第一篇：xx有限公司事故調查報告

xx有限公司事故調查報告(格式)

月…….公司機……….經搶救…….。事故發生后，……..趕赴現場，進行事故調查，并協助企業進行善后處理等工作，目前事故調查工作基本結束，現將事故調查有關情況匯報如下：

一、事故發生單位概況

200年月日………

二、事故發生事故經過和事故救援情況

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故發生的原因和事故性質

這是一起因……….而造成的…..責任事故。

（一）事故直接原因

……….（二）事故間接原因

1、………

2、……….五、事故責任認定以及對事故責任者的處理意見

1、……….建議公司對其進行嚴肅處理和經濟制裁。

2、……….對事故的發生應負一定責任。

3、……….對其給予必要的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（公司蓋章）年月日

第二篇：河北克爾化工有限公司事故調查報告

河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調查報告

2012年2月28日9時4分，位于石家莊市趙縣境內的河北克爾化工有限公司發生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經濟損失4459萬元。

事故發生后，國務院、國家安全監管總局、省委省政府高度重視。張德江副總理，原國家安全監管總局駱琳局長,國家安全監管總局孫華山副局長，省委張慶黎書記，省政府張慶偉省長，省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監管局高圣先局長等領導分別作出重要批示，對事故救援和調查處理等工作提出明確具體的要求。張慶偉省長第一時間趕赴醫院看望慰問受傷人員，并對事故應急處置作出重要指示。省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監管局高圣先局長，石家莊市政府姜德果市長等領導趕赴事故現場，組織成立現場應急指揮部，協調有關救援隊伍開展現場搜救和清理工作。國家煤監局彭建勛副局長、國家安全監管總局王浩水司長、國家應急救援指揮中心李萬春副主任赴現場指導應急救援和事故調查工作。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，2月29日，河北省人民政府成立了由張杰輝副省長任組長的河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調查領導小組和由省安全監管局高圣先局長任組長的事故調查組，對事故展開全面調查。事故調查組由省安全監管局牽頭，省監察廳、省公安廳、省總工會和石家莊市人民政府有關人員組成，邀請省人民檢察院派員參加，并聘請有關專家參與調查。在國家安全監管總局的指導和幫助下，事故調查組嚴格按照國務院領導、國家安全監管總局領導和省領導的重要批示要求以及“四不放過”原則，通過現場勘察、技術鑒定、查閱資料、調查詢問等，查清了事故發生經過，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和責任人員的處理建議。現將有關情況報告如下：

一、河北克爾化工有限公司概況

（一）企業基本情況。

河北克爾化工有限公司（以下簡稱克爾公司）成立于2005年2月，注冊資本5258萬元，位于石家莊市趙縣工業區（生物產業園）內，東西長611米，南北長178米,占地163畝。公司西部為生活區，東部為生產區和配套設施。現有職工351人,法定代表人楊勇。

該公司年產10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項目由趙縣發展改革局備案（趙發改投資備字〔2008〕31號），總投資2.17億元。該項目列入2009和2010河北省重點建設項目。項目分三期建設，一期工程建設一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）及相應配套設施，由河北渤海工程設計有限公司（化工石化醫藥行業工程設計乙級資質，證書編號：A213001034）設計，河北華飛科技咨詢有限責任公司（具有第一類石油加工業，化學原料、化學品及醫藥制造業甲級安全評價資質，資質編號：APJ-（國）-0394-2006）進行竣工驗收安全評價。一期工程分別于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通過設立安全審查、安全設施設計審查、竣工驗收。2010年9月取得危險化學品生產企業安全生產許可證，未取得工業產品生產許可證。

公司現有產品為硝酸胍和硝基胍。自投產以來，公司經營狀況良好，2011年實現銷售收入2.6億元，利潤1.07億元，上繳稅金815萬元。

（二）一車間生產工藝流程。

克爾公司發生爆炸的地點為一車間。一車間產品是硝酸胍，設計能力為8900噸/年。該公司硝酸胍生產為釜式間歇操作，生產原料為硝酸銨和雙氰胺，其生產工藝為: 硝酸銨和雙氰胺按2:1配比，在反應釜內混合加熱熔融，在常壓、175℃至210℃條件下，經反應生成硝酸胍熔融物，再經冷卻、切片，制得產品硝酸胍。該工藝生產過程簡單，是國內絕大多數硝酸胍生產廠家采用的工藝路線。反應分兩步進行，反應方程式為：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 總反應為：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故發生經過及搶險救援過程

（一）事故發生經過。

一車間共有8臺反應釜，自北向南單排布置，依次為1至8號。事發當日，1至5號反應釜投用，6至8號反應釜停用。

2月28日8時40分左右，1號反應釜底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發生泄漏自燃著火，當班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內，又發生三至四次同樣火情，均被當班工人撲滅。9時4分許，1號反應釜突然爆炸，爆炸所產生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故發生后，一車間被全部炸毀，北側地面被炸成一東西長14.70米,南北長13.50米的橢圓形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8臺反應釜中，兩臺被炸碎，三臺被炸成兩截或大片，三臺反應釜完整。一車間西側的二車間框架主體結構損毀嚴重，設備、管道嚴重受損；東側動力站西墻被摧垮，控制間控制盤損毀嚴重；北側圍墻被推倒；南側六車間北側墻體受損；整個廠區玻璃多被震碎。經計算，事故爆炸當量相當于6.05噸TNT。

（二）搶險救援過程。

事故發生后，省、市、縣三級政府緊急成立了現場應急救援指揮部，組織協調有關救援隊伍開展現場搜救和清理工作。調動安全監管、公安、武警、特警、消防、醫療救護、電力、商務、民政等各種救援人員1000余人次，動用各種特種機械及救援車輛200余臺次，歷經80多小時的連續奮戰，清理倒塌廠房建筑垃圾1000多立方米，清運危險爆炸品3余噸，清理出21具尸體和144塊尸塊。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協調6名安全專家，全程參與事故現場搜救和清理工作。公安部門組織警力搜集事故現場周邊的人體組織、毛發、血跡等，進行DNA比對，并采集20份現場土樣，排除了人為破壞因素。至3月3日12時，現場搜救工作全部結束。

現場搜救工作結束后，現場應急救援指揮部研究制定了《廠區危險化學品處置方案》，對該公司尚存的34種共計710噸硝基胍、硝酸銨、硫酸等危險化學品以及二車間和十車間29釜約17噸未放料的液態硝基胍進行妥善處置。至3月13日，將公司廠區及庫房內具有易燃、易爆或腐蝕性的危險化學品全部運出廠區；二車間和十車間未放完料的液態硝基胍處置完畢；將其它剩余危險化學品就地封存。

至此，事故現場應急處置工作圓滿結束，未發生次生事故。

三、事故原因和性質

（一）事故排除人為破壞因素。

事故發生后，公安部門組織查看該公司視頻監控錄像，未發現無關人員在事故前進入廠區；經比對死亡、失蹤人員DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認爆炸中死亡、失蹤人員均為廠區內工作人員和施工人員；經檢驗鑒定爆炸點周邊土樣，未檢出TNT成分；結合調查走訪廠區工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結合現場物證檢驗調查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。

