第一篇：問卷設(shè)計(jì)中如何編寫封面信和問卷填寫說明

問卷設(shè)計(jì)中如何編寫封面信和問卷填寫說明

2004-02-10

一、封面信（卷首語）的編寫封面信，即問卷說明，是調(diào)查者在調(diào)查問卷顯著位置寫給被調(diào)查者的一封信，一般出現(xiàn)在封面。封面信的編寫不可啰嗦，要求言簡意賅。消費(fèi)調(diào)查中封面信大致包括以下5個(gè)方面的內(nèi)容：

1、我是誰。（介紹該項(xiàng)調(diào)查主辦單位）

2、我們要調(diào)查什么。（概述該項(xiàng)調(diào)查的主要內(nèi)容）

3、我們?yōu)槭裁催M(jìn)行這項(xiàng)調(diào)查。（簡要闡述該項(xiàng)調(diào)查的目的）

4、我們?yōu)槭裁凑夷髡{(diào)查。（主要應(yīng)說明調(diào)查對(duì)象是隨機(jī)抽取的,并沒有其他特別的意義）

5、我們的調(diào)查有什么用。（應(yīng)告訴被調(diào)查者該項(xiàng)調(diào)查是正當(dāng)?shù)摹⒂幸饬x的，不可暗示這項(xiàng)調(diào)查將導(dǎo)致特別利益）

6、我們的調(diào)查不會(huì)有損于被調(diào)查者的利益。（著重強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人隱私的保護(hù)）下面是中國消費(fèi)者協(xié)會(huì)2003年完成的“農(nóng)村消費(fèi)及消費(fèi)環(huán)境狀況調(diào)查問卷”中的封面信：尊敬的消費(fèi)者：您所參加的調(diào)查是由中國消費(fèi)者協(xié)會(huì)組織開展的全國性調(diào)查。您的真實(shí)回答有助于我們認(rèn)識(shí)和理解當(dāng)前農(nóng)民消費(fèi)狀況、農(nóng)村消費(fèi)環(huán)境狀況和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)狀況，為各級(jí)消協(xié)進(jìn)一步做好服務(wù)“三農(nóng)”的各項(xiàng)工作打好基礎(chǔ)。調(diào)查所涉及到的個(gè)人及家庭資料部分，我們將依法予以保護(hù)。感謝您的參與！中國消費(fèi)者協(xié)會(huì)二OO三年五月”

二、問卷填寫說明的編寫：問卷填寫說明是告訴被調(diào)查者如何正確地填答問卷，或者提示調(diào)查員如何正確完成問卷訪問工作的語句，對(duì)回答該問卷需要注意的問題和帶有共性的要求進(jìn)行逐一提示。不過，問卷中個(gè)別題目由于填答要求特殊，可以直接出現(xiàn)在問題之后。總之，要把調(diào)查問卷中有可能使被調(diào)查者不清楚、不明白、有疑問、難理解的地方，有可能阻礙被調(diào)查者順利回答問卷的地方，都需要給予說明。編寫問卷填寫說明時(shí)一般要把以下4點(diǎn)交代清楚：

1、限定回答范圍。（比如，標(biāo)明“單選題”則說明此題只填一個(gè)選項(xiàng)）

2、指導(dǎo)回答方法。（比如，“請(qǐng)?jiān)诤线m的方框內(nèi)劃‘√’”）

3、指導(dǎo)回答過程。（比如，“請(qǐng)按照調(diào)查問卷的提問和填答要求逐一填答，以免漏答”）

4、規(guī)定或解釋概念和問題的含義。（比如，對(duì)房間統(tǒng)一口徑為“計(jì)算房間數(shù)量時(shí)應(yīng)包括廚房，但不包括洗澡間和衛(wèi)生間(廁所)”）下面是中國消費(fèi)者協(xié)會(huì)2003年完成的“農(nóng)村消費(fèi)及消費(fèi)環(huán)境狀況調(diào)查問卷”中的問卷填寫要求：“請(qǐng)按照調(diào)查問卷的提問和填答要求逐一填答，以免漏答。除非特別說明，所有選擇題均為單選題，請(qǐng)?jiān)谶x定的序號(hào)上劃“√”。每個(gè)“【 】”中只填一個(gè)選項(xiàng)。凡選擇“其它”選項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)凇?”注明。遇有“不適用”或無法回答的問題，請(qǐng)盡量在該題旁邊寫明原因。”（撰稿：皮小林）[字號(hào)：大 中 小]

第二篇：醫(yī)用氧調(diào)研問卷及填寫說明

醫(yī)用氧調(diào)研問卷及填寫說明

1.本調(diào)研系通過對(duì)我國醫(yī)用氧生產(chǎn)、經(jīng)營和使用等現(xiàn)狀的調(diào)查，分析目前我國醫(yī)用氧生產(chǎn)、經(jīng)營和使用過程以及監(jiān)管模式存在的風(fēng)險(xiǎn)和不足之處，為制定適合我國國情的醫(yī)用氧監(jiān)管模式提供參考。

