第一篇：較大透水事故調查報告

宜春市袁州區西村鎮北槽煤礦

“11.22”較大透水事故

調

查

報

告

袁州區西村鎮北槽煤礦“11.22”較大透水事故調查組2017年3月28日

2016年11月22日22時52分，江西省宜春市袁州區西村鎮北槽煤礦（以下簡稱北槽煤礦）發生一起較大透水事故，造成7人死亡，直接經濟損失939.5萬元。

事故發生后，江西省委省政府、國家安監總局、國家煤監局高度重視，省委書記鹿心社、省長劉奇、國家安監總局副局長兼國家煤監局局長黃玉治分別作出重要批示，要求集中力量全力營救被困人員，科學細化救援方案，避免發生次生災害；國家煤監局副局長楊富(前后兩次)、江西省副省長李貽煌，國家煤監局事故調查司和國家礦山救援中心有關負責人，以及江西煤監局、江西省安監局的主要領導等先后抵達事故現場，協助指導搶險救援；宜春市委、市政府的主要領導等迅速趕赴事故現場，全力組織開展搶險救援工作。

依據國家有關法律法規，江西煤礦安全監察局贛中監察分局牽頭，會同宜春市監察局、公安局、安監局、國土資源局、總工會等單位組成袁州區西村鎮北槽煤礦“11.22”較大透水事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請宜春市人民檢察院派員參加事故調查工作，同時聘請了有關專家參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，調查詢問有關當事人、查閱和收集有關資料，綜合分析事故搶險救援報告和專家組對事故原因的技術分-2-析報告等，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施。

一、事故單位基本情況(一)煤礦概況

北槽煤礦位于宜春市袁州區西南，距宜春市區直線距離18km，地處袁州區西村鎮南塘村，井田面積2.0960km2。屬私營合伙企業，法人代表李樹福，煤礦股東及股份情況：李樹福、占22%，劉文萍、占22%，楊啟茂、占16%，李根萍、占20%，趙恒球、占20%。

煤礦于1994年建成投產，設計生產能力為1萬噸/年，2007年核定生產能力為4萬噸/年。2010年底經宜春市安監局批準開始技改，新系統位于礦區中部。2014年6月23日，宜春市安監局對其技改工程組織了竣工驗收。于2015年2月2日變更取得新安全生產許可證。煤礦采礦許可證、安全生產許可證、礦長安全知識與管理能力考核合格證和營業執照齊全有效。

煤礦設置了安全生產管理機構、配備了安全生產管理人員，其中礦長李日生，其資格證號為***058，有效期至2019年7月8日。生產礦長張招生、安全礦長陳紹明、機電礦長林炳章、技術負責人陳繼萍，上述4人均持有效安全管理人員考核合格證，其中陳繼萍由于身體原因不便下井，煤礦在2016年1月2日的管理人員任命文件中任命其為技術員,2016

-3-年4月2日管理人員會議上明確其不下井，不管井下技術，但煤礦沒有重新聘請專職技術負責人，也未就此告知西村鎮政府和區安監局。另聘請了技術員陳毅萍負責井下測量工作。

煤礦采用斜井、平硐綜合開拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、風井（平硐）3個井筒。煤礦分為-50m、-100m、-150m三個水平，其中-50m水平為回風水平，-100m水平為生產水平，-150m水平為開拓水平。主采煤層為B5煤層，屬龍潭組下老山亞段，近東西走向，煤層厚度0.58～2.18m，平均0.95m，傾角70°～80°，開采標高為+235m～-200m。

采用俯偽斜柔性掩護支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理頂板。煤（巖）巷掘進工作面采用放炮掘進工藝，煤巷采用金屬支架支護，巖巷采用錨噴支護。

該礦為低瓦斯煤礦，不易自燃煤層，煤塵無爆炸性。礦井安裝有安全監控、人員定位、通訊聯絡、供水施救和壓風自救等安全避險系統。

2010年5月煤礦委托江西省地礦資源勘查開發有限公司編制了煤礦資源開發利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技術公司對煤礦-50m標高以上開展了水文探測，2012年委托江西省煤田地質局二二六地質隊編制了資源儲量地質報告，2014年委托江西省安泰煤礦安全技術開發中心對煤礦安全現狀進行了綜合評價。2015年，煤礦重新編制了水文地質類型劃分報告，認定煤礦水文地質類型為中等。制定了煤礦防治水相關制-4-度。2016年編制了水害分析報告、年度防治水計劃、防治水中長期規劃，以及煤礦災害預防和處理計劃、水害事故應急救援預案等技術資料。

礦井采用兩級接力排水，排水系統能滿足正常排水需要。該礦聘請了3名持有特種作業人員資格證的探水工，配備了一臺ZDK-480型7.5KW的液壓探水鉆機，針對-100m以上采掘作業情況編制了探放水設計及安全技術措施，并依此進行了井下探水。

2015年，該礦生產原煤1.85萬噸，2016年到事故發生前生產原煤2.8萬噸。煤礦現有職工80人，采用三班制作業。

(二)礦井水文地質情況

北槽井田范圍內出露第四系（Q），二疊系上統龍潭組上老山亞段（P2l2-3）、中老山亞段（P2l2-2）、下老山亞段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二疊系下統茅口組（P1m）。位于袁水復向斜北翼，在其之上發育有次級褶曲烏梅沖向斜和屏峰背斜、一組走向逆斷層F4、F2和傾向正斷層F7，構造復雜程度為中等。

礦井的主要充水水源是：

①老窯積水：由于本區煤炭開采歷史悠久，含煤地層淺部形成眾多老窯，并有不同程度的積水。根據調查，礦區西部有原西村煤礦、烏梅沖小井、大山井，主要開采向斜北翼煤層，早已關閉，南翼煤層基本未進行過開采，西村煤礦、烏梅沖小井的開采標高均在±0m以上，大山井的開采標高在+30m以上。

②二疊系下統茅口灰巖含水層：厚約300m，巖性以灰色、-5-淺灰色、厚層狀硅質灰巖夾石灰巖為主，巖溶發育。井田內主要可采煤層B5一般距茅口組灰巖含水層在100m以上，受斷層影響，局部B煤組可能會與茅口組灰巖含水層直接接觸。原宜春縣煤礦在礦井基建之初巷道曾揭穿茅口組灰巖，發生涌水，造成巷道垮塌，后對該處巷道做了密閉處理，但未能封死，留有出水孔，據二二六地質隊1989年井下實測，該處涌水量207m3/d。

③二疊系上統龍潭組官山段砂巖含水層：礦區范圍官山段地層上、中、下部分別有官山砂巖分布，官山砂巖局部厚度可達10m，孔隙較發育，局部受斷裂構造影響，節理裂隙較發育，含裂隙、孔隙水。

④基巖風化裂隙帶含水層：礦區內淺部煤層開采強度較大，加上以往一些非法小煤窯的開采，采動使二疊系上統龍潭組（P2l）煤層頂板裂隙與基巖風化裂隙帶連通，成為大氣降水進入老窯采空區的良好通道，也是礦井水的主要來源。

采動形成的上覆巖層導水裂隙帶和淺部基巖風化裂隙帶，兩者溝通形成該礦充水主要通道；斷層破碎帶也是充水通道之一。

礦井正常涌水量為20m3/h，最大涌水量為40m3/h。(三)事故區域采掘活動情況

2016年煤礦-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分為東、西兩個采區（東、西采區在-50m水平以下無巷道聯通）。其中東采區安排有-96m東集中運輸巷（煤層頂板巖巷）、-96m東二石門南斜巷（煤巷，已掘進至-68.5m-6-標高）兩個采掘工作面；西采區布置有-104m西集中運輸巷（煤層頂板巖巷）、-104m西一石門南斜巷（煤巷，已掘進至-73.6m標高）兩個采掘工作面。

