第一篇：7.3醫療保險協議

烏海市基本醫療保險定點醫療機構服務協議

甲方：烏海市醫療保險管理服務局 乙方：

為保證廣大參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照《中華人民共和國社會保險法》、《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發?1999?14號）、《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店服務協議文本的通知》（勞社部函?2000?3號）以及自治區和烏海市職工醫保、居民醫保的有關政策規定，甲乙雙方簽訂本協議。

第一章 總 則

第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家、自治區及烏海市制定的基本醫療保險法律法規及各項配套政策規定，共同為參保人員提供基本醫療保險服務。

第二條 甲方依據醫療保險法律法規和政策履行醫療保險基金管理職責，代表參保人員購買乙方醫療服務，并進行醫療費用結算和醫療服務質量監管。乙方按照基本醫療保險協議管理的規定和要求，為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

第三條 甲方應及時向乙方傳達醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況，接受乙方咨詢，及時審核結算、撥

付醫療費用。甲方為加強醫療服務質量監管，可組織有關機構和專家等對乙方醫療服務質量進行監管和評價。甲方應開展參保人員滿意度調查活動，對乙方醫療服務行為進行評價考核，對醫療服務違規行為進行調查核實，按照協議規定進行處罰。甲方按月通報乙方醫療服務信息。

第四條 乙方應依據國家、自治區和烏海市有關法律法規和政策及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險法律法規和政策的相應制度，規范醫保服務行為。

第五條 乙方應根據國家、自治區和烏海市相關法律法規和政策，建立醫療保險管理服務組織機構，成立醫保辦公室，明確一名院級領導分管醫療保險工作，并配備相應工作人員。

第六條 乙方應建立醫保醫師制度，制定詳細、具體的醫師醫保政策培訓計劃并組織實施，定期組織醫保知識考核，并將醫師名單及醫師代碼報甲方備案。甲方建立醫保醫師誠信評價制度，會同衛生行政部門對醫保醫師醫保執業行為進行誠信評價和考核，建立誠信記錄，并對醫師醫保違規行為按相關規定進行處罰。

第七條 乙方嚴格執行《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，規范財務管理。明確與甲方負責醫療保險按期對賬、申請撥款、糾正錯賬工作人員，以確保甲方按時撥付醫療費用。

第八條 乙方應加強醫療保險政策的宣傳。在顯要位臵懸掛醫療保險行政部門統一制作的協議醫療機構標牌，公布醫保

有關制度政策規定、就醫流程，設臵醫保政策咨詢服務臺、投訴臺,利用宣傳欄等多種形式宣傳醫保政策。

第九條 乙方應積極配合甲方對醫療服務過程及醫療費用進行監督檢查，及時為甲方提供需要查閱的各類醫療檔案（含電子病歷等）及有關資料。對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務。乙方對參保人員投訴和甲方在檢查中發現的問題應及時調查、核實和處理。

第二章 就醫管理

第十條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴格執行衛生行政部門管理標準和服務規范，強化首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不斷提高醫療質量，熱心為參保人員提供優質服務。醫師接診，必須認真查看參保人員以往病史記錄，避免同院、跨院同種疾病重復檢查、重復配藥和超量配藥等。按照衛生行政部門有關規定，各類檢查結果予以互相認可。

第十一條 乙方為參保人員提供相關醫療服務時，應全部、逐一“刷卡”，認真核驗參保信息。辦理住院登記等手續時，應及時、逐一發放《參保人員住院須知》。嚴禁冒名住院（就診）、掛床（名）住院等套取醫?；鸬倪`規行為。嚴禁搭車開藥（診治）或為非患者本人用藥（診治）或非適應癥用藥（診治）或所用藥品（診治）與診斷不符等。

第十二條 乙方應嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準，不得推諉符合住院條件的參保人員住院，也不得將不符

合住院條件的參保人員收住入院。乙方不得以甲方總額控制為由，拒收有住院指征的參保人員住院、將未達到出院標準的參保人員辦理出院手續。乙方因拒收危重參保人員所造成參保人員病情加重、死亡等嚴重后果的，由乙方承擔全部責任。參保人員達到出院標準但拒絕出院的，乙方應通知甲方并自通知參保人員出院之日起，停止醫保待遇，按自費病人處理。參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應自事故發生之日起2個工作日內書面通知甲方，由此產生的醫療費用及其他責任由乙方承擔。

第十三條 乙方需為參保人員就診建立門診及住院病歷,就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；收治外傷、酗酒及中毒患者，首診醫生必須將外傷及中毒原因(包括是否交通事故及斗毆、自傷、自殺、酗酒等情形)在病歷中作詳細記錄，真實反映患者致傷或中毒的原因、時間和地點以及責任人；化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。乙方應做到票據、費用清單、住院醫囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五相符”。

第十四條 乙方應嚴格按照衛生行政部門核定并經人社部門備案的診療科目執業，嚴格遵循臨床路徑進行疾病診療。專業技術人員具備相應崗位的任職資格，遵循“專收專治”原則，不得發生未經批準的非“專收專治”以及超范圍診療、手術、“外協項目（科室）”等（包括將科室、診室、藥房、社區服務站等承包并提供刷卡結付）。乙方應加強空白處方的管理，不得轉讓

