第一篇：2015煙臺市基本醫療保險服務協議印刷稿資料

煙臺市基本醫療保險服務協議

根據《煙臺市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》（煙臺市人民政府令第123號）、《煙臺市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《煙臺市基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》（煙人社發〔2014〕20號）及《煙臺市居 民基本醫療保險暫行辦法實施細則》（煙人社發[2014]36號）等有關規定，甲乙雙方協商簽訂本協議，并承諾共同遵守。具體如下：

第一章

總

則

第一條

本協議的甲方指醫療保險經辦機構；乙方指與甲方簽訂本協議的住院定點醫療機構、門診統籌病種定點醫療機構、門診定點醫療機構和零售藥店的本部，不包括其下屬的分院、門診部（診所）、合作科室、“院中院”、社區衛生服務站及連鎖等其他分支機構。

第二條

本協議所指參保人員是指在煙臺市行政區域內參加基本醫療保險的人員（包括離休人員、一至六級殘疾軍人）。

第三條

甲乙雙方應自覺遵守國家法律、法規，嚴格執行基本醫療保險有關政策規定；乙方應根據定點業務開展情況執行相關協議內容。

第四條

甲方的權利與義務：

（一）負責對乙方履行該協議情況進行監督、檢查及考核，并建立分級管理衛生信用檔案。

（二）根據相關規定，對醫保醫師的醫療行為進行監督管理，逐步建立醫保醫師數據庫、信用檔案和醫保監控管理系統。

（三）及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程等的變化情況。

（四）按規定向乙方撥付符合基本醫療保險規定的相關費用。

（五）受理乙方實行聯網結算的申請、審核，醫保醫師的申請、變更等事項。

（六）負責對乙方醫保計算機信息系統相關操作人員的業務指導及相關數據的確認。

第五條

乙方的權利與義務：

（一）對醫保政策在執行過程中的相關問題提出意見與建議。

（二）有專（兼）職工作人員負責醫療保險管理工作。其中有住院業務的，應

— 1 — 有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并設立醫保管理科室。

（三）在明顯位置設置醫保宣傳欄，及時宣傳醫保政策，按甲方要求明示醫保就醫、結算流程，并公布醫保投訴電話。

（四）制定執行醫保管理配套規章制度及履行本協議的具體措施。

（五）負責本單位相關工作人員的醫保培訓及管理工作，制定詳細、具體的醫保培訓學習計劃并組織實施，有相應培訓記錄，規范相關工作人員的醫療行為。

（六）甲方對乙方的醫保醫師醫療服務行為、醫保基金使用情況、醫保管理情況等進行監控、審核、檢查時，乙方應積極配合甲方，按要求報送各類報表及相關資料，及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料，對存在的問題及時進行調查、核實、處理，記錄處理結果，并提供書面整改意見。

（七）配備與醫療保險信息系統相匹配的硬件和軟件管理系統，積極創造條件，與甲方的醫療保險網絡管理系統實時連接，確保信息傳輸暢通、完整、準確、實時上傳。由專（兼）職管理人員（二級以上專職）定期維護醫保信息系統，完善應用程序，保證系統的正常運轉。

（八）財務管理制度健全，建立藥品及醫用耗材進、銷、存信息數據管理系統。乙方的收支應按人員類別（離休、職工、居民）、就診方式（住院、門診等）分別核算，明確記錄醫保基金運行情況。會計賬簿、憑證按《會計檔案管理辦法》要求保存，以備甲方檢查。

第六條

乙方在執行本協議時，應遵守以下要求：

（一）根據甲方要求，及時維護數據庫信息，保證數據庫資料的真實、完整、準確，并做好各項數據的備份工作，確保不出現非客觀原因導致的數據篡改及丟失。

（二）機構名稱、法定代表人、負責人或經營者、所有制形式、經營地址、醫保醫師、藥師、公章、發票專用章等相關信息發生變化的，應在相關信息完成變更后，及時到甲方進行備案。

（三）參加臨床檢驗結果“一單通”的，應提高“一單通”認可項目檢驗報告的使用率，切實減輕參保人員負擔。

（四）對照《煙臺市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）、《煙臺市基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目及服務設施目錄》（簡稱《診療目錄》），做好本單位藥品、診療項目及服務設施的對應工作，并嚴格按照《藥品目錄》、《診療目錄》規定執行。

乙方需新開展診療項目及服務設施，或新增醫院制劑、高耗值醫用材料，應按規定進行申請，待獲得批準后，方可納入醫療保險統籌范圍。

（五）采購藥品、醫療用品等的渠道應正規并有完整的購進記錄，嚴禁從非法渠道進行采購。

（六）按要求安裝醫保刷卡設備，不得擅自將PSAM卡提供給其他醫療機構或零售藥店使用，不得為其他醫療機構或藥店提供醫保刷卡服務。

（七）規范社會保障卡的使用管理，不得以任何理由推諉參保人員使用社保卡進行正常醫療消費，不得使用社保卡支付日用品、食品等非醫療用品的費用，不得使用社保卡違規套現。

（八）規范醫保結算管理，不得以任何方式騙取或套取醫療保險基金，不得為其他醫療機構或零售藥店提供結算服務（經認可的外院費用或異地代傳費用除外），不得擅自將結算信息系統提供給其他醫療機構或零售藥店使用。

（九）嚴格執行物價部門相關規定，落實醫療服務價格公示制度，自覺接受社會監督，不得自定項目收費、超標收費、分解收費等。乙方實施公立醫院改革的，應嚴格按照相關規定執行。

（十）代傳異地費用的定點醫療機構，應及時按費用明細審核上傳異地醫療費用，并打印《異地醫療費用結算單》，按要求將相關材料匯總裝訂，及時辦理結算報銷手續。

（十一）提供門診統籌病（慢性病）病種審核服務工作的定點醫療機構，應為符合條件的參保人員如實提供檢查、診斷和治療等相關資料，初審合格后按要求填寫資料。甲方對乙方建立門診統籌病（慢性病）病種審核通過率通報機制。

第七條

乙方醫保醫師應履行以下職責：

（一）熟悉基本醫療保險政策，熟練掌握基本醫療保險用藥、診療項目及服務設施范圍，按醫保管理要求書寫疾病名稱，自覺履行本協議相關規定。

（二）接診過程中，認真核對參保人員相關證件，防止冒名就醫、住院等現象。

（三）嚴格遵守因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不得無故拒收、推諉就診的參保人員，降低服務標準，虛報服務量，不得誘導參保人員過度消費，不得誘導參保人員在門診開藥用于住院治療。

（四）病歷記錄客觀、真實、準確、及時、完整、規范。檢查、治療、用藥應與疾病診斷、病程記錄及醫囑相符，醫囑應與病程記錄相一致；處方記錄完整、規范、字跡清晰且與就診時間一致，處方合格率應達到95%。不得虛開大處方、不得借患者名義“搭車”檢查、開藥、治療。

（五）嚴格執行告知簽字制度。參保人員因病情需要，確需使用自費藥品、診療項目和醫用材料，或應用《診療目錄》中自付30%及超過最高支付限額的診療項

— 3 — 目和醫用材料，應事前征求參保人員或其家屬意見，簽訂《使用自費藥品、診療項目和醫用耗材告知同意書》；使用物理治療、中醫及民族醫診療項目時，應事前告知參保人員或其家屬，簽訂《使用物理治療、中醫及民族醫診療項目告知書》（內容包括項目名稱、應用的部位（穴位）、雙方簽字（蓋章）等）。治療時，應填寫《物理治療、中醫及民族醫診療項目治療日記錄單》（內容包括項目名稱、應用的部位（穴位）、治療時間、雙方簽字（蓋章）等）。告知書和日記錄單保存至少2年。

第二章

住院管理

第八條

乙方應加強醫療服務管理。一是嚴格掌握參保人員入院、出院指征，不得以免自付、免起付線或降低起付線等方式誘導參保人員住院，不得辦理變通住院、虛假住院，及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，不得人為分解住院；二是按規定為參保人員提供日費用清單及住院費用匯總明細單。住院日費用清單、費用匯總明細單應與醫囑相符，項目名稱、數量、價格等內容應真實、準確；三是患惡性腫瘤的參保人員因放、化療住院的，乙方應為其維護“特殊放化療”項目，確保參保人員同一醫療年度內因同樣情況住院，報銷待遇不受影響。

