第一篇：捷美豐友化工有限公司“9.7”較大氨泄漏中毒事故調(diào)查報告

附件2

寧夏捷美豐友化工有限公司 “9.7”較大氨泄漏中毒事故調(diào)查報告

2014年9月7日15時45分左右，寧夏捷美豐友化工有限公司（位于寧東能源化工基地煤化工園區(qū)B區(qū)）東南角火炬裝臵區(qū)域，發(fā)生一起因氨氣液混合物從主火炬筒頂部噴出并擴散，造成火炬裝臵周邊約200米范圍內(nèi)41人急性氨中毒。

事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委、政府和國家安監(jiān)總局高度重視，李建華書記、劉慧主席分別作出重要批示和指示，白雪山副主席帶領(lǐng)自治區(qū)相關(guān)部門負責同志趕赴事故現(xiàn)場了解事故情況，看望、慰問中毒受傷人員，要求千方百計救治中毒受傷人員，認真開展事故調(diào)查處理，嚴肅追究事故有關(guān)單位和人員的責任，深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴防類似事故再次發(fā)生?？偩直O(jiān)管三司也派專家趕赴事故現(xiàn)場了解事故情況，指導事故救援和調(diào)查工作。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，由自治區(qū)安監(jiān)局會同自治區(qū)監(jiān)察廳、經(jīng)濟和信息化委、公安廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、環(huán)境保護廳、總工會、寧東管委會等有關(guān)部門組成寧夏捷美豐友化工有限公司“9.7”較大氨泄漏中毒事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組，下設綜合組、調(diào)查取證組、技術(shù)組三個小組），并邀請自治區(qū)檢察院和有關(guān)專家參加，依法開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員中毒受傷情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故有關(guān)責任人的處理建議及防范和整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況。

1.寧夏捷美豐友化工有限公司，成立于2002年9月24日，公司的股東是四川化工控股（集團）有限責任公司直屬企業(yè)四川瀘天化股份有限公司和四川天華股份有限公司，其中瀘天化公司出資8.6億元，持股比例為68.25%，天華公司出資4億元，持股比例為31.75%。公司地址：寧夏銀川市寧東能源化工基地煤化工園區(qū)B區(qū)，法人代表:寧忠培，注冊資本金：126000萬元，注冊經(jīng)濟類型：有限責任公司（國有控股），經(jīng)營范圍：合成氨、尿素、甲醇、煤化工及后續(xù)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售。

2.四川瀘天化股份有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目氨合成、甲醇合成及尿素裝臵生產(chǎn)運行管理服務單位，同時也是寧夏捷美豐友化工有限公司股東。公司成立于1999年4月29日，地址：四川省瀘州市納溪區(qū)，法定代表人：鄒仲平，注冊資本金：58500萬元，公司類型：股份有限公司（上市）。

3.中國成達工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目的總體設計、安全設施設計專篇編制和火炬系統(tǒng)設計審查單位（向業(yè)主提供成套包詢價技術(shù)文件，協(xié)助業(yè)主審查廠商資料）。公司成立于1988年3月17日，公司地址：成都市天府大道中段279號，注冊資本金：43690萬元，注冊經(jīng)濟類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：曹光。持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的《工程設計綜合資質(zhì)甲級資質(zhì)證》等，證書均在有效期內(nèi)。2010年4月1日在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設廳辦理了區(qū)外勘查設計企業(yè)進寧項目登記備案手續(xù)。

4.陜西金黎明石化工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目火炬系統(tǒng)EPC項目總承包商。公司成立于2005年4月13日，地址：陜西省興平市金城路西段，注冊資本金：7500萬元，注冊經(jīng)濟類型：有限責任公司，主項資質(zhì)等級：環(huán)保工程專業(yè)承包三級，法定代表人：王平，經(jīng)營范圍：火炬系統(tǒng)、火炬裝臵、石化非標設備、自動控制、火炬燃燒裝臵、高能制造、安裝、銷售。持有中國質(zhì)量認證中心頒發(fā)的《質(zhì)量管理體系認證書》、陜西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)《中華人民共和國特種設備（壓力容器）設計許可證》、陜西省建設廳頒發(fā)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證》和陜西省咸陽市城鄉(xiāng)建設規(guī)劃局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》等，證書均在有效期內(nèi)。

5.北京華旭工程項目管理有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目火炬系統(tǒng)EPC（設計、施工、安裝）項目工程監(jiān)理單位。公司成立于1995年1月25日，公司地址：北京市西城區(qū)六鋪炕街1號，注冊資本金：600萬元，注冊經(jīng)濟類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：楊先春。持有國家建設部核準的包括：化工石油工程、市政公用工程、機電安裝、房屋建筑、電力工程五項甲級監(jiān)理資質(zhì)，持有《質(zhì)量管理體系認證書》等，證書均在有效期內(nèi)。

6.寧夏天化后勤服務有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目儲運工段勞務外包單位。公司成立于2011年7月1日，公司地址：銀川市興慶區(qū)北安小區(qū)10號樓3單元302室，注冊資本金：201萬元，注冊經(jīng)濟類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：吳佳樂。持有自治區(qū)人力資源和社會保障廳頒發(fā)《人力資源服務許可證》，證書均在有效期內(nèi)。

（二）建設項目概況。1.建設項目核準情況。

寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料40萬/年噸合成氨、70萬/年噸尿素和20萬/年噸甲醇建設項目分別于2003年8月31日和2008年4月15日經(jīng)自治區(qū)經(jīng)委同意立項，并下達了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節(jié)能技改項目可行性研究報告的批復》（寧經(jīng)投資發(fā)?2003?40號）和《關(guān)于同意調(diào)整寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節(jié)能技改項目可研報告部分內(nèi)容的批復》（寧經(jīng)投資發(fā)?2008?107號），一期項目總投資45.13億元；2009年10月27日自治區(qū)經(jīng)信委以寧經(jīng)信技改發(fā)?2009?251號文下達了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化工程項目正式開工的批復》，同意該項目開工建設。寧東能源化工基地管委會規(guī)劃建設土地局于2011年12月16日下發(fā)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化項目裝臵區(qū)規(guī)劃許可的批復》（寧東管（規(guī)）函?2011?23號）。2008年11月6日該項目設立安全評價報告通過了自治區(qū)安全監(jiān)管局組織的評審；2009年12月8日項目安全設施設計專篇通過了自治區(qū)安全監(jiān)管局組織的審查；2014年4月2日向自治區(qū)安全監(jiān)管局進行了試生產(chǎn)備案（寧?；椖總渥?2014?11號)。事發(fā)時該企業(yè)處于試生產(chǎn)階段。

2.火炬系統(tǒng)項目招投標情況。

2011年4月6日，寧夏捷美豐友化工有限公司就火炬系統(tǒng)作為EPC（總承包）項目向社會邀標，共五家公司參加本次競標。2011年4月28日，經(jīng)綜合評定，陜西金黎明石化工程有限公司為中標單位。2011年8月9日，寧夏捷美豐友化工有限公司與陜西金黎明石化工程有限公司簽訂火炬系統(tǒng)EPC項目合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2014年9月3日，寧夏捷美豐友化工有限公司因氨壓縮機高壓缸干氣密封泄漏量大，停氨壓縮機進行搶修；9月5日，氨壓縮機臵換合格，交付鉗工檢修；按捷美公司搶修計劃，同時將01E0507、01E0508安全閥進行拆裝檢測調(diào)校。9月6日16時，氨壓縮機高壓缸干氣密封檢修完畢，氨壓縮機建立干氣密封系統(tǒng)、油循環(huán)；9月7日凌晨4時30分 01E0507、01E0508安全閥調(diào)校合格回裝完畢。8時25分氨壓縮機建立水系統(tǒng)正常、真空系統(tǒng)正常；9時35分氨壓縮機開始引氨臵換；暖管合格后14時40分啟動開車程序，氨壓縮機開始按規(guī)程開車啟沖轉(zhuǎn)、升速。15時40分氨壓縮機伸縮過程中一段氨冷氣壓力最高漲至0.9216MPa后安全閥起跳。15時45分主控人員劉杰從監(jiān)控攝像頭發(fā)現(xiàn)，位于廠東南角氨火炬頂部有大量氣液夾帶物噴出，并有液體隨著火炬管壁下落、擴散，造成火炬周邊空氣中氨濃度驟升。

（二）事故救援及中毒受傷人員救治情況。

事故發(fā)生后，寧夏捷美豐友化工有限公司立即啟動了應急救援預案，成立了預防處理組、急救處理組、協(xié)調(diào)組及信息發(fā)布組等4個小組進行應急處臵。一是對生產(chǎn)裝臵進行緊急停車，聯(lián)系醫(yī)院救治中毒人員；二是采取噴水方式對灑漏的氨水進行稀釋，在廠區(qū)內(nèi)上下風向?qū)諝庵械陌睔鉂舛冗M行監(jiān)測，對事故現(xiàn)場進行了封鎖，疏散了無關(guān)人員；三是向?qū)帠|基地管委會和有關(guān)部門匯報事故情況。

寧東基地管委會9月7日下午17時接事故報告后，立即啟動事故應急響應，成立應急處臵小組，組織寧東環(huán)保局、安監(jiān)局、社會事務局、寧東鎮(zhèn)人民政府等單位趕赴現(xiàn)場進行處理。自治區(qū)安監(jiān)局17時50分接到報告后，局值班領(lǐng)導帶領(lǐng)相關(guān)技術(shù)專家分兩路趕赴現(xiàn)場和寧東中心醫(yī)院指導開展事故救援、人員搶救及指導事故調(diào)查工作。寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院及寧東中心醫(yī)院接收傷員后，快速組織醫(yī)療救援隊伍，開辟綠色通道對傷員進行救治。寧東環(huán)保局連續(xù)對事故周邊區(qū)域有毒氣體進行監(jiān)測，截止22時最后一次監(jiān)測未檢出氨氣等有毒氣體，周邊環(huán)境空氣質(zhì)量已達標并恢復正常。

事故造成65人先后到醫(yī)院治診，其中，在醫(yī)院接受治療的55人（自治區(qū)人民醫(yī)院12人，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院29人，寧東中心醫(yī)院14人）；未在醫(yī)院接受治療的10人（9月7日到寧東中心醫(yī)院就診，因癥狀輕微，沒有接受治療就離開醫(yī)院，后由寧東中心醫(yī)院聘請寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院的專家逐一電話隨訪，均未發(fā)現(xiàn)明顯癥狀）。

在醫(yī)院接受治療的55人中，被診斷為急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，輕度中毒者18人），氨刺激反應者14人。經(jīng)全力救治，截止9月28日，中毒人員已全部康復出院。

事故造成大約1000株樹木、2000平方植被受損枯黃。

三、事故原因分析和性質(zhì)認定

（一）直接原因。

中國成達工程有限公司設臵在殼側(cè)設備出口管線上（保護二手設備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發(fā)器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進入氨事故火炬管線，加之氨事故火炬未按國家強制性標準《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網(wǎng)系統(tǒng)上設計、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴出，氣化后迅速擴散。

（二）間接原因。

1.氨事故火炬系統(tǒng)是重要的安全設施，中國成達工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責任公司建設項目安全設施設計專篇中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風險并提出相應的預防措施，也未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設備選型和設備一覽表，存在嚴重的設計缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目的總體設計和火炬系統(tǒng)設計審查中存在著交待不清、責任不清和設計缺陷。

2.寧夏捷美豐友化工有限責任公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。

一是安全生產(chǎn)責任制不健全，缺少公司董事長、分管安全生產(chǎn)工作的公司領(lǐng)導等關(guān)鍵崗位的安全生產(chǎn)責任制；

二是對火炬系統(tǒng)EPC總承包商的設計資質(zhì)審查把關(guān)不嚴，允許未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設廳辦理區(qū)外勘查設計（施工、監(jiān)理）企業(yè)進寧項目登記備案手續(xù)的陜西金黎明石化工程公司和北京華旭工程項目管理有限公司在我區(qū)境內(nèi)承攬工程建設項目；且陜西金黎明石化工程公司僅具有二級壓力容器設計資質(zhì)，存在超越其設計資質(zhì)等級許可的范圍承攬工程設計的違法行為。北京華旭工程項目管理有限公司沒有嚴格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)技術(shù)標準、設計文件和建設工程承包合同對火炬系統(tǒng)工程質(zhì)量實施監(jiān)理，未及時發(fā)現(xiàn)工程設計不符合建筑工程質(zhì)量標準或者合同約定的質(zhì)量要求。

三是裝臵中交和開車前組織的“三查四定”（指查設計漏項、查施工質(zhì)量、查未完工項目；定流程、定方案措施、定操作人員、定時間）工作不嚴謹，沒有發(fā)現(xiàn)設計及施工漏項；系統(tǒng)檢修后開車，沒有按國家安全監(jiān)管總局《關(guān)于加強化工過程安全管理的指導意見》要求進行開車安全條件表單逐項確認。

四是對勞務外（分）包單位統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)不到位，寧夏天化后勤服務有限公司勞務派遣工安全培訓特別是應急知識培訓教育不到位，職工缺乏自救、互救知識；四川瀘天化股份有限公司技術(shù)服務部生產(chǎn)裝臵開停車組織系統(tǒng)不健全、事發(fā)當日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現(xiàn)場安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄。

五是企業(yè)應急處臵不及時，事發(fā)后，沒有及時對廠外過路車輛及群眾進行疏散，導致企業(yè)職工和廠外（公路）過路人員急性氨中毒。

（三）事故性質(zhì)。

綜合上述原因分析，調(diào)查組認定：寧夏捷美豐友化工有限公司“9.7”氨泄漏中毒事故是一起較大安全生產(chǎn)責任

事故。

（四）關(guān)于對“110”和“120”應急響應遲緩問題的核實情況。事故調(diào)查組對客車司機反映事發(fā)后“110”和“120” 應急響應遲緩的問題進行了核實，客車司機當時打的電話是靈武“120”和銀川市“110”，應急響應遲緩主要受行政區(qū)劃和寧東管理體制特殊性的影響。

四、對相關(guān)人員及事故單位的處理建議

（一）對事故責任人的處理建議。

1.李道飛，中國成達工程有限公司項目經(jīng)理，在寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目的總體設計、安全設施設計專篇編制和火炬系統(tǒng)設計審查中，未能依據(jù)國家強制性標準《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》（GB50160-2008）的要求，對氨事故火炬進行設計和審查等，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，依據(jù)《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條的規(guī)定，建議由建設行政主管部門暫停其職業(yè)資格10個月。

2.周 芳，中國成達工程有限公司高級工程師，寧夏捷美豐友化工有限責任公司合成氨裝臵和甲醇裝臵工藝專業(yè)的設計負責人，也是該項目安全設施設計專篇的主要編制人員，未嚴格依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和標準規(guī)范進行設計，致使項目安全設施專篇和工藝設計上存在嚴重設計缺陷，對事故發(fā)生負主要技術(shù)設計責任，依據(jù)《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條的規(guī)定，建議由建設行政主管部門暫停其職業(yè)資格10個月。

3.金 紅，中國成達工程有限公司教授級高工，在寧夏捷美豐友化工有限責任公司火炬系統(tǒng)技術(shù)詢價文件編制和火炬系統(tǒng)設計審查中，存在著交待不清和審查把關(guān)不嚴的問題，對事故發(fā)生負技術(shù)審核責任，依據(jù)《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條的規(guī)定，建議由建設行政主管部門暫停其職業(yè)資格9個月。

4.曹 光，中國成達工程有限公司法人代表，疏于對寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目設計的監(jiān)管，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條的規(guī)定，建議對其處以2013年度年收入40%的罰款。

5.胡在洪，寧夏捷美豐友化工有限公司設備副總工程師。作為公司指定的項目技術(shù)組長、“三查四定”工作的主要負責人，在火炬系統(tǒng)的設計審查、裝臵中交驗收中未能嚴格把關(guān)，對事故發(fā)生在技術(shù)上負有主要領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以8000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

6.李澤云，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車間副主任。作為使用單位工藝負責人，參與了火炬系統(tǒng)竣工驗收的“三查四定”方案編制及現(xiàn)場驗收工作，但沒能發(fā)現(xiàn)設計及施工漏項，對事故發(fā)生負有主要管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以7000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

7.皇金海，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車間主任。整體裝臵開車、試生產(chǎn)組織不得力，組織事故預案的編制演練不到位，事發(fā)時在啟動車間應急處臵預案后，沒有及時根據(jù)事態(tài)的發(fā)展上報啟動上級應急預案，致使廠界外人員受傷處理不及時，導致事故擴大，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導和管理責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以7500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

8.韓小兵，瀘天化技術(shù)服務部經(jīng)理。未履行好自己的崗位職責，（事發(fā)當日）裝臵開車過程中不在現(xiàn)場，事故發(fā)生后沒能及時到位組織事故的后續(xù)處理，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以9500元罰款；并由瀘天化公司給予其行政撤職處分。