使用或借用。乙方不得為其他單位提供刷卡服務。

第十五條 乙方應及時向參保人員提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單,建立自費項目參保患者知情確認制度。確因病情需要使用全自費的藥品、診療項目和醫療服務設施項目時，須逐項填寫《醫療保險病人自費項目同意書》，在執行前向病人或家屬解釋清楚，簽字確認后方能使用(搶救及術中用藥可事后補簽)。凡事前未簽字或填寫內容不全、不準的費用，甲方和參保人員均有權拒付。

第十六條 乙方應嚴禁“開單提成”或業務收入與科室、個人收入掛鉤；嚴禁將“住院醫療費用統籌基金總額控制指標”分解到科室、醫療組或醫生，不得以任何理由推諉、拒收符合入院標準的參保人員或動員患者提前出院或轉為自費病人再入院，縮減必須的醫療服務，該用的藥品（材料）、檢查和治療不給使用，降低護理等級，縮短必要的住院天數等。對無住院指征但參保人員要求住院治療的，乙方應給予耐心、合理解釋，專項記錄不收治其入院的原因等備查。對因乙方設備和技術條件所限，需要市內轉院治療的參保人員，乙方應按照衛生行政部門有關規定，取得患者同意后方可轉院。否則，甲方均按照“推諉、拒收參保人員”處理。

第十七條 乙方不得轉移住院費用?；颊咦≡浩陂g由于儀器設備原因，無法進行某項目診治，需轉往其它醫療機構進行單項（次）診治的，所需費用由乙方承擔，并計入乙方住院費用總額結算，除此情況外不得讓參?；颊咄獬鲑徦帯z查、治

療。

第十八條 乙方應按照國家有關規定，加強社區衛生服務機構建設，提高社區衛生隊伍素質，健全社區衛生服務標準體系，認真落實大醫院對口支援社區衛生服務機構制度，逐步推行雙向轉診制度。

第十九條 確因乙方醫療技術和設備條件限制需轉往上級醫療機構就診時，乙方應及時為參保人員辦理轉診轉院手續，并報甲方審核備案。烏海市人民醫院、烏達中心醫院轉院率應控制在8%以內，其他醫院不得超過去年水平。我市參保患者的轉院手續由烏海市人民醫院、烏達中心醫院、市櫻花醫院（僅限神華職工）、市精神衛生中心、市傳染病醫院負責辦理。

第二十條 乙方在收治住院服務對象時，確因參保人員有事需要外出（請假時間限定為6小時以內并且在當晚22：00前必須返回，出具統一格式的書面請假條并由經治醫生、護士長、科主任批準簽字，當班醫生、護士有交班記錄）的，應嚴格執行請銷假制度；住院參保患者在院率不得低于85%。

第二十一條 甲方定期或不定期組織醫療機構醫學專家審核乙方參保人員住院病歷。為了維護醫學專家的權威，醫學專家審核意見為最終結果，甲方不再征求乙方反饋意見。對病歷審核所涉及違規金額的2-5倍從付費控制總額中扣除。

第三章 三個目錄管理

第二十二條 乙方應按照有關要求，加強基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施范圍及支付標準（以下

簡稱“三個目錄”）管理，指定專人負責三個目錄庫的維護工作。乙方應首先使用自治區基本醫療保險三項目錄規定的藥品、診療項目、服務設施和醫用耗材。不得擅自更改三個目錄內容。

第二十三條 對藥品監督管理部門批準的，按規定申報并納入基本醫療保險支付范圍的治療性醫院制劑，在乙方本院使用所發生的費用，甲方按規定給予結算。乙方應按三個目錄管理要求進行醫院制劑的維護工作。

第二十四條 乙方應完善必要的審批備案手續，包括大額、超量門診處方（出院帶藥），血液、蛋白制品，高額診療項目、特殊醫用材料等。乙方應認真執行《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》，診斷及病情摘要與用藥要相符；處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于我市規定的門診特殊病種需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過30天量。乙方不得為參保患者帶檢查和治療項目出院。

第二十五條 乙方應嚴格執行《藥品管理法》，嚴禁銷售、使用假劣、無批號、過期、變質、失效藥品，不得變相串換藥品（診療項目、特殊醫用材料）、以藥換藥、以物代藥等。應按照規定建立藥品進銷存信息管理系統，確保藥品的進銷存帳目與庫存實物相符。

第二十六條 乙方應嚴格執行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等規定，加強處方的監督管理，建立嚴格的處方點評制度和抗菌藥物分級管理制度，實施動態監測及超常預警，登記、通報不

合理處方，及時干預不合理用藥。要充分利用藥品使用情況基礎數據，對參保人員各類藥品用量和各項保險費用支出情況進行分析，加強對用量大、費用支出多藥品的重點監測，有重點、有針對性地采取監管措施，控制藥品濫用等不良行為。

第二十七條 醫師開具處方，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，藥師在調配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。藥品名稱應符合規范；對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用；患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致；使用電子處方時，應當同時打印出紙質處方并簽名或者加蓋簽章備查，其格式與手寫處方一致；按規定執行處方有效期限。

第二十八條 對藥品目錄中限定使用范圍的藥品，乙方應嚴格執行，并提供相關證據便于甲方核查。乙方應嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，凡超出藥品說明書適應癥和規定劑量以外或《藥品目錄》限定使用范圍外的用藥，甲方不予支付費用。

