第一篇：鄉村醫生2010年度新農合開展雙統籌補償制度的培訓報告

**鄉衛生院

關于新農合開展“雙統籌”補償制度的

培

訓

報

告

和順縣新型農村合作醫療管理中心召開2010年新農合補償方案會后，我院根據此次會議精神，于4月11日組織全體醫護人員及全鄉十個達標村衛生所鄉村醫生進行了為期一天的新農合知識培訓，現將培訓情況報告如下：

一、參加人員：

衛生院全體領導及醫護人員，十個村衛生所的鄉村醫生。

二、培訓方法：

以集中會議形式集中培訓。

三、培訓內容：

1、解讀《和順縣新型農村合作醫療2010年補償方案》，特別是方案中與往年不同的地方和需要特殊掌握的地方進行了詳細的講解，如“雙統籌”的實施，住院補償手續的辦理，外出人員住院手續的辦理，轉院及時辦理轉院審批表，外傷補償范圍等；

2、細致分析實行“雙統籌”的重要性、迫切性以及與以往實行的“住院統籌+家庭帳戶”的不同之處；

3、“雙統籌”運行過程中有關表、證、冊、處方、各科收費單、統一收據、病歷等的購置與正確使用、書寫與填寫；

4、衛生院與村衛生所有關新農合資料的遞交與檔案的保存與管理；

5、以往積累家庭帳戶的清理原則與方法；

6、實行“雙統籌”后對定點醫療機構的管理辦法，特制定了《喂馬鄉衛生院關于新型農村合作醫療制度管理辦法實施細則》，明確責任，加強監管，保障參合農民的權益。

通過對以上內容進行了詳細反復的講解，所有參加培訓的人員都對2010年度新農合的補償方案有了一定的認識與了解，但有部分人員還是理解不透徹。在培訓討論中我們針對在新農合補償方案的實施過程中可能遇到的實際情況提出了幾個問題，現將其總結如下：

1、藥品限價問題，患者就診時找醫生開處方，可醫生不是對每一種藥品的價格都了如指掌，這就難免出現處方所開藥品價格超過限價，而且就診患者病情不同，不可能完全在限價內能夠完成治療，如果同一病人同一種疾病因處方限價而開多張處方，既增加了醫生及各五一節工作人員的負擔，也給病人造成不便，更造成處方的浪廢。

2、患者本人簽字問題，如果患者是長期行動不便的慢性病者不能本人親自到醫療機構，該如何解決簽字問題。

**鄉衛生院 二0一一年四月二十日

第二篇：新農合門診統籌制度

2014年新農合門診統籌制度

一、報銷時必須堅持“先驗證，后報銷”的原則，按規定程序核實就診者醫療保險手冊、卡、身份證或戶口薄，按規定結算報銷，防止冒名頂替，杜絕弄虛作暇。

二、在接診參保病人，必須使用統一的門診病歷、處方，做好門診診療登記，及時將報銷資料錄入系統，及時上報信息資料。

三、不得提供虛假診療資料，虛假發票，不得以任何方式套取農合基金。

四、醫院采取即付即補的報銷方式，經辦人員須打印病人的用藥清單、發票、電腦結算單，并由患者簽字認可，不得拖欠就診人員的結算報銷資金。

白沙鎮衛生院農合科2014年2月10日

第三篇：澧縣新農合門診統籌補償方案

澧縣新農合門診統籌補償方案（澧合辦發〔2009〕2號）

澧縣新型農村合作醫療門診統籌

補 償 方 案

為了擴大新型農村合作醫療補償受益面，合理利用衛生資源，根據湖南省新型農村合作醫療協調領導小組《關于新型農村合作醫療普通門診統籌試點工作的指導意見》（湘合醫組字〔2008〕6號）文件精神，結合我縣農村合作醫療工作實際，特制定本方案。

一、指導思想

認真貫徹落實科學發展觀和以人為本的執政理念，按照“大病統籌為主，兼顧門診”的原則，進一步擴大新型農村合作醫療的受益面和受益度，引導農民有病早醫，提高農民健康保障水平。

