第一篇：2018年ICU質控計劃文檔 (自動保存的)

張家口市第一醫院

2016年重癥醫學科護理質控計劃

一、建立三級質控管理，確保護理質量，保證患者安全

1、科內成立一級質控小組，科室按照質控框架圖，明確各質控人員的職責，按照質量評價標準，將每周、每月質量檢查資料匯總、分析整改，年終有分析報告，對一年管理目標的評價

2、結合醫院的各職能部門的質控管理標準，質控組長由護士長擔任，負責全科各個

環節的質控檢查，制定本科室的質控計劃及目標，指導各質控組的工作。結合我科的特殊性，細化科內的質控管理制度，讓護士在工作中有章可循，起到引導的作用，如輸血制度、抗生素的使用制度、ICU患者的轉出交接制度、多耐患者的交接制度、床旁護理的工作流程等，全面完善我科的質控質量。

3、護理文件組：按照文件的評價標準每日檢查，發現問題及時與相關人員溝通解決，對共性問題每周匯報，全科進行分析討論，對問題進行查漏補缺，目標是使護理文件書寫正確率達到100%。

4、院感質控組：由治療班全面負責，根據院感辦培訓計劃，組織全科人員進行學習，根據質控檢查標準包括環境、物品、藥品的管理，每日登記檢查基數藥、毒麻藥的使用情況及時完善并登記。定期檢查儀器功能的完好性，保證完好率100%。

5、病房管理、護理安全組：由各組組長負責，按照責任組長崗位職責協調組內工作，保證每班護理工作的順利完成，并檢查每班的工作質量，依據各種檢查評價標準來檢查各組的工作，每周填寫自查合格率，對共性問題進行全科分析原因，提出整改措施，加強不良事件的管理，按照RCA分析，找出真因，進行系統的PDCA以此找到最終的問題所在，通過頭腦風暴，不僅提高護士對工作思考的積極性，同時也提高發現問題、解決問題的自覺性。

6、我科患者多以中心靜脈導管留置進行給藥治療，今年更要細化導管相關感染的指標，規范各導管的管理。手衛生是我科一直緊抓不放的問題，今年繼續強化手衛生依從性，每天由院感質控員進行檢查床旁手消液的使用情況，登記合格率，將干手紙進行統計來分析全科手衛生依從性的有效性，嚴格手衛生的五個時刻，防止交叉感染的發生，對多重耐藥的患者實行床旁隔離、標準預防，床旁懸掛隔離衣，在接觸患者時要穿戴隔離衣，外出檢查或轉科要登記并交代相關事宜。

二、加強院內感染的管理，按照計劃進行培訓

1、根據院感科發放的《醫院感染管理手冊》制定科內的計劃，針對相關內容進行科內學習，每月結合院感科檢查及本科自查的問題進行集中學習，對低質護士實行重點監督、平時提醒、關鍵把握等方面提高院感質量，正確的洗手方法全科要達到100%。

2、指導、監督本科人員執行無菌操作技術及消毒隔離制度，定期對本科室院感管理及消毒隔離工作進行自查自糾，進行分析、總結、整改并記錄，達到成效。

3、日常監測：科室對手衛生及多重耐藥菌的管理，每日手衛生的檢查考核，每月對數據整理，查看每月的洗手依從性及洗手的合格率。每月定時自查，下個月對上個月的檢查進行評價，反映整改的效果。

4、導尿管相關感染、呼吸機相關感染、導管相關血流感染，護理中怎么體現監控管理（無菌技術、手衛生、消毒隔離、洗手設施），將ICU的三管感染率用數據來反映。

三、規范床旁電子病歷、評估系統的運用

1、結合科室的培訓計劃，將文件的書寫貫穿其中，提高護理文件的書寫質量，減少錯誤率的發生，護理文件組進行每日的檢查，及時與床旁護士溝通。

2、終末病歷的審核至關重要，加強質控的培訓，對終末病歷的質控進行全科培訓，做成全科的事情，而不能單靠一個人進行，在所管病人進行轉科或出院時床旁護士要將當日的文件質控做好，并且協助主班檢查海泰評估表，多一重監護的保障。

3、根據護理部下發的導管脫落風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、壓瘡風險評估表及深靜脈血栓風險評估表進行評估，并將各個分值進行記錄，防止風險及并發癥的發生。