第二十九條 參保人員進行門診大病治療時，乙方要嚴格執行物價部門規定的收費標準，合理用藥，不得超標準、超范圍用藥，不得搭車開藥、串換藥品，不得使用專用處方開具與審批的門診大病無關藥品，不得將不符合支付范圍的藥品納入支付范圍。

第三十條 乙方應嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥，不得將臨床項目作為“套餐式”檢查，不得過度檢查、治療，檢

查檢驗費用占總醫療費用的比例不得超過40%；不能將彩超、CT、MRI和造影等項目列為常規檢查，應建立特殊檢查項目及高值醫用材料使用等內部申請審核制度，有關資料存檔備查。特殊檢查項目主要診斷陽性率：三級醫院CT≥60%，MRI≥70%，二級及以下醫院每項可降低3個百分點。要減少重復檢查，充分利用參保人員在其他同級或上級定點醫療機構所做的檢查結果。

第三十一條 乙方使用植入類醫療器械，應當建立登記臺賬永久保存并按規定向患者提供使用記錄。

第三十二條 乙方應在甲方確定的病種范圍內，嚴格遵循因病施治原則，參?；颊邌未巫≡嘿M用中物理治療與康復、中醫及民族醫診療類費用占住院總費用比率，定點綜合醫院不超過15%，定點中醫（民族醫）?？漆t院不超過25%。對于超過上述規定比例的費用，醫?；鸩挥柚Ц叮⒂谀杲K考核中扣除相應分值。

第四章 醫保付費方式及結算

第三十三條 甲方根據醫療保險基金情況，參考乙方既往年度的醫療費用、醫療服務量和考核情況，制訂乙方的年度醫療保險基金預算總額指標。

第三十四條 實行總額控制，甲方按照“總額控制、超支分擔、結余歸己”的原則，在分析全市各協議醫療機構上年度參保人員的住院人次、次均費用、轉院率、非醫保費用占醫療費用比例、政策范圍內報銷比例等數據并剔除過度醫療等不合理費用后、結合醫保基金收支預算，經過雙方協商談判，確定

乙方醫療保險費用總額控制指標。

第三十五條 根據乙方的總額控制標準總額的90%按月撥付給乙方，實行按月申報、審核撥付。在月度預算計劃內的申報費用，經審核符合規定，甲方應按協議要求按時撥付。剩余的10%作為質量保證金，根據協議中考核內容和控制指標完成情況，年終予以清算。對低于年度預算總額并完成規定服務量和指標的，結余部分的20%獎勵給乙方。對高于年度預算總額的，其超出預算10%以內部分由定點醫療機構承擔20%，醫?；鸪袚?0%；超出預算10%至20%部分由定點醫療機構承擔50%，醫?；鸪袚?0%；超出預算20%至30%部分由定點醫療機構承擔80%，醫保基金承擔20%；超出預算30%以上部分由定點醫療機構全額承擔。

乙方要保證醫療服務質量，防止出現推諉或拒收符合住院指征病人、減少服務質量、分解住院等情況的發生。經舉報核實有推諉拒收參保病人行為的，按每舉報一人次扣減1%的醫療服務質量保證金，同時按相關規定給予處理。推諉、拒收病人致其他醫院使用總額增加的，增加部分的醫療費用在協議醫療機構應結算費用中扣減，同時按總額控制辦法相應降低次年的總額控制指標。

第三十六條 參保人員住院時乙方收取住院押金不得超過預計醫療費總額的30%。出院實行即時結算，參保人員向乙方支付按政策應由個人支付的部分，乙方應開具專用收據。

乙方對參保人員因同次疾病在門、急診就診，因病情需要

轉為住院治療的，本次門、急診費用記入住院費用一并結算。

第三十七條 甲方根據醫療保險政策和本協議指標以及參保人員滿意度等內容對乙方醫療保險醫療服務進行年度考核（具體辦法另行制定）?？己私Y果與醫療保險醫療服務質量保證金（預留金）的返還、醫療機構信用等級評定等進行掛鉤。

第三十八條 參保人員與乙方就醫療服務發生重大醫療糾紛，涉及醫療費用結算時，乙方應及時告知甲方，甲方應協助乙方處理。

在醫療事故鑒定委員會做出是否屬于醫療事故的認定前發生的費用，甲方暫不予支付。經認定為醫療事故的，由于醫療事故及后遺癥所產生和增加的醫療費用甲方不予支付。

第五章 信息系統管理

第三十九條 甲乙雙方應滿足對方的信息安全管理要求，保證雙方信息系統的安全性和可靠性。甲方應保障醫療保險信息系統中參保人員信息、政策參數等基礎信息的準確性。乙方必須具備規范的醫院管理信息系統，保證信息系統符合甲方的技術和接口標準，并與甲方醫保信息系統有效對接。甲乙雙方應滿足對方信息安全管理要求，保證雙方信息系統的安全性和可靠性。甲乙雙方應實現參保人員持卡就醫、即時結算。

第四十條 乙方應建立醫生（護理）工作站，應保留醫囑（護理）工作記錄的可追溯性。參保人員入院時，乙方須當日（24小時內）完成入院信息錄入，費用信息及時傳輸（節假日順延），確保數據的準確性、真實性和完整性，并按要求做好數