9.吳睿，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環(huán)保質(zhì)量管理部副部長。事發(fā)時接調(diào)度室人員通知后沒及時向上級報告，對事故發(fā)生負有主要管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以5000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。

10.楊軍，瀘天化技術(shù)服務部技術(shù)員。對裝臵整體開車方案編制中可能出現(xiàn)的安全風險未提出有效管控方案，開車條件確認不仔細，對事故發(fā)生負有直接責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以6000元罰款；并由瀘天化公司給予其行政記過處分。

11.劉富祥，寧夏捷美豐友化工有限公司調(diào)度室副調(diào)度長，事發(fā)時雖不在現(xiàn)場，但其管轄的員工在事故發(fā)生后未及時報告其主管領(lǐng)導并啟動相應的事故應急救援，造成廠界外人員受傷沒及時發(fā)現(xiàn)，應急救援不及時，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導和管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。

12.王飛鴻，寧夏捷美豐友化工有限公司綜合管理部副部長。對勞務分包單位人員頻繁更換，安全教育培訓工作不能及時到位，造成廠界內(nèi)外用人員（勞務派遣人員）多人中毒受傷，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導和管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。

13.齊麟，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環(huán)保質(zhì)量管理部安全管理員。事發(fā)當時值班安全員，事故發(fā)生后未及時上報本部門領(lǐng)導，且對廠界外未能及時采取應急處臵措施，對事故發(fā)生負有主要管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以5500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記大過處分。

14.蔣先倫，寧夏捷美豐友化工有限公司生產(chǎn)管理部部長。在開車方案的審查中沒能及時發(fā)現(xiàn)在開車過程可能存在異常情況的問題，風險辨識和管控不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導和管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。15.徐 勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經(jīng)理助理兼調(diào)度長。分管生產(chǎn)調(diào)度和安全環(huán)保等工作，對火炬系統(tǒng)EPC整體項目審查不嚴，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全檢查和隱患排查治理不到位，事故發(fā)生后沒能及時進行應急處臵，對中毒人數(shù)存在統(tǒng)計不準或漏報行為，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以9500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其撤職處分。

16.劉勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經(jīng)理。受公司董事長（法人）委托，負責公司全面工作，未認真履行安全生產(chǎn)第一責任人的責任，企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不健全，安全督促檢查不到位，且未能及時準確掌握和上報中毒人數(shù)，存在漏報行為，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條和第四十條的規(guī)定，建議對其處以2013年度年收入40%的罰款，暫扣其《生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全生產(chǎn)考核合格證書》，重新進行培訓考核;同時，建議四川瀘天化股份有限公司給予其行政警告處分。

除上述責任人員外，對事故的其他相關(guān)責任人，建議由中國成達工程有限公司、寧夏捷美豐友化工有限公司和四川瀘天化股份有限公司及其技術(shù)服務部按單位內(nèi)部管理規(guī)定，分別對其進行處理，并將處理結(jié)果上報自治區(qū)安委會辦公室。

（二）對有關(guān)單位處理建議。1.中國成達工程有限公司為事故的主要責任單位。編制的寧夏捷美豐友化工有限責任公司建設項目安全設施設計專篇中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風險并提出相應的預防措施，也未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設備選型和設備一覽表，存在嚴重的設計缺陷；在提供給寧夏捷美豐友化工有限責任公司技術(shù)詢價文件中明確提出了火炬系統(tǒng)中要求設臵分液罐。同時在技術(shù)詢價文件中又明確“對氨火炬已設計有凝液分離罐，廠商對氨火炬可不再設計氣液分離罐”。致使氨事故火炬設計不符合國家強制性標準《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》（GB50160-2008）的要求，且在項目中交驗收中也沒有發(fā)現(xiàn)此缺陷等，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十六條和《<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十九條的規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對中國成達工程有限公司處以44萬元的罰款；同時，建議由自治區(qū)建設行政主管部門將其清除出寧夏建筑市場，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

2.寧夏捷美豐友化工有限公司為事故的主要責任單位。安全生產(chǎn)責任制不健全，缺少公司董事長和分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導等關(guān)鍵崗位的安全生產(chǎn)責任；對火炬系統(tǒng)EPC總承包商的設計資質(zhì)審查把關(guān)不嚴；裝臵中交和開車前組織的“三查四定”工作不嚴謹，沒有發(fā)現(xiàn)該設計及施工漏項；系統(tǒng)檢修后開車，沒有按要求進行開車安全條件表單逐項確認；對勞務外（分）包單位統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)不到位；事發(fā)后，沒有及時對廠外過路車輛及群眾進行疏散，導致企業(yè)職工和廠外（公路）過路人員多人急性氨中毒，且未能及時準確掌握和上報中毒人數(shù)，存在漏報中毒人數(shù)的違法行為，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對寧夏捷美豐友化工有限責任公司處以44萬元的罰款；同時，建議由寧東管委會安監(jiān)局責令其停產(chǎn)整頓，整改完成后經(jīng)安全監(jiān)管部門復查驗收合格，方可恢復試生產(chǎn)，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

3.四川瀘天化股份有限公司及其技術(shù)服務部為事故的主要責任單位。生產(chǎn)裝臵開停車組織系統(tǒng)不健全、事發(fā)當日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現(xiàn)場安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄等，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條之規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對四川瀘天化股份有限公司處以44萬元的罰款；同時，建議寧夏捷美豐友化工有限公司終止其服務合同，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

4.寧夏天化后勤服務有限公司為事故的責任單位。勞務派遣人員安全培訓特別是應急知識培訓教育不到位，職工缺乏自救、互救知識等,對事故發(fā)生負有責任，建議由自治區(qū)人力資源社會保障部門責令其停業(yè)整頓，經(jīng)勞動主管部門復查驗收合格，方可恢復營業(yè)，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

5.陜西金黎明石化工程公司未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設廳辦理區(qū)外勘查設計（施工）企業(yè)進寧項目登記備案手續(xù)就在我區(qū)境內(nèi)承攬工程項目；且存在超越其設計資質(zhì)等級許可的范圍承攬工程設計的違法行為，建議由自治區(qū)建設主管部門依據(jù)有關(guān)建筑方面的法律法規(guī)對其進行處理，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

6.北京華旭工程項目管理有限公司未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設廳辦理區(qū)外監(jiān)理企業(yè)進寧項目登記備案手續(xù)就在我區(qū)境內(nèi)承攬工程項目，且沒有嚴格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)技術(shù)標準、設計文件和建設工程承包合同對火炬系統(tǒng)工程質(zhì)量實施監(jiān)理，未及時發(fā)現(xiàn)該工程設計不符合建筑工程質(zhì)量標準或者合同約定的質(zhì)量要求，建議由自治區(qū)建設主管部門依據(jù)有關(guān)建筑方面的法律法規(guī)對其進行處理，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

7.寧東鎮(zhèn)人民政府對此次公共安全事故的應急管理協(xié)調(diào)和處臵不夠及時有效，對事故負有責任，建議責成寧東鎮(zhèn)人民政府向?qū)帠|基地管委會作出深刻書面檢查，同時抄報自治區(qū)安監(jiān)局備案。

8.寧東管委會規(guī)劃建設土地局對建設單位和參與轄區(qū)工程建設項目的設計、施工和監(jiān)理等單位的日常監(jiān)管存在一定程度的不到位問題，對事故發(fā)生負有責任，建議責成其向?qū)帠|管委會作出深刻書面檢查，同時抄報自治區(qū)安監(jiān)局、住建廳備案。

9.寧東管委會質(zhì)監(jiān)局對事故單位的特種設備（含安全閥）設計和安裝等環(huán)節(jié)監(jiān)管存在一定程度不夠到位的問題，對事故發(fā)生負有責任，建議責成其向?qū)帠|管委會作出深刻書面檢查，同時抄報自治區(qū)安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局案。

10.自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院在接診事故中毒患者后，只重視了中毒人員的救治，對信息報送工作的重要性認識不夠，沒有按照相關(guān)規(guī)定，及時向當?shù)匦l(wèi)生行政部門報告接診中毒人員信息，導致衛(wèi)生部門未能及時準確掌握和上報中毒人數(shù)。建議責成自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院向自治區(qū)衛(wèi)生計生委作出深刻書面檢查，并報自治區(qū)安委會辦公室備案。

五、事故防范和整改措施建議

該起事故給國家和人民生命財產(chǎn)安全造成了較大損失，影響嚴重，教訓深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組建議：

（一）認真吸取事故教訓。寧夏捷美豐友化工有限公司要認真吸取事故教訓，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，要針對此次事故暴露出的問題，舉一反三，全面開展隱患排查和風險辨識工作，認真查找存在的事故隱患，防止類似事故的再次發(fā)生。要修訂完善安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，進一步明確各級管理人員、從業(yè)人員的職責，將安全責任層層分解落實到每個崗位，切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理，努力實現(xiàn)安全生產(chǎn)精細化管理。要消除工程質(zhì)量缺陷。項目設計單位應依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》及《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》（GB50160-2008）等規(guī)定，進一步補充完善該項目的安全與職業(yè)衛(wèi)生設施設計及相應的安全防護措施；并盡快對工程質(zhì)量存在的缺陷進行修復完善。

（二）組織開展化工企業(yè)排放和火炬系統(tǒng)對標檢查。各地要按照自治區(qū)安全監(jiān)管局《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司氨氣中毒事故的通報》（寧安監(jiān)危化?2014?136號）的要求，組織化工企業(yè)開展排放和火炬系統(tǒng)對標檢查，按照總局《關(guān)于加強化工過程管理的指導意見》和《關(guān)于加強化工企業(yè)泄漏管理的指導意見》，結(jié)合正在開展的“六打六治”專項行動和自治區(qū)安全生產(chǎn)“十大專項行動”，重點對照《化工企業(yè)安全設計管理導則》（AQ/T3033）、《石油天然氣工程設計防火規(guī)范》（GB50183）等相關(guān)標準規(guī)范，查設計缺陷、設備缺陷，查安全儀表、閥門完好可靠情況，查自動控制系統(tǒng)的運行狀態(tài)，并對重點部位、關(guān)鍵裝臵進行安全風險評估。進一步加大公共安全隱患的排查力度，對化工生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、運輸環(huán)節(jié)存在的可能危及公共安全的問題，逐一制定應急處臵措施和應急預案；細化工作計劃和安全措施，嚴格檢維修安全管理。

（三）切實加強安全教育培訓工作。進一步加強從業(yè)人員安全教育培訓，尤其加強危險化學品從業(yè)單位、作業(yè)人員和救援人員（含勞務派遣人員）應急知識的培訓，使其了解中毒、窒息等可能發(fā)生事故的特點、危害性，掌握自救互救知識，防止盲目施救。要加強對從事維修作業(yè)的臨時工、農(nóng)民工、外包單位人員的安全生產(chǎn)和應急知識培訓，提高安全意識和應急處臵能力。各類生產(chǎn)經(jīng)營單位，尤其是從事危險作業(yè)的單位，要嚴格執(zhí)行領(lǐng)導和工程技術(shù)人員值班值守制度，嚴格動火、進入受限空間等安全作業(yè)許可，加強試生產(chǎn)、開停車安全管理和泄漏安全管理，加強現(xiàn)場巡檢和重要參數(shù)監(jiān)控。

（四）切實加強事故應急工作。各級政府和有關(guān)部門要針對本行政區(qū)域內(nèi)危險化學品企業(yè)特點，制定有針對性的應急預案特別是急性工業(yè)中毒應急預案，定期組織開展應急演練，不斷健全和完善應急預案，并做到企業(yè)應急預案與地方政府應急預案相銜接。建立危險化學品應急專家隊伍，加大應急投入，完善應急物資和應急裝備儲備，提高危險化學品事故應急處臵能力。各市、縣（區(qū)）安監(jiān)局要督促引導轄區(qū)內(nèi)企業(yè)結(jié)合自身特點，有針對性地組織開展應急演練，使作業(yè)人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關(guān)應急預案內(nèi)容，提高企業(yè)和從業(yè)人員的應急處臵能力。

（五）切實加強寧東能源化工基地的安全監(jiān)管。寧東能源化工基地是我區(qū)的重要工業(yè)基地，高危行業(yè)集中，安全風險大，寧東能源化工基地管委會要按照安全生產(chǎn)“一崗雙責”和“屬地監(jiān)管”的原則，認真履行安全監(jiān)管職責，建立健全安全監(jiān)管（含職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管）機構(gòu)，切實加強對園區(qū)內(nèi)各企業(yè)的日常安全監(jiān)管，積極推進化工園區(qū)的一體化管理。盡快理順寧東“ 110”和“120”接警和應急救援體制，切實做好生產(chǎn)安全事故應急處臵和救援工作。各級政府要根據(jù)國務院安委會辦公室《關(guān)于加強開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電?2014?21號）和化工園區(qū)安全管理的有關(guān)要求，編制安全發(fā)展規(guī)劃，開展園區(qū)安全評價，加強對工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作的協(xié)調(diào)、指導和監(jiān)督檢查，規(guī)范園區(qū)安全監(jiān)管工作，確保工業(yè)園區(qū)尤其是化工園區(qū)的安全穩(wěn)定。

寧夏捷美豐友公司“查組

9.7”較大氨泄漏中毒事故調(diào)

第二篇：濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調(diào)查報告范文

濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調(diào)查報告

摘要: 2016年1月9日20時左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約270萬元。事故發(fā)生后，企業(yè)未及時上報事故信息，濱海區(qū)人民醫(yī)院在救...2016年1月9日20時左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約270萬元。事故發(fā)生后，企業(yè)未及時上報事故信息，濱海區(qū)人民醫(yī)院在救治過程中，將傷亡人員信息逐級報告到了濱海區(qū)管委會，1月10日8:45，濰坊市應急辦接到濱海區(qū)管委會報告。接到報告后，濰坊市委、市政府高度重視，劉曙光市長批示要求，全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作；吸取事故教訓，查明事故原因，嚴肅追究責任，嚴防類似事故發(fā)生。壽光市政府立即啟動應急救援預案，組織安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等部門趕赴現(xiàn)場指導救治和善后工作。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院第493號令)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府第236號令)等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會、壽光市政府和壽光市公安局等部門單位組成的事故調(diào)查組, 聘請了有關(guān)專家開展事故調(diào)查工作。同時，邀請市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故企業(yè)主體、屬地管理、主管部門監(jiān)管和事故隱患排查、隱患整改、教育培訓等方面的責任進行“一案六查”。調(diào)查人員本著“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

1、事故發(fā)生項目建設單位:長興公司，位于壽光市侯鎮(zhèn)大地化工工業(yè)園大九路西側(cè)，占地11700平方米，于2006年5月23日經(jīng)壽光市工商局登記注冊；法定代表人馮瑞禎，注冊資本100萬元，職工24人；主要業(yè)務范圍為批發(fā)（無儲存）:硫酸、鹽酸、腐蝕品：氨溶液、甲酸、氫溴酸、氫氧化鈉、水合肼、溴、壓縮氣體及液化氣體:氨（液化的）、易燃液體：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危險化學品經(jīng)營許可證有效期至2016年7月29日）。生產(chǎn)、銷售1.2.4三氮唑、四氟對苯二甲醇；銷售：化工產(chǎn)品（不含危險化學品）。其中三氮唑300噸/年車間位于廠區(qū)東側(cè)；四氟對苯二甲醇200噸/年位于廠區(qū)西側(cè),東西車間相距約25m。

2、事故發(fā)生項目承租單位:壽光市申達化學工業(yè)有限公司（下稱申達公司），位于壽光市晨鳴工業(yè)園公園北街西首，于2004年2月3日經(jīng)壽光市工商局登記注冊；法定代表人王秀玲，實際控制人趙士明，兩人系夫妻關(guān)系；注冊資本1000萬元；主要經(jīng)營范圍為銷售有機肥、復混肥、葉面肥、生物肥、化工產(chǎn)品（不含危險化學品）、純堿、石料、建筑建材、鋼材。

3、事故發(fā)生項目租賃情況：長興公司四氟對苯二甲醇項目于2012年4月建成，同年5月開始試生產(chǎn)，12月通過安全設施竣工驗收，立項、土地、規(guī)劃、消防、安全手續(xù)齊 全，但因產(chǎn)品質(zhì)量達不到客戶要求，一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2013年12月10日，申達公司與長興公司簽訂租賃四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置協(xié)議，年租金40萬元，承包期一年；2014年12月10日到期后續(xù)簽至2017年12月9日，年租金60萬元。

