第一篇：事故調(diào)查報(bào)告

西-藏拉薩89特別重大道路交通事故調(diào)查報(bào)告

2014年8月9日14時(shí)37分許，西-藏自治區(qū)拉薩市尼木縣境內(nèi)318國(guó)道發(fā)生一起特別重大道路交通事故，造成44人死亡、11人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3900余萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，黨中心、國(guó)務(wù)院高度重視，國(guó)務(wù)院副總理馬凱，國(guó)務(wù)委員楊晶、郭聲琨、王勇等領(lǐng)導(dǎo)同道前后作出重要批示，要責(zé)備力搶救傷員，查明事故緣由，認(rèn)真做好善后處置工作，切實(shí)吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)旅游客車(chē)安全管理，落實(shí)好交通運(yùn)輸各項(xiàng)措施，嚴(yán)防重特大事故發(fā)生。

2014年8月10日，報(bào)請(qǐng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，成立了由***監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、交通運(yùn)輸部、全國(guó)總工會(huì)、旅游局和西-藏自治區(qū)人民政府相干負(fù)責(zé)同道組成的國(guó)務(wù)院西-藏拉薩8 9特別重大道路交通事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組邀請(qǐng)最高人民***派員參加，并聘請(qǐng)了車(chē)輛技術(shù)、公路工程、公安交管、交通事故處理等領(lǐng)域?qū)＜覅⒓邮鹿收{(diào)查工作。

事故調(diào)查組依照四不放過(guò)和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、重視實(shí)效的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、緣由、職員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故緣由及暴露出的突出題目，提出了事故防范措施。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

2014年8月9日14時(shí)37分許，駕駛?cè)硕{駛車(chē)牌號(hào)為躲AL1869的大客車(chē)，沿318國(guó)道由日喀則駛往拉薩。當(dāng)車(chē)輛行駛至拉薩市尼木縣境內(nèi)318國(guó)道4740千米237米處左轉(zhuǎn)彎下坡路段時(shí)，遇對(duì)向駛來(lái)的白聰聰駕駛的車(chē)牌號(hào)為躲AX9272的越野車(chē)違法超出道路中心線，兩車(chē)左前部發(fā)生正面相撞，躲AL1869大客車(chē)隨后向右前方與路側(cè)波型梁護(hù)欄刮擦并撞斷護(hù)欄后，仰翻墜落至11米深的山崖，客車(chē)頂部墜地受擠壓后嚴(yán)重變形，致使車(chē)內(nèi)42人死亡、8人受傷。躲AX9272越野車(chē)在撞擊后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180度并回到原車(chē)道，又與隨后同向駛來(lái)的車(chē)牌號(hào)為渝FC2027的長(zhǎng)城牌輕型普通貨車(chē)刮撞后，停在道路左邊邊溝處，致使躲AX9272越野車(chē)內(nèi)2人死亡、2人受傷，渝FC2027輕型普通貨車(chē)內(nèi)1人受傷。該事故共造成44人死亡、11人受傷、兩輛汽車(chē)嚴(yán)重?fù)p壞，直接經(jīng)濟(jì)損失3900余萬(wàn)元。

接到事故報(bào)告后，拉薩市曲水縣和尼木縣立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，公安、衛(wèi)生等部分前后趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)救濟(jì)、交通指揮疏導(dǎo)等工作。西-藏自治區(qū)、拉薩市黨委、政府迅速啟動(dòng)二級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨一線組織展開(kāi)事故救濟(jì)和前期勘察工作。***監(jiān)管總局、交通運(yùn)輸部、公安部負(fù)責(zé)同道率工作組趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。20時(shí)50分，事故現(xiàn)場(chǎng)救濟(jì)基本結(jié)束，交通秩序恢復(fù)正常。

二、事故相干情況

(一)事故車(chē)輛情況。

1.躲AX9272越野車(chē)。該車(chē)為GTM6481ADS型豐田牌小型普通客車(chē)，于2014年6月3日在西-藏自治區(qū)拉薩市公安局***支隊(duì)車(chē)輛管理所辦理注冊(cè)登記，登記的所有人為楊延杰(拉薩志遠(yuǎn)汽車(chē)租賃有限公司法定代表人)，車(chē)輛使用性質(zhì)為非營(yíng)運(yùn)，檢驗(yàn)有效期至2016年6月30日。經(jīng)檢驗(yàn)鑒定，越野車(chē)事故前轉(zhuǎn)向系統(tǒng)和制動(dòng)系統(tǒng)技術(shù)狀態(tài)正常。

2014年7月29日，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市人白聰聰與其多位朋友到西-藏自治區(qū)游玩。白聰聰?shù)呐笥言诶_志遠(yuǎn)汽車(chē)租賃有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)志遠(yuǎn)公司)承租了躲AX9272越野車(chē)，雙方簽訂了租賃合同，車(chē)輛租期至2014年8月15日。

8月9日13時(shí)37分，白聰聰駕駛躲AX9272越野車(chē)載其3位朋友一起離開(kāi)拉薩前昔日喀則，14時(shí)37分許到達(dá)事發(fā)路段。

2.躲AL1869大客車(chē)。該車(chē)為ZK6122H9型宇通牌大型普通客車(chē)，于2012年5月16日在西-藏自治區(qū)拉薩市公安局***支隊(duì)車(chē)輛管理所辦理注冊(cè)登記，注冊(cè)登記所有人為西-藏圣地旅游汽車(chē)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)圣地公司)，車(chē)輛使用性質(zhì)為旅游客運(yùn)，檢驗(yàn)有效期至2015年5月。該車(chē)于2012年5月17日獲得客車(chē)營(yíng)運(yùn)證，經(jīng)營(yíng)范圍為旅游客運(yùn)，客運(yùn)經(jīng)營(yíng)權(quán)期限為8年。該車(chē)核載55人，事故發(fā)生時(shí)實(shí)載50人。經(jīng)檢驗(yàn)鑒定，大客車(chē)在碰撞前轉(zhuǎn)向系統(tǒng)技術(shù)狀態(tài)正常，事故前右后輪制動(dòng)不符合規(guī)定。

經(jīng)查，2012年7月，圣地公司將該車(chē)交由方子清和周順富承包經(jīng)營(yíng)。2014年4月30日，方子清以簽訂書(shū)面合同方式聘請(qǐng)駕駛?cè)硕{駛該車(chē)，聘請(qǐng)期至2015年4月22日。

2014年8月8日，董超駕駛該車(chē)載旅游團(tuán)抵達(dá)日喀則，當(dāng)晚23時(shí)許休息。8月9日8時(shí)37分董超駕車(chē)駛離日喀則返回拉薩市，途中休息吃飯，14時(shí)20分通過(guò)尼木縣公安交通檢查站，14時(shí)37分許到達(dá)事發(fā)路段。

(二)事故車(chē)輛駕駛?cè)饲闆r。

1.白聰聰，躲AX9272越野車(chē)駕駛?cè)耍?6歲，內(nèi)蒙古赤峰市人。持準(zhǔn)駕車(chē)型為C1的機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證，發(fā)證機(jī)關(guān)為內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市公安局***支隊(duì)，審驗(yàn)有效期至2018年6月11日。白聰聰已在事故中死亡。

2.董超，躲AL1869大客車(chē)駕駛?cè)耍校?6歲，四川省遂寧市人。持準(zhǔn)駕車(chē)型為A1A2的機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證，發(fā)證機(jī)關(guān)為四川省遂寧市公安局***支隊(duì)，審驗(yàn)有效期至2015年3月28日。2007年12月3日，獲得經(jīng)營(yíng)性道路旅客運(yùn)輸駕駛員資歷，有效期至2020年5月11日。董超在事故中受傷。

經(jīng)調(diào)查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)白聰聰、董超酒后駕駛跡象，兩名駕駛?cè)俗C照齊全，均在有效期內(nèi)。