據備份。

第四十一條 乙方要做好計算機系統的維護工作，定期或不定期的對計算機硬件和軟件系統進行檢查，以保證計算機長期安全運行。

第四十二條 醫療保險結算系統在運行過程中出現故障時，要及時報告甲方，不可隨意更改。因操作不當或其他原因發生故障的由乙方負責。網絡故障應及時通報甲方，甲方將協助乙方督促盡快完成網絡搶修。甲乙雙方任何一方的信息系統出現故障，要及時通知對方，并啟動應急預案，盡快搶修，確保參保人員盡快就醫結算。

第四十三條 乙方應積極配合甲方實施網絡監控，按要求傳輸參保人員就醫信息和費用申報信息，無論采取何種付費方式，乙方都要將參保人員的全部就醫信息完整地傳輸給甲方，包括電子病歷、電子處方、病案首頁信息等，保證信息的完整性、原始性、準確性。否則甲方不予結算。門診大病收費信息要保證每日上傳，以確保參保患者的醫保待遇不受影響。

在醫療費用信息及清單中，自費項目須標明“自費”，藥品須標注甲、乙類及規格，并將醫保醫師代碼一并上傳。

第六章 違約責任

第四十四條 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施糾正，也可提請上級醫療保險經辦機構或社會保險行政部門督促甲方整改：

1.發生醫療保險政策及管理制度、操作規程變化情況，未

及時告知乙方的；

2.未按協議規定時限及時進行醫療費用結算的； 3.為醫療費用結算、撥付設臵不合理條件的；

4.因甲方原因（如信息系統故障、人員信息、政策參數不準確）導致的醫療費用結算錯誤的。

第四十五條 甲方可以根據乙方違約情節的輕重，采取通報批評、拒付費用、暫停結算、終止協議等措施。

第四十六條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，甲方可對乙方進行通報批評: 1.醫療服務質量和醫療費用控制未達到本協議規定的； 2.未按規定驗證患者身份導致他人冒名就診的； 3.不配合醫保工作，不及時、準確、完整提供甲方要求其提供相關資料的；

4.未保障參保人員知情權，不為參保人員提供費用明細清單、出院病情證明等結算資料的；

5.對參保人員投訴和社會監督行為未進行調查核實處理的。

第四十七條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，甲方可按照抽查比例計算、拒付違規金額。

1.違反衛生行政部門管理要求，過度檢查、過度治療；違反用藥管理規定、超適應癥用藥；違反物價政策、分解收費等情況；

2.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

3.將基本醫療保險范圍之外的醫療費用納入醫保支付的,串換醫保目錄內外項目，虛假申報、申報與實際使用不符的；

4.要求參保人員在住院期間到門診或另設自付帳號交費； 5.其他違反醫療保險政策規定，造成醫療保險基金損失的。6.私自聯網并申請結算有關醫保費用的。

第四十八條 乙方有下列情形之一的，甲方可暫停結算并要求乙方限期整改: 1.發生上述第四十六條、第四十七條情況，造成醫療保險基金嚴重損失或造成不良社會影響的；

2.將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以本醫療機構名義開展診療活動，且發生醫保費用結算的；

3.超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址提供醫療服務項目，并發生醫保費用結算的；

4.為未取得醫保協議資格的醫療機構提供醫保結算服務的； 5.偽造虛假醫療文書或憑證等，騙取醫?；鸬?。

第四十九條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方可直接終止協議：

1.暫停結算期間，逾期沒有進行有效整改的； 2.其他造成嚴重后果或重大影響的違規行為； 3.被衛生行政或其他管理部門吊銷相關證照的； 4.年度內乙方發生三次及以上醫療事故并造成嚴重后果的。第五十條 乙方的執業醫師或工作人員在醫療服務過程中違反醫保規定的，可處以警告；對情節嚴重或有下列行為之一 的，可取消其醫保醫師的資格，對其提供醫療服務中所發生的醫療費用不納入醫保結算。

1.濫用藥物、無指征或重復檢查、濫做輔助性治療等造成醫?；饟p失的；

2.協助非參保人員冒充參保人員就醫，并結算醫保費用的； 3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫療費用收據等，騙取醫?；鸬模?/p>

4.其他嚴重違反醫保規定的行為。

第五十一條 甲方在醫療服務監管中如發現乙方或乙方工作人員違反社會保險等法律法規和政策的，可向有關行政部門提出行政處罰和處理建議，涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第七章 爭議處理

第五十二條 協議執行過程中發生的爭議應首先通過協商或調解解決。雙方不愿和解、調解或者和解、調解不成的，可向市人力資源和社會保障局申請行政復議或向人民法院提起訴訟。

第八章 附 則

第五十三條 本協議適用范圍包括城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險等基本醫療保險（以下簡稱醫療保險）。

第五十四條 本協議有效期自二○一四年一月一日起至二○一四年十二月三十一日止。

第五十五條 協議執行期間，國家、自治區法律、法規和

政策有調整時，甲乙雙方按照新規定協商修改本協議，如無法達成協議，雙方可解除協議。協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第五十六條 協議期間，甲乙雙方無論以何種理由解除協議，必須提前1個月通知對方；本協議期滿前30天，甲方可根據對乙方履行協議情況的考評結果，作出續簽或緩簽協議的決定，并通知乙方。

第五十七條 本協議未盡事宜，經甲乙雙方同意，以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第五十八條 本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：烏海市醫療保險 乙方：烏海市