二、基金提取

門診統籌基金按合作醫療基金總額的20%（即按參合農民人均20元）標準提取，由縣合管辦統一管理。門診統籌基金劃分為兩部分。

㈠普通門診統籌基金。占門診統籌基金總額的75%，按參合農民人均15元標準提取使用，主要用于參合農民門診小傷小病的基本醫療補償。

㈡特殊慢性病門診統籌基金。占門診統籌基金總額的25%，按參合農民人均5元標準提取使用，主要用于特殊慢性病門診補償。

三、補償范圍

㈠補償項目。

1、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄（修訂版）》范圍內的藥品費。

2、注射費、清創縫合及外科換藥、牽引、針灸及拔火罐等常規治療費用。

3、普通黑白B超、心電圖、X線透視照片、化驗等常規檢查費用。

4、特殊慢性病補償范圍限藥品費、透析費、放療費。

㈡補償病種。

1、普通門診為農村常見病、多發病，計劃生育節育手術、計劃免疫疫苗接種、專項傳染病和地方病查治等已經納入財政補助的項目不在此補償范圍內。

2、特殊慢性病補償病種見《澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診補償條件和標準》。

四、補償標準

㈠普通門診。

普通門診費用補償不設起付線，不分醫院級別，補償比例為35%，封頂線按家庭人數人均20元的標準實行家庭封頂,節余不留轉。

㈡特殊慢性病門診。

特殊慢性病門診限額補償標準見《澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診補償條件和標準》，補償比例為70%。

五、補償程序

㈠普通門診。

1、參合農民憑身份證、合作醫療卡在本縣鄉鎮衛生院門診部就診，在其他醫療機構就診產生的門診醫藥費用不予補償。

2、醫療機構開具醫療費用發票，審核員核算補償金額，兌付員錄入電腦，打印一式二聯的《澧縣新型農村合作醫療普通門診補償表》，并建立《普通門診補償臺帳》。

3、參合農民在《普通門診補償表》及《普通門診補償臺帳》上簽字或按指模，醫療機構直接在門診費用中扣減。

4、醫療機構填寫《澧縣新型農村合作醫療補償匯總審批單》，連同門診發票、《普通門

診補償表》按月與縣合管辦結賬。

㈡特殊慢性病門診補償程序見《澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診補償條件和標準》。

六、門診定點

㈠普通門診由鄉鎮衛生院承擔，特殊慢性病可以在縣級（含縣級）以上醫療機構就醫。對于符合條件的村衛生室、社區衛生服務機構，通過所在的鄉鎮衛生院提出申請，由縣衛生局和縣合管辦對其人員資質、醫療條件、服務功能、醫療管理和信息化管理進行考核，合格后可以確定為普通門診定點醫療機構。

㈡門診定點醫療機構應向縣合管辦簽署《澧縣新型農村合作醫療門診定點醫療機構服務協議書》，履行相應的權利和義務，落實優質服務和費用控制措施。

七、監督管理

㈠定點醫療機構要配備專職管理人員，負責醫政管理和業務指導，規范服務行為，提高醫療水平，做到看病有登記，用藥有處方，收費有單據，轉診有記錄。

㈡建立健全合作醫療門診公示制度。門診定點醫療機構應將門診服務項目收費標準、藥品價格、每月門診醫療費用補償情況等信息上墻公示，接受群眾監督。縣級合管辦及時調查處理舉報投訴事件，公布舉報投訴處理結果（投訴電話0736-3125906）。

㈢縣合管辦定期對定點醫療機構門診醫療服務和費用控制情況進行檢查，建立門診統籌基金使用情況統計分析制度；對次均門診費用和目錄外用藥比重明顯偏高的定點醫療機構，予以通報；對采用虛假處方、虛假發票、冒名頂替等方法套取門診統籌基金的違規行為，嚴肅查處，情節嚴重的，取消定點醫療機構資格，并對相關人員依據有關法律法規予以查處。附：《澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診補償條件和標準》