(三)事故道路情況。

事故現(xiàn)場(chǎng)位于318國(guó)道4740千米237米處，海拔3850米。事故路段為山嶺重丘區(qū)二級(jí)公路標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)速度40千米/小時(shí)，瀝青混凝土路面，呈東西走向，北側(cè)為高山，南側(cè)為雅魯躲布江峽谷，路基寬8.5米，路面寬7米，中心施劃有單黃虛線，臨山一側(cè)設(shè)有寬0.6米的排水溝，臨江一側(cè)設(shè)有波形梁護(hù)欄。事發(fā)地點(diǎn)縱坡度為5.7%，橫坡度為1.5%，彎道半徑700米。距事發(fā)地點(diǎn)西側(cè)304米處設(shè)置有下坡警示標(biāo)志，距事發(fā)地點(diǎn)東側(cè)160米處設(shè)置有事故多發(fā)路段謹(jǐn)慎駕駛道路警示標(biāo)志。事故現(xiàn)場(chǎng)南側(cè)大客車(chē)墜崖處距路面的垂直高度為11米。距事故現(xiàn)場(chǎng)大客車(chē)行駛方向7千米和小型普通客車(chē)行駛方向7千米處，分別設(shè)置有限速40千米/小時(shí)的禁令標(biāo)志。

該路段2005年7月交工通車(chē)，事故路段的道路技術(shù)指標(biāo)符合當(dāng)時(shí)的《公路工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》(JTJ001-97)。交通安全設(shè)施符合現(xiàn)行《公路交通安全設(shè)施設(shè)計(jì)規(guī)范》(JTG D81-2006)有關(guān)路側(cè)B級(jí)波形梁護(hù)欄設(shè)置規(guī)定。

事故發(fā)生時(shí)天氣為晴轉(zhuǎn)多云。

(四)事故單位情況。

1.志遠(yuǎn)公司成立于2006年4月19日，注冊(cè)資金200萬(wàn)元，法定代表人楊延杰，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為5401001000557，有效期至2016年4月10日。企業(yè)所在地為拉薩市國(guó)際城太陽(yáng)島一路9號(hào)，具有汽車(chē)租賃資質(zhì)，經(jīng)營(yíng)范圍為客運(yùn)汽車(chē)租賃和汽車(chē)美容。

2.圣地公司由西-藏圣地股份有限公司和國(guó)風(fēng)團(tuán)體有限公司于2003年10月10日共同出資注冊(cè)，注冊(cè)資金1000萬(wàn)元。其中，西-藏圣地股份有限公司占資95.4%。公司法定代表人歐陽(yáng)旭。公司具有非定線旅游客運(yùn)資質(zhì)，主營(yíng)旅游與運(yùn)輸汽車(chē)配件等業(yè)務(wù)。公司共有車(chē)輛303輛，其中：284輛車(chē)為私人掛靠，19輛為公司自購(gòu)車(chē)輛(含躲AL1869大客車(chē))。自購(gòu)車(chē)輛中有5輛為自營(yíng)，其余14輛租賃經(jīng)營(yíng)。租賃經(jīng)營(yíng)車(chē)輛中有5輛由方子清租賃經(jīng)營(yíng)(含躲AL1869大客車(chē))。

3.西-藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司，原名為西-藏圣地股份有限公司，1996年9月28日經(jīng)西-藏自治區(qū)人民政府批準(zhǔn)正式成立，是西-藏國(guó)際體育旅游公司、西-藏自然礦泉水公司、西-藏交通產(chǎn)業(yè)總公司、西-藏信托投資公司發(fā)起的在上海證券交易所掛牌交易的股份有限公司。目前公司董事長(zhǎng)為歐陽(yáng)旭，總經(jīng)理為蘇平。該公司經(jīng)營(yíng)范圍：旅游資源及旅游景區(qū)的開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)，旅游觀光、徒步、特種旅游、探險(xiǎn)活動(dòng)的組織接待、酒店投資與經(jīng)營(yíng)，文化產(chǎn)業(yè)投資與經(jīng)營(yíng)。

(五)相干企業(yè)情況。

翱翔旅行社有限公司于2013年5月經(jīng)西-藏自治區(qū)旅游局許可，6月9日在西-藏自治區(qū)工商局注冊(cè)成立，注冊(cè)資金100萬(wàn)元，相干資質(zhì)審批及工商注冊(cè)手續(xù)齊備，并按規(guī)定投保了旅行社責(zé)任保險(xiǎn)，保額為每人每次事故30萬(wàn)元，每次事故責(zé)任限額200萬(wàn)元。法定代表人張翔。翱翔旅行社主要通過(guò)與內(nèi)地的組團(tuán)社及批發(fā)商簽訂長(zhǎng)時(shí)間合作協(xié)議承接地接業(yè)務(wù)。

事故觸及北京、黑龍江、上海、浙江、安徽、山東、湖北等內(nèi)地13家組團(tuán)旅行社，共有游客46名，翱翔旅行社負(fù)責(zé)西-藏本地旅游接待，翱翔旅行社與相干組團(tuán)社均簽有《旅游接待委托協(xié)議》。8月5日，翱翔旅行社與圣地公司車(chē)輛的承包人周順富聯(lián)系，將旅行社派車(chē)單及蓋好旅行社公章的旅游包車(chē)協(xié)議交周順富，請(qǐng)周順富根據(jù)人數(shù)和行程安排幫助安排車(chē)輛。周順富安排了自己和方子清共同承包經(jīng)營(yíng)的躲AL1869大客車(chē)承當(dāng)本次任務(wù)。該團(tuán)行程安排為8月5日抵達(dá)拉薩，12日離開(kāi)拉薩返程，期間參觀旅游卡定溝、尼洋閣、羊湖、扎什倫布寺、布達(dá)拉宮、大昭寺、納木錯(cuò)等景點(diǎn)。8月9日的行程安排是從日喀則參觀扎什倫布寺后返回拉薩。事發(fā)當(dāng)天該團(tuán)按計(jì)劃行程參觀。

三、事故緣由及性質(zhì)

(一)直接緣由。

一是躲AL1869大客車(chē)制動(dòng)性能分歧格、超速行駛。經(jīng)調(diào)查，大客車(chē)右后輪制動(dòng)性能不符合《汽車(chē)維護(hù)、檢測(cè)、診斷技術(shù)規(guī)范》(GB/T 18344-2001)的要求，存在嚴(yán)重安全隱患。該車(chē)在從日喀則返回拉薩的途中，長(zhǎng)時(shí)間超速行駛，在下坡限速40千米/小時(shí)的路段超速60%以上，致使與躲AX9272越野車(chē)相撞后，車(chē)身左前部嚴(yán)重變形，車(chē)輛沒(méi)法轉(zhuǎn)向，終究翻墜下山崖。

二是躲AL1869大客車(chē)在會(huì)車(chē)時(shí)未安全駕駛，未采取處置措施。躲AX9272越野車(chē)在發(fā)生事故前4.6秒內(nèi)行駛了73米，依照躲AL1869大客車(chē)事故發(fā)生前行駛速度計(jì)算，4.6秒行駛了8293米，兩車(chē)相距150米以上，而且視野良好，大客車(chē)完全可以發(fā)現(xiàn)越野車(chē)違法占道并可采取減速、叫喇叭等措施避免發(fā)生事故，但大客車(chē)既未減速，也未警示，更未停車(chē)或躲避，直接致使事故的發(fā)生。

三是躲AX9272越野車(chē)超速行駛、違法占道。經(jīng)證人證言、現(xiàn)場(chǎng)勘查和檢驗(yàn)鑒定，確認(rèn)在事故發(fā)生前該車(chē)靠道路中心線行駛，在上坡限速40千米/小時(shí)的路段，超速20%以上，在與對(duì)向大客車(chē)會(huì)車(chē)前，違法超出道路中心線占道行駛，致使兩車(chē)相撞，大客車(chē)失控墜崖。

