第一篇：澧縣新農合門診統籌補償方案

澧縣新農合門診統籌補償方案（澧合辦發〔2009〕2號）

澧縣新型農村合作醫療門診統籌

補 償 方 案

為了擴大新型農村合作醫療補償受益面，合理利用衛生資源，根據湖南省新型農村合作醫療協調領導小組《關于新型農村合作醫療普通門診統籌試點工作的指導意見》（湘合醫組字〔2008〕6號）文件精神，結合我縣農村合作醫療工作實際，特制定本方案。

一、指導思想

認真貫徹落實科學發展觀和以人為本的執政理念，按照“大病統籌為主，兼顧門診”的原則，進一步擴大新型農村合作醫療的受益面和受益度，引導農民有病早醫，提高農民健康保障水平。

二、基金提取

門診統籌基金按合作醫療基金總額的20%（即按參合農民人均20元）標準提取，由縣合管辦統一管理。門診統籌基金劃分為兩部分。

㈠普通門診統籌基金。占門診統籌基金總額的75%，按參合農民人均15元標準提取使用，主要用于參合農民門診小傷小病的基本醫療補償。

㈡特殊慢性病門診統籌基金。占門診統籌基金總額的25%，按參合農民人均5元標準提取使用，主要用于特殊慢性病門診補償。

三、補償范圍

㈠補償項目。

1、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄（修訂版）》范圍內的藥品費。

2、注射費、清創縫合及外科換藥、牽引、針灸及拔火罐等常規治療費用。

3、普通黑白B超、心電圖、X線透視照片、化驗等常規檢查費用。

4、特殊慢性病補償范圍限藥品費、透析費、放療費。

㈡補償病種。

1、普通門診為農村常見病、多發病，計劃生育節育手術、計劃免疫疫苗接種、專項傳染病和地方病查治等已經納入財政補助的項目不在此補償范圍內。

2、特殊慢性病補償病種見《澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診補償條件和標準》。

四、補償標準

㈠普通門診。

普通門診費用補償不設起付線，不分醫院級別，補償比例為35%，封頂線按家庭人數人均20元的標準實行家庭封頂,節余不留轉。

㈡特殊慢性病門診。

特殊慢性病門診限額補償標準見《澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診補償條件和標準》，補償比例為70%。

五、補償程序

㈠普通門診。

1、參合農民憑身份證、合作醫療卡在本縣鄉鎮衛生院門診部就診，在其他醫療機構就診產生的門診醫藥費用不予補償。

2、醫療機構開具醫療費用發票，審核員核算補償金額，兌付員錄入電腦，打印一式二聯的《澧縣新型農村合作醫療普通門診補償表》，并建立《普通門診補償臺帳》。

3、參合農民在《普通門診補償表》及《普通門診補償臺帳》上簽字或按指模，醫療機構直接在門診費用中扣減。

4、醫療機構填寫《澧縣新型農村合作醫療補償匯總審批單》，連同門診發票、《普通門

診補償表》按月與縣合管辦結賬。

㈡特殊慢性病門診補償程序見《澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診補償條件和標準》。

六、門診定點

㈠普通門診由鄉鎮衛生院承擔，特殊慢性病可以在縣級（含縣級）以上醫療機構就醫。對于符合條件的村衛生室、社區衛生服務機構，通過所在的鄉鎮衛生院提出申請，由縣衛生局和縣合管辦對其人員資質、醫療條件、服務功能、醫療管理和信息化管理進行考核，合格后可以確定為普通門診定點醫療機構。

㈡門診定點醫療機構應向縣合管辦簽署《澧縣新型農村合作醫療門診定點醫療機構服務協議書》，履行相應的權利和義務，落實優質服務和費用控制措施。

七、監督管理

㈠定點醫療機構要配備專職管理人員，負責醫政管理和業務指導，規范服務行為，提高醫療水平，做到看病有登記，用藥有處方，收費有單據，轉診有記錄。

㈡建立健全合作醫療門診公示制度。門診定點醫療機構應將門診服務項目收費標準、藥品價格、每月門診醫療費用補償情況等信息上墻公示，接受群眾監督?？h級合管辦及時調查處理舉報投訴事件，公布舉報投訴處理結果（投訴電話0736-3125906）。