2.本次調(diào)查采用匿名方式，收集的數(shù)據(jù)僅供課題研究使用，回答無對(duì)錯(cuò)之分，且不會(huì)被作為行政監(jiān)管的依據(jù)。

3.轄區(qū)內(nèi)負(fù)責(zé)醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)日常監(jiān)管的市（區(qū)）級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局填寫問卷1（例如：山東省17個(gè)市級(jí)藥監(jiān)部門，每個(gè)市級(jí)藥監(jiān)部門均需填寫）；轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)填寫問卷2；轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院應(yīng)全部覆蓋，一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院至少20家）填寫問卷3。

4.請(qǐng)認(rèn)真組織填寫調(diào)研問卷（請(qǐng)?zhí)顚懭妫⒂?013年8月8日前將電子版問卷由市局統(tǒng)一發(fā)送我局藥品注冊(cè)處，聯(lián)系人：蔡恒民，電話：0791-88158062，QQ號(hào)：360469902，江西藥品注冊(cè)QQ群號(hào)（藥監(jiān)）：106645726。

醫(yī)用氧調(diào)研問卷1

——藥監(jiān)部門填寫

一、基本情況

1．本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)有 家，其中液態(tài)氧生產(chǎn)企業(yè) 家，氣態(tài)氧生產(chǎn)企業(yè) 家，液態(tài)氧和氣態(tài)氧均有 家。

2．2010～2012年對(duì)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)每年平均檢查次數(shù) □a.1～2次 □b.3～4次 □c.5次以上

□d.其他（請(qǐng)說明）

3．您認(rèn)為目前藥監(jiān)部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)檢查頻次 □a.過于頻繁 □b.比較恰當(dāng) □c.頻次太少

4．您認(rèn)為藥監(jiān)部門對(duì)醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)每年檢查多少次才能更好地督促企業(yè)保證產(chǎn)品質(zhì)量

□a.1～2次 □b.3～4次 □c.5次以上

□d.其他（請(qǐng)說明）

5.您了解到的轄區(qū)內(nèi)各級(jí)安全監(jiān)管部門、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門每年對(duì)醫(yī)用氧企業(yè)的監(jiān)督檢查次數(shù)

□a.多于藥監(jiān)部門 □b.和藥監(jiān)部門差不多 □c.比藥監(jiān)部門還少 □d.不太了解

6.根據(jù)您的監(jiān)督檢查經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)最容易出現(xiàn)的問題是 □a.產(chǎn)品質(zhì)量問題 □b.安全問題

□c.其他（請(qǐng)說明）

7.在對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)督檢查過程中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品存在質(zhì)量問題的情況

□a.較多

□b.有，但是很少 □c.沒有發(fā)現(xiàn)過

□d.其他（請(qǐng)說明）

8.根據(jù)對(duì)本轄區(qū)的監(jiān)督檢查情況，您認(rèn)為醫(yī)用氧產(chǎn)品出現(xiàn)質(zhì)量問題主要發(fā)生在哪個(gè)環(huán)節(jié)（可多選）

□a.生產(chǎn) □b.運(yùn)輸 □c.經(jīng)營 □d.使用 □e.不清楚

9.在現(xiàn)有管理模式下，如果企業(yè)出現(xiàn)非產(chǎn)品質(zhì)量方面的問題，您認(rèn)為藥監(jiān)部門是否有責(zé)任

□a.有，因?yàn)樗幈O(jiān)部門對(duì)醫(yī)用氧發(fā)證 □b.沒有，因?yàn)樗幈O(jiān)部門監(jiān)管的是產(chǎn)品質(zhì)量 □c.說不清楚

□d.其他（請(qǐng)說明）

10．對(duì)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)的日常監(jiān)督檢查 □a.全部由市局承擔(dān) □b.市、縣（區(qū)）局共同承擔(dān) □c.全部由縣（區(qū)）局承擔(dān)

□d.其他（請(qǐng)說明）

11．您認(rèn)為目前對(duì)新開辦醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)采取什么措施（可多選）□a.鼓勵(lì) □b.限制 □c.區(qū)域限批

□d.供應(yīng)短缺情況下可以快速審批 □e.其他（請(qǐng)說明）

12．目前藥監(jiān)部門對(duì)醫(yī)用氧的管理類同于常規(guī)化學(xué)藥品，即醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)需要取得《藥品生產(chǎn)許可證》、批準(zhǔn)文號(hào)和《藥品GMP證書》后才能生產(chǎn)和銷售。目前存在審

批時(shí)間過長的問題，您認(rèn)為是否可以采用其他節(jié)省審批時(shí)間的替代管理方式 □a.可以 □b.不可以 □c.說不清楚

13．針對(duì)目前審批時(shí)間過長的問題，您覺得可以采用的解決辦法是

□a.保持目前管理模式不變

□b.省局負(fù)責(zé)受理、現(xiàn)場核查和技術(shù)審評(píng)，報(bào)國家總局核發(fā)批準(zhǔn)文號(hào)，其他照目前模式