四、提高患者及家屬的滿意度 患者及家屬的滿意度從另一個角度反應我科護理質量的成效，所以，我們通過發放滿意度調查表及隨訪來進行反饋。

1、定期發放滿意度調查表，與家屬、患者進行及時溝通，對存在的、忽視的問題協調解決。

2、在患者入院時進行入院宣教，不定期在探視時進行咨詢，了解住院期間的需求及意見，并給予解決或合理的答復，轉科的患者進行隨訪，這樣與我科解除了醫患關系，更能真實的反應對我科的意見或建議，我們將這些問題集中，來進行分析整改，達到患者、家屬的滿意，達到持續的改進的效果。

重癥醫學科

2016年1月15日

第二篇：icu護理質控計劃3篇

icu護理質控計劃3篇

（1246字）

目標：按照《衛生部第二周期醫院評審及綜合評價標準》做好護理工作，達到二級 醫院護理工作標準，通過第二期醫院評審工作。做好在職護士培訓工作，提高護理人員技能，培訓率達標。

1、基礎護理合格率≥90%

2、特/一級護理合格率≥90%

3、健康教育覆蓋率 100%

4、護理技術操作合格率≥95%

5、護理文書書寫質量合格率≥95%

6、急救物品完好率 100%

7、消毒隔離合格率≥95%

8、壓瘡發生率≤0

9、輸液反應發生率

10、輸血反應發生率

11、患者滿意度≥95%，無服務投訴。

12、各級各類護士培訓率、專科護士培訓率 95%

13、落實護理不良事件報告制度，實施護理安全防范措施，無護理事故發生，一般不 良事件發生率 %；嚴重不良事件發生率 /百床。

14、無因護理不當發生的護理并發癥（壓瘡、燙傷、灼傷、墜床）。

一、實施方案

（一）科室的護理質量控制小組按照質控標準落實各項工作，護理質量達標。

1、組織科室的責任組長參加護理部的質量控制反饋會議，了解各科質控情況，對比 后知道自己的差距，汲取他科的經驗做好質量管理。

2、每月召開科室的質量反饋會，使科室人員了解醫院，本科質量情況，看到自己的 不足，才能重視和糾正不足。

3、對護理部及二級質控檢查存在的問題，科室討論分析原因，提出整改措施，科室 的質控成員要及時檢查糾正措施的落實情況，做好科室的持續質量改進工作。

（二）做好在職護士的培訓工作，培訓率達標，提高護理人員的技能。

1、按照科室的各級各類護理人員培訓計劃和專科護士培訓培訓計劃，并認真落實，培訓率達到 100%。

2、組織科室的護士參加護理部及科室組織的業務學習，理論考試，技能考試，組織 新上崗的護士考試及考核。

3、科室按理論技術操作培訓計劃表逐項落實，記錄。做好新上崗人員及進院 5 年內 人員的培訓工作。

4、按照安排，組織護士參加專科護士的培訓。

（三）落實護理安全防范措施，實現護理安全目標。

1、及時修訂護理安全防范措施，落實各項措施，做好預防工作。

2、重點落實好護理重點護理要點溝通單、危急值記錄本的使用，班班交接查看簽名，并列入交班內容。

3、做好跌倒墜床壓瘡風險評估工作，對于入住 icu 的患者，進行壓瘡風險的評估工 作，對于評分小于 12 分的病人，告知當班組長及護士長，重點關注，防范護理 不良事件的發生。對于臥床不能自主活動、大小便失禁、骨折、石膏夾板固定，禁止翻身的患者進行壓瘡風險的評估，高危人群進行會診，制定防范措施。

4、每月召開護理安全隱患及不良事件分

析會，每人找出安全隱患，討論分析原因，制定預防措施，做到防范于未然。

（四）做好持續改進工作，達到提高質量得目的。科室護士長每月要重點跟蹤驗證質量問題整改項目，驗證會診，不良事件，安全隱 患措施落實情況，及時修訂糾正預防措施，保證措施落實到位有效。

制定人：_________________ xxxx 年 11 月 20 日（1730字）

為進一步適應醫療市場形勢，圍繞醫院的發展規劃，并為 icu 護士創造輕松愉快的工作、學習環境，制定新的一年護理工作計劃如下：

一、落實護理質量檢查，使科室護理工作得到提高。1.加強基礎理論知識的培訓，使護理人員綜合素質及專業能力得到提高。從“三基三嚴”入手，每月組織一次業務培訓，內容包括 基礎理論、專科護理、法律法規、服務意識，強化基礎護理及分級護理的落實并保證質量。2.強化護士長的管理，建立護士長巡查制度，即每天重點巡查危重患者、出現危急值患者、護理會診患者和安全隱患，并做好記錄。護士長要關注護士工作，病人的需要。3.根據護理部下達工作任務及護士長手冊中的周工作安排，月工作重點，對護理工作進行督導、檢查，并結合質控護士的檢查結果，將小問題在護士軼事本上及時反饋，如果反復出現的問題則在每月的科室質量反饋會上進行分析、討論，共同商討改進方法，并在信息本上記錄，不斷提高科內護理質量。