㈢縣合管辦定期對定點醫療機構門診醫療服務和費用控制情況進行檢查，建立門診統籌基金使用情況統計分析制度；對次均門診費用和目錄外用藥比重明顯偏高的定點醫療機構，予以通報；對采用虛假處方、虛假發票、冒名頂替等方法套取門診統籌基金的違規行為，嚴肅查處，情節嚴重的，取消定點醫療機構資格，并對相關人員依據有關法律法規予以查處。附：《澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診補償條件和標準》

主題詞：農村合作醫療△門診統籌方案

澧縣農村合作醫療管理辦公室2009年2月24日印發

澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診

補償條件和標準

一、補償病種

1、惡性腫瘤

2、尿毒癥

3、器官移植術后的抗排斥治療

4、系統性紅斑狼瘡

5、慢性再生障礙性貧血

6、腎病綜合征

7、糖尿病

8、類風濕性關節炎

9、肝硬化失代償期

10、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

11、風濕性心臟病

12、肺源性心臟病

13、腦血管病后遺癥

14、動物致傷注射狂犬疫苗

15、肺結核門診化療

16、耐藥肺結核病

17、高血壓Ⅱ期

18、精神分裂癥

二、補償程序

1、持身份證、合作醫療卡及澧縣人民醫院、澧縣中醫院或三級醫院出具的疾病診斷證明、相關檢查報告單和兩張一寸免冠照片向縣合管辦提出申請。

2、提交的申請資料經縣合管辦審核合格后，發放《澧縣農村合作醫療特殊慢性病門診鑒定卡》。

3、憑身份證、《特殊慢性病門診鑒定卡》、定點醫院處方、發票（或益康大藥房發票及藥品清單）辦理補償手續。

4、特殊慢性病門診補償每年只辦理一次。

三、補償標準

特殊慢性病門診費用按照限額標準的70%補償，限額治療標準只包含治療疾病的藥品費、腹膜透析、血液透析、放療、化療費用，檢查診斷等費用不納入補償范圍。同時患幾種特殊慢性病的，按限額治療標準最高的一個病種補償。