□c.備案制，同時(shí)需取得醫(yī)用氧《藥品生產(chǎn)許可證》和《藥品GMP證書》 □d.不需要備案，只要取得醫(yī)用氧《藥品生產(chǎn)許可證》和《藥品GMP證書》即可生產(chǎn)和銷售

□e.其他（請(qǐng)說明）

14.如果采用問題13中b的管理方式，您認(rèn)為對(duì)醫(yī)用氧的生產(chǎn)和質(zhì)量管理等方面 □a.影響很大 □b.有一定的影響 □c.基本沒有影響 □d.無任何影響 □e.說不清楚

15.如果采用問題13中c的管理方式，您認(rèn)為對(duì)醫(yī)用氧的生產(chǎn)和質(zhì)量管理等方面 □a.影響很大 □b.有一定的影響 □c.基本沒有影響 □d.無任何影響 □e.說不清楚

16.如果采用問題13中b的管理方式，藥監(jiān)部門需在以下哪些方面加強(qiáng)管理（可多選）

□a.增加監(jiān)督檢查頻次 □b.企業(yè)報(bào)送自查報(bào)告 □c.與其他部門聯(lián)合檢查 □d.不定期抽查 □e.加大抽樣檢驗(yàn)頻次

□f.由5年再注冊(cè)改為年檢

□g.其他（請(qǐng)說明）

17.如果采用問題13中c的管理方式，藥監(jiān)部門需在以下哪些方面加強(qiáng)管理（可多選）

□a.增加監(jiān)督檢查頻次 □b.企業(yè)報(bào)送自查報(bào)告 □c.與其他部門聯(lián)合檢查 □d.不定期抽查 □e.加大抽樣檢驗(yàn)頻次 □f.由5年再注冊(cè)改為年檢

□g.其他（請(qǐng)說明）18．在目前管理模式下，您認(rèn)為藥監(jiān)部門的管理風(fēng)險(xiǎn) □a.很大 □b.較大 □c.較小 □d.很小

□e.其他（請(qǐng)說明）

19．本部門是否與其他部門（比如：安全監(jiān)管部門、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門等）聯(lián)合對(duì)醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行過檢查 □a.是 □b.否

20.您對(duì)建立與安全監(jiān)管、技術(shù)監(jiān)督等部門聯(lián)合對(duì)醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查的政策持何種態(tài)度

□a.有必要，且具備可操作性 □b.有必要，但可操作性不強(qiáng) □c.必要性不大，因?yàn)楸O(jiān)管重點(diǎn)不同 □d.其他（請(qǐng)說明）

21．您認(rèn)為對(duì)將安全監(jiān)管、技術(shù)監(jiān)督等政府部門的各項(xiàng)行政許可管理作為藥監(jiān)的前置條件

□a.很有必要 □b.必要性不大

□c.沒有必要 □d.說不清楚

22.本轄區(qū)內(nèi)使用醫(yī)用液氧儲(chǔ)罐供病房的三級(jí)醫(yī)院有 家，二級(jí)醫(yī)院有 家；使用分子篩制氧供病房的三級(jí)醫(yī)院有 家，二級(jí)醫(yī)院有 家；兩種供氧方式均有的三級(jí)醫(yī)院有 家，二級(jí)醫(yī)院有 家。

二、對(duì)目前我國醫(yī)用氧的注冊(cè)及監(jiān)管模式的意見和建議。

醫(yī)用氧調(diào)研問卷2

——醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)填寫

一、基本情況

1.本企業(yè)《藥品生產(chǎn)許可證》載明的生產(chǎn)范圍 □a.醫(yī)用氧

□b.醫(yī)用氧（含液態(tài)氧）□c.醫(yī)用氧（液態(tài)氧）2.單位性質(zhì)（可多選）□a.外商獨(dú)資企業(yè)

□b.中外（港澳臺(tái)）合資企業(yè) □c.國有或國有控股企業(yè) □d.民營或民營控股企業(yè)

□e.其他（請(qǐng)說明）

3.2012年醫(yī)用氧銷售收入（人民幣）□a.100萬以下 □b.100萬～500萬 □c.500萬以上 4．本企業(yè)現(xiàn)有員工人數(shù) □a.50人以下 □b.50人～100人 □c.100人～200人 □d.200人～300人 □e.300人以上

5.本企業(yè)首次取得《藥品生產(chǎn)許可證》時(shí)間 年 月；取得醫(yī)用氧批準(zhǔn)文號(hào)時(shí)間為 年 月，最近一次取得《藥品GMP證書》時(shí)間為 年 月。

二、關(guān)于醫(yī)用氧管理等方面 6.您認(rèn)為現(xiàn)在醫(yī)用氧的市場供應(yīng) □a.產(chǎn)能過剩 □b.基本滿足市場需求 □c.供不應(yīng)求

□d.其他（請(qǐng)說明）

7.您覺得對(duì)新開辦醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)采取什么措施（可多選）□a.鼓勵(lì) □b.限制 □c.區(qū)域限批