主題詞：農村合作醫療△門診統籌方案

澧縣農村合作醫療管理辦公室2009年2月24日印發

澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診

補償條件和標準

一、補償病種

1、惡性腫瘤

2、尿毒癥

3、器官移植術后的抗排斥治療

4、系統性紅斑狼瘡

5、慢性再生障礙性貧血

6、腎病綜合征

7、糖尿病

8、類風濕性關節炎

9、肝硬化失代償期

10、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

11、風濕性心臟病

12、肺源性心臟病

13、腦血管病后遺癥

14、動物致傷注射狂犬疫苗

15、肺結核門診化療

16、耐藥肺結核病

17、高血壓Ⅱ期

18、精神分裂癥

二、補償程序

1、持身份證、合作醫療卡及澧縣人民醫院、澧縣中醫院或三級醫院出具的疾病診斷證明、相關檢查報告單和兩張一寸免冠照片向縣合管辦提出申請。

2、提交的申請資料經縣合管辦審核合格后，發放《澧縣農村合作醫療特殊慢性病門診鑒定卡》。

3、憑身份證、《特殊慢性病門診鑒定卡》、定點醫院處方、發票（或益康大藥房發票及藥品清單）辦理補償手續。

4、特殊慢性病門診補償每年只辦理一次。

三、補償標準

特殊慢性病門診費用按照限額標準的70%補償，限額治療標準只包含治療疾病的藥品費、腹膜透析、血液透析、放療、化療費用，檢查診斷等費用不納入補償范圍。同時患幾種特殊慢性病的，按限額治療標準最高的一個病種補償。