-150m水平為開拓水平，分為東、西兩個采區，目前僅開拓西采區，東采區未開拓。2016年全國“兩會”復產復工后，開始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，該巷設計高度2.5米，寬2.6米，使用錨噴支護。南下山在-50m水平中央石門南頭開門，施工至-100m水平采用聯絡巷與-104m西一石門聯通，然后調整風路后繼續施工至-155m標高，累計施工約200米。

2016年8月上旬起，在南下山-155m標高開門向西施工-155西集中運輸巷（該平巷布置在B5煤層頂板的炭質泥巖中），施工約20米后，因-50m水平運輸大巷變形嚴重且需擴削，影響-155西集中運輸巷施工時的運輸，煤礦于2016年8月20日停止-155西集中運輸巷的掘進，調集隊伍維修擴削-50m水平運輸大巷。

-155西集中運輸巷掘進前，未進一步查明水文地質情況，未編制地質說明書，掘進時，未編制作業規程。該巷道掘進過程中，沒有開展探放水工作。

(四)事故前政府及有關部門的煤礦安全監管情況 1.西村鎮煤礦安全監督檢查情況

西村鎮人民政府對轄區煤礦履行監督檢查職能。中共西村鎮黨委《關于2016年班子成員、干部分工及掛村的通知》，明確

-7-了全鎮安全生產工作的分工，具體分管由維穩信息督查員(副科級)易云華負責。鎮安全辦公室負責具體安全生產監督檢查工作，主任黃建榮，駐事故礦井安全員為干部黃友文。該鎮對2016年的安全生產工作進行了部署，組織開展了多次監督檢查。但對事故礦井2016年開拓西翼-150水平過程中在防治水和安全技術管理方面存在的問題監督檢查不到位。

2.袁州區煤礦安全監管情況

袁州區人民政府加強全區安全生產工作領導，制定了《袁州區2016年安全生產工作要點》，明確了全年安全生產工作的目標、思路和舉措。依據區政府《關于區政府領導分工的通知》，常務副區長李勇軍協助區長分管安全生產，副區長李日耀協助常務副區長分管安全生產和應急管理工作。同時支持、督促有關部門依法履行安全監管職責。

袁州區安全生產監督管理局負責全區煤礦安全生產的綜合監管，開展經常性的安全監管執法。依據《袁州區安監局2016年班子成員及干部分工安排》，由黨組成員李傳忠協助局長分管煤炭行業管理和安全監管，煤炭行業管理股負責全區煤礦行業管理及安全監管具體工作，股長為湯六圣。2016年到事故發生前，安監局按照年度監管計劃，6次到北槽煤礦進行監管執法，查處隱患46條。但對事故礦井2016年開拓西翼-150水平過程中在防治水和安全技術管理等方面的問題監管不到位。

二、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過

2016年11月22日15:30分中班，副礦長助理徐明方主持召開進班會。當班共有21人下井作業，安排了三個掘進作業點，其中-104m西集中運輸巷掘進工作面3人，東翼-96m東集中運輸巷掘進工作面4人，-96m東二石門南斜巷掘進工作面3人，其余人員11人的分工是東翼1名絞車工、2名推車工，西翼1名絞車工、2名推車工、1名掛鉤工，主提升1名掛鉤工，1名帶班副礦長，1名安全員，1名瓦檢員。

15:40分左右，21名工作人員陸續下井，到各自崗位工作，帶班副礦長陳紹明、安全員林洪生檢查各作業點，均未發現透水征兆及其它安全隱患。22:30左右，-96m東集中運輸巷掘進工作面1人因身體不適，-96m東二石門南斜巷3人完成本班任務，提前出班。

23:00左右，西-100m水平井底車場變坡點掛鉤工開泵時發現石門內突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，見狀即往上跑，跑至-50m水平上部車場變坡點位置回頭看時，看到水已淹沒西下山井筒一半，意識到已發生透水，趕緊邊跑邊喊“西下山透水了”，隨即于23:10分電告地面調度室。-50m水平車場及周圍7名工人聽到呼喊后立即從副井往地面跑。此時在-50m水平泵房檢查水泵運轉的安全員林洪生聽到呼喊后，立即打電話到西-100m水平，通知該地點作業人員撤出，但電話已經中斷，隨即打電話通知東-100m水平人員撤出，但無人接聽，就趕緊往東邊

-9-跑，想去通知東-100m水平人員，卻看到-50m水平西翼中央石門南頭也有大水涌出，無法繼續下到東-100m水平，只有立即退出。

帶班副礦長陳紹明23:30左右在副井底指揮出班人員坐猴車，看到逃生出來的工人和安全員，稍問情況后，想打電話通知作業地點人員，但副井底此時已經淹了約0.6m深，電話迅速被淹沒，沒有辦法，只有帶領人員逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中運輸巷掘進工作面3人及瓦檢員1人、東翼-96m東集中運輸巷掘進工作面3人。到23日零時10分左右，升井后的帶班副礦長陳紹明和副礦長助理徐明方又下井查看情況，發現水已經漲到井筒+35m標高。至23日21時45分，水位標高+95.2m，除該標高以上主、副井筒外礦井全部淹沒。

11月23日2:00左右，距北槽煤礦約500m，方位310°模沙村栗下組村民發現了本村房屋倒塌、道路斷裂、農田、水塘塌陷、地表開裂等情況。后經核實農田、水塘塌陷7處，房屋倒塌2棟、開裂35棟，影響范圍約500m×1500m。

（二）應急處置情況 1.事故報告

事故發生后，北槽煤礦法人代表李樹福向袁州區西村鎮政府進行了報告，西村鎮政府及時向袁州區人民政府及有關部門作了報告；宜春市政府接到袁州區政府的事故報告后按規定向省政府進行了報告；江西煤監局贛中監察分局接到事故報告后向江西煤-10-監局報告了事故，江西煤監局按規定分別向省政府和國家安監總局進行了報告。

2.事故應急救援處置情況

袁州區區委、區政府等領導接到報告后，隨即奔赴事故現場，23日凌晨3時50分左右在北槽煤礦召開現場辦公會，啟動應急預案，成立搶險救援指揮部，迅速召集宜春市礦山救護隊，宜春市第二人民醫院，區安監、宣傳、政法、公安、國土、消防、供電、水務、應急以及西村鎮等相關部門單位組建搶險救援隊伍，調集搶險救援設備和物資，展開了北槽煤礦“11.22”透水事故各項搶險救援工作。

宜春市礦山救護隊到達事故現場后，立即下井搜救被困人員，勘察井下情況，煤礦通風、通訊、供電、排水等全面 破壞，但沒能找到被困人員。考慮到透水量大，從江西煤礦搶險排水站先后調來2臺大流量水泵，通過全體救援人員努力，23日15:00恢復主、副井局部通風，21:45副井1臺排水量43m3/h排水泵開始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并進行水位統計分析。

考慮到本次透水事故的復雜性，為科學施救，袁州區從全國聘請了12位相關行業專家組成專家組。在專家組指導下，加強了井下水位水質監測；在滬昆高速路附近、天然氣西氣東輸管道附近、地質災害點和周邊水庫建立了17個監測點，實行24小時監控；布置了物探及鉆探工程，探查導水通道及巖溶發育情況。

-11-截至11月29日，水位從淹沒標高+95.20m（事故救援開始時的水位標高），降至+75.82m，排水過程中水位降幅始終未超過20m。搶險救援指揮部組織專家，對排水水位降幅有限且排水影響范圍不斷擴大可能引發次生災害、被困人員生還可能性以及救援工作方向進行了論證。根據專家組意見，決定暫停排水。于當日21:59暫停排水。停排以后，至12月7日18：00水位達到到+112.5m，超過煤礦淹沒標高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。