□d.供應(yīng)短缺情況下可快速審批 □e.其他（請(qǐng)說明）

8.安全監(jiān)督管理部門對(duì)貴單位每年檢查的次數(shù) □a.1～3次 □b.4～8次 □c.9次以上

□d.其他（請(qǐng)說明）

9．質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門對(duì)貴單位每年檢查的次數(shù) □a.1～2次 □b.3～4次 □c.5次以上

□d.其他（請(qǐng)說明）

10．藥監(jiān)部門對(duì)貴單位每年檢查的次數(shù) □a.1～2次 □b.3～4次 □c.5次以上

□d.其他（請(qǐng)說明）

11.您單位是否接受過安全監(jiān)管、技術(shù)監(jiān)督等部門聯(lián)合檢查

□a.有，安監(jiān)和技術(shù)監(jiān)督部門一般都是聯(lián)合檢查

□b.有，但是很少，安監(jiān)和技術(shù)監(jiān)督部門大部分還是單獨(dú)檢查 □c.沒有，都是單獨(dú)檢查

□d.其他（請(qǐng)說明）

12．目前藥監(jiān)部門對(duì)醫(yī)用氧的管理類同于常規(guī)化學(xué)藥品，即醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)需要取得《藥品生產(chǎn)許可證》、批準(zhǔn)文號(hào)和《藥品GMP證書》后才能生產(chǎn)和銷售。目前申請(qǐng)批準(zhǔn)文號(hào)時(shí)間較長，您認(rèn)為是否可以采用其他節(jié)省時(shí)間的替代管理方式 □a.可以

□b.不可以 □c.說不清楚

13．針對(duì)目前審批時(shí)間過長的問題，您覺得可以采用的解決辦法是

□a.保持目前管理模式不變

□b.省局負(fù)責(zé)受理、現(xiàn)場核查和技術(shù)審評(píng)，報(bào)國家總局核發(fā)批準(zhǔn)文號(hào)，其他照目前模式

□c.備案制，同時(shí)需取得醫(yī)用氧《藥品生產(chǎn)許可證》和《藥品GMP證書》 □d.不需要備案，只要取得醫(yī)用氧《藥品生產(chǎn)許可證》和《藥品GMP證書》即可生產(chǎn)和銷售

□e.其他（請(qǐng)說明）

14.如果采用問題13中b的管理方式，您認(rèn)為對(duì)醫(yī)用氧的生產(chǎn)和質(zhì)量管理等方面 □a.影響很大 □b.有一定的影響 □c.基本沒有影響 □d.無任何影響 □e.說不清楚

15.如果采用問題13中c的管理方式，您認(rèn)為對(duì)醫(yī)用氧的生產(chǎn)和質(zhì)量管理等方面 □a.影響很大 □b.有一定的影響 □c.基本沒有影響 □d.無任何影響 □e.說不清楚

16.您單位2010～2012年間醫(yī)用氧被藥監(jiān)部門抽樣檢驗(yàn)的次數(shù) □a.0次 □b.1次 □c.2次

□d.其他（請(qǐng)說明）

17.2010～2012年間您單位醫(yī)用氧在自檢過程中發(fā)現(xiàn)不符合現(xiàn)行版《中國藥典》的批次有 □a.0次 □b.1～3次

□c.4～7次 □d.8次以上

18.若你單位醫(yī)用氧自檢發(fā)現(xiàn)不符合現(xiàn)行版《中國藥典》規(guī)定的產(chǎn)品，如何處理 □a.放空

□b.按工業(yè)氧出售 □c.退回液氧供應(yīng)商

□d.其他（請(qǐng)說明）

19.您認(rèn)為醫(yī)用氧產(chǎn)品的質(zhì)量控制

□a.比較容易，在符合GMP的條件下生產(chǎn)一般不會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)品不合格的情況 □b.比較難，在符合GMP的條件下生產(chǎn)有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)品不合格的情況 □c.其他（請(qǐng)說明）

20．您認(rèn)為醫(yī)用氧管理方面最容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)是 □a.生產(chǎn) □b.運(yùn)輸 □c.經(jīng)營 □d.使用

□e.其他（請(qǐng)說明）21.您認(rèn)為醫(yī)用氧的供應(yīng)、運(yùn)輸存在哪些風(fēng)險(xiǎn)： □a.槽罐車運(yùn)輸各種氣體混用 □b.槽罐車灌裝前未進(jìn)行檢測 □c.裝卸時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)

□d.其他（請(qǐng)說明）

22.本企業(yè)對(duì)液態(tài)氧生產(chǎn)所用原料空氣的質(zhì)量控制方面

□a.有相應(yīng)的控制措施（包括：）□b.無控制措施

□c.本單位外購液氧分裝，無液氧生產(chǎn)范圍

23．本企業(yè)需要在安全監(jiān)管部門辦理的許可包括（可多選）

□a.危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證 □b.危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證 □c.安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告

□d.重大危險(xiǎn)源評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒缸C明

□e.危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位登記證 □ f.其他（請(qǐng)說明）

24．本企業(yè)需要在質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門辦理的許可包括（可多選）

□a.工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證 □b.(氣瓶）充裝許可證 □c.移動(dòng)式充裝許可證