4.使得基礎護理合格率達100%、等級護理合格率達≥99%、急救物品完好率達 100%、護理文件書寫合格率≥99%。、醫療器械消毒滅菌合格率 100%。護理文件書寫合格率≥99%。護理人員“三基考核合格率達100%”。年褥瘡發生次數為 0（難以避免性褥瘡除外）。

二、強化護理安全意識，加強全員安全教育。

1、嚴格落實十四項核心制度，增強護理人員的法律意識，證據意識，防范風險意識。積極執行查對制度，在工作中具體落實到醫囑查對；注射、服藥、處置查對；輸血查對；飲食查對等幾方面。醫囑班班查對，并登記、簽名，出現問題及時整改。

2.加強危重病人的搶救和危重病人、術后及臥床病人的基礎護理和生活護理。加強護理過程中的安全管理，針對護理工作薄弱環節持續改進，實施護理缺陷管理、護理風險管理。堅持安全無縫隙做到“三有”（有制 度、有措施、有人員落實）“三無”（無差錯、無事故、無糾紛）“三個百分點”（制度百分之百執行、差錯百分之百上報、對當事人要百分之百處理）、“三個不放過”（原因沒搞清不放過、無整改措施不放過、當事人與其他護士不接受教訓不放過），實施好質控標準，全體護理人員自覺共同參與的管理模式，提高護理質量，確保患者的生命安

3.進一步完善各環節交接質量，病人在轉運途中加強病情觀察與急救護理，并準確記錄，降低危重患者轉運交接過程中的風險。

4、對有引流管、氣管插管、氣管切開的清醒病人、躁動患者均予以保護性約束，防止患者意外拔管。

5、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

6、對于所發生的護理差錯及不良事件，按情節輕重對當事人給 予批評、罰款，科室及時組織討論，提出處理意見、必要的防范整改措施，并上報護理部。每月質控會分析點評當月全院及科內的護理安全隱患，提出防范措施。

7、繼續加強護理文件書寫的培訓、檢查工作，進一步完善護理 記錄單的內容，確保護士及時、準確、客觀、真實、完整地完成 護理記錄，保證醫療護理安全。

三、按照醫院 icu 感染控制標準，做好科內感染管理工作，嚴格執行各項消毒隔離制度，醫療廢物按院感要求分類放置，一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達 100%，防止各種醫療廢物外流。，加強清潔工的管理，保持 icu 病室干凈、無灰塵。（1019字）

為加強護理質量管理，保障患者的生命安全、保持護理質量延續改進，根據護理部XX年工作計劃及目標，制定XX年急救icu護理質控工作計劃。

一、護理質量的質控原則

護士長--科室護理質控員—全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量的延續改進，全面落實質控工作。

二、護理質控管理實施方案

（一）進一步完善護理質量標準與工作流程 1.結合臨床，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，每個月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

2.護士長，科室護理質控員隨時進行監督，及時糾正護理工作中存在的題目，將發現的題目記錄在護理質控登記本上，便于護士查閱，對多提問題，護士長在晨會上進行通告，對題目突出的每個月以小組為單位在每個月業務學習上進行分析，讓護理知道存在的題目及解決的方法。3.每個月定人、定期對各種物品及藥品進行檢查，并登記在冊，及時發現過期的、分歧格的物品及藥品，以保證醫療護理安全。

4.科室護理質控員逐日檢查醫囑執行情況，簽字情況，完善出院病人、轉科病人的病歷。每組護士組長負責當班病人的安全、醫療、護理等，第二號職員負責檢查當班低年資護士及進修、輪轉護士的護理記錄單的公道性、正確性、完全性的情況，并簽字。每個月到檔案室檢查一次病歷。

（二）建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理職員參與護理質控，一保障護理工作質量。

1.實行以護士長、科室護理質控員、組長三級質控網絡，逐漸落實人人參與質量管理，實行全員質控的目標。2.發揮護理質量監控小組的作用，留意環節質控和重點題目的整改效果追蹤，實行平時檢查與每個月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。

3.加大落實、催促、檢查力度，留意對護理操縱流程質量的督查，抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量安全，充分發揮質控員的工作，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