第九條

乙方臨床科室醫護人員應要認真審核住院參保人員的《身份證》、《醫療保險證》或《社會保障卡》，并與參保人員簽訂《參保人員住院協議》，督促住院參保人員在住院48小時內及時辦理住院醫保登記手續。住院協議應由主治以上主管醫師（無主治以上醫師應由科室負責人）簽字，并按要求存檔。

凡未在規定時間內辦理醫保登記手續的，乙方醫療保險管理人員應對參保人員住院情況進行核實，確認后，填寫《住院補登證明》，辦理補登手續。《住院補登證明》應加蓋醫保管理科室公章，保存至少2年。

第十條

乙方醫保醫師接診意外傷害的參保人員住院時，應實事求是地詳細記錄意外傷害的時間、地點、原因、致傷機制及處理經過，病歷書寫完畢后，應有參保人員或家屬簽字確認。乙方首診醫師負責對受意外傷害住院的參保人員發放《意外傷害情況說明表》，參保人員填寫后，由首診醫師將參保人員受傷害的具體情況簡明扼要地填寫后，及時報甲方備案。

醫療文書書寫發生錯誤的，應由乙方業務主管部門出具證明。參保人員出院后，應根據相關規定及時將病歷歸檔保存。

第十一條

乙方醫保工作人員負責具體住院稽查管理工作。在參保人員入院2天內，按打印的《稽查名單》（該名單由醫保審核系統中自動生成），對其身份、在— 4 —

院情況、協議簽訂情況、外傷情況、治療用藥情況等進行稽查，并將稽查情況錄入稽查系統中，同時判斷住院是否屬于醫保報銷范圍，進行稽查確認，乙方無法界定報銷范圍的，需在3個工作日內將相關材料報送甲方進一步核實確定，經甲方核實屬醫保報銷范圍的，乙方應及時進行稽查確認。參保人員的住院稽查率應達到100%，《稽查名單》要有稽查人員簽字并加蓋公章，保存至少2年。住院參保人員的在院率：腫瘤科室不得低于80%，其他科室不低于95%。

第十二條

乙方應加強參保人員的住院管理，住院參保人員不得以任何理由在院外留宿，不得掛床住院，否則，相關費用由乙方承擔，甲方不予支付。乙方或參保人員有下列行為之一的，視為掛床住院：

一是參保人員辦理入院登記后，乙方無正當理由，在48小時內未上傳住院信息的；

二是參保人員入院48小時內，未按照住院病人的診療標準進行規范化管理，病歷資料中缺病歷首頁、入院記錄、首程記錄、長期醫囑、臨時醫囑等資料的；

三是參保人員住院期間同一床位同時有兩人及以上人員的；

四是參保人員住院期間無固定床位的或與主管醫師、護士及參保人員提供的床位號不符的；

五是參保人員住院期間在單位上班或回家休養的； 六是其他被視為掛床住院行為的。

第十三條

乙方應加強參保人員的醫療費用管理。參保人員住院期間，凡是發生院內轉科治療的，其跨科室發生的醫療費用，由乙方負責合并計算，按一次住院費用報銷，只扣除一個起付標準。

若乙方因檢查治療設備或藥品不能滿足參保人員醫療需求，經乙方建議由其他醫療保險定點醫療機構提供醫療服務的，發生的外院醫療費用，由乙方負責合并計入參保人員住院費用中結算；參保人員經門診急診、搶救后直接住院治療的，門診急診、搶救醫療費用，應與住院費用合并計算。

第十四條

乙方應嚴格執行出院帶藥規定，控制出院帶藥范圍、藥量、劑型、種類。參保人員出院帶藥不應超出本次住院治療疾病范圍，原則上為《藥品目錄》內藥品，帶藥量最多為7日量。參保人員出院時所帶藥品，在臨時醫囑或出院小結中應有記錄，并注明單日量和總量。此外，出院不得帶檢查治療項目。

第十五條

乙方應加強參保人員住院費用結算管理。按甲方規定與參保人員實行即時結算，使用符合國家規定的機打發票，列明各項費用明細及金額，住院結算信息資料與實際相符，費用發票、報銷單（三聯）正面左下角應有參保人員本人或

— 5 — 委托人（委托人應注明與患者關系、身份證號、聯系方式）的簽名確認。參保人員的住院費用明細應與醫囑相符，乙方嚴禁將非統籌基金支付范圍內的住院費用納入統籌基金支付。

第十六條

乙方應加強轉診制度管理。確因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按醫療保險轉診的有關規定，及時為參保人員辦理轉診手續。轉診率應控制在：三級醫院不高于3%，二級醫院不高于4%，一級醫院不高于5%。

第十七條

乙方應按照國家醫改“十二五”規劃要求，積極配合甲方，改進醫療保險費結算辦法，推行按住院人次付費、按總額預付費、按病種付費等結算辦法。甲乙雙方要簽訂具體的結算協議，明確結算辦法、標準和要求。乙方要合理使用甲方核撥的人次費用或總額預付費用，每季度對住院費用的使用情況進行總結分析，并制定切實可行的落實措施。

第十八條

乙方實行住院結算周轉金的，應合理使用和按時返還甲方撥付的周轉金，住院結算周轉金用于住院費用的即時結算，專款專用。乙方被取消定點資格或終止服務協議后，住院結算周轉金應退還甲方，歸并統籌基金。

乙方年終結余的住院保證金將按照管理考核辦法要求，根據考核結果由甲方予以兌付。乙方因違規被取消定點資格或終止服務協議的，結余的住院保證金甲方不予退還。

第十九條

乙方應加強費用指標的調控管理：

（一）實行總額預付結算辦法的，醫療年度內實際結算人次與規定的服務人次比不小于1；實行按住院人次結算的，要嚴格控制住院人次與人數比，不超過去年同期水平。

（二）次均住院費用、人均住院費用、平均住院日費用控制在上年度110%以內。

（三）檢查檢驗費用占總醫療費用比例：三級醫院不高于40%，二級醫院不高于35%，其他醫療機構不高于25%。

（四）藥品費用占醫療總費用的比例：三級醫院不高于42%，二級醫院不高于47%，一級醫院不高于60%。

（五）自費藥品占總藥費的比例：三級醫院不高于8%，二級醫院不高于5%，一級醫院不高于3%。

（六）范圍外費用占總費用的比例：三級醫院要控制在12%以下，二級醫院應控制在8%以下，一級及以下醫院應控制在5%以下，專科醫院控制在10%以下。

（七）住院報銷率：職工：三級醫院不低于68%，二級醫院不低于74%，一級— 6 —

醫院不低于80%；居民：三級醫院不低于44%，二級醫院不低于55%，一級醫院不低于68%。

（八）參保人員平均住院日(住院總天數/住院總人次)不高于同類同級別醫院的平均住院日。

第三章

門診管理

第二十條

乙方應按規定做好門診職工統籌病、居民慢性病患者（統稱門診患者）的登記管理工作。與患者簽訂《門診統籌病就醫管理協議》（簡稱門診協議），門診協議必須由患者本人或家屬簽字，不得由乙方代簽，并報甲方備案。乙方不得以任何理由拒絕與門診患者簽訂門診協議。服務協議滿一年要求變更定點的，可與新的醫療機構簽訂門診協議。

乙方應將門診協議按時間順序裝訂成冊，妥善保管。要將患者姓名、醫保編號、病種名稱、居住地點、聯系方式和協議日期等信息編制成統一電子檔案。

第二十一條

乙方應保證工作人員上班時間在崗在位，認真審核就診的門診患者醫療保險證或社保卡，不得發生門診患者死亡后或住院期間門診醫療費用。

門診患者無自主行為能力，應由患者本人或家屬向乙方提出申請，經乙方書面報甲方備案后，由乙方提供登門服務。

第二十二條

乙方不得以任何理由留存門診患者的門診專用病歷和專用處方；不得以免起付線、免自付等方式進行不正當經營和競爭。

第二十三條

乙方應嚴格執行門診處方外配制度，對符合規定的，不得以任何理由拒絕開具外購藥品處方，干涉參保人員到定點零售藥店的購藥行為。乙方屬于一級及以下醫療機構的，醫保醫師開具的處方，不允許外配，只能在乙方使用。

第二十四條

乙方應加強藥品管理，實行藥品出入庫微機化管理，定期進行盤點，確保賬物相符。

第二十五條

乙方應嚴格執行門診處方藥量規定，每張處方不得超過五種藥品。普通疾病一次處方量為7日量；急診處方不超過3日量；慢性疾病不超過15日量。門診處方應有發藥人簽字，保存期為2年。