綜上所述，躲AX9272越野車(chē)在上坡路段超速行駛，在會(huì)車(chē)時(shí)違法占道是致使事故的重要緣由。躲AL1869大客車(chē)安全性能不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，存在嚴(yán)重安全隱患，在下坡路段嚴(yán)重超速行駛，會(huì)車(chē)時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)方車(chē)輛違法占道未采取減速、警示、停車(chē)或躲避等措施，也是致使事故的重要緣由。

(二)間接緣由。

1.事故相干企業(yè)存在的題目。

(1)志遠(yuǎn)公司安全管理規(guī)章制度缺失，安全責(zé)任制不落實(shí)，長(zhǎng)時(shí)間利用未辦理租賃手續(xù)的車(chē)輛非法營(yíng)運(yùn)。

(2)圣地公司安全管理混亂，未按規(guī)定設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)和配備專(zhuān)職安全管理職員，違規(guī)承包租賃車(chē)輛、車(chē)輛未經(jīng)例檢即簽發(fā)路單、駕駛?cè)税踩嘤?xùn)教育制度缺失，對(duì)車(chē)輛違規(guī)超速行為未實(shí)施有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，處罰規(guī)定不落實(shí)，對(duì)躲AL1869大客車(chē)動(dòng)態(tài)監(jiān)控終端不在線的題目沒(méi)有及時(shí)提示當(dāng)班駕駛?cè)恕?/p>

(3)西-藏旅游股份有限公司未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，無(wú)安全生產(chǎn)專(zhuān)(兼)職職員，對(duì)下屬圣地公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)視管理不力。

2.拉薩市運(yùn)輸管理部分存在的題目。

(1)拉薩市運(yùn)輸管理局對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)道路運(yùn)輸企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理不到位，對(duì)汽車(chē)租賃企業(yè)許可年審時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，整治汽車(chē)租賃非法營(yíng)運(yùn)行為不力，未組織展開(kāi)上級(jí)部署的整治汽車(chē)租賃企業(yè)非法營(yíng)運(yùn)行為專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)圣地公司違規(guī)承包租賃、車(chē)輛例檢制度形同虛設(shè)、駕駛?cè)税踩嘤?xùn)教育制度缺失等安全管理混亂題目失察。

(2)拉薩市交通運(yùn)輸局對(duì)拉薩市運(yùn)輸管理局工作指導(dǎo)和催促不到位，對(duì)其沒(méi)有認(rèn)真履行道路運(yùn)輸企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理職責(zé)的情況失察，對(duì)其未組織展開(kāi)上級(jí)部署的整治汽車(chē)租賃企業(yè)非法營(yíng)運(yùn)行為專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并催促落實(shí)。

3.拉薩市、尼木縣公安交通管理部分存在的題目。

(1)尼木縣***大隊(duì)對(duì)所轄318國(guó)道事故發(fā)生路段車(chē)輛超速和違法占道巡查管控不力。

(2)拉薩市***支隊(duì)對(duì)全市道路交通客運(yùn)安全防范工作監(jiān)控不到位，對(duì)尼木縣***大隊(duì)履行道路交通安全監(jiān)管職責(zé)催促指導(dǎo)不力。

四.拉薩市、尼木縣人民政府存在的題目。

(1)尼木縣政府履行道路交通安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)公安交通管理部分路面執(zhí)法監(jiān)管及旅游客車(chē)超速違法行為整治催促指導(dǎo)不力。

(2)拉薩市政府對(duì)交通運(yùn)輸企業(yè)屬地安全管理不到位，催促指導(dǎo)市交通運(yùn)輸管理部分落實(shí)汽車(chē)租賃企業(yè)和旅游客運(yùn)企業(yè)源頭安全監(jiān)管職責(zé)工作不力。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，西-藏拉薩8 9特別重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任職員及責(zé)任單位的處理建議

(一)免于追究責(zé)任職員。

白聰聰，躲AX9272越野車(chē)駕駛?cè)耍嫦臃阜ǎb于在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

(二)移交司法機(jī)關(guān)職員。

1.董超，躲AL1869大客車(chē)駕駛?cè)耍嫦又卮筘?zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)采取措施。

2.尼巴，圣地公司當(dāng)班GPS專(zhuān)職監(jiān)控職員，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)采取措施。

3.劉海兄，圣地公司服務(wù)中心和GPS監(jiān)控室的主管，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)采取措施。

4.楊健康，圣地公司副總經(jīng)理及公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)采取措施。

5.方子清，躲AL1869大客車(chē)實(shí)際承包人，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)采取措施。

6.周順富，躲AL1869大客車(chē)實(shí)際承包人，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)采取措施。

7.楊延杰，志遠(yuǎn)公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，涉嫌非法經(jīng)營(yíng)罪，被公安機(jī)關(guān)采取措施。

(三)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處罰和行政處罰職員。

1.斯朗尼瑪，躲族，拉薩市委常委、市政府常務(wù)副市長(zhǎng)、市人大代表，自2014年4月起，分管拉薩市交通運(yùn)輸局。對(duì)拉薩市交通運(yùn)輸局、道路運(yùn)輸管理局履行交通運(yùn)輸企業(yè)安全管理職責(zé)、按上級(jí)單位部署展開(kāi)整治汽車(chē)租賃企業(yè)非法營(yíng)運(yùn)行為專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)等工作催促檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處罰。

2.吳昌軍，尼木縣委常委、政法委書(shū)記，縣公安局局長(zhǎng)、縣人大代表。對(duì)尼木縣公安***部分未認(rèn)真履行職責(zé)催促檢查不到位。根據(jù)黨政同責(zé)要求，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處罰。

3.貢扎曲旺，躲族，拉薩市交通運(yùn)輸局局長(zhǎng)。對(duì)下屬單位拉薩市道路運(yùn)輸管理局工作指導(dǎo)和催促不到位，對(duì)其沒(méi)有認(rèn)真履行道路運(yùn)輸企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理職責(zé)、未組織展開(kāi)上級(jí)部署的整治汽車(chē)租賃企業(yè)非法營(yíng)運(yùn)行為專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)等題目失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處罰。

4.邊巴旺堆，躲族，中***員，拉薩市公安局***支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)聯(lián)系尼木縣公安局***大隊(duì)。對(duì)尼木縣公安局***大隊(duì)履行道路安全監(jiān)管職責(zé)指導(dǎo)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處罰。

5.宋世良，中***員，拉薩市道路運(yùn)輸管理局局長(zhǎng)。對(duì)下屬科室沒(méi)有認(rèn)真履行道路運(yùn)輸企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理職責(zé)的情況失察，未組織展開(kāi)上級(jí)部署的整治汽車(chē)租賃企業(yè)非法營(yíng)運(yùn)行為專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處罰。

6.楊培，躲族，中***員，拉薩市道路運(yùn)輸管理局副局長(zhǎng)(工人身份)，分管旅游科。對(duì)旅游科沒(méi)有認(rèn)真履行旅游客運(yùn)企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理職責(zé)的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)正告處罰。

7.張振忠，中***員，拉薩市道路運(yùn)輸管理局副局長(zhǎng)，分管運(yùn)管科。對(duì)運(yùn)管科沒(méi)有認(rèn)真履行汽車(chē)租賃企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理職責(zé)的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處罰。

