第一篇：內(nèi)科學(xué)問(wèn)答題總結(jié)

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及危險(xiǎn)分層？1

（1）高血壓的定義為收縮壓大于等于140mmHg和舒張壓大于等于90mmHg，根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為123級(jí)。I級(jí)（輕度）收縮壓：140--159，舒張壓：90--99；II級(jí)（臨界高血壓）收縮壓：140--149，舒張壓：90--94；III級(jí)（中度）：收縮壓：160--179，舒張壓：100--109;IV級(jí)：收縮壓：大于等于180,舒張壓：大于等于110。

（2）高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)。

A：低度危險(xiǎn)組：高血壓I級(jí)，無(wú)危險(xiǎn)因素，治療以改善生活標(biāo)準(zhǔn)為主，6個(gè)月后無(wú)效。再藥物治療。

B：高度危險(xiǎn)組：高血壓I級(jí)，伴1--2個(gè)危險(xiǎn)因素，或高血壓II級(jí)不伴或伴兩個(gè)以下危險(xiǎn)因素，治療以改善生活方式加藥物為宜。

C：高度危險(xiǎn)組：高血壓I級(jí)--II級(jí)伴3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或高血壓III級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素，必須藥物治療。

D：極度危險(xiǎn)組：高血壓III級(jí)伴3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或I--II級(jí)伴并發(fā)癥，需強(qiáng)化治療冠心病的定義，分型及其主要特點(diǎn)？

（1）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈動(dòng)能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈心臟病。

（2）A ： 無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但靜息動(dòng)態(tài)時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)心電圖示有ST段壓低，T波減低，變平或倒置等心肌缺血的客觀證據(jù)。B：心絞痛：有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過(guò)性心肌供血不足引起。C：心肌梗死：癥狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞心肌急性缺血性壞死所致。D：缺血性心臟病：心臟增大，心力衰竭，心率失常，為長(zhǎng)期心肌缺血壞死致心肌纖維化引起。E：猝死：原發(fā)性心肌驟停，缺血性心肌局部電生理紊亂，因?yàn)閲?yán)重室性心率失常。心絞痛的臨床表現(xiàn)？07試題

1、穩(wěn)定型心絞痛臨床特點(diǎn)為：

癥狀：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺(jué)，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。

體征：發(fā)作時(shí)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗、有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可伴暫時(shí)性心尖收縮期雜音。

2、不穩(wěn)定型心絞痛的臨床特點(diǎn)為：部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：①原為穩(wěn)定性心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加，程度加重，時(shí)限延長(zhǎng)，誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。②1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕負(fù)荷所誘發(fā)。③休息狀態(tài)下或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)。急性心肌梗死的診斷（AMI)

（1）臨床表現(xiàn)：誘因不常有；部位：胸骨上中段之后，但可以在較低位置或上腹部。性質(zhì)：壓榨性或窒息性，但程度更劇烈，時(shí)限長(zhǎng)。發(fā)作頻率，不長(zhǎng)發(fā)作。硝酸甘油療效差，可以有氣喘或肺水腫，血壓常降低，甚至休克，常有發(fā)熱，可有心包摩擦音，各種心率失常，以室早最多見(jiàn)。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞升高，血沉常升高，血清心肌酶常升高。

（3）心電圖改變：ST段抬高性心梗—特征性改變（寬而深大的病理性Q波;ST段后背向上抬高；T波倒置），動(dòng)態(tài)性改變（起病數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)異常高達(dá)的T波；數(shù)小時(shí)后ST段后背向上抬高；數(shù)小時(shí)至2日，出現(xiàn)病理性Q波，Q波3--4天內(nèi)不變，80%永久存在，數(shù)周--數(shù)月，T波倒置，可永久存在。）非ST段抬高性心梗—特征性改變（始終無(wú)Q波；ST段普遍降低至

少0.1MV，AVR，V1除外對(duì)稱性T波倒置），動(dòng)態(tài)性改變（ST段普遍降低，AVR,V1除外；繼之T波倒置加深，成對(duì)稱性；始終不出現(xiàn)Q波；ST段和T波改變持續(xù)數(shù)月或數(shù)周后恢復(fù)；T波改變?cè)?--6月恢復(fù)）

5B受體阻滯劑治療心衰的機(jī)制？

（1）拮抗升高的SNS，阻斷內(nèi)分泌活性（2）使B受體上調(diào)，介導(dǎo)傳導(dǎo)信息傳至心肌細(xì)胞（3）通過(guò)減緩心率，增強(qiáng)心肌收縮力（4)改善心肌松弛，增加心室充盈（5）提高心室電穩(wěn)定性

（6）制心室不良重構(gòu)。心力衰竭

左心衰竭

癥狀：

（1）呼吸困難最基本癥狀

勞力性呼吸困難最早出現(xiàn)

端坐呼吸

陣發(fā)性夜間呼吸困難心源性哮喘

急性肺水腫

（2）咳嗽、咳痰、咯血

（3）疲乏、疲倦、頭暈、心慌

（4）少尿及腎功能損害癥狀

體征：

原有心臟病體征，心臟擴(kuò)大，心率增快，舒張?jiān)缙诒捡R律，肺底細(xì)濕羅音。急性肺水腫時(shí)可有水泡音和哮嗚音。

右心衰竭

（1）癥狀：呼吸困難，腹脹、食欲不振，惡心、嘔吐、尿少、夜尿次數(shù)增多等。

（2）體征07試題

1）頸靜脈充盈怒張、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性

2）肝腫大和壓痛，晚期出現(xiàn)腹水

3）水腫，胸腔積液

4)心臟體征消化性潰瘍并發(fā)癥？ 07試題

（1）出血：a 15%--25%得患者可并發(fā)出血b 出血是消化性潰瘍最常見(jiàn)并發(fā)癥，也是上消化道大出血的最常見(jiàn)病因，表現(xiàn)為嘔血和黑便c DU比GU更易出血（2)穿孔：穿孔率1%--5%。幽門梗阻：由門管潰瘍引起，反復(fù)發(fā)作性嘔吐，空腹時(shí)上腹部振水音是其特征體征。（4）癌變：DU不癌變，GU癌變率小于1%，癌變常發(fā)生在潰瘍邊緣。肝硬化門脈高壓臨床表現(xiàn)？

（1）肝淤血腫大，晚期伴白細(xì)胞，紅細(xì)胞，血小板計(jì)數(shù)減少，稱為脾亢（2）側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放，門脈壓力增高超過(guò)200MMH2O.1食管靜脈曲張2腹壁靜脈曲張3痣靜脈曲張（3）腹水最突出表現(xiàn)，其形成原因：1門靜脈壓力增高2底蛋白血癥3淋巴液生成過(guò)多4繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加5抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加6有效循環(huán)血容量不足。肝硬化并發(fā)癥？

（1）上消化道出血--最常見(jiàn)并發(fā)癥（2）肝性腦病--最嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見(jiàn)死因（3）肝肺綜合征：發(fā)生率13%--47%，指嚴(yán)重肝病，肺血管擴(kuò)張和低氧血癥三聯(lián)癥（4）感染：肝硬化患者抵抗力降低，常發(fā)生細(xì)菌感染，如肺炎，膽道感染，自發(fā)性腹膜炎，自發(fā)性腹膜炎多為G-桿菌感染，起病急，可出現(xiàn)中毒性休克。（5）肝腎綜合征（6）原發(fā)性肝癌（7）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（低鈉，低鉀，低氯，代堿）COPD概念和并發(fā)癥07試題

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。

并發(fā)癥：（1）自發(fā)性氣胸（2）慢性呼吸衰竭：動(dòng)脈血氧分壓小于60mmHgII型呼吸衰竭常見(jiàn)（CO2分壓大于等50mmHg）（3）慢性肺源性心臟病：包括肺動(dòng)脈壓力增高、右心肥大、右心功能不全腎病綜合征激素的用藥原則及方案？

(1)起始足量：常用藥物為潑尼松1mg/(KGD)，口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周（2）緩慢減藥：足量治療后每1-2周減原用量的10%，當(dāng)減至20MG/D，左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量（3）長(zhǎng)期維持最后以最小有效劑量（10mg/d)再維持半年左右，激素可取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服以減輕不良反應(yīng)。影響腎病綜合征的預(yù)后主要因素？

（1）病理類型：微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎預(yù)后好，早期膜性腎病仍有較高治療緩解率，晚期較差，但病情進(jìn)展緩慢，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，局灶性節(jié)段性腎小抑球硬化及重度系膜增生性腎小球腎炎預(yù)后差。（2）臨床因素：大量蛋白尿，高血壓和高血脂長(zhǎng)期得不到控制，可促進(jìn)腎小球硬化。（3）存在反復(fù)感染，血栓栓塞并發(fā)癥影響預(yù)后。腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及繼發(fā)性腎病綜合征常見(jiàn)于哪些疾病？07試題

（1）蛋白尿大于3.5g/d，血漿蛋白尿低于30g/L，水腫。血脂升高，其中前兩項(xiàng)屬診斷必需。（2）兒童見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜腎炎，異型腎炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎等，青少年見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎等。中老年見(jiàn)于糖尿病腎病，腎淀粉樣變性，骨髓瘤性腎病。

15.尿路感染的易感因素及尿細(xì)菌學(xué)檢查假陽(yáng)性,假陽(yáng)性見(jiàn)于那些因素?

答:1(1)尿路有復(fù)雜情況而致尿流不暢(2)泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常（3）尿路器械使用（4）尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病（5）機(jī)體免疫力差（6）局部使用殺精化合物避孕（7）遺傳因素2假陽(yáng)性見(jiàn)于（1）中段尿收集部規(guī)范，尿標(biāo)本被自帶污染（2）尿標(biāo)本在溫室下置超過(guò)一小時(shí)才作檢查（3）檢驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤，假陽(yáng)性見(jiàn)于a患者在近7天內(nèi)用過(guò)抗菌藥物b尿液在膀胱內(nèi)停留不6h c收集中段尿時(shí)，消毒液不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)。

16．促進(jìn)腎衰竭的惡化因素？

答1血容量不足，可使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，加重腎衰，常見(jiàn)于有鈉水丟失的患者 2感染，常見(jiàn)的是呼吸道感染，敗血癥伴低血壓時(shí)對(duì)腎衰影響尤大 3尿路梗阻，最常見(jiàn)的是尿路結(jié)石 4心力衰竭和嚴(yán)重心律失常 5腎毒性藥物，如使用氨基酸糖苷類抗生素等 6急性應(yīng)激狀態(tài)，如嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù) 7高血壓，如惡性高血壓或降壓過(guò)快 8高鈣血癥，高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化

17．降壓藥物的分類及其代表藥物？

答：1利尿藥，有噻嗪類袢利尿劑和保鉀利尿劑三類，前者使用最多，常見(jiàn)的有氫氯噻嗪酮 2B受體阻滯劑，美托洛爾，阿替洛爾，拉貝洛爾 3鈣通道阻滯劑，硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓 4ACEI.卡托普利 5血管緊張素2受體阻滯劑，氯沙坦，纈沙坦

18．缺鐵性貧血鐵劑治療原則及如何判斷療效？

答：1（1）首選口服鐵劑，如硫酸亞鐵，右旋糖酐鐵不可注射，易引起過(guò)敏反應(yīng)（2）餐后服用腸胃道反應(yīng)小且易耐受（3）進(jìn)食谷類，乳類和茶等會(huì)抑制鐵劑吸收（4）至少服用4-6個(gè)月（5）口服不能耐受或腸胃道正常解剖部位發(fā)生改變而影響吸收，可用肌肉注射 2口服有效表現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，高峰在開(kāi)始服藥后5-10天，2周后血紅蛋白濃度上升，一般2個(gè)月恢復(fù)正常

19．再生障礙性貧血及其血象診斷標(biāo)準(zhǔn)？

答：1（1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01，淋巴細(xì)胞比例增高（2）一般無(wú)肝脾腫大（3）骨髓多部位增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小粒空虛（4）除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病（5）一般抗貧血藥物治療無(wú)效 2分型診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<15+10 9/L（2）中性粒細(xì)胞<0.5+10 9/L(3)血小板<20+10 9/L。骨髓增生廣泛重度減低

20．急性白血病的臨床表現(xiàn)？07試題

答：（1）貧血：往往是首先表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展（2）發(fā)熱：半數(shù)患者的早期表現(xiàn)白血病本身可以發(fā)熱，但較高的發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染（3）出血：出血可發(fā)生于全身各部位，以及皮膚淤點(diǎn)，淤斑，鼻出血，牙齦出血，月經(jīng)過(guò)多為多見(jiàn)，顱內(nèi)出血是致死的主要原因（4）器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：表現(xiàn)為淋巴結(jié)，肝脾腫大，骨髓和關(guān)節(jié)壓痛，眼部粒細(xì)胞肉瘤，牙齦增生，腫脹，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及睪丸浸潤(rùn)。

22．甲亢危象臨床表現(xiàn)及治療原則？

答：1原有甲亢癥狀加重，包括高熱（39C以上），心動(dòng)過(guò)速（140-240次/分）伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)，煩躁不安，呼吸急促，大汗淋漓，厭食，惡心。嘔吐，腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)虛脫，休克，嗜睡，昏迷，部分心力衰竭，肺水腫，偶有黃疸 2（1）針對(duì)誘因治療（2）抑制甲狀腺激素合成，首推PTU（3）抑制甲狀腺激素釋放（4）普奈洛爾口服或靜脈緩慢注射（5）氫化可的松加入葡萄糖溶液靜脈滴注（6）降低和清除血漿甲狀腺激素（7）降溫（8）其他支持治療

23．抗甲狀腺藥物治療甲亢的適應(yīng)癥和不良反映？

答：（1）適應(yīng)癥：病情輕中度患者，甲狀腺輕度腫大，年齡小于20歲；孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)的病人；手術(shù)前或放射碘治療前的準(zhǔn)備；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜放射碘治療者（2）不良反映：粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏，前者可以發(fā)生在初用藥后2-3個(gè)月內(nèi)，也可見(jiàn)于任何時(shí)間。如果白細(xì)胞低于3+10（9）/L或中性粒細(xì)胞低于

1.5+10(9)/L；皮疹，可發(fā)生剝脫性皮炎；膽汁淤積性黃疸，血管神經(jīng)性水腫，中毒性肝炎，如果發(fā)生應(yīng)立即停藥。

24．糖尿病的診斷新標(biāo)準(zhǔn)及胰島素治療適應(yīng)癥？

答：（1）標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平不低于11.1MMOL/L(200MG/DL)；空腹

血漿葡萄糖水平（FDG）不低于7.0mmol/l(126mg/dl)；OGTT試驗(yàn)中，2HPG水平不低于11.1MMOL/L(200MG/DL),癥狀不典型者需另一天再證實(shí)；（2）適應(yīng)癥：TIDM;糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；合并重癥感染，消耗性疾病，視網(wǎng)膜病變，腎病，神經(jīng)病變，急性心肌梗死，腦猝中；因存在伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期；妊娠或分娩；T2MD患者經(jīng)飲食及口服降血糖藥物治療為獲得良好效果；全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。

25．糖尿病的治療原則，目標(biāo)及綜合治療措施？

答：（1）早期治療，長(zhǎng)期治療，綜合治療，治療措施個(gè)體征；（2）糾正代謝紊亂，消除糖尿病及其相關(guān)問(wèn)題的癥狀，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，維持良好健康和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力，保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)生命，降低死亡率，還應(yīng)把提高患者生活質(zhì)量作為重要的指標(biāo)（3）A一般治療，包括健康教育，體育鍛煉，自我檢測(cè)血糖，B飲食治療：a總熱卡，成人休息時(shí)25-30kca/kg.d,輕體力勞動(dòng)30-35，中度35-40，中度>40 b比例糖50%-60%，蛋白質(zhì)15%，脂肪30% c分配按1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3分配C藥物治療，促進(jìn)胰島素分泌劑（包括磺脲類SUs和非磺脲類），雙胍類（二甲雙胍，降糖靈），葡萄糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）和胰島素增敏劑（格列酮類）D胰島素治療E胰島移植和胰島細(xì)胞移植

糖尿病治療的五個(gè)要點(diǎn)是什么？ 07試題（5駕馬車）

①

第二篇：內(nèi)科學(xué)問(wèn)答題總結(jié)

23、肝硬化并發(fā)癥？

①食管胃底靜脈曲張破裂出血 ②肝性腦病 ③感染 ④肝腎綜合征 ⑤肝肺綜合征 ⑥原發(fā)性肝癌 ⑦電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥，低價(jià)低氯血癥，代謝性堿中毒⑧門靜脈血栓形成

24、腹水形成機(jī)制？

①門靜脈壓力升高 ②低蛋白血癥 ③淋巴液生成過(guò)多 ④繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加⑤抗力乃哦激素分泌增多致使水的重吸收增加⑥有效循環(huán)血容量不足：使神交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，前列腺素，心鈉素，激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量排鈉和排尿量減少

25、肝硬化腹水的治療？

①限制鈉和水的攝入 ②利尿劑：主張螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，以減少電解質(zhì)紊亂 ③提高血漿膠體滲透壓：放腹水和輸注蛋白質(zhì) ④腹水濃縮回輸是治療難治性腹水較好的方法 ⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)TIPS

26、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)？

①肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性疼痛或鈍痛 ②肝大：肝呈進(jìn)行性大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛 ③黃疸：一般晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的肝管，或癌組織或血塊脫落引起膽道梗阻所致 ④肝硬化征象 ⑤惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦發(fā)熱食欲不振乏力營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等 ⑥轉(zhuǎn)移灶癥狀 ⑦伴癌綜合征

27、原發(fā)性肝癌并發(fā)癥？

①肝性腦病：通常為肝癌終末期的并發(fā)癥 ②上消化道出血 ③肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 ④繼發(fā)感染：如肺炎 敗血癥 腸道感染

28、肝性腦病臨床分期？

根據(jù)意識(shí)障礙程度 神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦電圖改變，肝性腦病分為：①一期（前驅(qū)期）：焦慮 欣快激動(dòng) 淡漠 睡眠倒錯(cuò) 健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫 ②二期（昏迷前期）：嗜睡 行為異常 言語(yǔ)不清 書寫障礙及定向力障礙，腱反射亢進(jìn) 肌張力增強(qiáng)，有撲翼樣震顫 ③三期（昏睡期）：昏睡 嚴(yán)重精神錯(cuò)亂 有撲翼樣震顫，肌張力增強(qiáng)，四肢運(yùn)動(dòng)有抵抗力 ④四期（昏迷期）：昏迷不能喚醒 無(wú)撲翼樣震顫，淺昏迷時(shí)，肌張力和腱反射仍存在，深昏迷時(shí)，腱反射消失，肌張力降低

29、肝性腦病治療要點(diǎn)？

㈠及早識(shí)別和去除HE發(fā)作的原因：①慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物 ②糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 ③止血和清除腸道積血 ④預(yù)防和控制感染

㈡減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收：①限制蛋白質(zhì)飲食 ②清潔腸道 ③乳果糖和乳梨醇 ④口服抗生素

㈢促進(jìn)體內(nèi)氮的代謝

㈣調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì) ㈤人工肝 ㈥肝移植 ㈦重癥監(jiān)護(hù) 30、急性胰腺炎的病因？

①膽石癥和膽道疾病 ②大量飲酒和暴飲暴食 ③胰管阻塞④手術(shù)與創(chuàng)傷 ⑤內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥 高血脂 妊娠 糖尿病昏迷 尿毒癥 ⑥感染 ⑦藥物:氫氯噻嗪 硫唑嘌呤

31、急性胰腺炎的內(nèi)科治療手段？

①監(jiān)護(hù) ②維持水電解質(zhì)平衡 保持血容量 ③營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)腸道粘膜屏障 ④抗菌藥物：喹諾酮 ⑤減少胰液分泌：生長(zhǎng)抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，一直胰酶合成的作用 ⑥抑制胰酶活性

32、急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)？

①腹痛 ②惡心嘔吐及腹脹 ③發(fā)熱 ④低血壓及休克 ⑤水電解質(zhì)酸堿平衡及代謝紊亂

33、上消化道出血病因？

㈠上消化道疾病：①食管疾病：食管靜脈曲張破裂 食管炎食管癌 食管賁門黏膜撕裂 ②胃十二指腸疾病:消化性潰瘍 慢性胃炎

㈡門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張或門脈高壓性胃病㈢上消化道鄰近器官或組織的疾病：①肝膽疾病：肝硬化 門靜脈高壓引起的食管和胃底靜脈曲張破裂出血 ②胰腺疾病：胰腺癌破裂出血

㈣其他：①血液疾病：血小板減少性紫癜 白血病 ②急性傳染病：流行性出血熱 ③尿毒癥：肝功能衰竭

搶救措施：①一般治療，臥床休息 記錄血壓 脈搏 出入量等 ②補(bǔ)充血容量 ③止血處理：胃內(nèi)降溫 口服止血?jiǎng)?抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜，內(nèi)鏡直視下止血 ④非外科治療：氣囊壓迫，降低門脈壓的藥物治療 內(nèi)鏡下硬化劑注射和圈套術(shù)

34：上消化道出血的臨床表現(xiàn)？

a)嘔血與黑便②失血性周圍循環(huán)衰竭：表現(xiàn)為頭痛 心慌 乏力 嚴(yán)重時(shí)休克 ③貧血和血象變化：出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見(jiàn)增高 失血性貧血 白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升 ④發(fā)熱：低熱，持續(xù)3-5天降至正常 ⑤氮質(zhì)血癥

35、那些情況考慮出血和再出血？

①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)

②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化

③血紅蛋白濃度，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高

④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

36、簡(jiǎn)述蛋白尿的分類？

①生理性蛋白尿—一過(guò)性，易消失，多<1.0g/24h，分為體位性和功能性 ②腎小球性蛋白尿---濾過(guò)膜受損 ③腎小管性蛋白尿---腎小管重吸收障礙 ④溢出性蛋白尿---合成增多 ⑤組織性蛋白尿---組織細(xì)胞破壞釋放 ⑥分泌性蛋白尿---小管炎癥 藥物刺激

37、慢性腎炎致高血壓和高血壓腎損害的鑒別？

慢性腎炎致高血壓 高血壓腎損害

腎損害在前 腎損害在后

伴蛋白尿血尿 無(wú)或輕度蛋白尿

腎小球功能受損明顯 腎小管功能受損明顯 然后小球功能受損

與心腦損害不平行 與心損害平行

腎炎眼底 高血壓眼底

腎活檢為相應(yīng)病理改變 病理為高血壓腎損害

38、腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥？

①感染：與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 免疫功能紊亂及應(yīng)用激素治療有關(guān) ②血栓，栓塞并發(fā)癥：機(jī)體凝血-抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡

③急性腎衰竭：血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥；腎間質(zhì)彌漫重度水腫

④蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂

39、糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征的原則和方案？

①起始足量：常用潑尼松1mg/（kg.d），口服8周，必要時(shí)延長(zhǎng)至12周

②緩慢減藥：足量治療后每2-3周減原用量10%，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量

③長(zhǎng)期維持:最后以最小劑量(10mg/d)再維持半年左右 40、慢性腎盂腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

①腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等 ②靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎盂腎盞變性縮窄 ③持續(xù)性腎小管功能損害。

具備上述第①、②條中的任何一條，再加上第③條即可診斷

41、上下尿路感染的區(qū)別？

①上尿路感染藏有發(fā)熱 寒戰(zhàn) 甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴有明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和肋脊點(diǎn)壓痛，腎區(qū)叩擊痛

②小尿路感染常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱 腰痛

③實(shí)驗(yàn)室定位診斷以下提示上尿路感染：尿NAG升高，尿β2-MG升高，尿滲透壓降低

42、急性腎衰竭的分類及原因？

①腎前性氮質(zhì)血癥：各種原因引起血容量絕對(duì)或相對(duì)不足導(dǎo)致腎小球灌注不足，率過(guò)濾下降，不及時(shí)糾正可導(dǎo)致腎組織不可逆壞死

②腎后性急性腎衰竭：尿路急性梗阻，如結(jié)石 腫瘤 血塊 誤扎雙側(cè)輸尿管，磺胺，尿酸結(jié)晶，凝溶蛋白等

③腎性急性腎衰竭：腎實(shí)質(zhì)性病變（腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞），腎小球病，血管病和間質(zhì)炎癥伴有的腎功能突然下降

43、急性腎衰竭和慢性腎衰竭本質(zhì)的比較？

ARF CRF

腎小球率過(guò)濾急驟下降 功能腎單位數(shù)量進(jìn)行性減少

腎單位健在，但腎小球率過(guò)濾下降 腎單位損毀

腎外因素 腎外因素和腎臟自我損毀機(jī)制共同作用

大多是具有可逆性，少數(shù)為不可逆性 不具有可逆性

44、透析的優(yōu)點(diǎn)？

①對(duì)容量負(fù)荷過(guò)重者可清除體內(nèi)過(guò)多的水分 ②清除尿毒癥毒素 ③糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境 ④有助于液體 熱量 蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入 ⑤有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生

45、慢性腎衰竭的分期？

①腎功能代償期：GFR減少至正常的50%-80%，血肌酐輕度升高，<2mg/dl②腎功能失代償期：GFR減少至正常的25%-50%，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血肌酐高于正常值，但<5mg/dl

③腎功能衰竭期：GFR減少至正常的10%-25%，血肌酐顯著升高，約5.1%-7.9%mg/dl

④尿毒癥期：GFR減少至正常的10%以下，血肌酐>=8mg/dl

46、慢性腎衰竭貧血的原因？

①腎產(chǎn)生EPO減少 ②鐵的攝入量減少 ③血液透析過(guò)程中失血或頻繁抽血化驗(yàn) ④腎衰時(shí)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短 ⑤葉酸缺乏 ⑥體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì) ⑦尿毒癥對(duì)骨髓的抑制。

47、根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)貧血的分類？

主要根據(jù)患者紅細(xì)胞平均體積MCV和紅細(xì)胞血紅蛋白濃度MCHC

①大細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞MCV>100fl,如葉酸和維生素B12缺乏引起的巨幼細(xì)胞貧血 ②正細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞MCV=80-100fl，MCHC=0.32-0.35，如再生障礙性貧血、溶血性貧血、急性失血后貧血等 ③小細(xì)胞低色素性貧血：紅細(xì)胞MCV<80fl,MCHC<32%，如缺鐵性貧血，海洋性貧血，鐵粒幼細(xì)胞性貧血

48、再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01，淋巴細(xì)胞比例增高 ②一般無(wú)肝脾腫大 ③骨髓多部位增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小粒空虛，有條件者做骨髓活檢可見(jiàn)造血組織均勻減少 ④除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病 ⑤一般抗貧血治療無(wú)效