（二）事故直接原因。

克爾公司從業人員不具備化工生產的專業技能，一車間擅自將導熱油加熱器出口溫度設定高限由215℃提高至255℃，使反應釜內物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點（270℃）。1號反應釜底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發生泄漏著火后，當班人員處置不當，外部火源使反應釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點，造成釜內反應產物硝酸胍和未反應的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應釜爆炸產生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引發次生爆炸,從而引發強烈爆炸。

（三）事故間接原因。1．安全生產責任不落實。企業負責人對危險化學品的危險性認識嚴重不足，貫徹執行相關法律法規不到位，管理人員配備不足，單純追求產量和效益，錯誤實行車間生產的計件制，造成超能力生產，嚴重違反工藝指標進行操作。技術、生產、設備、安全分管負責人嚴重失職，對違規拆除反應釜溫度計，擅自提高導熱油溫度等違規行為，聽之任之，不予以制止和糾正。當一車間出現2011年10月28日，1號反應釜發生噴料著火；2011年11月23日，7號反應釜導熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號反應釜內著火等三次異常情況后，不認真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機會，最終未能防范事故的發生。

2．企業管理混亂，生產組織嚴重失控。公司技術、生產、安全等分管副職不認真履行職責，生產、設備、技術、安全等部門人員配備不足，無法實施有效管理，機構形同虛設。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業生產原料、工藝設施隨意變更，未經安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經相應的安全設計和論證，增設一臺導熱油加熱器，改造了放料系統。設備維護不到位，在反應釜溫度計損壞無法正常使用時，不是研究制定相應的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應釜物料溫度無法即時監控。生產組織不合理，一車間經常滯留夜班生產的硝酸胍，事故當日，反應釜爆炸引發滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。

3．車間管理人員、操作人員專業知識低。公司車間主任和重要崗位員工全部來自周邊農村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產必備的專業知識和技能，未經有效安全教育培訓即上崗作業，把危險程度較低的生產過程變成了高度危險的生產過程；針對突發異常情況，缺乏有效應對的知識和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應速度，完成生產任務，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標（兩套導熱油加熱器出口溫度設定高限）調高,使反應釜內物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車間操作人員對反應釜溫度計的至關重要作用毫無認識，生產過程中，在出現因投入的硝酸銨物料塊較大，反應釜攪拌器帶動塊狀硝酸銨對溫度計套管產生撞擊，頻繁導致溫度計套管彎曲或溫度指示不準等情況時，擅自拆除了溫度計，導致對反應釜內物料溫度失去了即時監控。

4．企業隱患排查走過場。企業隱患排查治理工作不深入、不認真，對技術、生產、設備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當上級和相關部門檢查時弄虛作假，將已經拆除的反應釜溫度計臨時裝上應付檢查，蒙混過關。對反應釜溫度缺乏即時監控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應釜噴料、導熱油管路著火等異常情況的內在隱患，以及導熱油溫度提高的危險性等不重視，不分析研究，不及時認真整改。

5．相關部門監管不力。對克爾公司這樣發展速度快，各項管理存在嚴重缺陷的企業，缺乏有力跟進指導和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長了企業的畸形發展，埋下了重大事故隱患。安監、質監、工信、發改等部門以及企業所在生物產業園管委會監管力量不足，化工、醫藥專業人才少，現場檢查時難以發現企業存在的專業性問題，加之企業弄虛作假，未能對企業的安全工作實施有效監督和指導，未能有效監督企業落實安全生產主體責任。

6．政府監管不力。縣鄉政府對化工生產的危險性認識不足，對重點化工企業的特殊性重視不夠，有重發展輕安全傾向，未能有效監管相關部門和監督企業落實生產安全主體責任。

（四）事故性質。

經調查認定，克爾公司“2·28”重大爆炸事故是一起因嚴重違反操作規程，擅自提高導熱油溫度，導熱油泄漏著火后處置不當而引發的重大生產安全責任事故。

四、對事故責任單位和責任人員的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員。

1．張召朋，男，漢，初中文化，克爾公司一車間主任。擅自改造導熱油系統，擅自提高導熱油加熱器出口溫度，擅自拆除反應釜溫度計，野蠻操作，造成事故的發生，是事故直接責任者，在此次事故中負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條之規定，應追究其刑事責任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責任。

2．楊勇，男，大學文化，中共黨員，2005年至今任克爾公司總經理，法定代表人。對公司的混亂狀況疏于管理，未 認真履行安全生產第一責任人的責任；項目投產后，未向有關部門提出變更申請，擅自決定改變生產工藝，將原料尿素變更為雙氰胺；公司安全管理人員配備嚴重不足，管理混亂；對一車間嚴重違反工藝紀律，擅自調高重要工藝參數，突破設計規定安全極限的行為不予及時糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。按照《生產安全事故報告和調查處理》第38條第3項和《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）第29條之規定，由省安全生產監督管理局處2011年年收入60%的罰款，計12萬元，撤銷危險化學品企業主要負責人安全資格證書，終身不得擔任危險化學品企業主要負責人；5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

3．許勇，男，大學文化，2011年4月任克爾公司生產總監至今，負責公司生產、設備、維修管理等工作。未認真履行職責，對野蠻生產、嚴重違反工藝和操作規程、擅自提高工藝溫度、盲目擴大產量等違規行為未予制止和糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

4．鄭宏偉，男，大學文化，2011年4月任克爾公司安全總監至今，負責公司安全生產監督管理，包括安全管理制度制定、設備設施日常巡檢、特種設備的報批報驗等工作。對野蠻操作、隨意調高工藝參數等違規行為不予制止和糾正，對重大安全隱患排查不到位，嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

5．李志新，女，大學文化，2005年4月任克爾公司總工程師至今，負責公司技術、工藝管理以及項目立項等工作。未認真履行職責，在總經理楊勇的授意下，指使技術部經理黃詰在項目驗收時提供虛假材料;在明知以雙氰胺替代尿素作原料，設備設施有區別的情況下，指示黃詰統一公司內部口徑，對外隱瞞真相；對公司技術管理混亂、違規操作等未盡到管理職責，對隨意改動工藝、擅自調高工藝參數不予制止和糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

6．許磊，男，大學文化，2011年9月任克爾公司安全部經理至今，負責公司日常安全生產監督管理，包括安全管理制度制定、設備設施日常巡檢、特種設備的報批報驗等工作。未認真履行職責，對違規操作、隨意調高工藝參數等違規行為制止不力，對重大安全隱患排查不到位，嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

7．黃詰，男，大學文化，2011年初任克爾公司技術部經理至今，負責公司日常技術管理，包括文件制定、新產品研發、高新技術等工作。對導熱油路改造、擅自拆除反應釜溫度計、擅自調高工藝參數等重大技術隱患排查不力，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

8．楊慶彬，男，2010年8月任克爾公司設備部經理至今，負責公司設備管理工作。未認真履行職責，對導熱油系統改造、導熱油管路泄漏、拆除反應釜溫度計等嚴重違規行為未予制止和糾正，對設備管理嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