4.完善護理質控管理制度、職責，對護理存在的疑問題目進行討論、分析，提出有效的整改措施。

5.加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理過失事故消滅在萌芽狀態。

6.加強醫療護理法律法規的學習，以進步護理職員的法律意識，依法從護，保護本身正當權益。

7.加強護理職員的正規操縱，每個月對基礎和專科技能進行考核，及時糾正操縱中存在的題目。

8.建立護理安全管理，強化護理職員的安全意識，及時查找護理安全隱患，進行分析，提出改進措施。

第三篇：2012年急救ICU護理質控計劃

2012年ICU護理質控計劃

為加強護理質量管理，保障患者的生命安全、保持護理質量持續改進，根據護理部2012年工作計劃及目標，制定2012年急救ICU護理質控工作計劃。

一、護理質量的質控原則

護士長--科室護理質控員—全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控工作。

二、護理質控管理實施方案

（一）進一步完善護理質量標準與工作流程

1.結合臨床，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

2.護士長，科室護理質控員隨時進行監督，及時糾正護理工作中存在的問題，將發現的問題記錄在護理質控登記本上，便于護士查閱，對多發問題，護士長在晨會上進行通告，對問題突出的每月以小組為單位在每月業務學習上進行分析，讓護理知道存在的問題及解決的方法。

3.每月定人、定期對各種物品及藥品進行檢查，并登記在冊，及時發現過期的、不合格的物品及藥品，以保證醫療護理安全。

4.科室護理質控員每日檢查醫囑執行情況，簽字情況，完善出院病人、轉科病人的病歷。每組護士組長負責當班病人的安全、醫療、護理等，第二號人員負責檢查當班低年資護士及進修、輪轉護士的護理記錄單的合理性、準確性、完整性的情況，并簽字。每月到檔案室檢查一次病歷。

（二）建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，一保障護理工作質量。

1.實行以護士長、科室護理質控員、組長三級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實行全員質控的目標。

2.發揮護理質量監控小組的作用，注意環節質控和重點問題的整改效果追蹤，實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。

3.加大落實、督促、檢查力度，注意對護理操作流程質量的督查，抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量安全，充分發揮質控員的工作，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

4.完善護理質控管理制度、職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析，提出有效的整改措施。

5.加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

6.加強醫療護理法律法規的學習，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護自身合法權益。

7.加強護理人員的正規操作，每月對基礎和專科技能進行考核，及時糾正操作中存在的問題。

8.建立護理安全管理，強化護理人員的安全意識，及時查找護理安全隱患，進行分析，提出改進措施。

第四篇：2013年icu護理質控工作總結

2013年ICU護理質控工作總結

2013這一年來在院領導的關心下,在護理部主任的幫助支持下,使ＩＣＵ的護理工作得以正常運行.現將全年的護理質控工作做如下幾方面總結:

一、完善病房設施,體現細節服務

本著以病人為中心的原則，根據ICU病人吃飯時間不固定的現狀，在院領導的支持下,配備了一臺微波爐，方便了護理工作的同時也解決了病人能夠及時吃到熱飯的問題。

二、嚴抓各項規章制度的落實，促進醫療安全

嚴格落實護士長質量管理職責，進一步優化、細化了護理工作流程和制度，使每項工作落實到人，每項督促檢查落實到人，增強了人人參與管理的意識的同時也使ICU的工作得以秩序井然的開展。

三、嚴格質量控制，持續質量改進

1、多項舉措，嚴把護理質量關 科室成立了質控小組，以質量為核心，發現問題不查清原因不放過、查清原因不采取措施不放過、采取措施落實不到位不放過。并執行了現場管理及陽光反饋，發現問題現場指正，實行無懲罰性護理不良事件上報制。每周質控小組組長在小組會議上將存在的問題進行反饋，提出整改措施。每月召開護理質量檢查總結報告分析會，讓“錯誤”成為財富。

2、重點環節管理 及時懸掛各種警示標示（如防管路滑脫、防壓瘡、防滲出等），懸掛于醒目位置，提高了安全防范意識，全年未出現計劃外拔管。

3、安全用藥 制定安全用藥制度和冰箱管理制度及冷藏藥物放入冰箱的規定，每月組織學習常用藥物知識一次，嚴格執行查對制度，全年無差錯事故發生。

四、抓業務學習，提高護理人員業務素質

科室新進護理人員除了參加護理部組織的業務學習外，與其他人員一同參加科內制定的業務學習，全年共進行業務學習百余次。大家利用休息時間強化技能操作訓練，達到心肺復蘇、簡易呼吸器組裝、靜脈留置針穿刺、中醫直腸滴入、拔火罐等操作人人過關。另外，科室利用晨會時間學習有關制度、流程、應急預案、常見病的護理等，學習一項檢查一項，使學習落到實處而不流于形式。