49、急性再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

SAA臨床發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加重，常伴有嚴(yán)重感染及出血，血象具備以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng) ①網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<15×10的9次方/L ②中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×10的9次方/L ③血小板<20×10的9次方/L，骨髓象廣泛增生重度減低

50、溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)？

㈠提示血管內(nèi)溶血的檢查：①游離血紅蛋白升高 ②血清結(jié)合球蛋白降低 ③血紅蛋白尿：尿常規(guī)隱血陽(yáng)性，尿蛋白陽(yáng)性，紅細(xì)胞陰性 ④含鐵血黃素尿

㈡提示血管外溶血的檢查：①高膽紅素血癥，總膽紅素增高，其中以血清游離膽紅素增高為主 ②24小時(shí)糞膽原和尿膽原排出量增加

㈢外周血涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞碎片，可見(jiàn)幼稚血細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，骨髓幼紅細(xì)胞增加

㈣提示紅細(xì)胞缺陷，壽命縮短的檢查：如紅細(xì)胞形態(tài)、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)、紅細(xì)胞壽命測(cè)定

51、急性白血病治療？

①一般治療：緊急處理高白細(xì)胞血癥；防止感染；成分輸血支持；防止高尿酸血癥腎病；維持營(yíng)養(yǎng)

②抗白血病治療：誘導(dǎo)緩解治療（化學(xué)治療）；緩解后治療（化療和造血干細(xì)胞移植）

52、慢性髓細(xì)胞白血病CML（慢粒）骨髓象？

骨髓增生明顯至極度活躍，以粒細(xì)胞為主，粒紅比例明顯增高，其中中性幼，晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯或增多，原始細(xì)胞<10%，嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞相對(duì)減少，巨核細(xì)胞正常或增多，晚期減少，偶見(jiàn)Gaucher樣細(xì)胞

53、霍奇金淋巴瘤的Rye分型？

淋巴細(xì)胞為主型；結(jié)節(jié)硬化型；混合細(xì)胞型；淋巴細(xì)胞減少型

54、Ann Arbor的霍奇金淋巴瘤臨床分期方案？

①Ⅰ期：病變僅限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或單個(gè)結(jié)外臟器局部受累 ②Ⅱ期：病變累及橫膈同側(cè)兩個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外臟器及橫膈同側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)

③Ⅲ期：橫膈上下均有淋巴結(jié)病變，可伴有脾累及，結(jié)外臟器病變局限受累或脾與局限性結(jié)外器官受累

④Ⅳ期：一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官收到廣泛性或波散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大、肝或骨髓只要收到累及均屬Ⅳ期

55、抗凝系統(tǒng)的組成及作用？

①抗凝血酶AT：人體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)，約占血漿生理性抗凝活性的75%，主要功能是滅活Fxa及凝血酶，抗凝活性與肝素密切相關(guān)

②蛋白C系統(tǒng)：有蛋白C、蛋白S及凝血酶調(diào)節(jié)蛋白TM等組成，TM是內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體，其與凝血酶1:1形成復(fù)合物，裂解PC，形成活化的PC（APC），APC以PS為輔助因子，通過(guò)滅活FV及FⅧ而發(fā)揮抗凝作用

③組織因子途徑抑制物TFPI：直接對(duì)抗Fxa，在鈣離子存在條件下，有抗TF/FⅦa復(fù)合物的作用

④肝素與AT結(jié)合，致AT構(gòu)型變化，活性中心暴露，然后與Fxa或凝血酶以1:1結(jié)合成復(fù)合物，致二者滅活。

56、ITP的診斷？

①?gòu)V泛出血累及皮膚，黏膜與內(nèi)臟 ②多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少 ③脾不大 ④骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙 ⑤潑尼松有效或脾切除治療有效 ⑥排除其他繼發(fā)性血小板減少癥

57、ITP的治療？

①一般治療：出血嚴(yán)重者要注意休息，避免外傷，應(yīng)用止血藥及局部止血

②糖皮質(zhì)激素：一般情況下首選，常用潑尼松30-60mg/d。疾病嚴(yán)重者，用等效地塞米松或甲潑尼松龍靜脈地主，好轉(zhuǎn)后改口服，待血小板升至正常或接近正常后，逐漸減量，最后以5-10mg/d維持3-6個(gè)月

③脾切除：正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3-6個(gè)月無(wú)效；糖皮質(zhì)激素維持量大于30mg/d；糖皮質(zhì)激素使用有禁忌或51Cr掃描脾區(qū)放射性指數(shù)增高的上述情況下可行脾切除

④免疫抑制劑治療：糖皮質(zhì)激素或脾切除療效不佳或有禁忌癥，或與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效以減少糖皮質(zhì)激素使用量時(shí)應(yīng)用

⑤其他：達(dá)那唑，氨肽素，中藥等

⑥急癥處理：適用于：血小板低于20x10的9次方；出血嚴(yán)重廣泛者；疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；近期將實(shí)行手術(shù)和分娩者（血小板輸注；靜脈注射丙種球蛋白；血漿置換）

58、DIC臨床表現(xiàn)？

①出血傾向：自發(fā)性多發(fā)性出血，部位可遍及全身 ②休克和微循環(huán)衰竭：一過(guò)性或持續(xù)性血壓下降，休克程度和出血量不成比例 ③微血栓栓塞：分布廣泛，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進(jìn)而發(fā)生灶性壞死、斑塊狀壞死和潰瘍形成 ④微血管病性溶血：進(jìn)行性貧血 ⑤原發(fā)性臨床表現(xiàn)

59、DIC的治療原則？

①治療基礎(chǔ)疾病和消除誘因 ②抗凝治療：終止DIC病理過(guò)程，減輕器官功能損傷，重建凝血-抗凝平衡的重要措施 ③補(bǔ)充血小板及凝血因子：適用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)和已行抗凝治療，DIC已得到良好控制 ④纖溶抑制藥物：與抗凝劑同時(shí)應(yīng)用 ⑤溶栓療法：主要用于DIC后期，臟器功能衰竭明顯及經(jīng)上述治療無(wú)效者 ⑥其他：必要時(shí)可用糖皮質(zhì)激素等 60、肝素使用原則？

使用指征：①DIC早期（高凝期）②血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)（如器官功能衰竭）明顯患者 ③消耗性低凝期，但病因短期內(nèi)不能去除者，在補(bǔ)充凝血因子情況下使用。

下列情況慎用：①手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者 ②近期有大咯血的結(jié)核病或有大量出血之后活動(dòng)性消化性潰瘍 ③蛇毒致DIC ④DIC晚期患者多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn)。

61、垂體功能減退性危象（垂體危象）臨床表現(xiàn)？

①高熱型（>40度）②低溫型（<30度）③低血糖型 ④低血壓 循環(huán)虛脫型⑤水中毒型 ⑥混合型 62、甲狀腺危象的治療？

①針對(duì)誘因治療 ②抑制甲狀腺激素合成；大劑量PTU口服，癥狀減輕后改為口服劑量 ③抑制甲狀腺激素釋放；選用復(fù)方碘液，口服癥狀減輕后逐漸減量停藥 ④普萘洛爾20-40mg，每6-8小時(shí)1次 ⑤氫化可的松靜脈滴注 ⑥迅速以物理和藥物降溫，可選用冬眠療法 ⑦透析降低或清除血漿甲狀腺激素 ⑧支持療法

63、放射性碘131治療的適應(yīng)癥和禁忌癥？

適應(yīng)癥：①中度甲亢 ②年齡25周歲以上 ③ATD治療無(wú)效或過(guò)敏 ④不宜手術(shù)或不愿手術(shù) 禁忌癥：①妊娠哺乳婦女 ②嚴(yán)重臟器衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核 ③年齡25歲以下 ④外周血中白細(xì)胞低于3×10的9次方/L ⑤重癥浸潤(rùn)性突眼 ⑥甲狀腺危象 64、甲亢診斷？

①高代謝癥狀和體征 ②甲狀腺腫大 ③血清TT4 FT4增高，TSH減低。聚聚唄以上三項(xiàng)即可診斷 65、GD診斷？

①甲亢診斷確立 ②甲狀腺?gòu)浡阅[大，少數(shù)病例可無(wú)甲狀腺腫大 ③眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征 ④脛前粘液性水腫 ⑤TRAb TSAb TgAb陽(yáng)性。以上標(biāo)準(zhǔn)中①②為必備條件，③④⑤為輔助條件 66、手術(shù)治療甲亢的適應(yīng)癥和禁忌癥？

適應(yīng)癥：①中重度甲亢長(zhǎng)期服藥無(wú)效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者 ②甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀 ③胸骨后甲狀腺腫 ④多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。

手術(shù)治愈率95%左右，復(fù)發(fā)率0.6%-9.8% 禁忌癥：①伴嚴(yán)重Graves眼病 ②合并較重心臟肝腎疾病，不能耐受手術(shù) ③妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后 67、丙硫氧嘧啶PTU？

血漿半衰期為60分鐘，具有在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T3的獨(dú)特作用，所以發(fā)揮作用較甲巰咪唑MMI迅速，抑制甲亢癥狀，但是，必須保證6-8小時(shí)給藥一次，PTU與蛋白結(jié)合緊密，通過(guò)胎盤和進(jìn)入乳汁的量均少于MMI，所以在妊娠伴甲亢時(shí)優(yōu)先選用。停藥指征：臨床癥狀甲狀腺腫消失，TRH興奮試驗(yàn)正常。68、甲狀腺功能亢進(jìn)的病因？

①?gòu)浡远拘约谞钕倌[（Graves病）②多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 ③甲狀腺自主高功能腺瘤 ④碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ⑤橋本甲狀腺毒癥 ⑥新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ⑦濾泡性甲狀腺癌 ⑧妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥 ⑨垂體TSH腺瘤 69、庫(kù)欣綜合征Cushing病因分類？

㈠依賴ACTH的庫(kù)欣綜合征：①庫(kù)欣病：指垂體ACTH分泌過(guò)多伴腎上腺皮質(zhì)增生 ②異位ACTH綜合征：垂體以外的腫瘤分泌大量的ACTH伴腎上腺皮質(zhì)增生。㈡不依賴ACTH的庫(kù)欣綜合征：①腎上腺皮質(zhì)腺瘤 ②腎上腺皮質(zhì)癌 ③不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生，伴或不伴Garney綜合征 ④不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生 70、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)？

皮質(zhì)醇增多癥不受抑制，其他反應(yīng)性或機(jī)能性皮質(zhì)醇增多癥，可使血皮質(zhì)醇濃度或24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類固醇含量下降超過(guò)基礎(chǔ)值的50%，主要用于與單純性肥胖癥鑒別。每小時(shí)口服地塞米松0.5mg，或每8小時(shí)口服0.75mg，連服兩天。

71、糖尿病分類？

①1型糖尿病T1DM ②2型糖尿病T2DM ③其他特殊類型糖尿病 ④妊娠期糖尿病GDM

72、糖尿病胰島細(xì)胞抗體？

胰島細(xì)胞胞漿抗體ICA，胰島素自身抗體IAA，谷氨酸脫羧酶GAD抗體，胰島抗原-2(IA-2)抗體。GAD抗體和IA-2抗體還可通過(guò)分子模擬機(jī)制，導(dǎo)致胰島B細(xì)胞損傷。

73、糖尿病腎病損傷的發(fā)生發(fā)展分期？

①Ⅰ期：糖尿病初期，腎體積增大，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流量增加，腎小球內(nèi)壓增加，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯升高 ②Ⅱ期:腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率多數(shù)正常，可間歇性增高，GFR輕度增高 ③Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，GRF仍高于正常或正常 ④Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，GRF下降，可伴有水腫和高血壓。⑤Ⅴ期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐升高，血壓升高。74、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)？

血糖濃度mmol/L

靜脈血漿 靜脈全血 毛細(xì)血管全血 糖尿病

空腹和（或）≥7.0 ≥6.1 ≥6.1服糖后2小時(shí) ≥11.1 ≥10.0 ≥11.1

糖耐量減低IGT

空腹和 ＜7.0 6.1 ＜6.1

服糖后2小時(shí) 7.8-11.0 6.7-9.9 7.8-11.0 空腹血糖調(diào)節(jié)受損IFG

空腹 6.1-6.9 5.6-6.0 5.6-6.0

服糖后2小時(shí) ＜7.8 ＜6.7 ＜7.8 75、糖尿病治療措施？

①糖尿病健康教育 ②醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 ③體育鍛煉 ④病情監(jiān)測(cè) ⑤口服藥物治療

76、降血糖藥物種類？

①磺脲類 ②格列奈類 ③雙胍類 ④噻唑烷二酮類 ⑤α葡萄糖苷酶抑制劑 77、胰島素治療糖尿病適應(yīng)癥？

①T1DM ②DKA，高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖 ③各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥 ④手術(shù) 妊娠和分娩 ⑤T2DMβ細(xì)胞功能明顯減退者 ⑥某些特殊類型糖尿病

78、糖尿病酮癥酸中毒的治療原則？

①補(bǔ)液：生理鹽水 ②胰島素治療 ③糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：補(bǔ)鉀 ④處理誘發(fā)病和并發(fā)癥：休克 嚴(yán)重感染 心力衰竭 腎衰竭 腦水腫 胃腸道表現(xiàn) ⑤護(hù)理

79、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

①關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)持續(xù)至少1小時(shí) ②至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液 ③腕 掌指和近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹 ④對(duì)稱型關(guān)節(jié)炎 ⑤有類風(fēng)濕結(jié)節(jié) ⑥血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性 ⑦X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。滿足4項(xiàng)即可診斷（第一項(xiàng)至第四項(xiàng)至少持續(xù)6周）80、SLE血清中常見(jiàn)抗體及其意義？

㈠抗核抗體譜：①抗核抗體ANA;見(jiàn)于幾乎所有的SLE患者，不能作為與其他結(jié)締組織病的鑒別 ②抗dsDNA抗體：診斷SLE標(biāo)記抗體之一，多出現(xiàn)在SLE活動(dòng)期，抗體含量與疾病活動(dòng)性密切相關(guān) ③抗ENA抗體：a抗Sm抗體：診斷SLE標(biāo)記抗體之一，特異性99%，敏感性25%，有助于早期或不典型患者或回顧性診斷所用。與SLE活動(dòng)性不相關(guān)。B抗RNP抗體;陽(yáng)性率40%，對(duì)SLE診斷特異性不高，往往與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)。c抗SSA抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征時(shí)有診斷意義，有抗SSA抗體的母親所產(chǎn)嬰兒易患新生兒紅斑狼瘡綜合癥。d抗SSB抗體，其臨床意義與抗SSA抗體相同，但陽(yáng)性率低于抗SSA抗體。e抗rRNP抗體：血清中出現(xiàn)本抗體代表SLE的活動(dòng)，同時(shí)往往提示NP-SLE會(huì)其他重要臟器的損害。㈡抗磷脂抗體：包括抗心磷脂抗體，狼瘡抗凝物，梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等對(duì)自身不同磷脂成分的自身抗體。結(jié)合其特異性的臨床表現(xiàn)可診斷是否合并有繼發(fā)性抗磷脂綜合征。㈢抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞膜抗體，現(xiàn)以Coombs試驗(yàn)測(cè)得，抗血小板相關(guān)抗體導(dǎo)致血小板減少，抗神經(jīng)元抗體多見(jiàn)于NP-SLE。㈣其他：有少數(shù)患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。81、強(qiáng)直性脊柱炎的診斷？

㈠臨床標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息后無(wú)改善 ②腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限 ③胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡性別正常人。㈡放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。㈢診斷:①肯定AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)或以上臨床標(biāo)準(zhǔn)者 ②可能AS：符合三項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴有臨床標(biāo)準(zhǔn)者。

第三篇：內(nèi)科學(xué)2問(wèn)答題考試重點(diǎn)(精華版)

泌尿系統(tǒng)

1.急性腎小球腎炎：是一組急性起病，臨床上以血尿．蛋白尿．水腫和高血壓為主要特征的疾病，并可伴有一過(guò)性腎功能損害。2.慢性腎炎：各種病理類型的原發(fā)性腎小球疾病持續(xù)發(fā)展的共同結(jié)果。臨床特點(diǎn)病程長(zhǎng)，多伴有漫長(zhǎng)的無(wú)癥狀尿異常期，是一組以血尿．蛋白尿．高血壓．水腫一個(gè)為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病，病情遷延，緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能損害，最終導(dǎo)致慢性腎衰竭。3.腎病綜合征：是一組以大量蛋白尿．低白蛋白血癥．水腫．高脂血癥為基本特征的臨床綜合征。

4.非選擇性蛋白尿: 由于腎小球基底膜異常，少數(shù)是由于腎小球毛細(xì)血管壓的改變引起。當(dāng)病變使濾過(guò)膜孔異常增大或腎小球毛細(xì)血管壁嚴(yán)重破壞，使血管中各種分子量蛋白質(zhì)無(wú)選擇性濾出，稱為非選擇性蛋白尿（311頁(yè)）．

1.急性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：前1到3周有鏈球菌或其它細(xì)菌感染的佐證；臨床見(jiàn)血尿．蛋白尿．水腫．高血壓，甚至少尿或氮質(zhì)血癥；血清補(bǔ)體C3下降，8周內(nèi)可恢復(fù)正常；多于1～2M內(nèi)全面好轉(zhuǎn)；病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。

2.慢性腎炎的診斷？答：尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿），水腫及高血壓病史達(dá)1年以上，無(wú)論有無(wú)腎功能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎炎；不到1年者有①呈急性腎炎綜合征②僅表現(xiàn)中度蛋白尿及輕、中度水腫，需行腎活檢

尿路感染

1.典型急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)？ 答：1．全身表現(xiàn)：起病急驟，常伴寒戰(zhàn)．高熱，體溫多在38-39度之間，亦可達(dá)40度，一般呈馳張熱，常伴頭痛．全身不適；2．泌尿系統(tǒng)癥狀：主要是尿頻．尿急．尿痛等膀胱刺激癥狀。大部分病人有腰痛。體檢腎區(qū)有叩擊痛，上輸尿管點(diǎn)或肋腰點(diǎn)有明顯壓痛。

2.真性細(xì)菌尿的標(biāo)準(zhǔn)：答：在排除假陽(yáng)性的前提下：①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；②清潔中段尿定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥105／m1，如臨床上無(wú)癥狀，要求兩次菌落數(shù)≥105／ml且為同一菌種。3.慢性腎盂腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：答：腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，病史超過(guò)一年，并且有下列情況之一時(shí)，可診斷為慢性腎盂腎炎：

1、靜脈腎盂造影（IVP）中見(jiàn)到腎盂腎盞變形、縮窄；

2、腎外形凹凸不平，兩腎大小不等；

3、腎小管功能有持續(xù)性損害。

急慢性腎衰、腎病綜合征

1.簡(jiǎn)述急性腎衰竭的治療原則？ ①糾正可逆的病因；②維持體液平衡；③飲食和營(yíng)養(yǎng)支持；④糾正高鉀血癥；⑤糾正代謝性酸中毒；⑥抗感染治療；⑦對(duì)膿毒血癥合并急性腎衰竭患者進(jìn)行一些干預(yù)性治療；⑧透析療法；⑨治療多尿；⑩恢復(fù)期的治療。2.血透指征？（P547）： ①藥物不能控制的高血壓；②藥物不能控制的高鉀血癥，＞6．5mmol／L以上；③藥物不能控制的水潴留，少尿，無(wú)尿，高度浮腫伴有心肺水腫和腦水腫；④并發(fā)尿毒癥性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；⑤藥物不能控制的酸中毒，pH＜7．2。

3.腎衰高鉀處理：積極糾正酸中毒；給予袢利尿劑；口服降鉀樹(shù)脂；應(yīng)用葡萄糖胰島素溶液；嚴(yán)重高血鉀且伴有少尿，利尿效果差者及時(shí)給予血液透析

4.慢性腎衰竭的分期？ 答：按腎功能損害程度，可分為： ①腎儲(chǔ)備能力下降期：GFR50%~80%血肌酐正常，患者無(wú)癥狀。②氮質(zhì)血癥期（腎衰早期）：GFR25%~50%血肌酐高于正常，但<450umol/L可有輕度貧血，多尿和夜尿。③腎衰竭期： GFR 10%~25%血肌酐顯著升高。450~707umol/L貧血較明顯，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道．心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。④尿毒癥期（腎衰晚期）： GFR<10%血肌酐>707umol/L臨床表現(xiàn)明顯，血生化異常明顯

5.慢性腎衰竭常見(jiàn)的原因有：慢性腎小球腎炎；糖尿病腎病；高血壓腎病；狼瘡腎炎；多囊腎；梗阻性腎病。6.腎性血尿產(chǎn)生原因？（P501）

腎小球基底膜破裂，紅細(xì)胞通過(guò)該破裂孔時(shí)受血管內(nèi)壓力擠壓受損，受損的紅細(xì)胞通過(guò)腎小管各段時(shí)受不同滲透壓和PH作用，呈現(xiàn)變形紅細(xì)胞血尿，紅細(xì)胞容積變小甚至破裂。7.腎病綜合癥的診斷，激素治療原則？（P513）

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）尿蛋白大于3.5g；2）血漿白蛋白低于30g/L；3）水腫；4）血脂升高。其中1，2兩項(xiàng)為診斷的必需。激素治療原則：起始足量：常用藥物為潑尼松1mg/(kg.d),口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周；緩慢減量：足量治療后每2~3周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/d時(shí)易發(fā)生反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量；長(zhǎng)期維持：最后以最小個(gè)有效劑量(10mg/d)在維持半年。

血液系統(tǒng)

1.慢性粒細(xì)胞白血病（CML）：是起源于骨髓多能造血干細(xì)胞的惡性疾病。其臨床特點(diǎn)為起病緩慢，持續(xù)性進(jìn)行性外周血白細(xì)胞數(shù)增加，骨髓和外周血中有不同分化階段的粒細(xì)胞顯著增多，但以中幼粒細(xì)胞以下的粒細(xì)胞為主；脾腫大；90%以上患者骨髓細(xì)胞中有特征性的ph染色體或bcr/abl融合基因。

1.【白血病】

（一）表現(xiàn)：不同程度的貧血，出血，感染以及侵潤(rùn)。分布特點(diǎn)：①急性白血病較慢性白血病多見(jiàn)；②急性白血病中急性髓細(xì)胞白血病最多，急性淋巴細(xì)胞白血病（急淋）次之；③慢性白血病中慢性粒細(xì)胞白血病（慢粒）為多，慢性淋巴細(xì)胞白血病（慢淋）次之；④男性略多于女性；⑤成人以急性髓細(xì)胞白血病多見(jiàn)，兒童以急淋多見(jiàn)；⑥慢粒以20~50歲成年人多見(jiàn)，慢淋以50歲以上，特別是老年人多見(jiàn)。

（二）FAB分型：

（一）急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)根據(jù)原始和幼稚淋巴細(xì)胞的大小和形態(tài)分為三型：L1型，L2型，L3型。

（二）急性髓細(xì)胞白血病（AML）分為8型：M0急性髓細(xì)胞白血病微分化型，M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型，M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型，M3急性早幼粒細(xì)胞白血病，M4急性粒-單核細(xì)胞白血病，M5急性單核細(xì)胞白血病，M6急性紅白細(xì)胞，M7急性巨核細(xì)胞白血病。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：骨髓象：骨髓增生極度活躍或明顯活躍，出現(xiàn)大量白血病性原始和（或）幼稚細(xì)胞，占非紅系細(xì)胞的30%以上。

（四）治療基本方案：急淋：VP方案：常用藥物為長(zhǎng)春新堿，每周第一天靜脈注射，潑尼松40~60mg/d口服。VLP方案：在VP基礎(chǔ)上加用門冬酰胺酶。急髓：DA方案：柔紅霉素靜脈滴注，1天/次，第1~3天；阿糖胞苷靜脈滴注，1次/12小時(shí)，第1~7天。

2.急性白血病完全緩解（CR）的標(biāo)準(zhǔn)？1）白血病癥狀和體征完全消失；2）外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≥1.5×10^9，血小板≥100×10^9，白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞。骨髓中性粒Ⅰ型+Ⅱ型（原單+幼粒或原淋+幼淋）≤5%，M3型原粒+早幼粒≤5%，無(wú)Auer小體，紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞系列正常，無(wú)髓外白血病；4）理想的完全緩解為初診時(shí)免疫學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志消失。3.慢性粒細(xì)胞白血病按病程如何分期？各期的臨床表現(xiàn)？答：① 慢性期：乏力、低熱、多汗、盜汗、體重減輕、脾大而上腹脹滿，部分有胸骨中下段壓痛，可發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥。此期持續(xù)1~4年。② 加速期：發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血，脾持續(xù)或進(jìn)行性腫大，對(duì)原來(lái)治療有效的藥物無(wú)效。此期持續(xù)幾個(gè)月到數(shù)年。③ 急性期：臨床表現(xiàn)與AL相似，多數(shù)為急粒變，少數(shù)為急淋變和急單變，偶有其他類型急性變，預(yù)后極差，往往數(shù)月內(nèi)死亡。

1.貧血形態(tài)學(xué)分類，各至少舉一例疾病：(1)正常細(xì)胞型貧血：屬于此類貧血的有急性失血性貧血，再生障礙性貧血，慢性感染、炎癥、腎功能衰竭、肝病、內(nèi)分泌障礙、惡性腫瘤等引起的繼發(fā)性貧血和大多數(shù)溶血性貧血等。(2)小細(xì)胞低色素型貧血：屬于此類貧血的有缺鐵性貧血，鐵粒幼細(xì)胞貧血，各種類型的海洋性貧血和某幾種血紅蛋白病等。(3)大細(xì)胞型貧血：屬于此類貧血的主要有各種不同原因引起的葉酸或維生素B12缺乏的巨幼細(xì)胞貧血，以及其他原因或代謝障礙所引起的巨幼細(xì)胞貧血等。

2.貧血治療原則：1）病因治療，能從根本上糾正貧血，是首要原則。2）輸血，是治療貧血癥狀最有效的方法，根據(jù)病情要選擇性輸入成分血，要注意輸血反應(yīng)等相關(guān)問(wèn)題。3）藥物治療，需要明確貧血的原因。如缺鐵性貧血——鐵劑，巨幼細(xì)胞貧血——葉酸、維生素 B12，再生障礙性貧血——雄激素、免疫抑制劑。4）脾臟切除。可以適用于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、脾功能亢進(jìn)引起的貧血、珠蛋白生成障礙性貧血。評(píng)價(jià)治療效果時(shí)，血紅蛋白濃度前后至少相差 15g/L。3.再生障礙性貧血（AA）診斷標(biāo)準(zhǔn)？（P579）

