第一篇：溆浦縣井灣礦業有限責任公司耐火粘土礦“411”較大瓦斯爆炸事故調查報告

溆浦縣井灣礦業有限責任公司耐火粘土礦“4·11”較

大瓦斯爆炸事故調查報告

2015年4月11日20時20分，溆浦縣井灣礦業有限責任公司耐火粘土礦（以下簡稱“井灣耐火粘土礦”）發生較大瓦斯爆炸事故，造成4人死亡(其中事故造成3人死亡，企業救援過程中造成1名救援人員死亡)，1人受傷，直接經濟損失265萬元。事故發生后，懷化市委、市政府及湖南省安監局、省國土資源廳高度重視，市委書記彭國甫、市長趙應云、副市長楊親鵬、市政法委書記易貴長等領導先后作出安排部署，要求全力搶救事故受傷害人員，盡快查明事故原因，依法依規嚴肅查處。易貴長還親自帶領市礦山救護隊火速趕到事故現場部署指導事故救援和善后處理工作。按照市領導的重要批示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2015年4月13日，懷化市人民政府批準成立了懷化市人民政府溆浦縣井灣礦業有限責任公司耐火粘土礦“4·11”較大瓦斯爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市安監局局長李玉豪任組長，市安監局副局長滕志祥和市監察局第一監察室主任劉沛任副組長，市安監局、市監察局、市公安局、市總工會、市國土資源局和溆浦縣人民政府組成，邀請市人民檢察院派員參加，聘請采礦、地質、機電、通風等方面的專家組成專家組參加了事故調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、救援處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

1、企業概況井灣耐火粘土礦位于溆浦縣舒溶溪鄉尖巖塘村，2013年9月9日取得溆浦縣工商行政管理局頒發的企業法人營業執照，為有限責任公司，法定代表人為舒均躍，系溆浦縣舒溶溪鄉尖巖塘村1組村民，該礦注冊資本50萬元，經營范圍為耐火粘土礦開采，有效期至2016年7月11日，生產能力為1.5萬噸。該礦始建于2004年5月，溆浦縣國土資源局為其頒發了采礦許可證。2006年至今，懷化市國土資源局先后4次為其辦理了采礦許可證的延續或變更手續，最后一次續證是2013年7月，采礦許可證有效期至2016年7月。該礦現為基建礦，安全設施還沒有通過驗收，未取得安全生產許可證。

2、礦井生產系統情況（1）開拓系統：礦山開拓方式為平硐-斜井開拓，布置主斜井和風井平硐兩個井硐。主斜井坡度24°，斜長126m，落底標高+307.7m，斷面為三心拱形，凈寬2.4m，凈高2.43m，擔負礦石和材料運輸、人員行走、進風、管線敷設等任務。風井為平硐，坡度3‰，長度220m，斷面為三心拱形，凈寬2.4m，凈高2.43m，擔負礦坑回風兼安全出口。礦井+230m以上資源已采完，剩余可采標高范圍為+200～+230m，礦井共布置了四級提升斜巷至+200m標高,四級斜巷標高分別為:一級 +358～+310m，二級 +310～+257m，三級 +257～+230m，四級 +230～+204m，中段運輸平巷標高分別是+310m、+257m、+230m和+204m。礦井現在+204m中段運輸大巷中布置了3個天眼,其中1～2號天眼已停掘，3號天眼掘進12m后布置了南、北沿煤平巷掘進工作面，掘進工作面采用木支架支護，手鎬落煤。（2）通風系統：礦井采用對角式通風方式、抽出式通風方法，風井安裝二臺YBK56-4-№8型軸流式主要通風機。礦井掘進工作面采用YBT-2.2 型局部通風機，配置φ200mm塑料纖維風筒供風。（3）供電系統：礦井采用單回路線路供電系統，主供電源取自溆浦縣35/10kV變電站。采用LGJ-50型架空線“T”接至礦，供電距離9km，礦井自備有150GF型150kW柴油發電機組作備用電源。礦井在地面設置變電站，共安裝了二臺變壓器，一臺S11-125/10/0.4型變壓器，供地面、主通風機、壓風機、主井絞車等設備用電；一臺S11-100/10/0.4型變壓器，供井下用電。（4）提升運輸系統：礦井采用四級提升，主斜井安裝一臺JT-0.8×0.6型提升絞車，采用YFC0.5-6型側翻式礦車。二級盲斜井安裝一臺JT-0.6型提升絞車。

三、四級盲斜井安裝一臺JD-11.4型調度絞車提升。中段運輸平巷采用人力推車運輸。（5）排水系統：礦山采用四級排水，在四個斜井底設有水泵房和水倉，一、二、三級水泵房各安裝1臺IR65-40-250型水泵，四級+204m中段使用1臺YBQ2.2型潛水泵臨時排水。（6）壓風系統：礦井地面安裝了一臺FV-6/7型空氣壓縮機，沿主井和盲斜井鋪設一趟（φ25mm）無縫鋼管輸送至各作業地點。（7）通訊聯絡系統：礦井在水泵房、中段車場、絞車房和地面值班室等處安裝KTH-117型電話機共7臺。（8）監測監控系統：礦山于2013年安裝了監測監控系統，安全監控系統型號為KJ102，人員定位系統型號為KJ236A，系統只運行了一年左右。（9）礦山氣體檢查儀器和人員配備：礦山現只有1臺CJG10型10%的光干涉式瓦斯檢查儀，沒有專人檢查瓦斯，由技術員羅功長兼職檢查，每天檢查一次。礦山配備了ZH-30化學氧自救器15臺。

3、勞動用工情況井灣耐火礦現有員工28人，均為舒均躍的家人、親戚及當地村民，沒有簽訂勞動合同，沒有繳納工傷保險。主要負責人舒均躍2010年5月19日經懷化市安監局考核取得主要負責人安全資格證書，至今未見復訓記錄。安全員賀文于2014年7月29日經懷化市安監局考核取得安全資格證書，事故發生時未在崗。絞車司機、瓦斯檢測員等特種作業人員未持證上崗，其他員工沒有通過教育培訓和考核上崗作業。

（二）相關證照辦理及監管情況

1、采礦許可證的辦理及國土資源部門的監管情況（1）2004年5月，溆浦縣國土資源局為其頒發了采礦許可證。有效期至2005年5月，開采礦種為耐火粘土，開采方式為地下開采,開采深度+400m至+300m標高，礦山面積0.0885km2，生產規模為0.3萬噸。；（2）2006年由懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續變更，有效期為2006年1月至2008年1月，開采深度+375m至+200m標高，礦山面積0.0442km2，生產規模為1.5萬噸。（3）2008年11月，根據溆浦縣政府“溆政發[2008]21號《關于對紅泥坳和井灣粘土礦進行資源整合的決定》”，井灣粘土礦與相鄰的紅泥坳粘土礦整合一個礦，礦山更名為井灣耐火粘土礦。懷化市國土資源局為其辦理了采礦許可證，有效期為2008年12月至2009年12月，開采深度+430m至+200m標高，礦山面積0.0805km2，生產規模為1.5萬噸。整合后，利用原井灣粘土礦的主斜井作為整合后的主斜井，利用原紅泥坳耐火粘土礦主平硐作為整合后的風井。（4）2009年11月，礦山申請延續采礦申請，2010年9月3日，懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續變更，有效期為2010年9月至2012年9月，開采深度+430m至+200m標高，礦山面積0.0805km2，生產規模為1.5萬噸。（5）2012年8月，礦山申請延續采礦申請，2013年7月11日，懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續變更，有效期為2013年7月至2016年7月，開采深度+430m至+200m標高，礦山面積0.0805km2，生產規模為1.5萬噸。（6）市國土資源局為其辦理采礦許可證之前，設置了前置條件，要求尖巖塘村村委會、舒溶溪鄉政府、溆浦縣安監局、溆浦縣煤炭局和溆浦縣國土資源局簽署意見，否則，不予辦理采礦許可證。除溆浦縣安監局于2010年2月8日簽署“建議國土部門現場核實，若確為粘土開采，同意呈報”意見外，其余均為“情況屬實，同意呈報”或“同意呈報”意見，國土資源部門未到現場核查。（7）溆浦縣國土資源局每年對該礦進行了年審年檢，年審年檢均合格。因續證需要，2012年12月28日，溆浦縣國土資源局執法監察大隊為該礦出示了“該礦在續證期間，未發現超深越界、非法轉讓、非法開采等違法行為”的證明。舒溶溪鄉國土所對該礦進行了動態巡查和日常監管，每月向縣國土局上報隱患排查治理表，均未發現隱患，未發現非法開采和超深越界行為。（8）溆浦縣國土資源局聘請湖南省建設工程勘查院、湖南省地質礦產勘查開發局407隊分別于2010年12月、2013年10月、2015年1月對井灣粘土礦進行實地勘查，形成了《礦山超深越界鑒定書》，3次《鑒定書》鑒定主井口越界，第2次《鑒定書》鑒定巷道越界13.5米，第3次《鑒定書》鑒定西邊巷道越界6米、南邊巷道越界13.6米。

2、溆浦縣舒溶溪鄉人民政府監管情況2012年以來，溆浦縣舒溶溪鄉人民政府每年對非煤礦山安全專項整治工作進行了安排，將“證照不全或過期、煤與粘土礦共生、超深越界、以采代建”等作為整治重點，年初與井灣耐火粘土礦簽訂了安全生產目標管理責任書，安監站工作人員對礦山每月執法檢查一次，其中2013年1月23日和3月3日、8月22日和10月13日分別有現場檢查記錄、責令改正指令書和整改復查意見書，均未發現該礦具有以采代建和采煤行為。

3、溆浦縣安監局監管情況（1）2006年4月28日，對湖南省婁底漣邵設計院有限公司編制的《溆浦縣舒溶溪鄉井灣耐火粘土礦開采設計》進行了審查批復。（2）2008年11月井灣粘土礦與相鄰的紅泥坳粘土礦整合為一個礦后，溆浦縣安監局要求該礦修改了《開采設計》和《安全專篇》。（3）2009年2月20日，井灣耐火粘土礦申請延期基建期，溆浦縣安監局給予了批復，同意該礦基建期限延期至2009年10月31日。（4）2010年11月19日，溆浦縣安監局給該礦下達了《關于溆浦縣舒溶溪鄉尖巖塘村井灣耐火粘土礦回風巷隱患整改方案及井建工程恢復施工的函》，要求在2011年8月底前完工。（5）2011年6月2日，溆浦縣安監局給縣國土資源局送去《關于我縣耐火粘土礦有關問題的函》，告知井灣耐火粘土礦等企業沿礦層所掘巷道，有30%的沿礦巷道其煤層厚度大于粘土厚度，局部煤層厚度大于1.5米。（6）2012年9月1日，溆浦縣安監局對《湖南省溆浦縣井灣耐火粘土礦開采設計（修改）》進行了審查批復，要求在2013年5月底前完工。（7）2015年3月4日，該礦給溆浦縣安監局提交了申請復工報告，3月23日，該局龔科、夏超、周軍華和鄉安監站舒清善四人對該礦進行了復工驗收，結論為：“基建復工條件基本達到，建議復工”。局長李榮簽署“同意現場驗收人員意見”。3月25日，溆浦縣安監局給縣公安局送去《關于溆浦縣井灣礦業有限責任公司火工品供應的函》：“我局同意其復工，現函請貴局為該礦提供復工所需火工品，請予支持”。（8）近幾年，溆浦縣安監局要求井灣耐火粘土礦春節前停工，春節后應申請進行了復工驗收。把該礦納入了每年的安全生產行政執法檢查計劃內，每年檢查頻次不少于2次。(三)井灣耐火粘土礦越界開采情況經調查測量，事故發生時，井灣耐火粘土礦礦井開拓存在越界，主井口越界34.5m，四級盲斜井越界6m，+204m中段平巷越界20m，3號天眼（12m）及上平巷（10.5m）布置在礦界外。

（四）井灣耐火粘土礦非法開采情況2005年11月，懷化市礦業開發技術服務站在該礦山地質環境影響評估報告中指出“井下采空區面積較大”。湖南繼善礦業有限公司在該礦2008年12月-2012年12月儲量報告中指出“該礦巷道廢棄的+300m平巷至廢棄的+260m平巷，廢棄的+260m平巷至主井+230m平巷劃定為采空區”。經調查，礦井+230m以上資源已采完，剩余可采標高范圍為+200～+230m。經調查測量，+204m中段運輸大巷掘進20m遇見煤線，然后沿煤層走向掘進，煤逐漸變厚，在50m處煤厚達到了1.8m，大巷掘進93m因煤層尖滅而停掘。+204m中段運輸大巷煤層變化大，時厚時薄，在煤厚的60m、72m、83m處分別布置了1、2、3號三個天眼，其中，1、2號天眼掘進6m因煤層尖滅后停掘。4月5日，在運輸大巷83m處沿煤傾向掘進3號天眼，天眼布置在巷道左側,坡度86°，長12m，正方形斷面，巷道寬1.2m，方形木棚子支架，密集支護。4月9日，天眼掘至在12m處向南、北二翼布置平巷。南、北平巷沿10煤層走向布置在煤層中，北平巷掘進2.5m煤層尖滅，南平巷煤厚2.2m，煤層傾角86°。南、北平巷采用手鎬掘進，三班作業，每班掘進1.2m。經調查核實，井灣耐火粘土礦自建礦開始，巷道布置均沿著礦層走，特別是煤層，遇耐火粘土礦就開采耐火粘土礦，遇到煤層就開采煤炭，事故前十幾天都在開采煤層，長期存在“以采代建”和非法開采煤炭行為。

二、事故經過及應急處置情況

（一）事故發生經過2015年4月11日19時50分，井灣耐火粘土礦礦長舒均躍在礦部辦公室值班，晚班（20：00～次日2：00）作業人員除當班值班長黃友田在地面吃飯外，其他人員在地面裝了一車支護木料后開始下井，并陸續進入各自作業崗位，其中地面絞車司機為舒芹，二級盲斜井絞車司機為周軍，三級盲斜井絞車司機為吳先友，四級盲斜井絞車司機為鄧本勝，+204m中段運輸大巷運輸工為武宗歡，+240m中段運輸大巷3號天眼南平巷一個掘進工作面作業人員為武育愛、鄧忠賢、鄧本徐、武宗賢。作業人員下井時，鄧本勝，鄧本徐兩人在三級盲斜井下放支護木料車。20時5分，武育愛、鄧忠賢、武宗賢、武宗歡4人到達+204m中段運輸大巷3號天眼處，由于中班作業人員還沒有下班，武育愛、鄧忠賢、武宗賢、武宗歡4人在+204m中段運輸大巷3號天眼下出口處等了約5分鐘，中班作業人員下班了，武宗賢、鄧忠賢先后進入距+204m中段運輸大巷3號天眼下出口12米的3號天眼上部南平巷。20時20分，武育愛正在沿天眼往上向3號天眼上部南平巷爬時，在+204m中段運輸大巷3號天眼下出口的武宗歡突然聽到“砰”的一聲，緊接著，從3號天眼上部沖下來一個火球，將他裹在火球中，他的毛發被燒焦，面部和手等裸露部位的皮膚被灼傷，礦燈礦帽被吹走。同時，武育愛從天眼內掉下來，摔倒在武宗歡身旁。武宗歡對武育愛說“我自己也受傷了，無法救你，我到外面找人來救你”，然后找到礦燈后就朝+204m中段井底車場走去。中班作業人員正在升井途中，武宗賢、鄧忠賢被困+204m中段運輸大巷3號天眼上部南平巷內。