4、事故發(fā)生項目管理分工情況：2014年9月份，申達公司實際控制人趙士明聘請陳德強(男，身份證號***61X，山東龍口市人)全面負責四氟對苯二甲醇項目生產(chǎn)、技術(shù)、安全管理等工作。長興公司不參與四氟對苯二甲醇項目車間的實際管理，陳德強負責的四氟對苯二甲醇項目和車間獨立運行，但在辦理有關(guān)手續(xù)和各監(jiān)管部門對其監(jiān)管檢查時，均以長興公司的名義開展工作。陳德強先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治侖四名工人從事生產(chǎn)作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2016年1月9日17時左右，四氟對苯二甲醇車間白班操作工按照陳德強手寫的原料配方對4#、3#反應釜進行配投料，隨后進行攪拌升溫。19時30分交接班前4#反應釜溫度升至25℃，3#反應釜溫度升至50℃。19時30分夜班接班后，陳德強獨自對4#反應釜和3#反應釜進行操作，4#反應釜進行氟化和酸化反應。操作工宋治侖、李守山按照陳德強手寫的原料配方對車間東側(cè)9#反應釜（還原反應釜）進行備投料。20時10分宋治侖、李守山看到陳德強在車間西側(cè)第二層平臺向他們打手勢，并呼喊說設施發(fā)生泄漏，要求他們馬上離開現(xiàn)場，在撤離的過程中李守山看見4#反應釜的加料口冒出了白色煙霧。他們?nèi)艘黄鸪冯x到車間南大門外，站了一會后感覺很嗆，就一起回到宿舍休息。21時左右陳德強三人又一起回到現(xiàn)場，陳德強叫宋治侖、李守山去車間開窗通風，車間氣味較大，陳德強未采取任何防護措施，獨自去車間內(nèi)開二層北側(cè)窗戶，宋治侖戴面罩從車間外繞到車間北側(cè)開一層窗戶通風后同李守山回宿舍。之后，東側(cè)相鄰三氮唑車間肖勝才、李榮華，導熱爐房劉東珍感到身體不適返回員工宿舍。21時6分陳德強外出購得羅紅霉素，21時46分陳德強回廠后四人一同服下。隨后陳德強等四人身體不適癥狀加重，長興公司負責人馮瑞禎、葛樹設組織有關(guān)人員將陳德強等四人一起送往就近醫(yī)院治療。1月10日1時55分陳德強經(jīng)搶救無效死亡，7時10分劉東珍、肖勝才經(jīng)搶救無效先后死亡，李榮華經(jīng)搶救脫離生命危險，目前生命體征穩(wěn)定，正在積極治療中。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

四氟對苯二甲醇車間作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作，4#反應釜加料蓋密封不嚴，導致氟化氫泄漏并擴散，造成現(xiàn)場和相鄰車間作業(yè)人員中毒是事故發(fā)生的直接原因。

1、作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作。四氟對苯二甲醇設計工藝為氟化、酸化水解、酯化、還原4個工序，分別在4個反應釜內(nèi)進行；事故發(fā)生時，作業(yè)人員違規(guī)操作將氟化、酸化水解工序都在4#反應釜內(nèi)進行。

2、設備裝置存在不安全狀態(tài)。一是4#反應釜的加料蓋正常情況下使用雙向?qū)ΨQ4個夾扣進行封閉，但是事故現(xiàn)場加料蓋只使用了2個夾扣，緊固螺栓全部松動，加料口附近有固體氟化鉀散料。二是違規(guī)拆除自動化控制系統(tǒng)。

3、氣象條件助推氟化氫擴散。根據(jù)氣象部門出具的1月9日2時至20時時間段的氣象資料來看，事故發(fā)生時，風向為西風、西南風，風速約為2m/s，氟化氫泄漏后飄向東側(cè)車間造成車間人員中毒。

4、作業(yè)人員無防護處于氟化氫擴散范圍。根據(jù)中石化青島安全工程研究院出具的《關(guān)于濰坊長興化工有限公司“1.9”泄漏中毒過程的初步模擬分析》報告分析，事故發(fā)生時，4#反應釜氟化氫泄漏量約為15kg，其濃度為1276ppm的影響范圍約為64m。事故發(fā)生時，東西車間的作業(yè)人員均未采取安全生產(chǎn)防護。

（二）間接原因

1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實

⑴申達公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)。申達公司實際人員只有趙士明和王秀玲夫妻兩人，注冊業(yè)務范圍不包含四氟對苯二甲醇生產(chǎn)，無生產(chǎn)四氟對苯二甲醇技術(shù)人員和技術(shù)力量；申達公司承租長興公司四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置車間后，無安全管理機構(gòu)，無安全生產(chǎn)責任制和各項管理制度；違規(guī)對原有四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置進行改造，違規(guī)拆除自動化控制系統(tǒng)，有毒有害作業(yè)場所未安裝有毒有害氣體檢測報警儀，沒有根據(jù)工藝安全要求設置強制通風設施，未配備必要的救援器材；未給從業(yè)人員配備必要的安全防護用品。

⑵四氟對苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場安全缺失。陳德強全面負責四氟對苯二甲醇的生產(chǎn)工作，未建立健全安全、工藝、設備等方面的操作規(guī)程，手寫物料單指派員工到倉庫取原料，并隨時更改原料配比和工藝指示，生產(chǎn)現(xiàn)場原輔材料采用代號標識；擅自更改生產(chǎn)工藝，未落實變更管理制度；先后聘請的4名操作人員文化程度較低，安全生產(chǎn)教育培訓流于形式；對氟化氫的危害性認識不足，安全意識淡漠，安全素質(zhì)較低，自我防范意識差，不能全面掌握工藝技術(shù)，遇到異常工況不能及時正確處置，發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章處置，在沒有進行有毒有害氣體檢測，未佩戴專業(yè)防護用具的情況下再次進入有毒有害氣體泄漏場所。

⑶長興公司違法出租生產(chǎn)裝置和設備，未認真落實安全生產(chǎn)主體責任。將四氟對苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達公司；對出租后的四氟對苯二甲醇車間裝置安全生產(chǎn)工作未做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對其定期進行安全檢查，安全責任制形同虛設，安全管理失控；對申達公司改造四氟對苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實變更管理制度；事故發(fā)生后，應急救援處置不當，未及時上報事故。

2、安全生產(chǎn)服務機構(gòu)安全評價未嚴格執(zhí)行標準規(guī)定。淄博恒泰安全評價有限公司在安全現(xiàn)狀評價過程中，對事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴格按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布首批重點監(jiān)管的危險化工工藝目錄的通知》（安監(jiān)總管三[2009]116號）和《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布第二批重點監(jiān)管危險化工工藝目錄和調(diào)整首批重點監(jiān)管危險化工工藝中部分典型工藝的通知》（安監(jiān)總管三[2013]3號）的標準規(guī)定，提出裝備和完善自動控制、緊急停車系統(tǒng)、安全泄放系統(tǒng)、緊急冷卻系統(tǒng)的報警和聯(lián)鎖、攪拌的穩(wěn)定控制系統(tǒng)和有毒氣體檢測報警裝置等的要求。

3、負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位

⑴壽光市經(jīng)信局負責轄區(qū)內(nèi)工業(yè)行業(yè)管理，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”工作力度不夠；對化工企業(yè)采用新工藝、設備管理、技術(shù)更新和改造方面的安全生產(chǎn)指導不力，對事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位，對事故企業(yè)的安全隱患失察；組織指導事故 3 企業(yè)安全教育培訓工作不力，對事故企業(yè)管理人員和操作人員專業(yè)素質(zhì)低、未經(jīng)安全教育培訓等問題失察。

⑵濰坊市經(jīng)信委負責全市經(jīng)信系統(tǒng)的工業(yè)行業(yè)管理工作，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”意識不強，督促分管行業(yè)企業(yè)采用新工藝、設備管理、技術(shù)更新和改造、落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開展安全隱患排查和宣傳教育培訓等方面的安全生產(chǎn)主體責任力度不夠。

⑶壽光市安監(jiān)局對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標準和行業(yè)規(guī)范情況監(jiān)督檢查不到位；組織開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底；對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓不到位等方面的安全隱患失察；督促指導侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)安全生產(chǎn)工作力度不夠。

⑷濰坊市安監(jiān)局指導化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不全面，督導縣市區(qū)開展安全生產(chǎn)檢查不深入，組織開展化工企業(yè)專項安全隱患排查整治不夠。

4、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不力

⑴侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室(與侯鎮(zhèn)區(qū)鎮(zhèn)合一，但該園區(qū)管理辦公室為正科級全額撥款事業(yè)單位，具體負責園區(qū)開發(fā)建設和管理服務工作)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任監(jiān)管不力，對長興公司違法違規(guī)出租生產(chǎn)項目和設備、申達公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)等行為監(jiān)管不力；督促企業(yè)開展安全隱患排查不到位，未及時查處事故發(fā)生單位安全責任制不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、員工安全意識淡漠、安全素質(zhì)低等隱患。

⑵壽光市政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不力；督促指導有關(guān)職能部門和侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任不到位，未按照要求加強工業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管，組織對化工企業(yè)日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力。

（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）免于追究責任的人員陳德強，四氟對苯二甲醇項目的負責人，全面負責各項生產(chǎn)、技術(shù)、設備、工藝和安全管理工作，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定生產(chǎn)作業(yè)，對工藝安全管理和變更管理制度不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、安全教育培訓不到位、發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章指揮、違章處置，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

（二）建議移交司法機關(guān)處理人員

1、趙士明，申達公司實際控制人，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，承租了四氟對苯二甲醇車間和生產(chǎn)裝置，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定組織生產(chǎn)作業(yè)，未建立安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織安全生產(chǎn)教育和培訓，安全生產(chǎn)投入不足，督促、檢查承租的四氟對苯二甲醇車間和生產(chǎn)裝置安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要責任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)依法處理。

2、馮瑞禎，長興公司主要負責人，是企業(yè)安全生產(chǎn)責任第一人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，將四氟對苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達公司；對出租后的四氟對苯二甲醇車間裝置安全生產(chǎn)未做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對其定期進行安全檢查，安全責任制形同虛設，安全管理失控；對申達公司改造四氟對苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實變更管理制度；應急救援處置不當；對事故的發(fā)生負有主要責任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)依法處理。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以上一收入40%的罰款。事故發(fā)生后，未及時上報事故，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以上一收入70%的罰款。

（三）建議給予黨紀政紀處分和組織處理措施的人員

1、方建忠，中共黨員，侯鎮(zhèn)綜合執(zhí)法辦公室主任，負責安全環(huán)?？乒ぷ?。2015年以來，兩次帶隊對長興公司安全生產(chǎn)檢查，未及時查處長興公司違法違規(guī)出租生產(chǎn)項目和設備、申達公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)和事故發(fā)生單位安全責任制不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、員工安全意識淡漠、安全素質(zhì)低等安全隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條、《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予方建忠黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分。

2、吳子明，中共黨員，侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室副主任，協(xié)助聶義亭分管工業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)工作。對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任監(jiān)管不力，組織開展各項安全生產(chǎn)隱患排查不徹底，督促安全環(huán)?？崎_展安全生產(chǎn)工作不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予吳子明行政記過處分。

3、聶義亭，中共黨員，侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室主任、黨支部書記，主持侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)全面工作，分管工業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)工作。落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責不到位，督促安全環(huán)?？崎_展安全生產(chǎn)隱患排查治理和查處違法行為不力。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百一十三條規(guī)定，建議給予聶義亭黨內(nèi)嚴重警告處分。

4、苗光盛，中共黨員，侯鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，協(xié)助黨委書記抓全面工作，主持政府工作，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，督促侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)履行安全生產(chǎn)職責不力。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予苗光盛行政記過處分。

5、李增國，中共黨員，侯鎮(zhèn)黨委書記，主持黨委全面工作，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，對侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)未認真履行安全生產(chǎn)職責的問題失察，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百一十三條規(guī)定,建議給予李增國黨內(nèi)警告處分。

6、王海，中共黨員，壽光市安監(jiān)局危險化學品安全監(jiān)督管理科科長，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標準和行業(yè)規(guī)范情況監(jiān)督檢查不到位；組織開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底，對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓不到位 5 等方面的安全隱患失察。對事故的發(fā)生負有重要責任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予王海行政記過處分。

7、劉愷，壽光市安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊五中隊中隊長，負責上口鎮(zhèn)和侯鎮(zhèn)（侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)）安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察工作，對侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標準和行業(yè)規(guī)范不到位情況執(zhí)法不到位；開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底；對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓不到位等方面的安全隱患失察。對事故的發(fā)生負有重要責任。參照《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予劉愷行政記過處分。

8、王志軍，中共黨員，壽光市安監(jiān)局副局長（正科級），分管危險化學品安全監(jiān)督管理科，聯(lián)系安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊，聯(lián)系上口鎮(zhèn)和侯鎮(zhèn)（含侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)）。對分管行業(yè)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標準和行業(yè)規(guī)范不到位情況監(jiān)管不力；組織開展安全生產(chǎn)隱患排查不徹底，督促指導侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作力度不夠。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百一十三條規(guī)定,建議給予王志軍黨內(nèi)警告處分。

9、王學江，中共黨員，壽光市安監(jiān)局局長，主持全面工作，對化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，督促職能科室開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和查處違法行為力度不夠。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《濰坊市機關(guān)工作人員問責辦法》第八條規(guī)定，建議由壽光市政府負責同志對王學江誡勉談話。

10、郭慶鈺，中共黨員，壽光市經(jīng)信局電力監(jiān)管辦公室（與安全監(jiān)管科合署）負責人，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”工作力度不夠；對化工企業(yè)采用新工藝、設備管理、技術(shù)更新和改造等方面的安全生產(chǎn)指導不力，對事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位；對事故企業(yè)管理人員和操作人員專業(yè)素質(zhì)低、未經(jīng)安全教育培訓等問題失察。對事故的發(fā)生負有重要責任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予郭慶鈺行政記過處分。

11、劉雨春，中共黨員，壽光市經(jīng)信局黨委副書記，分管電力監(jiān)管和安全生產(chǎn)工作。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”力度不夠；履行工業(yè)安全生產(chǎn)工作管理職責不到位，對化工企業(yè)采用新工藝、設備管理、技術(shù)更新和改造等方面的安全生產(chǎn)指導不力，對事故企業(yè)的安全隱患失察；組織指導事故企業(yè)安全教育培訓工作不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百一十三條,建議給予劉雨春黨內(nèi)警告處分。

12、韓成吉，中共黨員，壽光市經(jīng)信局局長，2016年1月11日調(diào)任濱海（羊口）經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會副主任（辦理了工作交接，任免手續(xù)正在辦理中），主持經(jīng)信局全面工作期間，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”要求不到位；未認真履行職責，督促指導分管負責人及有關(guān)科室對事故企業(yè)履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責任不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第十八條規(guī)定，建議給予韓成吉免予黨紀處分處理。

13、王安文，中共黨員，壽光市政府副市長，貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對職能部門、單位和企業(yè)抓安全生產(chǎn)、整改落實督促不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第十八條規(guī)定，建議給予王安文免予黨紀處分處理。

14、楊希春，中共黨員，濰坊市經(jīng)信委副主任，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”意識不強，指導壽光市加強工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、化工企業(yè)安全隱患排查力度不夠，督促分管行業(yè)企業(yè)采用新工藝、設備管理、技術(shù)更新和改造、落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開展安全隱患排查和宣傳教育培訓等方面的安全生產(chǎn)主體責任力度不夠，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導干部問責辦法》第七條規(guī)定，建議由濰坊市紀委對楊希春誡勉談話。

15、尹文林，中共黨員，濰坊市安監(jiān)局局長，指導化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不全面，督導縣市區(qū)開展安全生產(chǎn)檢查不深入，組織開展化工企業(yè)專項安全隱患排查整治不夠，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導干部問責辦法》第七條規(guī)定，建議由濰坊市政府負責同志對尹文林誡勉談話。

（四）對有關(guān)單位及人員的處罰處理建議

1、長興公司，在明知申達公司不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違法出租生產(chǎn)裝置和設備，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實。對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以70萬元罰款。

2、申達公司，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下組織生產(chǎn)，承租的四氟對苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理缺失，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以70萬元罰款。

3、淄博恒泰安全評價有限公司，在安全現(xiàn)狀評價過程中，對事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴格按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和國家標準、行業(yè)標準的規(guī)定開展安全評價。根據(jù)《安全評價機構(gòu)管理規(guī)定》第三十六條、第三十九條規(guī)定，建議由濰坊市安監(jiān)局移送山東省安監(jiān)局依法處理。

4、責成侯鎮(zhèn)政府、壽光市安監(jiān)局、壽光市經(jīng)信局分別向壽光市政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

針對這起事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：

1、堅持安全發(fā)展，嚴防各類事故發(fā)生。壽光市各級各部門要切實提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認識，牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，加強各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，每個生產(chǎn)經(jīng)營單位都必須明確一個監(jiān)管部門，切實落實安全監(jiān)管責任。要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，嚴防各類事故發(fā)生。