①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01，淋巴細(xì)胞比例增高；②一般無(wú)肝、脾腫大；③骨髓多部位增生減低,適血細(xì)胞減少,非適血細(xì)胞比例增高,骨髓小粒空虛。④除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病；⑤一般抗貧血治療無(wú)效。

4.重型再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)？1.臨表：貧血、感染、出血，血象：全血細(xì)胞減少。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：SAA，發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，嚴(yán)重出血和感染。血象具備下屬三個(gè)中兩個(gè)：1 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<15*109/L、2 中性粒<0.5*109/L、3 血小板< 20*109/L。骨髓增生廣泛重度減低。NSAA指達(dá)不到SAA診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA。

5.ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)？答：①?gòu)V泛出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟；②多次檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少；③脾不大；④骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；⑤潑尼松或脾切除治療有效；⑥排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。

6.ITP（急性型）主要治療措施： 控制出血癥狀，減少血小板破壞，提高血小板數(shù)。1.一般治療：出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息。血小板低于20×109/L者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷。2.糖皮質(zhì)激素：一般情況下為首選治療 3.脾切除：?．適應(yīng)證①正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，病程遷延3～6個(gè)月；②糖皮質(zhì)激素維持量需大于30mg/d；③有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證；④51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。?．禁忌證①年齡小于2歲；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手術(shù)。脾切除治療的有效率約為70％～90％，無(wú)效者對(duì)糖皮質(zhì)激素的需要量亦可減少。4.免疫抑制劑治療：不宜作為首選。?．適應(yīng)證①糖皮質(zhì)激素或脾切除療效不佳者；②有使用糖皮質(zhì)激素或脾切除禁忌證；③與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。?．主要藥物（1）長(zhǎng)春新堿（2）環(huán)磷酰胺5其他 達(dá)那唑、氨肽素6.急癥的處理：適用于：①血小板低于20×109/L者；②出血嚴(yán)重、廣泛者；③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。1．血小板輸注 2．靜脈注射免疫球蛋白3．大劑量甲潑尼龍4．血漿置換3～5日內(nèi)，連續(xù)3次以上，每次置換3000ml血漿，也有一定的療效。

甲亢

1.甲亢：由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，分泌甲狀腺激素過(guò)多所致的臨床綜合征，其中以Graves病為最多見(jiàn)。

3.甲亢危象：系甲狀腺功能亢進(jìn)惡化時(shí)的嚴(yán)重癥狀群，常因感染、創(chuàng)傷、手術(shù)或強(qiáng)烈的情緒激動(dòng)等誘發(fā)。危象的臨床表現(xiàn)為：原有甲亢癥狀的急劇加重，體溫升高可達(dá)39℃以上，脈率可達(dá)160～200次／分左右，或伴心房纖顫，血壓升高，脈壓差增大，可至13.3kPa左右。病人煩躁不安，大汗淋漓，嘔吐腹瀉，可導(dǎo)致水與電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)嗜睡或譫妄，乃至昏迷。起病急，發(fā)展快，病情危重，屬內(nèi)科急癥，病死率較高。

1.甲狀腺危象治療？ 1）針對(duì)誘因；2）抑制甲狀腺素的合成：首選丙硫氧嘧啶；3）抑制甲狀腺素釋放：服PTH一小時(shí)后再加復(fù)方碘口服液，如果碘劑過(guò)敏者用碳酸鋰；4）普萘洛爾：減慢心率同時(shí)抑制T4向T3轉(zhuǎn)化；5）氫化可的松加葡萄糖液靜注；6）在上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析血液透析等迅速降低血漿甲狀腺素濃度；7）降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物；8）其他支持治療。

3.GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 答：①甲亢的診斷成立：有高代謝的癥狀和體征；甲狀腺腫大；血清TT4、FT4增高，TSH減低；②甲狀腺?gòu)浡阅[大；③眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；④脛前粘液水腫；⑤TRAb/TSAb陽(yáng)性⑥其他甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。其中具有①②項(xiàng)診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立。

4.試述治療甲亢的藥物及適應(yīng)癥、停藥指征、不良反應(yīng)？

（一）適應(yīng)癥（6點(diǎn)）：1病情輕、中度患者；2 甲狀腺輕中度腫大；3年齡<20;4 孕婦高齡或其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；5 手術(shù)前和碘131治療前準(zhǔn)備；6 術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜碘131治療者。

（二）停藥指征：甲狀腺明顯縮小；TSAb或TRAb轉(zhuǎn)陰。

（三）不良反應(yīng)：三點(diǎn)：粒細(xì)胞減少；皮疹；中毒性肝病。

糖尿病

1.黎明現(xiàn)象：即夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗性激素分泌增多所致。

2.Somogyi現(xiàn)象：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺(jué)，但導(dǎo)致體內(nèi)升血糖的激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖（夜間多次測(cè)血糖可鑒別早晨高血糖原因。）1.簡(jiǎn)述糖尿病的分類？

答：分為四大類：1型糖尿病（T1DM）：胰島β細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，包括兩種亞型：免疫介導(dǎo)性糖尿病和特發(fā)性糖尿病（1型：青少年多見(jiàn)，體型較瘦，起病急；三多一少明顯，常有酮癥及酮癥酸中毒；胰島素水平低下，自身抗體多陽(yáng)性，需要胰島素治療）；2型糖尿病（T2DM）：胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗（2型特點(diǎn)：中老年多見(jiàn)，體型較胖，起病緩慢，三多一少不明顯，少有酮癥或酮癥酸中毒；胰島素可降低，正常或升高，自身抗體多陰性，可不需胰島素治療）；其他特殊類型糖尿病；妊娠期糖尿病（GDM）。

2.簡(jiǎn)述糖尿病的并發(fā)癥？ 答：(一)急性并發(fā)癥：常見(jiàn)的有酮癥酸中毒。其次為高滲性糖尿病昏迷，乳酸性酸中毒少見(jiàn)。(二)慢性并發(fā)癥：1大血管病變；2微血管病變（糖尿病腎病；糖尿病視網(wǎng)膜病變；糖尿病心肌病；）3神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（中樞3個(gè)，周圍最常見(jiàn)；自主神經(jīng)病變）4糖尿病足；5 其他 視網(wǎng)膜黃斑水腫；白內(nèi)障；青光眼；皮膚病等。(三)感染等合并癥：癤癰，肺結(jié)核、泌尿路感染、手、足或體癬，膽囊炎、牙周炎等。3.簡(jiǎn)述糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

糖尿病癥狀（多尿，煩渴多飲和難于解釋的體重減輕）＋任意時(shí)間靜脈血漿葡萄糖（FPG）≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。需重復(fù)一次確診，診斷才能成立。

4.糖尿病胰島素治療適應(yīng)癥，口服藥物治療？（P784）

（一）適應(yīng)癥：1.T1DM；2.DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖；3.各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；4.手術(shù)、妊娠和分娩；5.T2DMβ細(xì)胞功能明顯減退者；6.某些特殊類型糖尿病。

（二）口服藥物：1）磺脲類：甲苯磺丁脲機(jī)理：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素；副作用：低血糖反應(yīng)，皮膚過(guò)敏等；2）雙胍類：二甲雙胍機(jī)理：抑制肝糖輸出，增加葡萄糖的利用，增加胰島素敏感性；副作用：消化道反應(yīng)等；3）葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖機(jī)理：抑制小腸粘膜的α葡萄糖苷酶，延緩糖吸收，降低餐后血糖；副作用：胃腸反應(yīng)單用不引起低血糖。4）噻唑烷二酮：格列酮類 機(jī)理：增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗；副作用：水腫體重增加單用不引起低血糖。37.糖尿病酮癥酸中毒的治療？（P788）

（1）糖尿病酮癥酸中毒：胰島素不足，升糖激素不適當(dāng)升高。高血糖、高血酮、代謝性酸中毒。常見(jiàn)誘因急性感染。1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向。（2）治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。要點(diǎn)如上，總結(jié)四個(gè)：小劑量短效胰島素補(bǔ)充（與生理鹽水一起靜脈滴注）；補(bǔ)液（先補(bǔ)生理鹽水，再換葡萄糖液）；糾正電解質(zhì)與酸堿紊亂（注意補(bǔ)鉀！）；腦水腫并發(fā)癥，甘露醇、呋塞米以及地塞米松治療。

風(fēng)濕性疾病

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（P852）1）關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少一個(gè)小時(shí) 2)至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液 3）腕，掌指，近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少一個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹 4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎5）有類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 6）血清RF陽(yáng)性（所有方法正常人不超過(guò)5%）7）X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）符合上述的4個(gè)即可診斷，其中前4個(gè)應(yīng)持續(xù)至少6周【治療】 1.藥物：1)非甾類消炎藥 2)慢作用藥（緩解疾病的抗風(fēng)濕性藥物 DMARDs）3)皮質(zhì)激素 4)細(xì)胞毒藥物（如甲氨蝶呤：MTX）5)生物制劑：包括針對(duì)細(xì)胞因子、針對(duì)細(xì)胞間信號(hào)傳遞和針對(duì) B 細(xì)胞三大類藥，主要有： ①TNFa 阻滯劑：依那西普（益賽普，etanercept）：可溶性 TNFα 受體，英夫利昔單抗(infliximab)：人鼠嵌合單克隆抗體 ②IL-1 R 拮抗劑 6)植物制劑：雷公藤、青藤堿、白芍總甙 2.手術(shù)：滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、其他軟組織手術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù) 3.心理治療和康復(fù)治療

出血性疾病

【分類】1.血管壁異常（血管性紫癜）：過(guò)敏性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管炎； 2.血小板數(shù)量及質(zhì)量異常：數(shù)量不足-生成減少（再障、白血病、MDS、巨幼貧、MF）、破壞過(guò)多（特發(fā)性血小板減少性紫癜、Evan、SLE、干燥、病毒、結(jié)核、腫瘤、藥物）、消耗過(guò)多（血栓性血小板減少性紫癜、DIC）、分部異常（肝硬化脾功能亢進(jìn)）；功能異常-先天性[粘附異常（巨大血小板綜合征）、聚集異常（血小板無(wú)力癥）、釋放異常（灰色血小板綜合征）；獲得性（阿司匹林、感染）3.凝血及纖溶異常：遺傳性凝血因子異常-血友病；獲得性凝血因子異常-肝病和VK缺乏

【臨床表現(xiàn)】 1.病史：發(fā)病年齡（幼年遺傳多）、性別（血友男多，獲得性疾病女多）、出血誘因（延遲出血常見(jiàn)于凝血障礙性疾病）；2.癥狀與體征：出血點(diǎn)、紫癜、大片瘀斑、血腫、關(guān)節(jié)出血（血友病常見(jiàn)）、內(nèi)臟出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷、手術(shù)后出血）、出血頻度、家族史

【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1.反映血管壁功能的試驗(yàn)：毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)，出血時(shí)間；2.反映血小板數(shù)量及功能的試驗(yàn)：出血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)；3.粘附試驗(yàn)、聚集試驗(yàn)、血塊收縮試驗(yàn)；4.反映凝血因子含量和功能的試驗(yàn)：PT（口服抗凝監(jiān)測(cè)），APTT（肝素監(jiān)測(cè)），纖維蛋白原測(cè)定；5.反映纖維蛋白溶解的試驗(yàn)：FDP，D-dimer，3P

【治療原則】

（一）針對(duì)病因的治療：1.處理原發(fā)病因：免疫抑制劑(ITP 等)、基因治療(血友病等)等 2.避免誘因：可疑的藥物、食物，預(yù)防感染等

（二）對(duì)癥治療：1.止血：局部處理、止血藥物 2.替代治療：補(bǔ)充血小板、缺乏的凝血因子 3.其它治療

泌尿系統(tǒng)

1.急性腎小球腎炎：是一組急性起病，臨床上以血尿．蛋白尿．水腫和高血壓為主要特征的疾病，并可伴有一過(guò)性腎功能損害。2.慢性腎炎：各種病理類型的原發(fā)性腎小球疾病持續(xù)發(fā)展的共同結(jié)果。臨床特點(diǎn)病程長(zhǎng)，多伴有漫長(zhǎng)的無(wú)癥狀尿異常期，是一組以血尿．蛋白尿．高血壓．水腫一個(gè)為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病，病情遷延，緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能損害，最終導(dǎo)致慢性腎衰竭。3.腎病綜合征：是一組以大量蛋白尿．低白蛋白血癥．水腫．高脂血癥為基本特征的臨床綜合征。

4.非選擇性蛋白尿: 由于腎小球基底膜異常，少數(shù)是由于腎小球毛細(xì)血管壓的改變引起。當(dāng)病變使濾過(guò)膜孔異常增大或腎小球毛細(xì)血管壁嚴(yán)重破壞，使血管中各種分子量蛋白質(zhì)無(wú)選擇性濾出，稱為非選擇性蛋白尿（311頁(yè)）．

1.急性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：前1到3周有鏈球菌或其它細(xì)菌感染的佐證；臨床見(jiàn)血尿．蛋白尿．水腫．高血壓，甚至少尿或氮質(zhì)血癥；血清補(bǔ)體C3下降，8周內(nèi)可恢復(fù)正常；多于1～2M內(nèi)全面好轉(zhuǎn)；病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。

2.慢性腎炎的診斷？答：尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿），水腫及高血壓病史達(dá)1年以上，無(wú)論有無(wú)腎功能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎炎；不到1年者有①呈急性腎炎綜合征②僅表現(xiàn)中度蛋白尿及輕、中度水腫，需行腎活檢

尿路感染

1.典型急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)？答：1．全身表現(xiàn)：起病急驟，常伴寒戰(zhàn)．高熱，體溫多在38-39度之間，亦可達(dá)40度，一般呈馳張熱，常伴頭痛．全身不適；2．泌尿系統(tǒng)癥狀：主要是尿頻．尿急．尿痛等膀胱刺激癥狀。大部分病人有腰痛。體檢腎區(qū)有叩擊痛，上輸尿管點(diǎn)或肋腰點(diǎn)有明顯壓痛。

2.真性細(xì)菌尿的標(biāo)準(zhǔn)：答：在排除假陽(yáng)性的前提下：①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；②清潔中段尿定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥105／m1，如臨床上無(wú)癥狀，要求兩次菌落數(shù)≥105／ml且為同一菌種。3.慢性腎盂腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：答：腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，病史超過(guò)一年，并且有下列情況之一時(shí)，可診斷為慢性腎盂腎炎：

1、靜脈腎盂造影（IVP）中見(jiàn)到腎盂腎盞變形、縮窄；

2、腎外形凹凸不平，兩腎大小不等；

3、腎小管功能有持續(xù)性損害。

急慢性腎衰、腎病綜合征

1.簡(jiǎn)述急性腎衰竭的治療原則？(P546)

①糾正可逆的病因；②維持體液平衡；③飲食和營(yíng)養(yǎng)支持；④糾正高鉀血癥；⑤糾正代謝性酸中毒；⑥抗感染治療；⑦對(duì)膿毒血癥合并急性腎衰竭患者進(jìn)行一些干預(yù)性治療；⑧透析療法；⑨治療多尿；⑩恢復(fù)期的治療。3.血透指征？（P547）： ①藥物不能控制的高血壓；②藥物不能控制的高鉀血癥，＞6．5mmol／L以上；③藥物不能控制的水潴留，少尿，無(wú)尿，高度浮腫伴有心肺水腫和腦水腫；④并發(fā)尿毒癥性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；⑤藥物不能控制的酸中毒，pH＜7．2。

3.腎衰高鉀處理：積極糾正酸中毒；給予袢利尿劑；口服降鉀樹(shù)脂；應(yīng)用葡萄糖胰島素溶液；嚴(yán)重高血鉀且伴有少尿，利尿效果差者及時(shí)給予血液透析

4.慢性腎衰竭的分期？

答：按腎功能損害程度，可分為： ①腎儲(chǔ)備能力下降期：GFR50%~80%血肌酐正常，患者無(wú)癥狀。②氮質(zhì)血癥期（腎衰早期）：GFR25%~50%血肌酐高于正常，但<450umol/L可有輕度貧血，多尿和夜尿。③腎衰竭期： GFR 10%~25%血肌酐顯著升高。450~707umol/L貧血較明顯，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道．心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。④尿毒癥期（腎衰晚期）： GFR<10%血肌酐>707umol/L臨床表現(xiàn)明顯，血生化異常明顯

5.慢性腎衰竭常見(jiàn)的原因有：慢性腎小球腎炎；糖尿病腎病；高血壓腎病；狼瘡腎炎；多囊腎；梗阻性腎病。6.腎性血尿產(chǎn)生原因？（P501）

腎小球基底膜破裂，紅細(xì)胞通過(guò)該破裂孔時(shí)受血管內(nèi)壓力擠壓受損，受損的紅細(xì)胞通過(guò)腎小管各段時(shí)受不同滲透壓和PH作用，呈現(xiàn)變形紅細(xì)胞血尿，紅細(xì)胞容積變小甚至破裂。7.腎病綜合癥的診斷，激素治療原則？（P513）

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）尿蛋白大于3.5g；2）血漿白蛋白低于30g/L；3）水腫；4）血脂升高。其中1，2兩項(xiàng)為診斷的必需。激素治療原則：起始足量：常用藥物為潑尼松1mg/(kg.d),口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周；緩慢減量：足量治療后每2~3周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/d時(shí)易發(fā)生反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量；長(zhǎng)期維持：最后以最小個(gè)有效劑量(10mg/d)在維持半年。

血液系統(tǒng)

1.慢性粒細(xì)胞白血病（CML）：是起源于骨髓多能造血干細(xì)胞的惡性疾病。其臨床特點(diǎn)為起病緩慢，持續(xù)性進(jìn)行性外周血白細(xì)胞數(shù)增加，骨髓和外周血中有不同分化階段的粒細(xì)胞顯著增多，但以中幼粒細(xì)胞以下的粒細(xì)胞為主；脾腫大；90%以上患者骨髓細(xì)胞中有特征性的ph染色體或bcr/abl融合基因。1.【白血病】

（一）表現(xiàn)：不同程度的貧血，出血，感染以及侵潤(rùn)。分布特點(diǎn)：①急性白血病較慢性白血病多見(jiàn)；②急性白血病中急性髓細(xì)胞白血病最多，急性淋巴細(xì)胞白血病（急淋）次之；③慢性白血病中慢性粒細(xì)胞白血病（慢粒）為多，慢性淋巴細(xì)胞白血病（慢淋）次之；④男性略多于女性；⑤成人以急性髓細(xì)胞白血病多見(jiàn)，兒童以急淋多見(jiàn)；⑥慢粒以20~50歲成年人多見(jiàn)，慢淋以50歲以上，特別是老年人多見(jiàn)。

（二）FAB分型：

（一）急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)根據(jù)原始和幼稚淋巴細(xì)胞的大小和形態(tài)分為三型：L1型，L2型，L3型。

（二）急性髓細(xì)胞白血病（AML）分為8型：M0急性髓細(xì)胞白血病微分化型，M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型，M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型，M3急性早幼粒細(xì)胞白血病，M4急性粒-單核細(xì)胞白血病，M5急性單核細(xì)胞白血病，M6急性紅白細(xì)胞，M7急性巨核細(xì)胞白血病。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：骨髓象：骨髓增生極度活躍或明顯活躍，出現(xiàn)大量白血病性原始和（或）幼稚細(xì)胞，占非紅系細(xì)胞的30%以上。

（四）治療基本方案：急淋：VP方案：常用藥物為長(zhǎng)春新堿，每周第一天靜脈注射，潑尼松40~60mg/d口服。VLP方案：在VP基礎(chǔ)上加用門冬酰胺酶。急髓：DA方案：柔紅霉素靜脈滴注，1天/次，第1~3天；阿糖胞苷靜脈滴注，1次/12小時(shí)，第1~7天。2.急性白血病完全緩解（CR）的標(biāo)準(zhǔn)？（P606）

1）白血病的癥狀和體征完全消失；2）外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≥1.5×10^9，血小板≥100×10^9，白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞。骨髓中性粒Ⅰ型+Ⅱ型（原單+幼粒或原淋+幼淋）≤5%，M3型原粒+早幼粒≤5%，無(wú)Auer小體，紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞系列正常，無(wú)髓外白血病；4）理想的完全緩解為初診時(shí)免疫學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志消失。

3.慢性粒細(xì)胞白血病按病程如何分期？各期的臨床表現(xiàn)？答：① 慢性期：乏力、低熱、多汗、盜汗、體重減輕、脾大而上腹脹滿，部分有胸骨中下段壓痛，可發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥。此期持續(xù)1~4年。② 加速期：發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血，脾持續(xù)或進(jìn)行性腫大，對(duì)原來(lái)治療有效的藥物無(wú)效。此期持續(xù)幾個(gè)月到數(shù)年。③ 急性期：臨床表現(xiàn)與AL相似，多數(shù)為急粒變，少數(shù)為急淋變和急單變，偶有其他類型急性變，預(yù)后極差，往往數(shù)月內(nèi)死亡。

1.貧血形態(tài)學(xué)分類，各至少舉一例疾病：

(1)正常細(xì)胞型貧血：屬于此類貧血的有急性失血性貧血，再生障礙性貧血，慢性感染、炎癥、腎功能衰竭、肝病、內(nèi)分泌障礙、惡性腫瘤等引起的繼發(fā)性貧血和大多數(shù)溶血性貧血等。(2)小細(xì)胞低色素型貧血：屬于此類貧血的有缺鐵性貧血，鐵粒幼細(xì)胞貧血，各種類型的海洋性貧血和某幾種血紅蛋白病等。(3)大細(xì)胞型貧血：屬于此類貧血的主要有各種不同原因引起的葉酸或維生素B12缺乏的巨幼細(xì)胞貧血，以及其他原因或代謝障礙所引起的巨幼細(xì)胞貧血等。

2.貧血治療原則：

1）病因治療，能從根本上糾正貧血，是首要原則。2）輸血，是治療貧血癥狀最有效的方法，根據(jù)病情要選擇性輸入成分血，要注意輸血反應(yīng)等相關(guān)問(wèn)題。3）藥物治療，需要明確貧血的原因。如缺鐵性貧血——鐵劑，巨幼細(xì)胞貧血——葉酸、維生素 B12，再生障礙性貧血——雄激素、免疫抑制劑。4）脾臟切除。可以適用于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、脾功能亢進(jìn)引起的貧血、珠蛋白生成障礙性貧血。評(píng)價(jià)治療效果時(shí)，血紅蛋白濃度前后至少相差 15g/L。

3.再生障礙性貧血（AA）診斷標(biāo)準(zhǔn)？（P579）

①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01，淋巴細(xì)胞比例增高；②一般無(wú)肝、脾腫大；③骨髓多部位增生減低,適血細(xì)胞減少,非適血細(xì)胞比例增高,骨髓小粒空虛。④除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病；⑤一般抗貧血治療無(wú)效。

4.重型再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

1.臨表：貧血、感染、出血，血象：全血細(xì)胞減少。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：SAA，發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，嚴(yán)重出血和感染。血象具備下屬三個(gè)中兩個(gè)：1 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<15*109/L、2 中性粒<0.5*109/L、3 血小板< 20*109/L。骨髓增生廣泛重度減低。NSAA指達(dá)不到SAA診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA。

5.ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)？答：①?gòu)V泛出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟；②多次檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少；③脾不大；④骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；⑤潑尼松或脾切除治療有效；⑥排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。

7.ITP（急性型）主要治療措施：

8.控制出血癥狀，減少血小板破壞，提高血小板數(shù)。1.一般治療：出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息。血小板低于20×109/L者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷。2.糖皮質(zhì)激素：一般情況下為首選治療 3.脾切除：?．適應(yīng)證①正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，病程遷延3～6個(gè)月；②糖皮質(zhì)激素維持量需大于30mg/d；③有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證；④51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。?．禁忌證①年齡小于2歲；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手術(shù)。脾切除治療的有效率約為70％～90％，無(wú)效者對(duì)糖皮質(zhì)激素的需要量亦可減少。4.免疫抑制劑治療：不宜作為首選。?．適應(yīng)證①糖皮質(zhì)激素或脾切除療效不佳者；②有使用糖皮質(zhì)激素或脾切除禁忌證；③與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。?．主要藥物（1）長(zhǎng)春新堿（2）環(huán)磷酰胺5其他 達(dá)那唑、氨肽素6.急癥的處理：適用于：①血小板低于20×109/L者；②出血嚴(yán)重、廣泛者；③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。1．血小板輸注 2．靜脈注射免疫球蛋白3．大劑量甲潑尼龍4．血漿置換3～5日內(nèi)，連續(xù)3次以上，每次置換3000ml血漿，也有一定的療效。

甲亢

1.甲亢：由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，分泌甲狀腺激素過(guò)多所致的臨床綜合征，其中以Graves病為最多見(jiàn)。

3.甲亢危象：系甲狀腺功能亢進(jìn)惡化時(shí)的嚴(yán)重癥狀群，常因感染、創(chuàng)傷、手術(shù)或強(qiáng)烈的情緒激動(dòng)等誘發(fā)。危象的臨床表現(xiàn)為：原有甲亢癥狀的急劇加重，體溫升高可達(dá)39℃以上，脈率可達(dá)160～200次／分左右，或伴心房纖顫，血壓升高，脈壓差增大，可至13.3kPa左右。病人煩躁不安，大汗淋漓，嘔吐腹瀉，可導(dǎo)致水與電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)嗜睡或譫妄，乃至昏迷。起病急，發(fā)展快，病情危重，屬內(nèi)科急癥，病死率較高。1.甲狀腺危象治療？（P719）

1）針對(duì)誘因；2）抑制甲狀腺素的合成：首選丙硫氧嘧啶；3）抑制甲狀腺素釋放：服PTH一小時(shí)后再加復(fù)方碘口服液，如果碘劑過(guò)敏者用碳酸鋰；4）普萘洛爾：減慢心率同時(shí)抑制T4向T3轉(zhuǎn)化；5）氫化可的松加葡萄糖液靜注；6）在上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析血液透析等迅速降低血漿甲狀腺素濃度；7）降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物；8）其他支持治療。2.GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)？答：①甲亢的診斷成立：有高代謝的癥狀和體征；甲狀腺腫大；血清TT4、FT4增高，TSH減低；②甲狀腺?gòu)浡阅[大；③眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；④脛前粘液水腫；⑤TRAb/TSAb陽(yáng)性⑥其他甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。其中具有①②項(xiàng)診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立。