（二）事故救援情況

1、井灣耐火粘土礦救援情況武宗歡走到+204m中段井底車場后，打電話告訴四級盲斜井絞車司機鄧本勝，下面起火了，快點下來救人，打完電話后繼續往上走，走到三級盲斜井絞車旁，鄧本徐和吳先友將其背出地面。鄧本勝隨即打電話到地面值班室向舒均躍報告：“井下起火了，快來救人，中班的人還在升井的路上，攔住他們去救人”。舒均躍開始不相信，過了十幾分鐘，中班的舒采順等5人從井下上來，證實了井下發生的情況，舒芹（舒均躍的大兒子）聽到這種情況后，馬上拿了自救器下井去了。舒均躍打電話叫來他的次子舒成(中班值班長)和當班值班長黃友田，先后安排他倆與中班人員井下救援。舒芹、黃友田等人走到二級盲斜井絞車房后，打電話通知地面開啟了壓風。然后，他倆帶著周軍和鄧本勝繼續往下走，走到+204m中段運輸大巷巷3號天眼處，發現武育愛上身衣服被燒掉，人還有呼吸，鄧本勝和周軍將其背送出井。出井后，“120”救護車將武宗歡、武育愛送往溆浦縣人民醫院進行醫治，武育愛經搶救無效死亡。由于+204m中段運輸大巷風筒被破壞，井下通風停止。20時50分，舒芹、黃友田等人將運輸大巷壓風管套入3號天眼內塑膠通風管內，對天眼上部進行通風；21時，黃友田在天眼下方看護壓風管，舒成在運輸大巷內更換燒焦的風筒，舒芹配帶自救器進入天眼內上平巷救人。21時20分，黃友田昏倒在+204m中段運輸大巷3號天眼下，經搶救人員背送至三級盲斜井絞車房后蘇醒；21時30分，舒成也昏倒在+204m中段運輸大巷3號天眼下，經搶救人員背送至四級盲斜井絞車房后蘇醒。至21時45分，井灣耐火粘土礦搶救陸續撤出井硐，舒芹、武宗賢、鄧忠賢三人被困+204m中段運輸大巷3號天眼上部平巷。

2、政府救援情況20時50分，礦長舒均躍用電話向舒溶溪鄉安監站報告了事故，鄉安監站立即向舒溶溪鄉黨委政府進行了報告，舒溶溪鄉黨委政府馬上向溆浦縣委縣政府報告。溆浦縣委縣政府接到事故報告后，立即按程序向市政府有關部門進行了匯報，并啟動了應急救援預案，縣委書記蒙漢，縣長謝商成等相關縣領導第一時間趕赴事故現場組織指揮事故救援工作。21時，事故救援指揮部電話召請懷化市礦山救護大隊溆浦救護中隊參與事故搶救，溆浦救護中隊接到事故救援召請電話后立即組織隊員出發，于21時45分到達事故現場。在現場稍作了解情況后，救護隊員戴機入井偵察，撤出+204m中段運輸大巷礦方所有的搶救人員。救護隊員在3號天眼下出口檢查，檢測氣體濃度為CH4為3%，CO2為3%，CO為889ppm；進入天眼往上7m處，檢測氣體濃度為CH4為8%，CO2為4%，CO為1600ppm；因事故地點煙塵很大，有害氣體濃度和溫度過高，施救困難，經救援指揮部研究決定，將原有的YBT-2.2kW局部通風機更換成YBT-5.5kW局部通風機，敷設新風筒至天眼內，將有害氣體降至安全范圍內再進行救援。23時，救護隊員再次進入事故地點偵察，在3號天眼開門處檢查氣體為CH4為1.5%，CO2為3%，CO無顯示。對3號天眼上部南、北平巷的通風后，救援隊員進入3號天眼上部南北平巷進行搜救，在3號天眼上部南平巷往里5m處發現了武宗賢，他仰臥在巷道里，頭朝里，衣服被全部焦化，身上捆著一根已燒焦的礦帶，右腳旁發現一包打開的香煙，已遇難。在3號天眼上部北平巷往里1m處發現了舒芹，他坐臥在巷道中間，左手抱著鄧忠賢的腰部，臉朝上，面朝天眼，無燒傷痕跡，衣服完好，胸前佩帶已打開的自救器，口具鼻夾已脫落，已遇難；再往里1.5m處發現了鄧忠賢，他身體彎曲，背靠巷道右幫，有燒傷痕跡，也已遇難。4月12日2點30分，救護隊員將3名遇難人員運送出井，事故搶救工作結束。4月12日上午，縣委常委會召開安全生產專題緊急會議，對事故善后工作和當前安全生產工作進行了安排部署，同時按照省委省政府“八項斷然措施”對相關領導先期免職處理。

三、事故原因及性質

（一）直接原因井灣耐火粘土礦作業人員武宗賢在未送風的+204m大巷3號天眼平巷非法采煤過程中吸煙引爆瓦斯而發生事故，舒芹等人進入事故現場施救不當，導致事故死亡人數增加。

（二）間接原因

1、井灣耐火粘土礦長期“以采代建”、非法開采煤炭和越界開拓，安全生產主體責任不落實：一是企業資金投入嚴重不足，生產安全設備設施得不到完善，安全條件得不到保障，企業安全生產主體責任未落實；二是未設立安全生產管理機構，礦井安全管理人員配備不足；三是安全教育培訓不到位；四是安全設施“三同時”建設不完善；五是通風管理不到位；六是瓦斯管理不到位；七是未建立入井檢身制度；八是礦井應急救援預案未按要求組織培訓和演練。

2、溆浦縣舒溶溪鄉安全生產屬地監管責任落實不到位。未按照《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》（國務院第446號令）要求，及時發現所轄區域內非法開采煤炭行為，并采取有效制止措施；到井灣耐火粘土礦開展安全檢查流于形式，多次檢查都沒有發現“以采代建”和非法開采煤炭等違法行為。

3、溆浦縣國土資源局對礦產資源監督管理責任落實不到位。未按照法律法規要求加大對非法采礦打擊力度，對轄區內越界開采和非法開采煤炭資源等違法行為監督檢查不力，對井灣耐火粘土礦長期越界開采和非法開采煤炭等違法行為失察；對溆浦縣安監局《關于我縣耐火粘土礦有關問題的函》，未引起足夠重視，派員檢查時未發現非法開采煤炭等違法行為；采礦許可證延證換發和年檢工作流于形式，對井灣耐火粘土礦開展年檢時未按照規定到現場進行檢查。

4、溆浦縣安監局對非煤礦山安全生產監督管理責任落實不到位。許可井灣耐火粘土礦長期進行基建，未發現其存在“以采代建”行為，對井灣耐火粘土礦的監督檢查流于形式；發現轄區耐火粘土礦巷道開拓沿共生煤層布置后，僅以《關于我縣耐火粘土礦有關問題的函》移交溆浦縣國土資源局查處，沒有采取其他有效措施予以查處。

5、溆浦縣煤炭局未到現場核實，在井灣耐火粘土礦辦理采礦許可證延續時為出具未進行煤炭開采的虛假證明。

6、溆浦縣公安局在為井灣耐火粘土礦審批火工品時，未對照采礦許可證核實其采礦礦種，為其非法開采煤炭提供了條件。

7、溆浦縣政府對“打非治違”重視程度不夠，態度不堅決，工作不落實，對井灣耐火粘土礦長期存在的非法生產經營行為失察，對舒溶溪鄉政府、縣國土資源局、縣安監局等部門履行監管職責督促檢查不夠。

（三）事故類別：瓦斯爆炸事故。

（四）事故死亡情況瓦斯爆炸直接3人死亡，1人重傷，因企業施救不當，造成1人死亡。事故的死亡人數為4人，重傷1人。

（五）事故性質經調查認定，這是一起非法開采煤炭導致的生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議按照《安全生產法》、《礦產資源法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《中國共產黨紀律處分條例》、《行政機關公務員處分條例》和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》等法律、法規，對有關單位和人員的責任認定及處理建議如下：

（一）建議司法機關采取措施的人員

1、舒均躍，中共黨員，井灣耐火粘土礦礦長、法定代表人。長期組織本企業“以采代建”、非法開采煤炭和越界開拓，且不落實企業安全生產主體責任，對事故發生負有直接責任。2015年4月13日，因涉嫌非法采礦、重大勞動安全事故罪，被溆浦縣公安局刑事拘留；2015年4月27日，被溆浦縣人民檢察院批準逮捕。建議檢察機關立案偵查。

2、羅功長，井灣耐火粘土礦技術員，負責該礦測繪和瓦斯檢查，沒有按照安全規程要求進行瓦斯檢測監控，瓦斯檢查員的職責沒有履行到位，對事故發生負有直接責任。建議檢察機關立案偵查。

（二）建議給予黨紀政紀處分的人員

1、劉勇，中共黨員，溆浦縣舒溶溪鄉國土所所長。按照安全生產“一崗雙責”規定，對井灣耐火粘土礦安全生產負有法定監管責任。對轄區內安全生產工作監管不力，監督檢查流于形式，未及時發現井灣耐火粘土礦越界開采和非法開采煤炭等違法行為，對事故發生負有直接監管責任。檢察機關已立案偵查。

2、舒清善，中共黨員，溆浦縣舒溶溪鄉安監站站長。對井灣耐火粘土礦安全生產負有法定監管責任。對轄區內安全生產工作監管不力，監督檢查流于形式，未及時發現井灣耐火粘土礦安全生產主體責任不落實和以采代建等違法行為，對事故發生負有直接監管責任。4月12日，溆浦縣委縣政府按照省委省政府“八項斷然措施”要求已進行先期免職處理。檢察機關已立案偵查。

3、夏剛，中共黨員，溆浦縣舒溶溪鄉安監站安監員。對井灣耐火粘土礦的監督檢查流于形式，未及時發現井灣耐火粘土礦安全生產主體責任不落實和以采代建等違法行為，非煤礦山安全生產監督管理責任落實不到位，對事故發生負有直接監管責任。檢察機關已立案偵查。

4、張貽偉，中共黨員，溆浦縣舒溶溪鄉黨委委員兼武裝部長，駐尖巖塘村干部，分管國土資源和安全生產工作。對井灣耐火粘土礦礦產及安全生產負有法定監管責任。對轄區內礦產及安全生產工作監管不力，監督檢查流于形式，未及時發現井灣耐火粘土礦安全生產主體責任不落實、越界開采、非法開采煤炭和以采代建等違法行為，對事故發生負有直接監管責任。4月12日，溆浦縣委縣政府按照省委省政府“八項斷然措施”要求已進行先期免職處理。檢察機關已立案偵查。

5、夏超，中共黨員，溆浦縣安監局礦管股股長。對井灣耐火粘土礦的監督檢查流于形式，未及時發現井灣耐火粘土礦安全生產主體責任不落實和以采代建違法行為，非煤礦山安全生產監督管理責任落實不到位，對事故發生負有直接監管責任。4月12日，溆浦縣委縣政府按照省委省政府“八項斷然措施”要求已進行先期免職處理。檢察機關已立案偵查。

6、周生春，中共黨員，溆浦縣國土資源執法監察大隊副大隊長，對分管工作職責不清晰、業務不熟悉，對轄區內越界開采和非法開采煤炭資源等違法行為執法監察不力，對事故發生負有直接監管責任，建議給予留黨察看一年、降低崗位等級（由高級工降為中級工）處分，免去副大隊長職務。

7、武育衡，中共黨員，溆浦縣舒溶溪鄉尖巖塘村黨支部書記。對井灣耐火粘土礦的安全生產既未監督檢查，對井灣耐火粘土礦安全生產主體責任不落實、以采代建和非法開采煤炭等違法行為也未進行有效勸阻，更沒有向當地黨委政府和有關部門報告，村級安全生產監督管理責任落實不到位，對事故發生負有直接監管責任。建議給予留黨察看一年處分。

8、劉溆輝，中共黨員，溆浦縣國土資源局礦管股股長。對轄區礦山企業辦理或申報采礦登記手續和年檢年審負有法定監管責任。對井灣耐火粘土礦申報采礦登記手續和年檢年審均未到現場核實，采礦登記手續核查和年檢年審流于形式，發現企業越界開采和非法開采煤炭等違法行為后，未采取有效措施并為其辦理相關許可手續，對事故發生負有直接監管責任。建議給予行政記大過處分。

9、舒旭東，中共黨員，溆浦縣國土資源局黨組成員、執法監察大隊長。對井灣耐火粘土礦依法采礦負有法定監管責任。對轄區內礦產資源監督管理不力，到井灣耐火粘土礦執法檢查流于形式，對越界開采違法行為未依法處理，發現企業非法開采煤炭違法行為后，未采取有效措施，對事故發生負有主要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分，免去黨組成員、大隊長職務。

10、向興華，中共黨員，溆浦縣舒溶溪鄉黨委副書記兼政協聯工委主任，召集主持全鄉全盤工作。對鄉分管領導、鄉國土所、安監站等個人和部門履行職責督促不力，轄區內安全生產監管等工作落實不到位，未能及時發現井灣耐火粘土礦越界開采、非法開采煤炭、以采代建等違法行為，對事故發生負有重要領導責任。4月12日，溆浦縣委縣政府按照省委省政府“八項斷然措施”要求已進行先期免職處理。建議給予黨內警告處分。

11、何云鋒，中共黨員，溆浦縣國土資源局黨組成員、副局長，分管礦產資源管理工作。發現企業越界開采和非法開采煤炭等違法行為后，未采取有效措施，對礦管股及其工作人員管理不力，履行領導職責不到位，對事故發生負有主要領導責任。4月12日，溆浦縣委縣政府按照省委省政府“八項斷然措施”要求已進行先期免職處理。建議給予行政警告處分。

12、舒成華，中共黨員，溆浦縣公安局治安大隊副隊長，在為井灣耐火粘土礦審批火工品時，未對照采礦許可證核實其采礦礦種，為其非法開采煤炭提供了條件。對事故發生負有直接監管責任。建議給予行政記過處分。

13、易先甲，中共黨員，溆浦縣公安局治安大隊大隊長，在為井灣耐火粘土礦審批火工品時，未督促審批人員對照采礦許可證核實其采礦礦種，為其非法開采煤炭提供了條件。對事故發生負有主要領導責任。建議給予行政警告處分。

14、龔科，中共黨員，溆浦縣安監局黨組成員、紀檢組長，分管礦管股工作。對轄區內非煤礦山安全生產監督管理責任落實不到位，對事故發生負有主要領導責任。4月12日，溆浦縣委縣政府按照省委省政府“八項斷然措施”要求已進行先期免職處理。建議給予黨內嚴重警告處分。