2、加強監(jiān)督檢查，嚴懲違法違規(guī)行為。壽光市各級各部門要結(jié)合安全生產(chǎn)隱患大排查、快整治、嚴執(zhí)法集中行動，采取斷然措施，集中排查治理有毒有害作業(yè)場所安全隱患，重點攻堅，鐵腕整治。對不按規(guī)定配備專職安全管理人員，未制定和落實變更管理制度，未針對工藝操作中的風險制定安全措施及應急處置措施，未按規(guī)定對操作規(guī)程進行編制審核和 7 培訓，開展安全教育培訓不到位，安全設施和安全附件不完善，違法將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設備發(fā)包或出租給不具備安全生產(chǎn)條件或相應資質(zhì)的單位和個人等行為，嚴格按照“五個一律”的要求，依法實施處罰，嚴肅追究責任。

3、加強安全培訓，提升本質(zhì)安全生產(chǎn)。各有關(guān)化工企業(yè)要嚴格按照《山東省危險化學品企業(yè)安全治理規(guī)定》的要求，建立針對有毒有害作業(yè)場所的安全管理制度和安全操作規(guī)程，完善全體從業(yè)人員安全教育培訓體系，加強從業(yè)人員的安全教育培訓，使從業(yè)人員了解毒害氣體可能存在的場所及危險特性，熟練掌握應急處置知識，提高安全防范意識和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故應急預案，定期開展有針對性的救援演練，切實提高泄漏中毒事故應急救援能力。

4、突出重點環(huán)節(jié)，加強危險工藝安全管理。各有關(guān)化工企業(yè)要深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴格按照《首批重點監(jiān)管的危險化工工藝安全控制要求、重點監(jiān)控參數(shù)及推薦的控制方案》要求，對照本企業(yè)采用的危險化工工藝及其特點，確定重點監(jiān)控的工藝參數(shù)，裝備和完善自動控制系統(tǒng)，溫度、壓力、流量、液位及可燃、有毒氣體濃度等工藝指標的超限報警，生產(chǎn)裝置的安全聯(lián)鎖停車；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氫反應等危險工藝的化工生產(chǎn)裝置，要在實現(xiàn)自動化控制的基礎(chǔ)上裝備緊急停車系統(tǒng)（ESD）或安全儀表系統(tǒng)（SIS），完善應急救援設施和安全措施，防止同類事故的再次發(fā)生。

第三篇：上海翁牌20130831重大氨泄漏事故調(diào)查報告

上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司 “8·31”重大氨泄漏事故調(diào)查報告

2013年8月31日10時50分左右，位于寶山城市工業(yè)園區(qū)內(nèi)(豐翔路1258號)的上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司，發(fā)生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。

事故發(fā)生后，國務院高度重視，國務委員王勇立即作出重要指示，要求“國家安全監(jiān)管總局會同有關(guān)部門指導配合地方全力做好傷員救治和善后處理有關(guān)事宜，同時盡快查明事故原因，依法依規(guī)嚴肅追責。”國家安全監(jiān)管總局及國家質(zhì)檢總局有關(guān)領(lǐng)導連夜抵滬指導事故調(diào)查并赴醫(yī)院慰問受傷人員。9月2日，最高人民檢察院瀆職侵權(quán)檢察廳將該起事故列為重點掛牌督辦案件，要求迅速組織人員介入事故調(diào)查，若發(fā)現(xiàn)國家機關(guān)工作人員涉嫌瀆職等職務犯罪問題的，應依法查處，并將結(jié)果及時上報。9月3日，國務院安委會根據(jù)《重大事故查處掛牌督辦辦法》（安委〔2010〕6號）的有關(guān)規(guī)定，對該起重大事故實行掛牌督辦；9月4日，國務院安委辦督辦人員及兩名專家抵滬，傳達了“科學準確、快速高質(zhì)、嚴肅問責”的督辦指示。

市委、市政府主要領(lǐng)導也第一時間作出批示，中共中央政治局委員、市委書記韓正要求：“市衛(wèi)生計生委要盡最大努力搶救傷員，市安監(jiān)局要盡快查明原因并向社會公布，寶山區(qū)要全力做好事故善后工作，并徹查事故、舉一反三。”市委副書記、市長楊雄指示，要全力以赴搶救傷員，加大搜救力度，嚴防次生事故發(fā)生，并對現(xiàn)場處置和善后工作提出了要求。市委常委、常務副市長屠光紹，市委常委、市委秘書長尹弘，副市長翁鐵慧、白少康，市政府秘書長李逸平對救援工作作出部署。副市長周波、市政府副秘書長徐逸波等第一時間趕至現(xiàn)場指揮救援，并對后續(xù)工作進行了具體部署。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等國家有關(guān)法律法規(guī)和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）,市安全監(jiān)管局會同市質(zhì)量技監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、寶山區(qū)政府，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組，同時聘請了制冷、材料、特種設備、檢驗檢測、職業(yè)衛(wèi)生、化工等方面的專家，參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施的建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

（一）事故單位情況

上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司(以下簡稱“翁牌公司”)成立于2006年10月26日，住所:寶山區(qū)豐翔路1258號,法定代表人:翁文斌，注冊資本4180萬元，經(jīng)營范圍為生產(chǎn):冷凍水產(chǎn)品;倉儲;貨運代理;商務信息咨詢;五金配件、建材、電器設備、服裝銷售；從事貨物及技術(shù)的進出口業(yè)務；儲運：含冷凍（冷藏）食品；食品銷售管理（非實物方式）。翁牌公司共兩名股東：翁文斌持股10%，其子翁新超持股90%。

2007年7月10日，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局向翁牌公司核發(fā)《上海市食品衛(wèi)生許可證》，生產(chǎn)經(jīng)營方式和范圍：生產(chǎn)冷凍水產(chǎn)品。

2007年12月10日，市質(zhì)量技監(jiān)局向翁牌公司核發(fā)《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，產(chǎn)品名稱：速凍食品（速凍其他食品）。

2008年8月27日，市食藥監(jiān)局寶山分局向翁牌公司核發(fā)《食品衛(wèi)生許可證》，許可范圍為儲運：含冷凍（冷藏）食品；食品銷售管理（非實物方式）。

2009年4月29日，市質(zhì)量技監(jiān)局接受翁牌公司《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》變更申請。

2010年7月27日，市質(zhì)量技監(jiān)局向翁牌公司核發(fā)《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，產(chǎn)品名稱：速凍食品（速凍其他食品）。

（二）項目立項、建設及竣工驗收等情況

2006年12月22日，寶山區(qū)發(fā)展改革委同意立項；2007年1月23日與寶山區(qū)房管局完成土地使用權(quán)出讓；2007年2月2日，寶山區(qū)規(guī)劃管理局核發(fā)《建設用地規(guī)劃許可證》；2007年3月9日，寶山區(qū)政府核發(fā)《建設用地批準書》；2007年4月20日，通過邀請招標，上海金工建設（集團）有限公司中標翁牌公司冷庫工程項目；2007年5月17日，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局核發(fā)《建設項目審核意見書》；2007年6月5日寶山區(qū)規(guī)劃管理局核發(fā)《建設工程規(guī)劃許可證》；2007年6月13日，寶山區(qū)建設交通委核發(fā)《工程施工許可證》；2008年12月24日，寶山區(qū)公安消防支隊通過建筑工程消防驗收；2009年4月21日，寶山區(qū)規(guī)土局通過建設工程竣工驗收。其中，2008年8月5日，寶山區(qū)建設交通委對翁牌公司存在的未驗先用的違法行為，進行了立案處理，并作出行政處罰決定，罰款人民幣4.5萬元。

（三）廠內(nèi)布局情況

1.廠區(qū)原設計布局情況。翁牌公司廠區(qū)位于寶山城市工業(yè)園區(qū)內(nèi)，豐翔路業(yè)績路西南側(cè)，基地面積為16414.5m2。主體建筑為地上7層的框架結(jié)構(gòu)，冷庫及加工車間按丙類建筑設計。底層主要布局為：北側(cè)預留水產(chǎn)精深加工車間；中部為氨壓縮機房、水泵房、冷庫、包裝區(qū)域以及穿堂；南側(cè)為水產(chǎn)加工整理車間，西南側(cè)為單凍機（板式速凍裝置）生產(chǎn)線。第二至七層均為冷庫。主體建筑北側(cè)為綠化帶及寬12m的道路，西側(cè)及南側(cè)為綠化帶及寬4m的道路，東側(cè)為主通道及裝卸貨場，四周道路均可環(huán)通。

2.違法構(gòu)筑物情況。翁牌公司未經(jīng)審批于2010年5月在廠區(qū)南側(cè)加蓋4層建筑，建筑面積1886.8m2，后用作食堂及宿舍；2011年6月在主體建筑與西側(cè)圍墻間搭設1011.4m2違法構(gòu)筑物（即后用于堆放物品及放置單凍機生產(chǎn)線的事發(fā)現(xiàn)場）；2012年9

2月在主體建筑與北側(cè)圍墻間搭設561.6m違法構(gòu)筑物。

3.違法構(gòu)筑物內(nèi)加工車間的建設情況。2012年初，翁牌公司要求上海保翔冷藏物流有限公司技術(shù)工程師孫晉快，就改建的加工車間所需管線進行設計。2012年3月，翁牌公司按照孫晉快繪制的設計草圖，招用自然人陳永標等組織施工，將原設計的單凍機生產(chǎn)線及其相關(guān)設備設施、包裝區(qū)域等移入西側(cè)違法構(gòu)筑物內(nèi)，其中單凍機生產(chǎn)線由2組單凍機沿南北向擺放，拆分包作業(yè)臺位于2組單凍機之間。

4.主體建筑改動情況。2009年5月，翁牌公司開始改建主體建筑內(nèi)原設計的加工車間，將原單凍機生產(chǎn)線區(qū)域進行了調(diào)整，并從原有1臺單凍機增加到2臺單凍機。2010年5月，翁牌公司又增加了1臺單凍機，并開始改造加工車間。2011年7月，原單凍機生產(chǎn)線區(qū)域、部分水產(chǎn)加工整理車間以及預留的水產(chǎn)精深加工車間均在未審批報備的情況下，被改建為冷庫。

（四）氨制冷系統(tǒng)概況

翁牌公司目前使用的氨制冷系統(tǒng)主要由制冷機房、冷庫、凍結(jié)間、加工車間冷卻冷凍生產(chǎn)線等使用的制冷設備及其制冷系統(tǒng)管系組成。

制冷機房的制冷設備主要包括氨螺桿式壓縮機組9臺(LG-16-20型）、蒸發(fā)式冷凝器

32臺（SPL-2620型）、高壓貯氨器3臺（5m）、立式低壓循環(huán)桶7臺（2.5～7m3）和臥式排液桶1臺（5m3）。

冷庫、凍結(jié)間、加工車間冷卻冷凍生產(chǎn)線的制冷設備主要包括：冷藏庫蒸發(fā)器、凍結(jié)間擱架管、單凍機2組共3臺（2臺500kg/h、1臺800kg/h）、片冰機1臺(15t/24h)和工藝冷水箱1臺（SE-10型）。

（五）單凍機的制冷和融霜工藝概況

單凍機由設于其內(nèi)的冷風機制冷，單凍機制冷所需的液氨源自低壓循環(huán)桶（制冷機房內(nèi)），熱交換后再由回氣集管回至低壓循環(huán)桶，使單凍機降溫。單凍機運行一段時間后，蒸發(fā)器表面會結(jié)霜，影響傳熱效果，為此需要進行融霜操作。融霜方式一般為自然融霜、水融霜和熱氨融霜等。翁牌公司原單凍機系統(tǒng)設計采用水融霜方式，2012年3月改建后，未設置水融霜裝置，違規(guī)采用了熱氨融霜方式。

（六）勞動用工情況。

翁牌公司原有簽訂勞動合同的員工118人，其中加工車間員工33人。8月15日，翁牌公司又招錄57人，未簽訂勞動合同和安排培訓即組織加工作業(yè)。

二、事故經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故經(jīng)過

8月31日8時左右，翁牌公司員工陸續(xù)進入加工車間作業(yè)。至10時40分，約24人在單凍機生產(chǎn)線區(qū)域作業(yè)，38人在水產(chǎn)加工整理車間作業(yè)。約10時45分，氨壓縮機房操作工潘澤旭在氨調(diào)節(jié)站進行熱氨融霜作業(yè)。10時48分20秒起，單凍機生產(chǎn)線區(qū)域內(nèi)的監(jiān)控錄像顯示現(xiàn)場陸續(xù)發(fā)生約7次輕微震動，單次震動持續(xù)時間約1至6秒不等。10時50分15秒，正在進行融霜作業(yè)的單凍機回氣集管北端管帽脫落，導致氨泄漏。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，翁牌公司員工立即撥打119、120、110，同時展開自救、互救。10時51分，蘇訓懷等5名工人先后從事發(fā)區(qū)域撤離；在單凍機生產(chǎn)線區(qū)域北側(cè)的工人仲偉芹，經(jīng)包裝區(qū)域翻窗撤離，打開事發(fā)區(qū)北門，協(xié)助救出3名傷者。同時，廠區(qū)其他工人也向事故區(qū)域噴水稀釋開展救援。

市和區(qū)消防、公安、安全監(jiān)管、質(zhì)量技監(jiān)、環(huán)保等部門趕至現(xiàn)場后，立即展開現(xiàn)場處置和人員搜救工作，采取噴水稀釋、破拆部分構(gòu)筑物、加強空氣流通等措施，同時安排專人進行大氣監(jiān)測。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

該起事故造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約2510萬元。

四、現(xiàn)場勘查及鑒定、分析情況

（一）現(xiàn)場勘查情況 1.單凍機組南北向擺放，回氣集管外包保溫材料，通過管道與其下方的蒸發(fā)器相連，南端管帽連接完好，北端管帽已脫落。

2.管帽脫落后被沖出的水平距離約3.5m。管帽實測內(nèi)徑為143.2mm，端部壁厚平均為7.5mm。

3.管帽與回氣集管對接接頭焊接處均未見坡口，管帽開口端凹凸不平。

4.斷口均為新鮮斷痕，整周斷口顏色一致，無塑性變形；斷口焊縫有明顯氣孔，從內(nèi)向外有放射條紋。

5.監(jiān)控錄像顯示，從10時48分20秒至事故發(fā)生前，現(xiàn)場陸續(xù)發(fā)生約7次輕微震動，單次震動持續(xù)時間約1至6秒不等，10時50分15秒發(fā)生劇烈震動，隨后見大量汽體。

（二）鑒定情況

1.根據(jù)化學成分測試分析，管帽材質(zhì)為15號鋼，回氣集管材質(zhì)為20號鋼，焊接材料相當于E4303。

2.經(jīng)斷口掃描電鏡分析，斷口呈河流狀解理斷裂，符合脆性開裂的特征；未發(fā)現(xiàn)疲勞起裂和纖維斷口起裂現(xiàn)象。分析表明斷裂是瞬時發(fā)生的。

3.經(jīng)焊縫接頭剖面金相分析表明，金相組織為正常的低碳鋼焊接組織，為鐵素體和珠光體，未發(fā)現(xiàn)粗大晶?，F(xiàn)象。

（三）分析情況

1.熱氨融霜作業(yè)時，應嚴格按照技術(shù)操作規(guī)程要求，排除蒸發(fā)器內(nèi)的液氨。當管道內(nèi)留有一定量的液氨，熱氨充入初期，留有的液氨發(fā)生急劇汽化和相變引起液錘現(xiàn)象（液錘現(xiàn)象：有壓管道中，液體流速發(fā)生急劇變化所引起的壓強大幅度波動的現(xiàn)象。），應力集中于回氣集管末端，管帽焊縫處的應力快速升高。

2.管帽與回氣集管焊接接頭存在嚴重焊接缺陷，導致嚴重的應力集中，在壓力波動過大或者壓力瞬間升高極易產(chǎn)生低應力脆斷。

3.低碳鋼在常溫時具有較高韌性和較強抵抗斷裂的能力，但在低溫時則表現(xiàn)出極低的韌性，受沖擊極易產(chǎn)生脆性開裂。事發(fā)管帽焊縫處的斷裂呈現(xiàn)完全脆性斷裂，說明開裂時管道處于低溫狀態(tài)。低溫脆性再與焊接缺陷處的應力集中相疊加，更易產(chǎn)生脆性斷裂。

綜上分析，由于熱氨融霜違規(guī)操作和管帽連接焊縫存在嚴重焊接缺陷，導致焊接接頭的低溫低應力脆性斷裂，致使回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