12月8日，搶險救援指揮部組織專家對搶險救援整體工作進行論證。結合前期查閱資料、問詢相關人員、現場勘查，以及透水后物探結果、透水條件的分析，經討論研究，專家組認為：一是本次透水水源為茅口灰巖水，透水量大且補給充沛；二是導水通道為F7正斷層及影響帶，規模大、探查困難且不具備地面封堵施工條件，而不封堵導水通道直接排水不僅無法完成救援，且會加劇次生地質災害，直接威脅滬昆高速公路、西氣東輸管道等重點工程的運營安全；三是被困礦工在2.5MP高壓下超過15天，已無生還可能。因此專家組建議停止事故搶險救援工作。當日，救援指揮部宣布事故搶險救援工作結束。

3.善后處理情況

事故發生后，煤礦法定代表人李樹福籌措資金，用于事故善后處理。袁州區區委、區政府抽調干部成立善后處理組，全力做好善后處理工作，按照相關政策妥善處理賠償事宜，已與7名遇-12-難者家屬簽訂了賠償協議，完成了善后處理工作。

三、事故性質的認定

經調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。

四、事故的原因分析

（一）直接原因

煤礦范圍內的F7正斷層造成上盤煤系地層與下盤的茅口灰巖對接，-155西集中運輸巷迎頭進入F7正斷層影響帶，巷道停止掘進后，在高水壓及構造應力持續作用下突破有限隔水巖柱形成集中通道導致茅口灰巖水滯后潰出。

依據2017年1月10日聘請的專家組的《北槽煤礦“11.22”透水事故專家分析報告》，此次事故有關情況認定如下：

1.透水時間：2016年11月22日22時52分 2.透水水量：約30000m3，瞬時涌水量為13320m3/h 3.透水地點:-155西集中運輸巷迎頭附近4.透水水源：茅口組灰巖水,且補給量十分充沛 5.透水通道：F7正斷層及其影響帶

（二）間接原因 1.煤礦防治水工作不力

(1)煤礦對F7正斷層可能導通茅口灰巖水的危險性認識不足，2016年開拓西翼-150m水平時，未進一步查明該水平-155西集中運輸巷前方的F7正斷層及其隱蔽的水害情況。

-13-據2010年江西省煤田地質局二二六隊編制的北槽煤礦儲量地質報告反映，北槽井田17勘探線附近有F7正斷層(距-155西集中運輸巷開門點前方約100m)，走向E250S，傾向北東，傾角650，地層斷距80～200m，斷層傾角淺部陡深部緩，但位置及傾角未完全控制。《北槽煤礦2016年水情水害分析》指出F7正斷層切割茅口灰巖，致使茅口灰巖上抬，必須對此引起高度重視。從17勘探線剖面圖可以看出，F7正斷層將下盤的茅口灰巖上抬到-150m標高左右。實際未采取技術措施進一步查明。

(2)煤礦未在-150m水平科學計算并合理留設F7正斷層防隔水煤(巖)柱。

《北槽煤礦2015年水文地質類型劃分報告》中要求井田內的導水斷層應按《煤礦防治水規定》附錄(三)中有關公式計算留設斷層防隔水煤(巖)柱。實際煤礦在開拓進入-150m水平前未計算留設F7正斷層的防隔水煤(巖)柱。

(3)煤礦在-155西集中運輸巷掘進之前未劃定F7正斷層的探放水“三線”，掘進時也未開展探放水工作。

《北槽煤礦2016年礦井災害預防和處理計劃》中指出F7正斷層切割茅口灰巖，是一個良好的導水通道，在布置西翼-100集中運輸大巷時必須在采掘工程平面圖上劃定好警戒線和探水線。《北槽煤礦2016年水情水害分析》指出，西-100集中運輸大巷掘進時，必須加強F7正斷層與茅口灰巖的關聯分析，向西掘進距斷層100米時，必須開始加強探放水工作，防治誤穿斷-14-層破碎帶，而導致揭穿茅口灰巖。

北槽井田17勘探線剖面圖顯示F7正斷層切割深度超過-200m標高，斷層面傾向北東，且-155西集中運輸巷迎頭已超過西-100集中運輸大巷迎頭約70m(兩條巷道掘進方向基本相同)，那么-155西集中運輸巷迎頭比西-100集中運輸大巷距F7正斷層更近，約83m，實際距離可能更小。此種情況下，煤礦在施工-155西集中運輸巷時，既未劃定探放水“三線”，并在采掘工程平面圖上標繪，也沒有按照“有疑必探、先探后掘”的原則開展探放水工作。

2.煤礦安全和技術管理不到位

(1)礦井安全生產責任制不健全，明確的安全生產管理人員崗位、職責內容與實際不相符，造成實際安全管理混亂。(2)2016年4月2日起技術負責人陳繼萍因身體原因不能下井，不能正常履職，煤礦未配備新的專職技術負責人，且未告知當地安全生產監督管理部門。(3)-155西集中運輸巷掘進之前未編制地質說明書，也未編制作業規程，未明確相應的防治水安全技術措施。

3.西村鎮政府及袁州區安監部門煤礦安全監管工作不到位，安全監管存在盲區

西村鎮政府及袁州區安監局對事故煤礦2016年開拓-150m水平時防治水工作不力的問題監督檢查不到位；對煤礦安全生產責任制不規范、配備的技術負責人不能正常履職，以及煤礦掘進-155西集中運輸巷未編制地質說明書、作業規程等問題失察。

五、事故責任劃分及處理建議(一)北槽煤礦

1.李日生，男，礦長，煤礦安全生產第一責任人，全面負責煤礦安全生產管理。安全管理不到位，組織編制的礦井安全生產責任制不健全；在未督促編制地質說明書和作業規程的情況下，組織安排了-155西集中運輸巷掘進；對原技術負責人陳繼萍因身體原因不能正常履職未要求配備新的專職技術負責人，且未告知當地安全生產監督管理部門，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、二十三條的規定，對事故負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條、九十三條的規定，建議移送司法機關追究刑事責任，并撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

2.李樹福，男，法人代表，主要股東之一，煤礦的實際控制人。督促煤礦安全管理不力，技術負責人陳繼萍因身體原因不能下井而正常履行職責的情況下，安排礦長兼顧井下技術，導致煤礦技術管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條的規定，對事故負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十條的規定，建議給予其罰款5萬元的行政處罰。

3.陳紹明，男，安全副礦長，負責煤礦安全監督管理工作。在煤礦掘進-155西集中運輸巷過程中未督促進一步查明F7正斷層的水害情況并落實相應的防治水安全技術措施，也未督促編制地質說明書和作業規程，違反了《中華人民共和國安全生產法》-16-第二十二條的規定，對事故負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

4.陳繼萍，男，2014年起任北槽煤礦技術負責人，經煤礦2016年4月2日安全生產工作會議研究，鑒于其身體原因，允許其不下井，不管井下技術，負責煤礦技術資料編制及地面技術管理等工作。對煤礦掘進-155西集中運輸巷之前需編制地質說明書和作業規程履職不到位，也未提出相應的安全管理建議；本人職責變動后未告知當地安全生產監督管理部門，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、二十三條的規定，對事故負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

(二)西村鎮

1.黃友文，男、西村鎮安辦副主任，2016年6月29日起為駐北槽煤礦安監員，負責事故煤礦的日常安全監督檢查。對事故煤礦開拓-150m水平時防治水工作不力監督檢查不到位；對煤礦煤礦安全生產責任制不健全、配備的技術負責人不能正常履職，以及煤礦掘進-155西集中運輸巷未編制地質說明書、作業規程等問題失察，違反了《江西省安全生產條例》第三十三條的規定，-17-對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政撤職處分。

2.黃建榮，男，中共黨員，2016年6月29日起任西村鎮安辦主任，組織協調全鎮煤礦的日常安全監督檢查工作。對該鎮的煤礦安全監督檢查工作組織領導不力，對事故煤礦防治水和安全、技術管理方面的安全隱患監督檢查不到位，違反了《江西省安全生產條例》第三十三條的規定，對事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定和《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條的規定，建議給予其行政記大過和黨內警告處分。

