防護用具進入廠房查看情況，朱國平立即安排將高強送往醫院，并向公司總經理申明穩、農藥車間主任唐青山、副主任莊美樓、仲恩奎、QHSE部主任吳震報告情況。申明穩、唐青山、莊美樓、仲恩奎、吳震先后到達現場組織救援，并安排朱國平立即組織全公司停車，王亞猛、丁榮華將受傷人員李秀琴抬出，并送醫院救治，唐青山、仲恩奎和其他人員先后找到班長王斌、勞務人員楊倩和王鳳華，1時45分消防官兵到達現場，協助將死亡人員抬出現場。

事故發生后，中衛市委、市政府高度重視，自治區副主席、中衛市委書記馬廷禮立即做出指示，徐力群市長、馬世軍常委、左新波副市長立即趕赴事故現場，指導搶險救援；自治區安監局接報后值班領導即刻率專家趕到事故現場指導相關工作。中衛市安監、園區管委會、公安、消防、環保等部門也在第一時間趕赴現場參與事故救援工作。凌晨2時50分,事故現場搜救完畢,現場周邊環境監測在正常范圍內,搶險救援過程中沒有引發次生事故。

截至目前，4名遇難人員家屬均按國家相關政策法規得到了相應賠償；1名受傷人員已復工。

三、事故現場勘查和事故技術分析及實驗驗證情況

（一）事故現場勘查情況。

N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐為常壓儲罐（額定容積：5.3m3，主體材料：0Cr18Ni9/20,材料厚度：6mm，設有0～100℃雙金屬溫度計及液位監控報警。采用內臵盤管熱水加熱，循環水溫度約為70℃，傳熱面積約2.8m2。事故前儲罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為4.8m3，爆炸使得儲罐主體分解為三部分，4米外包裝間和工具間實體墻垮塌。

（二）N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺安全性查詢情況。N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，事故發生后，為了對N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺MSDS（危險化學品安全技術說明）進行全面了解，包括化合物的理化性質、危險性概述、操作處臵與貯存、穩定性和反應活性、廢棄處臵、接觸控制、個體防護等特性的相關數據。事故調查組和事故單位委托江蘇省科學技術情報研究所對化合物安全性方面的文獻進行了全面檢索。該中間體未出現在我國《危險化學品名錄》和《危險貨物品名表》中。

綜合國內外文獻檢索結果，對比分析得出：國外已見BAYER AG生產的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點為100-103℃的報道，但國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性。

該所亦未檢索到N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的危險性概述、操作處臵與貯存、穩定性和反應活性、廢棄處臵、接觸控制、個體防護等特性等相關數據。

（三）事故技術分析及實驗驗證情況。

事故發生后，在國家和行業尚無N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺相關標準（包括檢測方法標準）的情況下，事故單位按照專家組確定的實驗方案和要求分別在江蘇揚州和寧夏中衛兩地進行了實驗驗證。

通過實驗驗證分析，專家組得出以下結論：N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺在液態狀態下會發生縮聚反應，隨著溫度的升高，縮聚反應的速度會加快，風險也越來越高。

專家組認為，長時間（自6月23日至7月1日）保溫貯存狀態下的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺發生了縮聚反應并放熱，隨著縮聚產物的含量、分子量不斷增加，大量的反應熱無法及時移除，導致儲罐內熱量聚積，溫度急劇升高，進一步加快了縮聚反應速度。高溫造成部分物料瞬間膨脹，同時，縮聚反應產生大量氯化氫氣體，難以及時逸出。以上原因導致儲罐內壓力越來越大，造成容器爆炸。

四、事故原因分析和性質認定

（一）直接原因。

貯罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺處于長時間保溫狀態，發生了縮聚反應，產生的大量熱量和氣體不能得到及時排出，導致容器增壓發生爆炸。

（二）間接原因。

1.N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，目前，國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性，該化合物也不在國家《危險化學品名錄》中，也未發現關于國內外同行業發生此類事故的報道和相關信息，相關單位在可研、安評、設計、生產過程中未能完全預見其潛在的風險。

2.瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒生產線，是目前國內外最大的一條啶蟲脒農藥生產線，生產規模由原揚農集團100t/a放大到現瑞泰公司1000 t/a，中間體N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態（凝固點為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據經驗盤管通70℃熱水）液態保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運、儲存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線自動輸送到合成釜。改進后，雖然減少了人工操作，改善了作業現場環境質量，保護了員工健康。但是，設計時未能預見N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長時間液態保溫儲存時縮聚所產生的風險，也沒有采取相應的防范措施。3.瑞泰公司和揚農集團在文件中使用不規范名稱（芐甲胺）標識化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物屬性的誤判，有可能導致可研、安評、設計的疏漏。