15、夏為民，中共黨員，溆浦縣國土資源局黨組書記、局長。對礦管股、執法監察大隊等內設機構及其工作人員管理不力，履行領導職責不到位，對轄區內越界開采和非法開采煤炭資源等違法行為監管不力，對事故發生負有重要領導責任。建議給予行政警告處分。

16、李榮，中共黨員，溆浦縣安監局黨組副書記、局長。對轄區內非煤礦山安全生產監督管理責任落實不到位，對事故發生負有重要領導責任。建議給予行政警告處分。

17、謝華，中共黨員，溆浦縣公安局黨委副書記、副局長。在為井灣耐火粘土礦審批火工品時，未督促審批人員對照采礦許可證核實其采礦礦種，為其非法開采煤炭提供了條件。對事故發生負有主要領導責任。4月12日，溆浦縣委縣政府按照省委省政府“八項斷然措施”要求已進行先期免職處理。建議給予誡勉談話處理。

18、劉生貴，中共黨員，溆浦縣人民政府副縣長，協助縣長分管國土資源、非法礦山整治、非煤礦山安全等工作。對分管的國土資源等部門工作失察，對轄區內礦山監管不力，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政警告處分。以上人員有違反法律法規行為且構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

（三）相關行政處罰及問責建議

1、井灣耐火粘土礦因非法開采煤炭資源引發較大生產安全事故，對事故發生負有重要責任，建議對井灣耐火粘土礦依法予以關閉，溆浦縣有關部門依法吊銷有關證照，停水斷電，拉倒井架，炸毀井筒，填平夯實。

2、溆浦縣政府對礦產資源及安全生產工作監管不力，建議責成溆浦縣政府向懷化市政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議針對事故暴露出的問題，為認真吸取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任和地方政府及有關部門監管責任，舉一反三，嚴防類似事故的再次發生，提出以下防范措施和建議：

（一）深刻吸取事故教訓，切實提高思想認識。認真學習總書記關于做好安全生產工作的重要指示，發展決不能以犧牲人的生命為代價，這必須作為一條不可逾越的紅線。各級政府、各有關部門要認真學習、深刻領會、堅決貫徹落實總書記的重要指示精神，始終把人民生命安全放在首位，牢固樹立安全發展理念，不斷增強做好安全生產工作的責任意識和紅線意識，切實加強領導，落實責任，細化措施，狠抓落實，有效防范和堅決遏制重特大生產安全事故發生。

（二）在全市深入開展安全生產大檢查。各級各部門要按照《懷化市安全生產委員會辦公室關于溆浦縣井灣礦業有限責任公司耐火粘土礦“4·11”較大瓦斯燃燒事故的通報》和4月17日全市安全生產工作視頻會議要求，切實加強對大檢查工作的領導，成立常年檢查督查組和常年安全生產行政執法組各一個，制定周密方案，精心組織實施。要突出重點場所、要害部位和關鍵環節認真嚴格檢查，排查出的隱患、問題要制表列出清單，建立臺賬，制訂整改方案，落實整改措施、責任、資金、時限和預案；要組織督查組，全過程進行全面檢查、督查；要采取明察暗訪、突擊檢查、回頭檢查、交叉檢查、專家參與檢查等多種方式，確保工作實、措施嚴、效果好；要堅持“嚴”字當頭、敢抓敢管、對隱患和問題“零容忍”，切實做到不留死角、不留盲區、不走過場。非煤礦山安全生產大檢查要做到企業自查自糾全覆蓋，縣（市、區）安全檢查全覆蓋，地下礦山專家診斷安全檢查全覆蓋。

（三）嚴厲打擊非煤礦山非法違法開采，實施整頓關閉活動。市安監局、國土資源局、公安局、電監辦等部門要制定嚴厲打擊非煤礦山非法違法開采實施整頓關閉的工作方案，對全市非煤礦山，重點是地下非煤礦山，開展為期3個月的嚴厲打擊非法違法開采實施整頓關閉活動，其中，對達不到湘政辦發[2013]18號文件規定規模的礦山或不具備安全生產條件的礦山，一律暫扣有關證照，停產整頓。各縣（市、區）政府要切實加強領導，落實責任，細化措施，嚴格標準，確保整頓工作取得實效，經整頓后仍達不到要求的，一律關閉。

（四）溆浦縣要立即對所有礦山企業進行全面排查，對達不到湘政辦發[2013]18號文件規定開采規模的地下礦山以及不具備安全生產條件的其他礦山一律關閉。對決定關閉的礦山，要及時拆除供電、供水、通風、提升、運輸等直接用于生產的設施和設備，地下礦山要拉倒井架，炸毀或填實礦井井筒。要建立定期巡查機制，嚴防死灰復燃。同時，要組織有關部門研究進一步加強礦山安全生產的長效機制，轉變工作方式，改進工作方法，切實加強監管。

（五）嚴格落實企業主體責任。全市各非煤礦山企業，要牢固樹立依法辦礦意識，嚴格按照《采礦許可證》許可礦種和批準范圍依法依規從事開采活動，嚴禁超層越界開采和超出許可范圍開采其他礦種。同時，要全面落實生產經營單位安全生產主體責任，建立健全本單位安全生產責任制，組織制定并嚴格執行安全生產管理制度和安全操作規程，依法設置安全生產管理機構并配備安全生產管理人員，落實本單位技術管理機構的安全職能并配備安全技術人員，保證安全生產投入的有效實施，組織開展安全生產教育培訓工作，依法開展安全生產標準化建設和班組安全建設工作，及時消除生產安全事故隱患，堅決防止重大事故發生。

（六）創新監管方式，建立安全生產長效機制。有關部門要創新監管方式，提高監管實效，認真履行礦產資源監督管理職責，進一步加大對礦山開采秩序的整頓力度，國土資源、發展改革、安監、環保、工商等部門要嚴格依法行政，全面規范礦產資源監督管理行政行為。要依照有關法律法規，對礦產資源開發管理中的探礦權和采礦權審批、項目核準、生產許可、安全許可、環評審查、企業設立等各項管理行為進行一次全面清理檢查。要盡快研究制定更加嚴格的地下礦山安全標準，提高準入門檻。要建立健全嚴厲打擊無證、超層越界開采等開采國家礦產資源行為的部門聯動工作機制，始終保持高壓態勢，開展聯合執法，嚴厲打擊非法開采行為。懷化市人民政府溆浦縣井灣礦業有限責任公司耐火粘土礦“4·11”較大瓦斯爆炸事故調查組2015年6月

第二篇：岳陽利宇礦業有限公司·較大爆炸事故調查報告月日

岳陽利宇礦業有限公司 “7·22”較大爆炸事故調查報告

2015年7月22日16時許，岳陽利宇礦業有限公司臨湘市忠防鎮中雁村王家山峰雁礦區在作業過程中，發生一起較大爆炸事故，造成4人死亡，直接經濟損失300余萬元。

事故發生后，岳陽市、臨湘市兩級政府高度重視，岳陽市委常委、副市長唐道明立即作出指示，要求有關部門立即派員趕赴現場做好事故處理工作，查清事故原因，扎實做好善后工作；要舉一反三，吸取教訓，切實采取有效措施，堅決遏制類似事故再次發生。

根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定，2015年7月24日，岳陽市人民政府批準成立了由市安監局牽頭，市監察局、市公安局、市總工會、市國土局、臨湘市人民政府組成的事故調查組。事故調查組邀請市人民檢察院派員參加，并聘請了礦山爆破和氣象方面的專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人員的處理建議和事故防范措施。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發生單位基本情況 事故發生單位為岳陽利宇礦業有限公司，其前身為岳陽利宇貿易有限公司，成立于2010年3月18日，2012年6月7日變更為岳陽利宇礦業有限公司，類型為有限責任公司，《營業執照》注冊號：***，公司住所：湖南省臨湘市忠防鎮魚潭，法定代表人：余宇良，經營范圍為：長石露天開采、選礦及銷售；有色金屬礦產品、機電產品銷售。該公司取得了公安部門頒發的《爆破作業單位許可證（非經營性）》（編號：4306001300061，有效期：2014年3月25日至2017年3月25日），事故發生地點位于岳陽利宇礦業有限公司的峰雁礦區。

（二）峰雁礦區基本情況及演變由來

事故發生礦區峰雁礦區登記面積1.3819平方公里，生產規模年產45萬噸。目前，該礦區的露天開采取得了《安全生產許可證》（證號：湘FM安許證字[2014]F968號，許可單位名稱：岳陽利宇礦業有限公司花石巖長石礦，許可范圍：長石露天開采，有效期：2014年1月27日至2017年1月26日），但未取得正式的《采礦許可證》。

2003年5月，臨湘市國土局向該礦首次頒發《采礦許可證》。2011年4月29日，臨湘市國土局對該礦進行了最后一次延期登記（《采礦許可證》編號：C***0013216，開采方式：露天開采，有效期：2011年4月29日至2012年4月29日）。

2012年，岳陽利宇礦業有限公司申請對臨湘市忠防鎮和詹橋鎮的長石礦進行資源整合。臨湘市政府同意該公司進行資源整合并進行了批復。隨后，岳陽利宇礦業有限公司向岳陽市國土局遞交了峰雁礦區的采礦權延期申請報告，岳陽市國土局依據相關的文件辦理了延續登記，頒發的《采礦許可證》（編號：C***0013216，開采方式：露天/地下開采）有效期僅1年，自2012年9月3日至2013年9月3日。

2013年6月25日，岳陽利宇礦業有限公司再次向岳陽市國土局提出峰雁礦區辦理采礦權延續登記及擴大礦區范圍的申請，并依法繳納了407.77萬元的采礦權價款、提交了相關文件。由于湖南省礦業權設置方案尚未取得國土資源部的審查，導致采礦許可證暫時不能配號，岳陽市國土局于2013年9月13日發出《頒發采礦許可證的通知》（岳預采[2013]011號），允許的開采方式為露天/地下開采，開采期限為5年，并明確該通知可以視為對該礦權采礦的行政許可。湖南省國土資源廳于2015年8月19日出具《關于岳陽利宇礦業有限公司采礦登記有關問題的函》，函中明確了法律法規對礦業權設置方案制度沒有規定，國務院于2015年5月10日公布取消了礦業權設置方案審批事項。該函認為岳陽市國土局為岳陽利宇礦業有限公司發放《頒發采礦許可證的通知》確屬特殊情況。

直至事故發生前，該礦區的地下開采未取得《安全生產許可證》。

（三）事故發生礦硐基本情況及作業流程

事故發生礦硐位于岳陽利宇礦業有限公司峰雁礦區內，屬于國土部門認定的岳陽利宇礦業有限公司采礦權范圍內。

該礦硐由臨湘詹橋人魏運皇與家人于1998年合伙雇人開挖。該礦硐于2000年開始出礦。2008年，魏運皇自己帶徒弟回礦硐開采長石礦至今。2013年礦硐劃入岳陽利宇礦業有限公司采礦范圍后，魏運皇與岳陽利宇礦業有限公司在礦硐的收購上展開了多次談判，但是沒有達成統一意見，而魏運皇認為自己投入太大，要求繼續開采。2014年5月6日，岳陽利宇礦業有限公司與魏運皇簽訂了《承包合同》，將該礦硐發包給魏運皇開采，合同規定魏運皇開采的礦石由岳陽利宇礦業有限公司收購，開采礦石所需的民用爆炸物品由岳陽利宇礦業有限公司以市場價格向魏運皇提供。但實際上開采出來的礦石由魏運皇自己銷售，每噸礦石向岳陽利宇礦業有限公司繳納銷售額百分之十的采礦權價款和管理費用。

事故發生礦硐每天只進行一次爆破，爆破作業時間為每天下班前，第二天上班后，所有的作業人員在作業面根據各自的分工進行開采作業，待礦石和渣土全部清完后，再進行打眼、裝藥和爆破后下班。

（四）企業安全管理基本情況

岳陽利宇礦業有限公司成立了安全生產委員會，設主任1人，副主任3人，成員14人，安委會辦公室設安保部，由何術偉任辦公室主任，負責安委會日常工作。公司有4名持證安全管理人員，其中法定代表人余宇良持有主要負責人安全資格證書（證書編號第1304060634），安全負責人何術偉持有安全管理人員資格證書（證書編號第1304060637）。

岳陽利宇礦業有限公司制定的安全生產責任制度不健全，未按照《中華人民共和國安全生產法》的要求明確所有崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，未制定《安全生產培訓教育制度》、《安全檢查制度》。岳陽利宇礦業有限公司制定了《岳陽利宇礦業有限公司應急救援預案》、《岳陽利宇礦業有限公司安全事故應急救援預案》，但實際并未進行演練。岳陽利宇礦業有限公司對從業人員進行安全教育培訓不到位。公司行政部負責公司的安全培訓教育，但該公司以采礦作業點人員進出頻繁為由，沒有對從業人員進行安全培訓教育。

岳陽利宇礦業有限公司沒有依據《民用爆炸物品安全管理條例》的相關規定對民用爆炸物品進行管理，以市場價格向不具備任何采礦資質的個人提供民用爆炸物品用于采礦；沒有嚴格執行民用爆炸物品回庫制度，該公司民用爆炸物品回庫臺賬直至2015年7月才開始建立；沒有嚴格督促各礦點將當班未使用完畢的民用爆炸物品清退回庫，公司在王家山建了四間房子，將各礦點未用完的民用爆炸物品集中存放，聘請的看守人員無相應資質。

岳陽利宇礦業有限公司在與魏運皇的承包合同中明確了各自的安全生產責任，公司安全負責人何術偉對事故發生礦硐一周進行兩次檢查。魏運皇在開采中使用的民用爆炸物品由岳陽利宇礦業有限公司提供。先由民用爆炸物品倉庫庫管員劉少勇核定民用爆炸物品的數量，魏運皇再根據核定的量交現金到公司，公司財務部開出領用單，魏運皇憑其子魏天良的《爆破作業人員許可證》從岳陽利宇礦業有限公司領取炸藥和雷管，魏天良未在事故發生礦硐中從事爆破作業。2015年7月8日，忠防鎮向事故發生礦硐下達《責令停止違法生產通知書》后，岳陽利宇礦業有限公司雖然停止向魏運皇供應民用爆炸物品，但是沒有督促魏運皇將未使用完的民用爆炸物品清退回庫，魏運皇仍在使用之前未清退回庫的民用爆炸物品開采長石礦。

（五）事故發生當天天氣情況

2015年7月22日下午，事故發生礦區出現了雷雨天氣，臨湘市氣象臺于當天15時42分發布了雷雨大風黃色預警信號。

二、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過

2015年7月22日12時30分，事故發生礦硐負責人魏運皇帶領王細它、李學球、何明望、鄧小文、魏映紅和徐麗象6人到達事故發生礦硐作業。礦硐里分兩個作業組進行作業，魏運皇和李學球負責打炮眼，王細它負責將渣土運出硐外，其余四人負責采礦、選礦。15時20分，作業面的炮眼全部打完。15時40分，魏運皇開始在炮眼里裝炸藥和雷管，15時50分，魏運皇將引爆電線接在雷管上，但并未將電線接上電源。當時何明望、鄧小文、魏映紅和徐麗象正在礦硐中臺階坑下面炮眼附近處收拾工具，王細它、魏運皇、李學球三人在臺階上面清渣施工。忽然硐里的照明燈一閃，轟的一聲巨響，發生了爆炸。