（二）建議給予黨政紀處分和組織處理的責任人員。

9．劉軍朝，男，2011年3月任趙縣安監局危化科副科長，主管危化企業日常監管工作，2012年2月任趙縣安監局培訓科科長。未發現克爾公司擅自改變生產工藝、新增導熱油加熱系統，未及時發現其一車間超量存放硝酸胍，未發現企業職工擅自拆除溫度計及提高反應釜導熱油溫度高限，未及時發現該企業幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監管不到位，對此負有直接責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政撤職處分。10．安聚峰，男，中共黨員，2002年2月至2012年2月任趙縣安監局危化科科長，負責危化企業安全監管工作。未發現克爾公司擅自改變生產工藝、新增導熱油加熱系統，未及時發現其一車間超量存放硝酸胍，未發現企業職工擅自拆除溫度計及提高反應釜導熱油溫度高限，未及時發現該企業幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監管不到位，對此負有直接責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

11．薛國寧，男，中共黨員，2009年9月至今任趙縣安監局分管危化科工作的副局長，對克爾公司日常監管中存在的隱患排查不徹底、日常監管不到位問題負主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

12．張彥林，男，中共黨員，2010年12月至今任趙縣安監局局長。對趙縣安監局存在的隱患排查不徹底、日常監督檢查不到位、教育培訓監督檢查不到位負重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記大過處分。

13．康榮建，男，中共黨員，2009年12月至今任趙縣質量技術監督局稽查四隊隊長。在監督檢查中，發現克爾公司硝酸胍未辦理工業產品生產許可證，督促落實不到位，直至事故發生時仍未辦理，對此負有直接責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

14．張瑾輝，男，中共黨員，2008年5月至2010年12月任趙縣質量技術監督局副局長，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤職，2011年1月至今仍負責稽查二隊、四隊工作。對稽查四隊發現克爾公司生產硝酸胍未辦理工業產品生產許可證督促落實不到位負有一定責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記大過處分。

15．王東義，男，中共黨員，2011年8月至今任南柏舍鎮經貿辦副主任、安監站成員。在監督檢查中，未對克爾公司有關設備和材料進行檢查，未發現其多次發生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產責任制不到位，負有一定責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

16．王須貞，男，中共黨員，2004年3月至今任南柏舍鎮經貿辦主任兼任安監站站長（正科級）。在監督檢查中，未對克爾公司有關設備和材料進行檢查，未發現其多次發生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產責任制不到位，負主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

17．田立強，男，中共黨員，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍鎮鎮長、副書記，2012年2月21日至今任南柏舍鎮黨委書記。在2008年3月至2012年2月21日任鎮長期間，負責鎮政府全面工作，對鎮安監站存在的問題負重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記大過處分。

18．吳海江，男，中共黨員，2011年6月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長，主管全縣安全生產工作，分管縣安監局、縣質監局，對克爾公司、縣安監局、縣質監局存在的問題負有主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記過處分。

19．張軍衛，男，中共黨員，2010年2月至今任趙縣縣長。對事故發生負有一定領導責任。由石家莊市紀委監察局對其進行誡勉談話。

（三）對事故責任單位的行政處罰建議。

克爾公司。擅自變更生產工藝、改造放料和導熱油系統；擅自提高導熱油加熱器出口溫度設定高限；安全生產責任不落實，管理混亂，生產組織嚴重失控；安全生產培訓時間不夠、人員得不到保障；培訓質量達不到要求；操作人員專業知識 低，隱患排查不徹底。對“2·28”重大爆炸事故的發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第3項、第40條之規定，建議由省安全生產監督管理局處199萬元罰款、依法吊銷危險化學品生產企業安全生產許可證。對克爾公司建設項目一期工程的設計單位河北渤海設計有限公司和竣工驗收安全評價單位河北華飛科技咨詢有限公司由省安全生產監督管理局依照相關規定給予處罰。

（四）責成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書面檢查。

五、防范措施及整改建議

（一）開展危險化學品生產企業安全生產專項整治。針對全省2009年以來首次取得危險化學品生產企業安全生產許可證的企業，涉及重點監管的危險化學品、重點監管的危險化工工藝及構成重大危險源的危險化學品生產企業，全面開展專項整治活動。組織專家全面檢查企業工廠布局、生產工藝技術、設備設施、自動化控制水平的安全可靠性，全面檢查企業管理機構設置、安全管理人員配備、人員素質、安全管理、責任制度、操作規程落實的滿足性。特別是對涉及爆炸性危險化學品的企業，徹底排查企業防火防爆防雷防靜電條件。對未經許可擅自改變原料、產品的，擅自改變工藝、設備的，擅自變更工藝指標的，超能力組織生產的，一律責令其停產整頓，并暫扣其安全生產許可證。對責令停產整頓的企業拒不實施停產的，一律由當地政府予以關閉。治理和糾正企業安全生產違規違章行為，推動企業安全生產主體責任和政府安全監管主體責任的落實，有效防范同類事故的發生。

（二）提高危險化學品行業準入門檻。政府和相關部門要嚴格按照《危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法》（國家安全監管總局令第41號）、《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》（國家安全監管總局令第45號）規定從嚴控制危險化學品項目和企業的設立，全面提升行業準入條件，提高行業整體安全水平。企業生產工藝、設備設施及聯鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產條件應高于規定要求。新建危險化學品建設項目必須進入化工園區，未進園區的，發改部門不予審批、核準或備案，規劃部門不予出具規劃許可意見；把爆炸性危險化學品納入重點監管范圍，涉及危險化工工藝、重點監管危險化學品生產裝置未實現自動化控制的，大型高度危險裝置未裝設緊急停車系統的，一律不予安全許可；立即組織開展現有企業安全設計診斷，對現有企業未經過正規設計的在役化工裝置布局、工藝技術及流程、主要設備和管道、自動化控制、公用工程等進行設計復核，督促企業全面整改。對現有安全設施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅決責令停產整改。加強設計、施工、監理、安全評價等項目相關單位的管理，嚴格審查項目工藝技術的安全可靠性，全面系統論證項目安全設計內容，提高項目建設質量和企業本質安全水平。對不負責任、弄虛作假的相關單位，依法予以嚴肅處理。

（三）切實加強企業安全管理。企業要按照相關法律法規、標準和規范性文件的規定和要求，結合自身安全生產特點，制定適用的安全生產規章制度、安全生產責任制度和安全操作規程，加強安全管理。一是建立健全安全、生產、技術、設備等管理機構，足額配備具有化工或相關專業知識的管理人員，在車間設置專兼職安全管理人員。二是建立健全安全生產責任體系，嚴格落實主要負責人、分管負責人以及各職能部門、各級管理人員和崗位操作人員的安全生產責任。三是依據國家標準和規范，針對工藝、技術、設備設施特點和原材料、產品的特性，不斷完善操作規程。四是制定并嚴格執行變更管理制度，對工藝、設備、原料、產品等變更，嚴格履行變更手續。五是合理組織生產，嚴禁超能力生產，嚴格按相關規定和物質特性確定生產場所原料、產品的滯留量，做到原料隨用隨領，產品隨時運走。六是加強對設備設施的日常維護保養和檢驗檢測，確保設備設施完好有效、運行可靠。七是嚴禁邊生產邊施工建設，對確實不能避免的，要采取有效的安全防范措施，嚴格控制施工人員數量，確保生產、施工人員安全。