4.江蘇揚農化工集團有限公司在設計時，沒有按危險物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生產裝臵與包裝間和工具間等的安全距離。

（三）事故性質。

由于截至事故發生前國內外對N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的物理和化學性質尚未認識。因此，調查組認定：寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1” N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐爆炸事故是一起非責任事故。但對生產車間的勞務派遣工組織協調管理不科學，3名無工作任務的包裝工隨班空轉因爆炸死亡，導致事故擴大，企業和相關人員應負一定的管理責任。

（四）關于對事故舉報信件的核實情況。

2014年7月10日，事故調查組收到國家安全監管總局轉來關于瑞泰公司強行封鎖消息，瞞報傷亡人數等問題的匿名舉報信。調查組對此高度重視，對反映的問題逐一進行了核實，認為舉報信件反映的情況不實。

五、對相關人員及事故單位的處理建議

這起較大爆炸事故是我區化工行業近年來發生的一起嚴重的安全事故，社會影響大，給國家和人民群眾生命財產安全造成了嚴重損失。雖然這起事故由非責任因素引發，但在事故調查處理過程中發現，江蘇揚農化工集團有限公司和寧夏瑞泰科技股份有限公司在新建項目的論證、設計、建設、試生產過程中，在存在不可預測的情況下，對規模放大和操作方式貯存條件變更可能引起的風險沒有進行深入研究和采取充分的防范措施。為了深刻汲取事故教訓，進一步強化全社會科學發展和安全發展意識，提高各有關部門、單位和從業人員安全生產的自覺性和主動性，督促生產經營單位堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，全面落實安全生產主體責任，健全隱患排查治理機制，本著對黨、對人民、對社會、對死難者家屬高度負責的態度，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《寧夏回族自治區安全生產條例》等法規的規定，建議對事故單位相關人員及事故單位給予相應的處理。

（一）對揚農集團及其相關人員的處理建議。

1.周穎華。揚農集團副總經理，分管工程設計工作。在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8000元罰款；并建議揚農集團給予其行政記過處分。

2.申高忠，揚農集團工程部主任。瑞泰公司啶蟲脒項目初步設計、設備調試、試生產等工作的主要負責人，在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8000元罰款；并建議揚農集團給予其行政記大過處分。

3.祁宏祥，揚農集團工程部副主任。負責瑞泰公司啶蟲脒項目施工、設備調試和試生產方案審查等工作。在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8500元罰款；并建議揚農集團給予其行政降級處分。

4.揚農集團是瑞泰公司的參股單位，也是瑞泰公司啶蟲脒項目可研、初步設計、施工、設備調試和試生產的組織者或參與者，需對這起事故承擔一定責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規定，建議由自治區安監局對揚農集團處以25.8萬元的罰款。

（二）對瑞泰公司及其相關人員的處理建議。

1.唐青山，瑞泰公司農藥車間主任。負責農藥車間的全面工作。試生產期間對啶蟲脒包裝間勞務人員的統一協調和管理不到位，對滯留工具間的3名當班包裝工（勞務派遣人員）死亡導致事故擴大，應承擔一定的領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6500元罰款；并由瑞泰公司撤銷其農藥車間主任職務。

2.季繪明，瑞泰公司總經理辦公室主任。負責勞務使用、管理等工作。對揚州市易楓勞動服務有限公司的勞務人員統一協調和管理不到位，對滯留工具間的3名當班包裝工死亡導致事故擴大，應承擔一定的管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由瑞泰公司給予其行政降級的處分。

3.劉昭維，瑞泰公司副總經理兼生產技術部主任。分管公司安全生產和生產裝臵的穩定運行等工作。試生產期間對啶蟲脒包裝間勞務人員的統一協調和管理不到位，對事故擴大應承擔一定的領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以9500元罰款；并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議安全監管部門暫扣其《生產經營單位安全管理人員安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

4.申明穩，瑞泰公司總經理。負責公司安全生產和生產運行等工作。未按規定組織完善操作規程，導致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽測溫點的操作要求缺失，且試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統一協調和管理，導致事故擴大，應對這起事故承擔一定的領導和管理責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條和第四十條的規定，建議對其處以2013年收入40%的罰款；并暫扣其《生產經營單位主要負責人安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

5.許金來，瑞泰公司董事長。負責公司全面工作。試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統一協調和管理，導致事故擴大，應對這起事故承擔一定的領導和管理責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條和第四十條的規定，建議對其處以2013年收入40%的罰款；并暫扣其《生產經營單位主要負責人安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