（二）應急救援情況

事故發生后，魏運皇、王細它和李學球立即跑到四人所處的位置，看到何明望坐在地上，左腳被落石壓住，鄧小文趴在地上喊疼。由于無法搬動壓在何明望身上的落石，魏運皇等三人就先將鄧小文抬出硐。16時16分，魏運皇撥打了120急救電話后就在硐外等救護車。李學球和王細它繼續進硐救人，進硐后又找到了趴在地上痛苦呻吟的徐麗象，李學球和王細它將其抬出硐后再返回救何明望。兩人用鐵撬棍撬開壓在何明望左腿上的石頭后，將何明望救出硐，因傷勢過重，在搬出礦硐后不久，何明望死亡。爆炸發生后，周邊礦硐的工人也過來幫助救援，在最后清理爆炸現場石頭時發現了魏映紅的遺體。16時20分，公司主要負責人助理李海軍接到礦硐報案電話后，當即安排魏運皇組織現場人員搶救傷員，同時撥打120請求醫療支援，并打電話給行政部長敖凱，要求敖凱向主管職能部門上報事故情況。17時07分，敖凱向臨湘市安監局礦山股股長戴曉波電話報告事故情況。醫療救護車到達現場后，徐麗象、鄧小文當即被送往醫院進行搶救，后因二人傷勢過重，經搶救無效死亡。

7月22日17時左右，忠防鎮安監辦主任王鐵勇接到忠防鎮水電站站長何偉華的電話，說利宇公司魏運皇礦硐出事了，王鐵勇立即向鎮黨委、政府相關領導報告。忠防鎮立即組織相關人員趕赴事故現場組織開展救援，并向臨湘市委、市政府及有關職能部門報告事故情況。接到事故情況報告后，臨湘市啟動非煤礦山應急救援預案，臨湘市、岳陽市有關負責同志帶領相關職能部門主要負責人，第一時間趕赴現場處置事故應急救援工作。當晚，臨湘市政府連夜組織召開專題會議，要求相關部門單位妥善處理善后工作，防范次生事故發生。7月23日，事故善后工作得到了有效處理。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

（1）事故發生礦硐內爆破作業人員無《爆破作業人員許可證》違規作業，在與爆破無關人員未撤離爆破作業現場的情況下就進行爆破網路架設，同時事故發生礦硐內起爆線、連接線與其他電力線路布置不當，起爆線路與其他電力線路隔離不到位。

（2）動力和照明線路破損、芯線外露產生漏電，加之礦硐所在礦區有雷雨現象，雷電作用加強了電雷管網路內的雜散電流強度，致使5個已安裝炸藥、雷管的炮眼中3個炮眼提前早爆。

（二）間接原因

1、岳陽利宇礦業有限公司

（1）違法組織地下開采。該公司雖已取得露天開采長石《安全生產許可證》，但未向安監部門申報并取得地下開采長石《安全生產許可證》。

（2）違法發包。該公司在證照不全的情況下，違法將事故發生礦硐發包給沒有相關開采資質的魏運皇進行開采。

（3）爆破現場管理混亂。事故發生礦硐現場爆破線路存在芯線外露漏電的安全隱患，爆破作業人員未取得《爆破作業人員許可證》資質。

（4）沒有落實民用爆炸物品管理制度。該公司沒有執行民用爆炸物品回庫制度，建立回庫臺賬，違法設立爆炸品倉庫，并聘請無相應資質人員看守。

（5）岳陽利宇礦業有限公司對從業人員進行安全教育培訓不到位。該公司以采礦作業點人員進出頻繁為由，沒有對從業人員進行安全教育培訓。

2、地方黨委、政府

（1）臨湘市忠防鎮黨委和鎮政府貫徹落實上級黨委、政府關于安全生產工作的部署和要求，組織開展“打非治違”不力，對事故發生礦硐長期違法開采行為沒有采取有效措施制止。忠防鎮對事故發生礦硐進行過多次檢查，并分別于2015年4月16日下達《停止生產通知書》，2015年7月8日下達《責令停止違法生產通知書》，2015年7月14日上午，鎮黨委書記李開龍、鎮長湯勇兵分別向臨湘市安委辦和臨湘市國土局遞交了《關于請求對忠防鎮違法違規采礦行為進行打擊治理的情況匯報》，匯報材料中沒有提到事故發生礦硐，2015年7月22日上午，李開龍和湯勇兵再次來到臨湘市安委辦請求盡快采取聯合執法行動，但忠防鎮采取的措施沒有從根本上制止事故發生礦硐違法生產的行為，直至事故發生前，該礦硐仍在進行違法開采作業。

（2）臨湘市人民政府組織開展非煤礦山“打非治違”工作推進不到位，沒有及時督促相關部門采取有效措施打擊非煤礦山領域非法違法行為。

3、負有安全生產監督管理職責的部門

（1）臨湘市國土局履行礦產資源監督管理職能，組織開展礦產資源領域“打非治違”工作不到位。該局礦管中隊在日常巡查過程中，多次對事故發生礦硐進行檢查，但沒有將事故發生礦硐違法開采的情況向有關部門通報。今年7月，忠防鎮黨委政府以書面形式向該局遞交了《關于請求對忠防鎮違法違規采礦行為進行打擊治理的情況匯報》的報告后，采取相關措施不力。

（2）臨湘市公安局履行民用爆炸物品安全管理職能不到位，對岳陽利宇礦業有限公司沒有落實民用爆炸物品管理制度、未建立回庫臺賬、違法設立臨時倉庫儲存民用爆炸物品的行為沒有及時發現查處。對事故發生礦硐爆破作業人員無《爆破作業人員許可證》進行爆破作業的情況沒有及時發現制止。臨湘市忠防鎮派出所在排查行動中查獲事故發生礦硐無證違法開采行為后，沒有上報臨湘市公安局，也未采取查封其民用爆炸物品的措施。

（3）臨湘市安監局對非煤礦山監督管理，開展非煤礦山“打非治違”工作不到位。對岳陽利宇礦業有限公司日常監督檢查督促指導企業落實安全生產培訓教育、健全安全管理制度等不到位，對事故發生礦硐未及時發現和制止。今年7月，忠防鎮黨委政府向該局遞交了《關于請求對忠防鎮違法違規采礦行為進行打擊治理的情況匯報》后，采取相關措施不力。

（三）事故性質 經調查分析認定：岳陽利宇礦業有限公司“7·22”較大爆炸事故是一起較大生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關已采取措施人員

1、余宇良，男，中共黨員，岳陽利宇礦業有限公司法定代表人。因涉嫌重大責任事故罪，2015年7月31日已被公安部門刑事拘留。

2、何術偉，男，中共黨員，岳陽利宇礦業有限公司安全負責人。因涉嫌重大責任事故罪，2015年7月31日已被公安部門刑事拘留。

3、魏運皇，男，中共黨員，事故發生礦硐承包人、實際負責人。因涉嫌使用危險物品肇事罪，2015年7月25日已被公安部門刑事拘留。

上述人員待司法機關作出處理結論后，再給予相應黨紀政紀處分。其他國家機關工作人員涉嫌瀆職等職務犯罪的，由檢察機關依法獨立開展調查。

（二）建議給予黨紀、政紀處分人員

1、敖凱，男，中共黨員，岳陽利宇礦業有限公司行政部長，負責員工教育培訓工作。未組織對公司的從業人員進行安全教育，對事故發生負有直接監管責任，建議給予其黨內嚴重警告處分。

2、李海軍，男，中共黨員，岳陽利宇礦業有限公司董事長助理，負責公司的日常事務。未建立健全公司安全生產責任制和安全管理制度，致使公司安全管理混亂，對事故發生負有直接監管責任，建議給予其黨內嚴重警告處分。

3、王鐵勇，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮安監辦主任，負責安全生產工作。履行本職工作不到位，對于事故發生礦硐違法開采的行為制止不力，雖然采取了一定的遏制措施，但沒有從根本上制止事故發生礦硐違法生產的行為，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記大過處分。

4、胡躍虎，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮副鎮長，分管安全生產工作。對于轄區內違法開采行為沒有采取有效的遏制措施，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

5、湯勇兵，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮鎮長，主持鎮政府全面工作。對于轄區內違法開采行為沒有采取有效的遏制措施，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

6、李開龍，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮黨委書記，主持鎮黨委全面工作。對貫徹落實“黨政同責，一崗雙責”要求、督促指導鎮政府對于轄區內岳陽利宇礦業有限公司礦山違法開采情況整治不到位，對事故發生負有重要領導責任，建議給予其行政警告處分。

7、易勇，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮國土所所長，主持鎮國土所全面工作。在參與忠防鎮政府礦山違法地下開采的檢查行動中發現事故發生礦硐無《安全生產許可證》進行違法開采的行為后，沒有及時向上級國土部門匯報情況，依法查處違法開采不力，對事故發生負有主要領導責任，建議給予其行政記大過處分。

8、余志敏，男，中共黨員，臨湘市國土局執法監察大隊副大隊長，負責對全市礦山進行巡查，發現違法行為現場制止并依法查處。對事故發生礦硐證照不全、違法開采情況打擊不力，接到忠防鎮政府匯報轄區內違法地下開采的情況后，負責對岳陽利宇礦業有限公司進行了核查，但未認真細致的進行核查。對于事故發生礦硐不具備《安全生產許可證》的情況失察，導致打擊違法開采不及時，對事故發生負有主要領導責任，建議給予其行政記過處分。

9、王金雄，男，中共黨員，臨湘市國土局總工程師，分管監察執法工作。沒有嚴格督促執法監察大隊依法開展執法工作，對忠防鎮匯報非法開采情況未跟蹤落實，對事故發生負有重要領導責任，建議給予其行政警告處分。

10、夏志成，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮派出所所長，主持鎮派出所全面工作。履行職責不到位，在參與忠防鎮政府礦山違法地下開采的檢查行動中發現岳陽利宇礦業有限公司違法開采使用民用爆炸物品的行為后，沒有向上級公安機關匯報情況，要求上級公安部門停止供應、查封企業民用爆炸物品，對事故發生負有主要領導責任，建議給予其行政記大過處分。

11、陳六陽，男，中共黨員，臨湘市公安局治安大隊副大隊長，分管危爆物品管理工作。對岳陽利宇礦業有限公司使用、存儲民用爆炸物品的情況檢查不徹底，對事故發生礦硐違法使用民用爆炸物品的行為沒有及時發現制止，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

12、諶裁零，男，中共黨員，臨湘市公安局治安大隊大隊長，主持治安大隊全面工作。沒有認真督促、指導危爆中隊對岳陽利宇礦業有限公司民用爆炸物品使用、存儲的情況進行嚴格檢查，對事故發生礦硐違法使用民用爆炸物品的行為沒有及時發現制止，對事故發生負有重要領導責任，事故發生后已被先期停職檢查，建議給予其行政警告處分。

13、戴曉波，男，中共黨員，臨湘市安監局非煤礦山股股長，負責非煤礦山安全監管工作。對岳陽利宇礦業有限公司日常監督管理不到位，對其違法開采行為打擊不及時，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

14、廖文靜，男，中共黨員，臨湘市安監局總工程師，分管非煤礦山安全監管工作。打擊違法地下開采行為不及時，對事故發生負有重要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政警告處分。

鑒于岳陽利宇礦業有限公司敖凱、李海軍2人不屬于行政監察對象，事故調查組只提出黨紀處分建議，建議由相應黨組織對其進行處理。

（三）相關行政處罰建議

1、劉少勇，男，群眾，岳陽利宇礦業有限公司民用爆炸物品倉庫保管員，負責公司民用爆炸物品的發放和保管。對民用爆炸物品發放把關不嚴，將民用爆炸物品發放給無《爆破作業人員許可證》的魏運皇使用，未落實民用爆炸物品回庫制度，未建立回庫臺賬，對事故發生負有直接監管責任，建議由公安機關依法吊銷其《爆破作業人員許可證》。

2、依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規的規定，建議由岳陽市安全生產監督管理局對岳陽利宇礦業有限公司給予行政處罰。

（四）其他建議

1、曹青松，男，中共黨員，原臨湘市副市長兼公安局長，主持市公安局全面工作。組織對民用爆炸物品“打非治違”不力，對事故發生負有領導責任，鑒于其因其他原因已被免職，建議不再作組織處理。

2、程金波，男，中共黨員，臨湘市國土局局長，主持市國土局全面工作。對忠防鎮礦山行業“打非治違”工作落實不力，對下屬部門履職情況督促、指導不力，對事故發生負有領導責任，建議對其誡勉談話。

3、曾明亮，男，中共黨員，臨湘市公安局副局長，分管治安大隊。沒有認真督促、指導治安大隊對岳陽利宇礦業有限公司使用、存儲民用爆炸物品的情況進行嚴格細致檢查，對事故發生負有領導責任，事故發生后已被先期免職，建議對其誡勉談話。

4、柳德皇，男，中共黨員，臨湘市安監局局長，主持市安監局全面工作。對忠防鎮礦山行業“打非治違”工作落實不力，對下屬部門履職情況督促、指導不力，對事故發生負有領導責任，建議對其誡勉談話。

5、責成臨湘市人民政府向岳陽市人民政府作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

（一）岳陽利宇礦業有限公司要深刻吸取本次事故的教訓，健全公司的安全生產責任制和安全生產規章制度，確保責任落實到崗，落實到人；要按照法定程序完成整合，在證照齊全，符合安全生產條件的情況下方可投入生產；要加大對爆破現場設施設備的隱患排查治理力度，確保爆破現場作業安全；要加強民用爆炸物品的管理，嚴格按照《民用爆炸物品安全管理條例》的要求，督促當班作業人員在爆破作業后將剩余的民用爆炸物品清退回庫；要切實加強安全教育培訓工作，依法依規制定教育培訓計劃并嚴格落實。

（二）臨湘市政府、忠防鎮政府要依據《中華人民共和國安全生產法》、《湖南省安全生產監督管理職責規定》等相關法律、文件的要求，認真落實安全生產“黨政同責”、“一崗雙責”的職責規定，要針對本起事故提出非煤礦山安全生產專項整治方案，進一步完善“打非治違”工作機制，強化整頓整治措施，嚴厲打擊安全生產非法違法等行為，切實提高安全生產屬地監管水平。

（三）臨湘市政府對轄區內無證開采礦山要堅決予以取締，收回的采礦權要通過合法程序進行招拍掛，并督促拍得采礦權的企業通過法律法規規定的各項審查，取得相應證照后方可允許生產。