8.黃祖華，女，中***員，拉薩市道路運(yùn)輸管理局運(yùn)管科科長(zhǎng)(工人身份)，負(fù)責(zé)汽車(chē)租賃企業(yè)許可及源頭安全監(jiān)管。在拉薩志遠(yuǎn)汽車(chē)租賃有限公司許可年審時(shí)對(duì)企業(yè)提交材料把關(guān)不嚴(yán);履行汽車(chē)租賃企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理職責(zé)不到位，對(duì)拉薩志遠(yuǎn)汽車(chē)租賃有限公司長(zhǎng)時(shí)間利用未辦理租賃手續(xù)車(chē)輛租賃的行為沒(méi)有及時(shí)查處。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)正告處罰。

9.加永多吉，躲族，中***員，拉薩市道路運(yùn)輸管理局旅游科主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)旅游客運(yùn)企業(yè)源頭安全監(jiān)管。沒(méi)有認(rèn)真履行旅游客運(yùn)企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理職責(zé)，對(duì)西-藏圣地旅游汽車(chē)有限公司違規(guī)承包租賃車(chē)輛、安全例檢制度不落實(shí)、駕駛?cè)税踩嘤?xùn)教育制度缺失等管理混亂題目失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處罰。

10.多吉次仁，躲族，尼木縣公安局政委，分管尼木縣公安局***大隊(duì)。對(duì)事故路段長(zhǎng)時(shí)間存在的車(chē)輛超速題目不夠重視，對(duì)加強(qiáng)事故多發(fā)路段路面巡查管控工作指導(dǎo)不力，對(duì)尼木縣公安局***大隊(duì)履行道路安全監(jiān)管職責(zé)的情況催促檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處罰。

11.洛桑堅(jiān)才，躲族，中***員，尼木縣公安局***大隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)車(chē)輛普遍超速題目、旅游旺季營(yíng)運(yùn)客車(chē)增多等情況，未采取有效的針對(duì)性措施，對(duì)事故多發(fā)路段巡查管控工作組織不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處罰。

12.洛松澤仁，躲族，尼木縣公安局***大隊(duì)交通檢查中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)過(guò)卡車(chē)輛限速、車(chē)況檢查任務(wù)。對(duì)所轄路段車(chē)輛超速和違法占道題目缺少有效管控措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處罰。

13.阿旺，躲族，中共預(yù)備黨員，尼木縣公安局***大隊(duì)事故調(diào)查中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。對(duì)所轄路段車(chē)輛超速和違法占道題目缺少有效管控措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處罰。

14.歐陽(yáng)旭，圣地公司法定代表人，西-藏旅游股份有限公司董事長(zhǎng)。對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，西-藏旅游股份有限公司未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，無(wú)安全生產(chǎn)專(zhuān)(兼)職職員，對(duì)下屬子公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)視管理不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議處上一年年收進(jìn)80%的罰款，畢生不得擔(dān)負(fù)旅客運(yùn)輸企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人。

15.蘇平，中***員，西-藏旅游股份有限公司總經(jīng)理。對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，西-藏旅游股份有限公司未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，無(wú)安全生產(chǎn)專(zhuān)(兼)職職員，對(duì)下屬子公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)視管理不力。在圣地公司總經(jīng)理退休后，沒(méi)有指定具體負(fù)責(zé)人主持工作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議處上一年年收進(jìn)80%的罰款，畢生不得擔(dān)負(fù)旅客運(yùn)輸企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人。

(四)行政處罰及問(wèn)責(zé)建議。

1.根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議責(zé)成西-藏自治區(qū)安全監(jiān)管局對(duì)相干責(zé)任企業(yè)及其主要負(fù)責(zé)人處以法定上限的罰款。

2.建議責(zé)成西-藏自治區(qū)及拉薩市有關(guān)部分撤消志遠(yuǎn)公司道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證及營(yíng)業(yè)執(zhí)照，沒(méi)收非法所得;完全整頓圣地公司。

3.建議責(zé)成西-藏自治區(qū)人民政府向國(guó)務(wù)院作出深入檢查，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

五、事故防范和整改措施

(一)用最果斷的態(tài)度堅(jiān)守安全發(fā)展紅線。西-藏自治區(qū)、拉薩市人民政府及有關(guān)部分要深入吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)總書(shū)記、李克強(qiáng)總理等中心領(lǐng)導(dǎo)同道關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要唆使批示精神，牢固建立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條紅線，建立健全黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管和管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。要結(jié)合西-藏實(shí)際，把安全生產(chǎn)與轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)劑升級(jí)、城鎮(zhèn)化建設(shè)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的安全監(jiān)管氣力和機(jī)制，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。特別要高度重視道路交通安全工作，針對(duì)西-藏地處高原特殊情況、道路交通實(shí)際和旅游業(yè)大發(fā)展的情勢(shì)等，研究制定西-藏道路交通發(fā)展戰(zhàn)略和實(shí)施規(guī)劃，加大財(cái)力和人力投進(jìn)，構(gòu)成有效管理機(jī)制，全面加強(qiáng)道路交通安全管理工作。

(二)嚴(yán)格落實(shí)汽車(chē)租賃企業(yè)和客運(yùn)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。西-藏自治區(qū)、拉薩市人民政府及有關(guān)部分要催促汽車(chē)租賃企業(yè)、客運(yùn)企業(yè)認(rèn)真貫徹安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的安全生產(chǎn)工作方針，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家道路交通安全、運(yùn)輸企業(yè)管理的法律法規(guī)和規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)，健全和落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全安全管理機(jī)構(gòu)，按規(guī)定配足安全管理職員，切實(shí)承當(dāng)起安全生產(chǎn)的主體責(zé)任。要催促汽車(chē)租賃企業(yè)和客運(yùn)企業(yè)加強(qiáng)對(duì)租車(chē)職員和客運(yùn)車(chē)輛駕駛職員的安全教育，特別是旅游客運(yùn)企業(yè)要將安全駕駛技能和安全意識(shí)教育作為客運(yùn)車(chē)輛駕駛職員的必修內(nèi)容，利用典型案例強(qiáng)化警示教育等多種手段，進(jìn)步駕駛職員安全素質(zhì)和應(yīng)急處置技能。

(三)嚴(yán)厲查處非法租賃汽車(chē)行為。拉薩市交通運(yùn)輸部分要加大對(duì)汽車(chē)租賃企業(yè)的監(jiān)視管理力度，催促企業(yè)健全和落實(shí)規(guī)章制度，規(guī)范汽車(chē)租賃合同，張貼租賃標(biāo)志，嚴(yán)格查驗(yàn)租賃車(chē)輛所有駕駛職員資質(zhì)，未提交駕駛資質(zhì)證明的不得駕駛租賃車(chē)輛;加強(qiáng)對(duì)租車(chē)合同檢查和平常暗訪暗查，發(fā)現(xiàn)非法租賃行為要嚴(yán)厲查處，切實(shí)改變汽車(chē)租賃市場(chǎng)混亂局面。

(四)切實(shí)加強(qiáng)旅游客運(yùn)企業(yè)源頭管理。西-藏自治區(qū)和拉薩市交通運(yùn)輸部分要嚴(yán)格催促企業(yè)落實(shí)駕駛員培訓(xùn)教育制度、車(chē)輛例檢制度和派車(chē)制度，強(qiáng)化對(duì)客運(yùn)車(chē)輛和駕駛?cè)说陌踩芾恚瑢?duì)以包代管、包而不管一概停運(yùn)整改，杜盡新促進(jìn)進(jìn)客運(yùn)市場(chǎng)的車(chē)輛實(shí)行租賃、承包、掛靠經(jīng)營(yíng)。要嚴(yán)格落實(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)視管理規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)，完善和落實(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管制度，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)監(jiān)控主體責(zé)任，動(dòng)態(tài)監(jiān)管系統(tǒng)不能正常使用的一概停運(yùn)整改，對(duì)蓄意破壞或故意封閉動(dòng)態(tài)監(jiān)控裝置的駕駛?cè)艘獓?yán)厲查處，情節(jié)嚴(yán)重的予以解聘、解雇。