（四）全面提高從業人員專業素質。嚴控從業人員準入條件，強化培訓教育，提高從業人員素質。提高操作人員準入門檻，涉及“兩重點一重大”（重點危險化工工藝、重點監管危險化學品、重大危險源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業管理人員，確保從業人員的基本素質；要持續不斷地加強員工培訓教育，使其真正了解作業場所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程，切實增強安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隱患。企業要建立長期的隱患排查治理和監控機制，組織各職能部門的專業人員和操作人員定期進行隱患排查，建立事故隱患報告和舉報獎勵制度，鼓勵從業人員自覺排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機制，使隱患排查治理工作制度化、常態化，做到隱患整改的措施、責任、資金、時限和預案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。要加強安全事件的管理，深入分析涉險事故、未遂事故等安全事件的內在原因，制定有針對性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態。

（六）全面加強危險化學品安全監管工作。各級政府要建立健全危險化學品安全監管工作協調機制，支持、督促負有危險化學品安全監管職責的有關部門依法履行職責，全面落實政府安全監管責任。各職能部門要進一步加強監管隊伍建設，全面提升監管水平，針對危險化學品企業的危險特性和專業技術要求，配備具有大專以上化工專業學歷的人員，對涉及“兩重點一重大”的危險化學品企業實行定期監督檢查，及時發現和解決企業在生產、發展中存在的突出問題。

河北省政府河北克爾化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故調查組

2012年7月23日

第三篇：北京鑫大禹工程有限公司事故調查報告

股份公司下屬子公司中標，較大事故調查報告

北京鑫大禹水利建筑工程有限公司 “6·30”較大生產安全事故調查報告

2017年6月30日7時30分左右，在順義區高麗營鎮河道排污口治理十三支污水管線工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司組織作業人員進行井下抹灰破管作業時，發生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》、《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》的規定，市安全監管局、市公安局、市水務局、市人力社保局、市總工會和順義區人民政府成立了事故調查組，調查組邀請市監察委同步參與調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，查清了事故發生的經過和應急搶險救援情況，委托技術鑒定機構對事發井室內氣體進行了取樣分析和鑒定，聘請相關專家進行技術原因論證，查明了事故發生的直接和間接原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

1.總包單位：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下簡稱“鑫大禹公司”），法定代表人為呂海江，統一社會信用代碼為911101***M，公司類型為其他有限責任公司，承包，甲級鑿井，建筑材料檢測。具有水務安全生產標準化二級達標企業稱號。企業資質：河湖治理工程專業承包叁級，水利水電機電安裝工程專業承包叁級，水利水電工程施工總承包貳級，地基基礎工程專業承包叁級，市政公用工程施工總承包叁級，建筑機電安裝工程專業承包叁級，建筑工程施工總承包叁級。

2.勞務分包單位：北京華祥興鵬勞務分包有限公司（以下簡稱“華祥興鵬公司”），法定代表人為華仕祥,統一社會信用代碼為911101***0，公司類型為有限責任公司（自然人獨資），經營范圍為勞務分包、專業承包，租賃機械設備，保潔服務，接受委托提供勞務服務（排隊服務、對外勞務合作除外）。企業資質：木工作業分包貳級，鋼筋作業分包貳級。

3.監理單位：北京中水利源工程咨詢有限公司（以下簡稱“中水利源公司”），法定代表人為蒲同善，統一社會信用代碼為***05G，公司類型為其他有限責任公司，經營范圍為工程技術咨詢，工程造價咨詢，工程勘察設計，技術服務，專業承包，經濟信息咨詢，工程監理。企業資質為：水利工程施工監理甲級，水土保持工程施工監理丙級，水利工程建設環境保護監理。

（二）工程項目基本情況

事發工程為順義區高麗營鎮河道排污口治理十三支污水管線工程（以下簡稱“十三支工程”），該工程由順義區發計、勘察單位的招標人為順義區水務局，工程施工單位招標人為順義區高麗營鎮人民政府，施工合同價格為38980022.06元。工程建設規模及主要內容為：綜合治理排污口3個，布置污水檢查井115座，路面恢復1995平方米，頂管5500余米等。設計線路為：以金馬工業區臨時污水處理站為起點，新建污水管道沿擁軍路向南、再沿機場北線北側綠化帶邊界向西介入十三支渠北側的污水管道預留接口，其中約2000米管線在高麗營鎮境內，其余約4000米管線在后沙峪鎮境內。事故發生地點位于順義區后沙峪鎮董各莊村。

工程中標的總承包單位為鑫大禹公司，投標項目經理為王東海，項目副經理為馬春雨，項目技術負責人為陶榮亮，項目安全員為馬龍。監理單位為中水利源公司，總監和監理工程師分別為石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中標后，經經理辦公會決定，該工程由張志軍項目部負責建設，實際項目經理為張志軍，項目生產經理為王超，項目安全員為孫建波。投標項目經理王東海、項目副經理馬春雨、項目技術負責人陶榮亮、安全員馬龍四人未實際參與該項目的管理工作。

（三）事發污水井井室結構情況

事發污水井為十三支工程55號井，位于順義區后沙峪鎮董各莊村向東200米路南。該井從上至下依次為井筒、井室，地面至地下2.8米為圓柱形井筒，井筒直徑0.8米；地下2.8米至5.9米為長方形井室（長1.5米，寬1.1米），井室底部距地面5.9米、設置在外徑約1.1米污水水泥管下

4.8米（井室結構見下圖）。

二、事故經過及搶險救援情況

（一）事故發生經過

2017年6月30日，華祥興鵬公司現場負責人牛海陸安排現場帶班人員牛三所帶領馬兆選、馬士枝、馬士杭和劉長標四人到55號井和56號井進行抹灰破管作業。早上6時30分左右，5名工人到達施工現場，將55號井和56號井井蓋打開通風。7時30分左右，馬兆選首先下井準備進行抹灰作業，約2分鐘后暈倒，馬士枝、馬士杭、劉長標3人先后下井施救，均暈倒在井下。現場帶班人員牛三所最后下井施救，下至約3米左右感到不適隨即爬上地面。

（二）應急搶險救援情況

牛三所爬上地面后立即打電話給現場負責人牛海陸。牛海陸撥打119、120報警，牛三所撥打110報警，牛海陸同人。7時50分左右，牛海陸及鑫大禹公司項目部相關負責人陸續到達現場。7時58分，公安消防部門接到報警，8時21分左右，消防部門到達現場開展救援，8時34分至8時57分，公安消防部門將馬仕杭、馬仕枝、劉長標、馬兆選4人先后救出，經120醫護人員現場確認4人已均無生命體征。

（三）死亡人員基本情況

1.馬兆選，男，30歲，江蘇人。經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第109號））。

2.馬士枝，男，50歲，江蘇人。經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第110號））。

3.馬士杭，男，52歲，江蘇人。經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第111號））。

4.劉長標，男，48歲，江蘇人。經北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第112號））。

三、事故原因及性質 料，對事故涉及的相關人員進行了調查詢問，委托北京市理化分析測試中心對事發井室內氣體進行了取樣分析和鑒定，聘請相關專家進行技術原因論證，認定了事故原因及性質。