嚴重違規(guī)采用熱氨融霜方式，導致發(fā)生液錘現(xiàn)象，壓力瞬間升高，致使存有嚴重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

（二）間接原因 1.翁牌公司：

（1）違規(guī)設計、違規(guī)施工和違規(guī)生產(chǎn)。在主體建筑的南、西、北側(cè)，建設違法構(gòu)筑物，并將設備設施移至西側(cè)構(gòu)筑物內(nèi)組織生產(chǎn)。

（2）主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局。將原單凍機生產(chǎn)線區(qū)域、預留的水產(chǎn)精深加工區(qū)域及部分水產(chǎn)加工整理車間改為冷庫等。

（3）水融霜設備缺失，無法按規(guī)程進行水融霜作業(yè)；無單凍機熱氨融霜的操作規(guī)程，違規(guī)進行熱氨融霜。

（4）氨調(diào)節(jié)站布局不合理。操作人員在熱氨融霜控制閥門時，無法同時對融霜的關(guān)鍵計量設備進行監(jiān)測。

（5）氨制冷設備及其管道附近，設置加工車間組織生產(chǎn)。

（6）安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全；未按有關(guān)法規(guī)和國家標準對重大危險源進行辨識；未設置安全警示標識和配備必要的應急救援設備。

（7）公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對員工進行有針對性的安全教育和培訓。

（8）擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進行安全三級教育，未告知作業(yè)場所存在的危險因素。

2.政府監(jiān)管部門

寶山區(qū)政府、寶山城市工業(yè)園區(qū)、區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)規(guī)土局以及區(qū)公安消防支隊履職不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司“8·31”重大氨泄漏事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議 1.翁牌公司人員（1）翁文斌，翁牌公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，在主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局，違法建設構(gòu)筑物，將設備交給無資格人員進行設計和施工；未組織健全安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未按有關(guān)法規(guī)和國家標準對重大危險源進行辨識。對事故發(fā)生負有直接責任。

（2）繆柏強，翁牌公司安全經(jīng)理。未健全并落實安全技術(shù)規(guī)程及操作規(guī)程，員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位；未按有關(guān)法規(guī)和國家標準對重大危險源進行辨識；對存在的安全隱患排查治理不力。對事故發(fā)生負有直接責任。

（3）孫晉快，技術(shù)工程師。在明知企業(yè)負責人違法改建加工車間、本人無設計制冷系統(tǒng)壓力管道專業(yè)資質(zhì)的情況下，違法設計單凍機生產(chǎn)線。對事故發(fā)生負有直接責任。

（4）潘澤旭，氨壓縮機操作工。在未取得特種作業(yè)人員操作證的情況下，違規(guī)對加工車間的單凍機進行熱氨融霜作業(yè)，致使氨泄漏，引發(fā)事故。對事故發(fā)生負有直接責任。

（5）陳永標，承接翁牌公司業(yè)務的個人。違法承接單凍機生產(chǎn)線管線施工建設，單凍機生產(chǎn)線管線焊接不符合技術(shù)規(guī)范要求，存在重大安全隱患。對事故發(fā)生負有直接責任。

公安機關(guān)已對上述五名人員采取強制措施，建議司法機關(guān)以涉嫌重大責任事故罪，依法追究刑事責任。

（6）陳倍利，翁牌公司加工車間實際負責人。擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進行安全教育培訓；未告知作業(yè)場所存在的危險因素，違法組織生產(chǎn)。對事故發(fā)生負有直接責任。

鑒于陳倍利在事故中重傷，建議治療結(jié)束后，視情追究相應的責任。

（7）樂素英，翁牌公司加工車間主任。作為企業(yè)部門安全生產(chǎn)第一責任人，未對招用的臨時用工進行上崗教育，未告知作業(yè)場所存在的危險因素。對事故發(fā)生負有直接責任。

鑒于樂素英在事故中死亡，建議不予追究責任。

（8）虞和鳴，翁牌公司顧問。在擔任分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理期間，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有責任。

（9）潘家云，翁牌公司氨機房主管。不具備特種設備管理人員和操作人員資格，無證上崗。對事故發(fā)生負有責任。

建議翁牌公司分別給予虞和鳴、潘家云解除勞動關(guān)系的處理。2.政府部門人員

（1）袁興虎，寶山區(qū)規(guī)土局城市工業(yè)園區(qū)規(guī)土所所長助理（主持工作）。對翁牌公司長期存在的多處違法建筑未及時發(fā)現(xiàn)、報告和制止。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予行政降級處分。

（2）王忠民，寶山區(qū)規(guī)土局副局長，分管監(jiān)督檢查工作，負責聯(lián)系寶山城市工業(yè)園區(qū)。未能指導、督促園區(qū)規(guī)土所建立違法建筑發(fā)現(xiàn)和查處機制，致使翁牌公司的違法建筑長期得不到整治。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記過處分。

（3）段海東，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局特種設備監(jiān)察科科長。未有效履行特種設備安全監(jiān)察工作職責，對檢查發(fā)現(xiàn)翁牌公司特種設備操作人員無證上崗的問題督促整改不力，對企業(yè)違規(guī)改建壓力管道的問題失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予行政降級處分。

（4）陳岸，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局副局長，分管特種設備安全監(jiān)察工作。對轄區(qū)內(nèi)特種設備安全監(jiān)察管理缺失等問題失察，對分管的特種設備安全監(jiān)察科履職情況指導、督促不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過處分。

（5）孫曉峰，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局局長。未認真落實開展液氨裝置專項檢查和安全生產(chǎn)大檢查的要求，對特種設備安全監(jiān)察工作督促檢查不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記過處分。（6）趙建華，寶山區(qū)安全監(jiān)管局副局長，分管危險化學品綜合監(jiān)管工作。對寶山城市工業(yè)園區(qū)危險化學品重大危險源辨識工作指導、監(jiān)督不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記過處分。

（7）周健德，寶山區(qū)安全監(jiān)管局局長。未嚴格按照安全生產(chǎn)大檢查的要求，認真組織開展轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)檢查工作；對本部門履行安全監(jiān)管職責督促指導不力。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

（8）葉永飛，寶山區(qū)公安消防支隊副支隊長，分管防火工作。未認真落實消防安全方面的法律法規(guī)，未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)大檢查的要求，對分管部門開展消防監(jiān)督管理工作不力的情況失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過處分。

（9）徐正康，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委副書記，分管安全生產(chǎn)工作。未認真落實國家安全生產(chǎn)方面的法律法規(guī)，未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)大檢查的要求，對園區(qū)職能部門開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作的指導、督促不力。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

（10）徐林彬，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委副書記、管委會主任。作為園區(qū)安全生產(chǎn)第一責任人，對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導不力。對園區(qū)所轄企業(yè)存在的違法建設、違規(guī)生產(chǎn)和安全生產(chǎn)隱患等問題失察、失管。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。

（11）顧英，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委書記、管委會副主任。未認真貫徹落實區(qū)委、區(qū)政府安全生產(chǎn)會議精神和重要文件的意見，并檢查落實執(zhí)行情況。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

（12）秦文波，寶山區(qū)副區(qū)長，分管寶山區(qū)安全監(jiān)管局、質(zhì)量技監(jiān)局、城市工業(yè)園區(qū)工作，負責安全生產(chǎn)工作，對分管部門依法開展安全監(jiān)督管理和園區(qū)生產(chǎn)安全隱患排查工作督促指導不力，監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過處分。

（二）事故責任單位的責任認定及處理建議 1.翁牌公司

違規(guī)設計、違規(guī)施工和違規(guī)生產(chǎn)；主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局；氨調(diào)節(jié)站布局不合理；安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全；未按有關(guān)法規(guī)和國家標準對重大危險源進行辨識；擅自安排臨時用工；未設置安全警示標識和配備必要的應急救援設備；公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對員工進行有針對性的安全教育和培訓。對事故發(fā)生負有責任。

建議政府部門依法予以處理。2.寶山城市工業(yè)園區(qū)

（1）對園區(qū)企業(yè)使用危險化學品的基本狀況和安全隱患排查不認真，未發(fā)現(xiàn)翁牌公司存在重大危險源，對企業(yè)存在的安全生產(chǎn)風險和事故隱患失察。

（2）日常檢查中，對翁牌公司安全生產(chǎn)責任制不落實、安全管理制度不健全、特種作業(yè)人員無證上崗、危險化學品安全生產(chǎn)教育培訓不到位等問題監(jiān)管不力。

（3）未認真落實開展安全生產(chǎn)大檢查的要求，對翁牌公司存在的安全生產(chǎn)隱患排查和督促整改不力。

（4）未按照市、區(qū)政府有關(guān)要求，建立園區(qū)企業(yè)違法建筑巡查制度；在日常檢查中對翁牌公司長期存在違法建筑的問題失管。

3.寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局

（1）未按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，認真履行轄區(qū)內(nèi)特種設備安全監(jiān)察的工作職責，對翁牌公司違規(guī)改建壓力管道的問題失察。

（2）對翁牌公司存在特種設備操作人員無證上崗問題，督促整改不力；未發(fā)現(xiàn)翁牌公司特種設備安全操作規(guī)程不健全的問題。

（3）開展安全生產(chǎn)大檢查期間，未認真落實上級部門關(guān)于專項檢查的要求，對翁牌公司液氨制冷裝置中的壓力容器、壓力管道檢查不到位。

4.寶山區(qū)安全監(jiān)管局

（1）對翁牌公司未建立安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程不健全、相關(guān)人員無證上崗、危險化學品安全生產(chǎn)教育培訓不到位等問題監(jiān)管不力。

（2）對翁牌公司未按有關(guān)法規(guī)和國家標準進行重大危險源辨識的問題失察，未實施重點監(jiān)管。

（3）監(jiān)督指導區(qū)屬有關(guān)部門履行行業(yè)安全監(jiān)管職責工作不到位；對工業(yè)園區(qū)管委會履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責指導、監(jiān)督不力。

5.寶山區(qū)規(guī)土局

（1）對翁牌公司長期存在多處違法建筑的問題失察。（2）對園區(qū)內(nèi)存量違法建筑底數(shù)不清、查處不力。

（3）對園區(qū)規(guī)土所管理不到位，對工作人員履職不力情況失察。6.寶山區(qū)公安消防支隊

（1）對翁牌公司擅自改變建筑消防設計方案的問題失察。

（2）對企業(yè)違反消防法有關(guān)規(guī)定，搭建違法建筑的行為督促整改不力。7.寶山區(qū)政府

（1）未認真貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定，對有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責領(lǐng)導、檢查不到位。

（2）對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)安全隱患排查及特種設備安全監(jiān)察工作要求不嚴、抓得不實。（3）未認真組織開展安全生產(chǎn)大檢查，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。責成寶山城市工業(yè)園區(qū)、寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、寶山區(qū)安全監(jiān)管局、寶山區(qū)規(guī)土局、寶山區(qū)公安消防支隊分別向?qū)毶絽^(qū)政府作深刻檢查。

吉林“6·3”特別重大火災爆炸事故后，國家和本市開展了安全生產(chǎn)大檢查，寶山區(qū)委、區(qū)政府未認真落實安全生產(chǎn)大檢查的相關(guān)要求，安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，轄區(qū)內(nèi)發(fā)生了該起與“6·3”事故相類似的惡性重大安全生產(chǎn)事故。責成寶山區(qū)委、區(qū)政府分別向市委、市政府作書面深刻檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

生產(chǎn)經(jīng)營單位要貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，切實抓好安全生產(chǎn)工作。堅決執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑施工、質(zhì)量管理等方面的法律法規(guī)；建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，尤其要針對氨的危害性制定相應的安全技術(shù)規(guī)程；健全安全生產(chǎn)責任體系，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責，嚴格安全生產(chǎn)績效考核和責任追究制度；加強教育培訓，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能；嚴格特種作業(yè)人員管理，杜絕無證上崗；全面徹底排查和治理安全隱患；加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高事故災難的應對處置能力。

（二）強化涉氨單位的安全監(jiān)督管理

本市各級政府及有關(guān)部門要堅持以人為本，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，嚴格履行安全監(jiān)管責任。落實部門職責，完善對涉氨行業(yè)的規(guī)范管理，強化對涉氨單位的安全生產(chǎn)過程監(jiān)控，加強事故防范。采取有力措施，加強宣傳教育和業(yè)務培訓，督促涉氨企業(yè)提高設備裝置的本質(zhì)安全度。氨制冷企業(yè)應注重“以人為本”的管理方式，采取生產(chǎn)作業(yè)人員與涉氨設施相隔離的措施。積極培育和建立健全社會第三方監(jiān)督管理機制，全面強化對涉氨行業(yè)的管理。

（三）加大對違法建筑的發(fā)現(xiàn)和整治力度

要嚴格落實建設單位主體責任，督促建設單位嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)和強制性標準相關(guān)規(guī)定，嚴格對設計、施工單位的資質(zhì)管理，加強建設工程監(jiān)管。要切實落實轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門職責，加大對違規(guī)設計、違規(guī)施工、擅自改擴建等行為的打擊力度。要進一步開展對違法建筑的專項治理，加強日常巡查，對檢查中發(fā)現(xiàn)違法行為采取“零容忍”，嚴格追究責任和處罰。

（四）加快完善安全生產(chǎn)法規(guī)標準體系

本市各級政府、有關(guān)部門、行業(yè)系統(tǒng)要加快建立健全相關(guān)法規(guī)規(guī)章以及配套制度、標準和規(guī)范，針對各行業(yè)安全技術(shù)、準入條件、過程管控、隱患治理、人員培訓、信息共享、應急救援等方面存在的問題，細化相關(guān)規(guī)定，全面完善本市安全生產(chǎn)法規(guī)標準體系。

（五）進一步深化企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設

本市各級政府及有關(guān)部門要把企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設作為實施安全生產(chǎn)分類指導、分級監(jiān)管的重要依據(jù)和提升管控水平的重要抓手，結(jié)合實際制定有力的政策措施。將標準化建設與部門考核，以及企業(yè)安全許可、淘汰落后產(chǎn)能、工傷保險費率浮動、銀行信貸等內(nèi)容有效結(jié)合。強化對未開展安全生產(chǎn)標準化建設或未達到安全生產(chǎn)標準化規(guī)定等級的行業(yè)企業(yè)的重點監(jiān)管。

（六）深化“打非治違”和隱患排查治理

本市各級政府及有關(guān)部門要把“打非治違”作為安全生產(chǎn)工作的一項重要內(nèi)容制度化、常態(tài)化，集中嚴厲打擊各類非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為，認真組織開展隱患排查治理，要嚴檢查、嚴執(zhí)法、嚴整改、嚴處罰、嚴落實。全面落實“四個一律”要求，對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達到要求的，一律關(guān)閉取締；對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設的有關(guān)單位和責任人，一律按規(guī)定上限予以處罰；對存在非法生產(chǎn)經(jīng)營建設的單位，一律責令停產(chǎn)整頓，并嚴格落實監(jiān)管措施；對觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴格追究法律責任。

中元安科 2013-09-14

上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司“8·31”重大氨泄漏事故

調(diào)查報告中有關(guān)術(shù)語解釋

日前，上海市人民政府已批復《上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司“8·31”重大氨泄漏事故調(diào)查報告》（以下簡稱《事故報告》），本博客也對《事故報告》進行了全文轉(zhuǎn)發(fā)。9月13日，國務院安委會辦公室審核通過了事故調(diào)查處理報告，并作出批復。同意上海市政府事故調(diào)查組的調(diào)查處理結(jié)果，認定該起事故為重大責任事故；同意對事故有關(guān)責任單位和責任人的處理建議，依照有關(guān)法律法規(guī)，對5名責任人移送司法機關(guān)追究刑事責任，對12名責任人分別依規(guī)依紀給予紀律處分。

這次調(diào)查報告出來速度之快，令人震驚。在關(guān)注該起事故的同時，其《事故報告》也引起眾多業(yè)內(nèi)人士的學習與研究，有部分網(wǎng)友留言說《事故報告》中部分術(shù)語太專業(yè)，不明白具體是怎么回事，能否做一下解釋。在此應廣大網(wǎng)友的要求，結(jié)合相關(guān)知識對部分術(shù)語進行解釋。

1．設計充氨量：設計單位根據(jù)冷庫設計的相關(guān)標準、規(guī)范和冷庫各單元的制冷能力，通過計算得出冷庫制冷系統(tǒng)所需的液氨量。由于標準規(guī)范對不同制冷設備充氨量（體積百分比）的規(guī)定是一定比例范圍，所以不同的設計單位對同一冷庫的設計充氨量可能不同。

2．首次充氨量：冷庫在新建投產(chǎn)時，在制冷系統(tǒng)中第一次注入的液氨量。相關(guān)行業(yè)標準規(guī)定：首次充氨量不得高于設計充氨量。