管理服務局（簽章）

醫院（簽章）法人代表：（簽名）

法人代表：（簽名）

年 月 日

年 月 日

第二篇：醫療保險協議

醫療責任保險協議

甲方：

乙方：中國人民財產保險股份有限公司旺蒼支公司

為貫徹旺蒼縣人民政府關于印發<<旺蒼縣醫療糾紛預防與處理暫行辦法>>（旺府辦發(2010)25號）文件精神，保護醫患雙方的合法權益，降低醫療風險，經甲乙雙方協商達成以下一致意見：

一、保險范圍

甲方投保醫務人員在診療護理活動中，造成患者人身損害賠償，在本保險期限內，乙方依法或根據甲乙雙方合同約定負責賠償。

二、甲方的義務:

1、提供該機構代碼證復印件、《醫療機構執業許可證》正、副本復印件、醫療機構等級證明、參保醫務人員花名冊、投保單、《醫療責任風險調查表》等，以上資料均需加蓋鮮章，合同生效時交清保險費，在保險期限內，醫務人員發生變動，需要加?；蛲吮?，應當書面報告乙方。

2、發生患者人身損害事故，應妥善保存相關的原始資料、藥品和醫療器械，及時書面報告乙方說明事故發生的原因、經過和損失情況。

三、乙方的義務

（一）、本保險合同成立后，應當及時向甲方簽發保險單或其他保險憑證。

（二）、保險事故發生后，患方要求協商解決的，乙方派人參與醫患雙方協商解決。

（三）、收到甲方賠償請求后，對提供的有關索賠的證明和資料不

1完整的，應及時通知該醫療機構補充資料目錄，對屬于保險責任的，在與甲方達成有關賠償金額的協議后十日內，履行賠償義務。對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起五日內向醫療機構發出拒絕賠償保險金通知書，并說明理由。

（四）、自收到賠償保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付，待賠償數額確定后，支付相應的差額。

四、保險費計算

1、二級醫療機構

標準保費=（病床數×270）+（醫療人員數×405）+（病床數×8×30）

2、一級醫療機構

標準保費=（病床數×270）+（醫療人員數×405）+50003、非一級醫療機構、有住院床位的社區醫療服務機構

標準保費=（病床數×270）+（醫療人員數×405）+40004、社區衛生服務站、門診部、個體診所

標準保險費=（病床數×270）+（醫療人員數×405）

床位基準保費：270元/床位.年；

醫務人員基準保險費：405元/人；

住院病人手術人次基準保費：30元/人次

五、賠償處理

（一）、甲方提供醫患雙方賠償協議復印件、醫療事故鑒定報告或醫調委的調解書、保險金給付通知書、保險單、保險金申請人相關資

2料、公安部門或醫療機構出具的死亡證明、驗尸報告，醫療機構或司法機關出具的殘疾或燒傷鑒定診斷書、住院醫療費用清單和發票、住院病歷及出院小結。

（二）、乙方接到醫療機構的索賠申請后，有權聘請專業技術人員參與調查、處理。

（三）、乙方對每位患者的賠償金額以醫患雙方協商金額、醫調委調解金額或者法院判決金額為準，但每次（每年累計）賠償金額不得超出以下金額。

（四）、甲方在請求賠償時應當如實向乙方說明與本保險合同保險責任有關的其他保險合同的情況。其他保險人應承擔的賠償金額，乙方不負責墊付。對未如實說明導致乙方多支付保險金的，乙方有權向甲方追回多支付的部分。

（五）、甲方請求賠償的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

（六）、免賠規定

（1）、甲方給患者造成損害，未向該患者或其近親屬賠償的，乙方不負責向醫療機構賠償保險金。

（2）、醫療機構或其醫務人員的故意行為和非執業行為；

（3）、戰爭、敵對行為、軍事行動、武裝沖突、恐怖活動、罷工、騷亂、暴動、盜竊、搶劫；

（4）、核反應、核子輻射和放射性污染，但使用放射器材治療發生的賠償責任除外。

（5）、地震、雷擊、暴雨、洪水、火災、爆炸等災害。

（6）、投保以外的醫務人員從事醫務活動發生事故的。

（7）、不以治療為目的的診療護理活動造成患者的人身損害。

（8）、從事診療科目以外造成損害的。

（9）、甲方或其醫務人員被吊銷執業許可或被取消執業資格以及受停業、停職處分后仍繼續進行診療護理工作。

（10）、甲方的醫務人員在酒醉或藥劑麻醉狀態下進行診療護理工作。

（11）、甲方或其醫務人員使用偽劣藥品、醫療器械、被感染的血液制品或未經國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械造成損害的，但經國家有關部門批準進行臨床實驗所使用的藥品、消毒藥劑、醫療器械除外。