（一）直接原因

事發污水井井下缺氧，施工負責人違章指揮，現場作業人員違章作業、違規施救是造成事故發生及事故擴大的直接原因。

經檢測，事發污水井屬于嚴重缺氧環境（井下最高氧氣含量為3.3%）。經專家組討論認定，四名作業人員因井內環境缺氧，導致急性缺氧窒息死亡。同時，北京市順義區公安司法鑒定中心尸檢結果顯示：馬兆選、馬仕枝、馬仕杭和劉長標符合缺氧性窒息死亡。

經調查，現場帶班人員牛三所安排作業人員在未設置安全警示標識、未配備氣體檢測報警儀等作業防護設備、未配備呼吸防護用品等個體防護用品、未進行有限空間氣體檢測、未采取充分的通風換氣措施、現場無有限空間作業監護人員監護情況下下井作業，致使下井作業人員發生缺氧性窒息；事故發生后，現場作業人員在未制定應急救援措施、未采取有效安全防護措施、未配備應急救援裝備的情況下貿然下井施救，造成事故后果擴大。

（二）間接原因

1.華祥興鵬公司未落實有限空間作業相關要求。華祥興鵬公司作為勞務單位，未為作業人員配備有限空單位的有限空間作業操作規程；未對作業人員進行安全教育培訓，未向作業人員告知作業場所的危險因素、防范措施和事故應急措施；未督促作業人員按照“先檢測后作業”的原則，對地下有限空間內有毒有害氣體和氧含量進行檢測；未按照項目部《較大危險因素生產經營場所危險作業管理制度》要求履行有限空間作業審批程序，擅自開展有限空間作業；未落實《有限空間安全生產責任制》，現場作業人員不具備有限空間作業監護資格；未落實《有限空間應急預案》，未針對有限空間作業開展應急演練。

此外，事故調查組還查出華祥興鵬公司在本起事故中將分包工程分兩個合同簽訂（合同總額約2000萬元），承攬的工程合同總額超過其注冊資金金額5倍的違法行為。

2.鑫大禹公司項目管理混亂。

鑫大禹公司十三支工程項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全施工方案，未將檢查井施工納入有限空間作業進行管理；發現現場作業人員未按有限空間要求作業后，未督促勞務單位對施工現場存在的有限空間作業安全隱患進行整改，未督促勞務單位按照項目部《較大危險因素生產經營場所危險作業管理制度》要求進行有限空間作業審批；項目部安全管理人員未按照項目部《安全技術交底制度》要求對作業人員進行有限空間作業安全交底，偽造安全交底記錄；對勞務單位作業人員安全教育培訓不到位，考試流于形式。查不到位，未及時消除十三支工程項目部無有限空間專項方案、無檢查井砌筑專項方案施工、培訓教育不到位等事故隱患；備案項目經理、項目副經理、技術負責人長期未在崗履職，所有施工方案、技術交底等施工資料均為他人代簽；張志軍項目部同時管理多個工程項目，項目管理人員、安全管理人員配備不足，與建設工程量不相匹配。

此外，事故調查組還查出鑫大禹公司在平谷區風沙源小流域綜合治理工程等項目中存在出借企業資質的違法行為及挪用員工資格證書投標的違法行為。

3.中水利源公司未正確履行監理職責。

中水利源公司作為監理單位，項目部從未召開過監理例會；十三支工程項目的監理規劃、監理實施細則無有限空間作業安全監理內容；未對有限空間作業實施旁站監理；未檢查落實作業人員有限空間作業持證情況；發現作業人員違規實施有限空間作業后，未下達書面監理指令并督促整改；未針對總包單位備案項目經理長期未到崗履職的問題下達監理指令。

4.建設單位未落實對監理單位及開工手續備案的相關管理職責。

順義區水務局作為十三支工程的行業主管部門和監理單位的招標部門，對工程監督管理及監理單位監督檢查不到位，未發現并消除監理單位未按照標準規定實施監理的問題。

高麗營鎮政府作為十三支工程的建設單位，對水利工程規定》、《北京市水利工程建設安全生產管理暫行規定》等相關規定，將工程開工相關手續報區水務行政主管部門備案管理。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起因違反有限空間作業相關要求，違章指揮、違章作業、違規施救，工程項目管理混亂、有關各方未正確履職引發的較大生產安全責任事故。

四、事故責任分析及處理建議

根據事故原因調查，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位進行事故責任認定并提出如下處理意見：

（一）建議追究刑事責任的人員

1.牛三所，華祥興鵬公司現場帶班人員，負責現場作業管理。在未設置安全警示標識、未配備作業防護設備、未配備個體防護用品、未進行有限空間氣體檢測、未采取充分的通風換氣措施、現場無有限空間作業監護人員監護情況下安排作業人員下井作業，導致事故發生；事故發生后，未及時制止現場作業人員在無應急救援措施、未采取有效安全防護措施、未配備應急救援裝備的情況下下井施救，導致事故后果擴大。其行為違反了《缺氧危險作業安全規程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.2、5.3.3、5.3.7、8.1、8.2、8.3，《地下有限空間作業安全技術規范第1部分：通則》（DB11）6.2、6.5、6.7、7.1.1、7.1.2，《地下有限空間作業安全技術規范第3部分：防護設備設施配置》（DB11/T 852.3-2014）4.4、5.1、6.1、7.2的規定，對事故發生負有直接責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

2.牛海陸，華祥興鵬公司項目現場負責人，負責施工現場全面管理工作。未督促作業人員按照“先檢測后作業”的原則對地下有限空間內有毒有害氣體和氧含量進行檢測，未安排有限空間作業監護人員現場監護，未向作業人員告知作業場所的危險因素、防范措施和事故應急措施，導致事故發生。其行為違反了《缺氧危險作業安全規程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.7、7.2的規定，對事故發生負有直接責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

3.華仕祥，華祥興鵬公司主要負責人，負責公司全面管理工作。未對十三支工程作業實施有效管理，未及時消除現場施工人員違反有限空間相關標準進行有限空間作業的事故隱患；未組織制定本單位的有限空間作業操作規程；未組織對作業人員的安全教育培訓；未針對有限空間作業組織應急演練，其行為違反了《安全生產法》第18條第2項、第3項、第5項、第6項的規定，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

4.張志軍，鑫大禹公司十三支工程項目部執行經理，負責項目部全面管理工作。未組織制定檢查井專項施工方案、有限空間作業專項安全施工方案，未將檢查井施工納入有限交底、安全培訓教育不到位等情況監督檢查不力；未及時消除現場施工人員違反有限空間作業操作規程進行有限空間作業的事故隱患，其行為違反了《安全生產法》第22條第1項、第5項、第6項、第7項的規定，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

5.王超，鑫大禹公司十三支工程項目部生產經理，負責項目生產、安全、技術、質量等工作。對現場作業人員違反有限空間操作規程作業監督檢查不力，未及時消除施工現場作業人員違反《缺氧危險作業安全規程》施工的事故隱患；發現現場作業人員未按要求進行有限空間作業后，未督促勞務單位進行有限空間作業審批，其行為違反了《安全生產法》第22條第5項、第6項、第7項的規定，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