3.試述治療甲亢的藥物及適應(yīng)癥、停藥指征、不良反應(yīng)？

（一）適應(yīng)癥（6點(diǎn)）：1病情輕、中度患者；2 甲狀腺輕中度腫大；3年齡<20;4 孕婦高齡或其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；5 手術(shù)前和碘131治療前準(zhǔn)備；6 術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜碘131治療者。

（二）停藥指征：甲狀腺明顯縮小；TSAb或TRAb轉(zhuǎn)陰。

（三）不良反應(yīng)：三點(diǎn)：粒細(xì)胞減少；皮疹；中毒性肝病。

糖尿病

1.黎明現(xiàn)象：即夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗性激素分泌增多所致。

2.Somogyi現(xiàn)象：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺(jué)，但導(dǎo)致體內(nèi)升血糖的激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖（夜間多次測(cè)血糖可鑒別早晨高血糖原因。）

1.簡(jiǎn)述糖尿病的分類？答：分為四大類：1型糖尿病（T1DM）：胰島β細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，包括兩種亞型：免疫介導(dǎo)性糖尿病和特發(fā)性糖尿病（1型：青少年多見(jiàn)，體型較瘦，起病急；三多一少明顯，常有酮癥及酮癥酸中毒；胰島素水平低下，自身抗體多陽(yáng)性，需要胰島素治療）；2型糖尿病（T2DM）：胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗（2型特點(diǎn)：中老年多見(jiàn)，體型較胖，起病緩慢，三多一少不明顯，少有酮癥或酮癥酸中毒；胰島素可降低，正常或升高，自身抗體多陰性，可不需胰島素治療）；其他特殊類型糖尿病；妊娠期糖尿病（GDM）。

2.簡(jiǎn)述糖尿病的并發(fā)癥？答：(一)急性并發(fā)癥：常見(jiàn)的有酮癥酸中毒。其次為高滲性糖尿病昏迷，乳酸性酸中毒少見(jiàn)。(二)慢性并發(fā)癥：1大血管病變；2微血管病變（糖尿病腎病；糖尿病視網(wǎng)膜病變；糖尿病心肌病；）3神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（中樞3個(gè)，周圍最常見(jiàn)；自主神經(jīng)病變）4糖尿病足；5 其他 視網(wǎng)膜黃斑水腫；白內(nèi)障；青光眼；皮膚病等。(三)感染等合并癥：癤癰，肺結(jié)核、泌尿路感染、手、足或體癬，膽囊炎、牙周炎等。4.簡(jiǎn)述糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

糖尿病癥狀（多尿，煩渴多飲和難于解釋的體重減輕）＋任意時(shí)間靜脈血漿葡萄糖（FPG）≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。需重復(fù)一次確診，診斷才能成立。

4.糖尿病胰島素治療適應(yīng)癥，口服藥物治療？（P784）

（一）適應(yīng)癥：1.T1DM；2.DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖；3.各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；4.手術(shù)、妊娠和分娩；5.T2DMβ細(xì)胞功能明顯減退者；6.某些特殊類型糖尿病。

（二）口服藥物：1）磺脲類：甲苯磺丁脲機(jī)理：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素；副作用：低血糖反應(yīng)，皮膚過(guò)敏等；2）雙胍類：二甲雙胍機(jī)理：抑制肝糖輸出，增加葡萄糖的利用，增加胰島素敏感性；副作用：消化道反應(yīng)等；3）葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖機(jī)理：抑制小腸粘膜的α葡萄糖苷酶，延緩糖吸收，降低餐后血糖；副作用：胃腸反應(yīng)單用不引起低血糖。4）噻唑烷二酮：格列酮類 機(jī)理：增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗；副作用：水腫體重增加單用不引起低血糖。37.糖尿病酮癥酸中毒的治療？（P788）

（1）糖尿病酮癥酸中毒：胰島素不足，升糖激素不適當(dāng)升高。高血糖、高血酮、代謝性酸中毒。常見(jiàn)誘因急性感染。1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向。（2）治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。要點(diǎn)如上，總結(jié)四個(gè)：小劑量短效胰島素補(bǔ)充（與生理鹽水一起靜脈滴注）；補(bǔ)液（先補(bǔ)生理鹽水，再換葡萄糖液）；糾正電解質(zhì)與酸堿紊亂（注意補(bǔ)鉀！）；腦水腫并發(fā)癥，甘露醇、呋塞米以及地塞米松治療。

風(fēng)濕性疾病

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（P852）1）關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少一個(gè)小時(shí) 2)至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液 3）腕，掌指，近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少一個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹 4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎5）有類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 6）血清RF陽(yáng)性（所有方法正常人不超過(guò)5%）7）X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）符合上述的4個(gè)即可診斷，其中前4個(gè)應(yīng)持續(xù)至少6周【治療】 1.藥物：1)非甾類消炎藥 2)慢作用藥（緩解疾病的抗風(fēng)濕性藥物 DMARDs）3)皮質(zhì)激素 4)細(xì)胞毒藥物（如甲氨蝶呤：MTX）5)生物制劑：包括針對(duì)細(xì)胞因子、針對(duì)細(xì)胞間信號(hào)傳遞和針對(duì) B 細(xì)胞三大類藥，主要有： ①TNFa 阻滯劑：依那西普（益賽普，etanercept）：可溶性 TNFα 受體，英夫利昔單抗(infliximab)：人鼠嵌合單克隆抗體 ②IL-1 R 拮抗劑 6)植物制劑：雷公藤、青藤堿、白芍總甙 2.手術(shù)：滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、其他軟組織手術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù) 3.心理治療和康復(fù)治療

出血性疾病

【臨床表現(xiàn)】 1.病史：發(fā)病年齡（幼年遺傳多）、性別（血友男多，獲得性疾病女多）、出血誘因（延遲出血常見(jiàn)于凝血障礙性疾病）；2.癥狀與體征：出血點(diǎn)、紫癜、大片瘀斑、血腫、關(guān)節(jié)出血（血友病常見(jiàn)）、內(nèi)臟出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷、手術(shù)后出血）、出血頻度、家族史

【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1.反映血管壁功能的試驗(yàn)：毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)，出血時(shí)間；2.反映血小板數(shù)量及功能的試驗(yàn)：出血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)；3.粘附試驗(yàn)、聚集試驗(yàn)、血塊收縮試驗(yàn)；4.反映凝血因子含量和功能的試驗(yàn)：PT（口服抗凝監(jiān)測(cè)），APTT（肝素監(jiān)測(cè)），纖維蛋白原測(cè)定；5.反映纖維蛋白溶解的試驗(yàn)：FDP，D-dimer，3P

【治療原則】

（一）針對(duì)病因的治療：1.處理原發(fā)病因：免疫抑制劑(ITP 等)、基因治療(血友病等)等 2.避免誘因：可疑的藥物、食物，預(yù)防感染等

（二）對(duì)癥治療：1.止血：局部處理、止血藥物 2.替代治療：補(bǔ)充血小板、缺乏的凝血因子 3.其它

第四篇：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)總結(jié)

Ztq-09---《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》

感冒

時(shí)行感冒：在一個(gè)時(shí)期廣泛流行，癥候多相似類似者，稱為時(shí)行感冒。多呈流行性。

時(shí)行感冒可見(jiàn)于任何年齡，虛人易感，不一定有慢性病，多為時(shí)疫流行期，接觸患病之人而誘發(fā)，癥候特點(diǎn)多實(shí)證，也有虛實(shí)相兼，病情較重，有傳染性，病程較長(zhǎng)。一般感冒以青壯年多見(jiàn)，患者形體壯實(shí)，多無(wú)慢性病，誘因多為寒溫失調(diào)，過(guò)度疲勞，癥候特點(diǎn)為形實(shí)，邪實(shí)，癥實(shí)，屬實(shí)證，無(wú)傳染性，病情較輕，病程較短。

⒈風(fēng)寒感冒：主癥：輕者鼻塞聲重，噴嚏，時(shí)流清涕，咽癢，痰清稀色白；重者惡寒重，發(fā)

熱輕，無(wú)汗，頭痛肢節(jié)酸痛。

治法：辛溫解表，宣肺散寒。方藥：蔥豉湯加味或荊芥敗毒散。

⒉風(fēng)熱感冒：主癥：發(fā)熱，微惡寒，汗出不暢，頭痛，鼻塞濁涕，口干而渴，咽喉紅腫疼痛，咳嗽，痰黃粘稠。

治法:辛涼解表，清肺透邪。方藥：銀翹散加減。

3.暑濕感冒：主癥：發(fā)于夏季，發(fā)熱，汗出熱不解，面垢，鼻塞流濁涕。

治法：清暑祛濕解表。方藥：新加香薷飲。

4.體虛感冒：主癥：惡寒發(fā)熱，頭痛鼻塞，倦怠無(wú)力，氣短懶言，反復(fù)發(fā)作，稍有不慎則發(fā)

病。

治法：益氣解表。方藥：參蘇飲加減

咳嗽

張景岳班咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩大類。

咳嗽的治療，除直接治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)，注意治脾，肝，腎等，總的治療原則：祛邪扶正，標(biāo)本兼治。

1.風(fēng)寒襲肺：主癥：咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄，色白。

治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散加減。

2..風(fēng)熱犯肺：主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲音啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或稠黃。

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲加減。

3..痰濕蘊(yùn)肺：主癥：咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白粘膩或稠黃或稀薄，每于晨間咳痰尤甚，因

痰而嗽，痰出則咳緩。

治法：燥濕化痰，理氣止咳。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。

4.痰熱郁肺：主癥：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多，質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有

熱腥味，或吐血痰。

治法：清熱化痰，肅肺止咳。方藥：清金化痰湯加減。

5..肝火犯肺：主癥：氣逆作咳陣作，咳時(shí)面紅目赤，咳引胸痛，可隨情緒波動(dòng)增減。

治法：清肺瀉肝，化痰止咳。方藥：黃芩瀉白散和黛蛤散。

內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作，治療難取速效。痰濕咳嗽日久反復(fù)，肺脾兩傷，可發(fā)展成為痰飲；內(nèi)傷咳嗽日久不愈，可累及它臟，由肺及脾及腎，常出現(xiàn)痰凝，血瘀，水停而演變?yōu)榇C，哮證，肺脹，虛勞等，則病程趨于纏綿，臨床遷延難愈。

哮病

哮病是指由于宿痰伏肺，遇誘因引觸，導(dǎo)致痰阻氣道，氣道攣急，肺失肅降，肺氣不能上逆所致的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。《金匱要略》則稱為“上氣”咳而上氣，喉中有水雞聲，射干麻黃湯主之。

病因病機(jī)：①外邪侵襲，②飲食不當(dāng)，③情志失調(diào)，④體虛病后。常表現(xiàn)為肺，脾，腎的氣虛及陽(yáng)虛，或肺，腎的陰虛。

治療原則：發(fā)時(shí)攻邪，治標(biāo)，祛痰，利氣，平時(shí)應(yīng)扶正治本。

1.寒哮：主癥：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞。

治法：溫肺散寒，化痰平喘。方藥：射干麻黃湯。

2.濁哮：主癥：喘咳胸滿，但坐不得臥，痰涎涌盛，喉如曳鋸，咳痰粘膩難出。

治法：化濁除痰，降氣平喘。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。

喘證:

喘證是指肺失宣降，肺氣上逆，或肺腎出納失常而致的以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥等為主要臨床表現(xiàn)得一種常見(jiàn)病證。

明代張景岳把喘證歸納為虛實(shí)兩證，作為喘證的辯證綱領(lǐng)。實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘病４C的病變部位主要在肺和腎，與肝，脾，心有關(guān)。

風(fēng)寒閉肺：主癥：喘息，呼吸急促，胸部脹悶。

治法：宣肺散寒。方藥：麻黃湯

肺癰

肺癰是指由于熱毒血瘀，壅滯于肺，以致肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證。臨床表現(xiàn)以咳嗽，胸癰，發(fā)熱，咯吐腥臭濁痰，甚至膿血相兼為主要特征。

治療原則：以祛邪為總則，清熱解毒，化瘀排膿是治療肺癰的基本原則。

痰飲

痰飲是指三焦氣化失常，水液在體內(nèi)運(yùn)化輸布失常，停積于某些部位的一類病證。分為痰飲，懸飲，溢飲，支飲。

1.飲停于胃：主癥：心下堅(jiān)滿或疼痛，胃脘部有振水聲。

治法：和中蠲飲。方藥：小半夏湯加茯苓湯。

2.支飲：主癥：咳喘胸滿不得臥，痰清稀，白沫量多。

治法：溫肺化飲。方藥：小青龍湯。

痰飲導(dǎo)致肺，脾，腎功能失調(diào)。

心悸

心悸是指氣血陰陽(yáng)虧虛，或痰飲淤血阻滯，致心失所養(yǎng)，心脈不暢，心神不寧，引起心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主為主要表現(xiàn)得一種病證。

1.心虛膽怯：主癥：心悸不寧，善驚易怒，稍驚即發(fā)，勞則加重。

治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方藥：安神定志丸加琥珀，磁石，朱砂。

2.心脾兩虛：主癥：心悸氣短，失眠多夢(mèng)，思慮勞心則甚。

治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯

3.肝腎陰虧：主癥：心悸失眠，眩暈耳鳴。

治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心安神。方藥：一貫煎合酸棗仁湯加山萸肉。

心痛

心痛：因心脈攣急或閉塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛為主癥的一類病證。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢；重者突然疼痛如刺，如灼，面色蒼白，大汗淋漓，四肢不溫者，謂之心痛。心痛與心，肝，脾，腎關(guān)系密切。病性為本虛標(biāo)實(shí)，其本虛為氣血陰陽(yáng)虛；標(biāo)實(shí)為痰濁，血瘀，氣滯，寒凝。真心痛是心痛的重癥，由于心脈閉塞，猝然大痛，四肢不溫，舌青氣冷，面白唇紫，大汗淋漓，脈微欲絕，經(jīng)服芳香溫通藥物不能緩解，疼痛時(shí)間由幾小時(shí)至幾天不等。

1.心血瘀阻：主癥：胸部刺痛，固定不移，入夜加重。

治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：血府逐瘀湯。

2.痰濁內(nèi)阻：主癥：胸悶痛如窒，痛引肩背。

治法：通陽(yáng)泄?jié)幔硖甸_(kāi)結(jié)。方藥：瓜蔞薤白半夏湯

辨虛實(shí)，治療上以補(bǔ)虛泄實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)為主。

1.心脾兩虛：主癥：多夢(mèng)異醒，心悸健忘。

治法：補(bǔ)養(yǎng)心脾，以生氣血。方藥：歸脾湯

2.心膽氣虛：主癥：不寐多夢(mèng)，易于驚醒。

治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方藥：安神定志丸

3.痰熱內(nèi)擾：主癥：不寐頭重，痰多胸悶，心煩。

治法：清化痰熱，和中安神。方藥：溫膽湯加黃連，瓜蔞主之。

4.肝郁化火：主癥：不寐，急躁易怒，嚴(yán)重者徹夜不寐。

治法：清肝瀉火，佐以安神。方藥：龍膽瀉肝湯加減。

汗證

汗證是指人體陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理不固引起汗液外泄失常的病癥。

1.營(yíng)衛(wèi)不和：主癥：汗出惡風(fēng)，周身酸楚。治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方藥：桂枝湯。

2.肺氣虛衰：主癥：汗出惡風(fēng)，動(dòng)則益甚。治法：益氣固表。方藥：玉屏風(fēng)散加味。

3.盜汗心血不足：主癥：睡則汗出，醒則汗止。治法：補(bǔ)血養(yǎng)心。方藥：歸脾湯

4.陰虛火旺：主癥：寐則汗出，醒則汗止。治法：滋陰降火。方藥：當(dāng)歸六黃湯。

5.脫汗：主癥：突然大汗淋漓，汗出如油。治法：益氣回陽(yáng)固脫。方藥：參附湯加味。

6.戰(zhàn)汗：主癥：急性熱病中，突然全身惡寒，戰(zhàn)栗，而后汗出。治法：扶正祛邪。方藥：主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行辨證論治。

血證

病因病機(jī)：①外感六淫，②酒食不節(jié)，③情志過(guò)極，④勞倦過(guò)度，⑤病后誘發(fā)。治療原則：治火、氣、血。

1.熱邪犯肺：主癥：鼻燥流血，血色鮮紅。

治法：清肺瀉熱，涼血止血。方藥：桑菊飲。

2肝火上炎：主癥：鼻衄目赤，煩躁易怒。

治法：清肝瀉火，涼血止血。方藥：梔子清肝湯加減。

3.胃火內(nèi)熾：主癥：齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛。

治法：清胃瀉火，涼血止血。方藥：加味清胃散。

4.吐血--肝火犯胃：主癥：吐血色紅或紫暗，脘脹脅痛。

治法：清肝瀉火，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯加減。

5.便血--脾胃虛寒：主癥：便血紫暗或黑色，脘腹隱隱作痛，喜溫喜按。

治法：溫陽(yáng)健脾，養(yǎng)血止血。方藥：黃土湯。

6.尿血--下焦?jié)駸幔褐靼Y：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅。

治法：清熱瀉火，涼血止血。方藥：小薊飲子。

7.脾不統(tǒng)血：主癥：久病尿血，食少乏力。

治法：補(bǔ)脾益氣生血。方藥：歸脾湯。

8.腎氣不固：主癥：尿血日久不愈，血色淡紅，腰酸耳鳴。

治法：補(bǔ)益腎氣，固攝止血。方藥：無(wú)比山藥丸。

血證的預(yù)后，主要取決于以下因素：一是與血證的病因有關(guān)，一般外感易治，內(nèi)傷難調(diào)，新病易治，久病難醫(yī)。二是與出血量的多少有關(guān)，顯而易見(jiàn)，出血量少且易止者病輕，出血量多而不易止者病重，而出血量特別多，甚至出現(xiàn)氣隨血脫的危重癥候，多預(yù)后不良；三是與伴隨癥狀有關(guān)，出血同時(shí)伴有發(fā)熱，咳喘，脈數(shù)大有力者，病情較重。

痰厥：主癥：眩暈，或咳喘氣急，突然昏厥，喉中痰鳴。

治法：行氣豁痰。方藥：導(dǎo)談湯加減。

癇病

癇病是一種發(fā)作性神志異常的疾病，又名“癲癇”或“羊癇風(fēng)”，因氣機(jī)逆亂，元神失控而致的精神恍惚，甚則突然仆倒，昏不知人，口吐白沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時(shí)蘇醒后如常人的一類病證。

癇病的病位在腦。與心，肝，脾，腎等關(guān)系密切。

1.脾虛痰盛：主癥：平素倦怠無(wú)力，胸悶，眩暈，納差，便溏。

治法：健脾化痰。方藥：六君子湯。

2.肝火痰熱：主癥：平日情緒急躁，心煩失眠，咳痰不爽，口苦口干，便秘尿黃。

治法：清肝瀉火，化痰寧心。方藥：龍膽瀉肝湯合滌痰湯。

3.肝腎陰虛：主癥：癇病頻繁發(fā)作之后，神思恍惚，面色晦暗，頭暈?zāi)垦！?/p>

治法：滋養(yǎng)肝腎。方藥：大補(bǔ)元煎。

癲狂

治療原則：癲病多虛，為重陰之病，主于氣與痰，解郁化痰，寧心安神，補(bǔ)氣養(yǎng)血為主要治則。狂病多實(shí)，為重陽(yáng)之病，主于痰火，淤血，宜降火或下其痰，或化其淤血，后期應(yīng)予滋養(yǎng)心肝陰液，兼清虛火。

胃痛

1.肝胃氣滯：主癥：胃脘脹痛，連及兩脅，攻撐走竄，每因情志不遂而加重。

治法：疏肝和胃，理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。

★2.脾胃虛寒：主癥：胃脘隱痛，遇寒或饑餓時(shí)痛劇，得溫或進(jìn)食時(shí)則緩，喜暖喜按。

治法：溫中健脾。方藥：黃芪建中湯加減。

痞滿

痞滿是由于中焦氣機(jī)阻滯，升降失常，出現(xiàn)以胸腹痞滿悶脹滿不舒為主癥的病證。一般觸之無(wú)形，按之柔軟，壓之不痛。

1.飲食積滯：主癥：噯腐吐酸，脘腹?jié)M悶，痞滿不舒，按之更甚。

治法：消食導(dǎo)滯，行氣除痞。方藥:保和丸。

2.肝郁氣滯：主癥：脘腹不舒，痞塞滿悶，胸脅脹滿，噯氣則舒。

治法：疏肝解郁，理氣消痞。方藥：四逆散合越鞠丸加減。

4.脾胃虛弱：主癥：脘腹不舒，痞塞脹滿，時(shí)緩時(shí)急，喜溫喜按。

治法：補(bǔ)氣健脾，升清降濁。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。

嘔吐

嘔吐的病位在胃，與肝，脾有關(guān)。

1.外邪犯胃：主癥：發(fā)病急促，突然嘔吐，有發(fā)熱，惡寒，頭身疼痛。

治法：解表疏邪，和胃降逆。方藥：藿香正氣散。

2.痰飲內(nèi)停：主癥：嘔吐多為清水痰涎，頭眩心悸。

治法：溫化痰飲，和胃降逆。方藥:小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯。

3.脾胃虛寒：主癥：飲食稍有不慎，即易嘔吐，大便溏薄，時(shí)作時(shí)止。

治法：益氣健脾，和胃降逆。方藥：理中丸。

呃逆是指胃氣上逆動(dòng)膈，氣逆上沖，出于喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自制的一種病證。“噦”

1.胃寒氣逆：主癥：呃逆沉緩有力。

治法：溫中散寒，降逆止嘔。方藥：丁香散。

2.胃火上逆：主癥：呃聲洪亮，沖逆而出。

治法：清熱和胃，降逆止嘔。方藥：竹葉石膏湯。

噎嗝

噎嗝是由于食管干澀或食管狹窄而造成的以吞咽食物梗咽不順，甚則食物不能下咽入胃，食入即吐為主要表現(xiàn)得一種病證。

腹痛

氣機(jī)郁滯：主癥：脘腹疼痛，脹滿不舒，攻竄兩脅。

治法：疏肝解郁，理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散。

泄瀉

泄瀉的主要病變部位在脾胃與大小腸。其致病原因，有感受外邪，飲食所傷，情志失調(diào)，臟腑虛弱，但主要關(guān)鍵在于脾胃運(yùn)化功能失調(diào)。

泄瀉的病變主臟在脾，病理因素主要是濕。脾病濕盛是導(dǎo)致泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵所在。

★泄瀉與痢疾的區(qū)別：二者均表現(xiàn)為便次增多，糞質(zhì)稀薄，且病變部位都在腸間，但泄瀉以排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出水樣便為主癥。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白粘液為主癥。泄瀉亦有腹痛，但多與腸鳴腹脹同時(shí)出現(xiàn)，其痛便后即減；而痢疾之腹痛是與里急后重同時(shí)出現(xiàn)，其痛便后不減。

1.濕熱泄瀉：主癥：腹痛即瀉，瀉下急迫，勢(shì)如水注，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐而臭。

治法：清熱利濕。方藥：葛根芩連湯。

2.食滯腸胃：主癥：腹痛腸鳴，瀉后痛減，瀉下糞便臭如敗卵，夾有不消化食物。

治法：消食導(dǎo)滯。方藥：保和丸。

3.脾胃虛弱：主癥：大便時(shí)溏時(shí)瀉，反復(fù)發(fā)作，稍有飲食不慎，大便次數(shù)增多，夾有水谷不化。治法：健脾益胃。方藥：參苓白術(shù)散。

4.腎陽(yáng)虛衰：主癥：每于黎明之前，臍腹作痛，繼則腸鳴而瀉，完谷不化，瀉后則安。

治法：溫腎健脾，固澀止瀉。方藥：四神丸。

痢疾

痢疾是由于氣血邪毒凝滯于腸腹脂膜，傳導(dǎo)失司，以腹痛，里急后重，下痢赤白膿血為主癥的病證，是一類具有傳染性的疾病，多發(fā)于夏秋季節(jié)。金人劉河間提出“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈。”

辨虛實(shí)，辨寒熱，辨邪正盛衰。

治療禁忌：忌：過(guò)早補(bǔ)澀，峻下攻伐，分利小便。

治療原則：初痢宜通，久痢宜澀。赤者重用血藥，白者重用氣藥。

1.濕熱痢：主癥：腹痛，里急后重，下痢赤白膿血，赤多白少，或純下赤凍。

治法：清熱解毒，調(diào)氣行血。方藥：芍藥湯。

2.疫毒痢；主癥：發(fā)病急促，壯熱，痢下鮮紫滑潤(rùn)。

治法：清熱解毒，涼血止痢。方藥：白頭翁湯。

3.寒濕痢：主癥:腹痛，里急后重，痢下赤白粘凍，白多赤少，或?yàn)榧儼變觥?/p>

治法：溫化寒濕，調(diào)氣行血。方藥：胃苓湯。

便秘

病因病機(jī)：①腸胃熾熱，②氣機(jī)郁滯，③陰虧血少，④陰寒凝滯。便秘病因分為冷熱虛實(shí)。

1.氣虛便秘:主癥：雖有便意，臨廁努掙乏力，難以排出。

治法：補(bǔ)氣健脾，潤(rùn)腸通便。方藥：黃芪湯

2.血虛便秘：主癥：大便干結(jié)，努掙難下，面色蒼白。

治法：養(yǎng)血潤(rùn)燥，滋陰通便。方藥：潤(rùn)腸丸加減。

3.陽(yáng)虛便秘：主癥：大便艱澀，排出困難。

治法：溫陽(yáng)通便。方藥：濟(jì)川煎。

第五篇：內(nèi)科學(xué)筆記總結(jié)

發(fā)熱：內(nèi)生性致熱原（EP）的細(xì)胞包括單核、巨噬、內(nèi)皮、淋巴。內(nèi)源性致熱源：血液中白細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原，可通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞（白介16，干擾，腫瘤壞死）。外源性致熱源通過(guò)→內(nèi)毒素→激活EP細(xì)胞→激活內(nèi)源性致熱源。內(nèi)毒素是外源性致熱源。

中度發(fā)熱：體溫為38.1℃～39℃。高熱：體溫為39.1℃～41℃。

稽留1傷肺，2弛張，間歇心電圖，雙峰脊灰。稽留傷寒與肺炎，弛張風(fēng)敗結(jié)核肝，瘧疾腎盂間歇熱，何杰回歸布病波。注：稽留熱傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎。弛張熱風(fēng)濕熱、敗血癥、肺結(jié)核、肝膿腫。間歇熱瘧疾、急性腎盂腎炎。回歸熱、何杰金病多見(jiàn)回歸熱。波狀熱見(jiàn)于布病。