四、特殊慢性病鑒定診斷標準和限額治療標準

特殊慢性病名

鑒定診斷標準

限額治療標準（元）

惡性腫瘤

①惡性腫瘤臨床表現

②惡性腫瘤影像學檢查資料

③病理檢查報告

④腫瘤標記物檢查報告

⑤以上③或④必備一項，①②為參考指標

5000

非放療、化療的限額治療標準減半執行

尿毒癥

①由各種慢性腎病引起的臨床綜合癥

②化驗檢查：血清肌酐＞445umol/L

③并發癥：腎性高血壓、腎性貧血、消化道出血、電解質紊亂

④以上②為必備指標，①③為參考指標

15000

限血液或腹膜透析治療費用

器官移植術后抗排斥治療

器官移植后發生以下排斥反應者：

①臨床癥狀：發熱、少尿、高血壓、腹脹、移植腎脹痛

②化驗檢查：血肌酐逐漸升高

10000

系統性紅斑狼瘡

①蝶形紅斑或盤狀紅斑

②光敏感

③口腔潰瘍

④非畸形關節炎或關節痛

⑤漿膜炎，包括胸膜炎、心包炎

⑥腎炎：蛋白尿或管型尿或血尿

⑦神經系統損傷，包括抽搐或精神癥狀

⑧血液系統損害，血細胞、血小板減少

⑨抗 ds-DNA抗體陽性，狼瘡細胞或抗雙鏈DNA抗體陽性

⑩抗SM抗體陽性

ANA陽性

狼瘡帶試驗陽性

C3補體降低

以上符合4項可診斷

1500

慢性再生障礙性貧血

①全血細胞減少，或單純紅細胞減少

②骨髓多部位增生減低＜正常50%0，或重度減低＜正常25%0，造血細胞減少，骨髓片報告單，持續時間6個月以上

③排除引起全血細胞減少的其他疾病

④以上①+②項為必備指標，③為參考指標

1000

腎病綜合征

①嚴重蛋白尿：尿蛋白定性2-4+、定量＞3.5g/d

②血漿白蛋白＜30g/L

③水腫

④血漿膽固醇升高＞6mmol/L

⑤出現并發癥：貧血、腎衰、血栓栓塞等臨床表現

⑥符合①+②+其他任何一項可診斷

1000

糖尿病

①“三多一少”臨床癥狀

②FBG≥7.0mmol/L2WPG≥11.1mmol/L

③伴有慢性并發癥

④以上②為必備指標，①③為參考指標

1000

類風濕性關節炎

①晨僵≥6周②至少3個關節炎癥

③手關節炎

④對稱性關節炎

⑤皮下結節

⑥類風濕因子陽性

⑦手碗關節X線有破壞性表現

⑧同時符合以上4項可診斷

500

肝硬化失代償期

①嚴重低蛋白血癥（白蛋白低于30g/L）

②符合肝硬化診斷的其他條件

1000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

①高血壓病史2年以上或心絞痛發作史2年以上

②心功能減退、心律失常

③心電圖檢查ST段壓低，T波低平或倒置

④血清總膽固醇增高、LDL膽固醇增高、HDL膽固醇降低、甘油三脂增高

⑤符合②+③+其他任何一項可診斷

500

風濕性心臟病

①風濕性關節炎在1年以上

②抗“O”陽性，血沉增快

③累及心瓣膜至少1個以上，心臟結構改變，心功能減退，心律失常，臨床體征④B超、心電圖診斷依據

⑤符合③+④+其他任何一項可診斷

500

肺源性心臟病

①有慢性肺部疾病史（如慢阻肺、胸廓畸形等）

②胸片示雙肺紋理增粗、透明度增高、心腰平直，右肺動脈增寬

③心電圖或超聲心動圖示肺型P波、順鐘轉位、電軸右偏，右心房擴大，右心室肥厚或擴大

④以上③為必備指標，①②為參考指標

500

腦血管病后遺癥

①有中風（腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血）病史

②神經功能障礙，如肢體癱瘓、語言功能障礙、吞咽功能障礙、智力受損、持續性言語障礙

③上述癥狀持續超過6個月以上不能恢復者

800

動物致傷注射狂犬疫苗

①有動物抓傷皮膚、咬傷身體的傷痕

②醫療機構或疾病控制中心診斷證明

定額補助100元,由接種疫苗所在地定點醫院直接補償

肺結核門診化療

①臨床癥狀及體征

②痰結核菌檢查陽性

③影像學檢查結果

④以上②+任何一項可診斷

定額補助200元,由縣結防所直接補償

耐藥肺結核

①有肺結核規范化療史

②2種或以上抗結核藥耐藥試驗陽性

③縣人民醫院、縣中醫院、縣結防所及三級醫院的抗結核藥耐藥試驗報告

④縣結防所推薦治療方案及完成治療證明書

3000

高血壓Ⅱ期

①血壓160—179/100—109mmHg

②至少有下列器官損害表現之一?左室肥厚（X光胸片、心電圖、超聲心動圖）?眼底：視網膜動脈普遍或局限性狹窄 ?腎：微量蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高（1.2-2.0mg/dl）?動脈粥樣硬化斑塊（頸動脈、主動脈、骼動脈和股動脈）的超聲和放射學證據500