□d.其他（請(qǐng)說明）25．本企業(yè)需要在交通運(yùn)輸部門辦理的許可包括（可多選）

□a.道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸許可證

□b.其他（請(qǐng)說明）

26．本企業(yè)需要辦理的特種設(shè)備使用證明包括（可多選）□a.特種設(shè)備制造許可證 □b.壓力容器制造許可證 □c.壓力容器使用證及檢測報(bào)告 □d.壓力管道登記證及檢測報(bào)告 □e.安全閥校驗(yàn)報(bào)告 □f.壓力表/液位計(jì)校驗(yàn)報(bào)告 □g.廠內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛使用證及校驗(yàn)報(bào)告 □h.槽罐車使用登記證 □i.槽車定期檢測報(bào)告

□j.其他（請(qǐng)說明）

三、對(duì)目前我國醫(yī)用氧的注冊(cè)及監(jiān)管模式的意見和建議。

醫(yī)用氧調(diào)研問卷3

——醫(yī)用氧使用單位填寫

一、基本情況 1.貴醫(yī)院屬于 □a.三級(jí)醫(yī)院 □b.二級(jí)醫(yī)院 □c.一級(jí)醫(yī)院

□d.其他（請(qǐng)說明）

2.貴醫(yī)院目前使用的供氧方式（可多選）□a.購買液態(tài)氧，汽化后經(jīng)供氧系統(tǒng)供病房 □b.購買氣態(tài)氧，經(jīng)供氧系統(tǒng)或單獨(dú)供病房

□c.使用分子篩制氧設(shè)備制氧，經(jīng)供氧系統(tǒng)或單獨(dú)供病房 □d.其他（請(qǐng)說明）

3.貴醫(yī)院目前臨床使用的氧氣中，分子篩制氧約占總氧使用量的比例 □a.0（未使用分子篩供氧）□b.0－30％ □c.30％－50％ □d.50％－80％ □e.80％以上

4.根據(jù)您了解到的情況，分子篩制氧在醫(yī)院中的使用 □a.幾乎每家醫(yī)院都在使用

□b.使用較為普遍（大約比例：

％）□c.目前呈下降趨勢

□d.其他（請(qǐng)說明）

5.您單位選擇使用外購醫(yī)用氧的理由包括 □a.正規(guī)企業(yè)生產(chǎn)，具有藥品批準(zhǔn)文號(hào) □b.產(chǎn)品符合中國藥典標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量有保證 □c.供貨及時(shí)，服務(wù)態(tài)度好 □d.使用方便，省時(shí)省力

□e.純度高、雜質(zhì)少，能夠保證呼吸機(jī)等設(shè)備的正常使用

□f.其他（請(qǐng)說明）

6.您認(rèn)為使用外購醫(yī)用氧的缺點(diǎn)主要包括 □a.供貨不及時(shí) □b.綜合成本比較高 □c.運(yùn)輸風(fēng)險(xiǎn)大

□d.使用壓力容器，存在安全性問題 □e.其他（請(qǐng)說明）

7.您單位選擇使用分子篩制氧的理由主要包括

□a.分子篩制氧設(shè)備有《醫(yī)療器械注冊(cè)許可證》，國家認(rèn)可 □b.不使用壓力容器，安全性比較好 □c.使用方便，省時(shí)省力 □d.綜合成本低

□e.其他（請(qǐng)說明）

8.您認(rèn)為分子篩制氧的缺點(diǎn)主要包括

□a.制得的氧氣純度低，達(dá)不到國家標(biāo)準(zhǔn)要求 □b.設(shè)備維護(hù)不方便 □c.易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛

□d.雜質(zhì)含量高，且雜質(zhì)成份不明確

□e.對(duì)呼吸機(jī)、麻醉機(jī)等醫(yī)療設(shè)備易產(chǎn)生不良影響 □f.其他（請(qǐng)說明）

9.根據(jù)貴醫(yī)院多年外購醫(yī)用氧的經(jīng)驗(yàn)，您認(rèn)為目前醫(yī)用氧的市場供應(yīng) □a.供應(yīng)充足 □b.基本滿足使用需求 □c.供不應(yīng)求

□d.其他（請(qǐng)說明）10.您單位購進(jìn)醫(yī)用氧的渠道包括 □a.醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè) □b.藥品經(jīng)營企業(yè) □c.供氧站

□d.其他（請(qǐng)說明）

11.貴單位負(fù)責(zé)醫(yī)用氧日常管理的部門是

□a.藥品管理部門（如藥劑科）□b.后勤管理部門 □c.總務(wù)科 □d.設(shè)備部門

□e.委托醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè) □f.其他（請(qǐng)說明）

12.貴單位對(duì)病房使用的氧的質(zhì)量檢驗(yàn) □a.從未檢驗(yàn)過

□b.每年檢驗(yàn)1～2次（自檢）□c.每年檢驗(yàn)1～2次（委托檢驗(yàn)）□d.每年檢驗(yàn)3～5次（自檢）□e.每年檢驗(yàn)3～5次（委托檢驗(yàn)）□f.每年檢驗(yàn)6次以上（自檢）□g.每年檢驗(yàn)6次以上（委托檢驗(yàn)）13．如果選擇問題12中b～g的