3．實際充氨量：在首次充氨量的基礎(chǔ)上，冷庫根據(jù)制冷效果和實際運行情況，在達到設計制冷狀況時，在制冷系統(tǒng)中總共注入的液氨量（含首次充氨量）。實際充氨量可能與設計充氨量不一致。

4．液氨補充量：由于設備密封和設備老化等原因，制冷系統(tǒng)在長期運行過程中會有液氨的損耗導致制冷效果下降，或者冷庫的制冷系統(tǒng)在維修、改造過程中會造成液氨損耗，需要在制冷系統(tǒng)中實時補充注入液氨的量。

在正常情況下，衡量制冷系統(tǒng)的液氨使用量取決于該系統(tǒng)液氨的實際充氨量和補充量。上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司事發(fā)車間屬主體冷凍系統(tǒng)竣工后違規(guī)建設，估算的一次充裝液氨量相當于實際充氨量。

5．氨制冷系統(tǒng)的除霜: 氨制冷系統(tǒng)在運行一段時間后，蒸發(fā)器上會結(jié)霜。為了改善蒸發(fā)器的傳熱，恢復制冷效果，有必要將附著在蒸發(fā)器上的霜層去除。常用的除霜方式有：熱氨融霜、水融霜、電熱融霜、人工掃霜等。

6．熱氨融霜：將制冷壓縮機排出的高溫氨氣，經(jīng)油分離器分油后引人蒸發(fā)器內(nèi)，融化蒸發(fā)器外的霜層。熱氨融霜的另一個作用就是去除蒸發(fā)器排管中的油污。熱氨融霜是氨制冷系統(tǒng)中非常重要的操作環(huán)節(jié)，應按照嚴格的程序進行操作。

7．液錘：在帶有壓力的管路中，由于某種原因使液體的流速突然發(fā)生變化，從而引起壓力急劇升高和降低的交替變化，這種現(xiàn)象稱為液擊或液錘。液錘效應具有極大的破壞性，使得管路中壓力急劇增大，其危害很大，甚至會引起管路的破裂。

8．管帽：亦稱封頭、堵頭、蓋頭、管子蓋、悶頭。英文（Pipe cap）焊接在管端或裝在管端外螺紋上以蓋堵管子的管件。用來封閉管路，作用與管堵相同。盲板的形式相接近，只不過盲板是可以拆卸的封堵，而焊接管帽則是不可以拆卸的。管帽[1]包括凸形管帽、錐殼、變徑段、平蓋及緊縮口的設計。

9．焊接缺陷：焊接接頭的不完整性稱為焊接缺欠，主要有焊接裂紋、未焊透、夾渣、氣孔和焊縫外觀缺欠等。這些缺欠減少焊縫截面積，降低承載能力，產(chǎn)生應力集中，引起裂紋；降低疲勞強度，易引起焊件破裂導致脆斷。其中危害最大的是焊接裂紋和氣孔。

10．E4303焊條：它的牌號J422焊條是普通叫法，對應國際標準牌號是E4303，屬于酸性焊條，適合于交、直流電焊機。一般用于普通鋼材的焊接，是焊條中的大路貨。型號中E表示電焊條；43表示焊縫金屬的抗拉強度不低于430MPa；03表示是鈦鈣型藥皮，適合于交流及直流電源。該類型焊條用于焊接較重要的低碳鋼結(jié)構(gòu)和強度等級低的低合金鋼，一般用于焊接鋼結(jié)構(gòu)和普通碳鋼管道的焊接。

11．脆性開裂的特征：在《事故報告》中提及“經(jīng)斷口掃描電鏡分析，斷口呈河流狀解理斷裂，符合脆性開裂的特征”。這屬于低溫冷脆型的解理斷口特征，與筆者在事故后第二天的預判完全一致。一般情況下是在載荷較大時發(fā)生（與《事故報告》中的液錘現(xiàn)象相吻合），其斷口宏觀特征是變形量小，易產(chǎn)生碎片，主斷口平齊，一般材料不具備塑性變形能力而發(fā)生脆斷，斷口一般不可能看到纖維區(qū)和剪切唇，通常情況會留下放射紋或人字紋。

上述術(shù)語解釋，僅供理解《事故報告》時參考。若存在錯誤或不當之處敬請指出，歡迎共同探討與交流。

中元安科 2013-09-20

第四篇：河北克爾化工有限公司事故調(diào)查報告

河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調(diào)查報告

2012年2月28日9時4分，位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工有限公司發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟損失4459萬元。

事故發(fā)生后，國務院、國家安全監(jiān)管總局、省委省政府高度重視。張德江副總理，原國家安全監(jiān)管總局駱琳局長,國家安全監(jiān)管總局孫華山副局長，省委張慶黎書記，省政府張慶偉省長，省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監(jiān)管局高圣先局長等領(lǐng)導分別作出重要批示，對事故救援和調(diào)查處理等工作提出明確具體的要求。張慶偉省長第一時間趕赴醫(yī)院看望慰問受傷人員，并對事故應急處置作出重要指示。省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監(jiān)管局高圣先局長，石家莊市政府姜德果市長等領(lǐng)導趕赴事故現(xiàn)場，組織成立現(xiàn)場應急指揮部，協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊伍開展現(xiàn)場搜救和清理工作。國家煤監(jiān)局彭建勛副局長、國家安全監(jiān)管總局王浩水司長、國家應急救援指揮中心李萬春副主任赴現(xiàn)場指導應急救援和事故調(diào)查工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，2月29日，河北省人民政府成立了由張杰輝副省長任組長的河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調(diào)查領(lǐng)導小組和由省安全監(jiān)管局高圣先局長任組長的事故調(diào)查組，對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組由省安全監(jiān)管局牽頭，省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會和石家莊市人民政府有關(guān)人員組成，邀請省人民檢察院派員參加，并聘請有關(guān)專家參與調(diào)查。在國家安全監(jiān)管總局的指導和幫助下，事故調(diào)查組嚴格按照國務院領(lǐng)導、國家安全監(jiān)管總局領(lǐng)導和省領(lǐng)導的重要批示要求以及“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料、調(diào)查詢問等，查清了事故發(fā)生經(jīng)過，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和責任人員的處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、河北克爾化工有限公司概況

（一）企業(yè)基本情況。

河北克爾化工有限公司（以下簡稱克爾公司）成立于2005年2月，注冊資本5258萬元，位于石家莊市趙縣工業(yè)區(qū)（生物產(chǎn)業(yè)園）內(nèi)，東西長611米，南北長178米,占地163畝。公司西部為生活區(qū)，東部為生產(chǎn)區(qū)和配套設施?，F(xiàn)有職工351人,法定代表人楊勇。

該公司年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項目由趙縣發(fā)展改革局備案（趙發(fā)改投資備字〔2008〕31號），總投資2.17億元。該項目列入2009和2010河北省重點建設項目。項目分三期建設，一期工程建設一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）及相應配套設施，由河北渤海工程設計有限公司（化工石化醫(yī)藥行業(yè)工程設計乙級資質(zhì)，證書編號：A213001034）設計，河北華飛科技咨詢有限責任公司（具有第一類石油加工業(yè)，化學原料、化學品及醫(yī)藥制造業(yè)甲級安全評價資質(zhì)，資質(zhì)編號：APJ-（國）-0394-2006）進行竣工驗收安全評價。一期工程分別于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通過設立安全審查、安全設施設計審查、竣工驗收。2010年9月取得危險化學品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，未取得工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證。

公司現(xiàn)有產(chǎn)品為硝酸胍和硝基胍。自投產(chǎn)以來，公司經(jīng)營狀況良好，2011年實現(xiàn)銷售收入2.6億元，利潤1.07億元，上繳稅金815萬元。

（二）一車間生產(chǎn)工藝流程。

克爾公司發(fā)生爆炸的地點為一車間。一車間產(chǎn)品是硝酸胍，設計能力為8900噸/年。該公司硝酸胍生產(chǎn)為釜式間歇操作，生產(chǎn)原料為硝酸銨和雙氰胺，其生產(chǎn)工藝為: 硝酸銨和雙氰胺按2:1配比，在反應釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175℃至210℃條件下，經(jīng)反應生成硝酸胍熔融物，再經(jīng)冷卻、切片，制得產(chǎn)品硝酸胍。該工藝生產(chǎn)過程簡單，是國內(nèi)絕大多數(shù)硝酸胍生產(chǎn)廠家采用的工藝路線。反應分兩步進行，反應方程式為：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 總反應為：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援過程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

一車間共有8臺反應釜，自北向南單排布置，依次為1至8號。事發(fā)當日，1至5號反應釜投用，6至8號反應釜停用。

2月28日8時40分左右，1號反應釜底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著火，當班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內(nèi)，又發(fā)生三至四次同樣火情，均被當班工人撲滅。9時4分許，1號反應釜突然爆炸，爆炸所產(chǎn)生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故發(fā)生后，一車間被全部炸毀，北側(cè)地面被炸成一東西長14.70米,南北長13.50米的橢圓形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8臺反應釜中，兩臺被炸碎，三臺被炸成兩截或大片，三臺反應釜完整。一車間西側(cè)的二車間框架主體結(jié)構(gòu)損毀嚴重，設備、管道嚴重受損；東側(cè)動力站西墻被摧垮，控制間控制盤損毀嚴重；北側(cè)圍墻被推倒；南側(cè)六車間北側(cè)墻體受損；整個廠區(qū)玻璃多被震碎。經(jīng)計算，事故爆炸當量相當于6.05噸TNT。

（二）搶險救援過程。

事故發(fā)生后，省、市、縣三級政府緊急成立了現(xiàn)場應急救援指揮部，組織協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊伍開展現(xiàn)場搜救和清理工作。調(diào)動安全監(jiān)管、公安、武警、特警、消防、醫(yī)療救護、電力、商務、民政等各種救援人員1000余人次，動用各種特種機械及救援車輛200余臺次，歷經(jīng)80多小時的連續(xù)奮戰(zhàn)，清理倒塌廠房建筑垃圾1000多立方米，清運危險爆炸品3余噸，清理出21具尸體和144塊尸塊。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協(xié)調(diào)6名安全專家，全程參與事故現(xiàn)場搜救和清理工作。公安部門組織警力搜集事故現(xiàn)場周邊的人體組織、毛發(fā)、血跡等，進行DNA比對，并采集20份現(xiàn)場土樣，排除了人為破壞因素。至3月3日12時，現(xiàn)場搜救工作全部結(jié)束。

現(xiàn)場搜救工作結(jié)束后，現(xiàn)場應急救援指揮部研究制定了《廠區(qū)危險化學品處置方案》，對該公司尚存的34種共計710噸硝基胍、硝酸銨、硫酸等危險化學品以及二車間和十車間29釜約17噸未放料的液態(tài)硝基胍進行妥善處置。至3月13日，將公司廠區(qū)及庫房內(nèi)具有易燃、易爆或腐蝕性的危險化學品全部運出廠區(qū)；二車間和十車間未放完料的液態(tài)硝基胍處置完畢；將其它剩余危險化學品就地封存。

至此，事故現(xiàn)場應急處置工作圓滿結(jié)束，未發(fā)生次生事故。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故排除人為破壞因素。

事故發(fā)生后，公安部門組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無關(guān)人員在事故前進入廠區(qū)；經(jīng)比對死亡、失蹤人員DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認爆炸中死亡、失蹤人員均為廠區(qū)內(nèi)工作人員和施工人員；經(jīng)檢驗鑒定爆炸點周邊土樣，未檢出TNT成分；結(jié)合調(diào)查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結(jié)合現(xiàn)場物證檢驗調(diào)查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。

（二）事故直接原因。

克爾公司從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車間擅自將導熱油加熱器出口溫度設定高限由215℃提高至255℃，使反應釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點（270℃）。1號反應釜底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當班人員處置不當，外部火源使反應釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點，造成釜內(nèi)反應產(chǎn)物硝酸胍和未反應的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應釜爆炸產(chǎn)生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸,從而引發(fā)強烈爆炸。

（三）事故間接原因。1．安全生產(chǎn)責任不落實。企業(yè)負責人對危險化學品的危險性認識嚴重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯誤實行車間生產(chǎn)的計件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴重違反工藝指標進行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設備、安全分管負責人嚴重失職，對違規(guī)拆除反應釜溫度計，擅自提高導熱油溫度等違規(guī)行為，聽之任之，不予以制止和糾正。當一車間出現(xiàn)2011年10月28日，1號反應釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號反應釜導熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號反應釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機會，最終未能防范事故的發(fā)生。

2．企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認真履行職責，生產(chǎn)、設備、技術(shù)、安全等部門人員配備不足，無法實施有效管理，機構(gòu)形同虛設。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應的安全設計和論證，增設一臺導熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設備維護不到位，在反應釜溫度計損壞無法正常使用時，不是研究制定相應的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應釜物料溫度無法即時監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當日，反應釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。

3．車間管理人員、操作人員專業(yè)知識低。公司車間主任和重要崗位員工全部來自周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓即上崗作業(yè)，把危險程度較低的生產(chǎn)過程變成了高度危險的生產(chǎn)過程；針對突發(fā)異常情況，缺乏有效應對的知識和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應速度，完成生產(chǎn)任務，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標（兩套導熱油加熱器出口溫度設定高限）調(diào)高,使反應釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車間操作人員對反應釜溫度計的至關(guān)重要作用毫無認識，生產(chǎn)過程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應釜攪拌器帶動塊狀硝酸銨對溫度計套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導致溫度計套管彎曲或溫度指示不準等情況時，擅自拆除了溫度計，導致對反應釜內(nèi)物料溫度失去了即時監(jiān)控。

4．企業(yè)隱患排查走過場。企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不認真，對技術(shù)、生產(chǎn)、設備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當上級和相關(guān)部門檢查時弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應釜溫度計臨時裝上應付檢查，蒙混過關(guān)。對反應釜溫度缺乏即時監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應釜噴料、導熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導熱油溫度提高的危險性等不重視，不分析研究，不及時認真整改。

5．相關(guān)部門監(jiān)管不力。對克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項管理存在嚴重缺陷的企業(yè)，缺乏有力跟進指導和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長了企業(yè)的畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場檢查時難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對企業(yè)的安全工作實施有效監(jiān)督和指導，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。

6．政府監(jiān)管不力?？h鄉(xiāng)政府對化工生產(chǎn)的危險性認識不足，對重點化工企業(yè)的特殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門和監(jiān)督企業(yè)落實生產(chǎn)安全主體責任。

（四）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，克爾公司“2·28”重大爆炸事故是一起因嚴重違反操作規(guī)程，擅自提高導熱油溫度，導熱油泄漏著火后處置不當而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故責任單位和責任人員的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員。

1．張召朋，男，漢，初中文化，克爾公司一車間主任。擅自改造導熱油系統(tǒng)，擅自提高導熱油加熱器出口溫度，擅自拆除反應釜溫度計，野蠻操作，造成事故的發(fā)生，是事故直接責任者，在此次事故中負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條之規(guī)定，應追究其刑事責任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責任。

2．楊勇，男，大學文化，中共黨員，2005年至今任克爾公司總經(jīng)理，法定代表人。對公司的混亂狀況疏于管理，未 認真履行安全生產(chǎn)第一責任人的責任；項目投產(chǎn)后，未向有關(guān)部門提出變更申請，擅自決定改變生產(chǎn)工藝，將原料尿素變更為雙氰胺；公司安全管理人員配備嚴重不足，管理混亂；對一車間嚴重違反工藝紀律，擅自調(diào)高重要工藝參數(shù)，突破設計規(guī)定安全極限的行為不予及時糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理》第38條第3項和《國務院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）第29條之規(guī)定，由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處2011年年收入60%的罰款，計12萬元，撤銷危險化學品企業(yè)主要負責人安全資格證書，終身不得擔任危險化學品企業(yè)主要負責人；5年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。

3．許勇，男，大學文化，2011年4月任克爾公司生產(chǎn)總監(jiān)至今，負責公司生產(chǎn)、設備、維修管理等工作。未認真履行職責，對野蠻生產(chǎn)、嚴重違反工藝和操作規(guī)程、擅自提高工藝溫度、盲目擴大產(chǎn)量等違規(guī)行為未予制止和糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

4．鄭宏偉，男，大學文化，2011年4月任克爾公司安全總監(jiān)至今，負責公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設備設施日常巡檢、特種設備的報批報驗等工作。對野蠻操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為不予制止和糾正，對重大安全隱患排查不到位，嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

5．李志新，女，大學文化，2005年4月任克爾公司總工程師至今，負責公司技術(shù)、工藝管理以及項目立項等工作。未認真履行職責，在總經(jīng)理楊勇的授意下，指使技術(shù)部經(jīng)理黃詰在項目驗收時提供虛假材料;在明知以雙氰胺替代尿素作原料，設備設施有區(qū)別的情況下，指示黃詰統(tǒng)一公司內(nèi)部口徑，對外隱瞞真相；對公司技術(shù)管理混亂、違規(guī)操作等未盡到管理職責，對隨意改動工藝、擅自調(diào)高工藝參數(shù)不予制止和糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