6.瑞泰公司是1000 t/a啶蟲脒項目的試生產單位，未按規定完善規程，導致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽測溫點的要求缺失，且試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統一協調和管理，導致事故擴大，需對這起事故承擔一定責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規定，建議由自治區安監局對瑞泰公司處以25.9萬元的罰款，并責令其停止啶蟲脒項目的試生產，待設計完善、工藝安全可靠后方可恢復生產。

7.對瑞泰公司與事故有關的其他責任人建議由企業依據內部管理規定進行處理，并將處理結果報自治區安監局備案。

（三）對中衛市相關部門（單位）的處理建議。1.中衛市工業園區管委會安全監管機構不夠健全，對轄區企業安全生產工作協調和日常檢查不夠到位，建議責令其向中衛市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區安監局、監察廳和經信委備案。

2.中衛市工業和信息化局對泰瑞公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目核準備案及整個項目建設和試生產中指導和協調不夠，作為監管工業部門，建議責令其向中衛市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區安監局、監察廳和經信委備案。

3.中衛市安監局缺少化工行業方面的安全監管專業人員，對泰瑞公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目安全監管的針對性不強，建議責令其向中衛市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區安監局和監察廳備案。

六、事故防范和整改措施建議

這起事故給國家和人民生命財產造成了重大損失，教訓深刻。為防止類似事故再次發生，事故調查組建議：

1.國外已見BAYER AG生產的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點為100-103℃的報道，但國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性。建議相關部門和單位對N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危險特性進行全面分析辨識，并盡快制訂其安全性方面的標準規程。

2.瑞泰公司及其該項目相關的可研、安評、設計等單位必須對該項目重新進行安全性、可靠性分析論證，并提出相應的對策及措施。

3.強化從業人員的安全教育培訓。特別要提高廣大員工的風險辨識和隱患排查能力，增強從業人員遵章守法的自覺性和安全生產的責任心。4.要求各企業對已知名稱化合物盡量避免使用非通用名稱或有歧義的名稱，以避免對相關屬性的誤判。

5.政府相關部門在行政審批制度改革中，必須堅持該取消、下放的一定取消、下放，同時對一些事關國家和人民生命財產安全的重點項目特別是高危企業的建設項目必須嚴格安全準入關，并切實做好事中、事后監管工作，以促進我區經濟科學發展、安全發展。

寧夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”較大容器爆炸事故調查組

2014年11月18日

第五篇：岳陽利宇礦業有限公司·較大爆炸事故調查報告月日

岳陽利宇礦業有限公司 “7·22”較大爆炸事故調查報告

2015年7月22日16時許，岳陽利宇礦業有限公司臨湘市忠防鎮中雁村王家山峰雁礦區在作業過程中，發生一起較大爆炸事故，造成4人死亡，直接經濟損失300余萬元。

事故發生后，岳陽市、臨湘市兩級政府高度重視，岳陽市委常委、副市長唐道明立即作出指示，要求有關部門立即派員趕赴現場做好事故處理工作，查清事故原因，扎實做好善后工作；要舉一反三，吸取教訓，切實采取有效措施，堅決遏制類似事故再次發生。

根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定，2015年7月24日，岳陽市人民政府批準成立了由市安監局牽頭，市監察局、市公安局、市總工會、市國土局、臨湘市人民政府組成的事故調查組。事故調查組邀請市人民檢察院派員參加，并聘請了礦山爆破和氣象方面的專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人員的處理建議和事故防范措施。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發生單位基本情況 事故發生單位為岳陽利宇礦業有限公司，其前身為岳陽利宇貿易有限公司，成立于2010年3月18日，2012年6月7日變更為岳陽利宇礦業有限公司，類型為有限責任公司，《營業執照》注冊號：***，公司住所：湖南省臨湘市忠防鎮魚潭，法定代表人：余宇良，經營范圍為：長石露天開采、選礦及銷售；有色金屬礦產品、機電產品銷售。該公司取得了公安部門頒發的《爆破作業單位許可證（非經營性）》（編號：4306001300061，有效期：2014年3月25日至2017年3月25日），事故發生地點位于岳陽利宇礦業有限公司的峰雁礦區。

（二）峰雁礦區基本情況及演變由來

事故發生礦區峰雁礦區登記面積1.3819平方公里，生產規模年產45萬噸。目前，該礦區的露天開采取得了《安全生產許可證》（證號：湘FM安許證字[2014]F968號，許可單位名稱：岳陽利宇礦業有限公司花石巖長石礦，許可范圍：長石露天開采，有效期：2014年1月27日至2017年1月26日），但未取得正式的《采礦許可證》。