第二十六條

乙方因技術和設備等限制，不能滿足門診患者基本醫療需求的，應根據患者病情需要，為患者提供轉外檢查指導及外院費用的代傳，并建立外檢登記臺帳。

第二十七條

乙方應積極創造條件，為門診患者提供即時結算服務，準確錄入

— 7 — 相關信息，及時出具門診發票并打印《煙臺市基本醫療保險費用報銷單》（簡稱《報銷單》），患者按《報銷單》內容與乙方結清自負部分。乙方不得將非統籌基金支付范圍內的門診費用納入統籌基金支付范圍進行結算。

第二十八條

乙方應加強門診職工大病（居民甲類慢性病）不定額費用結算的管理，不得濫用或虛開不定額藥品。

第二十九條

乙方必須使用相關部門規定的門診發票，不得使用定額發票、手寫發票和過期發票，發票存根應按《發票管理辦法》要求保存。患者或家屬需在門診發票和報銷單上簽字確認并留聯系方式，乙方不得代簽。

第三十條

乙方應對門診患者的治療、用藥情況進行定期回訪、復查，并建立相關檔案記錄。甲方將對乙方相關記錄或患者在乙方的治療、用藥情況進行不定期回訪。

第三十一條

乙方應嚴格執行門診定額預算、總量控制、彈性結算管理辦法，合理使用甲方核撥的門診醫療費用，不得將病種定額指標分解給患者，不得以定額預算指標推拒患者確需的醫療需求。

第三十二條

乙方的門診保證金，按照管理考核辦法要求，根據考核結果由甲方予以兌付。乙方因違規被取消定點資格或終止服務協議的，結余的門診保證金甲方不予退還。

第三十三條

實行一體化管理的村衛生室由乙方（鄉鎮衛生院）統一進行監督管理，雙方簽訂服務協議，明確責任與義務。

第五章

違約責任和爭議處理

第三十四條

乙方違反協議相關規定，甲方將視情節輕重予以糾正、約談、警告、扣分、暫緩結算、暫停服務協議、終止服務協議等處理；乙方醫保醫師違反協議相關規定，甲方將視情節輕重分別給予糾正、警告、暫停三個月至半年醫保醫師資格、取消醫保醫師資格等處理，并將違規情況記入信用檔案，情節嚴重的，同時向當地衛生行政部門予以通報；乙方違反協議相關規定發生的醫療費用（簡稱違規費用），按照以下原則自保證金中予以扣除：

扣除費用（住院）=違規費用×（月結算人次÷抽查人次）；

扣除費用（門診）=違規費用×（月門診總支付額÷抽查門診總支付額）； 月結算人次為甲方與乙方每月（或平均每月）實際結算的住院人次； 抽查人次為甲方當次檢查所抽查的住院人次；

月門診總支付額為甲方與乙方每月（或平均每月）實際結算的門診費用； 抽查門診總支付額為甲方當次檢查所抽查的門診總支付額；

乙方有嚴重違反服務協議規定行為的，將上報市人社局行政部門處理；乙方違反相關法律規定的，將依法移交司法部門處理。

第三十五條

參保人員在乙方就診發生的醫療、藥療事故的，按照相關管理辦法處理，相關費用甲方不予支付。

第三十六條

協議執行期間，乙方違反協議規定發生的下列醫療費用，由乙方承擔。甲方未支付的，將不予支付；甲方已支付的，應當予以追回，歸并醫保基金，同時按照第三十四條原則自保證金中予以扣除：

（一）冒名發生的費用；

（二）掛床或分解住院等發生的費用；

（三）偽造病歷、處方等發生的費用；

（四）其他應當追回的違規費用。

第三十七條

協議執行期間，乙方違反協議規定發生的下列醫療費用，按照第三十四條原則自保證金中予以扣除：

（一）無醫囑或與醫囑不符的費用；

（二）違反出院帶藥規定發生的費用；

（三）與疾病診斷無關的檢查、治療和用藥發生的費用；

（四）無收費標準、分解收費或與收費標準不符的費用；

（五）通過變通、串換納入醫療保險范圍內結算的費用；

（六）超限制范圍用藥發生的費用；

（七）濫用或虛開不定額藥品發生的費用；

（八）不具備醫保醫師資格的醫師開具的處方、檢查單等發生的費用；

（九）其他違反協議規定發生的費用。

第三十八條

本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級人力資源和社會保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第六章

附

則

第三十九條

納入基本醫療保險管理的鄉村醫生可參照醫保醫師的相關要求進行管理。

— 9 — 第四十條

居民在乙方的普通門診統籌管理參照本協議執行。

第四十一條

本協議有效期自2015年1月1日起至2015年12月31日止。第四十二條

協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方應按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議。

乙方如被吊銷《營業執照》或《藥品經營許可證》的，自吊銷之日起終止協議；甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須以書面形式通知對方。

第四十三條

本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第四十四條

本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：

（蓋

章）

法定代表人（簽字）：

****年**月**日

****年**月**日（蓋

章）

法定代表人（簽字）： 乙方：

第二篇：印刷資料協議

印刷資料協議

委印方（以下簡稱甲方）：

承印方（以下簡稱乙方）：

甲乙雙方本著互惠互利的合作原則，就蜜柚技術管理、蜜柚病蟲害綜合防治培訓資料印刷事項達成以下協議：

第一條印刷品名稱、數量及交貨日期：從2010年1月至12月整年

度根據甲方需要，分六批印刷，印刷數理12000冊，總金額壹拾壹萬壹仟貳佰元正（￥11.12萬元）。

第二條付款方式：驗收合格后一次性付清（附發貨清單）。

第三條印刷內容

1、印刷所用文字素材等由甲方提供，乙方只提供打印、排版、組合、印刷及裝訂，回打印內容所引起的任何糾紛而產生的一切法律責任由甲方承擔。

2、因甲方責任改版時，甲乙雙方需另行簽改版費補充協議，并支付相關費用，否則乙方有權暫時停止工作，因此造成的一切損失全部由甲方負責。

第四條印刷裝訂 印刷需明晰，不得多字少字、前后顛倒、上下顛

倒、字行歪斜及行間疏密不等，精致精裝，不得顛倒或缺頁。

第五條交付 乙方應按時交貨，如遇特殊情況要及時向甲方提出，1

由雙方協商解決。

第六條驗收 收貨時由乙方出示發貨清單，經甲方收貨時當場驗收，核對不誤后驗收簽字。

第七條違約責任 甲乙雙方必須信守合約，違約方承擔一切經濟損

失，同時支付給守約方貳萬元人民幣。

第八條甲乙雙方自簽訂蓋章之日生效，本協議一式二份，甲、乙雙

方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

代理人（蓋章）：代理人（蓋章）：

2010年1月8日

第三篇：基本醫療保險定點零售藥店服務協議文本

基本醫療保險定點零售藥店服務協議文本

(定點零售藥店類)

甲方： 張家港市社會保險基金管理結算中心 法定代表人或委托代理人： 地址： 張家港市華昌路3號 郵政編碼：215600 聯系電話：

乙方： 法定代表人或委托代理人： 地址： 郵政編碼： 聯系電話：

二0一四年六月

張家港市醫療保險定點零售藥店服務協議

甲方：張家港市社會保險基金管理結算中心 乙方：（藥店）

【依據】為保證醫療保險參保人員享受基本醫療服務，維護參保人員合法權益，加強醫療保險基金管理，構建和諧醫、保、患關系，促進醫療保險及醫療衛生事業健康發展；根據《社會保險法》的規定，結合部、省、市人力資源和社會保障、衛生藥監、物價等部門關于醫療保險相關文件精神，就醫療保險服務有關事宜經甲乙雙方協商一致，簽訂本協議。

第一章 總則

第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家的法律法規，嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》相關實施條例及本市頒布的醫療保險相關管理辦法和各項配套規定，共同為參保人員提供醫療保險服務。

【甲方義務】第二條

甲方應做好醫保政策的宣傳、告知、指導工作,并通過多種宣傳形式讓乙方及時了解醫保政策調整、操作變化以及動態管理等信息和情況，并為乙方提供咨詢服務，認真聽取乙方意見。

第三條 甲方應加強醫療保險基金管理，完善醫療保險基金支付辦法，及時審核結算、撥付醫療費用。經常深入乙方了解醫保工作狀況，聽取意見和要求，優化流程,簡化手續,不斷改進和提高醫保管理服務水平。