3.易云華，男，中共黨員，西村鎮維穩信息督查員(副科級)，2016年6月起分管全鎮安全生產工作。對該鎮的煤礦安全監督檢查工作組織領導不力，對事故煤礦防治水和安全、技術管理方面的安全隱患監督檢查不到位，違反了《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》第八條第二款的規定，對事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政記過處分。

4.劉勇，男，中共黨員，2014年起任西村鎮黨委副書記、鎮長，主持鎮政府全面工作，對本鎮安全生產工作負全面領導責任。對本鎮煤礦安全生產監督檢查工作領導不力，組織分析、布置、督促、檢查本地防范煤礦安全事故工作不到位，違反了《江西省人民政府關于重大安全事故行政責任追究的規定》第五條和-18-《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》第八條第一款的規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予其行政記過處分。

5.晏軍，男，中共黨員，2016年6月起任西村鎮黨委書記，對本鎮安全生產工作負總責。履行職責不到位，未認真貫徹落實黨和國家的安全生產方針政策，支持督促鎮政府及相關部門抓好安全監督檢查不力，違反了《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》第五條第一款的規定，對事故負有重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條的規定，建議給予其黨內警告處分。

(三)袁州區安監局

1.湯六圣，男，中共黨員，袁州區安監局煤炭行業管理股股長，負責組織全區煤礦的行業管理和安全監管工作。對煤礦安全監督管理工作組織領導不力，對事故煤礦防治水和安全、技術管理方面的安全隱患監管不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第六十二條的規定，對事故負重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政記過處分。

2.李傳忠，男，袁州區安監局黨組成員，協助局長分管煤炭行業管理及安全監管工作。對煤礦安全監督管理工作組織領導不力，對事故煤礦防治水和安全、技術管理方面的安全隱患監管不

-19-到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第六十二條的規定，對事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政警告處分。

(四)對事故責任單位的處理

袁州區西村鎮北槽煤礦，未查明水文地質情況安排-155西集中運輸巷掘進，且未編制地質說明書和作業規程，開展防治水工作不力，制定的安全生產責任制不健全，聘請的技術負責人因身體原因不能下井而不能正常履行技術管理職責，導致事故發生，違反了《煤礦防治水規定》第八條、《煤礦地質工作規定》第八十二條、《煤礦安全規程》第三十八條、《中華人民共和國安全生產法》第一十九條、二十一條之規定，對事故負有責任。依據《華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，建議給予其罰款60萬元的行政處罰。

責成西村鎮人民政府和袁州區安監局向袁州區委、區政府作出深刻書面檢查。

責成袁州區委、區政府向宜春市委、市政府作出深刻書面檢查。

六、防范措施

1.煤礦要落實安全生產主體責任。要設置和完善安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員，并建立健全安全生產責任制；要按照“管理、裝備、培訓”并重的原則，加強安全生產工作，改善安全生產條件，提高安全保障水平；要強化隱患排查治理，-20-及時發現和消除事故隱患，切實做到不安全不生產、生產必須安全。

2.煤礦要強化防治水工作，防范水害事故。加強生產期間的地質勘查，進一步查明礦區范圍內水害情況，完善水文地質基礎資料，準確劃分水文地質類型報告，堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，采取針對性安全技術措施，做好水害防治。

3.煤礦要加強安全技術管理。按要求制定和完善各類技術資料，強化對安全生產的規范和指導，確保生產作業過程中作業環境的安全和人的行為安全。

4.政府及其監管部門要進一步加強煤礦安全監管工作。要牢固樹立“紅線”意識，堅持以人為本、生命至上，切實強化安全監管責任；要堅持依法監管，不斷加大監管力度，做到執法有重點、監管無盲區，切實提高監管的針對性和實效性；要完善事故隱患分級管控機制，推進煤礦重大隱患專項整治，防范煤礦生產安全事故。

附件：1.北槽煤礦“11.22”透水事故現場示意圖

2.北槽煤礦“11.22”透水事故死亡人員基本情況表 3.北槽煤礦“11.22”透水事故調查組成員簽名表

抄送：國家煤礦安全監察局，江西煤礦安全監察局贛中監察分局。江西煤礦安全監察局辦公室

2017年5月3日印發

第二篇：透水事故反思材料

事故介紹：

1、“王家嶺透水事故”

2010年3月28日13時12分，華晉焦煤有限責任公司王家嶺煤礦北翼盤區101回風順槽發生透水事故，事故造成153人被困。經全力搶險，115人獲救，38名礦工遇難，直接經濟損失4937.29萬元。

事故的直接原因是：該礦20101回風巷掘進工作面附近小煤窯老空區積水情況未探明，且在發現透水征兆后未及時采取撤出井下作業人員等果斷措施，掘進作業導致老空區積水透出，造成+583.168m標高以下巷道被淹和人員傷亡。

事故的間接原因是：地質勘探程度不夠，水文地質條件不清，未查明老窯采空區位臵和范圍、積水情況；水患排查治理不力，發現透水征兆后未采取有效措施；施工組織不合理，趕工期、搶進度；未對職工進行全員安全培訓，部分新到礦職工未經培訓就安排上崗作業，部分特殊工種人員無證上崗。

2、正升透水事故

2013年9月28日，山西汾西正升煤業有限責任公司東翼回風大巷掘進工作面發生一起重大透水事故，造成12人被困。經過全體搶險人員10個晝夜的救援，12名被困人員中，2人成功獲救，10人遇難，直接經濟損失1756萬元。

直接原因是：東翼回風大巷掘進過程中未嚴格執行《煤礦防治水規定》，在超過允許掘進距離的情況下繼續掘進，導致煤壁不能承受小煤窯采空區積水壓力，造成煤壁坍塌發生透水。

初步統計，從2006年-2010年，全國煤礦重特大（10人以上）水害事故26起，其中地表水引起事故2起，沖積層水引起事故1起，奧灰水引起事故1起，其余22起為老空積水造成。

追根溯源造成這兩起透水事故的主要原因是：

1、安全理念不牢固，2、安全措施不落實，3、安全管理不嚴格，4、安全培訓不到位。

中興煤業公司防治水現狀：

我公司目前開采上組煤層，礦井充水水源主要來自地下水。井田內煤層埋藏相對較深，上組煤及下組煤的底板分別承受奧灰水壓2.20MPa和3.41MPa左右，礦井全井田帶壓。初步分析，在有構造裂隙溝通或構造破壞的情況下，奧灰巖溶水是帶壓開采的最主要威脅。另外，井田內無其他生產礦井、小窯及老窯分布。但是，在開采過程中，應當注意原來采空區的積水，尤其是在開采下組煤過程當中。

當前煤礦水害重特大事故多發，礦井防治水工作形勢十分嚴峻。作為一名地測科科長，主要負責礦井地測防治水工作，透過兩起事故，認識到我們在工作中一定要牢固樹立“安全第一、預防為主”的思想，通過平時的工作和學習不斷提高安全意識，增強安全責任心，時時刻刻繃緊“安全”這根弦，將“以人為本”的理念深入人心，將“責任重于泰山”的安全意識根植于自己的頭腦中，以嚴格的要求，嚴謹的態度，高度的責任感，起到帶頭作用，保證人身安全，實現公司的安全生產發展。

在今后的工作中要：

1、統一思想認識，堅持“安全第一”的思想不動搖，強調以人為本，突出安全，把安全放在一切工作的首位。

2、充分發揮職工學校學習培訓的作用。借助職工學校，組織科、隊管理人員、專業技術人員進行全面防治水相關知識學習；結合“干部上講臺，培訓到現場”，加大職工培訓力度，采取不同形式，對職工進行防治水知識教育培訓，保證職工掌握必要得防治水知識，提高防治水工作的技能和抵御水災的能力；