6．許磊，男，大學文化，2011年9月任克爾公司安全部經(jīng)理至今，負責公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設備設施日常巡檢、特種設備的報批報驗等工作。未認真履行職責，對違規(guī)操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為制止不力，對重大安全隱患排查不到位，嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

7．黃詰，男，大學文化，2011年初任克爾公司技術(shù)部經(jīng)理至今，負責公司日常技術(shù)管理，包括文件制定、新產(chǎn)品研發(fā)、高新技術(shù)等工作。對導熱油路改造、擅自拆除反應釜溫度計、擅自調(diào)高工藝參數(shù)等重大技術(shù)隱患排查不力，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

8．楊慶彬，男，2010年8月任克爾公司設備部經(jīng)理至今，負責公司設備管理工作。未認真履行職責，對導熱油系統(tǒng)改造、導熱油管路泄漏、拆除反應釜溫度計等嚴重違規(guī)行為未予制止和糾正，對設備管理嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

（二）建議給予黨政紀處分和組織處理的責任人員。

9．劉軍朝，男，2011年3月任趙縣安監(jiān)局危化科副科長，主管?；髽I(yè)日常監(jiān)管工作，2012年2月任趙縣安監(jiān)局培訓科科長。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導熱油加熱系統(tǒng)，未及時發(fā)現(xiàn)其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計及提高反應釜導熱油溫度高限，未及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對此負有直接責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政撤職處分。10．安聚峰，男，中共黨員，2002年2月至2012年2月任趙縣安監(jiān)局?；瓶崎L，負責?；髽I(yè)安全監(jiān)管工作。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導熱油加熱系統(tǒng)，未及時發(fā)現(xiàn)其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計及提高反應釜導熱油溫度高限，未及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對此負有直接責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分。

11．薛國寧，男，中共黨員，2009年9月至今任趙縣安監(jiān)局分管?；乒ぷ鞯母本珠L，對克爾公司日常監(jiān)管中存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)管不到位問題負主要領(lǐng)導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分。

12．張彥林，男，中共黨員，2010年12月至今任趙縣安監(jiān)局局長。對趙縣安監(jiān)局存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)督檢查不到位、教育培訓監(jiān)督檢查不到位負重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

13．康榮建，男，中共黨員，2009年12月至今任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局稽查四隊隊長。在監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)克爾公司硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，督促落實不到位，直至事故發(fā)生時仍未辦理，對此負有直接責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分。

14．張瑾輝，男，中共黨員，2008年5月至2010年12月任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤職，2011年1月至今仍負責稽查二隊、四隊工作。對稽查四隊發(fā)現(xiàn)克爾公司生產(chǎn)硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證督促落實不到位負有一定責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

15．王東義，男，中共黨員，2011年8月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦副主任、安監(jiān)站成員。在監(jiān)督檢查中，未對克爾公司有關(guān)設備和材料進行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產(chǎn)責任制不到位，負有一定責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

16．王須貞，男，中共黨員，2004年3月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼任安監(jiān)站站長（正科級）。在監(jiān)督檢查中，未對克爾公司有關(guān)設備和材料進行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產(chǎn)責任制不到位，負主要領(lǐng)導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。

17．田立強，男，中共黨員，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍鎮(zhèn)鎮(zhèn)長、副書記，2012年2月21日至今任南柏舍鎮(zhèn)黨委書記。在2008年3月至2012年2月21日任鎮(zhèn)長期間，負責鎮(zhèn)政府全面工作，對鎮(zhèn)安監(jiān)站存在的問題負重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

18．吳海江，男，中共黨員，2011年6月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長，主管全縣安全生產(chǎn)工作，分管縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局，對克爾公司、縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局存在的問題負有主要領(lǐng)導責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記過處分。

19．張軍衛(wèi)，男，中共黨員，2010年2月至今任趙縣縣長。對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導責任。由石家莊市紀委監(jiān)察局對其進行誡勉談話。

（三）對事故責任單位的行政處罰建議。

克爾公司。擅自變更生產(chǎn)工藝、改造放料和導熱油系統(tǒng)；擅自提高導熱油加熱器出口溫度設定高限；安全生產(chǎn)責任不落實，管理混亂，生產(chǎn)組織嚴重失控；安全生產(chǎn)培訓時間不夠、人員得不到保障；培訓質(zhì)量達不到要求；操作人員專業(yè)知識 低，隱患排查不徹底。對“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第3項、第40條之規(guī)定，建議由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處199萬元罰款、依法吊銷危險化學品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。對克爾公司建設項目一期工程的設計單位河北渤海設計有限公司和竣工驗收安全評價單位河北華飛科技咨詢有限公司由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照相關(guān)規(guī)定給予處罰。

（四）責成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書面檢查。

五、防范措施及整改建議

（一）開展危險化學品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治。針對全省2009年以來首次取得危險化學品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)，涉及重點監(jiān)管的危險化學品、重點監(jiān)管的危險化工工藝及構(gòu)成重大危險源的危險化學品生產(chǎn)企業(yè)，全面開展專項整治活動。組織專家全面檢查企業(yè)工廠布局、生產(chǎn)工藝技術(shù)、設備設施、自動化控制水平的安全可靠性，全面檢查企業(yè)管理機構(gòu)設置、安全管理人員配備、人員素質(zhì)、安全管理、責任制度、操作規(guī)程落實的滿足性。特別是對涉及爆炸性危險化學品的企業(yè)，徹底排查企業(yè)防火防爆防雷防靜電條件。對未經(jīng)許可擅自改變原料、產(chǎn)品的，擅自改變工藝、設備的，擅自變更工藝指標的，超能力組織生產(chǎn)的，一律責令其停產(chǎn)整頓，并暫扣其安全生產(chǎn)許可證。對責令停產(chǎn)整頓的企業(yè)拒不實施停產(chǎn)的，一律由當?shù)卣枰躁P(guān)閉。治理和糾正企業(yè)安全生產(chǎn)違規(guī)違章行為，推動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任和政府安全監(jiān)管主體責任的落實，有效防范同類事故的發(fā)生。

（二）提高危險化學品行業(yè)準入門檻。政府和相關(guān)部門要嚴格按照《危險化學品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第41號）、《危險化學品建設項目安全監(jiān)督管理辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第45號）規(guī)定從嚴控制危險化學品項目和企業(yè)的設立，全面提升行業(yè)準入條件，提高行業(yè)整體安全水平。企業(yè)生產(chǎn)工藝、設備設施及聯(lián)鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產(chǎn)條件應高于規(guī)定要求。新建危險化學品建設項目必須進入化工園區(qū)，未進園區(qū)的，發(fā)改部門不予審批、核準或備案，規(guī)劃部門不予出具規(guī)劃許可意見；把爆炸性危險化學品納入重點監(jiān)管范圍，涉及危險化工工藝、重點監(jiān)管危險化學品生產(chǎn)裝置未實現(xiàn)自動化控制的，大型高度危險裝置未裝設緊急停車系統(tǒng)的，一律不予安全許可；立即組織開展現(xiàn)有企業(yè)安全設計診斷，對現(xiàn)有企業(yè)未經(jīng)過正規(guī)設計的在役化工裝置布局、工藝技術(shù)及流程、主要設備和管道、自動化控制、公用工程等進行設計復核，督促企業(yè)全面整改。對現(xiàn)有安全設施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅決責令停產(chǎn)整改。加強設計、施工、監(jiān)理、安全評價等項目相關(guān)單位的管理，嚴格審查項目工藝技術(shù)的安全可靠性，全面系統(tǒng)論證項目安全設計內(nèi)容，提高項目建設質(zhì)量和企業(yè)本質(zhì)安全水平。對不負責任、弄虛作假的相關(guān)單位，依法予以嚴肅處理。

（三）切實加強企業(yè)安全管理。企業(yè)要按照相關(guān)法律法規(guī)、標準和規(guī)范性文件的規(guī)定和要求，結(jié)合自身安全生產(chǎn)特點，制定適用的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責任制度和安全操作規(guī)程，加強安全管理。一是建立健全安全、生產(chǎn)、技術(shù)、設備等管理機構(gòu)，足額配備具有化工或相關(guān)專業(yè)知識的管理人員，在車間設置專兼職安全管理人員。二是建立健全安全生產(chǎn)責任體系，嚴格落實主要負責人、分管負責人以及各職能部門、各級管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)責任。三是依據(jù)國家標準和規(guī)范，針對工藝、技術(shù)、設備設施特點和原材料、產(chǎn)品的特性，不斷完善操作規(guī)程。四是制定并嚴格執(zhí)行變更管理制度，對工藝、設備、原料、產(chǎn)品等變更，嚴格履行變更手續(xù)。五是合理組織生產(chǎn)，嚴禁超能力生產(chǎn)，嚴格按相關(guān)規(guī)定和物質(zhì)特性確定生產(chǎn)場所原料、產(chǎn)品的滯留量，做到原料隨用隨領(lǐng)，產(chǎn)品隨時運走。六是加強對設備設施的日常維護保養(yǎng)和檢驗檢測，確保設備設施完好有效、運行可靠。七是嚴禁邊生產(chǎn)邊施工建設，對確實不能避免的，要采取有效的安全防范措施，嚴格控制施工人員數(shù)量，確保生產(chǎn)、施工人員安全。

（四）全面提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。嚴控從業(yè)人員準入條件，強化培訓教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。提高操作人員準入門檻，涉及“兩重點一重大”（重點危險化工工藝、重點監(jiān)管危險化學品、重大危險源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續(xù)不斷地加強員工培訓教育，使其真正了解作業(yè)場所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規(guī)程，切實增強安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隱患。企業(yè)要建立長期的隱患排查治理和監(jiān)控機制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進行隱患排查，建立事故隱患報告和舉報獎勵制度，鼓勵從業(yè)人員自覺排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機制，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的措施、責任、資金、時限和預案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。要加強安全事件的管理，深入分析涉險事故、未遂事故等安全事件的內(nèi)在原因，制定有針對性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。

（六）全面加強危險化學品安全監(jiān)管工作。各級政府要建立健全危險化學品安全監(jiān)管工作協(xié)調(diào)機制，支持、督促負有危險化學品安全監(jiān)管職責的有關(guān)部門依法履行職責，全面落實政府安全監(jiān)管責任。各職能部門要進一步加強監(jiān)管隊伍建設，全面提升監(jiān)管水平，針對危險化學品企業(yè)的危險特性和專業(yè)技術(shù)要求，配備具有大專以上化工專業(yè)學歷的人員，對涉及“兩重點一重大”的危險化學品企業(yè)實行定期監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決企業(yè)在生產(chǎn)、發(fā)展中存在的突出問題。

河北省政府河北克爾化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故調(diào)查組

2012年7月23日

第五篇：【事故報告】寧遠縣新美雅陶瓷有限公司“2016.1.17”較大煤氣爆炸事故調(diào)查報告

【事故報告】寧遠縣新美雅陶瓷有限公司“2016.1.17”較大煤

氣爆炸事故調(diào)查報告

核心提示2016年1月17日上午9時左右，寧遠工業(yè)園區(qū)新美雅陶瓷有限公司煤氣站風冷器檢修時發(fā)生煤氣爆炸較大事故，造成3人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失245萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)市政府批準，1月19日，成立由市安監(jiān)局副局長韓俊民任組長，市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、經(jīng)信委、總工會、寧遠縣人民政府有關(guān)負責同志等參加的寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣發(fā)生站風冷器檢修“1·17”較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）開展事故調(diào)查工作，并邀請市人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請永州市瀟湘安全技術(shù)服務有限公司有關(guān)專家協(xié)助調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一基本情況

（一）寧遠縣新美雅陶瓷有限公司情況

1、公司簡況。寧遠縣新美雅陶瓷有限公司（以下簡稱新美雅陶瓷公司）位于寧遠工業(yè)園區(qū)內(nèi)，2009年4月成立，注冊資本1000萬元，現(xiàn)有員工360人，年產(chǎn)值1960萬元，是一家專業(yè)從事建筑陶瓷開發(fā)、設計、生產(chǎn)和銷售為一體的建筑陶瓷磚生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，公司董事長為潘錦標，廠長為羅潤金。

2、證照情況。公司分別取得了營業(yè)執(zhí)照（注冊號：***）、組織機構(gòu)代碼證（代碼：68741919-X）、安全生產(chǎn)許可證（編號：（湘）WH安許證字〔2014〕0804）；煤氣站的壓力容器：煤氣發(fā)生爐汽包（設備編號：YC-06-17）于2013年6月21日取得永州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《特種設備使用登記證》（編號：容1LC湘M0068）。

3、安全生產(chǎn)組織機構(gòu)和管理制度。廠長羅潤金同時負責全廠安全生產(chǎn)工作，煤氣站長歐陽立兵負責煤氣站安全生產(chǎn)工作；成立了安全生產(chǎn)委員會（寧雅陶〔2015〕08號），羅潤金任組長，公司各部門負責人為成員。公司制定了《安全生產(chǎn)檢查制度》、《安全教育培訓考核制度》、《安全設備管理和檢修、維修制度》、《煤氣站站長崗位責任制》、《班長管理職責》、《司爐工的崗位職責》、《拉煤工崗位職責》、《煤氣站交接班制度》、《煤氣站培訓制度》、《煤氣站的日常管理》、《安全生產(chǎn)責任制》、《安全生產(chǎn)培訓制》、《消防崗位責任制》、《煤氣站站長安全職責》、《煤氣站系長安全生產(chǎn)職責》、《煤氣站班長的安全職責》、《煤氣站員工的安全職責》等制度，以及《煤氣爐操作規(guī)程》、《鍋爐安全操作規(guī)程》。

4、安全知識考核培訓情況。根據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第30號），建材行業(yè)企業(yè)的煤氣作業(yè)未列入《特種作業(yè)目錄》。董事長潘錦標、廠長羅潤金分別于2014年8月20日取得永州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的危險化學品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)主要負責人安全資格證書（有效期2014年8月20日至2017年8月19日），煤氣站站長歐陽立兵及煤氣站其他從業(yè)人員未能提供《安全生產(chǎn)法》“第二章生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)保障”第二十五條關(guān)于對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓檔案臺賬及考核合格資料。

5、其他。2015年11月30日公司與淄博光潤燃氣設備有限公司簽訂了《煤氣站維修合同》，明確新美雅陶瓷公司負責維修中的全部材料、焊條、氧氣、乙炔及維修方維修人員的住宿，并在2016年1月5日停爐。在事故發(fā)生前，淄博光潤燃氣設備有限公司尚未派出人員進駐企業(yè)開展檢維修作業(yè)。

（二）煤氣站情況

新美雅陶瓷公司生產(chǎn)陶瓷采用水煤氣作燃料，有煤氣站一座，采用無煙煤固定床間隙式氣化方式生產(chǎn)水煤氣，煤氣站由湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)了安全生產(chǎn)許可證,安全生產(chǎn)許可證編號為（湘）WH安許證字[2014]0804，許可范圍為一氧化碳和氫氣混合物（水煤氣）生產(chǎn)，有效期為2014年10月9日至2017年10月8日。根據(jù)2016年1月27日永州市瀟湘安全技術(shù)服務有限公司出具的《寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣站風冷器爆炸事故技術(shù)原因鑒定書》和2013年12月25日湖南省金能安全科技有限責任公司作出的《寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣站建設項目安全驗收評價報告》（編號：JNAK-WHJ（驗收）-2013-0261(J)），依據(jù)《危險化學品重大危險源辨識》（GB18218-2009）對該煤氣站進行的辨識，該煤氣站不構(gòu)成危險化學品重大危險源。煤氣站建立了《煤氣爐探火記錄表》（記錄至2016年1月15日）、《特種設備的日常使用狀況記錄表》（記錄至2015年4月15日）、《班長交接班記錄表》（記錄至2016年1月14日）、《煤氣爐運行記錄表》（記錄至2016年1月16日）和《危險廢棄物管理登記》（記錄至2016年1月14日）。2015年8月18日公司安委會制定了《消防演練方案》。

（三）安全監(jiān)管情況

寧遠縣黨委、政府履責情況：2014年9月3日和9月5日，寧遠縣政府常務會議和縣委第15次常委會議研究調(diào)整寧遠工業(yè)園區(qū)管理體制，決定在園區(qū)產(chǎn)業(yè)發(fā)展局加掛安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站牌子，并對園區(qū)加大放權(quán)力度，把執(zhí)法權(quán)下放到園區(qū)管委會，除規(guī)劃權(quán)外，園區(qū)管理權(quán)等已委托授權(quán)園區(qū)獨立行使。2015年3月11日，縣機構(gòu)編制委員會以寧編發(fā)〔2015〕4號文件正式批復縣工業(yè)園區(qū)黨工委、管委會在產(chǎn)業(yè)發(fā)展局加掛安全生產(chǎn)監(jiān)督管理科（注，實際名稱為“站”）牌子。