□a.使用分子篩制氧設(shè)備制得氧的含量在 % ～ % □b.使用液態(tài)氧供氧方式，氧的含量在 % ～ % □c.使用氣態(tài)氧供氧方式，氧的含量在 % ～ % 14．貴單位2010～2012年間是否接受過藥監(jiān)部門對(duì)醫(yī)用氧使用情況的監(jiān)督檢查 □a.從來沒有 □b.1～3次 □c.4次以上

□d.其他（請(qǐng)說明）

15.您認(rèn)為醫(yī)用氧的供應(yīng)、運(yùn)輸存在哪些風(fēng)險(xiǎn)： □a.槽罐車運(yùn)輸各種氣體混用 □b.槽罐車灌裝前未進(jìn)行檢測 □c.裝卸時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn) □d其他（請(qǐng)說明）

16．目前我國對(duì)醫(yī)用氧是按照藥品管理的，醫(yī)用氧生產(chǎn)企業(yè)需要取得《藥品生產(chǎn)許可證》、批準(zhǔn)文號(hào)和《藥品GMP證書》后才能生產(chǎn)和銷售。上述管理模式存在審批時(shí)間過長等問題，您覺得以下哪種監(jiān)管模式更符合實(shí)際

□a.保持目前管理模式不變

□b.采取備案制管理，同時(shí)需取得醫(yī)用氧《藥品生產(chǎn)許可證》和《藥品GMP證書》，不需申請(qǐng)批準(zhǔn)文號(hào)

□c.不需要備案，只要取得醫(yī)用氧《藥品生產(chǎn)許可證》和《藥品GMP證書》即可生產(chǎn)和銷售 □d.說不清楚

□e.其他（請(qǐng)說明）

二、您對(duì)醫(yī)用氧的使用、監(jiān)管等方面有何意見和建議？

第三篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)技站訪談問卷填寫說明1

鄉(xiāng)（區(qū)域）農(nóng)技站訪談問卷

? 解釋 ：調(diào)查地點(diǎn)： xx 省 xx 縣 xx 鄉(xiāng) ? 電話號(hào)碼: 座機(jī)：區(qū)號(hào)+號(hào)碼 手機(jī)：手機(jī)號(hào)碼

1.鄉(xiāng)（區(qū)域）農(nóng)技站人員情況

主要從事土肥工作的人數(shù)，指參與土肥方面工作占全年工作時(shí)間（量）一半以上的人員數(shù)目，在編人員指在編制內(nèi)的人員，聘用人員指不在編制的人員，土肥專業(yè)畢業(yè)人員指專業(yè)是土壤農(nóng)化專業(yè)或農(nóng)業(yè)資源與環(huán)境專業(yè)的人員數(shù)目；大學(xué)本科以上人員指有本科學(xué)歷的人員數(shù)目。

2.大面積示范布置數(shù)量（個(gè)數(shù)和面積：畝）

主要指在農(nóng)民田地布置的大面積示范，一般每個(gè)面積在20畝以上才計(jì)入。

3.測土配方施肥配方卡（明白紙）發(fā)放數(shù)量（張）分填寫各種作物給農(nóng)民發(fā)放的配方卡個(gè)數(shù)

4.項(xiàng)目開展以來鄉(xiāng)土肥站開展或參加測土配方施肥技術(shù)培訓(xùn)情況 按照代碼填寫總數(shù)

以下問題請(qǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)技站站長回答

根據(jù)具體選項(xiàng)或被訪人的看法填寫

第四篇：調(diào)查問卷及說明

關(guān)于哈爾濱華德學(xué)院學(xué)生出國留學(xué)意向問卷調(diào)查工作的相關(guān)說明

1、“哈爾濱華德學(xué)院留學(xué)意向問卷調(diào)查匯總表”中的4個(gè)問題：

◆有出國留學(xué)意向的學(xué)生：針對(duì)調(diào)查問卷中第1題選項(xiàng)為A的學(xué)生；

◆對(duì)“暑期赴美帶薪社會(huì)實(shí)踐項(xiàng)目”感興趣的學(xué)生：針對(duì)調(diào)查問卷中第5題選項(xiàng)為A或C、第6題選項(xiàng)為A的學(xué)生；

◆對(duì)赴德留學(xué)感興趣的學(xué)生：針對(duì)調(diào)查問卷中第7、8兩題中選項(xiàng)為A或C的學(xué)生；

◆學(xué)生生活費(fèi)達(dá)到1000元以上的學(xué)生：針對(duì)調(diào)查問卷中第9題選項(xiàng)為C、D、E的學(xué)生。