2003年5月，臨湘市國土局向該礦首次頒發《采礦許可證》。2011年4月29日，臨湘市國土局對該礦進行了最后一次延期登記（《采礦許可證》編號：C***0013216，開采方式：露天開采，有效期：2011年4月29日至2012年4月29日）。

2012年，岳陽利宇礦業有限公司申請對臨湘市忠防鎮和詹橋鎮的長石礦進行資源整合。臨湘市政府同意該公司進行資源整合并進行了批復。隨后，岳陽利宇礦業有限公司向岳陽市國土局遞交了峰雁礦區的采礦權延期申請報告，岳陽市國土局依據相關的文件辦理了延續登記，頒發的《采礦許可證》（編號：C***0013216，開采方式：露天/地下開采）有效期僅1年，自2012年9月3日至2013年9月3日。

2013年6月25日，岳陽利宇礦業有限公司再次向岳陽市國土局提出峰雁礦區辦理采礦權延續登記及擴大礦區范圍的申請，并依法繳納了407.77萬元的采礦權價款、提交了相關文件。由于湖南省礦業權設置方案尚未取得國土資源部的審查，導致采礦許可證暫時不能配號，岳陽市國土局于2013年9月13日發出《頒發采礦許可證的通知》（岳預采[2013]011號），允許的開采方式為露天/地下開采，開采期限為5年，并明確該通知可以視為對該礦權采礦的行政許可。湖南省國土資源廳于2015年8月19日出具《關于岳陽利宇礦業有限公司采礦登記有關問題的函》，函中明確了法律法規對礦業權設置方案制度沒有規定，國務院于2015年5月10日公布取消了礦業權設置方案審批事項。該函認為岳陽市國土局為岳陽利宇礦業有限公司發放《頒發采礦許可證的通知》確屬特殊情況。

直至事故發生前，該礦區的地下開采未取得《安全生產許可證》。

（三）事故發生礦硐基本情況及作業流程

事故發生礦硐位于岳陽利宇礦業有限公司峰雁礦區內，屬于國土部門認定的岳陽利宇礦業有限公司采礦權范圍內。

該礦硐由臨湘詹橋人魏運皇與家人于1998年合伙雇人開挖。該礦硐于2000年開始出礦。2008年，魏運皇自己帶徒弟回礦硐開采長石礦至今。2013年礦硐劃入岳陽利宇礦業有限公司采礦范圍后，魏運皇與岳陽利宇礦業有限公司在礦硐的收購上展開了多次談判，但是沒有達成統一意見，而魏運皇認為自己投入太大，要求繼續開采。2014年5月6日，岳陽利宇礦業有限公司與魏運皇簽訂了《承包合同》，將該礦硐發包給魏運皇開采，合同規定魏運皇開采的礦石由岳陽利宇礦業有限公司收購，開采礦石所需的民用爆炸物品由岳陽利宇礦業有限公司以市場價格向魏運皇提供。但實際上開采出來的礦石由魏運皇自己銷售，每噸礦石向岳陽利宇礦業有限公司繳納銷售額百分之十的采礦權價款和管理費用。

事故發生礦硐每天只進行一次爆破，爆破作業時間為每天下班前，第二天上班后，所有的作業人員在作業面根據各自的分工進行開采作業，待礦石和渣土全部清完后，再進行打眼、裝藥和爆破后下班。

（四）企業安全管理基本情況

岳陽利宇礦業有限公司成立了安全生產委員會，設主任1人，副主任3人，成員14人，安委會辦公室設安保部，由何術偉任辦公室主任，負責安委會日常工作。公司有4名持證安全管理人員，其中法定代表人余宇良持有主要負責人安全資格證書（證書編號第1304060634），安全負責人何術偉持有安全管理人員資格證書（證書編號第1304060637）。

岳陽利宇礦業有限公司制定的安全生產責任制度不健全，未按照《中華人民共和國安全生產法》的要求明確所有崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，未制定《安全生產培訓教育制度》、《安全檢查制度》。岳陽利宇礦業有限公司制定了《岳陽利宇礦業有限公司應急救援預案》、《岳陽利宇礦業有限公司安全事故應急救援預案》，但實際并未進行演練。岳陽利宇礦業有限公司對從業人員進行安全教育培訓不到位。公司行政部負責公司的安全培訓教育，但該公司以采礦作業點人員進出頻繁為由，沒有對從業人員進行安全培訓教育。