6.孫建波，鑫大禹公司十三支工程項目部安全員，負責項目現場安全生產管理工作。發現現場作業人員未按要求進行有限空間作業后，未督促勞務單位進行事故隱患整改，未督促勞務單位按照相關規定進行有限空間作業審批；未對作業人員進行有限空間作業安全交底，安全交底記錄造假；未按規定開展安全教育培訓，允許工人抄襲答案，其行為違反了《安全生產法》第22條第2項、第5項、第7項的規定，對事故發生負有直接責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

7.石新兵，中水利源公司項目總監，負責項目監理全面實施細則；從未組織召開過項目監理例會，未對項目實施有效監理；未督促審查有限空間作業監護人員的有限空間作業監護證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監理規范》（SL288-2014）4.3.5、6.5.3、6.5.4的規定，對事故的發生負有直接監理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

8.蔡和林，中水利源公司監理工程師，負責項目現場工程監理工作。發現作業人員違反有限空間作業規定作業的事故隱患后，未下達停止施工指令、未書面告知施工單位督促整改；未現場審查有限空間作業監護人員的有限空間作業監護證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監理規范》（SL288-2014）6.5.4、6.5.6的規定，對事故的發生負有直接監理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員

1.田國，鑫大禹公司副總經理，分管公司經營工作。對十三支工程存在的備案項目經理、項目副經理、技術負責人長期未在崗履職的情況未實施有效管理，其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其記大過處分。

2.張景峰，鑫大禹公司副總經理，分管公司安全生產管理工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對工作未落實到位、安全技術交底缺失等隱患未有效督促整改落實，其行為違反了《安全生產法》第22條第5項、第7項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其記大過處分。

3.韓星亮，鑫大禹公司總工程師，分管公司技術管理工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全施工方案開展施工情況失管失察，其行為違反了《安全生產法》第22條第1項、第7項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其記大過處分。

4.楊玉建，鑫大禹公司經營管理部部長，負責投標、合同、成本管理工作。對十三支工程存在的備案項目經理、項目副經理、技術負責人長期未在崗履職的情況未實施有效管理，其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其撤職處分。姚海洋，鑫大禹公司安全生產部部長，負責公司安全生產部工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對檢查發現的項目部安全工作人員配備不足、安全生產管理工作未落實到位、安全技術交底缺失等隱患未有效督促項目部整改落實，其行為違反了《安全生產法》第22條第5項、第7項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其撤職處分。

6.李秀江，鑫大禹公司工程管理部部長，對項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全施工方案開展施工情況失管，其行為違反了《安全生產法》第22條第1項、第7項、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，責成北京順鑫農業股份有限公司給予其撤職處分。

7.劉青林，中共黨員，原順義區水務局重點工程項目辦公室主任，2009年底至2016年9月主持重點工程項目辦公室工作。作為十三支工程監理單位的發包方，未對監理單位未定期召開監理例會、監理人員對施工現場安全生產未實施有效監督等行為開展有效管理，其行為違反了《北京市水利工程建設安全生產管理暫行規定》第29條、《北京市行政問責辦法》第8條第2項的規定，依據《北京市行政問責辦8條的規定，由監察機關對其進行通報批評。

8.任永東，中共黨員，順義區水利工程質量監督站主任。作為水利工程質量及安全生產監督部門負責人，對監理工作檢查不嚴，其行為違反了《北京市水利工程建設安全生產管理暫行規定》第29條、《北京市行政問責辦法》第8條第2項的規定，依據《北京市行政問責辦法》第8條的規定，由監察機關對其進行通報批評。

9.周立文，中共黨員，高麗營鎮政府農業科副主任，2005年初至今在重點辦工作，負責鎮域內水利工程工作，未按照相關規定要求將工程開工相關手續報區水務行政主管部門備案，其行為違反了《水利工程建設安全生產管理規定》第9條、《北京市水利工程建設安全生產管理暫行規定》第9條、《北京市行政問責辦法》第8條第10項的規定，依據《北京市行政問責辦法》第8條的規定，由監察機關對其進行通報批評。

（三）建議給予行政處罰的人員和單位

1.呂海江,中共黨員，鑫大禹公司總經理、法定代表人。作為鑫大禹公司的主要負責人，未認真履行公司主要負責人安全生產管理職責，對十三支工程項目部安全生產工作督促檢查不到位，未及時消除十三支工程項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全施工方案、未將檢查井施工納入有限空間作業進行管理、項目經理不到崗履職、安全技術交底缺失、專職工作人員配備不足、培訓教育不到位等事故隱患；允許備案項目經理不實際到崗履職、允許一個其行為違反《安全生產法》第18 條第5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第91條第2款、第3款、第92條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其上一收入40%罰款的行政處罰，并給予其撤職處分，自處分之日起五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

2.蒲同善，中水利源公司法定代表人、經理。對順義區排污口治理工程（第二標段）施工監理工作督促、檢查不到位，未發現并消除順義區排污口治理工程（第二標段）監理規劃及監理實施細則無有限空間作業安全監理內容、未召開監理例會、未督促審查有限空間作業監護人員持證情況等隱患。其行為違反《安全生產法》第18 條第5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第92 條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其上一收入40%罰款的行政處罰。

3.華祥興鵬公司作為勞務分包單位，未為作業人員配備符合標準要求的安全警示標識、防護設備及個體防護用品；未制定有限空間作業操作規程；未履行有限空間作業審批程序違規實施有限空間作業和盲目施救；未對作業人員進行安全教育培訓并告知作業人員違規實施有限空間作業的危害；未配備有限空間作業監護人員；未針對有限空間作業開展應急演練，其行為違反了《安全生產法》第25條第1款、第27條第1款、第41條、第42條、第78條和《北京市安全39條要求，對事故的發生負有直接責任。依據《安全生產法》第109條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其65萬元罰款的行政處罰。依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第2條第1項的規定，納入聯合懲戒對象管理，管理期為1年。同時，依據《建筑施工企業安全生產許可證管理規定》第23條的規定，由市住房城鄉建設主管部門暫扣其安全生產許可證90日。

4.鑫大禹公司作為項目總承包單位，未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全方案；未督促勞務單位進行有限空間作業審批；未對作業人員進行有限空間作業安全交底；對作業人員安全教育培訓管理不到位；未安排工程備案項目經理、項目副經理、技術負責人到崗履職；未配備足額項目管理人員及安全管理人員，其行為違反《安全生產法》第46條第1款、第94條第6項，《建設工程安全生產管理條例》第23條第1款、第2款、第32條第1款、第49條的規定，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產法》第109條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其64萬元罰款的行政處罰。依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第2條第1項的規定，納入聯合懲戒對象管理，管理期為1年。依據《建筑施工企業安全生產許可證管理規定》第23條的規定，由市住房城鄉建設主管部門暫扣其安全生產許可證90日。依據《北京市水務局關于開展水務安全生產標準化建設評審工作的通知》（京水務安2014〕19號）的規定，由市水務行政主管部門撤銷其水務安全生產標準化二級達標等級。