(五)加大路面執(zhí)法巡查力度。拉薩市公安交管部分要強(qiáng)化節(jié)假日、旅游旺季等重點(diǎn)時(shí)段和臨水臨崖等事故多發(fā)路段交通管控，嚴(yán)厲打擊客運(yùn)車(chē)輛超速等交通違法行為;加大道路交通安全治理整頓工作力度，加強(qiáng)路面監(jiān)控排查整治，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)營(yíng)運(yùn)客車(chē)違法行為的查處力度，充分應(yīng)用客運(yùn)車(chē)輛運(yùn)行動(dòng)態(tài)行駛監(jiān)控系統(tǒng)，與交通運(yùn)輸?shù)炔糠置芮信浜希瑥?qiáng)化客運(yùn)車(chē)輛路面監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊各種違法行為。要進(jìn)一步加大隊(duì)伍設(shè)備投進(jìn)，加強(qiáng)執(zhí)法氣力建設(shè)，適當(dāng)充實(shí)基層和一線執(zhí)法氣力。

(六)大力實(shí)施生命防護(hù)工程。西-藏自治區(qū)及拉薩市交通部分要針對(duì)地形地貌復(fù)雜、交通安全基礎(chǔ)薄弱、事故多發(fā)多發(fā)路段多、安全隱患突出的情況，在急彎陡坡、臨江臨崖、事故多發(fā)的危險(xiǎn)路段盡快加裝和完善安全防護(hù)設(shè)施，實(shí)施生命防護(hù)工程。要完善限速設(shè)置、交通安全管理裝備和監(jiān)控設(shè)施，強(qiáng)化科學(xué)管理，進(jìn)一步夯實(shí)道路交通安全基礎(chǔ)，進(jìn)步道路安全防護(hù)設(shè)施等級(jí)和安全保障水平。

(七)全面進(jìn)步道路交通安全監(jiān)管水平。西-藏自治區(qū)人民政府要盡快研究理順旅游客運(yùn)企業(yè)監(jiān)管體制機(jī)制，切實(shí)解決拉薩市旅游客運(yùn)企業(yè)平常監(jiān)管和行政許可脫節(jié)等題目。拉薩市人民政府要認(rèn)真研究解決拉薩市運(yùn)輸管理部分職員少、任務(wù)重、監(jiān)管氣力薄弱等突出題目，催促指導(dǎo)交通運(yùn)輸部分認(rèn)真履行交通運(yùn)輸企業(yè)源頭監(jiān)管職責(zé)，不斷加大平常監(jiān)管力度，全面進(jìn)步道路交通安全監(jiān)管水平，有效防范和果斷遏制重特大事故發(fā)生。

第二篇：事故調(diào)查報(bào)告

鎮(zhèn)運(yùn)字〔2018〕105號(hào) 簽發(fā)人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故調(diào)查報(bào)告

一、基本情況

（一）事故車(chē)輛駕駛?cè)饲闆r

XXX，男，漢族，家住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX行政村X(qián)X自然村X(qián)號(hào)，身份證號(hào)：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX大型普通客車(chē)，持“A1A2”機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證，聯(lián)系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，漢族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX行政村X(qián)X自然村X(qián)號(hào)，身份證號(hào)：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX普通二輪摩托車(chē)，持“C4”機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證，聯(lián)系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故車(chē)輛情況

甘MXXXXX，大型普通客車(chē)，保險(xiǎn)公司：中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)有限公司，投保強(qiáng)制險(xiǎn)、第三者商業(yè)險(xiǎn)50萬(wàn)，車(chē)輛登記所有人：甘肅亨星交通運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原馳成有限公司，實(shí)際所有人：XXX，檢驗(yàn)有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二輪摩托車(chē)，未投保保險(xiǎn)，車(chē)輛登記所有人：李浩東，實(shí)際所有人：XXX，車(chē)輛檢驗(yàn)有效期止20XX年X月XX日，機(jī)動(dòng)車(chē)狀態(tài)：逾期未檢驗(yàn)。核載180KG，實(shí)載57.3KG。

（三）事故道路情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向彎道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥瀝青，路面完好。道路東側(cè)為溝壑，西側(cè)為山體，彎道半徑R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故單位情況

XXXXXXXXX集團(tuán)鎮(zhèn)原XXXXX公司組建于20XX年7月，位于XX縣XXXXX號(hào)，占地面積XXX畝，注冊(cè)資金XXX萬(wàn)。公司的前身是國(guó)營(yíng)鎮(zhèn)原縣汽車(chē)運(yùn)輸公司，20XX年改制為民營(yíng)XXXXXXXX有限責(zé)任公司，20XX年加盟XXXXXX運(yùn)輸集團(tuán)，更名為XXXXX運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原XXXX公司。公司原有股東XX人，有專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理人員XX人，其中汽修技師2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原來(lái)的68位股東變?yōu)槿耍髽I(yè)轉(zhuǎn)入民營(yíng)化。

公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，營(yíng)業(yè)期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司經(jīng)營(yíng)范圍：省際班車(chē)客運(yùn)、市際班車(chē)客運(yùn)、縣際班車(chē)客運(yùn)、縣內(nèi)班車(chē)客運(yùn)、省際包車(chē)客運(yùn)、市際包車(chē)客運(yùn)、出租客運(yùn)、普通貨物運(yùn)輸、二類(lèi)機(jī)動(dòng)車(chē)維修。經(jīng)營(yíng)期限至2XXX年X月X日。

現(xiàn)有營(yíng)運(yùn)客車(chē)XX輛，其中省際班線4輛，市際班線XX輛，縣際班線34輛，縣內(nèi)班線XX輛，因經(jīng)濟(jì)糾紛停運(yùn)1輛，實(shí)投入營(yíng)運(yùn)XX輛。

（五）檢驗(yàn)鑒定情況

1、尸體檢驗(yàn)情況

XX公安局尸表檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)：證明XXX死因?yàn)楹粑h(huán)衰竭；

2、車(chē)輛技術(shù)檢驗(yàn)鑒定；

XX民政司法鑒定書(shū)：甘MXXXXX大型普通客車(chē)轉(zhuǎn)向、制動(dòng)正常，肇事時(shí)車(chē)輛行駛速度為32-36KM/H。

3、駕駛?cè)搜壕凭繖z驗(yàn)情況； XXX司法鑒定書(shū)：證實(shí)XXX肇事前未飲酒。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

20XX年X月XX日XX時(shí)XX分許，XXX駕駛甘MXXXXX號(hào)“嘉陵”牌普通二輪摩托車(chē)（上載57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行駛至68KM+400M右向彎道處，與對(duì)向XXX駕駛的甘MXXXXX號(hào)“宇通”牌大型普通客車(chē)會(huì)車(chē)時(shí)相碰撞，造成XXX受傷，XXX后經(jīng)鎮(zhèn)原縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效于20XX年XX月XX日6時(shí)20分死亡，兩車(chē)受損的道路交通事故。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，甘MXXXXX車(chē)輛駕駛員XXX及時(shí)撥打120急救電話，及時(shí)將肇事傷員送往XX縣第一人民醫(yī)院進(jìn)行救治，并進(jìn)行報(bào)警。同時(shí)將事故上報(bào)公司，公司安全經(jīng)理XXX協(xié)同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時(shí)許趕赴現(xiàn)場(chǎng)后，聯(lián)系保險(xiǎn)公司進(jìn)行定損。并及時(shí)調(diào)配車(chē)輛轉(zhuǎn)送乘客，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序，事故現(xiàn)場(chǎng)得到有效控制。

事故發(fā)生后，事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)、救援行動(dòng)開(kāi)展有序，對(duì)該路段車(chē)流做好疏導(dǎo)，事故應(yīng)急處置到位，救援過(guò)程未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）交警部門(mén)出具的事故責(zé)任認(rèn)定結(jié)論