岳陽利宇礦業有限公司沒有依據《民用爆炸物品安全管理條例》的相關規定對民用爆炸物品進行管理，以市場價格向不具備任何采礦資質的個人提供民用爆炸物品用于采礦；沒有嚴格執行民用爆炸物品回庫制度，該公司民用爆炸物品回庫臺賬直至2015年7月才開始建立；沒有嚴格督促各礦點將當班未使用完畢的民用爆炸物品清退回庫，公司在王家山建了四間房子，將各礦點未用完的民用爆炸物品集中存放，聘請的看守人員無相應資質。

岳陽利宇礦業有限公司在與魏運皇的承包合同中明確了各自的安全生產責任，公司安全負責人何術偉對事故發生礦硐一周進行兩次檢查。魏運皇在開采中使用的民用爆炸物品由岳陽利宇礦業有限公司提供。先由民用爆炸物品倉庫庫管員劉少勇核定民用爆炸物品的數量，魏運皇再根據核定的量交現金到公司，公司財務部開出領用單，魏運皇憑其子魏天良的《爆破作業人員許可證》從岳陽利宇礦業有限公司領取炸藥和雷管，魏天良未在事故發生礦硐中從事爆破作業。2015年7月8日，忠防鎮向事故發生礦硐下達《責令停止違法生產通知書》后，岳陽利宇礦業有限公司雖然停止向魏運皇供應民用爆炸物品，但是沒有督促魏運皇將未使用完的民用爆炸物品清退回庫，魏運皇仍在使用之前未清退回庫的民用爆炸物品開采長石礦。

（五）事故發生當天天氣情況

2015年7月22日下午，事故發生礦區出現了雷雨天氣，臨湘市氣象臺于當天15時42分發布了雷雨大風黃色預警信號。

二、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過

2015年7月22日12時30分，事故發生礦硐負責人魏運皇帶領王細它、李學球、何明望、鄧小文、魏映紅和徐麗象6人到達事故發生礦硐作業。礦硐里分兩個作業組進行作業，魏運皇和李學球負責打炮眼，王細它負責將渣土運出硐外，其余四人負責采礦、選礦。15時20分，作業面的炮眼全部打完。15時40分，魏運皇開始在炮眼里裝炸藥和雷管，15時50分，魏運皇將引爆電線接在雷管上，但并未將電線接上電源。當時何明望、鄧小文、魏映紅和徐麗象正在礦硐中臺階坑下面炮眼附近處收拾工具，王細它、魏運皇、李學球三人在臺階上面清渣施工。忽然硐里的照明燈一閃，轟的一聲巨響，發生了爆炸。

（二）應急救援情況

事故發生后，魏運皇、王細它和李學球立即跑到四人所處的位置，看到何明望坐在地上，左腳被落石壓住，鄧小文趴在地上喊疼。由于無法搬動壓在何明望身上的落石，魏運皇等三人就先將鄧小文抬出硐。16時16分，魏運皇撥打了120急救電話后就在硐外等救護車。李學球和王細它繼續進硐救人，進硐后又找到了趴在地上痛苦呻吟的徐麗象，李學球和王細它將其抬出硐后再返回救何明望。兩人用鐵撬棍撬開壓在何明望左腿上的石頭后，將何明望救出硐，因傷勢過重，在搬出礦硐后不久，何明望死亡。爆炸發生后，周邊礦硐的工人也過來幫助救援，在最后清理爆炸現場石頭時發現了魏映紅的遺體。16時20分，公司主要負責人助理李海軍接到礦硐報案電話后，當即安排魏運皇組織現場人員搶救傷員，同時撥打120請求醫療支援，并打電話給行政部長敖凱，要求敖凱向主管職能部門上報事故情況。17時07分，敖凱向臨湘市安監局礦山股股長戴曉波電話報告事故情況。醫療救護車到達現場后，徐麗象、鄧小文當即被送往醫院進行搶救，后因二人傷勢過重，經搶救無效死亡。

7月22日17時左右，忠防鎮安監辦主任王鐵勇接到忠防鎮水電站站長何偉華的電話，說利宇公司魏運皇礦硐出事了，王鐵勇立即向鎮黨委、政府相關領導報告。忠防鎮立即組織相關人員趕赴事故現場組織開展救援，并向臨湘市委、市政府及有關職能部門報告事故情況。接到事故情況報告后，臨湘市啟動非煤礦山應急救援預案，臨湘市、岳陽市有關負責同志帶領相關職能部門主要負責人，第一時間趕赴現場處置事故應急救援工作。當晚，臨湘市政府連夜組織召開專題會議，要求相關部門單位妥善處理善后工作，防范次生事故發生。7月23日，事故善后工作得到了有效處理。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