（四）臨湘市國土局要依法打擊礦山的違法開采行為。在日常檢查過程中要對企業取證情況予以查驗，發現存在的安全隱患應當由其他部門進行處理的，應當及時移送相關部門。

（五）臨湘市公安局要加強民用爆炸物品的日常管理，加大對民用爆炸物品使用單位的監管力度，防止民用爆炸物品用于無證無照或證照不全場所。

（六）臨湘市安監局要切實加強整合礦山的安全監管。對于實施整合的礦山，要嚴格按照“先關閉、后整合”的原則，依法注銷其非煤礦礦山企業安全生產許可證。整合后的礦山，必須嚴格實行安全設施“三同時”審查，依法取得安全生產許可證，證照齊全方可投入生產。要加強對整合礦山的執法檢查，嚴厲打擊各種形式的“假整合”，嚴厲懲處以整合或基建名義組織生產等非法違法行為。

岳陽市人民政府

岳陽利宇礦業有限公司

“7·22”較大爆炸事故調查組

2015年9月11日

第三篇：上海賽科石油化工有限責任公司“5·12”其他爆炸較大事故調查報告

上海賽科石油化工有限責任公司“5·12”其他爆炸較大事故調查報告

2018年5月12日15時25分左右，在上海賽科石油化工有限責任公司公用工程罐區位置，上海埃金科工程建設服務有限公司的作業人員在對苯罐進行檢維修作業過程中，因苯罐發生閃爆，造成在該苯罐內進行浮盤拆除作業的6名作業人員當場死亡。

事故發生后，市委、市政府主要領導高度重視。市委書記李強作出重要批示，要求全力搜救失蹤人員，妥善做好傷亡人員家屬的安撫工作，并抓緊查明原因、排查風險，切實防止此類事故再次發生。市長應勇作出指示，要求市分管領導趕赴現場組織搶險，全力救治，查明原因；并舉一反三，切實加強安全生產工作。

副市長吳清、市政府副秘書長馬春雷以及相關部門領導立即趕赴現場指導救援工作。吳清副市長要求在全力救治事故被困人員過程中，要科學專業施救，避免在應急處置過程中發生新的傷亡；同時要求盡快查明事故原因，并做好事故遇難人員及家屬善后安撫工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規，市安全監管部門會同市公安局、市總工會和上海化學工業區管委會，并邀請市監察委組成事故調查組，事故調查組同時聘請有關專家參與事故直接原因的認定。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調查工作。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。

經調查認定，上海賽科石油化工有限責任公司“5·12”其他爆炸較大事故是一起生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1.上海賽科石油化工有限責任公司

上海賽科石油化工有限責任公司（以下簡稱賽科公司），法定代表人：吳海君；住所：上海市化學工業區南銀河路557號，經營范圍：生產乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。2.上海埃金科工程建設服務有限公司

上海埃金科工程建設服務有限公司（以下簡稱埃金科公司），法定代表人：劉道平；住所：上海市金山區金山大道1621號2幢198室；經營范圍：化工石油設備管道安裝工程等。

（二）工程承發包情況

2017年6月，賽科公司（甲方）與埃金科公司（乙方）簽訂《上海賽科PO/OSBL/BEU/OCU/AEU/GTU工廠機械、管道類檢修維護服務合同》。雙方約定：賽科公司委托埃金科公司就其位于上海化學工業園區內賽科公司的乙烯裂解綜合裝置中相關工廠提供機械、管道類日常維護修理服務。該合同所包含的現場服務HSSE（健康安全保安環境）條款規定，埃金科公司作為賽科公司的承包商，要求遵循賽科公司生產部現場的HSSE政策、程序和規則。

（三）其他情況 1.事故苯罐基本情況

苯罐（企業編號：75-TK-0201，以下簡稱0201苯罐）建造于2009年。罐結構為內浮頂拱頂罐，公稱容積：10000m3，設計壓力1.96/-0.49kPa，設計溫度：65/-10℃，直徑：30米，罐頂高度19米，內浮頂采用箱式鋁合金裝配式內浮頂，支撐立柱采用固定式支撐立柱，高度1.5米，密封采用舌形密封加囊式密封，鋁合金浮箱規格3800mm×520mm×80mm，浮箱數量共有359只，采用螺栓連接成一個整體。2.事故發生前0201苯罐檢修情況

（1）2018年3月，賽科公司發現0201苯罐呼吸閥有微量泄漏導致VOC濃度超標，經呼吸閥檢修后判斷為浮盤密封泄漏，于是安排浮盤密封檢修。

（2）4月16日，賽科公司在公司SAP系統中先后建立檢修通知單（通知單號：10172197）并產生維修工單（維護訂單號：20153636），對0201苯罐開展檢修工作。

（3）4月19日，賽科公司開始安排0201苯罐倒空作業；4月19日至23日，安排蒸罐4天；4月24日至5月1日，安排氮氣置換8天。

（4）4月24日，賽科公司通過郵件通知埃金科公司圍繞“該罐囊式內浮船密封的拆除及安裝”制定檢修方案，埃金科公司于4月25日完成《OSBL75-TK021罐檢修施工方案》的編制（經核查，該方案名稱應為《OSBL75-TK-0201罐檢修施工方案》），賽科公司于5月3日完成方案審批。

（5）4月26日，賽科公司圍繞0201苯罐檢修開展JHA（作業/工作危害）分析工作，制定《工作危險性分析表》（編號：JHA-75-18-0002）。（6）5月1日至5月2日，賽科公司打開0201苯罐人孔進行自然通風并檢查，發現浮盤密封損壞。

（7）5月4日至5月8日，賽科公司安排相關人員進罐檢查，發現超過半數浮箱泄漏積液，于是安排對浮箱進行打孔后排液。

（8）5月8日16時，賽科公司相關部門召開專題會議，認為浮盤無修復價值，決定整體更換。

（9）5月9日中午，賽科公司在OSBL（公用工程）設備維護每日例會上，要求埃金科公司在當日下午安排人員進罐將所有浮箱破壞性打穿；5月10日開始拆除全部浮箱并拿出；要求埃金科公司周末連續作業，確保5月16日罐內空出。（10）5月9日下午，埃金科公司作業人員開始進罐作業。由于作業條件所限，只能實現逐批次將浮箱打穿并拆除。作業至5月11日，共拆除38只浮箱。3.罐內泄漏殘液的處理

0201苯罐基礎底座處設有一個排放孔，用于清空儲罐和排放積液，該排放孔是儲罐罐底的最低點。賽科公司于5月4日至5月7日兩次裝桶收集均通過此排放孔。后因直接裝桶影響現場環境，于5月8日起改用氣動泵轉移方式將罐底泄漏殘液轉移至位于0201苯罐南側約21.8米(兩罐外壁距離)左右的75TK-0202罐。5月10日，當班罐區值班長依據指令，在檢查該排放孔無殘液流出后，拆除氣動泵并關閉排放孔閥門，至事故發生，該閥門未被打開。

二、事故經過及救援情況

2018年5月12日上午，埃金科公司作業人員到達賽科公司公用工程罐區，準備對0201苯罐進行檢維修作業。作業開始前，賽科公司罐區外操人員使用手持式氣體檢測儀，在0201苯罐外人孔處進行測氧測爆工作并記錄當時的檢測數據（8時47分，測得氧含量20.9，可燃氣體0）。埃金科公司現場監護、賽科公司現場監護、賽科公司罐區當班值班長在未認真核實測氧測爆情況，未按照作業許可證所列明的要求，檢查作業人員個人防護用品的佩戴以及作業工器具攜帶的情況下，先后在作業票上簽字確認。隨后通知賽科公司安保質量部工程師到現場，對許可證控制流程的執行情況進行確認后，埃金科公司作業人員開始進罐作業。

13時15分，埃金科公司8名作業人員繼續開展浮箱拆除工作。其中6名作業人員進入0201苯罐內，1名作業人員在罐外傳遞拆下的浮箱，1名作業人員在罐外進行作業監護。現場另有1名賽科公司外操人員在罐外對作業實施監護。該名外操人員同時負責定時進行測氧測爆工作。作業至15時25分，現場突然發生閃爆。

事故發生后，賽科公司立即啟動應急響應預案。同時將事故信息上報上海化學工業區管委會響應中心、消防隊、醫療中心、中石化調度指揮中心。賽科消防隊到現場后立即對0201苯罐進行噴水降溫；上海化學工業區管委會應急響應隊伍趕到現場立即實施人員搜救工作；15時50分，現場明火撲滅；17時50分，現場救援結束。事故導致在0201苯罐內的6名埃金科作業人員當場死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失

（一）事故造成的人員死亡情況

1.楊仁君，男，50歲，上海市金山區人。2.潘秋明，男，54歲，上海市金山區人。3.黃德國，男，55歲，上海市金山區人。4.劉國輝，男，54歲，上海市金山區人。5.吳德龍，男，58歲，上海市金山區人。6.梁修順，男，49歲，安徽省壽縣人。

上述6名人員均與埃金科公司簽訂勞動合同。

（二）事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約1166萬元，其中設備損失約536萬元。

四、事故原因

（一）直接原因

事故調查組聘請的有關專家經過對現場的外部勘查，視頻資料的調閱，查閱相關文件資料，結合相關人員詢問筆錄等工作，對本次事故發生的直接原因分析如下： 1.苯的理化特性

苯：無色透明液體，有強烈芳香味。微溶于水，與乙醇、乙醚、丙酮、四氯化碳、二硫化碳和乙酸混溶。分子量78.11，熔點5.51℃，沸點80.1℃，相對密度（水=1）0.88，相對蒸氣密度（空氣=1）2.77，臨界壓力4.92MPa，臨界溫度288.9℃，飽和蒸氣壓10kPa(20℃)，折射率1.4979(25℃)，閃點-11℃，爆炸極限1.2%～8.0%（體積比），自燃溫度560℃，最小點火能0.20mJ，最大爆炸壓力0.880MPa。高度易燃，蒸氣與空氣能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。蒸氣比空氣重，能在較低處擴散到相當遠的地方，遇火源會著火回燃和爆炸。2.事故當天氣象條件分析

事故發生當時的氣象參數為：15時氣溫為24.7℃，濕度為87%，氣壓1006.8百帕。在上述氣象條件下，苯易揮發，在封閉罐體內易形成氣體爆炸環境。3.專家意見

綜上所述，此次事故發生的直接原因為：75-TK-0201內浮頂儲罐的浮盤鋁合金浮箱組件有內漏積液（苯），在拆除浮箱過程中，浮箱內的苯外泄在儲罐底板上且未被及時清理。由于苯易揮發且儲罐內封閉環境無有效通風，易燃的苯蒸氣與空氣混合形成爆炸環境，局部濃度達到爆炸極限。罐內作業人員拆除浮箱過程中，使用的非防爆工具及作業過程可能產生的點火能量，遇混合氣體發生爆燃，燃燒產生的高溫又將其他鋁合金浮箱熔融，使浮箱內積存的苯外泄造成短時間持續燃燒。

（二）間接原因 1.埃金科公司

（1）未嚴格遵守相關安全生產規章制度和操作規程。作業前未對作業人員進行安全技術交底；知道作業內容發生重大變化后，在施工方案未變更及未落實隨身攜帶氣體檢測儀的情況下安排作業人員進入受限空間進行作業。

（2）安全生產責任制落實不力，相關人員未履行安全生產管理職責。未督促檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未認真檢查作業人員個人安全防范措施的落實；作業過程中未督促作業人員按要求使用防爆工器具；在知道作業內容發生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時要求停止作業。

（3）未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；未能為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。2.賽科公司

（1）未嚴格遵守相關安全生產規章制度和操作規程。現場氣體檢測人員未按規范進行受限空間氣體檢測工作；管理人員在確定作業內容發生重大變化后，未按規定修訂檢修通知單；未及時通知承包商修改施工方案；在作業內容發生重大變化，施工方案未做相應修訂的情況下仍安排承包商實施浮盤拆除工作。

（2）管理人員履職不力。現場管理人員未認真檢查、督促氣體檢測人員按規范開展氣體檢測工作，未檢查、督促作業人員按要求落實個人防護措施和使用防爆工器具；相關管理人員在知道作業內容發生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時要求停止作業；作業現場氣體檢測儀伸縮桿配置不到位；部門負責人對管理人員未認真履行作業票簽發工作、作業內容發生重大變化后未及時修改施工方案的情況失察。

（3）安全風險管理缺失、專業管理缺位、特殊作業管理流于形式。未能認真督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未能督促從業人員嚴格執行單位安全生產規章制度和安全操作規程；未按管理部門的要求，將檢修計劃向上海化學工業區管委會報備。3.上海化學工業區管委員會

落實部分安全管理制度不到位。日常管理存在一定漏洞，未發現賽科公司在沒有按要求上報檢修計劃的情況下進行檢修作業。

五、事故責任認定以及處理建議

（一）對事故責任者的責任認定及處理建議 1.埃金科公司

（1）張昀，埃金科公司賽科項目部現場安全監護。安全生產責任制落實不力，未認真檢查作業人員安全防范措施的落實情況。對事故發生負有責任。

（2）張忠士，埃金科公司賽科項目部作業負責人。知道作業內容發生重大變化后，在施工方案未變更及未落實隨身攜帶氣體檢測儀的情況下安排作業人員進入受限空間進行作業；作業過程中未督促作業人員按要求使用防爆工器具。對事故發生負有直接責任。

（3）陸葉青，埃金科公司賽科項目部副經理。在完成0201苯罐檢修的施工方案后，作業前未對作業人員進行安全技術交底；在知道作業內容發生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時要求停止作業。對事故發生負有管理責任。

（4）何平，埃金科公司賽科項目部安全主管。對現場安全監護未認真履職，對管理人員未按規定落實安全技術交底工作，督促作業人員按要求使用防爆工器具的情況失察。對事故發生負有管理責任。

（5）郭友法，埃金科公司賽科項目部負責人，埃金科公司賽科項目部安全生產第一責任人。對項目部相關人員未嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程情況失察；未督促管理人員在作業前落實安全技術交底工作；在知道作業內容發生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時要求停止作業。對事故發生負有直接責任。（6）鄔黎明，埃金科公司安全經理。對埃金科公司項目部相關人員未嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程情況失察。對事故發生負有管理責任。

（7）劉道平，埃金科公司法定代表人、總經理。埃金科公司安全生產第一責任人。未履行安全生產管理職責，督促檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有領導責任。張忠士、郭友法行為涉嫌刑事犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

建議市安全監管部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（二）項之規定，對劉道平處上一年收入百分之四十的罰款。

建議埃金科公司對上述人員及其他相關人員按照企業有關規定給予處理。處理結果報市安全監管部門。2.賽科公司

（8）謝斌杰，賽科公司生產部公用工程裝置維護機械工程師。在知道作業內容發生重大變化后，既未按程序要求及時修訂維護通知單，也未按實際操作流程，通知承包商修改施工方案；安排承包商作業人員在作業內容發生重大變化，施工方案未做相應修訂的情況下實施浮盤拆除工作。對事故發生負有直接責任。建議司法機關依法追究其刑事責任。（9）宋葉，賽科公司生產部公用工程罐區外操人員。事故發生當日9時以前，負責當日作業票簽發時的氣體檢測及作業人員個體防護措施落實情況的檢查工作。未按規范進行受限空間作業前的氣體檢測工作；未檢查、督促作業人員按要求落實個人防護措施和使用防爆工器具的情況。對事故發生負有責任。建議給予記大過處分。