咳嗽與咯痰：呼吸道感染是最常見(jiàn)。犬吠樣咳嗽百日咳。慢性支氣管炎以漿液-粘液性痰為主。

咯 血：100～500ml為中等量。鐵銹色血痰見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、肺吸蟲(chóng)病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣粘痰見(jiàn)于肺炎桿菌肺炎；粉紅色乳樣痰見(jiàn)于葡萄球菌肺炎；粉紅色漿液性泡沫樣血痰則提示左心衰竭肺水腫。（鐵球，磚桿，葡乳，左水泡）。

發(fā)紺：缺氧，還原血紅蛋白＞50g/L，貧血（Hb＜60g/L無(wú)發(fā)紺）。中心性發(fā)紺全身，周圍性發(fā)紺肢端，混合性全心衰。中心溫暖心肺，周圍末梢冰冷。

呼吸頻率、深度及節(jié)律變化：正常16～18次/分，體溫:呼吸=1:4，呼吸深慢（Kussmaul）代酸。潮式（陳氏）間停中樞。語(yǔ)音震顫：增強(qiáng)實(shí)變，胸壁空洞，肺膿腫。叩診音：鼓音、過(guò)清音、清音、濁音、實(shí)音。過(guò)清氣腫，濁鼓水腫。呼吸音：支呼12，支肺34。異常呼吸音及其臨床意義：肺泡呼吸音增強(qiáng)亢進(jìn)貧血代酸。啰 音：粗濕啰音痰鳴恒定。固定支擴(kuò)，肺底淤血，滿布水腫。胸膜摩擦音：前下側(cè)胸壁。胸 痛：肺梗死胸痛伴呼吸困難。心梗劇烈而持久伴左臂內(nèi)側(cè)放射。呼吸困難：呼吸運(yùn)動(dòng)的任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙都會(huì)導(dǎo)致呼吸困難。吸氣費(fèi)力大氣道，呼氣費(fèi)力小氣道，混合費(fèi)力重癥。左心衰：左心功能收縮障礙，肺淤血。（陣發(fā)性夜間呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底濕啰音，心源性哮喘）。右心衰：肺動(dòng)脈高壓者，體循環(huán)淤血。慢性肺心病。（左衰肺於，右衰體淤）

頸靜脈怒張：右房壓力升高或頸靜脈回流受阻。

心前區(qū)震顫：不全無(wú)震顫，有震顫一定有雜音，有震顫肯定有器質(zhì)性病變。聽(tīng)診有主次。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉連續(xù)性胸骨左緣第2肋間震顫。心 界：心室增大：左大左下，右大不下。2狹梨，主閉鞋。

正常心音：咚噠，心尖S1，心底S2，其他S3。鐘擺律：S1似S2心室收縮和舒張時(shí)間相等，心肌收縮無(wú)力，多見(jiàn)心肌炎。

第二心音分裂：懂得啦，反常分裂呼氣明顯完全性左束支。

額外心音：奔馬律：奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征，它的出現(xiàn)和消失都有重要的臨床意義。由出現(xiàn)在S2之后的病S3或S4，與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)（＞100次/min），極似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律。1.舒張?jiān)缙诒捡R律：室性病理性S3與S1，S2所構(gòu)成的節(jié)律，稱第三心音奔馬律。2.舒張晚期奔馬律：房性病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，稱為第四心音奔馬律。重疊奔馬律：四音律，又稱“火車頭”奔馬律。

心臟雜音：血流加速,血液粘稠度降低。收縮雜

音分6級(jí)，Ⅲ級(jí)以上有意義。Ⅰ級(jí)最輕聽(tīng)仔細(xì)，Ⅱ級(jí)聽(tīng)診較容易。Ⅲ級(jí)較響器質(zhì)性，震顫響亮是Ⅳ級(jí)。Ⅴ級(jí)很響貼胸壁，Ⅵ級(jí)震耳須遠(yuǎn)離。

心包摩擦音：胸骨左緣3、4肋間最易。周圍血管征：脈壓增大：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、貧血甲亢。重搏脈、交替脈與奇脈不是周圍血管征。水槍閉，奇心協(xié)力把左交衰成重傷（齊心協(xié)力把左腳摔成重傷）。脈壓大：主瓣不全，未

閉、瘺，甲亢貧血主脈硬。脈壓小：主瓣狹窄和心衰，低血壓與心壓塞。C是水沖T是槍，De點(diǎn)頭Du雙。剩下阿Q無(wú)人用，毛細(xì)血管管搏動(dòng)。

暈厥：是指突然發(fā)生的暫時(shí)性廣泛性腦供血不足而引起的短暫意識(shí)喪失。

腹痛：內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。內(nèi)臟自主模糊，軀體腹肌強(qiáng)直準(zhǔn)確，牽涉轉(zhuǎn)移。左側(cè)臥位胃粘膜脫垂；膝胸位十二指腸壅滯；胰體癌者仰臥位時(shí)疼痛明顯，俯臥位時(shí)減輕；反流性食管炎直立位時(shí)減輕（燒灼、反胃、咽下困難、吸入性肺炎）。

腹瀉：2個(gè)月者屬慢性腹瀉。霍亂分泌性腹瀉。嘔血：以消化性潰瘍引起最為常見(jiàn)。嘔血來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 250ml～300ml，400～1000脈快，30%～50%（1500ml～2500ml）休克。

便血：阿米巴痢疾多為暗紅色果醬樣膿血便；急性細(xì)菌性痢疾多為粘液膿血便；急性出血壞死性小腸炎多呈洗肉水樣便伴腥臭味。

蜘蛛痣：上腔靜脈分布區(qū)內(nèi)，肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱。

黃疸：溶血無(wú)尿紅，梗阻無(wú)尿原。

腹水：移動(dòng)性濁音＞1000ml，液波震顫3000～4000ml。腹壁靜脈曲張：正常時(shí)上對(duì)上，下對(duì)下。不正常時(shí)門靜脈高壓則臍周海蛇神頭，上下腔阻塞時(shí)均反流。（臍周海蛇頭，上對(duì)下，下對(duì)上）

紫癜：血管、血小板及凝血機(jī)制障礙。紫癜不高不褪色，充血性皮疹脫屑。皮疹：1.斑疹：不隆起皮面。2.丘疹：隆起皮面。3.玫瑰疹：直徑2～3mm圓形斑疹，按壓褪色，傷寒。4.斑丘疹：在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。5.蕁麻疹：速發(fā)，稍隆，起皮面蒼白或紅色的局限性水腫。

紫癜：＜2mm叫瘀點(diǎn)，3～5mm紫癜，＞5mm瘀斑，片狀出血伴有皮膚顯著隆起叫血腫。

排尿異常：腎前=休克可逆，腎后=梗阻可逆，腎性=急性腎小管壞死，中毒過(guò)敏。尿400，100，低比重，高鉀猝死。高鉀腎衰代酸。器質(zhì)性腎功能衰竭：尿低滲低比重，高鈉高蛋白。意識(shí)障礙：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。模糊呼之能應(yīng)，昏睡熟睡，昏迷3個(gè)階段：①輕度昏迷：知道疼。②中度昏迷：不知道疼，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。③深度昏迷：均消失。心電圖：

一個(gè)中格，0.2s，0.5v。

1看心率齊不齊，2看RR35間，3看電軸偏不偏，4看電壓2.5，5看P波似饅頭，R遞增型。電軸：ⅠⅢ尖向上軸正常，尖對(duì)尖軸右偏，背道而馳軸左偏。

P波：I、II、aVF饅頭，＜0.12秒；振幅：肢導(dǎo)＜0.25mV；胸導(dǎo)＜0.2mV。

P-R間期：0.12～0.20秒，長(zhǎng)為阻滯短預(yù)激。正常R遞增（生兒子一個(gè)不夠在來(lái)一個(gè)）以V1為準(zhǔn)：左肥2P大S，右肥肺P小S，都是V1大＋V5小。

心梗：超急性期T波高聳，急性期壞死型的Q波，損傷型的ST段弓背向上抬高，缺血型的T波倒置。

大葉性肺炎：1.密度均勻的致密影。2.炎癥累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影。3.炎癥累及整個(gè)肺葉，則呈以葉間裂為界的大片致密陰影。

肺結(jié)核：

1.原發(fā)性肺結(jié)核（含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）（1）原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結(jié)炎組成典型的原發(fā)綜合征。（2）斑片狀或大片實(shí)變影（中上肺野云絮狀陰影，邊緣模糊）。（3）肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。（4）不規(guī)則條索影（病變與肺門之間）。2.血行播散型肺結(jié)核（X線表現(xiàn)為三均特點(diǎn)）（1）肺野均勻分布。（2）1.5～2mm大小。（3）密度相同的粟粒狀病灶。3.繼發(fā)性肺結(jié)核：（1）浸潤(rùn)型肺結(jié)核1）好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段。2）斑片狀實(shí)變影，似云絮。（2）結(jié)核球1）邊界清晰的類圓形結(jié)節(jié)，密度較高。2）結(jié)節(jié)內(nèi)常有鈣化、裂隙樣或新月樣空洞。3）結(jié)節(jié)周圍可見(jiàn)衛(wèi)星灶。（3）干酪樣肺炎1）大片實(shí)變影，邊緣模糊。2）實(shí)變影密度不均勻，其內(nèi)可有空洞。心電學(xué)：

除極外正內(nèi)負(fù)，方向都是向左，都是看外面的，除極電源在前電穴在后，復(fù)極則相反。夾角愈大，投影愈小。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支、蒲氏纖維。1.肢體導(dǎo)聯(lián)：右R（紅黑），左L（黃綠）。

V1：胸骨右緣4肋間 V2：胸骨左緣4肋間

V3：V2與V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)

V4：左鎖骨中線與第5肋間相交處 V5：左腋前線V4水平處 V6：左腋中線V4水平處

順鐘向的角度為正，逆鐘向者為負(fù)。

胺碘酮使三期復(fù)極明顯延長(zhǎng)，ERP縮短明顯減少，機(jī)制是阻滯3相K+外流。慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫：

慢性支氣管炎：氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。慢性反復(fù)發(fā)作咳、痰、喘。并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫→肺動(dòng)脈高壓→肺源性心臟病。感染和過(guò)敏。鏈球、奈球、流桿、草綠。早期小氣道功能異常。肺底啰音，咳嗽后消失。喘息型慢支肺部可聽(tīng)到哮鳴音，而且不易完全消失。頻率依賴性肺順應(yīng)性最敏感。來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 咳嗽、咳痰或伴喘息，持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年以上，并除外其他原因。

阻塞性肺氣腫：細(xì)支氣管狹窄，逐漸加重的呼吸困難。呼吸功能變化主要表現(xiàn)為殘氣容積增加；大、小氣道氣流阻塞；以及因肺毛細(xì)血管損害導(dǎo)致彌散面積減少與通氣/血流比例失調(diào)，引起肺換氣功能障礙。肺氣腫：桶狀胸；語(yǔ)顫減弱；過(guò)清音；呼吸音減弱。殘氣容積（RV）/肺總量（TLC）＞40%診斷阻塞性肺氣腫。鑒別：1.支氣管哮喘：反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。2.支擴(kuò)：慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血，固定濕啰音，杵狀指（趾）。X線卷發(fā)狀。3.肺結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀。4.肺癌：刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，反復(fù)發(fā)生或持續(xù)痰中帶血。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念：特征是具有氣流阻塞不可逆。（支青B紺呼衰，老A肺亮下移）阻塞性肺氣腫可分為氣腫型和支氣管型，其發(fā)病機(jī)制為：

1.炎癥→細(xì)支氣管管腔狹窄→不完全阻塞→呼氣時(shí)氣道過(guò)早閉合→肺泡殘氣量增加→肺泡過(guò)度充氣。

2.炎癥→破壞小支氣管壁軟骨→失去其支架作用→呼氣時(shí)支氣管過(guò)度縮小或陷閉→肺泡內(nèi)殘氣量↑。

3.炎癥→白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶↑→損害肺組織和肺泡壁→多個(gè)肺泡融合成肺大泡。

4.肺泡壁毛細(xì)血管受壓→肺組織供血減少致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙→肺泡壁彈性↓。

5.彈性蛋白酶及其抑制因子失衡：人體內(nèi)存在彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子（主要為α1-抗胰蛋白酶），①吸煙→中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶↑，煙霧中的過(guò)氧化物→α1-抗胰蛋白酶的活性↓，導(dǎo)致肺組織彈力纖維分解，造成肺氣腫。②先天性遺傳缺乏α1-抗胰蛋白酶者易于發(fā)生肺氣腫。

慢性肺源性心臟病：肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭。慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最多。缺氧性肺血管收縮。肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性右心衰竭。肺性腦病首要死亡原因。心律失常多房前、室上性，急性嚴(yán)重心肌缺氧可室顫驟停。肺心右大，冠心左大。控制感染和改善呼吸功能，低濃度（25%～35%）持續(xù)給氧。

支氣管哮喘：慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，廣泛多變的可逆性氣流受限。反復(fù)發(fā)作性伴有廣泛而散在的哮鳴音的呼氣性呼吸困難。與β-腎上腺素受體功能↓和迷走神經(jīng)張力↑有關(guān)。診斷：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（經(jīng)吸入腎上腺素激動(dòng)劑FEV1＞15%或＞200ml）。1.消除氣道炎癥：腎上腺糖皮質(zhì)激素2.解除氣道痙攣：β2－腎上腺受體激動(dòng)劑。茶堿類：⑥增加膈肌收縮作用。⑦強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞。支氣管哮喘：慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，廣泛多變的可逆性氣流受限。反復(fù)發(fā)作性伴有廣泛而散在的哮鳴音的呼氣性呼吸困難。與β-腎上腺素受體功能↓和迷走神經(jīng)張力↑有關(guān)。診斷：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（經(jīng)吸入腎上腺素激動(dòng)劑FEV1＞15%或＞200ml）。1.消除氣道炎癥：腎上腺糖皮質(zhì)激素2.解除氣道痙攣：β2－腎上腺受體激動(dòng)劑。茶堿類：⑥增加膈肌收縮作用。⑦強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞

支氣管擴(kuò)張癥：是支氣管慢性異常擴(kuò)張性疾病。慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。痰分層：上層為泡沫，下懸膿性粘液，中為混濁粘液，底層為壞死組織沉淀物。干性支氣管擴(kuò)張以反復(fù)咯血為主，可無(wú)異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時(shí)常可聞及下胸部、背部固定的持久的較粗濕啰音。X線卷發(fā)影，支氣管造影能確診。支氣管擴(kuò)張癥最具診斷意義的是薄層CT示肺野外l/3可見(jiàn)支氣管。

呼吸衰竭：肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺。1.Ⅰ型：缺氧而無(wú)二氧化碳潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）。2.Ⅱ型：缺氧伴CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。呼衰：PaO2降低低氧血癥型（Ⅰ型），再看PaCO2升高高碳酸血癥型（Ⅱ型）Ⅰ換Ⅱ通。通氣/血流比，增大血（肺泡血流不足）減小氣（肺泡通氣不足）。PaO293～99 mmHg.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：是原心肺功能正常，突然嚴(yán)重打擊造成急性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。病理改變是肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮細(xì)胞損傷，特別是肺Ⅱ型上皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加和肺泡表面活性物質(zhì)減少，造成肺水腫和肺萎陷，結(jié)果肺V/Q比例失調(diào)，嚴(yán)重的低氧血癥，Ⅰ型呼衰。氧合指來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 數(shù)： PaO2 /FiO2＜200（PaO2 /FiO2＜300 ALI）。（進(jìn)行性呼吸困難，難治性低氧血癥）。

右主支氣管：短粗，陡直，與中線夾角300，平第5胸椎水平入右肺門。左主支氣管：細(xì)長(zhǎng)，與中線夾角500，平第6胸椎水平入左肺門。肺：人體含前列腺素最多的氣管之一。一尖一底兩面三緣（肺尖，肺底，肋面，內(nèi)側(cè)面，前緣，后緣，下緣。）左肺根內(nèi)由上到下，左肺動(dòng)脈、左主支氣管、左肺靜脈。由前到后。右肺根內(nèi)由上到下，右主支氣管、右肺動(dòng)脈、右肺靜脈。肺栓塞：

肺動(dòng)脈高壓+低氧血癥（高碳酸血癥）體內(nèi)產(chǎn)生血栓的證據(jù)是D-二聚體。治療右心功能不全：多巴酚丁胺（2-35ug/kg.min）或多巴胺（5-10ug/kg.min）。肝素連續(xù)精點(diǎn)出血少。華法林無(wú)抑制血栓所致的神經(jīng)體液分泌。

肺 炎：肺實(shí)質(zhì)炎癥，感染為主。大泡小支，間質(zhì)性大白肺，院外肺球，院內(nèi)綠膿、肺克。肺炎球菌肺炎：咳鐵銹色痰，致病力是由于高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用，無(wú)毒無(wú)膿。肺實(shí)變體征。青霉素G為首選，抗菌藥物療程一般為5～7天，或在熱退后3天停藥。（肺實(shí)變，鐵銹痰，無(wú)毒無(wú)膿）葡萄球菌肺炎：急性化膿性炎癥，常有感染灶。多發(fā)性、周圍性肺浸潤(rùn)。（X線易變，金葡空洞液平）。

肺炎克雷白桿菌肺炎：全身衰弱，內(nèi)毒素瀑布樣感染，磚紅色膠凍狀痰（肺克磚紅瀑布葉間墜）。首選氨基糖甙類。

肺炎支原體肺炎：緩起病，小流行，體征輕。陣發(fā)性干咳，冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。首選紅霉素。軍團(tuán)菌：高熱肌痛相對(duì)緩慢，X線有效進(jìn)展。肺膿腫：高熱、咳嗽、咳膿臭痰。X線空洞液平。吸入性肺膿腫厭氧菌占80%。有感染灶。抗菌、體位引流。療程8～12周。停藥指征：X線空洞和炎癥消失或僅留少許纖維條索影。漏出與滲出：滲炎，蛋白總量＞30g/L，胸水蛋白量/血漿蛋白量＞0.5，可自凝。LDH＞200u/L，胸水中LDH/血漿中LDH＞0.6，如＞500u/L提示癌性。ADA感染、結(jié)核＞45u/L，腫瘤＜40u/L。乳糜性胸水：蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性（紅色），乳糜溶于乙醚，胸液澄清。

肺結(jié)核：多發(fā)肺上葉尖后段（肩胛間區(qū)聽(tīng)診）。早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量五項(xiàng)原則。胸水檢查: 淡黃色滲出液PH＜7.30

溶菌酶＞80ug/ml 蛋白質(zhì)含量胸液/血清＞0.5；LDH＞200U/L 胸液LDH/血清LDH＞0.6；LDH＞500U/L提示腫瘤；ADA＞45U/L（腺苷酸脫氨酶）

慢性纖維空洞型肺結(jié)核傳染源Ⅲ（繼發(fā)型肺結(jié)核：包括浸潤(rùn)型、纖維空洞及干酪性肺炎）柳樹(shù)。乙視鏈聽(tīng)雷神。心力衰竭：

心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)（心衰Ⅰ度）：輕度休息無(wú)癥狀。Ⅲ級(jí)（心衰Ⅱ度）：明顯。急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)：無(wú)心衰；Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級(jí)：急性肺水腫；Ⅳ級(jí)：心源性休克。壓力后負(fù)荷（收壓后），容量前負(fù)荷（前途無(wú)量）。高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄（左心室）、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄（右心室）。呼吸道感染是最常見(jiàn)，最重要的誘因。感染、心律失常（房顫）、和治療不當(dāng)、肺動(dòng)脈栓塞、體力或精神負(fù)擔(dān)過(guò)大、合并代謝需求增加的疾病。

慢性心力衰竭：左心衰竭：肺淤血、肺水腫和心排量降低。（早期勞力性、晚期陣發(fā)性夜間呼吸困難叫心源性哮喘，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底濕啰音隨體位改變）右心衰竭：體循環(huán)淤血。對(duì)稱性可陷性下垂部水腫，早期頸靜脈征、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管。洋地黃：心室率快速的心房顫動(dòng)患者特別有效。不宜：血鉀低于3.5mmol/L，心率低于60次/分，預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)；二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人；單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病；單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無(wú)右心衰竭的患者；急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)，除非合并心房顫動(dòng)或（和）心腔擴(kuò)大（低鉀低率，Ⅱ阻二狹24h內(nèi)心梗，預(yù)房肥心病竇，除非房顫或心腔擴(kuò)大）中毒：惡心嘔吐，黃視綠視，心臟毒性：快速性心律失常伴房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。慢性房顫心室率突變規(guī)則。地高辛的血藥濃度為1.0～2.0ng/ml。洋地黃中毒治療：苯妥英鈉（室上）或利多卡因（室早，室速）洋地黃的藥理作用：通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+ 升高、K+降低，Na+與Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，從而發(fā)揮正性肌力作用。強(qiáng)心甙抑制Na+-K+-ATP→鈉泵失靈→胞內(nèi)Na↑K來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com ↓→Na↑通過(guò)Na-Ca雙向交換機(jī)制→Na外流↑Ca內(nèi)流↑→肌漿網(wǎng)攝取Ca增加，儲(chǔ)存增加。同時(shí)還有“以鈣釋鈣”使收縮加強(qiáng)。心電圖出現(xiàn)魚(yú)鉤樣改變是由于治療量的地高辛加速心肌復(fù)極化作用，引起的特征性心電圖改變。右心功能不全：肝腫痛、頸怒張、胸水腹水雙下垂、惡病質(zhì)的馬發(fā)紺。

竇性停搏：長(zhǎng)PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。

房性心律失常：

房前：異Pˊ，Pˊ-R＞0.12s，＜2PP。

房顫：最常見(jiàn)的是風(fēng)心二狹。三大特點(diǎn)：S l心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，室率＞脈律脈搏短絀。房顫體栓。房顫病人并發(fā)房室交界性與室性心動(dòng)過(guò)速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，其最常見(jiàn)原因?yàn)檠蟮攸S中毒。洋地黃延長(zhǎng)房室不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率。房顫：V1小f代P，R–R絕對(duì)不規(guī)則。治療原則為：轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、減慢室律和抗凝治療。維持竇律：奎尼丁是最常用，胺碘酮更加安全有效。鈣拮（維拉）和β阻為控制房顫心室率的第一線藥物。華法林凝血酶原的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）達(dá)到2～3。

室上速：突發(fā)突止，規(guī)則250。③逆行P波恒定。預(yù)激為主，室上維拉需確診。（房性）導(dǎo)管消融能根治心動(dòng)過(guò)速應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用 室性心律失常：

室速：3個(gè)室早，規(guī)則250，④P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離。心室?jiàn)Z獲與室性融合波。室性利多。

室早：無(wú)P，畸R，T反，＝2PP（無(wú)畸必反）β受體阻滯劑。心臟傳導(dǎo)阻滯： 一度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖主要表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)。

二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，PR間期逐漸延長(zhǎng)。

二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯但PR間期恒定不變

三度房室傳導(dǎo)阻滯：全部心房沖動(dòng)都不能傳導(dǎo)心室。1.心房與心室獨(dú)立互不相關(guān)。2.心房率＞心室率。

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：QRS時(shí)限達(dá)0.12s以上完全。右束支阻滯：M，左前分支阻滯：電軸左偏；④左后分支阻滯：電軸右偏。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能評(píng)價(jià)也是必不可少的。

心臟驟停：心室顫動(dòng)。

心臟性猝死：由于心臟原因引起的無(wú)法預(yù)測(cè)的突然死亡，是在急性癥狀開(kāi)始1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心臟驟停，有器質(zhì)性心臟病（冠心病）。是突然自然死亡的最常見(jiàn)原因。

中止室顫最有效的方法是電除顫。高血壓：

原發(fā)性高血壓：

1.病因：鉀鹽、鈣鹽與高血壓呈反比其他都是正比。體重指數(shù)：體重Kg/身高m2（20～24正常）。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAAS激活：腎小球入球動(dòng)脈的球旁細(xì)胞分泌腎素，激活從肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原，生成血管緊張素Ⅰ，然后經(jīng)肺循環(huán)的轉(zhuǎn)換酶ACE生成血管緊張素ⅡAⅡ。AⅡ是RAAS的主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于血管緊張素Ⅱ受體AT1，使小動(dòng)脈平滑肌收縮，刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，通過(guò)交感神經(jīng)末梢突出前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加。病理：全身小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，導(dǎo)致心腦腎組織缺血，視網(wǎng)膜出血。惡性或急進(jìn)性高血壓是腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為特征。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓目標(biāo)＜130/80mmHg。

2.診斷分級(jí)：1級(jí)140/90mmHg；2級(jí)160/100mmHg；3級(jí)180/110mmHg。1.年齡2.吸煙3.膽固醇4.糖尿病5.家族史6.靶器官7.并發(fā)癥。123級(jí)低中高，高危：3個(gè)或糖尿病或靶器官。并發(fā)癥極高危。

高血壓急癥降壓藥的選擇：1.硝普鈉：各種高血壓急癥。體內(nèi)紅細(xì)胞中代謝產(chǎn)生氰化物。2.硝酸甘油：主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓危象。3.尼卡地平：二氫吡啶類鈣拮。降壓同時(shí)改善冠脈血流和控制快速性室上性心律失常。5.拉貝洛爾：兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑，主要用于妊娠或腎功能衰竭時(shí)的高血壓急癥。常見(jiàn)高血壓急癥的處理：1.腦出血：200/130～160/100mmHg。2.腦梗死：血壓可自行下降。3.急性冠脈綜合征：血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。4.急性左心室衰竭：硝普鈉或硝酸甘油，必要時(shí)給袢利尿藥。

來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。禁忌癥：高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。

Ⅰ級(jí)≥140/90，Ⅱ級(jí)≥160/100，Ⅲ級(jí)≥180/110。血壓控制目標(biāo)值：原則上以血壓降至患者的最大耐受水平。一般為＜140/90mmHg；對(duì)合并糖尿病或慢性腎臟疾病者應(yīng)＜130/80mmHg；對(duì)老年收縮期高血壓患者，收縮壓140～150mmHg，舒張壓＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。利尿劑，β-受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）以及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。

惡性高血壓：腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死，視乳頭水腫。

高血壓腦病：過(guò)高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，液體滲入腦周圍組織，引起腦水腫。