3、做好各種隱患的排查工作，加大隱患自查自糾力度，將事故苗頭消滅在萌芽狀態，防患于未然。嚴把現場關，不放過任何一個問題，不能讓同樣的問題再次發生。

4、逐步建立健全各項安全規章制度，規范職工的操作行為，從職工自身出發，在工作中干標準活，做一名本質安全型職工，將危險因素降到最低。

5、經常學習、反思相關事故案例，增強所有職工的事故防范意識，提高安全隱患防范素質和自我保護意識，提高職工對危險源的識別、鑒別能力，做到預防為主。

6、嚴格按照《防治水規定》要求，配齊專業探放水人員、隊伍、設備，全面加強我公司防治水基礎工作，從基礎出發，夯實防治水的根本。

李貴生董事長提出的“八個至關重要”：

1、頭腦清醒、算好大帳、守住底線；

2、管理層次安全責任的明確落實；

3、安全管理的方法；

4、三基工作至關重要；

5、選好班子、配好干部；

6、反“三違”以反違章指揮為主；

7、學習提高素質；

8、工作作風、精神狀態至關重要。

焦煤董事長“838”安全工作理念

焦煤武華太董事長提出的安全管理“八個理念”：

一是底線思維理念；二是以人為本理念；三是安全短板理念；四是細節決定成敗理念；五是隱患就是事故理念；六是動態達標理念；七是安全是管出來理念；八是安全可控、事故可防理念。

焦煤武華太董事長提出的安全整治“三個重點”：

第一，高度重視高瓦斯、高突出和水文地質復雜礦井的安全工作； 第二，高度重視資源整合礦井的安全工作； 第三，高度重視非煤單位的安全工作。

焦煤武華太董事長提出的安全工作“八項措施”：

第一，分級管理； 第二，系統會診；

第三，動態檢查到動態達標；

第四，明確“五人小組”制度，確保工作到位； 第五，推進“三基管理”，提升“自主管理”； 第六，加快礦井現代化升級，提效減面、提效減人； 第七，轉變工作作風，提高服務意識； 第八，凝聚各方力量，優化安全環境。

第三篇：透水事故大反思

“9.28透水事故”

大反思大討論大排查大整改心得體會

為進一步提高做好校園安全工作的思想認識，深入探索，創新和加強校園安全管理工作，勞人科組織全科人員結合本科室實際工作，認真開展以“大反思、大討論、大排查、大整改”為主題的百日安全專項活動，深刻吸取“9.28”事故教訓，時刻敲響安全警鐘，強化安全意識，樹立“安全責任重于泰山”安全理念，盯住關鍵環節，切實把各種事故隱患消除在萌芽狀態。

勞人科做為學校管人的一個職能科室，面對一起起事故中不幸遇難的人，看著那觸目驚心的事故現場，我們的心情非常沉痛。是的，正是這些慘痛的事故，讓千萬個家庭失去了歡笑的權利，也充分證明我們在安全工作上還沒有真正落實到位。安全生產是企業管理的重要環節，企業的管理在于人的管理，抓住“人”這個能動因素，一切工作都要圍繞人來開展，這樣在安全生產中才會有成績。正確、恰當的管理好人，才能給企業帶來可觀的經濟效益。只有相信人是安全生產中最積極的因素，多一點人性化的管理，企業才會立于不敗之地，我們要萬事人為先。

要充分認識到，安全工作是要在工作中和工作效率一樣真抓實干，不能只停留在形式上，但如何把安全工作落到實處，達到真抓實干的效果，是我們目前工作的重點，一方面我們要通過學習和反思，另一方面也要依靠科學的管理和監督，要營造一個良好的校園安全文化氛圍。之所以會出現疏漏，發生事故，我們認為主要是安全思想教育工作沒有做到位，也是沒有將“安全”二字時刻放在心中，生命無疑是寶貴的，血的教訓是慘痛的。

經過這次反思活動，我們一定要把每一起事故作為警鐘，努力排除安全隱患，盡最大的努力，把安全事故降到最低。

在工作中一定要牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，“以人為本“的安全理念，通過平時的工作和學習不斷提高自身的安全技能和綜合素質，提高安全意識，增強安全責任心，時時刻刻繃緊“安全”這根弦，克服僥幸心理，消除麻痹大意的松懈思想，在工作做到“嚴、勤、細、實”，以踏踏實實的工作作風，以嚴格的要求，嚴謹的態度，高度的責任感，來體現人身的價值，保證人身的安全，實現集團公司和我校的大發展。

我們在學習的同時，舉一反三，針對事故發生的原因找自己工作的不足之處，還從在哪些方面的隱患，只有安全意識提高了，安全檢查的主動性就有了上升。因為造成事故的原因不外乎就是平時工作責任心不強，自我保護意識差，對安全不重視，工作程序不完善。把事故分析實施“四不放過”強化安全風險意識，真正意義上實現“不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害，不讓別人受到傷害”。

總這，通過“9.28“透水事故的教訓，我們清醒的看到，安全責任不落實是最大隱患，是我們當前踐行群眾路線教育實踐的重中之重，我們要以“9.28”事故為鏡子，把自己擺進來，踐行群眾路線。企業的興旺發達，離不開每位職工的奉獻和努力。“保證安全生產，防患于未然”是為了我們的明天更美好！讓我們都行動起來，為了“平安”這個共同的目標，將安全工作時時抓、事事抓、長期抓，永不放松！讓 “愛企業、愛工作、愛生活”成為我們每一個職工的心聲！時刻銘記安全在我心中，安全在你心中，安全在我們大家心中。

勞動人事科 二O一三年十一月四日

“9.28透水事故”

大反思大討論大排查大整改心得體會

勞動人事科

二O一三年十一月四日

第四篇：2.3較大窒息事故調查報告講解

吉煤集團通化礦業集團公司江源煤業公司

“2.3”較大窒息事故調查報告

2015年2月3日19時57分左右，吉煤集團通化礦業(集團)公司江源煤業公司（以下簡稱江源煤業）-415采區-380m石門密閉前發生一起較大窒息事故，造成3人死亡，直接經濟損失 252.5萬元。

事故發生后，省委省政府和國家安全監管總局、國家煤礦安監局領導高度重視，省委書記巴音朝魯、省長蔣超良、副省長谷春立和國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長黃玉治分別作出重要指示批示，對做好事故調查、加強煤礦安全生產工作提出了明確要求。谷春立副省長專程趕到江源煤業，現場分析事故原因、總結事故教訓，并召開全省煤礦安全現場會議，對做好煤礦安全生產工作進行再安排、再部署。接到事故報告后，吉林煤礦安監局、省煤礦安全監管局和白山市委、市政府及相關部門負責同志第一時間趕到事故現場，妥善處置，全力應對。

按照國家關于“對典型較大事故要提級調查”的精神和省政府領導指示，省安委會決定對江源煤業“2?3”事故提至省級查處并掛牌督辦。根據《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦傷亡事故調查處理規定》等有關法律法規，2月7日依法成立了以吉林煤礦安監局巡視員馬和平為組長，吉林煤礦安監局和省紀委監察廳、安監局、公安廳、總工會及白山市政府相關人員組成的事故調查組，并邀請吉林省人民檢察院派員參加，依法對事故開展調查。

事故調查組通過現場勘察、調查取證和技術鑒定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施建議，現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況。

江源煤業隸屬于吉煤集團通化礦業（集團）有限責任公司（以下簡稱通礦公司），為省屬國有煤礦，位于吉林省白山市江源區砟子鎮，其前身為通化礦務局砟子煤礦，2007年更名為吉林八寶煤業有限責任公司，2013年11月更名為吉林江源煤業有限責任公司，2014年核定生產能力為240萬噸/年，采礦許可證、安全生產許可證、礦長安全資格證及工商營業執照均在有效期內，企業法定代表人、總經理劉洪寶。