依據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通安全法實(shí)施條例》第九十一條“公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故當(dāng)事人的行為對(duì)發(fā)生交通事故所起的作用以及過(guò)錯(cuò)的嚴(yán)重程度，確定當(dāng)事人的責(zé)任。”之規(guī)定，認(rèn)定XXX承擔(dān)本起事故的主要責(zé)任，XXX承擔(dān)本期事故的次要責(zé)任。

（二）直接原因 根據(jù)當(dāng)事人詢(xún)問(wèn)材料及證人證言。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，證實(shí)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及車(chē)輛來(lái)源及狀態(tài)。分析結(jié)果如下：XXX準(zhǔn)駕車(chē)型不符，甘MXXXXX號(hào)車(chē)未投保保險(xiǎn)且逾期未檢驗(yàn)，駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)行徑彎道逆向行駛是造成本起事故的主要原因。

（三）間接原因

XXX未佩戴安全頭盔加重?fù)p害后果，XXX駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)行徑危險(xiǎn)路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：甘肅亨星交通運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原馳成有限公司201X年X月XX日發(fā)生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理結(jié)果

（一）介于XXX駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)行徑危險(xiǎn)路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。司法機(jī)關(guān)未對(duì)責(zé)任人員進(jìn)行追究。

（二）XXX縣道路運(yùn)輸管理局按照《XXX市道路運(yùn)輸行業(yè)安全生產(chǎn)懲戒措施》第一條規(guī)定處理如下：

1、對(duì)事故企業(yè)XXXXX公司停辦企業(yè)車(chē)輛新增、重新許可等業(yè)務(wù)2個(gè)月；

2、事故車(chē)輛甘M-XXXXX號(hào)大型客車(chē)停班15天，停業(yè)期間公司組織當(dāng)班駕駛員進(jìn)行安全教育學(xué)習(xí)，并上報(bào)學(xué)習(xí)結(jié)果；

3、事故車(chē)輛當(dāng)班駕駛員XXX從業(yè)資格證扣5分； 4、201X 年質(zhì)量信譽(yù)考核行車(chē)事故項(xiàng)作扣分處理。

五、事故防范、整改措施及整改落實(shí)情況 通過(guò)本次事故反應(yīng)出我公司從業(yè)人員對(duì)事故的針對(duì)，預(yù)見(jiàn)性不夠，安全意識(shí)淡薄。

我公司于20XX年X月XX日組織召開(kāi)安委會(huì)，對(duì)事故情況進(jìn)行通報(bào)，同時(shí)公司安委會(huì)要求，嚴(yán)肅處理相關(guān)從業(yè)人員，組織駕駛員XXX認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)。同時(shí)積極配合交警、運(yùn)管、保險(xiǎn)公司，盡快做好事故處理工作。

我公司于20XX年X月XX日組織召開(kāi)安全例會(huì)，會(huì)議對(duì)事故情況進(jìn)行通報(bào)，要求加強(qiáng)道路旅客運(yùn)輸車(chē)輛及從業(yè)人員管理。提供從業(yè)人員憂患意識(shí)，認(rèn)真汲取“XX”交通事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)抓好事故預(yù)防工作措施落實(shí)。全面研究道路交通安全形勢(shì)，仔細(xì)分析近年來(lái)道路交通事故和交通違法行為發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，采取積極有效的措施及時(shí)整改，切實(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)車(chē)輛、重點(diǎn)違法的監(jiān)管，堅(jiān)決遏制類(lèi)似事故再次發(fā)生，全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序。

同時(shí)要求公司于近期組織開(kāi)展一次安全隱患大排查，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)抓好事故預(yù)防工作措施落實(shí)，堅(jiān)決遏制類(lèi)似事故再次發(fā)生。

XXXX運(yùn)輸集團(tuán)XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主題詞： 8.22 一般道路交通事故

調(diào)查

報(bào)告

報(bào)送：運(yùn)管局

甘肅亨星交通運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原馳成有限公司 2018年9月21日印發(fā)

共印2份

第三篇：事故調(diào)查報(bào)告

釜蓋致人受傷事故調(diào)查報(bào)告

2011年10月18日16時(shí)許，山東省威海金泓高分子有限公司CPE老車(chē)間發(fā)生一起釜蓋致人受傷事故，造成1人受傷。

一、事故發(fā)生過(guò)程：

威海金泓高分子有限公司CPE車(chē)間實(shí)行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老車(chē)間氯化組老工人林樂(lè)偉，下午16時(shí)接班，佩戴好勞保用品后，即對(duì)2號(hào)氯化反應(yīng)釜進(jìn)行操作。氯化反應(yīng)釜采用壓縮空氣放料，內(nèi)部壓力較高。在放料過(guò)程中，出料口被堵，林樂(lè)偉為了把堵死的出料口頂開(kāi)，只用2個(gè)卡子擰住釜蓋后開(kāi)始加壓，壓力增大后釜蓋被頂開(kāi)，砸向林樂(lè)偉的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受傷。工友發(fā)現(xiàn)情況后，緊急通知有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，將林樂(lè)偉送至威海市立醫(yī)院救治。

二、事故發(fā)生原因： 直接原因：

1.操作人員雖然佩戴好了勞保用品，但放料時(shí)違規(guī)加壓，出料口被堵越加壓，堵得越實(shí)；且釜蓋上卡子數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于規(guī)定最低數(shù)10個(gè)。嚴(yán)重違反了安全操作規(guī)程，是這起事故的直接責(zé)任人。間接原因：

1.工人缺乏安全操作技術(shù)知識(shí)，安全意識(shí)薄弱。

2.公司的安全教育力度不夠，雖然廠規(guī)、廠制齊全，車(chē)間班組記錄完備，但安全操作規(guī)程實(shí)施不到位。

綜合以上原因，可以認(rèn)定這起事故的性質(zhì)是一起因個(gè)人的不安全行為引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故責(zé)任劃分及處理：

1.1.氯化操作工林樂(lè)偉，違規(guī)擅自加壓，且釜蓋上卡子數(shù)量不足，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《CPE車(chē)間崗位安全操作規(guī)程》下屬規(guī)程《氯化崗位安全操作規(guī)程》中的第25條“在放料過(guò)程中，盡量保證壓料壓力在0.1Mpa左右，防止壓力過(guò)大。”及第20條“上卡子時(shí)，每釜不低于10個(gè)卡子，并且每個(gè)卡子擰緊、擰均勻。”的規(guī)定，屬于嚴(yán)重違章操作，應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。根據(jù)公司的《安全生產(chǎn)事故責(zé)任處罰條例》，對(duì)林樂(lè)偉給予行政警告處分，罰款200元。

四、事故教訓(xùn)和整改措施

近期內(nèi)公司發(fā)生了多起安全事故，雖然損失不大，但應(yīng)該敲響警鐘，建議進(jìn)行一次全廠安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。1.安全管理沒(méi)有落到實(shí)處

雖然公司進(jìn)行了安全生產(chǎn)整頓工作，但是一些地方的安全生產(chǎn)工作仍有死角，總公司的要求沒(méi)有真正得到落實(shí)。其原因時(shí)：一些領(lǐng)導(dǎo)在思想意識(shí)上沒(méi)有把安全生產(chǎn)提高到應(yīng)有的高度，更沒(méi)有研究如何落實(shí)總公司的要求，而習(xí)慣于用文件傳達(dá)文件、用會(huì)議傳達(dá)會(huì)議，工作不落實(shí)，留有死角，作風(fēng)漂浮。