精神分裂癥

①特征性癥狀（至少具備下列癥狀中的兩個或更多）

?妄想

?幻覺

?言語混亂（例如，頻繁的脫離談話的主題或思維松散）

?嚴重的行為混亂或者木僵狀態

?陰性癥狀，例如，情感淡漠，不言不語，或者意志減退②病程：病情持續至少6個月以上

800

必須出具市級以上（含市級）專科醫院診斷證明

第二篇：新農合門診統籌制度

2014年新農合門診統籌制度

一、報銷時必須堅持“先驗證，后報銷”的原則，按規定程序核實就診者醫療保險手冊、卡、身份證或戶口薄，按規定結算報銷，防止冒名頂替，杜絕弄虛作暇。

二、在接診參保病人，必須使用統一的門診病歷、處方，做好門診診療登記，及時將報銷資料錄入系統，及時上報信息資料。

三、不得提供虛假診療資料，虛假發票，不得以任何方式套取農合基金。

四、醫院采取即付即補的報銷方式，經辦人員須打印病人的用藥清單、發票、電腦結算單，并由患者簽字認可，不得拖欠就診人員的結算報銷資金。

白沙鎮衛生院農合科2014年2月10日

第三篇：關于進一步加強新農合門診統籌補償管理工作的通知

關于進一步加強新農合門診統籌補償管理工作的通知

2011年05月23日

涼衛發?2011?133號

涼 州 區 衛 生 局

關于進一步加強新農合門診統籌補償管理

工作的通知

各鄉鎮衛生院、分院、城市社區衛生服務中心：

為了貫徹落實《涼州區新型農村合作醫療門診統籌補償工作實施方案》（涼政辦發[2010]258號）文件精神，進一步完善新農合制度，不斷規范門診統籌補償管理工作?，F將進一步加強新農合門診統籌補償管理工作通知如下。

一、建立完善新農合門診統籌管理制度

（一）建立新農合門診統籌管理責任制。區合管局對全區新農合門診統籌補償工作實行分片包干責任制；鄉鎮衛生院、分院、城市社區衛生服務中心負責人對轄區內新農合門診統籌補償工作負總責，并安排專人監管轄區內新農合門診統籌補償工作的開展和資料的報送，實行專人專職，不得隨意更換。

（二）建立督查監管制度。區合管局負責對鄉鎮衛生院、分院和城市社區衛生服務中心新農合門診統籌補償工作的日常監管

督查，每半年對全區門診統籌村級定點醫療機構現場全覆蓋督查1次，對問題較多整改不及時的村級門診統籌定點醫療機構執行連續三日回頭看辦法進行重點督查；鄉鎮合管辦定期或不定期的到轄區內定點醫療機構進行監督檢查；鄉鎮衛生院、分院負責本轄區新農合門診統籌定點醫療機構的日常監管，每周對轄區內的門診統籌定點醫療機構現場全覆蓋督查1次。

（三）建立審核回訪制度。區合管局按時做好門診統籌補償費用的匯總撥付工作，對新農合門診統籌定點醫療機構的門診資料審核抽查率不少于20%；鄉鎮合管辦對轄區內定點醫療機構補償費用進行初審、并提出審核意見。鄉鎮衛生院、分院要建立審核記錄、入戶核查記錄和電話回訪記錄。門診資料審核率達到100%，入戶核查、電話回訪抽查率不得低于20%。

（四）建立信息在線監管制度。區合管局對鄉鎮衛生院、分院、城市社區衛生服務中心新農合門診統籌補償工作信息在線監管實行分片包干責任制，對發現問題及時做出處理；鄉鎮衛生院、分院要加強轄區內門診定點醫療機構的信息在線監管和審核，每2天審核醫療機構的補償信息，對不合理費用和重復補償信息不予審核，并報區合管局予以剔除。

（五）加強和完善新農合業務會計核算制度。鄉鎮衛生院、分院、城市社區衛生服務中心要完善新農合業務收支的核算與監督，對轄區內定點醫療機構墊付的門診統籌資金，在資金到賬3日內必須撥付；鄉鎮衛生院、分院要督促轄區內門診統籌定點醫療機構建立健全新農合門診統籌管理核算賬目，切實做到定點醫療機構新農合賬目有據可查。

（六）完善服務協議。區合管局要進一步完善與鄉鎮衛生院、分院、社區衛生服務中心簽訂的新農合定點醫療機構服務協議；鄉鎮衛生院、分院要根據門診統籌分級管理原則，強化對轄區內定點醫療機構的協議化管理，加強對轄區內定點醫療機構醫療服務質量、信息上報及費用補償的管理。