5.中水利源公司作為項目監理單位，對工程項目監督檢查不到位，未對下列一系列監理安全隱患實施有效管理：項目部監理規劃、監理實施細則無有限空間作業安全監理內容；項目部從未召開過監理例會；未檢查落實作業人員有限空間作業持證情況；項目監理人員對發現的施工人員違規實施有限空間作業的違法行為未予以書面制止、未下達書面監理指令并督促整改；未對總包單位備案項目經理長期未到崗履職的行為下達監理指令。其行為違反了《水利工程施工監理規范》(SL288-2014)4.2.3、4.3.5、6.5.3、6.5.4，《建設工程安全監理規程》（DB11/382-2006）6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.1.5、6.2.1、6.2.2的規定，對事故發生負有監理責任。依據《安全生產法》第109條第2項的規定，由市安全生產監督管理部門給予其60萬元罰款的行政處罰。同時，依據《建筑施工企業安全生產許可證管理規定》第23條的規定，由市住房城鄉建設主管部門暫扣其安全生產許可證60日。

（四）建議由相關部門另案處理的情形

1.針對華祥興鵬公司涉嫌超越其資質等級許可的業務范圍、承攬超過其注冊資金金額5倍工程的違法行為，建議由市住房城鄉建設主管部門另行立案調查處理。

2.針對鑫大禹公司涉嫌出借企業資質的違法行為，由市住房城鄉建設主管部門另行立案調查處理。

3.針對鑫大禹公司挪用公司員工資格證書投標、中標后法行為，由市水務行政主管部門另行立案調查處理。

五、事故防范和整改措施建議

事故調查組針對該起事故暴露出的問題，對相關部門和單位提出如下整改建議措施：

1.鑫大禹公司應加強公司內部工程項目風險管控，杜絕出借資質和非法掛靠現象。加大安全投入，為工程項目配備足額安全管理人員，確保安全管理人員數量與建設工程量相匹配；堅決杜絕挪用員工資質證書投標、備案項目經理長期不到崗履職等違規行為。加大所屬工程項目的安全生產現場檢查力度和檢查頻次，完善工程項目專項施工方案及專項安全方案，及時發現并消除有限空間作業安全隱患；加強安全培訓教育，督促項目部對作業人員開展安全技術交底并如實記錄，督促項目部對勞務單位作業人員開展安全教育培訓，保證從業人員掌握相關操作規程和安全操作技能；加強對勞務分包單位的管理，督促勞務分包單位按照相關管理制度和操作規程進行施工。

2.中水利源公司應加強對項目監理部的監督檢查，督促項目監理部實施有效監理；加強對項目監理部監理規劃、監理實施細則的監督檢查，完善各項安全監理內容；督促項目監理部檢查落實特種作業人員持證情況；督促項目監理部對于檢查發現的各項安全隱患及時下達書面監理指令并督促整改。

3.順義區水務局應加強對相關水務工程監理單位的監鎮政府應加強對發包水務工程的管理，嚴格按照相關規定要求履行工程開工備案手續。

4.北京順鑫農業股份有限公司應加強對下級生產經營單位的安全生產管理，督促所屬企業認真汲取事故教訓、切實落實安全生產主體責任，要求所屬企業針對有限空間作業開展全面、深入的隱患排查治理，堅決杜絕掛靠、出借企業資質的違法行為。

市政府“6·30”事故調查組

2017年11月23日

第四篇：關于有限公司2.26事故監管責任問題調查報告

關于**有限公司 “2·26”機械傷害事故監管責任問題的 調 查 報 告

2017年2月26日下午3時許，**有限公司發生一起機械傷害事故，死亡1人。事故發生后，**縣人民政府依據相關規定，成立了事故聯合調查組開展事故調查工作。事故調查組于2017年2月26日至3月26日對事故進行了現場勘察和調查，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關事故責任單位和責任人員的處理建議。根據縣領導的安排，派駐紀檢組對該事故的監管責任進行了調查，現將有關情況報告如下：

一、相關單位安全管理情況

1、企業安全管理情況

經查閱企業相關資料和調查相關人員，**有限公司建立了安全生產責任制，制定了本單位安全生產規章制度和部分安全操作規程。公司明確了董事長兼總經理、法定代表人潘**為公司安全生產第一責任人。公司總經理助理陳**主要負責生產管理、安全生產工作。公司未按要求組織對**等設備安裝工人進行安全生產教育和培訓，未采取技術和管理措施及時發現并消除事故隱患。潘**、陳**未認真履行安全生產管理職責，公司新租廠房綠泥配料機等設施設備的安裝工作存在以包代管現象。潘**作為公司主要負責人，未組織制定設備安裝安全操作規程，事發前未到新租廠房去檢查設備安裝工作，未認真履行安全生產管理職責。公司總經理助理陳**未認真履行安全生產管理職責，未及時發現和消除事故隱患。

2、安全生產監督單位管理情況

**有限公司屬**高新技術產業園內企業，**高新區管委會安監站是該公司的安全生產監督管理單位。**高新區管委會安監站應履行的安全生產職責主要有宣傳貫徹國家安全生產法律法規、國家標準、行業標準及安全生產方針政策；組織開展轄區內生產經營單位安全生產情況的檢查，了解、掌握轄區內生產經營單位的安全生產情況；發現安全生產違法行為或事故隱患，予以糾正或者責令限期整改和實施部分安全生產行政處罰權；報告、統計轄區內安全生產傷亡事故的情況，配合調查處理生產安全事故等。從2016年3月到2017年2月26日發生事故前，**高新區管委會安監站執法人員喻**、張**曾到該公司檢查過3次，其中2次下達了執法文書。一次是2016年3月29日，喻**、張**在檢查中發現該公司存在未建立單位安全生產責任制、未制定安全生產規章制度和操作規程等8個問題和隱患，當即下達了責令限期整改指令書，要求該公司于2016年5月20日前完成整改。2016年6月3日，喻**、張**就上述整改指令對該公司進行了復查，下達了復查意見書，該公司按要求完成了整改。2016年8月3日，喻**、張**在檢查中發現該公司存在生產現場作業崗位安全警示標志、職業衛生標示缺失、未如實記錄安全生產教育和培訓情況等4個問題和隱患，同樣下達了責令限期整改指令書，要求該公司于2016年10月7日前完成整改。2016年11月4日，喻**、張**對該公司進行了復查，復查時該公司已按要求完成了整改，下達了復查意見書。安監站執法人員進行安全生產執法檢查時，該公司新租廠房尚未進行設備安裝等工作，執法人員也未涉及事發車間存在的隱患和問題。**高新區管委會安監站按照相關規定要求制定了2017年安全生產監管執法工作計劃執法，并經縣安監局批復同意。按執法計劃，安監站應于2017年3月份對**有限公司進行安全生產執法檢查。

二、事故原因分析

（一）直接原因

(1)忽視安全，冒險進入危險位置。**安全意識淡薄，未將處于斜坡導軌上部的金屬運料斗固定牢靠即冒險進入進料地坑底部作業。

(2)工件緊固不牢，無防護。用于固定（牽引金屬運料斗）鋼絲繩端部的金屬扣件應為2個，因遺失1 個未及時補充，僅安裝1個扣件牽引運料斗，鋼絲繩端部易于滑脫；進料地坑內未預先放置支撐物，致使金屬運料斗落下時直接砸擊人體，導致事故發生。