五、抓服務意識，促進患者滿意度。

科室人員把病人視作親人，對待病人耐心、細致、人道，加強基礎護理，增加病人舒適感，減少并發癥的發生。科室從基礎護理的落實情況，考核人員的責任心、愛心、耐心、同情心和慎獨修養。同時，加強關鍵護士（工作能力、溝通能力差的護士）、關鍵病人（有糾紛隱患的病人）、關鍵時段（節假日、夜班）的管理，消除隱患，確保醫療護理安全，全年無投訴等惡性事件。

在過去的一年里，經過我們的努力，雖然取得了一定的成績，但仍存在很多不足，如專科知識缺乏、中醫基礎理論知識不扎實、中醫技術操作不熟練等，在下一年里，我們將一如既往的努力工作和學習，不斷開展新技術新業務。從思想和行動上真正做到“從細節做起”、“以病人為中心”的主動服務。

I C U 2013年12月31日

第五篇：質控計劃

十月份質控計劃

心內一科

1.談話記錄內容規范化

2.運行病歷書寫質量和及時性 3.交接班記錄本檢查 4.三級醫師查房實施

心內二科

1.上級醫師查房的及時性及簽字及時性 2.病歷書寫規范

3.上級醫師查房的記錄中體現教學意識 4.日常病程記錄的及時性及打印的及時性 神內一科

1.病歷書寫規范

2.上級醫師查房的及時性及簽字及時性 3.上級醫師查房的記錄中體現教學意識 4.日常病程記錄的及時性及打印的及時性 神內二科

10.15：突擊檢查科室環節病歷完成及時性

10.23：突擊檢查環節病歷的首次病程的書寫情況

10.31：突擊檢查環節病歷化驗單的黏貼情況及病歷中的分析情況 內三科

10.11檢查運行病歷情況 10.23醫院感染報告 內四科

10.8病歷書寫是否及時

10.15三級醫師查房制度執行情況 10.21病歷打印是否及時

1.10.29住院醫師是否每日2次查房 內分泌

1.病歷書寫中的及時性和完整性 2.體格檢查的全面性和準備性

3.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性 4.日常病程記錄的及時性和完整性 外一科

4.檢查本月終末病歷質量情況，并進行整改、跟蹤、反饋 骨二科

1.病歷書寫規范

2.運行病歷書寫及時性

3.三級醫師查房制度執行情況 4.終末病歷上交及時性 婦科

1.交接班制度的落實 2.會診制度的落實 3.知情談話制度的落實 4.抗菌藥物的合理使用 產一科

1.病例書寫規范—拷貝錯誤、錯別字、漏項

2.病例書寫規范—拷貝錯誤、錯別字、漏項（改進情況）

3.病例書寫規范—內容描述前后不一致、簽字不全、生命體征前后不一致

4.病例書寫規范—內容描述前后不一致、簽字不全、生命體征前后不一致（改進情況）產二科

1.環節病歷書寫及時性檢查 2.終末病歷上交及時性 3.抗菌藥物的合理使用 4.七步洗手法落實情況 產三科

抓好各個核心制度的落實情況 病例書寫的及時性和完整性 日常病程記錄的及時性和完整性 治療知情同意書的規范性 手術室

10月8號：精神、麻醉處方合格率 10月15號：麻醉效果檢查 10月22號：麻醉記錄單書寫 10月29號：術前訪視 新生兒

10.10-10.15：病歷質量中終末病歷檢查；‘‘病案首頁”歷記錄”、“出院記錄”是否缺項、簽名是否及時。

10.20-10.23：病歷質量中環節病歷檢查；“對病情變化的記錄情況、簽字情況。

10.25-10.20：重點檢查‘‘院感 情況。血液透析

10月8號：透析病歷的登記及管理

10月15號：血液透析感染控制的管理要求 10月22號：血液透析室結構布局 10月29號：血液透析室感染控制操作規程 藥劑科

10.8 門診西藥房和住院藥房藥品質量檢查

10.15 門診西藥房和住院藥房進行麻醉藥品、精神藥品檢查 10.22 和護理部一起進行全院臨床科室備用藥品和急救藥品檢查

10.29 門急診處方點評 病案室

1.病案室工作制度的熟知。2.病歷管理的落實。

3.病歷復印與借閱的程序落實。4.出院病歷的歸檔制度的實施。檢驗科

1.加強科室人員采血基礎知識

2.采血人員孰知患者采血前準備知識 3.認真核對接收到的檢驗標本

4.對于不合格檢驗標本嚴格執行拒收標本規定 內鏡室

1.加強核心制度學習，并嚴格執行； 2.檢查報告單書寫規范； 3.內鏡消毒操作規范性； 鈷60