二、強化門診統籌政策宣傳和培訓

（一）多措施宣傳政策。區合管局、鄉鎮合管辦、鄉鎮衛生院、分院要以發放宣傳資料、入戶回訪、與就診患者交談、利用政策宣傳欄等多種形式向參合群眾宣傳新農合門診統籌補償政策，力爭新農合門診統籌補償政策群眾知曉率達到95%以上。

（二）多方面培訓學習。鄉鎮衛生院、分院要每1周組織轄區內門診統籌定點醫療機構及工作人員召開新農合工作例會，認真學習傳達國家及省、市、區有關新農合政策，強化醫務人員對新農合門診統籌補償政策的執行力度。要加強轄區內門診定點醫療機構人員的計算機信息技術和新農合補償流程的培訓，熟練掌握計算機信息技術和新農合補償流程。要加強轄區內門診定點醫療機構人員的業務技能等培訓，嚴格執行鄉村醫生每月到衛生院、分院上一周班或一周上一天班工作制度，為參合群眾提供優質的醫療服務。

三、規范定點醫療機構服務行為

（一）嚴禁利用各種不正當手段騙取新農合門診統籌基金。各定點醫療機構要強化醫德醫風建設，實事求是開展新農合門診統籌補償工作，不得利用編造門診資料、加大門診處方費用、盜取參合人員信息上傳報賬等各種手段騙取新農合門診統籌基金。

（二）及時準確上傳門診補償信息。各定點醫療機構必須做到患者就診后及時如實上傳門診補償信息，打印新農合門診補償

憑據兩份。一份由患者保存，補償時告知患者此次補償情況和賬戶余額等情況，做到透明補償；一份報賬，讓患者如實簽名，患者簽名和留電話號碼達到80%以上。各門診定點醫療機構不得在同一時段集中錄入上傳門診補償信息，對停電等原因不能按時補償的要及時告知鄉鎮衛生院、分院合管辦簽證筆錄。

（三）規范醫療文書書寫。各門診定點醫療機構必須做到認真如實書寫門診日志本、門診病歷，在門診日志及門診病歷上認真登記患者此次就診的詳細時間、病癥、治療情況等；必須做到如實書寫門診復式處方，處方書寫必須清晰，不得涂改使用，不得在白紙上書寫和使用兩套處方，不得串換藥品和分解處方，處方用藥不得單一或千篇一律，第一聯藥房保存，第二聯報賬，每張處方必須100%劃價，劃價要規范真實，劃價準確率達到100%，堅決杜絕所有處方一個價的現象。必須做到門診補償資料保存完整，及時歸檔，以備查驗。

（四）提供“一站式”補償。各定點醫療機構必須做到現場直補，為參合門診患者醫療費用提供“一站式”補償服務，不得以各種理由拒絕。

（五）實行“連續三日”公示制度。各定點醫療機構應每天在新農合公示欄將本醫療機構的門診患者補償情況公示，并實行“連續三日”公示制度，接受群眾監督。

（六）嚴格控制次均費用。各定點醫療機構嚴格控制醫療費用，必須做到因病施治，合理檢查、合理診療、合理用藥、合理收費。鄉鎮級新農合定點醫療機構門診次均費用不得超過25元，村級新農合定點醫療機構門診次均費用不得超過15元。