（10）史崢嶸，賽科公司生產部公用工程罐區外操人員。事故發生當日9時以后，負責該作業點的現場安全監護及受限空間作業過程中的定時氣體檢測工作。未按規范進行受限空間作業過程中的氣體檢測工作。對事故發生負有責任。建議給予留用察看處分。

（11）黃其冬，賽科公司生產部公用工程罐區外操人員。事故發生當日9時以后，負責該作業點的現場安全監護及受限空間作業過程中的定時氣體檢測工作，事故發生時負責現場監護。未按規范進行受限空間作業過程中的氣體檢測工作。對事故發生負有責任。建議解除勞動合同處分。

（12）羅永洪，賽科公司生產部公用工程罐區當班值班長。事發當日與相關責任部門共同簽發當日作業票。未認真檢查、督促氣體檢測人員按規范開展氣體檢測工作；未檢查、督促作業人員按規范落實個人防護措施和使用防爆工器具。對事故發生負有管理責任。建議給予留用察看處分。

（13）王彥斐，賽科公司生產部公用工程罐區高級生產工程師，罐區安全生產第一責任人。對部門作業人員未按規范進行氣體檢測的情況失察；對作業現場氣體檢測儀伸縮桿配置不到位情況失察；在知道作業內容發生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時要求停止作業。對事故發生負有管理責任。建議給予降級處分。

（14）陸其輝，賽科公司生產部公用工程裝置高級維護工程師。在確定作業內容發生重大變化后，未督促管理人員按規定及時修訂維護通知單；在知道作業內容發生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時要求停止作業。對事故發生負有管理責任。建議給予降級處分。

（15）孫益明，賽科公司生產部工程服務部維護計劃工程師。在確定作業內容發生重大變化后，未及時通知承包商修改施工方案；在知道作業內容發生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時要求停止作業。對事故發生負有管理責任。建議給予記大過處分。

（16）王峰，賽科公司生產部ES工程服務部設備、維護經理。在確定作業內容發生重大變化后，未督促管理人員通知承包商修改施工方案。對事故發生負有管理責任。建議給予記過處分。

（17）陸興忠，賽科公司生產部公用工程經理。公用工程部門安全生產第一責任人。對部門作業人員未按規范進行氣體檢測的情況失察；對部門管理人員未認真履行作業票簽發工作，修訂維護通知單的情況失察。對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤職處分。

（18）沈順弟，賽科公司生產部工程服務部經理，工程服務部安全生產第一責任人。對部門管理人員未及時落實通知承包商修改施工方案的情況失察。對事故發生負有主要領導責任。建議給予記過處分。

（19）陳巨星，賽科公司生產部主任。生產部安全生產第一責任人。對生產部各級管理人員未能按照《設備維修管理控制程序》的要求履職的情況失察；對生產部門作業人員未嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程情況失察。對事故發生負有領導責任。建議給予降級處分。

（20）郝同樂，賽科公司黨委副書記、總經理，主持賽科公司日常行政工作，作為賽科公司主要負責人，未能認真督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有領導責任。建議給予警告處分。

（21）吳海君，賽科公司黨委書記、董事長，負責賽科公司全面工作，對事故發生負有領導責任。建議給予通報批評。建議市安全監管部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（二）項之規定，對郝同樂處上一年收入百分之四十的罰款。建議吳海君、郝同樂向其上級主管部門作出深刻檢查。

按照職工管理權限，建議賽科公司及其上級主管部門，對上述人員及其他相關人員按照企業有關規定給予處理。處理結果報市安全監管部門。3.上海化學工業區管委會

（22）沈偉民，上海化學工業區管委會安監處時任處長（已免職）。落實部分安全管理制度不到位，日常管理存在一定漏洞。未發現賽科公司在沒有按要求上報檢修計劃的情況下進行檢修作業。對事故發生負有責任。按照干部管理權限，建議由相關監察部門對沈偉民給予警告處分。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理意見 1.賽科公司

安全風險管理缺失、專業管理缺位、特殊作業管理流于形式，未能督促從業人員嚴格執行單位安全生產規章制度和安全操作規程；未按管理部門的要求，將檢修計劃向上海化學工業區管理委員會報備。對事故發生負有責任。2.埃金科公司

未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；未能為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。對事故發生負有責任。3.上海化學工業區管委會

對職能部門落實部分安全管理制度不到位，日常管理存在一定漏洞，未發現賽科公司在沒有按要求上報檢修計劃的情況下進行檢修作業的情況失察。對事故發生負有責任。

建議市安全監管理部門對賽科公司和埃金科公司，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項之規定給予行政處罰。

建議市安全監管部門對賽科公司給予警示談話。建議賽科公司向上級主管部門作出深刻檢查。

建議上海化學工業區管委會向上海市人民政府作出深刻檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）吸取事故教訓，落實安全生產責任

企業要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全生產紅線意識，切實落實企業安全生產主體責任。要以停產檢維修、特種作業、受限空間作業等特殊時間、特殊環境的作業為重點，從方案制定、危險性分析、安全技術交底、作業票簽發等各個環節開展全面排查，切實做到隱患排查整改工作“五落實”，采取針對性措施，強化管理、堵塞漏洞，全面優化企業安全生產狀態。

（二）全面梳理現有管理制度，強化過程管控。

賽科公司及相關化工、危險化學品企業要全面梳理現有的管理規章制度，強化過程管控。對施工過程中發生的變化，要嚴格執行變更管理制度，對發生的變更情況要進行危險性分析，分析可能發生的事故，制定相應的安全措施，并對所有作業人員進行安全教育。要進一步加強臨時用電、動火作業、受限空間作業等危險性較大作業的作業票簽發管理工作，嚴查違規違章作業，督促作業前安全防護措施的落實，確保作業過程安全、可控。

上海化學工業區管委會要針對本次事故所暴露出來的園區內企業未能嚴格落實上報檢修計劃的規定，園區管理人員在日常工作中未能及時發現問題的現象，全面梳理、排摸現有規章制度在園區內的落實及執行情況；加強與相關部門在園區安全生產監管上的協同，強化聯防聯動聯控監管工作機制，夯實監管工作基礎，充分發揮社會第三方作用，推動落實企業主體責任。要按照《應急管理部辦公廳關于中石化上海賽科石油化工有限責任公司“5·12”閃爆事故的通報》（應急廳〔2018〕4號）文件的要求，加強對化工園區內動火、進入受限空間等特殊作業的監管，確保特殊作業安全。

（三）加強承包商管理，堅決杜絕“以包代管”

企業要進一步加強對承包商的管理工作。要嚴格對承包商的資質審核和施工方案的審核；督促承包商開展對作業人員的安全技術交底和日常安全教育培訓，確保所有作業人員培訓合格后方可上崗作業。對于危險性較大的作業，要安排具備監護能力、責任心強的人員負責作業過程的現場監護。對于化工企業的檢維修工作，必須督促承包商企業嚴格執行國家標準《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）的要求，堅決杜絕層層轉包和“以包代管”行為。上海賽科石油化工有限責任公司“5·12”其他爆炸較大事故調查組 2018年7月26日

第四篇：吉林省吉煤集團通化礦業集團公司寶貝八寶煤業公司“3.9”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告

吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3．29”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告

2013年3月29日21時56分，吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司（以下簡稱八寶煤礦）發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難（企業瞞報遇難人數7人，經群眾舉報后核實）、12人受傷，直接經濟損失4708.9萬元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，李克強總理、張高麗副總理和楊晶、王勇國務委員作出重要批示，對做好事故搶險救援、調查處理、核查瞞報責任和加強安全生產工作等提出了明確要求。根據中央領導同志的重要批示要求，國家安全監管總局及時派員趕赴事故現場，協助指導地方開展搶險救援、善后處臵等工作，并組織開展了事故調查的相關工作。

依據國家有關法律法規，并報經國務院批準，4月7日成立了由國家安全監管總局局長楊棟梁為組長，國家安全監管總局、國家煤礦安監局、監察部、全國總工會、國家能源局、吉林省人民政府有關負責同志等參加的國務院吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3．29”特別重大瓦斯爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作，并聘請有關專家參與了事故調查。

4月1日，該礦不執行吉林省人民政府禁止人員下井作業的指令，擅自違規安排人員入井施工密閉，10時12分又發生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受傷，直接經濟損失1986.5萬元。鑒于八寶煤礦“4．1”重大瓦斯爆炸事故發生在同一煤礦，且是處理同一火區過程中發生的事故，為徹底查清事故原因和嚴肅追究責任，事故調查組對八寶煤礦“4．1”重大瓦斯爆炸事故一并進行了調查處理（在對事故有關責任人員及責任單位的處理建議中一并加以了考慮）。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過詢問有關當事人、查閱有關資料和監控系統記錄，分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況。

八寶煤礦隸屬于吉林省煤業集團有限公司（以下簡稱吉煤集團）通化礦業（集團）有限責任公司（以下簡稱通化礦業公司）。吉煤集團是吉林省屬國有獨資企業，法定代表人為董事長袁玉清。

八寶煤礦為原通化礦務局砟子煤礦，2004年更名為松樹鎮煤礦八寶采區，2007年進行改擴建時，更名為吉林八寶煤業有限責任公司。該礦工商營業執照、煤炭生產許可證、安全生產許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均在有效期內，采礦許可證的企業名稱未變更，仍為通化礦務局松樹鎮煤礦八寶采區。

（二）礦井煤層賦存和開采情況。

八寶煤礦有6個可采煤層，煤層自燃傾向性等級均為II類，屬自燃煤層，為高瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險性。

該礦采用立井開拓，共有5個井筒，發生事故前有5個生產采區（其中1個綜采區和4個水采區）。該礦目前最深開拓標高已達到-780米水平，超出采礦許可證許可的-600米水平。

事故發生在-416采區-4164東水采工作面上區段采空區。-416采區工作面采用自然垮落法管理頂板，埋管抽放采空區瓦斯。

（三）生產能力核定情況。

2010年12月，八寶煤礦經改擴建竣工后，生產能力由120萬噸／年擴至180萬噸／年。2011年，吉煤集團申請重新核定包括該礦在內的7處煤礦生產能力。同年10月，吉林省人民政府召開專題會議，要求省能源局會同相關部門對吉煤集團申請事項進行重新核定。同年12月，吉林省能源局違反?關于進一步加強煤礦建設項目安全管理的通知?（發改能源?2010?709號）“改擴建煤礦項目投產后5年內不得通過能力核定來提高生產能力”的規定，違規核定批復該礦生產能力由180萬噸／年提高到300萬噸/年。在事故發生時，井下有5個采區、5個采煤工作面、24個掘進工作面。

（四）-416采區采空區防滅火管理情況。八寶煤礦采用采后封閉注惰氣防止煤層自然發火。由于煤層傾角大（55°左右），留設的6米寬區段隔離煤柱在工作面回采后垮落，導致上下區段采空區相通，不能起到有效隔離采空區的作用；同時-250石門密閉附近巷道壓力大，密閉周邊存在裂隙，導致向采空區漏風；該區域在封閉采空區后僅注過一次氮氣，未根據采空區內氧氣含量上升的異常情況及時補充注氮，且沒有采取灌漿措施；該礦采區防滅火設計中要求-416采區回采前要在-380入風石門和-315回風石門預先構筑防火門，為采區著火時能夠及時阻斷風流、封閉火區，以防止災區范圍擴大，但該礦回采前未按規定預先構筑防火門。

（五）瓦斯抽采情況。

該礦為高瓦斯礦井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型號為SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在－416采區采用回風巷埋管抽放采空區瓦斯。

二、事故發生經過、搶險救援和瞞報死亡人數核查情況

（一）“3．29”事故發生經過和搶險救援情況。2013年3月28日16時左右，-416采區附近采空區發生瓦斯爆炸，該礦采取了在-416采區-380石門密閉外再加一道密閉和新構筑-315石門密閉兩項措施。29日14時55分，-416采區附近采空區發生第二次瓦斯爆炸，新構筑密閉被破壞，-416采區-250石門一氧化碳傳感器報警，該采區人員撤出。通化礦業公司總工程師寧連江、副總工程師陳維良接到報告后趕赴八寶煤礦，研究決定在-

315、-380石門及東

一、東

二、東三分層順槽施工5處密閉。16時59分，寧連江、陳維良帶領救護隊員和工人到-416采區進行密閉作業。19時30分左右，-416采區附近采空區發生第三次瓦斯爆炸，作業人員慌亂撤至井底（其中有6名密閉工升井，堅決拒絕再冒險作業）。以上3次瓦斯爆炸事故均發生在-416采區-4164東水采工作面上區段采空區，未造成人員傷亡。該礦不僅沒有按規定上報并撤出作業人員，且仍然決定繼續在該區域施工密閉。21時左右，井下現場指揮人員強令施工人員再次返回實施密閉施工作業，21時56分，該采空區發生第四次瓦斯爆炸，該礦才通知井下停產撤人并向政府有關部門報告，此時全礦井下共有367人，共有332人自行升井和經救援升井，截至30日13時左右井下搜救工作結束，事故共造成36人死亡（其中1人于3月31日在醫院經搶救無效死亡）。通化礦業公司為逃避國家調查，只上報28人遇難，隱瞞7名遇難人員不報。

（二）“4．1”事故發生經過和搶險救援情況。

“3．29”事故搜救工作結束后，鑒于井下已無人員，且災情嚴重，吉林省人民政府和國家安全監管總局工作組要求吉煤集團聘請省內外專家對井下災區進行認真分析，制定安全可靠的滅火方案，并決定未經省人民政府同意，任何人不得下井作業。4月1日7時50分，監控人員通過傳感器發現八寶煤礦井下-416采區一氧化碳濃度迅速升高，通化礦業公司常務副總經理王升宇召集副總經理李成敏、王立和八寶煤礦副礦長王清發等人商議后，違抗吉林省人民政府關于嚴禁一切人員下井作業的指令，擅自決定派人員下井作業。9時20分，通化礦業公司駐礦安監處長王玉波和王清發分別帶領救護隊員下井，到-400大巷和-315石門實施掛風障措施，以阻擋風流，控制火情。10時12分，該區附近采空區發生第五次瓦斯爆炸，此時共有76人在井下作業，經搶險救援59人生還（其中8人受傷），發現6人遇難并將遺體搬運出井，井下尚有11人未找到，事故共造成17人死亡、8人受傷。

鑒于該礦井下火區在逐步擴大，有再次發生瓦斯爆炸的危險，經專家組反復論證，吉林省人民政府決定采取先滅火后搜尋的處臵方案。4月3日8時10分左右又發生第六次瓦斯爆炸，由于沒有人員再下井，未造成新的傷亡。