（12）、甲方或其醫務人員在正當的診斷、治療范圍外使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

（13）、甲方的醫務人員或其代表人身傷亡。

（14）、直接或間接由于計算機2000年問題引起的損失。

（15）、罰款或懲罰性賠款。

（16）、本保險單明細表或有關條款中規定的應由醫療機構自行負擔的免賠額。

（17）、甲方及其醫務人員對患者在診療護理期間的人身損害無過失，但由于發生醫療意外造成患者人身損害而承擔的民事賠償責任。

（18）、甲方與患者或其近親屬簽訂的協議所特別約定的責任，但不包括沒有該協議被保險人仍應承擔的民事賠償責任。

（19）、自甲方的醫務人員終止在醫療機構的營業處所內工作之日起，所發生的任何損失、費用和責任。

（20）、保險費交清前發生的保險事故。

（21）、其他不屬于本保險責任范圍的損失、費用和責任，保險人不負責賠償。

（七）、追溯期

新保業務無追溯期，連續承保業務的追溯期最長不超過3年，如果中間脫保，追溯期重新計算。

（八）、續保保費調整：本著有利于醫療過失的防范機制和激勵機制，根據各醫療機構上的賠付率高低，對續保保費上浮或下調，調整規則如下：

六、賠款支付 甲方出具委托書后，保險公司轉賬給患者本人（或相關直系親屬）。本協議甲乙雙方簽字之日起生效，有效期為一年，如有不祥盡之處以<<中國人民財產保險股份有限公司醫療責任保險條款>>為準.甲方(簽章)乙方（簽章）

授權代表:授權代表:

年月日年月日

備注：醫療機構或醫務人員故意行為：是指司法機構認定

第三篇：2012年城鄉居民補充醫療保險協議

秀山縣城鄉居民合作醫療補充保險協議書

投保人(甲方)：重慶市秀山縣醫保局

保險人(乙方)：中國人民財產保險股份有限公司秀山支公司

為了有效推進我縣醫療保險制度改革，建立起多層次的醫療保障體系，甲、乙雙方在遵循?保險法?、保險監督管理部門有關規定以及當地政府有關城鄉居民合作醫療保險政策的前提下，引進商業保險參與社會管理，用企業手段協助管理社會公益事業基金，使城鄉居民醫療保險資金切實用在城鄉居民身上。經甲、乙雙方協商，就秀山縣城鄉居民補充醫療保險達成如下協議:

一、協議各方職責

第一條 甲方作為投保人，就重慶市秀山縣2012城鄉居民合作醫療保險全部參保居民（包括參保農村居民、城鎮居民）向乙方投?！俺青l居民合作醫療補充保險”(以下簡稱“補充保險”)；甲方承擔向乙方支付保險費的義務。

第二條 重慶市秀山縣2012城鄉居民合作醫療保險全部參保居民個人作為補充保險的被保險人，享有獲得保險賠償的權利。

第三條 乙方作為補充保險的保險人，依照本合同約定對被保險人承擔保險賠償責任。

二、保險

第四條 城鄉居民醫療補充保險期間為12個月，自2012年

01月01日零時起至2012年12月31日二十四時止。

三、保險責任

第五條 以?秀山土家族苗族自治縣人民政府關于調整?秀山土家族苗族自治縣城鄉居民合作醫療保險試行辦法?有關政策的通知?（秀山府發?2011?23號）、?秀山土家族苗族自治縣城鄉居民合作醫療保險試行辦法?（秀山府發?2009?47號）以及?社會保險法?的規定為基礎，乙方就“補充醫療保險制度”的部分依照下列約定向被保險人承擔賠償責任：

本補充醫療保險僅對入院時間在該保險內，被保險人發生的住院醫療費用（含特殊疾病門診）中符合報銷范圍內的累計費用金額超過6000元以上的部分，乙方按照下列辦法分段按比例在限額內向被保險人賠償。

賠付段次的認定

A段：＞6000-20000元（含）； B段：＞20000元-40000元（含）； C段：＞40000元-80000元（含）； D段：80000元以上。

一檔繳費人員賠付方式，按檔次進行累加賠償

1、凡符合A段醫療費用報銷金額的，按10%的比例進行賠償。即，A段賠償金額=（當年累計符合報銷醫療費≤20000元(含)-6000元）×10%

2、凡符合B段醫療費用報銷金額的，按15%的比例進行賠付 即，B段賠償金額=（當年累計符合報銷醫療費≤20000元

(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%

3、凡符合C段醫療費用報銷金額的，按20%的比例進行賠償： 即，C段賠償金額=（當年累計符合報銷醫療費≤20000元(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%+(≤80000(含)-40000元）×20%

4、凡符合D段醫療費用報銷金額的，按25%的比例進行賠償： 即，D段賠償金額=（當年累計符合報銷醫療費≤20000元(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%+(≤80000(含)-40000元）×20%+（＞80000元-80000元）×25%

（三）二檔繳費人員賠償方式：按一擋的計算公式，A段賠付比例為15%，B段賠付比例為20%，C段賠付比例為25%，D段賠付比例為30%。

每位參保居民，當年居民補充醫療保險累計報銷金額一檔不超過4萬元，二檔不超過5萬元。未成年人患白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、肝腎移植前透析和手術后抗排異治療、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、血友病等七種重大疾病的，報銷比例在上述基礎上提高10個百分點，年累計報銷限額一檔為5萬元、二檔為8萬元。