寧遠工業(yè)園區(qū)履責情況：寧遠工業(yè)園區(qū)管委會在2015年11月29日下發(fā)《關(guān)于調(diào)整寧遠工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)委員會成員的通知》（寧工發(fā)〔2015〕32號），明確由黨工委副書記、管委會主任鄭運輝任安委會主任，黨工委委員鄧厚成任安委會副主任。園區(qū)黨工委書記樂云發(fā)在2015年11月15日帶隊（黨工委委員鄧厚成、園區(qū)安監(jiān)站站長周松梅和張超參加）檢查了新美雅陶瓷公司安全生產(chǎn)工作，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)任何安全隱患和問題。管委會主任鄭運輝于2015年12月11日帶隊（園區(qū)工作人員李建鋒、蔣興、謝曉峰參加）到新美雅陶瓷公司董事長潘錦標辦公室就安全生產(chǎn)工作提了3點要求，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)任何安全隱患和問題。黨工委委員鄧厚成在2015年9月25日帶隊（黨工委委員徐春旺、園區(qū)安監(jiān)站站長周松梅和張超參加）檢查新美雅陶瓷公司安全生產(chǎn)時對企業(yè)存在的安全管理人員無證書、部分從業(yè)人員未持證上崗等問題，提出了整改要求，但未跟蹤督促整改落實到位。

寧遠工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站履責情況：寧遠工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站站長周松梅、張超在2015年9月30日對新美雅陶瓷公司開展現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員無安全證書、煤氣站站長的證書未看到的問題，下達了《現(xiàn)場檢查記錄》，但未及時跟蹤督促落實。

寧遠縣安監(jiān)局履責情況：縣安監(jiān)局聯(lián)合寧遠工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站對新美雅陶瓷公司開展了生產(chǎn)經(jīng)營安全生產(chǎn)主體責任落實情況執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在安全管理人員無證書、對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓無計劃等問題，提出了限期整改要求，并明確工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站為整改監(jiān)督單位（站長周松梅簽字）。二事故發(fā)生經(jīng)過、救援及傷亡情況

（一）事故經(jīng)過

2016年1月15日上午7點左右煤氣爐停工，準備由外聘的專業(yè)公司對設備進行檢修和清洗；當天下午4時左右，煤氣站長歐陽立兵召集煤氣站全體員工開會，安排文小平、歐國富、文國柱、郭輝、胡庚付、肖碧松6人在17日上午拆風冷器上面的盲板。17日9時左右，在停爐時間過短（僅2天）且系統(tǒng)內(nèi)溫度還有200多度，以及沒有完全置換和吹掃風冷器內(nèi)部殘留的煤氣并進行濃度測定的情況下，文小平、歐國富在平臺上用電動風炮機和手動扳手拆開風冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風冷器內(nèi)部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風冷器第二塊端蓋盲板螺栓的過程中，使用電動風炮機和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產(chǎn)生的火花引爆風冷器內(nèi)部爆炸性混合氣體，導致爆炸事故發(fā)生（發(fā)生爆炸時，歐國富、文小平用電動風炮機和手動扳手下螺絲，文國柱把下掉的螺絲取出來仍到地下，胡庚付把仍到地下的螺絲、螺帽撿起來放進塑料桶內(nèi)，郭輝往風冷器其它螺絲上涂防銹漆，肖碧松在遠處巡視），風冷器出氣箱頂蓋及部分箱體開放性掀開，造成在風冷器頂蓋拆卸作業(yè)人員3人死亡、3人受傷。

（二）事故救援情況

1、新美雅陶瓷公司事故報告情況

17日上午9時左右，正在煤氣站外面水池附近維修監(jiān)控線路的采購員霍偉紅看見煤氣站發(fā)生事故，立即打電話報告了廠辦主任蔣桂茂，蔣桂茂接到電話后馬上就撥打了120急救電話和110報警（約20分鐘后120急救車趕到事故現(xiàn)場對傷亡人員進行了處理，將傷者送到縣中醫(yī)院進行搶救）；正在廠區(qū)辦公的新美雅陶瓷公司廠長羅潤金接到事故報告后，迅速趕到事故現(xiàn)場處置；9時18分，在外地的董事長潘錦標將事故情況向工業(yè)園區(qū)管委會主任鄭運輝進行了報告。

2、當?shù)卣畱碧幹们闆r

寧遠縣委、縣政府接到事故報告后，立即啟動應急預案。市委、市政府接到事故報告后，高度重視，市委書記陳文浩、市長易佳良分別作出重要指示。市委副書記張嚴，市委常委、副市長蔣善生，市委副秘書長楊社順，市政府副秘書長、市安監(jiān)局長段靈利，寧遠縣委、縣政府負責同志等分別帶領(lǐng)市、縣有關(guān)部門負責同志趕赴事故現(xiàn)場，組織開展應急救援和傷員救治工作。

3、醫(yī)療救治和善后處理情況

縣委、縣政府認真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ鳎c三名死者家屬已全部達成賠償協(xié)議，賠付款項已到位（分別賠付71.8萬、63.8萬、64.5萬），死者已全部火化，善后事宜已處理完畢。三名傷者得到及時救治，經(jīng)有關(guān)部門鑒定，均系輕微傷。三事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因 新美雅陶瓷公司煤氣站員工在拆卸風冷器頂部盲板過程中，嚴重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）標準規(guī)定的關(guān)于風冷器維修必須遵循的操作程序和步驟，在停爐時間過短（僅2天）且系統(tǒng)內(nèi)溫度還有200多度，以及沒有完全置換和吹掃風冷器內(nèi)部殘留的煤氣并進行濃度測定的情況下，拆開風冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風冷器內(nèi)部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風冷器第二塊盲板螺栓的過程中，又違反規(guī)程使用電動風炮機和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產(chǎn)生火花，引爆風冷器內(nèi)部爆炸性混合氣體，導致爆炸事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、煤氣站站長違章指揮。新美雅陶瓷公司煤氣站站長歐陽立兵嚴重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）煤氣設施操作與檢修規(guī)定，明知本人不知道煤氣爐檢修的操作規(guī)則，對煤氣爐進行檢修需要有資質(zhì)的專業(yè)機構(gòu)和專業(yè)人員才能操作，也知道煤氣站的工人不具備煤氣爐檢修能力，且在未制定檢維修作業(yè)方案和安全措施的情況下，違章指揮煤氣站工人對煤氣站風冷器進行檢維修作業(yè)。

2、企業(yè)安全管理不到位。新美雅陶瓷公司主要負責人對煤氣站檢修安全工作重視不夠，董事長潘錦標對煤氣站的檢維修安全生產(chǎn)工作疏于管理，對站長歐陽立兵是否具備檢維修能力不過問，對公司近年來由煤氣站站長安排普通工人搞機修情況明知不符合有關(guān)安全生產(chǎn)要求，但仍聽之任之。廠長羅潤金（同時負責全廠安全生產(chǎn)工作）對聘請歐陽立兵任煤氣站站長把關(guān)不嚴，不認真審核其是否具備煤氣站安全生產(chǎn)管理能力和知識；對歐陽立兵停爐2天后就組織開蓋安排沒有認真組織研究；對歐陽立兵安排進行檢維修的工人，明知他們年齡較大是普通的工人、缺乏檢維修能力，卻沒有制止；對歐陽立兵提出的配備煤氣爐機修工、儀表察看員和氣體濃度檢測員工作人員的建議，不重視、不落實。

3、企業(yè)培訓教育不到位。新美雅陶瓷公司對煤氣站從業(yè)人員進行與其所從事崗位相應的安全教育培訓不到位，煤氣站從業(yè)人員不了解、不知曉檢維修和崗位安全操作技能和風險防控；無開展安全生產(chǎn)教育培訓和考核結(jié)果記錄。

4、工業(yè)園區(qū)屬地安全監(jiān)管責任落實不到位。寧遠工業(yè)園區(qū)黨工委委員鄧厚成、安監(jiān)站站長周松梅、安監(jiān)員張超對檢查中發(fā)現(xiàn)的新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員未經(jīng)安全知識教育和技術(shù)操作培訓并經(jīng)考試合格上崗的問題，督促整改落實不力，屬地監(jiān)督管理不到位。

5、縣安監(jiān)局安全監(jiān)管責任落實不到位。縣安監(jiān)局作為縣級人民政府負責安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門，對新美雅陶瓷公司無從業(yè)人員安全知識教育和技術(shù)操作培訓計劃并經(jīng)考核合格上崗的問題，督促整改落實不力，監(jiān)督管理不到位。

（三）事故性質(zhì)認定

經(jīng)調(diào)查認定，寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣發(fā)生站風冷器檢修“1·17”較大煤氣爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。四事故責任認定和處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1、歐陽立兵，男，45歲，新美雅陶瓷公司煤氣站站長，在沒有完全置換和吹掃風冷器內(nèi)部殘留的易燃易爆煤氣和進行一氧化碳等可燃和有毒氣體殘余濃度測定的情況下，違章指揮無檢修操作技能的從業(yè)人員對新美雅陶瓷公司煤氣站風冷器進行盲板拆卸作業(yè)，造成人員傷亡事故，嚴重違反了國家《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005），對此次事故負有主要責任，根據(jù)《刑法》有關(guān)規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪，建議由寧遠縣公安機關(guān)依法追究其刑事責任。

2、羅潤金，男，40歲，新美雅陶瓷公司廠長，負責新美雅陶瓷公司日常工作和安全生產(chǎn)工作，未依法履行主要負責人和安全管理人員的安全生產(chǎn)職責，未組織制定檢修作業(yè)方案，未組織制定實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對聘請歐陽立兵任煤氣站站長把關(guān)不嚴，不認真審核其是否具備煤氣站安全生產(chǎn)管理能力和知識，對煤氣站站長歐陽立兵違章指揮、違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）操作規(guī)程以及組織無檢修操作技能的從業(yè)人員從事煤氣爐檢維修作業(yè)沒有制止和糾正，對此次事故負有主要領(lǐng)導責任，根據(jù)《刑法》有關(guān)規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪，建議由寧遠縣公安機關(guān)依法追究其刑事責任。

（二）建議免予追究刑事責任的人員

1、文小平，男，53歲，新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員，在煤氣站風冷器維修過程中違規(guī)直接使用電動風炮機和鐵制扳手等工具拆卸風冷器頂部盲板螺絲，是造成事故發(fā)生的直接原因之一，嚴重違反了國家《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005），對此次事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究刑事責任。

2、歐國富，男，52歲，新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員，在煤氣站風冷器維修過程中違規(guī)直接使用電動風炮機和鐵制扳手等工具拆卸風冷器頂部盲板螺絲，是造成事故發(fā)生的直接原因之一，嚴重違反了國家《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005），對此次事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究刑事責任。

3、文國柱，男，48歲，新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員，在煤氣站風冷器維修過程中違規(guī)直接使用電動風炮機和鐵制扳手等工具拆卸風冷器頂部盲板螺絲，是造成事故發(fā)生的直接原因之一，嚴重違反了國家《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005），對此次事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究刑事責任。

（三）建議追究政紀責任的人員

1、張超，男，27歲，寧遠工業(yè)園區(qū)管委會安監(jiān)站安監(jiān)員。履行屬地安全監(jiān)管責任不到位，對檢查中發(fā)現(xiàn)的新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員未開展安全知識教育和技術(shù)操作培訓并經(jīng)考試合格上崗的問題，沒及時督促落實整改，對此次事故負有監(jiān)管不力的直接責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（二）項之規(guī)定，建議由寧遠工業(yè)園區(qū)管委會給予其降低崗位等級處分。

2、周松梅，男，50歲，中共黨員，寧遠工業(yè)園區(qū)管委會安監(jiān)站站長。履行屬地安全監(jiān)管責任不到位，對檢查中發(fā)現(xiàn)的新美雅陶瓷公司未對煤氣站從業(yè)人員開展安全知識教育和技術(shù)操作培訓并經(jīng)考試合格上崗的問題，沒及時督促落實整改，對此次事故負有監(jiān)管不力的主要領(lǐng)導責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（二）項之規(guī)定，建議由寧遠縣監(jiān)察局給予其行政記大過處分。

3、廖紅庭，男，41歲，寧遠縣安監(jiān)局危險化學品安全監(jiān)管股股長。履行安全監(jiān)管責任不到位，對檢查中發(fā)現(xiàn)的新美雅陶瓷公司未對煤氣站從業(yè)人員開展安全知識教育和技術(shù)操作培訓并經(jīng)考試合格上崗的問題，沒及時督促落實整改，對此次事故負有監(jiān)管不力的直接責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（二）項之規(guī)定，建議由寧遠縣監(jiān)察局給予其行政記過處分。

4、鄧厚成，男，43歲，中共黨員，寧遠工業(yè)園區(qū)黨工委委員，分管安全生產(chǎn)工作。對新美雅陶瓷公司安全生產(chǎn)工作督促指導不力，帶隊開展安全生產(chǎn)檢查不深入，沒有及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)在安全知識教育培訓上存在的問題，違反了《中共永州市委辦公室永州市人民政府辦公室》（永辦〔2014〕35號）有關(guān)規(guī)定，對此次事故負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（二）項之規(guī)定，建議由寧遠縣監(jiān)察局給予其行政警告處分。

5、陳運成，男，49歲，中共黨員，縣安監(jiān)局黨組成員，分管危化品安全監(jiān)管工作。對新美雅陶瓷公司煤氣站安全生產(chǎn)工作督促指導不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)在安全知識教育培訓上存在的問題，對此次事故負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（二）項之規(guī)定，建議由寧遠縣監(jiān)察局給予其行政警告處分。

6、鄭運輝，男，52歲，中共黨員，寧遠工業(yè)園區(qū)黨工委副書記、管委會主任。對新美雅陶瓷公司安全生產(chǎn)工作督促指導不力，帶隊開展安全生產(chǎn)檢查不深入，沒有及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)在安全知識教育培訓上存在的問題，違反了《中共永州市委辦公室永州市人民政府辦公室》（永辦〔2014〕35號）有關(guān)規(guī)定，對此次事故負有領(lǐng)導責任，建議由永州市紀委給予其黨內(nèi)警告處分，并責成其向永州市人民政府寫出書面檢查。

7、樂云發(fā)，男，52歲，中共黨員，寧遠工業(yè)園區(qū)黨工委書記。督促黨政班子成員落實安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度不力，帶隊檢查新美雅陶瓷公司安全生產(chǎn)工作不深入，沒有及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)在安全知識教育培訓上存在的問題，違反了《中共湖南省委辦公廳湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知》（湘辦發(fā)〔2013〕5號）和《中共永州市委辦公室永州市人民政府辦公室》（永辦〔2014〕35號）有關(guān)規(guī)定，對此次事故負有領(lǐng)導責任，建議由永州市紀委給予其黨內(nèi)警告處分，并責成其向永州市人民政府寫出書面檢查。

（四）建議給予行政處罰的責任單位和責任人員

1、新美雅陶瓷公司，履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，對員工安全教育培訓不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條之規(guī)定，對此次事故負有主要責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項，建議由永州市安監(jiān)局給予其行政處罰。

2、潘錦標，男，58歲，新美雅陶瓷公司董事長，未依法履行安全生產(chǎn)職責，對煤氣站檢修安全工作重視不夠，對煤氣站的檢維修安全生產(chǎn)工作疏于監(jiān)管，對站長歐陽立兵是否具備檢維修能力不過問，對公司近年來由煤氣站站長安排普通工人搞機修情況明知不符合有關(guān)安全生產(chǎn)要求，但仍聽之任之；未組織制定實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定，對此次事故負有重要領(lǐng)導責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項，建議由永州市安監(jiān)局給予其行政處罰。

（五）建議責成寫出書面檢查的單位

1、寧遠工業(yè)園區(qū)管委會。督促新美雅陶瓷公司落實安全生產(chǎn)主體責任不力，對新美雅陶瓷公司的安全生產(chǎn)工作屬地監(jiān)管責任落實不到位。建議責成其向?qū)庍h縣人民政府寫出書面檢查。

2、寧遠縣安監(jiān)局。督促指導寧遠工業(yè)園區(qū)對園區(qū)企業(yè)開展安全生產(chǎn)督查檢查和隱患排查治理工作不力，對新美雅陶瓷公司的安全生產(chǎn)工作監(jiān)管責任落實不到位。建議責成其向?qū)庍h縣人民政府寫出書面檢查。五防范措施杜絕此類事故發(fā)生