（三）瞞報事故死亡人數以及核查情況。

3月30日上午，通化礦業公司董事長兼總經理趙顯文、常務副總經理王升宇和八寶煤礦總經理韓成錄先后知道“3．29”事故實際井下當時死亡人數達到35人的情況下，趙顯文決定隱瞞事故真實死亡人數，并于當日下午向新聞媒體宣布“3．29”事故造成28人死亡、13人受傷。瞞報經過及核查情況如下：

1.瞞報經過。30日凌晨3時左右，通化礦業公司副總經理李成敏依據已搜尋到的28具遇難者遺體，向隨后趕到井下的吉煤集團董事長袁玉清報告共發現28人死亡、13人獲救升井的情況。凌晨4時30分左右，袁玉清據此向吉林省人民政府領導同志和國家安全監管總局工作組報告有關情況。6時左右，李成敏在井下經過反復勘察核對，發現前期搜尋到的遇難者遺體中有兩具未被統計，確認此時已搜尋到30具遇難者遺體，隨后向王升宇作了匯報。同時，韓成錄等人經核對人數后發現井下應該有5人還未找到，向趙顯文作了匯報。趙顯文隨即組織人員再次入井搜尋，至13時又找到了5具遇難者遺體。

按照趙顯文的意見，韓成錄等八寶煤礦負責人選擇容易做通家屬工作的吳非等7人作為瞞報對象。30日20時左右，趙顯文責成韓成錄想辦法為瞞報的7名遇難人員辦理火化手續。韓成錄通過中間人張玉蓮，委托當地太平間經營者陳毅造假辦理了7人的死亡證明并火化了尸體。事后，韓成錄將有關資料交由該礦財務科與遇難者家屬協商私了賠償等事宜。此外，白山市公安局刑警支隊在對遇難者遺體尸檢過程中，該局副局長丁倍臣和刑警支隊支隊長金光軍于4月1日知道了事故真實死亡人數，均未向上級領導和有關部門報告。

2.核查情況。4月5日晚，吉林省前期事故調查組接到群眾舉報電話，提供了被瞞報的5名死亡人員名單。同時，國家安全監管總局也接到了舉報電話，隨即要求吉林省人民政府再次全面核查事故傷亡情況。吉林省人民政府立即組織人員對兩起事故的死亡和受傷人員分別進行核對。6日11時50分，經吉林省人民政府核實，確認企業在“3．29”事故中瞞報死亡人數7人，實際死亡人數為36人。

3.其他情況。經進一步調查，八寶煤礦在2012年還瞞報了5起人員傷亡事故（共死亡6人），均通過私下向死者家屬賠償和偽造死亡證明的方式進行火化處理。

（四）善后處理情況。

按照國務院領導同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集團、通化礦業公司認真開展傷員救治、遇難礦工家屬的安撫和賠償工作。目前，20名傷員仍在醫院接受治療、傷情穩定，正在恢復之中；遇難礦工善后事宜已處理完畢。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

八寶煤礦忽視防滅火管理工作，措施嚴重不落實，－4164東水采工作面上區段采空區漏風，煤炭自燃發火，引起采空區瓦斯爆炸，爆炸產生的沖擊波和大量有毒有害氣體造成人員傷亡。

（二）間接原因。

1.企業安全生產主體責任不落實，嚴重違章指揮、違規作業。

（1）八寶煤礦對井下采空區的防滅火措施不落實，管理不得力。一是采空區相通。該礦-416采區急傾斜煤層的區段煤柱預留不合理，開采后即垮落，不能起到有效隔離采空區的作用，導致上下區段采空區相通，向上部的老采空區漏風。二是密閉漏風。由于巷道壓力大，造成-250石門密閉出現裂隙，導致漏風。三是防滅火措施不落實。沒有采取灌漿措施，僅在封閉采空區后注過一次氮氣，沒有根據采空區內氣體變化情況再及時補充注氮，導致注氮效果無法滿足防火要求。四是未設臵防火門。該礦違反?煤礦安全規程?規定，沒有在-416采區預先設臵防火門。

（2）八寶煤礦及通化礦業公司在連續3次發生瓦斯爆炸的情況下，違規施工密閉。一是違反規程規定進行應急處臵。第一次瓦斯爆炸后，該礦在安全隱患未消除的情況下仍冒險組織生產作業；第二次瓦斯爆炸后，該礦才向通化礦業公司報告。二是處臵方案錯誤，違規施工密閉。通化礦業公司未制定科學安全的封閉方案，而是以少影響生產為前提，盡量縮小封閉區域，在危險區域內施工密閉，且在沒有充分準備施工材料的情況下，安排大量人員同時施工5處密閉，延長了作業時間，致使人員長時間滯留危險區。三是施工組織混亂。該礦施工組織混亂無序，未向作業人員告知作業場所的危險性。四是強令工人冒險作業。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已經逃離危險區，但現場指揮人員不僅沒有采取措施撤人，而且強令工人返回危險區域繼續作業，并從地面再次調人入井參加作業。

（3）通化礦業公司違抗吉林省人民政府關于嚴禁一切人員下井作業的指令，擅自決定并組織人員下井冒險作業，再次造成重大人員傷亡事故。

（4）吉煤集團對通化礦業公司的安全管理不力。未認真檢查通化礦業公司和八寶煤礦的“一通三防”工作，對該礦未嚴格執行采空區防滅火技術措施的安全隱患失察，不認真落實防滅火措施，導致了事故的發生；違規申請提高八寶煤礦的生產能力。

2.地方政府的安全生產監管責任不落實，相關部門未認真履行對八寶煤礦的安全生產監管職責。

（1）白山市安全生產監督管理局落實省屬煤礦安全監管工作不得力，對八寶煤礦未嚴格執行采空區防滅火技術措施等安全隱患失察。

（2）白山市國土資源局組織開展礦產資源開發利用和保護工作不得力，未依法處理八寶煤礦越界開采的違法問題，并違規通過該礦采礦許可證的年檢。

（3）白山市人民政府貫徹落實國家有關煤礦安全生產法律法規不到位，未認真督促檢查白山市安全生產監督管理局等部門履行省屬煤礦安全監管職責的情況。

（4）吉林省安全生產監督管理局組織開展省屬煤礦安全監管工作不到位，將省屬煤礦下放市（地）一級監管后，未認真指導和監督檢查白山市安全生產監督管理局履行監管職責的情況，且對吉煤集團的安全生產工作監督檢查不到位。

（5）吉林省能源局違規開展礦井生產能力核定工作，未認真執行關于煤礦建設項目安全管理的規定和煤礦生產能力核定標準，違規同意八寶煤礦生產能力由180萬噸/年提高至300萬噸/年。

（6）吉林省人民政府對煤礦安全生產工作重視不夠，對省政府相關部門履行監督職責督促檢查不到位。對吉煤集團盲目擴能的要求未科學論證。

3.煤礦安全監察機構安全監察工作不到位。

吉林煤礦安全監察局及其白山監察分局組織開展煤礦安全監察工作不到位，對白山市安全生產監督管理局履行省屬煤礦安全監管職責的情況監督檢查不到位，對吉煤集團及八寶煤礦的安全監察工作不到位。

（三）事故性質。

經調查認定，吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3．29”特別重大瓦斯爆炸事故和“4．1”重大瓦斯爆炸事故均為責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡、免予追究責任人員。

1.王書龍，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦生產指揮中心副主任，負責八寶采區“一通三防”工作。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

2.呂世武，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦生產指揮中心副主任，負責八寶采區安全工作。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

3.王仁成，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦生產指揮中心主任。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

4.李德才，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦常務副經理兼總工程師，負責全礦“一通三防”工作。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

5.王玉波，吉煤集團通化礦業公司駐八寶煤礦安監處處長，負責監督八寶煤礦安全生產工作。“3．29”事故發生后，違反吉林省人民政府搶險救援指令擅自下井冒險施工作業，造成大量人員再次在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

6.陳維良，吉煤集團通化礦業公司總經理助理兼通風部部長。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險決策并實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

7.寧連江，吉煤集團通化礦業公司總工程師。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險決策并實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

（二）司法機關已采取措施人員。

1.張玉蓮，具體負責7名被瞞報死亡人員火化手續的中間人。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月6日被批準逮捕。

2.陳毅，吉林省白山市江源區人民醫院太平間承包業主。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。

3.朱鳳杰，張玉蓮承包隊會計。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。

4.陳巍，吉林省白山市殯儀館火化工。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月11日被刑事拘留。

5.林科，吉林省白山市江源區人民醫院醫生。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月13日被刑事拘留。

6.孫羽，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦副總工程師，協助總工程師負責“一通三防”工作。因涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

7.劉軍，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦副經理，負責經營管理工作。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

8.王新江，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦副經理，負責安全生產工作。因涉嫌重大責任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月4日變更為監視居住，4月7日被取保候審。

9.韓成錄，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦總經理。因涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

10.王立，吉煤集團通化礦業公司副總經理，負責安全生產工作。因涉嫌重大責任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

11.王升宇，吉煤集團通化礦業公司黨委常委、常務副總經理。因涉嫌重大責任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

12.趙顯文，吉煤集團通化礦業公司黨委常委、董事長、總經理。因涉嫌不報、謊報安全事故罪和其他嚴重違紀行為，2013年4月被公安機關立案偵查，目前被吉林省紀委執行“雙規”措施。

13.張雨中，吉林省白山市安全生產監督管理局煤炭行業管理辦公室主任。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批準逮捕。

14.李士軍，吉林省白山市安全生產監督管理局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批準逮捕。

15.王玉璽，吉林煤礦安全監察局白山監察分局監察一室主任。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批準逮捕。

16.徐圣學，吉林煤礦安全監察局白山監察分局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批準逮捕。

以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。

（三）建議給予黨紀、政紀處分人員。

1．孟慶雙，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦通風隊長，負責通風瓦斯管理、防火密閉施工和管理工作。工作失職，未按照-4164區防滅火設計要求在事故發生采區預先設臵防火門；未及時發現和處理-416至-250石門密閉存在裂縫漏風等安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職處分。

2．陸萬平，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦通風科副科長，負責井下“一通三防”現場管理工作。工作失職，未安排通風隊按照設計要求在事故發生采區預先設臵防火門；未及時發現和處理-416至-250石門密閉存在裂縫漏風等安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

3．王維國，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦通風科科長。工作失職，未認真督促檢查八寶煤礦通風隊的業務工作，未及時發現和處理-416采區未預先設臵防火門、-250石門密閉存在裂縫漏風等安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

4．周玉洪，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦抽采科科長，負責瓦斯抽放、注氮防滅火工作。工作失職，組織人員在-4164上區段采空區進行密閉注氮作業后，未根據開采的推進情況和采空區氣體的變化情況及時補充注氮，導致注氮效果未滿足采空區防火要求。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職處分。

5．余長城，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦生產技術科科長，負責編制審查采掘作業規程、安全技術措施。工作失職，未認真研究解決該礦-416采區急傾斜煤層的區段煤柱做不到有效隔離的問題；未發現該礦不嚴格執行采空區防滅火技術措施等安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

6．王漢軍，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦安全科科長，負責安全隱患排查工作。工作失職，未認真組織開展安全隱患排查和治理工作，未發現-416采區未預先設臵防火門、-250石門密閉存在裂縫漏風等安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

7．張振忠，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦充填開采區黨總支書記。在事故善后處理過程中，按照八寶煤礦總經理的安排，負責聯系辦理遇難人員的火化手續，為瞞報的遇難人員辦理了虛假的火化手續。對瞞報死亡人數負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。

8．王續明，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦工會副主席。參與事故善后處理過程中，按照八寶煤礦總經理的安排，負責聯系辦理遇難人員的火化手續，在已經知道事故死亡人數超過30人后，未向有關部門報告，并具體聯系辦理了瞞報遇難人員虛假火化手續。對瞞報死亡人數負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分，按規定程序罷免工會副主席職務。

9．沈興義，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦黨委書記。未認真研究解決該礦工作中存在的重生產、輕安全的問題；對干部職工的安全思想教育不到位；在參與事故善后處理過程中，已知道事故死亡人數超過30人，但未向有關部門報告。對事故的發生和瞞報死亡人數負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。

10．祁廷寶，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司通風部副部長，分管瓦斯治理、防治自然發火管理等工作。指導檢查八寶煤礦通風科業務工作不到位；未按規定檢查該礦2013年3月22日編制的-4164區防滅火設計，未發現該礦不嚴格執行采空區防滅火技術措施等安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

11．閆曉斌，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司駐八寶煤礦安監處安監站安監員，主持安監站工作。未認真開展對八寶煤礦的安全監察工作，未發現該礦在采空區防滅火管理方面存在的安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予留黨察看二年處分。

12．白效朋，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司安全監管部副部長，分管質量標準化和隱患排查治理工作。指導檢查八寶煤礦安全監管科業務工作不力；日常檢查工作中，未發現該礦在防滅火技術措施方面存在安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

13．王曉利，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司安全監管部副部長，分管“一通三防”監管監察工作。指導檢查八寶煤礦安全監管科業務工作不力；未認真檢查該礦-4164區防滅火設計要求的落實情況，未發現該礦未按要求預先設臵防火門等安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

14．陳立柱，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司安全監管部部長。指導檢查八寶煤礦安全監管科業務工作不到位；對分管領導及有關人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

15．呂慶剛,吉煤集團通化礦業公司生產技術部主任工程師。指導檢查八寶煤礦生產技術科業務工作不到位；2013年3月28日帶隊驗收該礦質量標準工作時，未發現該礦在防滅火技術措施方面存在安全隱患。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級處分。

16．管仁代，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司生產技術部部長。指導檢查八寶煤礦生產技術科業務工作不到位；未發現該礦-416采區急傾斜煤層的區段煤柱做不到有效隔離的問題；未發現該礦不嚴格執行采空區防滅火技術措施等安全隱患。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

17．李成敏，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司副總經理。在組織井下人員搜救過程中，已知道死亡人數超過30人，但沒有向有關部門報告；參與研究決定組織施工人員下井冒險作業。對“4．1”重大瓦斯爆炸事故的發生和瞞報死亡人數負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

18．王升宇，吉煤集團通化礦業公司黨委常委、常務副總經理。因涉嫌重大責任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。對事故的發生和瞞報死亡人數負有主要領導責任，建議給予開除黨籍處分。

19．徐殿生，吉煤集團通化礦業公司黨委書記。貫徹落實黨的安全生產方針政策不力，對企業職工安全思想教育和培訓工作不到位。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。

20．趙顯文，吉煤集團通化礦業公司黨委常委、董事長、總經理。因涉嫌不報、謊報安全事故罪等問題和其他嚴重違紀行為，2013年4月被公安機關立案偵查，目前被吉林省紀委執行“雙規”措施。對事故的發生和瞞報死亡人數負有主要領導責任，建議給予開除黨籍處分，由吉林省紀檢監察機關移送司法機關處理。

21．楊文宣，中共黨員，吉煤集團通風部副部長，主持通風部日常工作。指導檢查通化礦業公司通風部業務工作不到位；未發現八寶煤礦不嚴格執行采空區防滅火技術措施等問題。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