整改措施：要求各級(jí)主管必須按照總公司“安全第一，預(yù)防為主”的重要思想，提高對(duì)安全生產(chǎn)工作重要性、緊迫性的認(rèn)識(shí)，以安全生產(chǎn)為重，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)，要改進(jìn)工作作風(fēng)，落實(shí)“一崗雙責(zé)”制度。要實(shí)行各級(jí)主管安全生產(chǎn)目標(biāo)管理，把安全生產(chǎn)工作與主管的考核和經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，從組織上形成安全生產(chǎn)的保障機(jī)制，各部門(mén)要認(rèn)真落實(shí)上級(jí)的要求，不能打折扣。2.安全意識(shí)薄弱

一些傳統(tǒng)危險(xiǎn)區(qū)域的工人對(duì)危險(xiǎn)物品熟視無(wú)睹，對(duì)事故隱患麻木不仁，安全意識(shí)差，這是此起事故血的教訓(xùn)之一。

整改措施：要加大安全生產(chǎn)工作的宣傳力度，宣傳安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)知識(shí)和法規(guī)知識(shí)，形成人人關(guān)心安全的濃厚氛圍，特別是在CPE車(chē)間，要深入宣傳并普及有關(guān)安全知識(shí)，用事故案例教育工人，發(fā)動(dòng)工人舉報(bào)各類(lèi)事故隱患。增強(qiáng)安全意識(shí)，做到防患于未然。3.存有僥幸心理

林樂(lè)偉憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，從事故發(fā)生的情況看，他對(duì)氯化反應(yīng)釜的危險(xiǎn)性不夠重視，存在著僥幸心理。這是此起事故又一血的教訓(xùn)。

整改措施：操作人員必須專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)考試合格，經(jīng)有關(guān)部門(mén)培訓(xùn)及考核發(fā)證，堅(jiān)持持證上崗制度。并且定期對(duì)工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。4.設(shè)備因素

老車(chē)間設(shè)備老化情況比較普遍，存在安全隱患，這是安全檢查的重點(diǎn)。作業(yè)場(chǎng)地狹小，一旦出現(xiàn)緊急情況，工人無(wú)法有效規(guī)避。生產(chǎn)車(chē)間噪聲較強(qiáng)，工人聽(tīng)不清楚，在發(fā)生事故時(shí)躲閃不及，存在安全隱患。

整改措施：加快新車(chē)間的建設(shè)工作，逐步取替老車(chē)間。現(xiàn)階段定期檢查老車(chē)間所有設(shè)備，及時(shí)維修和更換損壞設(shè)備，落實(shí)安全操作規(guī)程。

第四篇：事故調(diào)查報(bào)告

泰安煤業(yè)有限公司關(guān)于 2014年9月6日主運(yùn)巷皮帶

機(jī)頭配電點(diǎn)電纜事故調(diào)查報(bào)告

一、事故基本情況

單位：機(jī)運(yùn)隊(duì)

時(shí)間：2014年9月6日16時(shí)05分

地點(diǎn)：主運(yùn)大巷750米處配電點(diǎn)

原因：在皮帶啟動(dòng)時(shí)，供抱閘開(kāi)關(guān)負(fù)荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時(shí)造成開(kāi)關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開(kāi)關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導(dǎo)致中央變電所12#高爆開(kāi)關(guān)過(guò)流二段跳閘。

傷亡情況：無(wú)

直接經(jīng)濟(jì)損失：一臺(tái)KBZ16-630饋電開(kāi)關(guān)接線腔燒毀，一臺(tái)QBZ-80電磁啟動(dòng)器接線腔燒毀。

二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)

2014年9月6日下午16點(diǎn)05分，主運(yùn)大巷皮帶司機(jī)王小瑜匯報(bào)：皮帶無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，1140饋電開(kāi)關(guān)跳閘。中央變電所呂濤匯報(bào)：井下12號(hào)高爆過(guò)流跳閘。

16:30分，機(jī)運(yùn)隊(duì)黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)12#高爆（供掘進(jìn)）進(jìn)行閉鎖、掛牌處理，并準(zhǔn)備好各類(lèi)相關(guān)絕緣用具。16:40分，機(jī)運(yùn)隊(duì)黨少敏與陳乾軍趕往主運(yùn)大巷750米配電點(diǎn)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析和故障診斷。

17:00分，通過(guò)開(kāi)蓋檢查及工具測(cè)量，確定1140V饋電開(kāi)關(guān)接線端電源側(cè)已明顯燒損、負(fù)荷側(cè)同時(shí)受到較嚴(yán)重的電弧損壞，控制回路一切完好無(wú)異常；1140饋電供抱閘使用的80開(kāi)關(guān)接線端經(jīng)開(kāi)蓋檢查發(fā)現(xiàn)電源側(cè)已明顯燒損，負(fù)荷側(cè)同時(shí)受到較嚴(yán)重的電弧損壞，控制回路一切完好無(wú)異常；1140饋電供80開(kāi)關(guān)的連接導(dǎo)線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發(fā)現(xiàn)短路點(diǎn)；1140饋電電源側(cè)連接導(dǎo)線接線端內(nèi)明顯損壞，但其他位置完好無(wú)損，經(jīng)搖測(cè)該線路正常。

17:10分，聯(lián)系隊(duì)組值班隊(duì)長(zhǎng)和調(diào)度室，要求從地面領(lǐng)取一臺(tái)630饋電開(kāi)關(guān)及80真空開(kāi)關(guān)和10米6平方電纜線入井。

17:30分，分析故障原因后，經(jīng)陳乾軍對(duì)變壓器對(duì)1140饋電的輸出線進(jìn)行拆除后，由黨少敏審核后，聯(lián)系中央變電所對(duì)變壓器進(jìn)行試送電，運(yùn)行5分鐘觀察高爆開(kāi)關(guān)一切數(shù)據(jù)正常，變壓器運(yùn)行正常。由黨少敏在變電所進(jìn)行拉閘操作，并停電、掛牌。

17:40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。

18:30分，損壞開(kāi)關(guān)拆除完畢。

18:40分，新饋電和真空開(kāi)關(guān)到位。

18:50分，損壞開(kāi)關(guān)升井。

20:50分，所有線路恢復(fù)供電。

21:20分，饋電及真空饋電各項(xiàng)整定調(diào)試完畢，主運(yùn)大巷皮帶起車(chē)。

三、事故原因分析

在皮帶啟動(dòng)時(shí)，供抱閘開(kāi)關(guān)負(fù)荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損

壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時(shí)造成開(kāi)關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開(kāi)關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導(dǎo)致中央變電所12#高爆開(kāi)關(guān)過(guò)流二段跳閘。

四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)

1、包機(jī)責(zé)任人王潤(rùn)生，日常檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，負(fù)主要責(zé)任，對(duì)其給予500元罰款。

2、機(jī)運(yùn)隊(duì)長(zhǎng)張志偉，日常管理不到位，配電點(diǎn)管理松懈，負(fù)主要管理責(zé)任，對(duì)其給予300元罰款。

3、機(jī)運(yùn)隊(duì)長(zhǎng)黨少敏，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)其給予300元罰款。

4、機(jī)電科長(zhǎng)王愛(ài)國(guó)，監(jiān)管不到位，對(duì)其給予300元罰款。

五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生措施

1、此次事故進(jìn)行全礦通報(bào)批評(píng)，相關(guān)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。

2、加強(qiáng)配電點(diǎn)的日常管理維護(hù)，加大日常檢查力度。

3、對(duì)于750米處機(jī)電硐室，制定相關(guān)制度，閑雜人等不得入內(nèi)。

4、硐室周?chē)釉O(shè)柵欄、上鎖，鑰匙由專(zhuān)人進(jìn)行保管。

5、加強(qiáng)職工專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。

6、重要配電點(diǎn)專(zhuān)人專(zhuān)管，制定專(zhuān)項(xiàng)的巡查和檢修計(jì)劃，加強(qiáng)日常巡檢工作。

附件：

1、調(diào)查人員名單（簽字）

2、事故現(xiàn)場(chǎng)照片

調(diào)查人員（簽字）：

現(xiàn)場(chǎng)照片：

KBZ16-630饋電開(kāi)關(guān)接線腔QBZ-80啟動(dòng)器接線腔

第五篇：事故調(diào)查報(bào)告

事故調(diào)查報(bào)告范文

事故>調(diào)查報(bào)告>范文

（一）一、發(fā)生經(jīng)過(guò)