2、在學(xué)生進(jìn)行作答前，請(qǐng)向?qū)W生介紹關(guān)于“2014年暑期赴美帶薪社會(huì)實(shí)踐項(xiàng)目”的具體內(nèi)容，積極引導(dǎo)家庭經(jīng)濟(jì)條件較好的學(xué)生參與到其中。

3、“哈爾濱華德學(xué)院留學(xué)意向問卷調(diào)查匯總表”中“參加作答學(xué)生總?cè)藬?shù)”為分院所有參與此次調(diào)查問卷作答的學(xué)生總?cè)藬?shù)。

5、“哈爾濱華德學(xué)院出國留學(xué)意向問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)表”、“哈爾濱華德學(xué)院留學(xué)意向問卷調(diào)查匯總表”以分院為單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總后，于2013年11月26日下午下班前將電子版發(fā)送至白曉東助理的QQ。問卷紙質(zhì)版以分院為單位按照大一-大三的順序排列送至行政樓613室。

國際合作交流中心

2013年11月21日

哈爾濱華德學(xué)院學(xué)生出國留學(xué)意向的調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

在經(jīng)濟(jì)全球一體化的背景下，社會(huì)對(duì)于高層次、復(fù)合型、國際化的人才需求

越來越大，為提高我校畢業(yè)生的社會(huì)競爭力，更好的為畢業(yè)生搭建層次高、服務(wù)優(yōu)的海外留學(xué)平臺(tái)，圓我校學(xué)子海外攻讀碩士學(xué)位的夢想，現(xiàn)面向全校學(xué)生開展關(guān)于出國留學(xué)意向的問卷調(diào)查，您的個(gè)人信息和回答均將得到嚴(yán)格保密，請(qǐng)認(rèn)真作答。

學(xué)生姓名：性別：

所在學(xué)院：專業(yè)：年級(jí)：例如“大一”聯(lián)系方式：輔導(dǎo)員姓名：

（）

1、是否有出國留學(xué)的打算？

A有B沒有C不知道，沒想過

（）

2、如果出國留學(xué)，你會(huì)選擇哪個(gè)國家？

A美國、加拿大B日本、韓國、澳大利亞C英國、法國、德國等歐洲國家

D亞非地區(qū)發(fā)展中國家E其他

（）

3、吸引你出國留學(xué)的動(dòng)機(jī)是什么？

A進(jìn)一步深造，開闊視野

B國外文憑更有競爭力,為就業(yè)增加優(yōu)勢

C國外生活水平高，可以考慮移民或定居

D不知道，別人出國，自己也想試試

（）

4、你的家庭是否支持你出國留學(xué)？

A支持B不支持

（）

5、近年來，“暑期赴美帶薪社會(huì)實(shí)踐項(xiàng)目” 受到了越來越多中國大陸學(xué)生的歡迎，此項(xiàng)目在中國推廣前，已經(jīng)在歐洲、美洲及亞洲其他國家和地區(qū)成功運(yùn)行了40余年。每年都有數(shù)萬學(xué)生利用他們的暑假，持J-1簽證進(jìn)入美國企業(yè)進(jìn)行為期8-16周的短期帶薪實(shí)習(xí)，在幫助中國大學(xué)生親自體驗(yàn)美國文化的同時(shí)，提高了英語口語水平。對(duì)此項(xiàng)目，你是否愿意報(bào)名參加？

A愿意B不愿意C感興趣，希望可以得到進(jìn)一步的了解

（）

6、如果我校舉辦關(guān)于“暑期赴美帶薪社會(huì)實(shí)踐項(xiàng)目”的宣講會(huì)，來介紹此項(xiàng)目的具體內(nèi)容，你是否愿意參加？

A愿意B不愿意

（）

7、近年來，德國日益成為中國留學(xué)生留學(xué)的首選國家，主要是由于德國學(xué)歷含金量非常高，如果我校為學(xué)生們搭建赴德留學(xué)的平臺(tái)，你是否愿意到德國留學(xué)深造？

A愿意B不愿意C感興趣，希望可以得到進(jìn)一步的了解

（）

8、如果我校舉辦關(guān)于赴德留學(xué)項(xiàng)目的宣講會(huì)，你是否愿意參加？

A愿意B不愿意C感興趣，希望可以得到進(jìn)一步的了解

（）

9、目前在校學(xué)習(xí)生活中，你的月生活費(fèi)約為多少？

A300-500元B500-1000元C1000-1500元D1500-2000元

E2000元以上

（）

10、大學(xué)畢業(yè)以后，你的職業(yè)規(guī)劃是什么？

A銷售方面B管理方面C技術(shù)方面D國內(nèi)考研

E 出國留學(xué)F公 務(wù)員G自主創(chuàng)業(yè)

（）

11、如果不想出國留學(xué)，是出于哪些方面的原因？

A出國留學(xué)學(xué)費(fèi)昂貴

B外語能力差，擔(dān)心語言不通

C舉目無親，社會(huì)局勢、環(huán)境等不了解

D無法獨(dú)立料理自己的學(xué)習(xí)和生活

E西式教育未必在回國后發(fā)揮重要作用

第五篇：調(diào)查問卷格式說明

問卷又稱調(diào)查表或詢問表，它是市場調(diào)查的一種重要工具，用以記載和反映調(diào)0s| 查內(nèi)容和調(diào)查項(xiàng)目的表式。1．問卷的組成部分