四、保險除外責任

第六條 凡屬?社會保險法?以及秀山縣城鄉居民醫保政策不納入支付范圍的醫療費用乙方不負責賠償。

五、保險費

第七條 保險費按照參加2012年秀山縣城鄉居民合作醫療

保險的居民總人數結合保險費率確定。2012參保居民總人數為536920人，保險費率為14元/人〃年，保險費總金額為7516880元。

第八條 自本協議簽訂之日起5個工作日內，甲方將保費全額劃至乙方指定賬戶。甲方按協議付清保險費后，乙方開始履行保險責任。

六、賠償處理

第九條 參保人員在定點醫療機構設臵的居民醫保服務窗口申請賠償時，保險賠款由定點醫療機構先行墊付，定點醫療機構上月墊付的保險賠款乙方在次月10日內結清?？h外就醫部份，由乙方先支付10萬元保證金至甲方指定賬戶，保險賠款乙方委托甲方代為支付，乙方在次月10日內結清。乙方委托甲方每月支付的保險金，不足以支付被保險人賠款時，乙方應及時與甲方結算。履約保證金甲方應于2012年12月31日退還至乙方指定賬戶。

第十條 乙方向各定點醫療機構支付了保險賠款后，應按月向縣醫保局書面報告賠款支付的情況并附?保險賠款支付憑據?。

第十一條 被保險人最遲應在保險結束后三個月內提出賠償，逾期乙方不承擔賠償責任。

第十二條 乙方指定專人于每月10日（如遇節假日順延）與甲方交接賠案事宜，主要包括接收甲方提供的被保險人索賠資料以及移交已結賠款等。

七、新增人員及人員變更管理

第十三條 對于基本醫療保險的新增人員，甲方應自其參加基本醫療保險當月起為其辦理補充醫療保險投保手續并繳納補充醫療保險費，被保險人自繳費當月起享受補充醫療保險待遇。

第十四條 新增人員保險期間的終止日期與該保險其它參保人員一致。

第十五條 在保險有效期內涉及被保險人姓名、性別等相關信息的變更以甲方提供的被保險人數據為準。

八、其他方面

第十六條 乙方應全力協助甲方對定點醫療機構以及參保人員弄虛作假行為的監控。

第十七條 乙方應協助甲方做好相關宣傳、培訓、咨詢等工作，所需費用由乙方承擔。

第十八條 乙方發現定點醫療機構、居民醫保具體經辦人、參保人員弄虛作假或其他違規行為的，一律不予賠償。

第十九條 該合作項目若在2012年實現了雙盈局面，乙方將在下一續保該項目時給予一定的費率調整。

第二十條 雙方應本著誠實互信的原則切實履行協議。如一方違反本協議，另一方可向違約方提出書面通知，違約方應在15日內給予書面答復并采取補救措施，如果該通知發出15日內違約方不予答復或沒有采取補救措施，對方可以終止履行，并有權要求賠償損失。

因不可抗力導致無法正常履行或延誤履行本協議的，不屬違約行為。

第二十一條 因城鄉居民合作醫療保險進入市級統籌政策調整導致協議無法繼續實施和因執行本協議產生的一切爭議，甲乙雙方均應友好協商解決。如協商不能解決的可提請縣城鄉居民合作醫療保險領導小組協調解決，協調不成的，可提請仲裁部門裁決或向人民法院提起訴訟。在爭議處理過程中，除爭議部分外，協議的其他部分應繼續履行。

第二十二條 協議有效期為12個月，自2012年01月01日至2012年12月31日。

第二十三條 ?秀山土家族苗族自治縣人民政府關于調整?秀山土家族苗族自治縣城鄉居民合作醫療保險試行辦法?有關政策的通知?（秀山府發?2011?23號）和?秀山土家族苗族自治縣城鄉居民合作醫療保險試行辦法?（秀山府發?2009?47號）、?社會保險法?為本協議的附件，其相應部分內容為本協議組成部分。

第二十四條 本協議經雙方簽字蓋章后生效，本協議一式兩份，協議雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：重慶市秀山縣醫保局

負責人或授權簽字人：

乙方：中國人民財產保險股有限公司秀山支公司

負責人或授權簽字人：

二○一二年三月二十日

第四篇：醫療保險患者住院服務協議

醫療保險患者住院服務協議

科別：病區：床號：住院病案號：

醫療保險參?；颊撸?/p>

當您來到我院就診時，就是我們為您服務的開始，為使您能安心治療，早日康復，順利返回工作崗位或家庭，我們特向您介紹：

1.醫保病人憑本人醫保病歷證、醫?？ǖ结t院就診，不得冒用他人醫?？ň歪t就診。

2.住院醫保病人憑醫生開具的入院通知單，到單位或社區開具住院介紹信,帶醫保卡到住院處辦理手續，醫?？ㄐ杞挥勺≡禾幈９堋?/p>

3.床位費規定：住院床位費醫保支付標準為每天XX元。

4.住院起付線規定：在本院住院起付線標準為首次住院XX元，退休XX元。

5.因意外傷害住院者，需如實提供詳細的意外傷害時間、地點、受傷原因或經過，填寫意外傷害調查表，并簽字確認；入院時一律先自費辦理入院手續，如符合醫保規定，則可刷卡結算，如不符合醫保規定，則需自費結算。醫保規定因違法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、醫療事故、工傷等不屬于醫?；鹬Ц斗秶?，不能劃醫?？ㄗ≡?。

6.參?；颊咦≡罕仨氉袷貐^醫療保險的政策和規定，遵守醫院的規章制度，嚴禁掛床（住院期間在家住宿），一經查出按掛床處理，其醫療費不予

報銷，所需費用自理。

7.治療期間如因病情需要,用到目錄外的藥品時,你的經治醫生會提前告知,并請你簽字.8.醫保病人需轉市外定點醫院就醫的，憑經治醫生出具的轉診證明書，并由醫院醫保辦公室審核蓋章，再到市醫保處辦理手續。