【組織領導】第四條 乙方應根據國家相關法律法規，建立健全醫療保險管理服務機構，由單位主要負責人全面負責醫保工作，配備專（兼）職人員管理醫保各項業務，有明確的職能和崗位責任制。同時加強內部管理，制定執行醫療保險政策法規的相應措施。

第五條 乙方要充分認識醫療保險定點藥店計算機遠程監控工作的重要性，切實加強領導，明確分工，落實責任。同時應配合做好遠程監控系統安裝調試工作并保證設備正常運行。甲方要保證遠程監管平臺的實時聯網、信息共享，從而實現對定點藥店的配藥行為和藥品購、銷、存情況的全面監控。

【從業人員】第六條 乙方應做好醫療保險政策培訓，制定詳細、具體的醫保政策培訓計劃，甲方配合乙方做好醫保工作人員的上崗培訓。

【醫保宣傳】第七條 加強醫療保險政策宣傳。乙方應在本單位顯要位置設置醫保政策宣傳欄，藥品價格公示欄，并及時更新內容。設立醫保政策咨詢服務臺和投訴箱，并有專人負責。公開

向社會作出藥品質量、價格、服務“三承諾”，全部藥品實行明碼標價并在“商品標價牌”上對醫保藥品作規范化的明確提示。公布定點單位誠信服務承諾，醫保舉報獎勵辦法和雙方監督舉報電話號碼，向參保人員宣傳醫保政策和規定。

【信息系統】第八條 雙方實行計算機聯網。乙方應配備滿足醫保工作要求的計算機管理系統，包括硬件設備、通訊設備及附屬設施。乙方的計算機管理系統軟件應與甲方的信息系統相匹配，并按甲方規定的時間和技術要求，完成計算機信息系統調整、升級及維護工作，安裝正版計算機防毒、殺毒軟件并定期更新（至少每月一次），做好病毒防治工作；未經允許，乙方不得安裝一切其他軟件或私接外網，不得私自接駁醫保專用線路及更換軟件。

第九條 乙方應明確醫保計算機信息管理責任人，對計算機信息管理系統提供技術保障。并應按照甲方相關規定，及時、準確地做好藥品庫的對照和維護工作。

第十條 雙方應保證計算機信息管理系統24小時正常運行。乙方出現故障應主動及時排除，必要時通報甲方協調解決。

第十一條 乙方應維護參保人員的合法權益。參保人員合理要求退費時應予同意，并使用市民卡作退費處理，禁止不劃卡直接退付現金，杜絕醫保基金流失。

【配合監督】第十二條 雙方應積極引導和構建醫療保險誠信服務體系，促進和維護醫保患三方和諧發展的良好局面。雙方均有權向對方提出合理化建議，檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第十三條 乙方不得在店堂內和倉庫內擺放生活用品，不得以定點藥店的名義進行變相藥品促銷廣告宣傳，不得以現金、禮券及生活用品等進行醫療消費的促銷活動。

第十四條 雙方應嚴格執行《社會保險法》和蘇州市及我市醫療保險相關政策法規，做到堅持原則，程序合法，處事有據，公開公平。甲方有權對乙方的醫保服務行為、環節的合理性、必要性等實施檢查，對檢查中發現的問題及時指出，并根據醫療保險的相關規定進行處理，幫助整改，共同規范服務行為，努力營造誠信、規范、有序、和諧的醫保環境。

第二章 配藥管理

【基本要求】第十五條 乙方應認真貫徹國家、省、市規定的藥品價格政策，嚴格執行本市醫療保險用藥范圍及其限價規定，推行配售平價藥品，為參保人員提供質量合格、安全有效的藥品，保障參保人員身體健康，使參保人員得到更多實惠。

【藥師管理】第十六條

藥師在為參保人員辦理購藥手續時，應認真進行身份識別，核對市民卡，發現配藥者與所持的市民卡不符時，原則上應謝絕配藥，特殊情況下，確需委托代配藥的，要記錄代配人姓名、身份號碼、聯系電話等基本信息備查。虛假冒名的購藥費用，甲方不予支付,已結算的費用由甲方予以追回。

【約定服務】第十七條 醫療保險定點零售藥店必須提供24小時的配藥服務，定點零售藥店的藥品經營品種應達到1200種以上，其中基本醫療保險用藥品種應占80％以上。（定點藥店藥品經營品種不包含中藥飲片）

【知情同意】第十八條 乙方應以降低參保人員個人負擔為原則，確因病情需要使用部分自負或全自費的藥品時，須在配售藥品前向參保人員解釋清楚，履行自費告知制度，其費用由參保人員個人承擔，不得使用市民卡結算，已結算的予以追回。同時乙方應在每次配售藥品時，核對上次購藥記錄，嚴禁重復、超量購藥。

第十九條 乙方對外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由所開處方的醫生修改后再給予調劑。若因具體原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員或幫助聯系其他定點零售藥店進行調劑。因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。

【配藥記錄】第二十條 參保人員在購買非處方藥品時，藥師應提供必要的用藥指導。參保人員持醫保處方配藥時，藥師要核對處方是否規范，有無醫師簽名蓋章，醫保病歷無記載的不予配售、處方明顯不合理的不予配售。

【票據管理】第二十一條 甲方可定期或不定期通過業務經辦、統計、調查獲取醫療保險工作所需的數據，有權采取查閱、記錄、復制與醫保基金收支、管理相關的資料，有權詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關資料，有關單位應當及時、如實提供與醫療保險有關的資料，不得拒絕調查或變相推諉（購藥資料包括購藥合法票據、加蓋有供貨單位印章的電腦銷售清單、通用名、商品名、劑型、規格、批號、有效期、生產廠商、購貨日期、購貨數量、購進價格等），并將相關材料妥善保存兩年以上，以備核查。連鎖公司門店對公司配送的藥品，應附配送清單、調撥單等規范票據。做到賬目、發票、銷售、庫存相符。乙方在五個工作日內不按甲方要求提供全部的相關資料，甲方有權暫停支付相關醫療費用。

【處方管理】第二十二條 乙方應嚴格執行《處方管理辦法》的相關規定，參保人員配售藥品時，門診處方量一般急性病3天，慢性病7天，中藥煎劑不超過10劑；需長期服藥的某些慢性病（如結核病、高血壓、糖尿病等）可延長到30天；每張處方不得超過5種藥品（同類藥品不超過2種）。

【藥品拆零】第二十三條 乙方根據病情需要對最小包裝藥品拆零的,應當做好拆零記錄,并將包裝、標簽和說明書保存至藥品銷售或者使用完畢。藥品拆零后的盛裝物或者包裝物表面應當注明藥品通用名稱、劑型、規格、批號、用法、用量、使用期限等內容。

第二十四條 甲方通過醫保智能審核平臺對乙方的配藥服務行為進行監管。甲方主要通過性別、年齡、超品種數量、違反項目匹配、中藥單復方支付審核及數量品種超量、重復用藥、頻繁取藥、藥品超量、處方藥管理、頻繁刷卡等方面進行監管，在監管過程中發現乙方有違反審核規則的將予以扣回。

第三章 結算與考核

【費用結算】第二十五條 甲方對符合規定的醫療費用結付95%，其余5％留存款按考核結果予以相應撥付。出現數據有誤時，乙方應積極配合，及時核準。

【考核】第二十六條 甲方采取指標考核、日常檢查（日常檢查、舉報查處及現場檢查）考核和信息考核方式，對乙方進行考核。考核采取百分制，考核90分及以上的，甲方將5%留存款全額結付給乙方；考核90分以下，每降低1分甲方扣減5%留存款的3%。

指標考核主要包括小金額占比情況、醫保藥品經營數量情況、醫保藥品備藥率情況、內刷卡次均費用情況、內醫保率情況、處方藥配售的規范情況等。

第四章 違約責任

【醫保拒付、暫停結算】第二十七條 乙方應嚴格執行《社會保險法》，不得以欺詐、偽造疾病資料或者其他違規手段獲取醫療保險待遇或醫療保險基金支出。甲方對乙方查實后的以下違規行為，有權責令退回獲取的醫療保險基金，并可處予限期整改、扣除相應分值、暫停醫保劃卡結算、終止醫保服務協議的處理。同時視情況處以違規費用2-5倍的經濟處罰。情況嚴重的，提請人力資源和社會保障部門取消醫保定點資格。