一份正式的調(diào)查問卷一般包括以下三個(gè)組成部分：

第一部分：前言。主要說明調(diào)查的主題、調(diào)查的目的、調(diào)查的意義，以及向被調(diào)查者表示感謝。

第二部分：正文。這是調(diào)查問卷的主體部分，一般設(shè)計(jì)若干問題要求被調(diào)查者回答。

第三部分：附錄。這一部分可以將被調(diào)查者的有關(guān)情況加以登記，為進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析收集資料。

2．問卷的功能

①能正確反映調(diào)查目的，具體問題，突出重點(diǎn)，能使被調(diào)查者樂意合作，協(xié)助達(dá)到調(diào)查目的。

②能正確記錄和反映被調(diào)查者回答的事實(shí)，提供正確的情報(bào)。

③統(tǒng)一的問卷還便于資料的統(tǒng)計(jì)和整理。

問卷的設(shè)計(jì)是市場調(diào)查的重要一環(huán)。要得到對(duì)你有益的信息，需要提問確切的問題。最好通過提問來確定一個(gè)問題的價(jià)值：你將如何使用調(diào)查結(jié)果?這樣做可使你避免把時(shí)間浪費(fèi)在無用或不恰當(dāng)?shù)膯栴}上。要設(shè)計(jì)一份完美的問卷，不能閉門造車，而應(yīng)事先做一些訪問，擬訂一個(gè)初稿，經(jīng)過事前實(shí)驗(yàn)性調(diào)查，再修改成正式問卷。

3．問卷設(shè)計(jì)的原則

問卷設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意如下原則：

①問卷上所列問題應(yīng)該都是必要的，可要可不要的問題不要列入。

②所問問題是客戶所了解的。

所問問題不應(yīng)是被調(diào)查者不了解或難以答復(fù)的問題。使人感到困惑的問題會(huì)讓你得到的是“我不知道”的答案。在“是”或“否”的答案后應(yīng)有一個(gè)“為什么”?回答問題所用時(shí)間最多不超過半小時(shí)。

(3)在詢問問題時(shí)不要轉(zhuǎn)彎抹角。

如果想知道顧客為什么選擇你的店鋪買東西，就不要問：“你為什么不去張三的店鋪購買?”你這時(shí)得到的答案是他們?yōu)槭裁床幌矚g張三的店鋪，但你想了解的 是他們?yōu)槭裁聪矚g你的店鋪。根據(jù)顧客對(duì)張三店鋪的看法來了解顧客為什么喜歡 你的店鋪可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的推測。

(4)注意詢問語句的措辭和語氣

在語句的措辭和語氣方面，一般應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

①問題要提得清楚、明確、具體。②要明確問題的界限與范圍，問句的字義(詞義)要清楚，否則容易誤解，影響調(diào)查結(jié)果o③避免用引導(dǎo)性問題或帶有暗示性的問題。誘導(dǎo)人們按某種方式回答問題使你得到的是你自己提供的答案。④避免提問使人尷尬的問題。⑤對(duì)調(diào)查的目的要有真實(shí)的說明，不要說假話。⑥需要理解 他們所說的一切。利用問卷做面對(duì)面訪問時(shí)，要注意給回答問題的人足夠的時(shí)間，讓人們講完他們要講的話。為了保證答案的準(zhǔn)確性，將答案向調(diào)查對(duì)象重念一遍。⑦不要對(duì)任何答案作出負(fù)面反應(yīng)。如果答案使你不高興，不要顯露出來。如果別 人回答，從未聽說過你的產(chǎn)品，那說明他們一定沒聽說過。這正是你為什么要做調(diào)查的原因。

5．調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)要求7MR"= 在設(shè)計(jì)調(diào)查問卷時(shí)，設(shè)計(jì)者應(yīng)該注意遵循以下基本要求：

①問卷不宜過長，問題不能過多，一般控制在20分鐘左右回答完畢。

②能夠得到被調(diào)查者的密切合作，充分考慮被調(diào)查者的身份背景，不要提出對(duì)方不感興趣的問題。

③要有利于使被調(diào)查者作出真實(shí)的選擇，因此答案切忌模棱兩可，使對(duì)方難以選擇。

④不能使用專業(yè)術(shù)語，也不能將兩個(gè)問題合并為一個(gè)，以至于得不到明確的答案。

⑤問題的排列順序要合理，一般先提出概括性的問題，逐步啟發(fā)被調(diào)查者，做到循序漸進(jìn)。

⑥將比較難回答的問題和涉及被調(diào)查者個(gè)人隱私的問題放在最后。

⑦提問不能有任何暗示，措詞要恰當(dāng)。

⑧為了有利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和處理，調(diào)查問卷最好能直接被計(jì)算機(jī)讀入，以節(jié)省時(shí)間，提高統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。