9.醫保病人就診時對醫保政策有疑問者，請到醫院醫保辦公室咨詢，或請撥打咨詢電話：XXXXXXX。

XX人民醫院

為共同遵守醫療保險的有關規定，以上條款請您認真閱讀，如履行上述協議請您簽字。

參?；颊呋蚣覍俸炞郑横t生簽字：

年月日

第五篇：醫療保險門診協議

信州區城鎮職工、居民基本醫療保險

門診定點醫院服務協議

甲方：信州區醫療保險局

乙方：

為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒布的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構暫行辦法的通知》（勞社部發[1999]14號）、《上饒市基本醫療保險定點醫院管理辦法》（饒勞發[2009]76號）、《上饒市信州區城鎮職工基本醫療保險獎懲辦法》（[2002]36號）等有關規定，甲方確定乙方為信州區基本醫療保險定點門診醫院，經甲乙雙方協商同意，簽訂如下協議。

第一章總則

第一條：甲乙雙方應認真貫徹執行國家、省、市的有關城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險法律、法規和政策。乙方必須按規定參加基本醫療保險。

第二條：乙方應加強內部管理，組織職工定期學習基本醫療保險知識，在本單位顯要位置懸掛定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，通過設置醫療保險宣傳欄、公布醫療保險咨詢與聯系電話、設置導醫服務臺等方式，為參保人員就醫提供咨詢服務。要公布 1

門診流程；公布主要醫療服務項目和藥品的名稱和價格。必須有一名主管領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與區醫療保險局共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第三條乙方必須按甲方的要求配備計算機和網絡系統,安裝規定的醫保軟件,并做到專機專用,同時按要求進行藥品及收費項目的對照工作。乙方不得惡意攻擊醫保網絡的行為，一經發現甲方有權立即切斷與乙方的醫保網絡連接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。

第二章就診

第四條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

第五條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應自事故發生之日起三日內及時通知甲方；乙方多次發生醫療事故責任，并造成嚴重后果的，除承擔醫療和賠償責任以外，甲方可單方面解除協議。

第六條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號手續時應認真審查醫療保險卡等兩證，并核實該證件是否有效；發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，及時通知甲方。憑無效證件發生的醫療費用甲方不支付。

（二）乙方及工作人員造假或嚴重失職所發生的費用，甲方不予支付，并給予總費用5到10倍以上的違約處理。情節嚴重的解除定點協議；觸犯刑律的，移交司法機關處理。

第三章診療項目管理

第七條乙方要嚴格按照醫療服務價格項目規范及相應的收費標準記帳、收費、申報。超項目范圍及費用標準的，甲方有權不予支付。遇有新增價格或提高收費標準時，乙方要依據物價部門的批復文件及時向甲方提供資料，否則甲方不予支付。

第八條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。同時，乙方對參保人員所開展的特殊檢查必須符合病情的需要。否則，甲方查實乙方違反上述規定的可拒付相關費用。

第九條在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，若該項目不在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，或在規定項目之內但未在簽訂協議內又未向甲方申請的，所發生費用甲方不支付；若該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，乙方先向甲方提出增加診療項目的申請，甲方根據乙方的申請進行審查。甲方接到乙方申請后應在20個工作日內給乙方答復。甲方對乙方提供的資料有保密的義務。

第十條甲乙雙方要加強對一次性醫用材料的認定和使用管理，共同議定費用控制措施。

第四章藥品管理

第十一條乙方應嚴格執行江西省基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。乙方目錄內藥品備藥率應達到80%。特殊慢性病門診開藥不得超過30天的量。

第二十條乙方應允許參保人員持本定點醫院醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整。

第十三條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。乙方使用本單位生產的醫院制劑，除藥品目錄中規定品種外，不列入基本醫療保險用藥范圍。

第十四條乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關醫療費用甲方不予支付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣，一經查實，甲方扣除該種藥品的全部費用。

第五章費用給付

第十五條甲乙雙方按《上饒市信州區城鎮職工基本醫療保險費用結算暫行辦法》和《上饒市城鎮居民基本醫療保險結算辦法》結算。乙方應在每月5日前將參保人員上月就醫發生的各項醫療費用按甲方規定格式及時上報甲方，由甲方進行審核，審核合格的甲方應在當月內撥付。如未及時上報,則留待年底結算。

第十六條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5%，對違反規定的按3-5倍的發生費用的處罰。

第十七條參保人員就診時發生醫療事故，按照《醫療事故管理辦法》處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。

第十八條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第十九條甲方將于每個醫保末，對乙方進行考核，如乙方的考核分數低于80分，則報請區主管部門取消乙方定點資格。

第六章附 則

第二十條本協議有效期為2010年12月1日起至2011年11月30日止。

第二十一條協議執行期間，國家及省、市法律、法規

政策有調整的，甲乙雙方按新規定修改本協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第二十二條協議期滿前1個月內，甲乙雙方根據需要可續簽本協議。

第二十三條本協議未盡事宜，甲乙雙方可通過協商進行補充，效力與本協議相同。

第二十四條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：信州區醫療保險局乙方：

法人代表：法人代表：

年 月 日年 月 日