（1）事故發生礦硐內爆破作業人員無《爆破作業人員許可證》違規作業，在與爆破無關人員未撤離爆破作業現場的情況下就進行爆破網路架設，同時事故發生礦硐內起爆線、連接線與其他電力線路布置不當，起爆線路與其他電力線路隔離不到位。

（2）動力和照明線路破損、芯線外露產生漏電，加之礦硐所在礦區有雷雨現象，雷電作用加強了電雷管網路內的雜散電流強度，致使5個已安裝炸藥、雷管的炮眼中3個炮眼提前早爆。

（二）間接原因

1、岳陽利宇礦業有限公司

（1）違法組織地下開采。該公司雖已取得露天開采長石《安全生產許可證》，但未向安監部門申報并取得地下開采長石《安全生產許可證》。

（2）違法發包。該公司在證照不全的情況下，違法將事故發生礦硐發包給沒有相關開采資質的魏運皇進行開采。

（3）爆破現場管理混亂。事故發生礦硐現場爆破線路存在芯線外露漏電的安全隱患，爆破作業人員未取得《爆破作業人員許可證》資質。

（4）沒有落實民用爆炸物品管理制度。該公司沒有執行民用爆炸物品回庫制度，建立回庫臺賬，違法設立爆炸品倉庫，并聘請無相應資質人員看守。

（5）岳陽利宇礦業有限公司對從業人員進行安全教育培訓不到位。該公司以采礦作業點人員進出頻繁為由，沒有對從業人員進行安全教育培訓。

2、地方黨委、政府

（1）臨湘市忠防鎮黨委和鎮政府貫徹落實上級黨委、政府關于安全生產工作的部署和要求，組織開展“打非治違”不力，對事故發生礦硐長期違法開采行為沒有采取有效措施制止。忠防鎮對事故發生礦硐進行過多次檢查，并分別于2015年4月16日下達《停止生產通知書》，2015年7月8日下達《責令停止違法生產通知書》，2015年7月14日上午，鎮黨委書記李開龍、鎮長湯勇兵分別向臨湘市安委辦和臨湘市國土局遞交了《關于請求對忠防鎮違法違規采礦行為進行打擊治理的情況匯報》，匯報材料中沒有提到事故發生礦硐，2015年7月22日上午，李開龍和湯勇兵再次來到臨湘市安委辦請求盡快采取聯合執法行動，但忠防鎮采取的措施沒有從根本上制止事故發生礦硐違法生產的行為，直至事故發生前，該礦硐仍在進行違法開采作業。

（2）臨湘市人民政府組織開展非煤礦山“打非治違”工作推進不到位，沒有及時督促相關部門采取有效措施打擊非煤礦山領域非法違法行為。

3、負有安全生產監督管理職責的部門

（1）臨湘市國土局履行礦產資源監督管理職能，組織開展礦產資源領域“打非治違”工作不到位。該局礦管中隊在日常巡查過程中，多次對事故發生礦硐進行檢查，但沒有將事故發生礦硐違法開采的情況向有關部門通報。今年7月，忠防鎮黨委政府以書面形式向該局遞交了《關于請求對忠防鎮違法違規采礦行為進行打擊治理的情況匯報》的報告后，采取相關措施不力。

（2）臨湘市公安局履行民用爆炸物品安全管理職能不到位，對岳陽利宇礦業有限公司沒有落實民用爆炸物品管理制度、未建立回庫臺賬、違法設立臨時倉庫儲存民用爆炸物品的行為沒有及時發現查處。對事故發生礦硐爆破作業人員無《爆破作業人員許可證》進行爆破作業的情況沒有及時發現制止。臨湘市忠防鎮派出所在排查行動中查獲事故發生礦硐無證違法開采行為后，沒有上報臨湘市公安局，也未采取查封其民用爆炸物品的措施。

（3）臨湘市安監局對非煤礦山監督管理，開展非煤礦山“打非治違”工作不到位。對岳陽利宇礦業有限公司日常監督檢查督促指導企業落實安全生產培訓教育、健全安全管理制度等不到位，對事故發生礦硐未及時發現和制止。今年7月，忠防鎮黨委政府向該局遞交了《關于請求對忠防鎮違法違規采礦行為進行打擊治理的情況匯報》后，采取相關措施不力。

（三）事故性質 經調查分析認定：岳陽利宇礦業有限公司“7·22”較大爆炸事故是一起較大生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關已采取措施人員