江源煤業下設江源采區和充填開采區兩個生產調度指揮中心。2014年12月7日江源煤業發生一起瓦斯爆炸事故，死亡2人，事故后被有關部門責令停產整頓，安全生產許可證被暫扣。

礦井開拓方式為立井、暗斜井多水平開拓，共有5條井筒。采煤方法為水力采煤，通風方式為混合式。該礦為高瓦斯礦井，自燃煤層，煤塵具有爆炸性，采取向采空區注氮防滅火措施。全礦職工總數3107人，2014年產煤130萬噸。

（二）事故發生地點情況。

“12?7”事故后，該礦立即對-415采區進行封閉，并在-380m石門和溜煤上山防火門位置各構筑一道永久密閉。兩道密閉距軌道上山與溜煤道交叉口15.6米(獨頭巷道)。

在軌道上山下部安設局部通風機向密閉前獨頭巷道供風，風機為雙風機雙電源自動切換，功率為2×7.5 KW，風筒直徑600mm，供風距離65米。閉前設置甲烷、一氧化碳、氧氣和溫度傳感器。

“12?7”事故后，-415封閉區即開始注氮。2月3日零點班對兩道密閉壓差進行了檢查，閉內外壓差分別為800pa和810pa，均為正壓，事故當班正常注氮。

二、事故發生經過和搶救過程

（一）事故發生經過。

2015年2月3日16點班（丙方班），當班入井77人，分別在-200 m、-400m、-600m水平進行排水、瓦斯檢查、注氮、開絞車等作業。當班帶班礦長為分管掘進的副總經理蘭廣興。

18時10分，地面礦調度室安全監控員隋殿英發現安全監控系統顯示-415采區-380m密閉前瓦斯濃度達到0.52%，已超過礦上規定的瓦斯0.5%的預警值，馬上告知調度員萬殿錄，隨后萬殿錄通知在-612m底彎道的瓦檢員管延石去查看原因。

18時17分，管延石按礦調度安排從-612m底彎道去-380m密閉查看原因。18時40分，管延石打電話向礦調度室匯報，-380m密閉前風筒落地，請示如何處理。調度員萬殿錄讓他向通風隊跟班隊長趙炳麟請示。由于在井下沒有找到趙炳麟，管延石通過礦調度分別于18時51分和18時57分與趙炳麟（經調查證實趙炳麟當班到達井下后隨即因私升井）手機通了兩次電話。

19時14分，分析判斷管延石因為要處理風筒將風機停止運轉。19時21分，因管延石與趙炳麟通話后再無消息，調度想查問原因，一直打電話找管延石但無人接聽。19時49分，井口監控視頻顯示趙炳麟再次入井，之后失去聯系。

19時51分，地面礦調度室安全監控員隋殿英發現安全監控系統顯示-415采區-380m密閉前瓦斯濃度達到1.0%，并持續升高，馬上告知調度員萬殿錄，萬殿錄給-400m水平2.5m絞車硐室的帶班礦長蘭廣興打電話匯報說：“-380m閉前瓦斯超限，我先前曾派管延石去查看情況很長時間沒有回信，打-380m密閉前電話無人接聽。”帶班礦長蘭廣興聽完匯報后安排其通知在井下的生產指揮中心副主任王發群和瓦斯檢查員聶勝利去查看情況，隨后蘭廣興獨自趕往-380m密閉處。

20時28分許，王發群從-600m水泵房趕到-380m石門軌道上山處，沿軌道上山上行30余米感到呼吸困難就返回到風機處，這時聶勝利趕到，對王發群說：“上面有瓦斯檢查員，我要去看看”。

20時36分許，聶勝利走到距局部通風機約40余米處暈倒，王發群立即啟動局部通風機恢復通風，聶勝利蘇醒后，兩人戴上自救器將離他們最近的蘭廣興拽到局部通風機處。

20時55分，聶勝利向礦調度室匯報井下發生事故了。礦調度立即通知救護隊入井偵察救援。

（二）事故搶救過程。

江源煤業救護隊于20時55分接到事故電話立即入井救援。21時10分至-415采區-400m石門口遇到王發群和聶勝利，得知帶班礦長蘭廣興已被二人拽到局部通風機處，救護隊員檢查蘭廣興已無生命體征，兩名隊員立即用自動蘇生器進行蘇生但沒有效果。其余隊員繼續偵察，行至擋水墻處（距密閉15.6米，為全風壓），發現2人倒臥在巷道中，已無生命體征。救護隊員將2人搬運到-400m大巷，同先前被拽出的蘭廣興一起運至地面，迅速送往醫院，經醫院診斷3人均已死亡。

當地政府和通礦公司及江源煤業積極開展事故善后工作，迅速落實相關政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會穩定。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

江源煤業-415采區-380m石門密閉前瓦斯監控數據出現異常，調度值班員違章指揮瓦檢員進入現場查看，瓦檢員違規停止局部通風機運轉，致使密閉內滲出的氮氣等有害氣體積聚，密閉前氧氣濃度急劇下降，人員違規進入缺氧區域，導致窒息死亡。

（二）間接原因。

1.企業安全主體責任不落實，忽視注氮防滅火安全技術管理和區域通風系統管理，違規違章作業。

（1）礦井對區域通風系統、注氮防滅火安全問題重視不夠，技術管理存在明顯漏洞。

一是-415采區封閉后，對該區域通風系統沒有認真研究分析及時做出調整，致使-380m軌道上山與溜煤道交叉口的全風壓風量不足以稀釋-380m密閉滲出擴散到此處的有害氣體，導致有害氣體積聚。同時“12?7”事故搶險救災應急處置后，沒有及時補打密閉消除閉前獨頭巷道，而是繼續采用局扇通風，留下了安全隱患。

二是-415采區防滅火設計注氮安全技術措施沒有可靠的防止氮氣泄漏的措施，也未明確降低注氮流量或停止注氮的標準，一直對采空區進行連續注氮，致使密閉內氮氣等有害氣體大量滲出。

（2）礦井安全管理責任不落實，違規違章現象嚴重。

一是“三違”問題突出。在局部通風機停止運轉及其它現場安全狀況不掌握的情況下，通風跟班隊長、帶班礦長未使用自救器等有效自我防范措施，違規進入停風區域；當班瓦檢員和有關安全生產管理人員未按企業規定攜帶多功能氣體檢查儀上崗；當班通風隊跟班隊長入井到達井底車場后，將本人的人員定位識別卡交給他人后因私直接升井，擅自脫崗，接到井下人員電話后才再次匆忙入井。

二是值班調度未履行職責，違章指揮。當班值班調度員違反密閉前瓦斯檢查必須由測溫員進行檢查和該礦停產整頓期間瓦斯檢查員必須倆人一組進行檢查的規定，擅自安排一名瓦檢員進入密閉前查看情況；在瓦斯濃度持續增高和超限的情況下，未能按職責規定了解風機運轉情況和密閉前氧氣濃度等有關情況，致使向帶班礦長匯報和安排有關人員時，沒有告知氧氣濃度等關鍵信息。

三是安全監控系統管理存在重大問題。當班安全監控值班員發現井下密閉前局部通風機停風和監控數據出現異常時，只是將瓦斯濃度告訴了當班調度值班人員，沒有將局部通風機停風、氧氣濃度變化等重要情況告知調度值班人員；該礦長期人為不上傳瓦斯超限數據，逃避有關部門監管，事故當班密閉前瓦斯超限時，監控值班員在請示該礦通風科領導后，再一次人為不上傳瓦斯超限數據，時間長達98分鐘。

（3）通礦公司對江源煤業的安全管理不力。通礦公司作為江源煤業的上級管理公司，對江源煤業“一通三防”工作督促檢查不力，對江源煤業-415采區封閉后存在的安全隱患排查不力。