甲方發現乙方在服務過程中有下列行為之一者，責令退回獲取的醫療保險基金，要求乙方限期整改，同時發現一次扣除日常檢查考核分5分。

（一）工作人員未掛牌上崗的；

（二）夜間拒絕為參保人員提供配藥服務的；

（三）不記錄或不核實配藥情況，導致重復、超量購藥的；

（四）藥師不按規定審方、驗方，擅自更改處方配售藥品的；

（五）未按醫療保險相關規定上墻公示的；

（六）工作人員不了解或曲解醫療保險政策及管理規定，或進行錯誤宣傳的；

（七）檢查時無法提供或提供不全醫保相關資料的；

（八）檢查時醫保藥品備藥率不達標的；

（九）店堂內處方藥、非處方藥、外用藥、內服藥擺放混亂的。

甲方發現乙方在服務過程中有下列行為之一者，責令退回獲取的醫療保險基金，要求乙方限期整改，同時暫停乙方醫保劃卡結算一個月，扣除日常檢查考核分10分。暫停醫保劃卡結算期間，乙方應在顯著位置張貼暫停醫保劃卡結算告示。

（一）疑似以藥易藥、以藥易物的；

（二）內部管理不善，制度混亂的；

（三）店堂內發現非本店工作人員市民卡的；

（三）對檢查不配合、不提供相關原始材料或憑證的；

（四）采用空劃卡、小金額劃卡，故意拉低次均費用的；

（五）檢查時發現ＧＳＰ稅控系統庫存與實際庫存不相符的；

（六）醫保藥品財務臺帳混亂，票據不全的；

（七）檢查時無藥師在崗的；

（八）未認真查驗市民卡，導致冒名購藥；或因特殊情況委托配藥，未做好登記備查工作的；

（九）店堂或倉庫內發現擺設生活用品等超范圍經營物品的；

（十）首次惡意破壞監控設備、故意遮擋攝像頭、擅自改動營業場所布局，造成離線、影像不滿意、監控不到位的；因非主觀原因造成監控離線，拖拉維修申報或拒不維修的；

（十一）未按規定安裝計算機防毒、殺毒軟件并定期更新的；

（十二）擅自更改與醫保信息系統相關的軟硬件設備或計算機數據，但未造成嚴重后果；

（十三）變更銀行賬號未及時申報導致醫保結算費用無法下撥的；

（十四）當年被衛生、藥監、物價等相關部門處罰的。

甲方發現乙方在服務過程中有下列行為之一者，責令退回獲取的醫療保險基金，要求乙方限期整改，同時暫停乙方醫保劃卡結算三個月，扣除日常檢查考核分15分。暫停醫保劃卡結算期間，乙方應在顯著位置張貼暫停醫保劃卡結算告示。

（一）與參保人員串通冒名購藥的；

（二）銷售物品未按規定納入GSP稅控系統的；

（三）檢查時發現ＧＳＰ稅控系統庫存與實際庫存嚴重不相符的；

（四）店堂存放大量市民卡的；

（五）當年被衛生、藥監、物價等相關部門處罰兩次及以上；

（六）內第二次被甲方予以暫停醫保劃卡結算的。

甲方發現乙方在服務過程中有下列行為之一者，責令退回獲取的醫療保險基金，要求乙方限期整改，同時暫停乙方醫保劃卡結算六個月，扣除日常檢查考核分20分。暫停醫保劃卡結算期間，乙方應在顯著位置張貼暫停醫保劃卡結算告示。

（一）擅自更改與醫保信息系統相關的軟硬件設備或計算機數據造成較嚴重后果，或將醫保專用線路接駁未經允許的計算機等相關設備的；

（二）被衛生、藥監行政部門審核暫緩校驗藥品經營許可證的；

（三）內第三次及以上被甲方予以暫停醫保劃卡結算的。

【中止結算關系】甲方發現乙方在服務過程中有下列行為之一者，終止醫療服務協議，暫停乙方醫保劃卡結算，違規費用及當考核款不予支付。同時提請人力資源和社會保障部門取消其醫保定點資格。

（一）違反《藥品管理法》及相關法律規定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品和醫療器械，以及從非法渠道購進藥品和醫療器械危害參保人員健康的；或違規銷售含麻制劑、抗菌藥物造成嚴重不良后果的；

（二）違反規定以藥易藥，或采取以藥易物手段直接或變相銷售家用電器、化妝品、食品（含保健食品）、生活日用品、醫療器械等，套取醫療保險基金數額巨大的；

（三）偽造涂改相關醫療保險憑證,弄虛作假，或采用空劃卡后現金退付等手段，套取醫療保險基金的；

（四）轉借醫療保險POS（服務終端）給非定點藥店使用或者代非定點藥店POS刷卡，套取醫療保險基金的；

（五）將定點藥店承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營的；

（六）經查實，以社會基本醫療保險定點零售藥店的名義進行藥品促銷廣告宣傳；或以現金、禮券及商品等進行醫療消費促銷活動的；或藥店銷售的藥品、醫療器械等在電視、電臺等大眾媒體上發布違法廣告的以及店堂內有未經批準發布的涉及藥品、醫療器械廣告的。

（七）拒絕安裝并使用定點零售藥店進銷存GSＰ稅控系統的；醫保內兩次發現藥品進貨記錄、銷售記錄、實時庫存記錄、臺賬資料及電腦數據不符的；

（八）拒絕安裝定點藥店遠程監控系統的；或不經同意擅自移動、改裝或變更監控系統設備的；兩次惡意破壞監控設備、故意遮擋攝像頭、擅自改動營業場所布局，造成離線、影像不滿意、監控不到位的；

（九）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；

（十）被行政主管部門注銷或吊銷藥品經營許可證的；

（十一）藥店變更事項未經市食品藥品監督管理及工商行政管理部門審核確認或未及時到市人社部門或市社保中心辦理變更手續的；

（十二）GSP認證證書到期后未通過GSP再認證的；或在張家港市藥品經營企業信用等級評定中連續兩年評定為二星級（含二星級）以下的；或未按規定辦理年審手續的；或醫療保險服務協議到期后未按規定續簽的；

（十三）經市人社部門認定的其他嚴重違反醫療保險規定的行為。

【個人處罰】第二十八條 甲方若發現乙方的從業人員在醫療服務過程中違反醫保規定的，可處以通報；對情節嚴重或有下列行為之一的，可提請相關部門取消其從業資格，對其提供醫療服務中所發生的醫療費用不納入醫保結算:

1、協助非參保人員冒充參保人員配售，并結算醫保費用的；

2、串通參保人員偽造或篡改處方或醫療費用收據等，騙取醫保基金的；

3、其他嚴重違反醫保規定的行為。

【處罰建議】第二十九條

甲方在醫療服務監管中，如發現乙方或乙方工作人員違反社會保險基金管理等法律法規，可向人力資源和社會保障、衛生行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第五章 爭議處理

【爭議處理】第三十條 本協議履行過程中雙方發生爭議，可以協商解決；協商未達成一致意見，可以依法向我市仲裁委員會申請仲裁，或向人民法院提起訴訟。

第六章 附則

【時效】第三十一條 本協議有效期自2014年7月 1日起，至2015年6月30日止。【相關調整】第三十二條 本協議執行期間，國家、省、市醫療保險法規、政策有重大調整的，雙方按照新規定協商修改本協議。若無法達成一致，雙方協商后可提前終止協議。在協議期間，乙方單位名稱、地址、法人代表等發生變化時，應在10個工作日內通知甲方。乙方若2個月以上

不發生、不核準結算費用且未辦理相關手續的，甲方暫停向乙方結算費用。乙方超過六個月不發生、不核準結算費用且仍未辦理相關手續的，甲方報請人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格。

【解除、續簽協議】第三十三條 協議期間，甲乙雙方無論以何種理由解除協議，必須提前一月通知對方。協議期滿前一個月，甲方可根據對乙方履行協議情況的考評結果，作出續簽或緩簽協議的決定，并通知乙方。