1、余宇良，男，中共黨員，岳陽利宇礦業有限公司法定代表人。因涉嫌重大責任事故罪，2015年7月31日已被公安部門刑事拘留。

2、何術偉，男，中共黨員，岳陽利宇礦業有限公司安全負責人。因涉嫌重大責任事故罪，2015年7月31日已被公安部門刑事拘留。

3、魏運皇，男，中共黨員，事故發生礦硐承包人、實際負責人。因涉嫌使用危險物品肇事罪，2015年7月25日已被公安部門刑事拘留。

上述人員待司法機關作出處理結論后，再給予相應黨紀政紀處分。其他國家機關工作人員涉嫌瀆職等職務犯罪的，由檢察機關依法獨立開展調查。

（二）建議給予黨紀、政紀處分人員

1、敖凱，男，中共黨員，岳陽利宇礦業有限公司行政部長，負責員工教育培訓工作。未組織對公司的從業人員進行安全教育，對事故發生負有直接監管責任，建議給予其黨內嚴重警告處分。

2、李海軍，男，中共黨員，岳陽利宇礦業有限公司董事長助理，負責公司的日常事務。未建立健全公司安全生產責任制和安全管理制度，致使公司安全管理混亂，對事故發生負有直接監管責任，建議給予其黨內嚴重警告處分。

3、王鐵勇，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮安監辦主任，負責安全生產工作。履行本職工作不到位，對于事故發生礦硐違法開采的行為制止不力，雖然采取了一定的遏制措施，但沒有從根本上制止事故發生礦硐違法生產的行為，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記大過處分。

4、胡躍虎，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮副鎮長，分管安全生產工作。對于轄區內違法開采行為沒有采取有效的遏制措施，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

5、湯勇兵，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮鎮長，主持鎮政府全面工作。對于轄區內違法開采行為沒有采取有效的遏制措施，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

6、李開龍，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮黨委書記，主持鎮黨委全面工作。對貫徹落實“黨政同責，一崗雙責”要求、督促指導鎮政府對于轄區內岳陽利宇礦業有限公司礦山違法開采情況整治不到位，對事故發生負有重要領導責任，建議給予其行政警告處分。

7、易勇，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮國土所所長，主持鎮國土所全面工作。在參與忠防鎮政府礦山違法地下開采的檢查行動中發現事故發生礦硐無《安全生產許可證》進行違法開采的行為后，沒有及時向上級國土部門匯報情況，依法查處違法開采不力，對事故發生負有主要領導責任，建議給予其行政記大過處分。

8、余志敏，男，中共黨員，臨湘市國土局執法監察大隊副大隊長，負責對全市礦山進行巡查，發現違法行為現場制止并依法查處。對事故發生礦硐證照不全、違法開采情況打擊不力，接到忠防鎮政府匯報轄區內違法地下開采的情況后，負責對岳陽利宇礦業有限公司進行了核查，但未認真細致的進行核查。對于事故發生礦硐不具備《安全生產許可證》的情況失察，導致打擊違法開采不及時，對事故發生負有主要領導責任，建議給予其行政記過處分。

9、王金雄，男，中共黨員，臨湘市國土局總工程師，分管監察執法工作。沒有嚴格督促執法監察大隊依法開展執法工作，對忠防鎮匯報非法開采情況未跟蹤落實，對事故發生負有重要領導責任，建議給予其行政警告處分。

10、夏志成，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮派出所所長，主持鎮派出所全面工作。履行職責不到位，在參與忠防鎮政府礦山違法地下開采的檢查行動中發現岳陽利宇礦業有限公司違法開采使用民用爆炸物品的行為后，沒有向上級公安機關匯報情況，要求上級公安部門停止供應、查封企業民用爆炸物品，對事故發生負有主要領導責任，建議給予其行政記大過處分。

11、陳六陽，男，中共黨員，臨湘市公安局治安大隊副大隊長，分管危爆物品管理工作。對岳陽利宇礦業有限公司使用、存儲民用爆炸物品的情況檢查不徹底，對事故發生礦硐違法使用民用爆炸物品的行為沒有及時發現制止，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

12、諶裁零，男，中共黨員，臨湘市公安局治安大隊大隊長，主持治安大隊全面工作。沒有認真督促、指導危爆中隊對岳陽利宇礦業有限公司民用爆炸物品使用、存儲的情況進行嚴格檢查，對事故發生礦硐違法使用民用爆炸物品的行為沒有及時發現制止，對事故發生負有重要領導責任，事故發生后已被先期停職檢查，建議給予其行政警告處分。

13、戴曉波，男，中共黨員，臨湘市安監局非煤礦山股股長，負責非煤礦山安全監管工作。對岳陽利宇礦業有限公司日常監督管理不到位，對其違法開采行為打擊不及時，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