2.相關部門和地方政府未認真履行對江源煤業的安全監管職責。

（1）白山市江源區安監局駐江源煤業安監站不認真履行監督檢查職責，編造虛假執法文書；江源煤業“12?7”事故發生后，未能單獨對江源煤業井下重點安全部位進行檢查，工作存在失職瀆職行為。

（2）江源區安監局作為江源煤業安全生產直接監管部門，履行監管職責不到位，指派未取得執法資格人員到江源煤業駐礦執法監督檢查安全生產工作，對駐礦安監站不認真履行監督檢查職責、編造執法文書和江源煤業多次人為故意不上傳安全監控數據問題失察；對江源煤業連續發生的多起責任事故負有監管不力責任。

（3）白山市江源區政府沒有認真督促檢查區安監局履行煤礦安全監管職責。

（4）白山市安監局對江源煤業安全生產工作監督檢查不到位。

（三）事故性質。

經調查認定，這是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，免予追究責任人員。

1.管延石，江源煤業江源采區當班瓦斯檢查員，負責當班井下-400m等區域的瓦斯巡回檢查工作。安全意識淡薄，違規停止局部通風機運轉，致使密閉內滲出的氮氣等有害氣體積聚，密閉前氧氣濃度急劇下降，導致發生窒息死亡事故。對事故發生負有直接責任。

2.趙炳麟，江源煤業江源采區當班通風隊跟班隊長，負責當班井下瓦斯巡回檢查管理工作。當班將本人的人員定位識別卡交給他人后擅自脫崗，接到井下人員電話后匆忙入井，在局部通風機停止運轉及其它現場安全狀況不掌握的情況下，未使用自救器等有效自我防范措施，違規進入停風區域。對事故發生負有直接責任。

3.蘭廣興，江源煤業副總經理，分管掘進工作，當班帶班礦長，負責當班安全生產全面工作。接到瓦斯超限報告后沒有立即下達撤人指令，反而安排人員前去查看情況，在局部通風機停止運轉及其它現場安全狀況不掌握的情況下，未使用自救器等有效自我防范措施，違規進入停風區域。對事故發生負有直接責任。

（二）建議移送司法機關處理人員。

1.隋殿英，江源煤業當班安全監控值班員，負責當班安全監控系統地面中心站值守工作。沒有將局部通風機停止運轉、氧氣濃度下降等重要信息通知調度員；人為操控致使瓦斯超限數據不上傳。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

2.萬殿錄，江源煤業當班值班調度員，負責當班生產協調、調度和有關工作的上傳下達工作。違反該礦密閉前瓦斯檢查必須由測溫員進行和停產整頓期間瓦檢員必須兩人一組進行檢查的規定，擅自安排一名瓦檢員進入密閉前查看情況；在瓦斯濃度持續增高和超限的情況下，未能按職責規定了解掌握風機運轉情況和密閉前氧氣濃度等有關情況，致使向帶班礦長匯報和安排有關人員時，沒有告知氧氣濃度等關鍵信息。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

3.陳偉方，中共黨員，江源煤業通風科副科長，主持通風科日常工作，負責全礦“一通三防”技術和通風業務指導工作。-415采區封閉后，沒有發現該區域通風系統存在的安全隱患；“12?7”事故搶險救災應急處置后，沒有對及時補打密閉消除閉前獨頭巷道的隱患提出建議和意見;指使該礦長期人為不上傳瓦斯超限數據，逃避有關部門監管，在事故當班監控值班員向其請示如何處置密閉前瓦斯超限時，直接安排不上傳瓦斯超限數據。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

4.吳長勝，白山市江源區安監局駐江源煤業安監站站長，負責所駐煤礦進行安全監管執法檢查和日常性安全監管等工作。未認真履行工作職責，參與并指使該站安監員編造虛假入井檢查工作日志，編造虛假煤礦安全監管執法文書；“12?7”事故發生后，未對江源煤業井下重點安全部位進行檢查。吳長勝工作中蓄意弄虛作假，存在嚴重瀆職行為，對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

5.李臣，男，中共黨員，白山市江源區安監局駐江源煤業安監站安監員，負責對江源煤業進行安全監管執法檢查和日常性安全監管等工作。未認真履行工作職責，2014年1月以來在站長吳長勝的安排下，編造虛假入井檢查工作日志和夜查記錄19次，編造虛假煤礦安全監管執法文書11份；“12?7”事故發生后，未對江源煤業井下重點安全部位進行檢查。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

6.孫寶智，男，中共黨員，白山市江源區安監局駐江源煤業安監站安監員，負責對江源煤業進行安全監管執法檢查和日常性安全監管等工作。未認真履行工作職責，2014年1月以來在站長吳長勝的安排下，編造虛假入井檢查工作日志和夜查記錄15次；編造虛假煤礦安全監管執法文書8份；“12?7”事故發生后，未對江源煤業井下重點安全部位進行檢查。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

以上人員待司法機關作出處理后，再由有關部門給予相應的黨政紀處分。

（三）建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.王維國，中共黨員，江源煤業江源采區生產指揮中心原副主任，負責江源采區“一通三防”工作。工作責任心不強，“12?7”事故搶險救災應急處置后，沒有對及時補打密閉消除閉前獨頭巷道的隱患提出建議;-415采區封閉后，沒有發現該區域通風系統存在的安全隱患；對瓦檢員及分管人員安全教育、管理不到位。對事故發生負有主要責任。建議給予其開除處分，并處9千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

2.王漢軍，中共黨員，江源煤業江源采區生產指揮中心副主任，負責江源采區日常隱患排查及安全生產工作。“12?7”事故搶險救災應急處置后，對密閉前存在的獨頭巷道隱患、區域通風系統隱患和有關人員不按規定佩戴多功能檢測儀問題檢查不到位；對職工安全教育不到位。對事故的發生負有重要責任。建議給予其行政記大過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

3.馬百安，中共黨員，江源煤業江源采區生產指揮中心主任，負責江源采區全面工作。對職工安全思想教育不到位；對相關人員履行崗位職責督促不到位；對隱患排查組織安排不到位。對事故的發生負有重要責任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

4.王發臣，江源煤業通風科副科長，負責礦井安全監控技術管理工作。按主持工作的通風科副科長陳偉方要求，安排安全監控值班人員不上傳瓦斯超限數據，對該礦長期人為采用不上傳瓦斯超限數據逃避有關部門監管負有責任。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政撤職處分，并處5千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

5.張勝軍，中共黨員，江源煤業通風副總工程師，協助總工程師分管“一通三防”工作。“12?7”事故搶險救災應急處置后，沒有對及時補打密閉消除閉前獨頭巷道提出建議;-415m采區封閉后，沒有發現該區域通風系統存在的安全隱患；沒有檢查發現注氮防滅火安全技術措施不完善問題。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政撤職處分，并處3千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

6.王輝，中共黨員，江源煤業總工程師，負責“一通三防”等技術工作。“12?7”事故搶險救災應急處置后，沒有及時安排補打密閉消除閉前獨頭巷道隱患；-415采區封閉后，對該區域通風系統沒有認真研究分析及時做出調整；組織審批的注氮防滅火安全技術措施不完善。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政撤職處分，并處5千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

7.徐少利，中共黨員，江源煤業副總經理，分管安全生產工作。對“12?7”事故搶險救災應急處置后，對密閉前存在的獨頭巷道隱患、區域通風系統隱患和有關人員不按規定佩戴多功能檢測儀問題督促檢查不到位。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政記大過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

8.劉洪寶，中共黨員，江源煤業總經理，法人代表，負責礦井全面工作，安全生產第一責任者。安全思想教育不到位；對相關人員履行崗位職責督促不到位；對隱患排查組織安排不到位。對事故發生負有重要責任。建議給予其撤職處分，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，并處上一年年收入百分之四十的罰款，撤銷其安全管理人員資格。