【補充】第三十四條 本協議未盡事宜，雙方協商一致后，以換文形式進行補充，雙方簽字蓋章確認后，與本協議具有相同法律效力。

【備案】三十五條 本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：張家港市社會保險

乙方：

基金管理結算中心

（蓋章）

（蓋章）法定代表人（簽名）：

法定代表人（簽名)： 年 月 日

年 月 日

第四篇：三門基本醫療保險定點零售藥店服務協議

三門縣基本醫療保險定點零售藥店服務協議

甲方：三門縣社會保險事業管理中心（以下簡稱甲方）乙方：（以下簡稱乙方）

為保障職工的基本醫療，貫徹基本醫療保險的政策和法規，保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險范圍內的用藥服務，進一步方便三門縣職工醫保參保人員，甲方確定乙方為三門縣職工醫保參保人員提供醫療保險服務的定點零售藥店。經甲乙雙方協商，簽訂協議如下：

第一條 甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《臺州市職工基本醫療保險辦法》（臺政發[2015]17號）、《臺州市職工基本醫療保險辦法實施細則》（臺人社發[2015]159號）、《臺州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》（臺人社發[2016]141號）及相關法律、法規，嚴格執行國家、省、市規定的藥品價格政策。

第二條

乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定，為參保人員提供基本醫療保險外配處方藥和非處方藥購買服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。

乙方必須配備一名專（兼）職管理人員負責本店基本醫療保險用藥服務的管理，并配備與基本醫療保險相配套的計算機系統，以滿足甲方的信息統計要求。

第三條

甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策調整、管理制度等變化情況。乙方應準確地向甲方傳送參保人員在本藥店購藥發生的醫藥費

等有關信息。

第四條 乙方應按照醫保系統要求配備相應的計算機軟件、硬件、網絡設備、刷卡設備以及通信線路，其中通信線路應專線專用。乙方應對藥品的進、銷、存實行信息化管理,并按甲方要求安裝視頻監控系統。

第五條

乙方應完善其計算機軟件系統的管理功能，及時將本單位的藥品、項目及疾病名稱與甲方對應目錄進行準確匹配,因匹配錯誤造成的責任由乙方自行承擔。

第六條

為了保證定點藥店前置機和社保中心服務器數據的安全性和一致性，乙方前置機必須與Internet網物理隔離，且不能安裝與醫保無關的應用軟件。

第七條 甲乙雙方必須采取必要的安全措施保證服務器、前置機和網絡通信的安全，保證醫保數據的安全性。如一方造成對方數據丟失、服務器癱瘓等后果的，損失及維修費用由責任方承擔。

第八條 乙方應具備及時供應基本醫療保險常用藥品、24小時提供售藥服務的能力，并保證營業時間內至少有一名相關藥師在崗，設有明顯的夜間售藥標志和售藥窗口。

第九條 甲方為審核、稽查醫藥費，請乙方提供說明或派人赴乙方查看處方、售藥清單、藥品進銷存臺帳等有關資料、詢問當事人等，乙方應予以配合，并按要求如實提供相關資料。

第十條

乙方應在藥店的顯要位置懸掛定點零售藥店標牌，以方便參保患者辨認購藥。乙方必須在藥店醒目地方放置醫保監督舉報牌，并要建立醫保配購藥品的流程、服務公約、配售規定等制度，在醒目的位置進行公示。

第十一條

乙方要確保基本醫療保險目錄用藥的品種和質量，醫保目

錄內藥品品種占總藥品品種的比例達到60%以上。

第十二條 乙方提供的非處方藥品的品種、劑型、用量等應符合基本醫療保險用藥的相關規定。

第十三條 乙方應嚴格執行省發改委相關政策，符合省物價政策的《浙江省基本醫療保險藥品目錄》內藥品，其費用可列入基本醫療保險支付范圍。未經國家發改委和浙江省物價局定價的《浙江省基本醫療保險藥品目錄》內藥品的費用不得列入基本醫療保險支付范圍。

同一醫保藥品劃卡記賬價格不高于現金購藥價格，實行會員價的醫保病人優先享受。并在藥店醒目位置進行公示。

第十四條 乙方應有獨立的藥品經營場所，不擺放、銷售保健品、日常百貨、食品、副食品、生活用品、化妝品等。

第十五條 乙方所售的藥品必須明碼標價。應將醫保用藥（甲、乙類）分別明確標識，在價格標牌上標明“醫保”字樣。

第十六條 乙方在為參保人員配藥或售藥時應認真核查《醫療保險證歷本》、社會保障卡（IC卡），準確無誤后才能予以調劑或售藥。若發現人、證、卡不符時應拒絕配藥或售藥并有權扣留醫療保險證件，還應及時通知甲方。

第十七條 根據臺食藥監市[2012]7號文件要求，乙方配售規定處方藥時必須憑參保人員持本人經本統籌區定點醫療機構醫生開具的處方（以下稱外配處方）。對未列入范圍的處方藥按文件要求進行登記銷售。

第十八條 參保人員因行動不便等原因確需他人代配藥的，乙方憑甲方的特殊情況代配藥證明配藥，并做好登記備案工作。

第十九條 乙方在配售基本醫療保險用藥范圍內的處方藥或非處方藥

時，除查驗醫保證件外，還須在“醫保證歷本”上如實、詳細記載藥店名稱、配藥日期、藥品名稱、規格、數量、藥師姓名等信息。

第二十條 參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規定，給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。

第二十一條 乙方向參保人員提供非處方藥品自購服務時，應當有藥師對參保人員購買和使用非處方藥進行指導。

第二十二條 乙方應對外配處方、售藥清單等有關資料實行單獨管理、存放、建帳，外配處方及相應資料保存期限為2年以上，以備核查。

第二十三條 乙方無正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑和購買非處方藥的要求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開具處方的醫生修改后再給予調劑。

第二十四條 乙方應當提供與外配處方相符的藥品，不得擅自更改或代用，不得多配或重復配取；乙方藥師要對外配處方進行審核并簽字，凡發現外配處方中存在配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫療保險用藥規定的，應予退回，同時記錄在案，并告知甲方。

第二十五條 參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員到其他定點藥店或定點醫療機構進行調劑。

第二十六條 乙方調劑外配處方完畢或在參保人員購買非處方藥后，應刷卡結算醫藥費，按甲方要求出具售藥清單并請參保人員簽名，乙方留存一份以備核查。

第二十七條 乙方應嚴格執行基本醫療保險用藥范圍和配藥劑量的有

關規定，最小包裝藥量超過配藥限量標準的以最小包裝藥量為準，藥品種類原則上不超過五種。

第二十八條 乙方應指定專人負責日對賬工作。由于乙方未進行日對賬而導致的后果由乙方負責。

第二十九條 甲方定期對乙方上傳的參保人員購藥費用進行審核，對違反規定的費用按項目剔除后在給付時扣除。

第三十條 乙方在對賬成功后于每月10日前報送上月的申請核撥表，由甲方進行審核。如未及時上報或報表數據與甲方系統數據不符，甲方將暫緩撥付該月申撥費用。乙方收到甲方剔除費用表后應在醫療費用發生后4個月內（包括節假日，以下同）核對完畢，逾期未反饋的，視作認可，甲方按有關規定予以結算，并及時給付結算款。

第三十一條 乙方在協議服務期內有下列情形之一的，給予告誡并限期改正：

（一）同一醫保藥品劃卡記賬價格高于現金購買價格,實行會員價的藥品醫保病人未優先享受的。

（二）營業時間藥師不在崗，有配取處方藥記錄的。

（三）拒絕提供完整的藥品等“購、銷、存”信息的。

（四）不配合社會保險行政部門及其經辦機構的日常管理、審核稽查、信息化改造等監管工作的。

（五）以醫保定點的名義從事商業廣告或促銷活動的。

（六）隨意更改零售藥店端醫保前置機系統參數，或經查發現上互聯網的。

（七）無醫保前置機維護記錄（維護內容主要有：前置機的查殺毒記

錄、數據備份記錄、日常檢查記錄等），或醫保前置機感染病毒未及時清理的。

（八）不按要求規范管理社會保障PSAM卡和讀卡機具，未按要求上傳社會保障PSAM卡內置信息的。

（九）乙方故意調整監控位置或對監控數據進行破壞的。

（十）其他違規行為的。

第三十二條 乙方在協議服務期內有下列情形之一的，甲方給予責令限期整改，視其情節輕重予以暫停撥付、拒付違規費用和暫停醫保服務協議1-6個月等處理，對已支付的違規費用予以追回:

（一）對所經營的全部商品未實行實時電子臺賬管理的，或未做到賬賬相符、賬證相符、賬物相符的。

（二）違反醫保政策規定，把非醫保目錄藥品列入醫保范圍，并予醫保結算的。

（三）擺放、兼營保健品、日常百貨、食品、副食品、生活用品、化妝品等物品。

（四）違反藥品管理規定，向參保人員銷售假藥、劣質藥或過期藥品的。

（五）不校驗“人、證、卡”，放任冒用他人社會保障卡刷卡購藥的。

（六）藥品等“購、銷、存”信息被篡改的，信息化管理過程中錄入虛假信息的。

（七）從非法渠道購入藥品（連鎖門店從所屬連鎖總部以外其他渠道購入藥品）數量較大的。

（八）無正當理由故意滯留參保人員醫保證歷本、社會保障卡的。

（九）蓄意違規超量配藥、重復刷卡支付的。

(十)未按規定在“醫保證歷本”上記載相關購藥信息或記錄與實際購藥情況不一致的。

(十一)乙方的名稱、法人代表、醫療服務范圍等發生變更，未在變更后15日內向甲方履行變更備案手續的。

（十二）被告誡處理兩次的。

（十三）其他較嚴重的違規行為。

乙方按要求整改后，經甲方驗收合格的，繼續履行醫保服務協議；驗收不合格的，終止醫保服務協議。

第三十三條 乙方在協議服務期內有下列情形之一的，甲方給予立即解除醫保服務協議，對已支付的違規費用予以追回：

（一）不具備《臺州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法（試行）》第八條規定條件的。

（二）將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當醫保藥品，進行醫保結算，騙取醫保基金支出情節嚴重的。

（三）偽造虛假進貨單據、財務憑證、發票、配送單等購銷單據的。

（四）存在惡意盜用、空刷社會保障卡等方式騙取醫保基金支出的。

（五）將定點藥店承包、出租給其他單位或個人經營的。

（六）為非定點醫藥機構提供醫療保險費用結算的。

（七）連續停業三個月以上，或一個內累計停業六個月以上的。

（八）被暫停醫保服務協議兩次的。

（九）其他嚴重違規行為的。

第三十四條

乙方違反相關行政處罰規定的，甲方應當提請人力社保

行政部門進行行政處罰；涉及其他行政部門職責的，移交相關部門處理；涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機關處理。

第三十五條 協議期間，乙方的名稱、法人代表、地址、開戶銀行、銀行賬號等信息發生變化的，應當在15個工作日內，持變更申請表、已變更資料原件及復印件等有關證明材料，向甲方申請變更。

第三十六條 甲、乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30日通知對方（協議明確立即終止的除外）。

第三十七條 本協議執行過程中如發生爭議，甲、乙雙方本著相互理解、共同促進醫療保險事業穩健可持續發展的愿望協商解決。不能協商解決的，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級人力社保行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第三十八條 協議執行期間，國家省市法律、法規、規范性文件有調整的，甲、乙雙方按照新規定修改本協議。如無法達成協議，雙方可終止協議。如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。

第三十九條 本協議未盡事宜，甲、乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第四十條 本協議有效期自2017年5月1日起至2018年4月31日止。協議期滿后，因甲方原因未簽訂新協議前，原協議繼續生效。

第四十一條 本協議一式三份，甲、乙雙方簽字蓋章后生效，各執一份，另一份送同級人力資源和社會保障行政部門存檔。本協議的最終解釋權歸甲方所有。

甲方：三門縣社會保險事業管理中心 法定/授權代表（簽字）：

（蓋章）

年 月 日

乙方：（蓋章）

法定/授權代表（簽字）： 年 月 日

第五篇：基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議

基本醫療保險定點醫療機構 醫療服務協議范本（試行）

甲方： 地址：

郵政編碼： 聯系電話：

乙方: 地址： 郵政編碼： 聯系電話：1

撫順市社會保險事業管理局

2016年1月 為保證基本醫療保險制度實施，保障參保人員的合法權益，規范定點醫療機構的醫療服務行為，構建和諧醫、保、患關系，根據《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》、《遼寧省基本醫療保險管理辦法》等法律法規及相關政策，甲乙雙方經過協商，就基本醫療保險醫療服務有關事宜簽訂如下協議。

第一章 總 則

第一條 甲乙雙方應當認真貫徹國家、省以及本統籌地區有關基本醫療保險、醫藥衛生、物價等規定，保證參保人員享受基本醫療保險服務。

第二條 乙方提供醫療服務的對象包括：本統籌地區城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，異地就醫的參保人員。

第三條 乙方為參保人員提供醫療服務的范圍，包括：門診、門診特殊病等醫療服務，乙方所提供的醫療服務應當符合衛生行政部門許可的診療科目。

第四條 甲乙雙方應當依照國家、省及本統籌地區有關的政策法規，正確行使職權，有權監督對方執行有關政策法規和履行職責的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法行為，向對方提出合理化建議。

第五條 甲方應當履行以下義務：

（一）及時向乙方通報基本醫療保險法規政策和管理制度、操作流程的變化情況，并接受乙方咨詢。

（二）加強醫療保險基金管理，完善付費方式及結算辦法，及時審核并按規定向乙方撥付應當由醫療保險基金支付的醫療費用。

（三）組織乙方與基本醫療保險管理有關的人員培訓。第六條 乙方應當履行以下義務：

（一）建立健全醫療保險管理服務部門，配備專職管理人員，明確并履行管理職責，配合甲方開展醫療保險管理工作。

（二）為參保人員提供合理、必要的醫療服務，并合規收費。采取有效措施控制醫療費用不合理增長，減輕參保人員個人負擔。

（三）向甲方提供與基本醫療保險有關的材料，即時傳輸參保人員就醫、結算及其他相關信息，保證材料和信息的真實、準確、完整。

第七條 本協議確定的量化指標與人社局組織的考核掛鉤，甲方結合對乙方的考核實行分級評價與分級管理。

第八條 甲方應當通過媒體、政府網站、服務場所等向社會開展醫療保險政策宣傳。乙方應當在本機構的顯要位臵懸掛由甲方制發的“基本醫療保險定點醫療機構”標牌，并通過宣傳欄、電子屏等向就醫的參保人員宣傳基本醫療保險主要政策、就醫流程。甲乙雙方應當為參保人員提供相關的咨詢服務。

第九條 甲方通過醫療保險信息監控系統對乙方的醫療服務行為及醫療費用進行實時監控。

甲方定期或不定期開展監督檢查，并將監控和監督檢查情況及時反饋給乙方。

乙方應當對甲方在監督檢查中查閱參保人員病歷及有關資料、詢 問當事人等予以配合。對乙方提供的資料，甲方應當予以保密。

第二章 就醫管理

第十條 社會保障卡和醫療保險病歷本是參保人員就醫的身份證明、結算憑證和乙方記錄參保人員診療情況的載體。

參保人員就醫時（包括掛號、記賬收費、出入院和轉院等），乙方應當對其身份與社會保障卡進行核驗，發現證件無效、人證不符的，不得進行醫療保險結算；有騙保嫌疑的，應當及時報告甲方。

第十一條 乙方應當為參保人員就醫建立病歷，并妥善保存備查。門診病歷的診療記錄應當真實、準確、完整、清晰，化驗檢查須有結果分析。

乙方應當做到上傳信息一致，病程記錄、檢查結果、治療單記錄和票據、費用清單等相吻合。

第十二條 乙方應當充分利用參保人員在其他定點醫療機構所做的檢查化驗結果，避免不必要的重復檢查。

第十三條 乙方應當執行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。外配處方應當書寫規范，字跡工整，并加蓋乙方專用章。

第十四條 乙方制定門診特殊病種臨床指南，確定專門的科室及專職醫生為參保人員提供門診特殊病種（或治療）醫療服務，并建立專門的檔案，單獨保管特病處方、病志，嚴格按照特病藥品和診療目錄合理檢查治療。第十五條 乙方應當保證參保人員知情同意權，向參保人員提供門診結算清單，建立自費項目參保人員知情確認制度。

第十六條 參保人員在乙方就醫結算時，只需交納按規定應當由參保人員個人承擔的費用，乙方應當開具專用票據。其余費用由甲方按本協議向乙方支付。

第十七條 甲乙雙方應當明確參保人員的投訴渠道并公布，設立基本醫療保險投訴箱，對參保人員維護合法權益、醫療服務質量等方面的投訴應當及時核實情況予以處理。

第三章 藥品和診療項目管理

第十九條 乙方應當嚴格執行本省制定的醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄，以及醫療保險診療項目、醫療服務設施、醫用材料標準。超出目錄或標準范圍的費用，甲方不予支付。