四、嚴格違紀違規行為處罰

對于有違紀違規行為的定點醫療機構，除追回補償金額外，依據情節輕重，按照如下辦法依次進行嚴肅處理：

（一）服務行為不規范，根據情節如數扣繳違約金，并將所有的違約金扣繳新農合基金專戶。

1、鄉鎮衛生院、分院未在次月5日前完成計算機補償信息審核，影響統計、匯總、報表等扣繳違約金500元。

2、對不及時錄入上傳補償信息的扣繳違約金200元。

3、補助憑據無患者簽名和留電話號碼達不到80%的扣繳違約金200元。

4、門診日志登記不全扣繳違約金200元。

5、公示不及時的扣繳違約金200元。

6、門診處方書寫不清的扣繳違約金200元。

7、涂改處方的扣繳違約金500元、8、白紙上書寫處方的扣繳違約金1000元。

9、使用兩套處方的扣繳違約金5000元。

10、串換藥品的扣繳違約金200元。

11、分解處方的扣繳違約金200元。

12、劃價不真實和所有處方一個價的扣繳違約金500元。

13、處方用藥單一或千篇一律的扣繳違約金500元。

14、不執行“一站式”補償的扣繳違約金2000元。

15、例均費用超標的按規定（超標費用×人數×補償比例）扣繳違約金。

16、使用目錄外用藥的扣除繳約金200元。

17、重復上傳補償信息的扣繳違約金500元。

18、在同一時段集中上傳補償信息的扣繳違約金1000元。

（二）有下列違紀違規行為的堅決取消新農合定點醫療機構資格，情節嚴重的，撤銷醫療機構負責人職務。

1、不實行鄉村一體化管理。

2、醫療機構執業許可證過期，或醫療機構執業許可證登記記錄與現執業人員不符，或無醫療機構執業許可證。

3、區合管局授權定點醫療機構的新農合管理系統，定點醫療機構私自將補償系統用戶借于多個醫療機構進行門診補償使用。

4、盜用他人參合信息套取新農合基金。

5、上傳虛假信息補償。

6、編造門診資料補償。

7、一年內群眾投訴三次以上。

8、不配合鄉鎮衛生院、區合管局督查或檢查。

（三）對套取合作醫療基金數額較大、性質惡劣的移交司法機關追究相應的法律責任。

二〇一一年五月十七日

抄送：區委辦公室、區人大常委會辦公室、區政府辦公室、區

政協辦公室，市衛生局，各鄉鎮人民政府。存檔

（二）

第四篇：2015年新農合門診統籌考核辦法

雁江區伍隍中心衛生院2016年新型農村合作醫療

門診統籌定點醫療機構管理辦法(試行)

第一條 為加強我鎮新型農村合作醫療門診統籌醫藥費用補償報銷工作，提高門診醫藥費用報銷效率，根據《雁江區新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構管理辦法》的規定，制定本辦法。

第二條

門診統籌醫藥費用是指參加新型農村合作醫療的人員（以下簡稱參合人）在我區范圍內的中心衛生院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構以及村衛生站（室）門診就醫的醫藥費用和一般診療費補償。

第三條 本辦法適用于本鎮范圍內經批準開展門診統籌補償工作的所有定點醫療機構。

第四條

新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構（以下簡稱門診統籌定點醫療機構）是指：由管理中心按資衛發[2009]85號文件規定的程序予以確定的門診部、中心衛生院和醫療機構自愿申報，鄉鎮政府組織、中心衛生院評審、管理中心審核、衛生局審批的程序確認的村級定點醫療機構。

第五條

參合農民門診就醫須持有效《醫療證》和身份證（18周歲以下使用戶口本），到本鄉鎮范圍內定點醫療機構就診。門診統籌補償不設起付線和報銷比例。單次補償封頂線為500元；封頂線120元/人〃年，以戶為單位，家庭成員可以共用。

第六條

門診統籌藥品費用實行實時報銷制度。參合農民持本人有效身份證和《醫療證》在門診統籌定點醫療機構就診，接診醫生需認真核查參合身份及其家庭賬戶余額，確認戶籍所在地，開具復式處方，進行門診統籌補償登記（在門診逐日登記本上登記），出具《資陽市雁江區新型農村合作醫療門診統籌補償憑據》，并交就診病人簽字后，對參合病人給予現場補償。

第七條

根據《雁江區新型農村合作醫療門診統籌補償方案》的規定，門診統籌基金由農民個人繳納的120元/人.年組成。

第八條 門診統籌基金的劃分和使用。

2016年基金劃分：中心衛生院可報銷額為可使用金額的30%，各村衛生室報銷費用為可使用金額的60%，可使用金額的10%作為本內的風險基金，用于防范門診統籌基金超支風險。