1.日期：20**年4月23日

2.時(shí)間：上午6時(shí)30分

3.地點(diǎn)：深圳xx18樓樓頂

4.情況敘述：xx樓頂14號(hào)冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報(bào)告警署和>保險(xiǎn)公司。出事原因待查。

二、搶修措施

事故已立即向警署、消防部門(mén)和保險(xiǎn)公司匯報(bào)，并在現(xiàn)場(chǎng)拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來(lái)。

我們已與維修承包商就此舉行特別會(huì)議，安排人員進(jìn)行搶修，清理現(xiàn)場(chǎng)。會(huì)議記錄參見(jiàn)附錄一。空調(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運(yùn)作沒(méi)有受到影響。

我們已與hvc（4）進(jìn)行詳細(xì)討論，并制定具體措施，加強(qiáng)對(duì)保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。

三、調(diào)查結(jié)果

夜間13時(shí)至早上7時(shí)，xx一般無(wú)需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運(yùn)轉(zhuǎn)。

操作員一般會(huì)關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板（見(jiàn)附錄二的啟動(dòng)電路圖）。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開(kāi)關(guān)調(diào)至“關(guān)”的位置，就會(huì)使主電源接觸點(diǎn)打開(kāi)，對(duì)外的電線和設(shè)備便會(huì)斷電。

附錄三中的照片可以說(shuō)明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內(nèi)部仍然清潔，而表面似乎嚴(yán)重?zé)龎摹＿@表明，起火原因很可能來(lái)自外部，而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實(shí)，照片上顯示了冷卻塔內(nèi)部控制器和開(kāi)關(guān)設(shè)備的情況。

我們?cè)鴳岩墒鹿视衫纂娨穑F(xiàn)已排除了這一可能性，因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù)，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

四、結(jié)論

根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認(rèn)為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。

五、建議

就短期來(lái)說(shuō)，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護(hù)。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我們同意管理部門(mén)的意見(jiàn)，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“detex”鎖和遙控警報(bào)器。此外，我們還認(rèn)為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進(jìn)行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒(méi)有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。

事故調(diào)查報(bào)告范文

（二）一、工傷事故調(diào)查報(bào)告

1、工傷事故發(fā)生后，負(fù)傷者或現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)立即報(bào)告班組、項(xiàng)目部或公司有關(guān)負(fù)責(zé)人及安監(jiān)科。

2、項(xiàng)目部或公司負(fù)責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時(shí)，應(yīng)立即報(bào)主管部門(mén)和其他相關(guān)職能部門(mén)。

3、應(yīng)盡可能保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，迅速采取必要措施搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故的擴(kuò)大。

4、如特殊情況需要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行損壞時(shí)，應(yīng)將現(xiàn)場(chǎng)作標(biāo)記或記錄。

二、工傷事故調(diào)查和分析

1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門(mén)及工會(huì)成員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

2、凡由上級(jí)機(jī)關(guān)插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。

3、凡調(diào)查涉及到的單位和個(gè)人，必須如實(shí)向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問(wèn)，提供有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準(zhǔn)弄虛作假，隱瞞事故真相。

4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失等。

5、召開(kāi)事故分析會(huì)，確定事故處理的意見(jiàn)防范措施的建議。

6、寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告。

三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔

1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告后由公司召集專(zhuān)門(mén)會(huì)議研究處理。

2、事故處理結(jié)果應(yīng)向全公司干部職工公開(kāi)宣布。并將整個(gè)事故處理情況寫(xiě)出書(shū)面材料，向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過(guò)”。

4、對(duì)本公司處理不服的，可向上級(jí)有關(guān)部門(mén)提出異議和起訴。

5、事故處理結(jié)案后，由公司安全科負(fù)責(zé)將各有關(guān)材料收集整理，存檔建卡。

6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負(fù)責(zé)辦理。

事故調(diào)查報(bào)告范文

（三）國(guó)務(wù)院總理溫家寶28日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，聽(tīng)取“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查情況匯報(bào)。

會(huì)議指出，“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院隨即成立了事故調(diào)查組，此后又根據(jù)工作需要對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行了充實(shí)加強(qiáng)，調(diào)整了人員結(jié)構(gòu)，完善了調(diào)查制度。國(guó)務(wù)院對(duì)事故調(diào)查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計(jì)、制造、管理等方面的源頭性問(wèn)題，給人民群眾一個(gè)真誠(chéng)、負(fù)責(zé)任的交代。

調(diào)整充實(shí)后的國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組由有關(guān)部門(mén)單位和地方的負(fù)責(zé)人組成，聘請(qǐng)了鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、>自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等領(lǐng)域?qū)＜遥?qǐng)了最高人民檢察院派員參加。幾個(gè)月來(lái)，調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)和實(shí)事求是的原則，認(rèn)真開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。事故發(fā)生的原因是：通信信號(hào)集團(tuán)公司所屬通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通信信號(hào)集團(tuán)公司作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其上道使用。雷擊導(dǎo)致列控中心設(shè)備和軌道電路發(fā)生故障，錯(cuò)誤地控制信號(hào)顯示，使行車(chē)處于不安全狀態(tài)。上海鐵路局相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

在事故搶險(xiǎn)救援過(guò)程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當(dāng)、信息發(fā)布不及時(shí)、對(duì)社會(huì)關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問(wèn)題，在社會(huì)上造成不良影響。

會(huì)議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)處分的處理意見(jiàn)。其中，鐵道部原部長(zhǎng)劉志軍、原副總工程師兼運(yùn)輸局局長(zhǎng)張曙光對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，因涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法問(wèn)題，另案一并處理；通信信號(hào)集團(tuán)公司總經(jīng)理、通信信號(hào)股份有限公司董事長(zhǎng)馬騁對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于已因病去世，不再追究責(zé)任。鐵道部副部長(zhǎng)陸東福對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過(guò)處分；給予鐵道部總工程師何華武記過(guò)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼客運(yùn)專(zhuān)線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長(zhǎng)、黨總支書(shū)記季學(xué)勝撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團(tuán)公司董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記徐嘯明撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部科技司原司長(zhǎng)、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予通信信號(hào)集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院董事長(zhǎng)、黨委副書(shū)記張海豐撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原局長(zhǎng)、黨委副書(shū)記龍京撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原黨委書(shū)記李嘉撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分。對(duì)其他責(zé)任人員，根據(jù)其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任給予相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)處分。

對(duì)于相關(guān)責(zé)任人員是否涉嫌犯罪問(wèn)題，司法機(jī)關(guān)正在依法獨(dú)立開(kāi)展調(diào)查。

會(huì)議決定，責(zé)成鐵道部和鐵道部部長(zhǎng)盛光祖分別向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。

會(huì)議決定，責(zé)成國(guó)務(wù)院國(guó)資委對(duì)通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)股份有限公司及下屬通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院依法進(jìn)行整頓，重新組建通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院列控所。

會(huì)議要求，鐵道部、相關(guān)鐵路運(yùn)輸企業(yè)和設(shè)備研發(fā)生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照調(diào)查組針對(duì)事故暴露問(wèn)題提出的整改意見(jiàn)，結(jié)合前一段鐵路安全大檢查的情況，進(jìn)一步做好整改工作，切實(shí)加強(qiáng)安全質(zhì)量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設(shè)、運(yùn)營(yíng)安全管理水平。