急性型高血壓：纖維素、腎衰、青年。高血壓危象：交感亢、兒茶多。高血壓腦病：腦水腫 繼發(fā)性高血壓：1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓：最常見(jiàn)，腎功能不全在前，血壓高在后。2.腎血管性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄而引起的高血壓。上腹部和背部肋脊角處有高調(diào)血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。禁用ACEI或ARB。3.原發(fā)性醛固酮增多癥：長(zhǎng)期高血壓伴低血鉀。4.嗜鉻細(xì)胞瘤：間斷或持續(xù)地釋放過(guò)多的兒茶酚胺。血壓不穩(wěn)定，（VMA）增高。5.皮質(zhì)醇增多癥（庫(kù)欣綜合征）：糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多而引起。高血壓，向心肥。24小時(shí)尿中17-羥和17-酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn)陽(yáng)性。6.主動(dòng)脈縮窄：兩上肢＞兩下肢血壓；胸部X線見(jiàn)肋骨受到侵蝕的切跡。冠心病：

冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。血管、心肌病變都是最常見(jiàn)的。危險(xiǎn)因素：高血脂、高血壓、高血糖。

缺血性心臟病的分類：冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。

心絞痛：①勞累性心絞痛：活動(dòng)后增加心肌需氧量，含硝甘后迅速消失。a.初發(fā)：1個(gè)月內(nèi)。b.穩(wěn)定型：病程穩(wěn)定1個(gè)月以上。c.惡化型：頻率癥狀加重。②自發(fā)性心絞痛：胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系。a.臥位型心絞痛：半夜休息發(fā)作。b.變異型心絞痛：（姚明有變異型心絞痛）與活動(dòng)無(wú)關(guān)，心電圖出現(xiàn)暫時(shí)性的有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，緩解后立即恢復(fù)，為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致。心絞痛發(fā)作時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高。（變異有ST段改變）。首選藥物為鈣離子拮抗劑 c.中間綜合征（冠狀動(dòng)脈功能不全）時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)任何心肌壞死表現(xiàn)，心梗前奏。d.梗塞后心絞痛：再梗。

心絞痛：冠脈血流不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧而產(chǎn)生心絞痛，胸痛性質(zhì)常為壓迫性或緊縮性，持續(xù)時(shí)間3～5分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級(jí)。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經(jīng)官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。同一“心率×收縮壓”的水平上發(fā)生。休克指數(shù)（脈/收0.5無(wú)休克）。基礎(chǔ)代謝率=（脈率＋脈壓）－111。心率×收縮壓＝心肌氧耗。休克脈收，基礎(chǔ)脈壓，耗氧脈收。胸骨體上中段后方，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指。心絞痛的嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)：輕度受限制。Ⅲ級(jí)：顯著受限，上一層樓引起。心電圖：暫時(shí)ST段缺血型壓低0.1mv以上，T波與平時(shí)心電圖有明顯差別，變異性伴ST段抬高。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法，以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。選擇性冠狀動(dòng)脈造影：狹窄≥50%有病理意義；狹窄＞70%～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血液供應(yīng)。診斷冠心病（金標(biāo)準(zhǔn)）。鑒別：急性心肌梗死：時(shí)間更長(zhǎng)，硝甘不能緩解，心肌酶增高。食管裂孔疝：坐起疼痛可緩解，頭低腳高位鋇餐。治療：變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。肥厚型梗阻性心肌病時(shí)以左室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本。

不穩(wěn)定心絞痛的處理：是除穩(wěn)定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛。防止心梗。抗凝但不溶栓。

急性心肌梗死：

機(jī)制是動(dòng)脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續(xù)痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是疼痛，還可出現(xiàn)胃腸道癥狀、心律失常、心衰和休克，體征多發(fā)心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全；有Q波心肌梗死：特征性改變是ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線和病理性Q波；無(wú) Q波心肌梗死是ST段普遍壓低；心肌酶學(xué)中CK-MB和LDH1特異性最高；心肌梗死診斷三要素；疼痛、心電圖和酶學(xué)改變，注意與心來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 絞痛、急腹癥、急性肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層瘤相鑒別；急性心梗并發(fā)乳頭肌功能不全最常見(jiàn)，長(zhǎng)期ST段不回落要注意并發(fā)室壁瘤。心梗臨表（疼痛、全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭，6點(diǎn)）1.疼痛：是最早出現(xiàn)的癥狀，誤認(rèn)為急性胃腸炎。2.心律失常：24h內(nèi)最多見(jiàn)，心梗早期死亡的重要原因，以室性心律失常最多。室性期前收縮＋成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室速＋多源性或“R on T”＝心室顫動(dòng)先兆。室速?gòu)V泛前壁梗死。竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯，多下壁心肌梗死。病竇右冠狀動(dòng)脈病變。3.心源性休克是心排血量急劇下降的結(jié)果。4.左心衰。心尖粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致（心尖喀喇音二乳頭）。心電圖：1.ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：T波高尖→ST段抬高→病理性Q波→ST段回復(fù)→T波倒置。2.非ST段抬高（非Q波）：先是ST段普遍缺血型壓低，始終不出現(xiàn)Q波。（心梗心電圖：寬深的Q波，高上的ST段，倒霉的T波，膜下下移無(wú)Q波除了RST）左冠前：前間壁、室間隔；回旋：左室高側(cè)壁；右冠后：后壁、右心室。

急性心肌梗死的定位診斷：

心電圖的Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)任何時(shí)候都代表“側(cè)”；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)任何時(shí)候都代表“下”，這是恒古不變的真理。下面我說(shuō)的“見(jiàn)側(cè)加L”就是指加“Ⅰ、aVL”；見(jiàn)下加F就是指加“Ⅱ、Ⅲ、aVF”；“間”任何時(shí)候都是代表123。正后有78，下壁F，高側(cè)L。（一高一低）

前間123，前壁345，廣泛前壁12345。下間123F，下側(cè)567F，前側(cè)567L。1.肌紅：2h →12h →24～48h。（2）肌鈣：3～4h→11～24h→7～10d（3）肌酸激酶的同工酶（CK-MB）：4h→16～24h→3～4d，反映梗死范圍，高峰提前溶栓成功。（4）肌酸磷酸激酶（CK或CPK）：6h→24h→3～4d；（5）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：6～12h→24～48h→3～6d；（6）乳酸脫氫酶（LDH）：8～10h→2～3d→1～2周。肌紅、CK-MB、CPK、LDH：2468（MBPKLD）。肌鈣1周，LDH2周。

肌紅2時(shí)1－2日，鈣駐3－4，7－10。同工、肌酸起4、6，也能維持3－4日。天冬出生6－12，壽命只有3－6日。乳酸脫氫8－10，1－2周最為遲。

2．急性心梗：1+X=血清心肌肌鈣蛋白超過(guò)正常值2倍（除外非心源性因素），同時(shí)有或無(wú)典

型癥狀，即心電圖改變或急性心肌灌注缺失的影像學(xué)證據(jù)中的至少1項(xiàng)。

鑒別：主動(dòng)脈夾層：兩側(cè)上肢的血壓和脈搏常不對(duì)稱，此為重要特征。肺動(dòng)脈栓塞：胸痛、咯血、呼吸困難、休克。急性心包炎： ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波。心肌梗死并發(fā)癥：

1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心尖喀喇音二乳頭。2.心臟破裂3.栓塞4.心室壁瘤：左心室多見(jiàn)，ST段持續(xù)抬高。5.心肌梗死后綜合征6.肩手綜合征。

急性心肌梗死的治療措施：

溶栓成功判定指標(biāo)；急診冠脈成形術(shù)是目前最積極有效的方法；心梗室性心律失常利多（室早室速利多）；治療心衰慎用洋地黃類藥物而主張用β受體阻滯劑和ACEI制劑。

緊急性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或稱為直接PCI術(shù)，發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的緊急PTCA及支架術(shù)已被公認(rèn)為是一種目前最安全、有效的恢復(fù)心肌再灌注的手段，其特點(diǎn)是梗死相關(guān)血管再通率高和殘余狹窄小。溶栓失敗未達(dá)到再灌注也可實(shí)行補(bǔ)救性PCI。心肌梗死發(fā)生后，盡早恢復(fù)心肌灌注能降低近期死亡率，預(yù)防遠(yuǎn)期心力衰竭發(fā)生。

溶栓療效評(píng)價(jià)：2h內(nèi)ST段下降，CK-MB峰值前移到距起病14小時(shí)以內(nèi)。但2h內(nèi)胸痛緩解和再灌注心律失常不能用來(lái)單獨(dú)判斷。普魯帕酮（心律平）：本品主要用于預(yù)激綜合征伴室上性心律失常及經(jīng)房室結(jié)的折返性室上性心動(dòng)過(guò)速。（室早、室速、室上伴預(yù)激）

急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)尚無(wú)明顯心力衰竭；Ⅱ級(jí)有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級(jí)有急性肺水腫；Ⅳ級(jí)心源性休克等血流動(dòng)力學(xué)改變。1.心梗＋室早、室速＝利多； 陳舊＋室早＝β阻

2.心梗＋室顫＝非同步；

心梗＋房顫＋血流動(dòng)力學(xué)改變＝同步。3.竇緩＋Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯＝阿托品 4.Ⅱ度Ⅱ型＋血流動(dòng)力學(xué)障礙＝臨時(shí)起搏器 5.室上維拉，預(yù)房胺碘酮。6.心梗＋竇速＋室早＝普魯帕酮

同步與非同步電復(fù)律有何區(qū)別：1.非同步電復(fù)律：可在任何時(shí)間放電，僅用于室顫。2.同步電復(fù)律：R波來(lái)觸發(fā)放電。

來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 中心靜脈壓＞18cmH2O，肺楔壓＞15～18mmHg，停止補(bǔ)液。胸鎖乳突肌鎖骨頭+胸鎖乳突肌胸骨頭=穿刺針與皮膚成45°夾角進(jìn)針，針尖朝向同側(cè)乳頭。

心梗主要引起急性左心衰：?jiǎn)岱取⒗騽橹鳌岱瘸嗣黠@的鎮(zhèn)痛作用外，還是作用強(qiáng)大的抗心源性哮喘藥物。其藥理作用主要是通過(guò)抑制患者的交感神經(jīng)活性，促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，反射性地降低外周血管阻力，擴(kuò)張容量血管，導(dǎo)致回心血量減少，肺循環(huán)壓力降低，心臟前負(fù)荷降低。同時(shí)它還有擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用，可降低心臟的后負(fù)荷。嗎啡可以降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性、松弛支氣管平滑肌從而使呼吸變慢變深，并有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮及止痛作用，對(duì)穩(wěn)定患者情緒，降低心肌耗氧量、改善肺通氣有所幫助。右室心梗：右心衰竭伴低血壓。非ST段抬高心肌梗死的再梗率高。心臟瓣膜病： 二尖瓣狹窄：

肺梗塞→充血淤血→血管壁損傷→咯血。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是最常見(jiàn)的瓣膜病。勞力性呼吸困難：早期最常見(jiàn)。咯血：支氣管靜脈破裂出血。二尖瓣面容，二尖瓣型P波，心尖部舒張期隆隆樣，局限不傳導(dǎo)，二狹。左心室廢用性萎縮。狹窄程度的判定標(biāo)準(zhǔn)：瓣口面積＞1.5cm2為輕度狹窄，1.0～1.5cm2為中度狹窄，＜1.0cm2為重度狹窄。風(fēng)心二狹房顫右心衰，房顫栓塞。

二尖瓣關(guān)閉不全：

風(fēng)濕性心臟病：在我國(guó)為最常見(jiàn)病因。心房顫動(dòng)，可見(jiàn)于3/4的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全者。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄：早期：二尖瓣1.0cm，左心房擴(kuò)大，肺靜脈淤血，肺毛細(xì)血管淤血，急性肺水腫。晚期：肺靜脈壓升高，肺小動(dòng)脈痙攣管壁增厚，肺動(dòng)脈壓升高，右心室肥大，右心衰。

風(fēng)濕性二閉與二狹區(qū)別：二閉左心室擴(kuò)大、返流、急性肺水腫和咯血少。風(fēng)濕性主狹與主閉區(qū)別：都有心絞痛和左心衰。主狹易腦部供血不足，左心室壁增厚為主。主閉早期頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感，左心室腔擴(kuò)大為主。主動(dòng)脈瓣狹窄：

呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈瓣狹窄的三聯(lián)征。人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。主動(dòng)脈瓣反流：

梅毒性主動(dòng)脈炎（為侵犯主動(dòng)脈環(huán)），Austin-Flint 雜音聽(tīng)診：

1.分收縮和舒張：

二三關(guān)閉收縮，主肺關(guān)閉舒張。收縮吹風(fēng)噴射，舒張鴿鳴隆隆。

心尖部舒張期隆隆樣，局限不傳導(dǎo)，二狹。主閉二狹舒張。

2.胸骨左緣收縮期雜音： 房缺23左右固定右心肥 未閉機(jī)器23，主動(dòng)脈影增寬

房缺吹風(fēng)23，室缺全收34，未閉機(jī)器23，肥心34可變，法四24右室大、鞋型 右室，騎缺大狹

主閉二狹A，二狹肺閉G（Austin—Flint雜音Graham Steell雜音）

收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。周圍血管征。重度反流者，在心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音），為主動(dòng)脈瓣反流使左心室舒張壓快速升高，導(dǎo)致二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)。感染性心內(nèi)膜炎： 感染性心內(nèi)膜炎（IE）：急性金葡，亞急性草綠。（急金亞草）臨表：菌血癥后2周以內(nèi)。1.發(fā)熱：最常見(jiàn)，弛張低熱。2.心臟雜音3.周圍體征：由微血管炎或微栓塞所致出血，Roth斑：視網(wǎng)膜。Osler結(jié)節(jié)：指和趾紅紫色痛性結(jié)節(jié)。Janeway損害：手足出血紅斑。4.動(dòng)脈栓塞：贅生物破碎或脫落。5.感染的非特異性癥狀：脾大貧血桿狀指。并發(fā)癥：1.心臟：心力衰竭是最常見(jiàn)，最常見(jiàn)的死亡原因。2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤3.轉(zhuǎn)移性膿腫4.神經(jīng)系統(tǒng)5.腎臟。診斷：血培養(yǎng)：是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。主要標(biāo)準(zhǔn)：①兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，且病原菌完全一致。②超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。治療：草綠色鏈球菌：青霉素+慶大霉素；萬(wàn)古霉素（青慶草綠萬(wàn)古侯）。金葡西林真兩性。第十九單元 心肌疾病：

擴(kuò)張型心肌病：病毒感染，病理：心肌細(xì)胞肥大，變性纖維化。腔大離心肥、收縮期泵衰。超聲心動(dòng)圖：出現(xiàn)“一大、二薄、三弱、四小”來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com（心腔大，室間隔和室壁薄，室壁搏動(dòng)弱，二尖瓣口開(kāi)放幅度小）。肥厚型心肌病：腔小，不對(duì)稱性室間隔肥厚，伴有左室舒張減退、充盈受阻、流出梗阻。胸骨左緣第3～4肋間聽(tīng)到較粗糙的噴射性收縮期雜音，左室前負(fù)荷增加（如下蹲時(shí)）或心肌收縮力低下時(shí)（使用β阻）可減弱。特點(diǎn)可與主動(dòng)脈瓣狹窄（呼吸困難，心絞痛，暈厥）相鑒別。①舒張期室間隔與后壁的厚度之比≥1.3，室間隔運(yùn)動(dòng)低下。②有梗阻的病例可見(jiàn)室間隔流出道部分向左室內(nèi)突出，二尖瓣前葉在收縮期間前移（SAM），主動(dòng)脈瓣在收縮期呈半關(guān)閉狀態(tài)。Brockenbrough現(xiàn)象陽(yáng)性（即在有完全代償間歇的室性期前收縮時(shí)，期前收縮后的心搏增強(qiáng)，心室內(nèi)壓上升，但同時(shí)由于收縮力增強(qiáng)梗阻亦加重，所以主動(dòng)脈內(nèi)壓反而降低）。此現(xiàn)象為梗阻型肥厚性心肌病的特異表現(xiàn)，而在主動(dòng)脈瓣狹窄病例則主動(dòng)脈壓與左室心內(nèi)壓成比例上升。常用β-腎上腺能阻滯劑，可使肥厚型梗阻性心肌病的心臟雜音減弱。心肌炎：柯薩奇病毒，“感冒”樣癥狀。

第二十單元 急性心包炎： 2.結(jié)核性心包炎：最常見(jiàn)的急性心包炎的病因。1.心前區(qū)疼痛2.呼吸困難。心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的特異性體征。縮窄性心包炎時(shí)A 頸靜脈怒張B 靜脈壓升高C 心排血量減少D 收縮壓較低E 脈壓變小。皆出現(xiàn)ST段弓背向下抬高。急性心臟壓塞表現(xiàn)為：①血壓突然下降或休克；②頸靜脈顯著怒張；③心音低弱、遙遠(yuǎn)等，稱為Beck三聯(lián)征。（惠安女露臍（怒奇）三低，低心、低壓、低氧）心包穿刺術(shù)：（5）抽液量第一次不超過(guò)100～200ml，以后再抽漸增到200～500ml。抽液速度要慢，過(guò)快、過(guò)多，使大量血回心可致肺水腫。穿刺指征是：心臟壓塞和未能明確病因的滲出性心包炎。慢性縮窄性心包炎：舒張受限，靜脈回流減少，心排血量減少，腎通過(guò)水鈉潴留增加血容量，導(dǎo)致靜脈壓升高（肝大、腹水、下肢水腫）。第二十一單元 食管、胃、十二指腸疾病： 屈氏（Treitz）韌帶以上叫上消化道。上賁下幽，上底下竇。胃食管反流病：

食管括約肌一過(guò)性松弛是引起胃食管反流的主要原因。1.肌力降低2.排空延遲 3.防御下降。（食管廓清的主要方式是食管蠕動(dòng)）劍突后燒灼感和反酸：是胃食管反流病最常見(jiàn)癥狀。診斷：內(nèi)鏡最準(zhǔn)確的方法。內(nèi)鏡下無(wú)異常改24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，pH＜4時(shí)定為酸反流。反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病需手術(shù)。并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、Barret食管（是食管腺癌的癌前病變，癌前病變：潰瘍型結(jié)腸炎、中度以上不典型增生。）急性胃炎：粘膜層（上皮、固有層和粘膜肌層）、粘膜下層、肌層、漿膜層。非甾機(jī)制是抑制前列腺素的合成。出血后24～48小時(shí)內(nèi)胃鏡，腐蝕性胃炎急性期禁忌行胃鏡檢查。鑒別：急性心肌梗死。慢性胃炎：

幽門螺桿菌（Hp）感染為慢性胃炎的最主要的病因。代謝產(chǎn)物如尿素酶及產(chǎn)物氨。幽門腺粘膜表面的環(huán)境最適于細(xì)菌的定居。1.淺表性胃炎腺體完整。2.萎縮性胃炎腺體減少。3.中度以上不典型增生是癌前病變。炎癥靜息時(shí)主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，活動(dòng)時(shí)見(jiàn)中性粒細(xì)胞增多。臨表：飯后上腹疼痛和飽脹。1.自體A貧血無(wú)酸，B幽竇多見(jiàn)可癌變。1.胃體胃底含有大量的壁細(xì)胞→分泌胃酸的→因此A型胃炎，因胃體病變→胃酸↓、抗壁細(xì)胞抗體PCA（+）→由于胃酸↓，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制，血清胃泌素↑。2.壁細(xì)胞除分泌胃酸外，還能分泌內(nèi)因子。內(nèi)因子和VitB12結(jié)合促進(jìn)后者的吸收→因此胃體胃炎由于壁細(xì)胞數(shù)量減少、功能↓→導(dǎo)致內(nèi)因子分泌減少→抗內(nèi)因子抗體IFA（+）、血清VitB12↓。3.由于VitB12缺乏→導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血，嚴(yán)重時(shí)惡性貧血→A型胃炎常伴貧血。因此其治療要給予VitB12。慢性胃炎以“萎縮性胃炎”多見(jiàn)，“萎縮”就是指“粘膜萎縮、腺體減少”，因此兩者共有的病理特點(diǎn)就是粘膜變薄、腺體減少。胃鏡：淺紅糜爛，萎白透亮見(jiàn)血管。實(shí)驗(yàn)室診斷：血清Hp抗體測(cè)定不能確診。治療：三聯(lián)療法，一種為膠體鉍劑＋兩種抗菌藥，另一種為強(qiáng)抑酸劑＋兩種抗菌藥。

消化性潰瘍病：

胃酸/胃蛋白酶基本因素，潰瘍超過(guò)粘膜肌層。胃潰瘍（gastric ulcer，GU）胃潰瘍底部常見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化，機(jī)制是潰瘍處動(dòng)脈內(nèi)膜炎致內(nèi)膜粗糙。臨表：①慢性反復(fù)發(fā)作②周期性③節(jié)律性：胃吃了疼，十二餓的疼。后壁慢性穿孔：疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 被制酸劑緩解。并發(fā)癥：1.消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的病因。2.穿孔：十二DU前壁。后壁潰瘍穿孔時(shí)胃內(nèi)容物不流入腹腔叫穿透性潰瘍，此時(shí)有劇烈背痛。胃GU小彎，氣腹、肝濁音區(qū)消失。3.幽門梗阻：蠕動(dòng)波，嘔吐發(fā)酵酸性宿食。實(shí)驗(yàn)室：BAO＞15，MAO＞60，BA0/MA0比值＞0.6，提示有促胃液素瘤。特殊類型：球后潰瘍：十二指腸球部以下的潰瘍，常發(fā)生在十二指腸乳頭近端的后壁（而非十二指腸球部后壁）。癥狀如球部潰瘍但嚴(yán)重而持續(xù)。易出血（60%），內(nèi)科差，X線易漏診。幽門管潰瘍：好發(fā)于50～60歲，餐后很快發(fā)生疼痛，不易用制酸劑控制，早期出現(xiàn)嘔吐。鑒別：促胃液素瘤亦稱Zollinger—Ellison綜合征：胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量促胃液素所致。導(dǎo)致在不典型部位（十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端）潰瘍。良、惡性潰瘍區(qū)別：1.隱血持續(xù)陽(yáng)性2.缺酸3.潰瘍龕影是突向管腔內(nèi)。治療：DU療程為4～6周，GU為6～8周。第二十二單元 肝臟疾病

肝硬化：肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成。病毒性肝炎為最重要的病因。臨表：1.肝功能減退：1.黃疸2.出血和貧血：（毛細(xì)血管脆性增加、維生素K缺乏、凝血因子合成障礙、血小板質(zhì)和量異常（脾功能亢進(jìn)））3.內(nèi)分泌：肝對(duì)雌激素及醛固酮滅活作用減弱，肝掌蜘蛛痣4.繼發(fā)醛固酮和抗利尿激素增多。5.酸堿：低鈉低鉀低氯代堿。2.門脈高壓癥：1.脾大、脾亢、全血減少2.門靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張3.腹水（漏出液）。并發(fā)癥：1.上消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。2.肝性腦病：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥及最常見(jiàn)的死亡原因。5.原發(fā)性肝癌：短期內(nèi)肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腫塊或腹水呈血性。原發(fā)性肝癌伴癌綜合征：一低5高（低糖、紅多、小板多、高鈣、高脂、纖原異常）。實(shí)驗(yàn)室：1.全血減少2.自發(fā)性腹膜炎3.食管吞鋇X線檢查：食管靜脈曲張的蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損及縱行粘膜皺襞增寬；胃底靜脈曲張可見(jiàn)菊花樣充盈缺損。4.失代償肝功才異常。治療：禁鹽，禁高蛋白，給白蛋白。腹水不能抽，體重2kg/周，利尿螺內(nèi)酯。（紅白腦水凝）肝性腦病：氨中毒學(xué)說(shuō)。慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷。1.一期（前驅(qū)期）：性格改變和行為異常主要，撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。診斷：（1）有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)；（2）精神

紊亂、昏睡或昏迷；（3）肝性腦病的誘因；（4）明顯肝功能損害或血氨增高；（5）出現(xiàn)撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要的診斷價(jià)值。治療：去蛋白飲食，1600卡/d，減少腸內(nèi)毒物，保持腸道酸性。原發(fā)性肝癌：診斷：AFP＞500μg/L，4周或AFP＞200μg/L，8周。鑒別：1）繼發(fā)性肝癌： AFP多數(shù)為陰性。（3）活動(dòng)性肝病：AFP、ALT二者動(dòng)態(tài)曲線分離，肝癌可能性大。

第二十三單元 胰腺炎

急性胰腺炎：最常見(jiàn)的病因是膽道疾病。還有糖皮質(zhì)激素。1.水腫型（間質(zhì)型）：腹痛但無(wú)肌緊張。2.出血壞死型：劇烈腹痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，低鈣手足搐搦為重癥。脅腹皮膚呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征）。并發(fā)癥：假性胰腺囊腫是急性出血性壞死性胰腺炎以及胰腺損傷的并發(fā)癥也是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室：最早是血淀粉酶，血清正鐵血白蛋白在出血壞死型胰腺炎常為陽(yáng)性。治療：⑦糖皮質(zhì)激素，僅適用于出血壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征。急性胰腺炎局部并發(fā)癥：胰腺膿腫起病后2～3周，假性囊腫起病后3～4周發(fā)生。慢性胰腺炎：1.腹痛為主（60%～90%）。2.胰腺功能不全表現(xiàn)：脂肪瀉，糞惡臭。血清膽囊收縮素－胰泌素（CCK－PZ）升高。逆行胰膽管造影（ERCP）：慢性胰腺炎有重要價(jià)值，呈串珠狀。5聯(lián)征（上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉）第二十四單元 腹腔結(jié)核：女性

腸結(jié)核：經(jīng)口，回盲部。1.潰瘍型腸結(jié)核：滲出為主，腹瀉是潰瘍型，呈糊狀，無(wú)粘液膿血便，腹瀉與便秘交替。x線鋇影跳躍征象。環(huán)形垂直。2.增生型腸結(jié)核：梗阻為主。便秘為主。右下腹壓痛性腫塊。鋇劑灌腸充盈缺損。結(jié)腸鏡：干酪性上皮樣肉芽腫極其重要價(jià)值。紅色的略帶彎曲的細(xì)長(zhǎng)桿菌。鑒別：1.Crohn病（克羅恩病）：節(jié)段性分布，有肉芽腫病變而無(wú)干酪樣壞死。治療：異吡利。