2016年基金使用：為更好的為片區群眾服務，合理使用門診統籌基金，2016除各定點醫療機構可報銷額外，另設可調控基金，半年考核一次，以半年報銷數據為準，如報銷數據不足該村可使用金額的30%，中心衛生院將按上半年實際報銷數據的2倍金額核算下半年可使用基金，其余可使用基金將收回作為2016年門診統籌可調控基金；如上半年未開展門診統籌報銷的定點醫療機構，中心衛生院將全額收回可使用基金作為可調控基金。可調控基金的使用由業務量好，服務面廣，公共衛生完成較好的定點醫療機構提出申請，中心衛生院現場督查、考核，經審查合格后予以批復方可使用。風險基金作為超支風險金，如該村可使用額在內已使用完，可提出申請該村的風險基金，經中心衛生院審查合格后予以批復方可使用。

第九條

門診統籌定點醫療機構申請應具備以下條件：

（一）符合區域衛生規劃和醫療機構基本標準，具有合法的《醫療機構執業許可證》。

（二）具備開展門診統籌的相應設備設施和條件；

1、業務用房面積在45平方米以上；

2、布局合理，診斷、治療、藥房三室分開；

3、標示標牌規范；

4、設備配置符合甲級村衛生站（室）配置標準；

5、至少有可供2人以上待診的座椅；

6、有可供保存門診統籌資料的檔案盒和資料柜；

7、有一部座機電話；

8、有可供宣傳和信息公示的宣傳板。

（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規，有健全和完善的醫療管理制度。

（四）嚴格執行物價收費標準和藥品價格政策。

（五）嚴格執行國家基本藥物制度。

（六）嚴格執行新型農村合作醫療制度的有關政策規定，并建立與之相適應的內部管理制度。

（七）業務能力較強，服務態度好。

（八）服從管理，承擔公共衛生任務。

第十條 申請門診統籌定點醫療機構需提供以下材料：

（一）（二）

（三）（四）

（五）《雁江區新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構設置審批表》； 申請書； 服務承諾書；

《醫療機構執業許可證》副本及復印件； 醫療設備、設施清單；

（六）（七）主要負責人的身份證復印件； 負責人和從業人員的執業資格復印件；

第十一條

按“醫療費用總量控制”的要求，普通門診藥品費用實行每處方限額制度。即普通門診藥品費用（可報部分）每處方最高限額40元，超出限額部分的藥品費用，門診統籌基金不予支付。