14、廖文靜，男，中共黨員，臨湘市安監局總工程師，分管非煤礦山安全監管工作。打擊違法地下開采行為不及時，對事故發生負有重要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政警告處分。

鑒于岳陽利宇礦業有限公司敖凱、李海軍2人不屬于行政監察對象，事故調查組只提出黨紀處分建議，建議由相應黨組織對其進行處理。

（三）相關行政處罰建議

1、劉少勇，男，群眾，岳陽利宇礦業有限公司民用爆炸物品倉庫保管員，負責公司民用爆炸物品的發放和保管。對民用爆炸物品發放把關不嚴，將民用爆炸物品發放給無《爆破作業人員許可證》的魏運皇使用，未落實民用爆炸物品回庫制度，未建立回庫臺賬，對事故發生負有直接監管責任，建議由公安機關依法吊銷其《爆破作業人員許可證》。

2、依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規的規定，建議由岳陽市安全生產監督管理局對岳陽利宇礦業有限公司給予行政處罰。

（四）其他建議

1、曹青松，男，中共黨員，原臨湘市副市長兼公安局長，主持市公安局全面工作。組織對民用爆炸物品“打非治違”不力，對事故發生負有領導責任，鑒于其因其他原因已被免職，建議不再作組織處理。

2、程金波，男，中共黨員，臨湘市國土局局長，主持市國土局全面工作。對忠防鎮礦山行業“打非治違”工作落實不力，對下屬部門履職情況督促、指導不力，對事故發生負有領導責任，建議對其誡勉談話。

3、曾明亮，男，中共黨員，臨湘市公安局副局長，分管治安大隊。沒有認真督促、指導治安大隊對岳陽利宇礦業有限公司使用、存儲民用爆炸物品的情況進行嚴格細致檢查，對事故發生負有領導責任，事故發生后已被先期免職，建議對其誡勉談話。

4、柳德皇，男，中共黨員，臨湘市安監局局長，主持市安監局全面工作。對忠防鎮礦山行業“打非治違”工作落實不力，對下屬部門履職情況督促、指導不力，對事故發生負有領導責任，建議對其誡勉談話。

5、責成臨湘市人民政府向岳陽市人民政府作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

（一）岳陽利宇礦業有限公司要深刻吸取本次事故的教訓，健全公司的安全生產責任制和安全生產規章制度，確保責任落實到崗，落實到人；要按照法定程序完成整合，在證照齊全，符合安全生產條件的情況下方可投入生產；要加大對爆破現場設施設備的隱患排查治理力度，確保爆破現場作業安全；要加強民用爆炸物品的管理，嚴格按照《民用爆炸物品安全管理條例》的要求，督促當班作業人員在爆破作業后將剩余的民用爆炸物品清退回庫；要切實加強安全教育培訓工作，依法依規制定教育培訓計劃并嚴格落實。

（二）臨湘市政府、忠防鎮政府要依據《中華人民共和國安全生產法》、《湖南省安全生產監督管理職責規定》等相關法律、文件的要求，認真落實安全生產“黨政同責”、“一崗雙責”的職責規定，要針對本起事故提出非煤礦山安全生產專項整治方案，進一步完善“打非治違”工作機制，強化整頓整治措施，嚴厲打擊安全生產非法違法等行為，切實提高安全生產屬地監管水平。

（三）臨湘市政府對轄區內無證開采礦山要堅決予以取締，收回的采礦權要通過合法程序進行招拍掛，并督促拍得采礦權的企業通過法律法規規定的各項審查，取得相應證照后方可允許生產。

（四）臨湘市國土局要依法打擊礦山的違法開采行為。在日常檢查過程中要對企業取證情況予以查驗，發現存在的安全隱患應當由其他部門進行處理的，應當及時移送相關部門。

（五）臨湘市公安局要加強民用爆炸物品的日常管理，加大對民用爆炸物品使用單位的監管力度，防止民用爆炸物品用于無證無照或證照不全場所。

（六）臨湘市安監局要切實加強整合礦山的安全監管。對于實施整合的礦山，要嚴格按照“先關閉、后整合”的原則，依法注銷其非煤礦礦山企業安全生產許可證。整合后的礦山，必須嚴格實行安全設施“三同時”審查，依法取得安全生產許可證，證照齊全方可投入生產。要加強對整合礦山的執法檢查，嚴厲打擊各種形式的“假整合”，嚴厲懲處以整合或基建名義組織生產等非法違法行為。

岳陽市人民政府

岳陽利宇礦業有限公司

“7·22”較大爆炸事故調查組

2015年9月11日