A.潰瘍呈環(huán)形與腸的長(zhǎng)軸垂直（見(jiàn)于結(jié)核病）B.潰瘍呈長(zhǎng)橢圓形與腸的長(zhǎng)軸平行（見(jiàn)于傷寒）C.潰瘍呈燒瓶狀口小底大（見(jiàn)于阿米巴痢疾）D.潰瘍邊緣呈堤狀隆起（見(jiàn)于惡性腫瘤）E.潰瘍表淺呈地圖狀結(jié)核（見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾）結(jié)核性腹膜炎：感染途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 直接蔓延為主。粘連、滲出、干酪（結(jié)核性膿腫）三型，以粘連型最多。壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。腹部腫塊：大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，不易推動(dòng)，多有壓痛（四不一結(jié)一壓痛）。腹水：草黃色滲出液，自凝，比重＞l.016，蛋白質(zhì)＞30g／L，粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.5×109／L，以淋巴細(xì)胞為主。第二十五單元 腸道疾病

IBD（潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病）

Crohn病：呈節(jié)段性，鋪路卵石狀，非干酪性肉芽腫，全壁性腸炎，腹痛腹瀉伴直腸刺激征。結(jié)腸鏡：呈節(jié)段性，縱行潰瘍，鵝卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉。非干酪壞死性肉芽腫。氨基水楊酸制劑：柳氮磺胺吡啶。

潰瘍性結(jié)腸炎：潰結(jié)：免疫機(jī)制異常，大量氧自由基形成，加重腸粘膜損傷。直乙部。病變限于大腸粘膜和粘膜下層，少穿孔。大多慢性，如果急性就伴有中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。結(jié)腸鏡：①粘膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變多從直腸開(kāi)始，且呈彌漫性分布；②粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物；③可見(jiàn)假性息肉，結(jié)腸袋多變鈍或消失。鋇劑灌腸鉛管樣。腸易激綜合征：IBS①癥狀在排便后緩解；②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。排便不干擾睡眠。慢性腹瀉：腹瀉超過(guò)4周，（1）滲透性腹瀉：禁食后腹瀉停止或顯著減輕；糞便滲透壓差擴(kuò)大。（2）分泌性腹瀉：禁食后腹瀉仍然存在；糞便滲透壓小。（3）滲出性腹瀉：炎癥性腹瀉，特點(diǎn)是糞便含有滲出液和血。（4）腸運(yùn)動(dòng)功能異常性腹瀉：是腸蠕動(dòng)加快。第二十六單元 上消化道大量出血 超過(guò)l000ml或循環(huán)血容量的20%，主要臨表為嘔血和（或）黑糞。常見(jiàn)消化性潰瘍者。腸源性氮質(zhì)血癥：BUN＞8.5mmol/L，而血肌酐正常時(shí)，提示出血量可能已在1000ml以上。血管加壓素：內(nèi)科止血鉗，減少門靜脈血流量。內(nèi)鏡治療：是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。抑制胃酸分泌藥：酸pH＜5.0出血，堿pH＞6.0止血，對(duì)消化性潰瘍和急性胃粘膜損害所引起的出血。第二十七 尿液檢查

血尿：鏡檢紅細(xì)胞。腎小球源性血尿變形紅細(xì)胞（內(nèi)科），非腎小球源性血尿正常形態(tài)紅細(xì)胞（外科）。蛋白尿：正常150mg/d。選擇性蛋白

尿：白蛋白濾過(guò)增加，中小。非選擇性蛋白尿：大中小。1.腎小球性蛋白尿2.腎小管性蛋白尿3.溢出性蛋白尿（多發(fā)性骨髓瘤的本-周氏蛋白尿、溶血性貧血的血紅蛋白尿）4.分泌性蛋白尿：分泌IgA。5.組織性蛋白尿。管型尿：1.紅細(xì)胞管型：急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎。2.白細(xì)胞管型：腎盂腎炎、腎結(jié)核或間質(zhì)性腎炎有重要意義，是區(qū)分上、下尿路感染的依據(jù)之一。3.顆粒管型：腎小球疾病和腎小管損傷。4.脂肪管型：腎病綜合征中的微小病變病。5.上皮細(xì)胞管型：急性腎小管壞死或腎小球腎炎的活動(dòng)期等。6.蠟狀管型：慢性腎小球腎炎或淀粉樣變性。

第二十八單元 腎小球疾病

腎小球腎炎：是由免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病。循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）沉積和原位免疫復(fù)合物形成是導(dǎo)致腎炎發(fā)生的重要因素。急性腎小球腎炎：β-溶血性鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、高血壓、蛋白尿、水腫，甚至少尿及一過(guò)性氮質(zhì)血癥、伴血清補(bǔ)體C3下降（8周內(nèi)恢復(fù)正常），病情于2月左右逐漸恢復(fù)。急進(jìn)性腎小球腎炎：少尿性急性腎功能衰竭，新月體數(shù)目＞50%，每個(gè)腎小球的新月體面積＞50%。1.原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎：（1）Ⅰ型：抗腎小球基底膜抗體型（2）Ⅱ型：免疫復(fù)合物型（3）Ⅲ型：非免疫復(fù)合物型。血液中存在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）。（4）Ⅳ型：既有抗腎小球基底膜抗體，同時(shí)又存在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。（5）Ⅴ型：三無(wú)。盡早及時(shí)“強(qiáng)化治療”，可采用強(qiáng)化血漿置換療法。慢性腎小球腎炎：不以消除血尿或輕微蛋白尿?yàn)槟繕?biāo)。尿蛋白≥1g/d，125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d，130/80mmHg以下。ACEI減少蛋白尿、延緩腎功能惡化的進(jìn)展。ACEI：高血鉀，血管神經(jīng)性水腫，進(jìn)一步是腎血管狹窄。腎病綜合征：1.大量蛋白尿＞3.5g/d；2.低白蛋白血癥＜30g/L；3.水腫；4.高血脂（三高一低）。先感染后血栓，血栓及栓塞并發(fā)癥ALB＜20g/L。繼發(fā)性腎病綜合征：1.紫癜性腎炎：紫癜性IgA腎病。2.狼瘡性腎炎：血IgG增高、補(bǔ)體C3降低，并可出現(xiàn)多種自身抗體。3.糖尿病腎小球硬化癥4.腎淀粉樣變性5.多發(fā)性骨髓瘤腎病6.乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)性腎炎。治療：激素足量起步，緩慢減藥，維持要久。IgA腎病：是腎小球源性血尿的最來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 常見(jiàn)病因。上呼吸道感染后（24～48小時(shí)內(nèi)）突發(fā)性血尿持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。隱匿性腎炎：僅僅是無(wú)癥狀性血尿和（或）蛋白尿。其他的都沒(méi)有。

第二十九單元 泌尿系感染

急性腎盂腎炎：腎區(qū)叩痛及全身感染癥狀。常見(jiàn)致病菌為大腸桿菌。3.區(qū)別上下尿路感染：全身癥狀和腰痛、腎區(qū)叩痛，白細(xì)胞管型或抗體包裹細(xì)菌陽(yáng)性支持上尿路感染。球菌繁殖慢＞103可診斷。桿菌＞105/ml為陽(yáng)性。慢性腎盂腎炎：靜脈腎盂造影明確，腎盂、腎盞變形或雙腎大小不一。腎小管和腎間質(zhì)的慢性化膿性炎癥。急性膀胱炎：尿路刺激征重，全身癥狀輕。無(wú)癥狀細(xì)菌尿：尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但無(wú)尿路刺激征。

第三十單元 腎功能不全

急性腎衰竭：氮質(zhì)血癥伴少尿。急性腎小管壞死：腎缺血或腎毒性物質(zhì)造成腎小管上皮壞死。1.起始期2.維持期（少尿期）3.恢復(fù)期（多尿期）治療：2.糾正高鉀血癥：當(dāng)血鉀＞6.5mmol/L：（1）10%葡萄糖酸鈣稀釋后緩慢靜脈注射；（2）11.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉100～200ml靜點(diǎn)；（3）50%葡萄糖50ml+胰島素10u緩慢靜脈注射；（4）口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂15～30g，3次/d；（5）上述措施效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析治療。飲食（低蛋磷鉀6.0g）。慢性腎衰竭：

（一）消化系統(tǒng)最早

（二）血液系統(tǒng)由于促紅細(xì)胞生成素減少及紅細(xì)胞壽命縮短而貧血。

（三）心血管系統(tǒng)是尿毒癥死亡的主要原因之一。

（四）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)手套、襪套樣分布的感覺(jué)缺失，腱反射遲鈍或消失。

（五）呼吸系統(tǒng)酸中毒。

（六）皮膚萎黃。尿素霜。

（七）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良甲狀旁腺素維生素D

（八）內(nèi)分泌失調(diào)及代謝失調(diào)：低代謝。

（九）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：高鉀血癥，代謝性酸中毒（常見(jiàn)死因之一），低鈣鹽。

（十）易并發(fā)感染。透析指征一般血肌酐≥707μmol/L，且患者開(kāi)始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)考慮透析治療。臨床應(yīng)根據(jù)設(shè)備條件、個(gè)體差異、病情程度等綜合決定透析的時(shí)間和方式（血液透析或腹膜透析）。急診透析的指征為：（1）心衰跡象。（2）血鉀≥6.5mmol/L。（3）嚴(yán)重的代謝性酸中毒（CO2CP≤13mmol/L）。（4）有明顯的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀。第三十一單元 貧 血

血紅蛋白測(cè)定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L、妊娠期低于100g/L，可診斷為貧血。小細(xì)胞低色素性貧血3個(gè)都降低才是缺鐵性貧血（80、26、30），其他的濃度都正常。原始紅細(xì)胞（鐵、葉酸、維生素B12、腎促紅細(xì)胞生成素）脾臟內(nèi)凋亡。體格檢查重點(diǎn)注意肝、脾、淋巴結(jié)腫大。大細(xì)胞體積大，小細(xì)胞濃度低。缺鐵性貧血：貯存鐵缺乏→紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵→缺鐵性貧血，三者總稱為鐵缺乏癥。十二指腸和空腸上段腸黏膜是吸收鐵的主要部位。總鐵結(jié)合力：血漿中能與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)（運(yùn)）鐵蛋白。紅細(xì)胞游離原卟啉+亞鐵=亞鐵血紅素+珠蛋白=血紅素（缺鐵時(shí)總鐵結(jié)合力、紅細(xì)胞游離原卟啉是增加的）。血清鐵蛋白是反映機(jī)體鐵儲(chǔ)備的敏感指標(biāo)。骨髓鐵染色，細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少是診斷IDA的可靠指標(biāo)。骨髓網(wǎng)狀細(xì)胞中的鐵稱含鐵血黃素或細(xì)胞外鐵，直接反映貯備鐵的情況，幼紅細(xì)胞內(nèi)的鐵顆粒稱細(xì)胞內(nèi)鐵，反映鐵利用情況。缺鐵性貧血時(shí)細(xì)胞外鐵消失，細(xì)胞內(nèi)鐵減少。反甲、異食癖。鑒別：1.慢性病貧血（細(xì)胞外鐵（儲(chǔ)存鐵）增多）2.鐵粒幼細(xì)胞性貧血3.海洋性貧血。都是血清鐵及鐵蛋白增高。補(bǔ)鐵：5～10天網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始上升，1～2周后血紅蛋白開(kāi)始上升。待血紅蛋白正常后，需繼續(xù)服藥3～6個(gè)月，補(bǔ)足體內(nèi)鐵貯備。巨幼細(xì)胞性貧血：葉酸和或VitB12缺乏引起的貧血。參與細(xì)胞核DNA的合成，一種全身性疾病。VitB12與壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合后于回腸末端吸收。貯存部位：肝臟。巨幼變的細(xì)胞大部分在骨髓內(nèi)未成熟就被破壞稱為無(wú)效性造血→原位溶血→血管外溶血。臨表：神經(jīng)系統(tǒng)：肢端感覺(jué)麻木。消化道癥狀：舌乳頭萎縮（鏡面舌）。血象：嚴(yán)重時(shí)三系減少。再生障礙性貧血：造血干細(xì)胞損傷，外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。2.異常免疫反應(yīng)損傷造血干祖細(xì)胞；（蟲(chóng)子）。臨床表現(xiàn)：貧血，出血，感染；體征：淺表淋巴結(jié)不腫大，肝脾不腫大。骨髓象：三系減少被脂肪組織替代。重癥再障：中性粒細(xì)胞0.2～0.5×109/L；極重型再障：中性

9粒細(xì)胞＜0.2×10/L；慢性再障：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)，病史較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢。2.免疫抑制治療：環(huán)胞菌素。

溶血性貧血：紅細(xì)胞破壞過(guò)多（壽命縮短）。1.紅細(xì)胞內(nèi)異常引起的溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞膜異常：遺傳（球形），陣紅（補(bǔ)體）（PNH）。（2）紅細(xì)胞酶的異常：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com（G6PD）缺陷癥（蠶豆）。（3）血紅蛋白的異常：海洋性貧血（又稱地中海貧血）。2.紅細(xì)胞外異常引起的溶血性貧血：（1）免疫因素：自免（抗體）、血型不符的輸血反應(yīng)。遺傳（球形，脆性，膜，管外），陣紅（管內(nèi)，酸性，補(bǔ)體），自免（管外，抗體Coombs酷吧）。3.血管內(nèi)溶血：于血型不合輸血、陣紅，伴游離血紅蛋白，血紅蛋白尿，含鐵血黃素尿。4.血管外溶血：脾臟，遺傳和溫自免，可脾腫大，無(wú)血紅蛋白尿，無(wú)游離血紅蛋白。（陣紅管內(nèi)，遺傳自免管外）。確定溶血的證據(jù)：1.紅細(xì)胞壽命縮短。2.間膽升高為主，血清乳酸脫氫酶升高。3.紅細(xì)胞代償性增生證據(jù) ：網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、骨髓紅系增生，粒：紅比值明顯減低。以上3個(gè)只要是溶血就有。4.血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥（血清游離血紅蛋白升高）、血紅蛋白尿（醬油色尿）、含鐵血黃素尿（Rous試驗(yàn)陽(yáng)性）、血清結(jié)合珠蛋白降低、外周血涂片中破碎紅細(xì)胞。5.確定溶血性貧血病因的檢查：（1）紅細(xì)胞形態(tài)：球形和橢圓（遺傳）；靶形（海洋性）。（2）紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)：遺傳。（3）抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）：自免。（4）酸溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）、蔗糖水溶血試驗(yàn)、及蛇毒因子溶血試驗(yàn)、CD55，CD59檢測(cè)：陣紅（PNH）。（5）血紅蛋白電泳和血紅蛋白F定量測(cè)定：異常血紅蛋白病和海洋性貧血。（6）紅細(xì)胞酶活性測(cè)定：酶缺陷引起的溶血性貧血。（7）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)：G6PD缺乏。自身免疫性溶血性貧血的分型：溫抗體IgG37℃。冷抗體IgM 20℃。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：后天獲得性紅細(xì)胞膜缺陷引起的溶血性貧血。臨床上以間歇發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿?yàn)樘卣鳌Ｖ委煟?.激素2.脾切除對(duì)血管外溶血性貧血有用。3.輸注洗滌RBC為宜。自身免疫性溶血性貧血時(shí)伴有血小板減少可考慮Evan's綜合癥。第三十二單元 白血病

急性：急淋、急非淋。慢性：慢粒，慢淋。急性白血病：骨髓中異常的原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤(rùn)各種器官組織，使正常造血受抑制。粒2個(gè)、早幼粒、粒單、單、紅、巨，共7個(gè)（粒單利膽）。1.血象：正常的白細(xì)胞減少，原始幼稚的白血病細(xì)胞＞90％；2.骨髓象：（早）幼細(xì)胞＞30％。①淋巴結(jié)和肝脾腫大（是白血病和再障的鑒別點(diǎn)）。最有價(jià)值的是過(guò)氧化物酶（POX）和非特異性酯酶（NSE）染色，糖原染色（PAS）。成堆棒狀小體（Auer小體）可見(jiàn)于急非淋白血病細(xì)胞漿內(nèi)，但不見(jiàn)于急淋白血病。M2：t（8；21）（q22；q22）AML1-ETO；M3：t（15；17）（q22；q21）PML-RARa（M2A8，M3P15）。急非淋白血病：DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）；急性早幼粒細(xì)胞白血病M3：t（15；17）（q22；q21）PML-RARa，容易發(fā)生DIC。全反式維甲酸和砷劑是有效。白細(xì)胞中的單核系細(xì)胞和粒系細(xì)胞是溶菌酶唯一來(lái)源。急性紅白血病：骨髓象中為紅系增生為主。慢性粒細(xì)胞白血病：造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病。表現(xiàn)為持續(xù)性進(jìn)行性外周WBC升高，分類中有不同分化階段的粒細(xì)胞，以中性粒細(xì)胞為主，脾大為主要體征。90%以上的患者在受累細(xì)胞系中可找到Ph1染色體和BCR/ABL融合基因。1.血象：WBC明顯升高：慢性期：中晚幼粒細(xì)胞為主，原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞＜5%；2.外周血中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性下降（類白血病升高）。3.骨髓象：增生明顯或極度活躍。4.染色體異常：Ph1染色體，t（9；22）（q34；q11）。5.基因：BCR/ABL基因。甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)），加速期20%，急變期30%進(jìn)入急性白血病就等死。骨髓增生異常綜合征：造血干細(xì)胞克隆性疾病，并以外周血細(xì)胞減少，骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血為特點(diǎn)。（一個(gè)字巨）。第三十三單元 淋巴瘤

源于淋巴結(jié)或其它淋巴組織的惡性腫瘤。霍奇金病（何杰金）和非霍奇金淋巴瘤。無(wú)痛性淺表淋巴結(jié)腫大。病理檢查發(fā)現(xiàn)里-斯細(xì)胞（R～S細(xì)胞、鏡影細(xì)胞）是診斷霍奇金病的重要特征。霍奇金病：Ⅰ期：僅限單結(jié)區(qū)；Ⅱ期：橫膈同側(cè)；Ⅲ期：膈上下。Ⅳ期：侵犯淋巴結(jié)以外的部位。（發(fā)熱達(dá)38℃以上連續(xù)3天、盜汗及6個(gè)月內(nèi)體重減輕1/10或更多）為B組（結(jié)核中毒癥狀），無(wú)全身癥狀為A組。治療：霍奇金病（HL）：播散方式是從原發(fā)部位向鄰近淋巴結(jié)依次轉(zhuǎn)移。因此臨床分期I A或ⅡA選用擴(kuò)大照射，IB和ⅡB以上宜化療聯(lián)合局部放療。非霍奇金淋巴瘤（NHL）：是跳躍性播散且易結(jié)外侵犯。因此以化療為主。HL首選MOPP方案（氮芥、長(zhǎng)春新堿、甲基芐肼和潑尼松）。NHL首選CHOP方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿和潑尼松）。

第三十四單元 出血性疾病 出血性疾病：外37（疝氣），內(nèi)128，凝血因子來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com →生成凝血活酶復(fù)合體→激活2凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶→促使1纖維蛋白原裂解成不穩(wěn)定纖維蛋白+13因子→穩(wěn)定的纖維蛋白→12激活纖溶。血小板減少再障，破壞過(guò)多特小，消耗過(guò)度DIC。出血時(shí)間由血小板決定，凝血時(shí)間由凝血因子決定。止血功能障礙，1.血管壁功能異常2.血小板異常3.凝血異常。診斷：原則：先常見(jiàn)病后少見(jiàn)病。先確定屬于管血小板/凝血障礙，再判斷具體環(huán)節(jié)的質(zhì)/量異常，進(jìn)一步判斷是先天/遺傳/獲得性。過(guò)敏性紫癜：血管壁變態(tài)反應(yīng)。呼吸道感染史，雙下肢及臀部多見(jiàn)，對(duì)稱分布，大小不等。血小板計(jì)數(shù)正常，凝血象檢查正常。治療抗組胺異丙嗪。維生素C降低毛細(xì)血管通透性。特發(fā)性（免疫性）血小板減少性紫瘢：免疫因素，抗體所致血小板，特點(diǎn)為血小板壽命縮短，骨髓巨核細(xì)胞正常或增多但成熟障礙。急性型多見(jiàn)于兒童，慢性型好發(fā)于女性。廣泛皮膚粘膜內(nèi)臟出血。診斷：1.多次血小板計(jì)數(shù)減少。2.脾不增大或僅輕度增大。3.骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。4.以下五點(diǎn)中應(yīng)具備任何一點(diǎn)：①潑尼松治療有效；②切脾治療有效；③PAIgG增多；④PAC3增多；⑤血小板壽命測(cè)定縮短。5.排除繼發(fā)性血小板減少癥（紅狼）。1.腎上腺糖皮質(zhì)激素為首選潑尼松，劑量為每天1～2mg／kg。2.脾切除：減少了血小板抗體的產(chǎn)生和去除了血小板破壞的主要場(chǎng)所。3.免疫抑制劑治療。大劑量丙球。切脾：血小板主要在脾臟破壞者，激素?zé)o效。禁止2歲小孩。脾亢脾切除的指征：1.脾大壓迫2.板少出血3.粒少感染4.嚴(yán)重溶血。彌散性血管內(nèi)凝血DIC：首先短暫的高凝，形成廣泛微血栓，繼而消耗性低凝狀態(tài)并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。首先存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，①多發(fā)性出血傾向，血小板、凝血因子減少，纖溶亢進(jìn)才能診斷。1.出血是最突出的表現(xiàn)。DIC：纖原Fbg，凝原，小板碎紅，魚(yú)3P。FDP是纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，增高代表纖溶亢進(jìn)但不能鑒別是原發(fā)（纖維蛋白原）還是繼發(fā)（纖維蛋白）。D二聚體是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。1.凝血因子：凝原。2.血小板3.紅細(xì)胞4.纖溶：優(yōu)球。5.纖原裂解增多免疫FDP，凝酶時(shí)間延長(zhǎng)，魚(yú)3P。

第三十五單元 血細(xì)胞數(shù)量的改變：1.白細(xì)胞減少癥：成人低于4×109／L。2.中性粒細(xì)胞減少癥：成人低于2.0×109／L。3.粒細(xì)胞缺乏癥：

絕對(duì)值低于0.5×109／L。嗜酸粒細(xì)胞：絕對(duì)值超過(guò)0.4 ×109／L。淋巴細(xì)胞增多：絕對(duì)值超過(guò)4.0×109／L。單核細(xì)胞：絕對(duì)值超過(guò)0.8×109／I。（紅細(xì)胞，白細(xì)胞，淋巴，嗜酸性）

第三十六單元 免疫球蛋白增高：具有抗體作用的一類球蛋白：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE。第三十七單元 骨髓穿刺和骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查：

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：1.增生極度活躍者常見(jiàn)于白血病；增生活躍者常見(jiàn)于正常骨髓與某些貧血；增生減低者可見(jiàn)于再生障礙性貧血；增生極度減低者見(jiàn)于重型再生障礙性貧血。2.粒／紅比值 正常參考范圍為2～4：1。3.巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類：血小板。4.漿細(xì)胞正常<1%，且無(wú)幼稚漿細(xì)胞。

第三十八單元 內(nèi)分泌及代謝疾病概述

內(nèi)分泌器官 1.下丘腦 2.垂體 3.甲狀腺 4.甲狀旁腺5.腎上腺 6.性腺。

第三十九單元 下丘腦-垂體疾病

垂體腺瘤：是最常見(jiàn)的顱腦腫瘤，功能性：分泌激素。其中以PRL腺瘤最常見(jiàn)，催乳素瘤→溴隱亭。垂體卒中：垂體腺瘤出血或梗死。腺垂體功能減退：Sheehan綜合征最典型、最嚴(yán)重。臨表：50%以上破壞垂體組織破壞以上出現(xiàn)癥狀。最早表現(xiàn)：促性腺激素、生長(zhǎng)激素缺乏。其次：促甲狀腺激素缺乏。最后：促腎上腺皮質(zhì)激缺乏。

（一）腺垂體功能減退：1.促性腺激素分泌減少：閉經(jīng)。2.促甲狀腺激素分泌減少：甲減相似。3.促腎上腺皮質(zhì)激素減少：心音弱心率慢。

（二）腫瘤壓迫癥狀：尿崩癥。

（三）垂體功能減退癥危象。2.垂體功能檢查：FSH、LH、TSH、ACTH、GH。

五、治療：1.靶腺激素替代治療：先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，后補(bǔ)充甲狀腺激素；甲狀腺激素從小量開(kāi)始；根據(jù)患者年齡和生理需要補(bǔ)充性激素；兒童可補(bǔ)充生長(zhǎng)激素。垂體危象誘因和表現(xiàn)：腺垂體功能低減急性加重，危及生命。以低血糖昏迷最常見(jiàn)，感染是主要誘因。中樞性尿崩癥：抗利尿激素缺乏，導(dǎo)致腎小管遠(yuǎn)端和集合管對(duì)水的通透性明顯降低，尿液回吸收和濃縮障礙，臨床表現(xiàn)為排出大量低滲、低比重尿。禁水加壓素試驗(yàn)：3.部分性尿崩癥：注射后尿滲透壓增加＞10％。4.完全性尿崩癥：注射后尿滲透壓增加＞50％。來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 5.腎性尿崩癥尿液不濃縮，注射后無(wú)反應(yīng)。激素替代治療1.去氨加壓素（彌凝）。第四十單元 甲狀腺疾病

甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺功能增強(qiáng)、分泌甲狀腺激素過(guò)多。彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）：最常見(jiàn)。Graves病：毒性彌漫性甲狀腺腫，1.一種器官特異性自身免疫病。2.是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見(jiàn)病因。3.臨表：（1）代謝亢進(jìn)及多系統(tǒng)興奮性增高（2）彌漫性甲狀腺腫大：彌漫性、對(duì)稱性腫大；質(zhì)軟、無(wú)壓痛；可有震顫及血管雜音，尤其在上下極。（3）眼征：惡性突眼：球后軟組織有水腫和浸潤(rùn)，突眼度一般在19mm以上，不對(duì)稱。臨床有明顯眼部癥狀。特殊：1.甲亢性心臟病：甲亢引起心衰、心臟擴(kuò)大、心率失常（房顫）時(shí)即為甲亢心。多累及右心。2.周期性麻痹：（1）青年男性（2）血K+降低（3）發(fā)作性近端肌無(wú)力或軟癱。脛前粘液性水腫、周期性麻痹、重癥肌無(wú)力、Graves眼病（浸潤(rùn)性突眼、惡性突眼）均為自身免疫性疾病。2.TSH分析：（1）靈敏度最高（2）其變化先于T3和T4的變化（3）診斷亞臨床甲亢和亞臨床甲減的主要指標(biāo)（4）鑒別垂體性和原發(fā)性甲亢：1）垂體性FT3↑、FT4↑、TSH↑；2）原發(fā)性FT3↑、FT4↑、TSH↓。3.抗體：（1）TsAb（甲狀腺興奮性抗體）確診GD和停藥的指標(biāo)。（2）甲狀腺自身抗體（TPOAb和TGAb，破壞性抗體）高度提示橋本甲狀腺炎。1.甲狀腺攝131I率：甲亢：攝取量增加，高峰前移。亞急性甲狀腺炎：減低。治療：抗甲狀腺藥物治療、131I治療、手術(shù)治療。藥物：硫脲類和咪唑類，WBC＜3000或中性粒細(xì)胞＜1500：停藥。升WBC藥：強(qiáng)的松。（4）停藥指征：治療18個(gè)月以上；臨床指征完全緩解；甲狀腺功能（包括TSH）完全正常；TsAb轉(zhuǎn)陰；T3抑制試驗(yàn)正常。1）復(fù)方碘溶液：適應(yīng)癥：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象處理。用藥時(shí)間：2周。2）β受體阻滯劑：心得安適應(yīng)癥：控制臨床癥狀，術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象處理。禁忌癥：哮喘、妊娠。2.放射性131I治療：適應(yīng)癥25歲以上，不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者。禁忌癥：妊娠、哺乳，甲亢危象。手術(shù)：C.妊娠早期（＜3個(gè)月）和晚期（＞6個(gè)月）。甲狀腺危象：2.T＞39℃，P＞160次，4.甲狀腺危象的治療：PTU，復(fù)方碘，心得安，糖皮質(zhì)激素。5.甲亢合并妊娠的治療：整個(gè)妊娠期抗甲狀腺藥物小劑量治療，不宜哺乳，禁用心得安。甲狀腺功能減退癥：甲狀腺激素降低或甲狀腺激素抵抗，表現(xiàn)為粘液性水腫。①橋本甲狀腺炎：最常見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：1.TSH最敏感2.甲狀腺抗體：TG、TPO抗體。3.攝131I率降低。甲減伴妊娠：立即全劑量激素替代。甲減的治療：（1）終生替代治療（2）小劑量開(kāi)始（3）TSH為最佳指標(biāo)，2～3月恢復(fù)正常。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎或橋本病，CLT）：血TGAb和/或TPOAb明顯升高。亞急性甲狀腺炎：亞甲炎病毒感染引起的變態(tài)反應(yīng)。診斷：甲狀腺腫大和疼痛；血甲

31狀腺激素升高，I攝取率降低呈分離現(xiàn)象。自限性疾病。

第四十一單元 腎上腺疾病

庫(kù)欣綜合征：各種皮質(zhì)醇增多癥，是各種原因使腎上腺分泌過(guò)多糖皮質(zhì)類固醇所致疾病的總稱。Cushing病：因垂體ACTH分泌過(guò)多所致者。1.典型體型（向心性肥胖）滿月臉、水牛背，多血質(zhì)。高血壓，代謝障礙。地塞米松抑制試驗(yàn)：（地米就是抑制促腎上腺皮質(zhì)激素）1.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：用于鑒別皮質(zhì)醇增多癥還是正常人或單純型肥胖；2.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：用于鑒別垂體瘤還是腎上腺瘤（癌）或異位ACTH綜合征。血皮質(zhì)醇測(cè)定：注意晝夜節(jié)律。1.經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤：首選方法。2.一側(cè)腎上腺全切，另側(cè)腎上腺大部切除或全切：對(duì)垂體沒(méi)轍。原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：原發(fā)性：又稱Addison病，腎上腺本身病變致皮質(zhì)激素分泌不足所致。繼發(fā)性：下丘腦-垂體病變引起ACTH不足所致。1.感染：腎上腺結(jié)核。臨表：1.醛固酮缺乏2.皮質(zhì)醇缺乏3.腎上腺危象：腎上腺皮質(zhì)功能不全急驟加重的表現(xiàn)。低鈉、高鉀，低血糖、糖耐量曲線低平。激素檢查：（1）血、尿皮質(zhì)醇及尿17-OH可降低，也可正常（2）ACTH水平：升高。原發(fā)性醛固酮增多癥：1.高血壓2.低血鉀。1.低血鉀（腎性排鉀造成），血鉀＜3.5mmol/L，尿鉀＞25mmol/d，或者血鉀＜3.0mmol/L，尿鉀〉20mmol/d。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的改變；低腎素，低血管緊張素，高醛固酮。立臥位實(shí)驗(yàn)：正常臥位醛固酮和皮質(zhì)醇下降一致，直立后醛固酮上升是腎素-血管緊張素升高超過(guò)ACTH。特醛直立后也升高。醛固酮瘤直立后卻是下降的，因腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制更重。手術(shù)切除醛固酮分泌瘤是唯一有效的根治來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 性治療。螺內(nèi)酯。嗜鉻細(xì)胞瘤：腎上腺髓質(zhì)的疾病。20歲到50歲最多見(jiàn)，約90%是為良性的，約90%是腎上腺內(nèi)的，約90%是單側(cè)的，約90%是單發(fā)的。陣發(fā)性高血壓是本病的特征性表現(xiàn)。血中兒茶酚胺水平，尿中VMA水平。本病瘤體較大。嗜鉻細(xì)胞瘤90%為良性，手術(shù)是唯一根治性治療。

第四十二單元 糖尿病與低血糖癥 糖尿病：慢性高血糖，胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷引起的，導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常。

（一）1型糖尿病（1）免疫學(xué)異常：出現(xiàn)自身抗體。GAD（谷氨酸脫羧酶自身抗體）：最敏感、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；ICA（胰島細(xì)胞自身抗體）IAA（胰島素自身抗體）（2）進(jìn)行性胰島β細(xì)胞功能喪失（3）最終需用胰島素控制代謝紊亂和維持生命。

（二）2型糖尿病1.發(fā)病機(jī)制→4個(gè)階段（1）遺傳易感性（2）胰島素抵抗和β細(xì)胞的功能缺陷，胰島素分泌異常：早期分泌相減弱或缺失，第二時(shí)相分泌高峰延遲。（3）糖耐量減低（IGT）和空腹糖調(diào)節(jié)受損（IFG）（4）臨床糖尿病。多見(jiàn)于成人。急性并發(fā)癥（1）糖尿病酮癥酸中毒（2）高滲性非酮癥糖尿病昏迷（3）乳酸酸中毒（4）低血糖昏迷（5）感染。慢性并發(fā)癥（1）大血管病變（2）微血管病變。微血管并發(fā)癥：1.糖尿病腎病：（1）病程10年以上，是1型患者主要死亡原因（2）3種病理類型：1.結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性；2.彌漫性腎小球硬化：無(wú)特異性，最常見(jiàn)，對(duì)腎功能影響最大；3.滲出性病變。5.糖尿病足：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。靜脈血漿血糖是確診指標(biāo)。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀＋任意血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L或OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平≥11.1mmol/L。治療：

（一）磺脲類（SUs）1.降糖機(jī)理：促胰島素分泌，增加胰島素敏感性。

（二）非磺脲類促胰島素分泌劑：1.作用機(jī)制：促進(jìn)胰島素分泌（依賴葡萄糖水平）。

（五）胰島素增敏劑－格列酮類：1.作用機(jī)理：改善胰島素抵抗。上述三者禁用于1型糖尿病。

（三）雙胍類：1.作用機(jī)制：增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；抑制糖異生及糖元分解；血糖正常時(shí)無(wú)降糖作用，不引起低血糖。2.適應(yīng)證：尤其是肥胖者的首選藥物。3.禁忌證：DKA、孕婦。4.副作用：促進(jìn)無(wú)氧糖酵解產(chǎn)生乳酸。

（四）α葡萄糖苷酶抑制劑：1.作用機(jī)制：抑制α葡萄糖苷酶，延緩腸道碳水化合物的吸收。2.種類：阿卡波糖，伏格列波糖3.適應(yīng)癥：尤其是空腹正常而餐后高血糖。4.禁忌癥：孕婦。胰島素治療：感染、手術(shù)、妊娠和分娩。黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時(shí)間出現(xiàn)高血糖，機(jī)制為胰島素拮抗激素分泌增多。Somogyi效應(yīng)：夜間曾有未被察覺(jué)的低血糖，導(dǎo)致體內(nèi)升血糖的激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。糖尿病酮癥酸中毒DKA：酮體↑（乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮）呼氣中爛蘋果味（丙酮）尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性；血糖：16.7～33.3mmol/L。小劑量胰島素治療：0.1U/kg·h。高滲性非酮癥糖尿病昏迷：多見(jiàn)于老年人，血糖：＞33.3mmol/L（600mg）；尿酮體：陰性；血鈉：升高，超過(guò)155mmol/L；

血漿滲透壓升高：超過(guò)350mmol/L，2×（Na＋K）＋Glu＋BUN；

血漿有效滲透壓：超過(guò)320mmol/L，2×（Na＋K）＋Glu。（高糖高鈉高滲透壓）。

低血糖癥：血糖＜2.8mmol/L而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合征。Whipple 三聯(lián)征：血糖的癥狀和體征；血糖在2.8mmol/L（50mg/dl）以下；血糖正常后癥狀緩解。胰島細(xì)胞腺瘤（最常見(jiàn)）。第四十三單元 風(fēng)濕性疾病概論

風(fēng)濕病：彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織。非器官特異性自身免疫病。病理：炎癥性反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶所致，其余都是大部分是免疫反應(yīng)引起；血管病變是血管壁的炎癥為主。1.關(guān)節(jié)液分炎癥性和非炎癥性。2.自身抗體檢測(cè)。3.X線檢查。

第四十四單元 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。病理：變態(tài)反應(yīng)引起的全身性的血管炎和關(guān)節(jié)的滑膜炎。臨表：關(guān)節(jié)：1）晨僵：膠粘著樣的感覺(jué)。（2）痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀，小關(guān)節(jié)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。（3）關(guān)節(jié)腫。（4）關(guān)節(jié)畸形。關(guān)外：1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布。2.類風(fēng)濕血管炎。4.自身抗體：（1）類來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 風(fēng)濕因子（RF）：其數(shù)量與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。（2）抗角蛋白抗體譜：特異性90%以上。7.關(guān)節(jié)X線檢查：X線片中可以見(jiàn)到關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松（Ⅰ期）；關(guān)節(jié)間隙狹窄（Ⅱ期），關(guān)節(jié)面破壞（Ⅲ期）；關(guān)節(jié)半脫位，纖維性和骨性強(qiáng)直（Ⅳ期）。2.鑒別診斷：（1）強(qiáng)直性脊柱炎： HLA-B27陽(yáng)性，血清RF陰性。（3）骨性關(guān)節(jié)炎：50歲以上，以運(yùn)動(dòng)后痛、休息后緩解為特點(diǎn)。骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。血清RF陰性。（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽(yáng)性。第四十五單元 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：

SLE全身性小血管炎。頰部蝶形紅斑最具特征性。1.自身抗體（1）抗核抗體譜：①抗核抗體（ANA）：是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn)。特異性低，它的陽(yáng)性不能作為SLE與其它結(jié)締組織病的鑒別。②抗dsDNA抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期，抗dsDNA抗體的量與活動(dòng)性密切相關(guān)。④抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性達(dá)99%，但敏感性僅25%。有助于早期或不典型患者或回顧性診斷所用。它不代表疾病活動(dòng)性。活動(dòng)程度較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)給予大劑量激素和免疫抑制劑。

第四十六單元 骨性關(guān)節(jié)炎

病理：1.關(guān)節(jié)軟骨：軟骨變性。2.骨質(zhì)改變：骨贅游離于關(guān)節(jié)腔叫關(guān)節(jié)鼠。3.滑膜改變。非自身免疫性，關(guān)節(jié)骨性肥大、功能障礙。疼痛為主，活動(dòng)后加重，休息后緩解。2.體征：（1）關(guān)節(jié)腫脹；（2）壓痛和被動(dòng)痛；（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響（骨摩擦音）；（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線檢查：關(guān)節(jié)間隙狹窄，寬度不均勻，軟骨下骨增生，硬化，囊腫，關(guān)節(jié)面增大，骨壘形成，核磁共振顯示關(guān)節(jié)軟骨病變。骨關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、骨質(zhì)增生。第四十七單元 中毒 急性中毒的治療原則為：①脫離毒物；②洗胃；③應(yīng)用特效解毒劑；④對(duì)癥支持治療。急性一氧化碳中毒：口唇粘膜呈櫻桃紅色。病情分級(jí)與循環(huán)中COHb濃度有關(guān)，可分3級(jí)：中度：血液COHb30%～40%。2.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病。治療：高壓氧艙。急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒：1.毒蕈堿樣癥狀2.煙堿樣癥狀。5.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病。全血膽堿酯酶活力測(cè)定。診斷：有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥接觸史，結(jié)合呼出氣有蒜味、瞳

孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增加、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)，以及血膽堿酯酶活力降低可確診。

第四十八單元 傳染病概論

1.病原體被清除2.隱性感染最常見(jiàn)。3.顯性感染最少見(jiàn)。4.病原攜帶狀態(tài)：共同特征，即不顯出臨床癥狀而能排出病原體，是許多傳染病的重要的傳染源。5.潛伏性感染。傳染源，傳播途徑，易感人群。（1）某傳染病在某地發(fā)病率處于近年發(fā)病率一般水平成為散發(fā)性流行。（2）當(dāng)其發(fā)病率顯著高于一般水平稱為流行，超出國(guó)界或洲界時(shí)稱為大流行。（3）傳染病病例發(fā)病時(shí)間的分布高度集中在一個(gè)短時(shí)間內(nèi)稱為暴發(fā)性流行。甲類：鼠疫、霍亂；列入乙類傳染病并按照甲類傳染病管理:傳染性非典型肺炎（SARS）、人感染高致病性禽流感。第四十九單元 病毒感染 肝炎：甲型肝炎病毒（HAV）：抗-HAVIgM很快出現(xiàn)，是HAV近期感染的血清學(xué)證據(jù)；抗-HAVIgG產(chǎn)生較晚，可持久存在，具有保護(hù)性。2.乙型肝炎病毒（HBV）：HBeAg是HBV活動(dòng)性復(fù)制的標(biāo)志；抗HBs是一種保護(hù)性抗體，作為判斷急性乙型肝炎病人預(yù)后。1.五種病毒中乙型肝炎病毒是DNA病毒；2.乙肝的六項(xiàng)中表面抗體是一種保護(hù)性抗體，而e抗原是表示病毒復(fù)制比較活躍。3.丙肝的抗體不是一種保護(hù)性抗體，是表明病人有感染性的一種標(biāo)記。（抗抗體，一頭一尾糞口傳，甲肝、乙腦、流腦兒童，丙肝輸血，S表子）。重型肝炎：凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)（凝血酶原活動(dòng)度低于40%），干擾素在重肝病人不宜應(yīng)用。

流行性出血熱：腎綜合征出血熱，傳染源黑線姬鼠，HFRSV對(duì)機(jī)體有直接損傷作用，免疫復(fù)合物引起的損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）是本病血管和腎臟損傷的原因。“三痛”，即為頭痛、腰痛和眼眶痛。三紅，毛細(xì)血管、粘膜、皮膚。熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降。尿蛋白是本病的重要特點(diǎn)，也是腎損害的最早表現(xiàn)。早期利巴韋林。潛伏1～2周。

艾滋病：人類免疫缺陷病毒（HIV）。再具體分為HIV-1和HIV-2兩個(gè)型，性傳播、血液傳播和母嬰傳播。CD4+T淋巴細(xì)胞在HIV直接和間接作用下，細(xì)胞功能受損和大量破壞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷。各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 生。Ⅲ期：持續(xù)性無(wú)壓痛性全身淋巴結(jié)腫大綜合征（PGL）。

流行性乙型腦炎：血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害、神經(jīng)細(xì)胞變性壞死而形成軟化灶、局部膠質(zhì)細(xì)胞增生。10歲小兒夏秋季，急性高熱、意識(shí)障礙、驚厥、強(qiáng)直性痙攣和腦膜刺激癥。幼豬是主要傳染源，三帶喙庫(kù)蚊主要傳播途徑。（乙腦夏季，流腦冬季）特異性IgM抗體檢測(cè)。第五十單元 細(xì)菌感染

傷 寒：傷寒桿菌引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。臨床特征為長(zhǎng)程發(fā)熱、全身中毒癥狀、相對(duì)緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少等。主要并發(fā)癥為腸出血，腸穿孔。1.傳染源：病人和帶菌者是傳染源。起病后2～4周排菌量最多，傳染性最大。慢性帶菌者是本病不斷傳播和流行的主要傳染源。水源污染是傳播本病的重要途徑。傷寒的病理解剖特征是全身單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)，回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡最具特征。2.極期：主要并發(fā)癥有腸出血和腸穿孔。3.緩解期：本期內(nèi)有發(fā)生腸出血及腸穿孔的危險(xiǎn)，注意限制飲食。嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。血培養(yǎng)確診。（肥傷喹，回腸下段單核玫瑰疹）。

細(xì)菌性痢疾：痢疾桿菌為腸桿菌科志賀菌屬，為革蘭陰性無(wú)鞭毛桿菌。分為4群：痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌和宋內(nèi)氏志賀菌。我國(guó)福氏志賀菌為主要。消化道傳播。鑒別：普通型：腸道癥狀重、中毒癥狀輕。中毒型：腸道癥狀輕、中毒癥狀重。糞常規(guī)：白細(xì)胞15個(gè)，可見(jiàn)的紅細(xì)胞。喹。三管一滅：管好水、糞、飲食，消滅蒼蠅。

霍 亂：霍亂弧菌屬于弧菌科弧菌屬，依其生物學(xué)性狀可分為古典生物型和埃爾托生物型。經(jīng)水傳播最為重要。cAMP濃度的急劇升高，抑制腸粘膜細(xì)胞對(duì)鈉的正常吸收，并刺激隱窩細(xì)胞分泌氯化物和水，導(dǎo)致腸腔水分與電解質(zhì)大量聚集，因而出現(xiàn)劇烈的水樣腹瀉和嘔吐。1.瀉吐期“米泔水” 噴射性。低鈉肌肉痛性痙攣，以腓腸肌、腹直肌最為突出。低鉀肌張力減低，反射消失，腹脹，心律不齊等。呈魚(yú)群狀革蘭陰性弧菌，暗視野下呈流星樣運(yùn)動(dòng)。補(bǔ)液的原則是：早期、快速、足量；先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。首選四環(huán)素。臨床癥狀消失已6天，糞便隔日培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性，可解除隔離出院。如無(wú)病原培養(yǎng)條件，須隔離患者至臨床癥狀消失后15天方可出院。

流行性腦脊髓膜炎：流腦，是由腦膜炎球菌引起經(jīng)呼吸道傳播所致的一種化膿性腦膜炎，臨表是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損傷，腦脊液呈化膿性改變，好發(fā)于冬春季，兒童發(fā)病率高。腦膜炎球菌為革蘭陰性雙球菌，該菌僅存在于人體。通過(guò)呼吸道傳播。敗血癥期間，細(xì)菌侵襲皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞，迅速繁殖釋放內(nèi)毒素，作用于小血管和毛細(xì)血管，引起局部出血、壞死、細(xì)胞浸潤(rùn)及栓塞，出現(xiàn)皮膚粘膜瘀點(diǎn)。普通型：前驅(qū)期僅表現(xiàn)上呼吸道癥狀。敗血癥期重要的體征是皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑，腦膜炎主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安和腦膜刺激征。診斷：流行病學(xué)資料（冬春季發(fā)病，兒童多見(jiàn)）、臨床癥狀（劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)）、體征（腦膜刺激征）和實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯升高）及細(xì)菌性腦脊液改變（多核高蛋白質(zhì)），細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性即可確診。盡早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過(guò)血腦屏障的殺菌藥物，青霉素首選。

感染性休克：革陰，暖休克血管擴(kuò)張，脈壓尿量＞30。發(fā)病機(jī)制：微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)。補(bǔ)充血容量是治療搶救休克最基本而重要的手段之一。1.休克早期：高排低阻暖休克。2.休克中期：低排高阻冷休克。3.休克晚期：DIC。第五十一單元 螺旋體病

鉤端螺旋體病：人畜共患傳染病，肺彌漫性出血、肝腎功能衰竭是主要致死原因。鼠、豬尿所污染的水或濕潤(rùn)泥土，經(jīng)皮膚、粘膜侵入。人與疫水接觸。臨床分型：流感傷寒型、肺大出血型、黃疸出血型、腎衰竭型、腦膜腦炎型。早期“三大癥狀”：眼結(jié)膜充血；腓腸肌壓痛；淋巴結(jié)腫大。中期：1.流感傷寒型多見(jiàn)。2.肺大出血型：是無(wú)黃疸型鉤體病的常見(jiàn)死亡原因。3.黃疸出血型：急性腎功能不全是本型常見(jiàn)的死因。4.腎衰竭型：本型無(wú)黃疸，需與黃疸出血型的腎衰鑒別。血清學(xué)檢查：凝集素＞1:400為陽(yáng)性。首選青霉素，青霉素治療加量會(huì)引起治療后加重反應(yīng)（赫氏反應(yīng)），轉(zhuǎn)為肺大出血型，針對(duì)鉤端螺旋體病肺大出血型的治療可選用氫化可地松。

第五十二單元 原蟲(chóng)感染

來(lái)自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 腸阿米巴：阿米巴有滋養(yǎng)體和包囊二期，大滋養(yǎng)體也吃紅細(xì)胞。特征性的腸道病理改變。致病性溶組織內(nèi)阿米巴原蟲(chóng)侵入結(jié)腸壁后所致的以痢疾樣癥狀為主的消化道傳染病。阿米巴肝膿腫最為多見(jiàn)。痢疾阿米巴為人體唯一致病性阿米巴，包囊為感染性病原體。感染后不產(chǎn)生免疫力（即不產(chǎn)生保護(hù)性抗體）。病理：顯微鏡下可見(jiàn)組織壞死為其主要病變。小膿腫及潰瘍（燒瓶樣），造成廣泛組織破壞可深達(dá)肌層。病損部位可見(jiàn)多個(gè)阿米巴滋養(yǎng)體，大多聚集在潰瘍的邊緣部位。血與壞死組織混合均勻呈果醬樣，具有腐敗腥臭味，含痢疾阿米巴滋養(yǎng)體與大量紅細(xì)胞成堆。顯微鏡下檢出溶組織內(nèi)阿米巴為確診重要依據(jù)。甲硝唑（滅滴靈）。瘧疾：病理：全身單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)。雌雄同株，間日瘧原蟲(chóng)、三日瘧原蟲(chóng)、惡性瘧原蟲(chóng)、卵形瘧原蟲(chóng)。寄生于肝細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞外期，寄生于紅細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞內(nèi)期。分為三期：發(fā)冷期、發(fā)熱期、出汗期。1.控制臨床發(fā)作的藥物：氯喹是首選藥物，青蒿素。2.防止復(fù)發(fā)和傳播的藥物：伯氨喹。3.用于預(yù)防的藥物：乙胺嘧啶。（按瘧當(dāng)斬首前來(lái)杯肝紅）。按蚊吐出子孢子從血液進(jìn)入肝臟→形成裂殖體→釋放出裂殖子入血→進(jìn)入紅細(xì)胞成為環(huán)狀小滋養(yǎng)體→阿米巴大滋養(yǎng)體→裂殖體→裂殖子→再破裂入血。

第五十三單元 蠕蟲(chóng)感染

日本血吸蟲(chóng)病：雌雄異株，血吸蟲(chóng)生活史小結(jié)（7步）：1.寄居：腸系膜下靜脈。2.產(chǎn)卵、破壞：蟲(chóng)卵內(nèi)含毛蚴，毛蚴分泌物質(zhì)，破壞血管壁并使周圍腸粘膜組織破潰與壞死。3.壞死物排出：蟲(chóng)卵隨糞便排出體外。4.毛蚴形成：蟲(chóng)卵入水孵化出毛蚴。5.侵入釘螺：毛蚴主動(dòng)侵入釘螺（中間宿主），母胞蚴，子胞蚴，尾蚴，逐漸逸出螺體外。6.尾蚴入侵人：尾蚴入水－人接觸水中尾蚴－尾蚴吸附于人皮膚－溶解皮膚進(jìn)入表皮－童蟲(chóng)。7.童蟲(chóng)侵入循環(huán)系統(tǒng)：到達(dá)肝內(nèi)門脈系統(tǒng)，初步發(fā)育后再回到腸系膜靜脈中定居。傳染源：患者糞便中的活卵。釘螺為血吸蟲(chóng)的唯一中間宿主，是本病傳染過(guò)程的主要環(huán)節(jié)，但不是傳染源。大便沉淀孵化試驗(yàn)。吡喹酮為代表的藥物。1.傳染源：患者糞便中的活卵。釘螺為血吸蟲(chóng)的唯一中間宿主，但不是傳染源。2.急性血吸蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝脾腫大、肺部癥狀。3.晚期血

吸蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)：（1）巨脾型（2）腹水型（3）侏儒型。4.異位損害以肺及腦部病變常見(jiàn)。5.病原治療：吡喹酮。嗜酸性粒細(xì)胞增多。囊蟲(chóng)病：食用了“豆豬肉”（活囊尾蚴），經(jīng)消化道小腸發(fā)育成絳蟲(chóng)，導(dǎo)致的是絳蟲(chóng)病，而非囊蟲(chóng)病。病原體：是囊尾蚴，人經(jīng)口感染豬肉絳蟲(chóng)卵后，在胃與小腸經(jīng)消化液作用，六鉤蚴脫囊而出，穿破腸壁血管，隨血液循環(huán)散布全身，經(jīng)9～10周發(fā)育成囊尾蚴。

（一）腦囊尾蚴病

（二）皮下及肌肉囊蟲(chóng)蚴病三）眼囊尾蚴病：最常寄生的部位在玻璃體和視網(wǎng)膜下。阿苯達(dá)唑。3.眼囊蟲(chóng)病禁止殺蟲(chóng)治療，應(yīng)先手術(shù)摘除，再行驅(qū)蟲(chóng)治療。（腸道的是絳蟲(chóng)病，經(jīng)血行轉(zhuǎn)移的囊蟲(chóng)病）

囊蟲(chóng)病阿苯達(dá)唑，日本血吸蟲(chóng)病吡喹酮，瘧 疾氯喹，阿米巴甲硝唑，鉤端螺旋體病青霉素，流行性腦脊髓膜炎青霉素，霍 亂四環(huán)素，細(xì)菌性痢疾喹諾酮，傷 寒喹諾酮。（阿甲瘧氯日吡，霍亂四周，阿囊腦鉤青楚，開(kāi)上痢傷偷喹）

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