第十二條

普通門診定點醫療機構原則上對同一就診人不得在同一天內出現2張以上（含2張）普通門診藥品處方。第十三條 門診統籌定點醫療機構的責任和義務：

（一）認真執行、廣泛宣傳新農合相關政策；

（二）協助基層干部做好參合籌資工作，開展參合信息錄入；

（三）建立、完善新農合相關制度；

（四）設置新農合宣傳和信息公示欄，宣傳新農合政策與補償規定，公示參合農民就診報銷流程、報銷政策、服務項目、收費標準。設置投訴舉報箱，公布舉報投訴電話；

（五）建立門診統籌補償統計表等相關報賬資料，做到信息真實、數據準確、保存完整；

（六）執行門診統籌補償費用墊付制，每月1-15日整理、匯總、統計報銷人次及報銷金額一次，確保參合農民得到及時補償；

（七）《資陽市雁江區新型農村合作醫療門診統籌補償憑據》存根聯、《門診逐日登記簿》和處方要保存完整，以備校對和核查。

（八）核查參合農民參合信息、歷年家庭賬戶余額，調查核實群眾投訴、舉報的問題，配合上級部門做好重大問題的調查與處理。

（九）審核患者身份證與《醫療證》是否相符，防止冒名虛報。

（十）審核患者的疾病是否符合新型農村合作醫療報銷范圍。有關工傷、打架斗毆、交通事故、醫療事故等由第三責任人引起的所有醫藥費用不予報銷。

第十四條

中心衛生院每季度負責對門診統籌定點醫療機構的門診藥品費用報銷情況進行監督檢查。

第十五條 補償范圍

（一）門診就醫符合基本藥物制度要求的藥品費。

（二）門診就醫的治療費。

（三）門診就醫的檢查費。

第十六條

具有下列行為之一的，其墊付的補償費用由定點醫療機構自行承擔并處以相應金額2倍的罰款。

（一）弄虛作假的。

（二）不符合物價收費標準的。

（三）與治療疾病無關的。

（四）不屬于基藥的藥品、名貴中藥。

（五）超過單次補償限額或累計補償限額的。

（六）不及時、據實在《醫療證》上記錄補償情況的；

（七）《資陽市雁江區新型農村合作醫療門診統籌補償憑據》無病人簽字的；

（八）資料不全、匯總憑證數據與《門診統籌補償憑據》合計以及與系統數據不符的。

（九）屬于非門診統籌定點醫療機構甚至藥店參與門診統籌報銷的醫藥費用。

第十七條 具有下列行為之一的，暫停門診統籌報銷資格，情節嚴重的，上報上級有關部門，取消門診統籌定點醫療機構資格，吊銷從業人員執業資格或《醫療機構執業許可證》，構成犯罪的，移交司法機關處理。

（一）偽造處方、虛開報銷憑證等弄虛作假騙取門診統籌基金的；

（二）與患者串通，以就診名義購買其它物品套取門診統籌補償基金的；

（三）故意推諉門診補償病人和克扣參合農民補償金的；

（四）以保管《醫療證》等名義，強制參合農民在該定點醫療機構就醫的；

（五）反宣傳，亂宣傳新農合政策的；

（六）不服從管理，不履行公共衛生職能的。

（七）村衛生站考核不合格的。

第十八條

本辦法由資陽市雁江區伍隍中心衛生院負責解釋。

第十九條

本辦法自2016年1月1日起施行。同時2015年1月4日制定的《雁江區伍隍中心衛生院新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構管理辦法》同時作廢。

二Ｏ一六年一月二十四日

第五篇：新農合門診統籌績效考核細則

新農合門診統籌績效考核細則

項目

考核辦法

基金運行

1、違反以下規定取消定點醫療機構資格

（1）內，定點醫療機構不得以任何理由停止參合農民應享有的門診費用補償兌付權利

（2）入戶走訪就醫患者，發現假處方，假票據，存在冒名頂替，處方套取一般診療費套取基金行為的，取消定點資格

（3）未實行零利潤銷售的停止下季度的績效支付基金，取消定點資格。

2補償結算單不簽字或者代簽的，未給患者補償結算單據，處方，微機明細，病人實際用藥不相符的，新農合基金不予支付且每人次扣1分

收費 管理

1查看藥品進貨單，銷售有基本藥品目錄外藥品的，每種藥品口10分 2 分解處方套取一般診療費，每張處方扣5分 3 有亂收費現象的，每張處方扣20分

醫療質量 1 激素類用藥處方高于百分之七 或者抗生素藥品2聯及以上處方高于百分之20的，每高出一個百分點扣除1分 同一病人一日開局多張處方三張以上 或者連續幾日開具處方的輸液除外的，每一人次扣除5分。處方金額平均值未控制在15元一下的，每高出0.1元扣除1分，4處方書寫不規范的，一人次扣除1分

資料管理

1現場提問村醫新農合相關政策不熟悉的，每項扣除1分

2門診統籌等相關文件，處方。結算單及公示（隨即抽取不少于三月的補償資料）保存不完整的沒少一份，或者一期，扣除10分 每月1-3日想鄉和管辦報送上月相關補償資料，過期不再撥付績效支付基金

信訪管理

因本單位服務態度差，政策解釋不到位，補助不當，補助不及時，違規收費，亂收費等原因，造成參合農民到縣和管辦 上訪的，一經查實，一人次扣除1分，到縣級部門上訪的，一人次扣除2分，到市級及以上或者網絡上訪的，視情節輕重一人次扣除3-10分。