9.王金斗，中共黨員，江源煤業黨委書記，負責黨建、思想政治及安全思想教育工作。對該礦存在的職工安全意識淡薄、“三違”現象嚴重負有安全思想教育不到位責任。對事故發生負有重要責任，建議給予其黨內嚴重警告處分，并處3千元罰款。

10.崔恩才，中共黨員，通礦公司駐江源煤業安監處處長，負責江源煤業礦井安全監察工作。工作責任心不強，對“12?7”事故搶險救災應急處置后，對密閉前存在的獨頭巷道隱患、區域通風系統隱患和有關人員不按規定佩戴多功能檢測儀問題安全監察不到位。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政記大過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

11.白效鵬，中共黨員，通礦公司安管部副部長，負責通礦公司所屬各礦的安全檢查工作。多次到江源煤業安全檢查，未發現事故區域通風系統、密閉設置等存在的安全隱患。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

12.徐春明，中共黨員，通礦公司總工程師，負責通礦公司技術及“一通三防”技術管理工作。督促檢查江源煤業“一通三防”工作不力。對事故發生負有重要領導責任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

13.趙樹德，中共黨員，通礦公司安全副總經理，負責通礦公司安全監督檢查工作。對江源煤業存在的安全生產隱患督促檢查不力。對事故發生負有重要領導責任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

14.范學嚴，男，中共黨員，白山市江源區安監局監察大隊副大隊長，負責對江源區內煤礦進行安全監督檢查，對轄區內的安監分局、駐礦安監站每半年進行一次業務指導檢查。未認真履行工作職責，對白山市江源區安監局駐江源煤業安監站監督檢查和隱患排查工作及編造執法文書的問題失察。對事故發生負有主要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

15.李文慧，男，中共黨員，白山市江源區安監局副局長，協助局長分管全區煤礦安全生產監督檢查工作。未認真履行工作職責，對江源煤業多次人為故意不上傳煤礦監控數據問題失察；對白山市江源區安監局駐江源煤業安監站不認真履行監督檢查職責和編造執法文書失察。對事故發生負有主要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

16.王輝聰，男，中共黨員，白山市江源區安監局局長，負責江源區煤礦、非煤礦山、煙花爆竹、危險化學品、其他安委會成員單位的行業管理工作。對分管領導及所屬有關部門未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

建議對白山市江源區政府分管安全生產工作副區長楊蒞春行政問責。

建議責成通礦公司董事長兼總經理初俊福（已在事故后被吉煤集團免職）向吉煤集團寫出深刻書面檢查。

建議責成白山市江源區政府區長郭健剛向白山市政府寫出深刻書面檢查。

建議責成白山市安監局副局長李明儒向白山市政府寫出深刻書面檢查。

建議責成白山市江源區政府向省政府作出深刻書面檢查。

（四）行政處罰建議。

江源煤業對事故發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項規定，建議由吉林煤礦安監局白山監察分局給予江源煤業處六十萬元罰款。

五、事故防范措施建議

（一）認真落實企業安全主體責任，嚴格執行煤礦安全生產法律法規。通礦公司和江源煤業要按照《安全生產法》等法律法規要求，嚴格落實企業安全主體責任，牢固樹立“零死亡”理念，重新修訂主要負責人、各級安全生產管理人員、特殊崗位工種人員崗位安全職責，從嚴安全管理，強化安全培訓，按規定進行隱患排查、治理和報告，確保所有人員履職盡責，誠信守法。

（二）加強礦井“一通三防”管理，確保通風系統穩定可靠。一是要加強局部通風管理，嚴禁隨意停開風機，嚴禁人員擅自進入停風區域；二是通風系統發生變化后，要及時進行調整，確保通風系統穩定可靠；三是瓦斯超限要立即撤人，嚴禁擅自安排人員進入危險區域；四是要嚴格按規定執行瓦斯巡回檢查和密閉內外氣體檢查，發現問題嚴格按規定處理；五是要嚴格按有關規定施設密閉，保證密閉質量，嚴禁閉前留設盲巷，人為留下安全隱患。

（三）進一步完善礦井“六大”系統，確保各系統正常運行。一是必須按技術規范要求完善礦井安全監控系統，發現監控數據出現異常必須查明原因并采取有效安全措施，嚴禁瓦斯超限后人為斷開網絡傳輸系統逃避監管；二是礦井調度指揮系統必須做到設備可靠、運轉正常，地面調度室電話必須保證錄音功能；三是要按規定安設人員定位系統分站，補設人員定位系統識別卡唯一性及完好性檢測設備，消滅一人帶多卡現象。

（四）加強防滅火注氮管理，嚴防氮氣等有害氣體大量泄露。要嚴格按規定制定注氮防滅火方案，完善注氮安全技術措施，及時準確監測密閉內外氣體成份變化和壓差，合理調整確定注氮量，對注氮效果要進行科學分析評估，堅決防止盲目注氮導致密閉內氮氣等有害氣體大量滲出釀成事故。

（五）切實加強安全教育培訓和應急演練，努力提高從業人員的安全防范意識和技能。一是要切實加強對全體從業人員的安全教育培訓，保證教育培訓時間，注重教育培訓效果，強化教育培訓的針對性，加大對“三違”人員的懲處力度；二是要強化對調度值班員、安全監控值班員、瓦斯檢查員等特殊關鍵崗位人員的安全教育培訓，嚴格考試考核，不合格者不準上崗；三是要按有關規定加強礦井各類災害的應急演練，切實提高應急處置能力和全體從業人員的安全防范意識。

（六）切實履行政府對煤礦的安全監管職責，加大煤礦安全監管執法力度。白山市煤礦安全監管部門、白山市江源區政府及其煤礦安全監管部門，要堅持“誰主管、誰負責”的原則，落實部門監管和屬地監管責任，加大監管力度，嚴格監管考核，層層監督指導，切實發揮監管執法人員和駐礦安監人員的監管作用，堅決整治煤礦安全監管隊伍中不同程度存在的工作不實、弄虛作假、不負責任等突出問題。

吉林省吉煤集團通化礦業集團公司江源煤業公司“2?3”較大窒息事故調查組

第五篇：3.18透水事故反思

3.18透水事故反思

每當提起臨縣勝利煤礦2006年3月18日透水事故我們的心情都十分沉重，它給了我們煤炭行業沉痛的教訓和深刻的反思，為了深刻分析事故經過，認真吸取事故教訓，做到警鐘長鳴，臨縣煤炭局在百忙中組織了臨縣煤礦對“3.18透水事故”進行了反思。現將我礦反思情況如下：

1、通過會議我礦要統一思想認識，堅持“安全第一”思想不動搖，處理好安全與生產兩者的關系，兩者相輔相成缺一不可，要強調安全，突出安全，把安全放在一切工作的首位。

2、充分發揮培訓中心的作用，加大培訓力度，提高個人安全意思和專業技能知識。經常學習反思事故案例，增強職工的事故防范意識，提高安全防范素質和自我保護意識。

3、做好各種隱患排查工作，著重對水情水害防患于未然，決不能放過任何一個細節問題，決不能讓類似的事故在我礦出現。

4、逐步建立完善各種防治水制度，健全專業的防治水隊伍，規范各種操作技能和規章制度。

5、堅持“預測預報、有掘必探、先探后掘、有采必探、先探后采”的探放水原則。做到責任明確、落實到人、各負其責、各負其職。

6、真正把“3.18透水事故”教訓觸及每一個干部職工，把安全文化理念真正樹立起來，使我們從行為動態上做到規范標準，真正做到安全生產。總之，安全工作是一項‘持之以橫，常抓不懈’的工作，尤其現在的資源整合礦井，幾個礦井整合成一個礦井多成開采，致使采空區多和開采深度的增加，帶壓開采也隨之而來，這對于探放水工作顯得尤為重要，為此我礦嚴格執行‘探放水’的所有規定，做到有備無患。

二0一三年三月二十日

山西樓俊集團泰業煤業有限公司