第二十條 乙方應當根據開展醫療保險服務的需要調整藥品供應結構，確保目錄內藥品的供應。

第二十一條 乙方對參保人員用藥應當遵循藥品說明書，嚴格掌握目錄內特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據便于甲方核查。超出藥品適應癥或特殊限定范圍、缺乏相關依據的費用，甲方不予支付。

第二十二條 乙方的院內制劑經相關部門批準和核定價格后，可申請進入醫療保險用藥范圍，并限于乙方內部使用，其費用甲方按規定予以支付。

第二十三條 乙方工作人員開具西藥處方應當符合西醫疾病診 治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應當遵循中醫辨證施治原則合理用藥。

乙方應當采取措施鼓勵按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；鼓勵藥師在調配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不宜疊加使用。

第二十四條 乙方的門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。根據本統籌地區的規定，對部分患慢性病、老年病的參保人員或遇特殊情況，處方用量可適當延長，最多不超過15日用量，應在處方上注明理由。

第二十五條 乙方購入藥品及醫用材料，應保存真實完整的藥品、醫用材料購進記錄，建立相應購銷存臺賬，并留存銷售憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格、購進日期。

第二十六條 乙方應當嚴格掌握各項化驗、檢查的適應癥，不得將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規檢查。所作檢查應保存電子版原件至少兩年。特殊檢查項目主要診斷陽性率應達到 75 %以上。

第四章 醫療費用結算

第二十七條 乙方應當按照省（自治區、直轄市）和本統籌地區醫療服務項目和價格收費標準及其說明等規定進行收費。未經衛生計 生部門和價格主管部門批準的項目不得收費。

乙方經衛生計生和價格主管部門批準的新收費項目，應當憑批準文件和有關材料向甲方申請，未經同意的，其費用甲方不予支付。

第二十八條 乙方應當遵循衛生計生部門規定的診療規范和價格主管部門的有關規定，藥品銷售價格不得高于進價的15%，嚴格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應癥和禁忌癥。不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規檢驗；不得過度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費標準或分解收費。

第二十九條 乙方應當在每月初10個工作日內將上月參保人員的結算信息、醫療費用結算申報匯總表向甲方申報。

第三十條 甲方應當嚴格按規定對乙方申報費用進行審核，如發現乙方申報費用有不符合醫療保險支付規定的，甲方應當及時告知乙方并說明理由。乙方應當在5個工作日之內向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關費用。

甲方可采取隨機抽查的方式對乙方申報的醫療費用進行審核，對抽查中查實的違規費用，甲方可予以拒付。

第三十一條 甲方對乙方申報并經審核通過的醫療費用，應當在15個工作日內向乙方支付應付金額的90%，剩余的10%作為醫療服務質量保證金，根據考核結果支付。

第三十二條 乙方應當嚴格執行政府主管部門制定的醫院財務制度、醫院會計制度及收入分配制度，規范財務管理。不得將醫務人員的工資和獎金與其業務收入直接掛鉤。被甲方拒付的醫療費用，乙方 應當及時作相應財務處理。

第三十三條 甲方應當根據本協議條款及參保人員滿意度調查等，對乙方為參保人員提供的醫療服務及費用情況進行考核，考核結果與質保金返還掛鉤。

第三十四條 參保人員與乙方發生醫療糾紛并涉及醫療費用結算的，乙方應當及時報告甲方。

在醫療事故鑒定委員會做出是否屬于醫療事故的認定之前，相關醫療費用甲方暫不予支付。經認定為醫療事故的，因醫療事故及治療其后遺癥所產生的醫療費用甲方不予支付。

第五章 信息管理

第三十五條 乙方應當指定部門及專人負責醫療保險信息管理，明確專職管理人員的工作職責，合理設臵管理權限，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方應當根據需要組織乙方專職管理人員進行業務培訓。

第三十六條 乙方應當按本統籌地區醫療保險信息系統的技術和接口標準，實現與醫療保險信息系統及時、有效對接，配備相關醫療保險聯網設施設備，保證乙方的網絡與互聯網物理隔離，與其他外部網絡聯網采用有效的安全隔離措施。

未經甲方批準，乙方不得擅自將不具備醫保定點結算資格的分支機構或其他機構的醫療費用納入申報結算范圍。

第三十七條 雙方應當遵守本統籌地區醫療保險定點醫療機構信 息安全管理規范，制定信息安全管理制度并有效執行。保證參保人員就醫、結算等信息的安全，嚴格執行信息保密制度。

乙方確保向甲方傳輸的參保人員就醫、結算及其它相關信息均由信息系統自動生成，按甲方要求規范填寫并與實際情況相符，不得人為篡改作假。

第三十八條 雙方應當制定應急預案，任何一方的信息系統出現故障并影響到參保人員就醫的，須及時通知對方且啟動應急預案。在故障排除前，乙方應當實行手工結算，保障參保人員正常就醫結算。

第六章 違約責任

第三十九條 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請社會保險行政部門督促甲方整改：

（一）未及時告知乙方醫療保險政策和管理制度、操作流程變化情況的；

（二）未按本協議規定進行醫療費用結算，或設臵不合理條件的；

（三）工作人員違反《社會保險工作人員紀律規定》的；

（四）其他違反基本醫療保障法律、法規的行為。

第四十條 乙方發生下列情況但未造成醫療保險基金損失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改、暫停結算等處理：

（一）未按本協議要求落實管理措施的；

（二）未及時、準確、完整提供甲方要求提供資料的；

（三）未落實參保人員知情權，不向其提供費用明細清單等資料的；

（四）未及時查處參保人員投訴和社會監督反應問題的。第四十一條 乙方發生下列情形導致增加費用，并申報費用結算的，甲方可對乙方作出拒付費用等處理：

（一）發生重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取費用的。

（二）將醫療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫療保險政策范圍內費用，申請醫療保險結算，套取基金支付的。

（三）超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址開展醫療服務；將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以乙方名義開展醫療服務。

（四）門診特殊病、門診統籌患者年底集中開藥的。

（五）其他造成醫療保險基金損失的行為。

（六）其他違反本協議約定的行為。

第四十二條 乙方發生本協議第四十一條中行為，情節嚴重，造成較大社會影響的，甲方可對乙方作出通報批評、暫停結算等處理。

第四十三條 乙方發生第四十一條中行為，性質惡劣，造成醫療保險基金損失和嚴重社會影響，或發生下列情形的，甲方可對乙方作出終止協議處理。情節嚴重，造成基金損失，依法移送人力資源和社會保障行政部門處罰。觸犯法律的，由行政主管部門移送司法機關處 罰。

（一）暫停結算期間未及時、有效整改的；

（二）內發生三次及以上醫療事故并造成嚴重后果的；

（三）收到衛生行政部門吊銷《醫療機構執行許可證》處罰的；

（四）其他造成嚴重后果或重大影響的違規行為。

（五）代不具備醫保定點結算資格醫療機構進行費用申報結算的行為。

第四十四條 乙方藥品銷售價格高于進價15%的部分，甲方予以5倍拒付。情節嚴重的，甲方可對乙方做出暫停結算或終止協議等處理。

第四十五條 乙方違反相關行政處罰規定的，甲方提請行政部門進行行政處罰。

第七章 附則

第四十六條 協議執行期間，國家法律法規及相關政策有調整的，甲乙雙方可協商修改本協議相關條款。

協議執行期間，乙方的法人代表、主要負責人、分管領導、醫療保險部門負責人、聯系方式等發生變化時，應當及時告知甲方。

第四十七條 甲乙雙方在協議執行過程中發生爭議的，應當首先通過協商解決。雙方協商未果的，可以要求統籌地區社會保險行政部門進行協調處理。對協調處理結果不服的，依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第四十八條 協議期間，乙方發生違反本協議第四十三條情形的，自甲方書面通知之日起終止協議；雙方因其他事宜需中止、解除協議的，應提前30天通知對方；本協議期滿前 天，甲方可根據對乙方履行協議情況的考核情況，作出續簽或緩簽協議的決定并通知乙方。

中止、終止、解除、緩簽協議的，甲乙雙方應當共同做好善后工作，保障參保人員正常就醫。

第四十九條 本協議有效期自2016 年 01 月 01 日至 2016 年 12 月 31日止。

第五十條 本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，一份報同級社會保險行政部門備案。

甲方： 乙方：（簽章）

法人代表：（簽名）法人代表：（簽名）

年 月 日 年 月 日