（二）間接原因：

1、**有限公司未按要求組織對**等設備設施安裝人員進行安全生產教育和培訓，導致其安全意識淡薄。

2、**有限公司未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除新租廠房設備安裝過程中存在的事故隱患。

3、**有限公司主要負責人潘家和未認真履行安全生產管理職責，未組織制定設備安裝相關安全操作規程，未認真檢查督促本單位安全生產工作、及時發現并消除事故隱患。

4、**有限公司新租廠房設備安裝存在以包代管現象，公司安全生產管理人員未依法履行安全生產管理職責，未根據本單位的生產經營特點對新租廠房的設備安裝現場檢查，未及時發現和依法處置存在的安全問題。

三、處理建議

1、相關企業和人員，建議按照安全生產法律法規依法處理。

2、**高新區管委會安監站及執法人員。根據調查，**高新區管委會安監站執法人員事故發生前對**有限公司進行了安全生產檢查，依法下達檢查文書，要求公司限期整改相關問題和隱患，并進行了復查。安監站執法人員在安全執法檢查中雖然未涉及事發車間存在的隱患和問題，但考慮這些檢查執法行為進行時該公司新租廠房尚未進行設備安裝等工作，加上高新區執法監管對象多、任務重，難于面面俱到，調查組認為**高新區管委會安監站執法人員較認真的履行了安全生產監管責任，建議免于追究相關監管責任。

二0一七年三月十七日

第五篇：事故調查報告

鎮運字〔2018〕105號 簽發人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故調查報告

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛人情況

XXX，男，漢族，家住XX省XX縣XX鎮XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX大型普通客車，持“A1A2”機動車駕駛證，聯系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，漢族，XX省XX縣XX鎮XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX普通二輪摩托車，持“C4”機動車駕駛證，聯系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故車輛情況

甘MXXXXX，大型普通客車，保險公司：中國人壽財產有限公司，投保強制險、第三者商業險50萬，車輛登記所有人：甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司，實際所有人：XXX，檢驗有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二輪摩托車，未投保保險，車輛登記所有人：李浩東，實際所有人：XXX，車輛檢驗有效期止20XX年X月XX日，機動車狀態：逾期未檢驗。核載180KG，實載57.3KG。

（三）事故道路情況

事故現場位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向彎道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥瀝青，路面完好。道路東側為溝壑，西側為山體，彎道半徑R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故單位情況

XXXXXXXXX集團鎮原XXXXX公司組建于20XX年7月，位于XX縣XXXXX號，占地面積XXX畝，注冊資金XXX萬。公司的前身是國營鎮原縣汽車運輸公司，20XX年改制為民營XXXXXXXX有限責任公司，20XX年加盟XXXXXX運輸集團，更名為XXXXX運輸集團鎮原XXXX公司。公司原有股東XX人，有專業技術管理人員XX人，其中汽修技師2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原來的68位股東變為三人，企業轉入民營化。

公司營業執照統一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，營業期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司經營范圍：省際班車客運、市際班車客運、縣際班車客運、縣內班車客運、省際包車客運、市際包車客運、出租客運、普通貨物運輸、二類機動車維修。經營期限至2XXX年X月X日。

現有營運客車XX輛，其中省際班線4輛，市際班線XX輛，縣際班線34輛，縣內班線XX輛，因經濟糾紛停運1輛，實投入營運XX輛。

（五）檢驗鑒定情況

1、尸體檢驗情況

XX公安局尸表檢驗報告書：證明XXX死因為呼吸循環衰竭；

2、車輛技術檢驗鑒定；

XX民政司法鑒定書：甘MXXXXX大型普通客車轉向、制動正常，肇事時車輛行駛速度為32-36KM/H。

3、駕駛人血液酒精含量檢驗情況； XXX司法鑒定書：證實XXX肇事前未飲酒。

二、事故經過及應急處置情況

（一）事故經過

20XX年X月XX日XX時XX分許，XXX駕駛甘MXXXXX號“嘉陵”牌普通二輪摩托車（上載57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行駛至68KM+400M右向彎道處，與對向XXX駕駛的甘MXXXXX號“宇通”牌大型普通客車會車時相碰撞，造成XXX受傷，XXX后經鎮原縣人民醫院搶救無效于20XX年XX月XX日6時20分死亡，兩車受損的道路交通事故。

（二）應急處置情況

事故發生后，甘MXXXXX車輛駕駛員XXX及時撥打120急救電話，及時將肇事傷員送往XX縣第一人民醫院進行救治，并進行報警。同時將事故上報公司，公司安全經理XXX協同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時許趕赴現場后，聯系保險公司進行定損。并及時調配車輛轉送乘客，維持現場秩序，事故現場得到有效控制。

事故發生后，事故救援先期響應迅速、現場處置得當、救援行動開展有序，對該路段車流做好疏導，事故應急處置到位，救援過程未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

三、事故原因和性質

（一）交警部門出具的事故責任認定結論

依據《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關交通管理部門應當根據交通事故當事人的行為對發生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任。”之規定，認定XXX承擔本起事故的主要責任，XXX承擔本期事故的次要責任。

（二）直接原因 根據當事人詢問材料及證人證言。經現場調查，證實事故發生經過及車輛來源及狀態。分析結果如下：XXX準駕車型不符，甘MXXXXX號車未投保保險且逾期未檢驗，駕駛機動車行徑彎道逆向行駛是造成本起事故的主要原因。

（三）間接原因

XXX未佩戴安全頭盔加重損害后果，XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性質

經調查認定：甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司201X年X月XX日發生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理結果

（一）介于XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。司法機關未對責任人員進行追究。

（二）XXX縣道路運輸管理局按照《XXX市道路運輸行業安全生產懲戒措施》第一條規定處理如下：

1、對事故企業XXXXX公司停辦企業車輛新增、重新許可等業務2個月；

2、事故車輛甘M-XXXXX號大型客車停班15天，停業期間公司組織當班駕駛員進行安全教育學習，并上報學習結果；

3、事故車輛當班駕駛員XXX從業資格證扣5分； 4、201X 年質量信譽考核行車事故項作扣分處理。

五、事故防范、整改措施及整改落實情況 通過本次事故反應出我公司從業人員對事故的針對，預見性不夠，安全意識淡薄。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安委會，對事故情況進行通報，同時公司安委會要求，嚴肅處理相關從業人員，組織駕駛員XXX認真學習相關法律法規。同時積極配合交警、運管、保險公司，盡快做好事故處理工作。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安全例會，會議對事故情況進行通報，要求加強道路旅客運輸車輛及從業人員管理。提供從業人員憂患意識，認真汲取“XX”交通事故教訓，舉一反三，切實抓好事故預防工作措施落實。全面研究道路交通安全形勢，仔細分析近年來道路交通事故和交通違法行為發生的規律和特點，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環節，采取積極有效的措施及時整改，切實加強重點車輛、重點違法的監管，堅決遏制類似事故再次發生，全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序。

同時要求公司于近期組織開展一次安全隱患大排查，認真吸取事故教訓，切實抓好事故預防工作措施落實，堅決遏制類似事故再次發生。

XXXX運輸集團XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主題詞： 8.22 一般道路交通事故

調查

報告

報送：運管局

甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司 2018年9月21日印發

共印2份