22．邱洪生，中共黨員，吉煤集團生產技術部主任工程師，分管采掘工程技術管理工作。未認真學習和掌握水力采煤的回采工藝；未認真研究解決八寶煤礦-416采區急傾斜煤層的區段煤柱有效隔離的問題；未發現該礦不嚴格執行采空區防滅火技術措施等問題。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

23．宋偉，中共黨員，吉煤集團生產技術部部長。指導檢查通化礦業公司生產技術部業務工作不到位；未認真研究解決八寶煤礦-416采區急傾斜煤層的區段煤柱有效隔離的問題；未發現該礦不嚴格執行采空區防滅火技術措施等問題。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

24．趙宏偉，中共黨員，吉煤集團副總工程師兼安全監管部部長。指導檢查通化礦業公司安全監管部工作不到位；未發現八寶煤礦在防滅火技術措施方面存在安全隱患。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過、黨內警告處分。

25．李旭，中共黨員，吉煤集團副總經理兼總工程師，分管生產技術部、通風部。督促檢查分管部門及八寶煤礦開展生產技術管理和“一通三防”工作不到位；對分管部門及有關人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

26．徐曉東，中共黨員，吉煤集團副總經理，分管安全監管部。督促檢查分管部門及八寶煤礦開展安全監管工作不到位；對分管部門及有關人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過、黨內警告處分。

27．賈立明，吉煤集團黨委委員、總經理。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不力；督促檢查通化礦業公司及八寶煤礦的安全生產工作不到位；未認真核實事故死亡人數；未認真貫徹落實吉林省人民政府嚴禁再次下井作業的指令。對事故的發生以及瞞報死亡人數等問題負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

28．張金峰，吉煤集團黨委書記。貫徹落實黨的安全生產方針政策不力，對企業職工安全思想教育和培訓工作不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

29．袁玉清，吉煤集團黨委副書記、董事長。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不力；督促檢查通化礦業公司及八寶煤礦落實安全生產責任制工作不力；未認真核實事故死亡人數；未認真貫徹落實吉林省人民政府嚴禁再次下井作業的指令。對事故的發生以及瞞報死亡人數等問題負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

30．金光軍，中共黨員，白山市公安局刑警支隊支隊長。在對遇難者遺體進行尸檢的過程中，知道事故死亡人數已超過30人，但未主動向上級領導和有關部門報告。對以上問題負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

31．丁倍臣，白山市公安局黨委委員、副局長。在對遇難者遺體進行尸檢的過程中，知道事故死亡人數已超過30人，但未主動向上級領導和有關部門報告。對以上問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

32．呂春輝，白山市國土資源局礦產資源管理科科長，負責采礦許可證年檢等工作。2012年6月，在審核八寶煤礦證照時已發現該礦存在越界開采違法問題的情況下，仍違規通過該礦采礦許可證的年檢。對違規辦理證照年檢的問題負有重要領導責任，建議給予降級處分。

33．王野，中共黨員，白山市國土資源局執法監察支隊副支隊長(主持工作)。未認真開展對八寶煤礦的動態巡查工作，在2012年兩次檢查工作中未發現該礦存在的越界違法行為。對八寶煤礦越界開采的違法問題負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

34．紀錫新，中共黨員，白山市國土資源局調研員，分管執法監察支隊。未認真組織開展對八寶煤礦的動態巡查工作，未發現該礦存在的越界違法行為。對八寶煤礦越界開采的違法問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

35．鄭立，白山市國土資源局黨委委員、副局長，分管礦產資源管理科。2012年6月，在審核八寶煤礦證照時已發現該礦存在越界違法問題的情況下，仍違規通過該礦采礦許可證的年檢。對違規辦理證照年檢的問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

36．鄧杰，白山市國土資源局原黨委書記、局長，現任白山市人力資源和社會保障局局長。在任白山市國土資源局局長期間，組織開展礦產資源開發利用和保護工作不到位，對該局礦產資源管理科和執法監察支隊未認真履行監管職責的問題督促檢查不到位。對以上問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

37．生咸國，中共黨員，吉林省能源局煤炭處調研員。未嚴格執行國家關于煤礦生產能力核定的相關規定，違規對八寶煤礦生產能力進行核定。對違規核定生產能力問題負有責任，建議給予記大過處分。

38．楊文旭，中共黨員，吉林省能源局煤炭處處長。未嚴格執行國家關于煤礦生產能力核定的相關規定，違規對八寶煤礦生產能力進行核定。對違規核定生產能力問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

39．李明，吉林省能源局黨組成員、副局長。未嚴格執行國家關于煤礦生產能力核定的相關規定，違規對八寶煤礦生產能力進行核定。對違規核定生產能力問題負有重要領導責任，建議給予記過處分。

40．李建凡，中共黨員，白山市安全生產監督管理局煤礦安全監管科科長。未認真履行職責，未按要求審核駐通化礦業公司安監大隊報送的每月監管計劃完成情況和隱患排查治理統計表，對該大隊未正常開展執法檢查和隱患排查治理工作的問題失察。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

41．黃英，白山市安全生產監督管理局黨委書記、局長。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位；未認真組織開展省屬煤礦安全監管工作；對分管領導及所屬有關部門未認真履行職責的問題失察。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

42．楊春庫，中共黨員，吉林省安全生產監督管理局煤礦安全監管一處處長。組織開展省屬國有煤礦安全監管工作不到位，對白山市安全生產監督管理局履行省屬國有煤礦安全監管職責的情況監督檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

43．丁喜忠，吉林省安全生產監督管理局黨組成員、副局長，分管煤礦安全監管一處。對煤礦安全監管一處履行省屬國有煤礦安全監管職能督促指導不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

44．金華，吉林省安全生產監督管理局原黨組書記、局長，現任吉林省人大環資委主任委員。在任省安全生產監督管理局局長期間，對內設職能部門和白山市安全生產監督管理局履行省屬國有煤礦安全監管職能督促指導不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

45．欒德久，吉林煤礦安全監察局白山監察分局黨總支副書記、局長，已于4月27日被免職。組織開展煤礦安全監察工作不到位，對白山市安全生產監督管理局履行省屬煤礦安全監管職責的情況監督檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

46．李連發，中共黨員，吉林煤礦安全監察局安全監察一處處長。組織開展省屬國有煤礦安全監察工作不到位，對八寶煤礦落實采空區防滅火技術措施的情況監督檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

47．惠宇雷，吉林煤礦安全監察局黨組成員、副局長，分管安全監察一處。對安全監察一處履行省屬國有煤礦安全監察職責督促檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

48．王樹平，白山市人民政府黨組成員、副市長，分管安全生產工作。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位，對白山市安全生產監督管理局履行省屬國有煤礦安全監管職責的情況督促檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

49．彭永林，白山市市委副書記、市長。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位，對相關職能部門履行職責的情況督促檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

50．谷春立，吉林省人民政府黨組成員、副省長，分管全省安全生產工作。組織貫徹執行國家有關安全生產法律法規不到位，對省屬相關職能部門及下級人民政府履行職責的情況督促檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任（此外，對吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6．3”特別重大火災爆炸事故的發生負有一定領導責任），建議給予記過處分。

建議責成吉林省人民政府向國務院作出深刻檢查。

（四）行政處罰建議。

1.八寶煤礦連續發生“3．29”特別重大事故和“4．1”重大事故，依據??生產安全事故報告和調查處理條例?罰款處罰暫行規定?（以下簡稱?暫行規定?）第十六條和第十七條，對八寶煤礦處以700萬元罰款；該礦瞞報事故，依據?暫行規定?第十二條，對八寶煤礦處以200萬元罰款；合計罰款900萬元。

2.依據?暫行規定?第十八條，對八寶煤礦總經理韓成錄處以上一年年收入80％的罰款；依據?暫行規定?第十三條，對韓成錄處以上一年年收入100％的罰款；合計罰款上一年年收入180%。終身不得再擔任煤炭行業的礦長（董事長、總經理）職務，由頒發證照的部門吊銷其礦長資格證、安全資格證。

3.依據?暫行規定?第十八條，對通化礦業公司董事長兼總經理趙顯文處以上一年年收入60％的罰款；依據?暫行規定?第十三條，對趙顯文處以上一年年收入100％的罰款；合計罰款上一年年收入160%。

五、事故防范措施建議

（一）要牢固樹立和落實科學發展觀，牢牢堅守安全生產紅線。吉林省、白山市人民政府和吉煤集團要認真吸取八寶煤礦血的事故教訓，堅決貫徹落實黨中央、國務院關于加強安全生產工作的重大決策部署和總書記、李克強總理等中央領導同志的一系列重要指示精神，堅決執行安全生產特別是煤礦安全生產法律法規，牢固樹立和落實科學發展觀，牢固樹立以人為本、安全第一、生命至上的安全發展理念，牢固樹立正確的政績觀和業績觀，認真實施安全發展戰略，擺正生命與生產、生命與礦井、生命與效益、安全與發展的關系，堅持發展以安全為前提和保障，決不能以犧牲人的生命為代價來換取經濟和企業的發展。要把安全生產尤其是煤礦安全生產納入經濟社會和企業發展的全局中去謀劃、部署、落實，加強領導、落實責任、強化措施、統籌推進，健全體制、完善機制、強化法制、落實政策，突出重點、深化整治、夯實基礎、全面提升，從根本上改善煤礦安全生產條件，提高安全保障能力。同時，要嚴格認真落實?煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定?（國家安全監管總局令第58號），切實做到鐵七條、剛執行、全覆蓋、真落實、見實效。要針對制約煤礦安全生產的長期性、復雜性和深層次矛盾問題，堅決落實煤礦安全七項攻堅舉措,下大決心、攻堅克難，真關實治、解決問題，不斷提高煤礦安全生產水平，確保安全生產。

(二)要切實落實煤礦企業安全生產主體責任，嚴格禁止違章指揮、違章作業行為。吉煤集團及所有煤礦企業要在全面落實企業安全生產法定代表人負責制的基礎上，建立健全安全管理機構，完善并嚴格執行以安全生產責任制為重點的各項規章制度，切實加強全員、全方位、全過程的精細化管理，把安全生產責任層層落實到區隊、班組和每個生產環節、每個工作崗位。要加強對員工的安全教育與培訓，增強職工維權意識，向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。要加強煤礦安全質量標準化建設，依法提取和使用安全費用，加大安全投入，完善井下安全避險“六大系統”，加強對重大危險源的監控；要采取堅決而有力有效的措施，加強企業內部的勞動、生產、技術、設備等專業管理；要嚴格落實煤礦企業領導干部帶班下井制度，強化現場管理，嚴禁違章指揮、嚴查違章作業；要經常性開展安全隱患排查，并切實做到整改措施、責任、資金、時限和預案“五到位”，及時消除治理重大隱患。尤其是國有煤炭企業，要帶頭落實安全生產主體責任，自覺接受當地政府的安全管理和監督，嚴禁遲報、謊報、瞞報事故及傷亡人數。

（三）要切實履行好政府及相關部門的安全監管監察職責，加強煤礦安全監管監察工作。吉林省、白山市人民政府及其煤炭行業管理部門、安全監管部門以及國土資源等負有安全生產監管職責的有關部門，要堅持“誰主管、誰負責”、“誰發證、誰負責”和管行業必須管安全的原則，認真履行職責、嚴格進行把關，深入基層、深入現場，加大執法力度，深入開展“打非治違”工作，認真整治煤礦安全生產中的突出問題，發現企業存在重大隱患不治理的，要進行追責。尤其是針對吉煤集團下屬的八寶煤礦等7個煤礦在2011年違規提高核定生產能力的問題，吉林省人民政府要組織有關部門，重新對吉煤集團下屬的7個煤礦的生產能力進行核定，嚴禁超能力組織生產；針對八寶煤礦存在越界開采的問題，國土資源管理部門要加強礦產資源管理，嚴格采礦許可證審核和年檢。同時，地方政府要依法履行好屬地管理職責，監督有關部門認真履行安全監管職責，監督煤礦企業切實落實安全生產主體責任，搞好安全生產工作。各級煤礦安全監察機構要充分發揮國家煤礦安全監察機構的作用，監督企業和地方政府及其相關部門切實做好煤礦安全生產工作，確保全省煤礦安全生產形勢穩定，推進煤炭工業安全健康發展。

（四）要切實突出重點，加強煤礦瓦斯治理和防滅火管理。吉煤集團和所有煤礦企業要切實突出安全生產重點，加強“一通三防”管理。要筑牢思想防線，教育引導員工，人人都做安監員。瓦斯治理要做到“先抽后采、抽采達標”，嚴禁瓦斯超限作業。在開采容易自燃煤層和自燃煤層時，必須制定和落實灌漿、注惰氣等綜合防滅火措施，必須在作業規程中明確注惰氣時間、注惰氣量和防滅火效果檢驗手段，連續監測采空區氣體成分變化，發現問題、及時處理，確保不發生煤炭自然發火。要按規定構筑防火門，并及時封嚴采空區并加強檢查，防止漏風；要合理確定礦井煤層的自然發火預測預報指標氣體的發火預警臨界值，當井下發現明顯自然發火預兆或預警指標超過臨界值時，必須停止作業、撤出井下人員。對八寶煤礦的滅火效果要進行監測分析，科學論證啟封時間，科學制定啟封方案，嚴防火區復燃再次發生事故。

（五）要切實規范和強化應急管理，提高事故應急處臵能力。吉煤集團和所有煤礦企業以及吉林省、白山市人民政府及其有關部門，要深刻吸取八寶煤礦處臵井下火區時違規施工密閉、強令工人冒險作業、現場應急組織混亂等沉痛教訓，建立健全煤層自然發火的應急管理規章制度，加強應急隊伍建設，加大應急投入，配備必要的應急物資、裝備和設施，制定和完善應急預案，一旦發現險情或發生事故，要嚴格按照有關規程、規范和應急預案，以安全可靠的原則進行應急處臵，安全有力有效地組織施救，嚴禁違章指揮、嚴禁冒險作業、嚴禁盲目施救。搶險救援指揮部要充分掌握事故災害情況，科學制定救援方案，嚴格守住井口、嚴密保護現場、嚴控下井人員，尤其是嚴禁違反?礦山救護規程?派救護隊員冒險施救。要組織開展有針對性的應急知識培訓，根據生產特點和生產過程中的危險因素，開展經常性的應急演練，切實提高從業人員的應急意識和自救互救能力、應急處臵能力。

（六）要扎實開展徹底地安全生產大檢查，務求取得實效。吉林省、白山市和吉煤集團及所有煤礦企業要按照全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效的總要求，全面深入開展安全生產大檢查，通過明查暗訪、組織專家檢查、地區與企業之間互查、企業員工日常自查等方式和途徑，及時全面徹底地排查企業各類安全生產隱患和存在的各種安全問題，強化安全措施，及時消除各類隱患，解決存在的問題，堵塞安全漏洞。要加強組織領導，落實工作責任，創新檢查手段，確保取得實效，有效防范和堅決遏制重特大事故發生。

國務院吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司

“3．29”特別重大瓦斯爆炸事故調查組