四、特殊慢性病鑒定診斷標準和限額治療標準

特殊慢性病名

鑒定診斷標準

限額治療標準（元）

惡性腫瘤

①惡性腫瘤臨床表現

②惡性腫瘤影像學檢查資料

③病理檢查報告

④腫瘤標記物檢查報告

⑤以上③或④必備一項，①②為參考指標

5000

非放療、化療的限額治療標準減半執行

尿毒癥

①由各種慢性腎病引起的臨床綜合癥

②化驗檢查：血清肌酐＞445umol/L

③并發癥：腎性高血壓、腎性貧血、消化道出血、電解質紊亂

④以上②為必備指標，①③為參考指標

15000

限血液或腹膜透析治療費用

器官移植術后抗排斥治療

器官移植后發生以下排斥反應者：

①臨床癥狀：發熱、少尿、高血壓、腹脹、移植腎脹痛

②化驗檢查：血肌酐逐漸升高

10000

系統性紅斑狼瘡

①蝶形紅斑或盤狀紅斑

②光敏感

③口腔潰瘍

④非畸形關節炎或關節痛

⑤漿膜炎，包括胸膜炎、心包炎

⑥腎炎：蛋白尿或管型尿或血尿

⑦神經系統損傷，包括抽搐或精神癥狀

⑧血液系統損害，血細胞、血小板減少

⑨抗 ds-DNA抗體陽性，狼瘡細胞或抗雙鏈DNA抗體陽性

⑩抗SM抗體陽性

ANA陽性

狼瘡帶試驗陽性

C3補體降低

以上符合4項可診斷

1500

慢性再生障礙性貧血

①全血細胞減少，或單純紅細胞減少

②骨髓多部位增生減低＜正常50%0，或重度減低＜正常25%0，造血細胞減少，骨髓片報告單，持續時間6個月以上

③排除引起全血細胞減少的其他疾病

④以上①+②項為必備指標，③為參考指標

1000

腎病綜合征

①嚴重蛋白尿：尿蛋白定性2-4+、定量＞3.5g/d

②血漿白蛋白＜30g/L

③水腫

④血漿膽固醇升高＞6mmol/L

⑤出現并發癥：貧血、腎衰、血栓栓塞等臨床表現

⑥符合①+②+其他任何一項可診斷

1000

糖尿病

①“三多一少”臨床癥狀

②FBG≥7.0mmol/L2WPG≥11.1mmol/L

③伴有慢性并發癥

④以上②為必備指標，①③為參考指標

1000

類風濕性關節炎

①晨僵≥6周②至少3個關節炎癥

③手關節炎

④對稱性關節炎

⑤皮下結節

⑥類風濕因子陽性

⑦手碗關節X線有破壞性表現

⑧同時符合以上4項可診斷

500

肝硬化失代償期

①嚴重低蛋白血癥（白蛋白低于30g/L）

②符合肝硬化診斷的其他條件

1000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

①高血壓病史2年以上或心絞痛發作史2年以上

②心功能減退、心律失常

③心電圖檢查ST段壓低，T波低平或倒置

④血清總膽固醇增高、LDL膽固醇增高、HDL膽固醇降低、甘油三脂增高

⑤符合②+③+其他任何一項可診斷

500

風濕性心臟病

①風濕性關節炎在1年以上

②抗“O”陽性，血沉增快

③累及心瓣膜至少1個以上，心臟結構改變，心功能減退，心律失常，臨床體征④B超、心電圖診斷依據

⑤符合③+④+其他任何一項可診斷

500

肺源性心臟病

①有慢性肺部疾病史（如慢阻肺、胸廓畸形等）

②胸片示雙肺紋理增粗、透明度增高、心腰平直，右肺動脈增寬

③心電圖或超聲心動圖示肺型P波、順鐘轉位、電軸右偏，右心房擴大，右心室肥厚或擴大

④以上③為必備指標，①②為參考指標

500

腦血管病后遺癥

①有中風（腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血）病史

②神經功能障礙，如肢體癱瘓、語言功能障礙、吞咽功能障礙、智力受損、持續性言語障礙

③上述癥狀持續超過6個月以上不能恢復者

800

動物致傷注射狂犬疫苗

①有動物抓傷皮膚、咬傷身體的傷痕

②醫療機構或疾病控制中心診斷證明

定額補助100元,由接種疫苗所在地定點醫院直接補償

肺結核門診化療

①臨床癥狀及體征

②痰結核菌檢查陽性

③影像學檢查結果

④以上②+任何一項可診斷

定額補助200元,由縣結防所直接補償

耐藥肺結核

①有肺結核規范化療史

②2種或以上抗結核藥耐藥試驗陽性

③縣人民醫院、縣中醫院、縣結防所及三級醫院的抗結核藥耐藥試驗報告

④縣結防所推薦治療方案及完成治療證明書

3000

高血壓Ⅱ期

①血壓160—179/100—109mmHg

②至少有下列器官損害表現之一?左室肥厚（X光胸片、心電圖、超聲心動圖）?眼底：視網膜動脈普遍或局限性狹窄 ?腎：微量蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高（1.2-2.0mg/dl）?動脈粥樣硬化斑塊（頸動脈、主動脈、骼動脈和股動脈）的超聲和放射學證據500

精神分裂癥

①特征性癥狀（至少具備下列癥狀中的兩個或更多）

?妄想

?幻覺

?言語混亂（例如，頻繁的脫離談話的主題或思維松散）

?嚴重的行為混亂或者木僵狀態

?陰性癥狀，例如，情感淡漠，不言不語，或者意志減退②病程：病情持續至少6個月以上

800

必須出具市級以上（含市級）專科醫院診斷證明

第四篇：新農合相關制度

永清鎮中心衛生院

醫保、新型農村合作醫療

相關制度集

永清鎮中心衛生院

新型農村合作醫療管理辦法

為維護參合農民合法權益，確保新型農村合作醫療制度的健康發展，根據上級政策結合我院具體情況，制定以下具體措施：

1、入院登記：病人住院時，工作人員需詢問病人是否參加農村合作醫療。認真核對身份證明、合作醫療證和轉診證明，及時辦理住院手續，病歷首頁加蓋“新農合”印章，合作醫療證交納科室統一保管。發現所持證件與身份不符時，應暫扣其合作醫療證，及時通知新合辦。

2、及時詳細提供一日一清單，清單項目名稱、數量必須與醫囑單、治療單相吻合，并保證錄入項目名稱和費用信息的準確性，并交患者或家屬簽字認可。

3、嚴格執行新農和各項規章制度及《四川省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》，做到合理治療、合理檢查、合理收費。目錄外用藥不超過15%，出院帶藥不超過7天，自費藥品須告知患者，并經其簽字同意。

4、嚴格掌握大型設備檢查的指征，能用常規檢查確診的不得用特殊檢查，因病情需要做自費的大型儀器設備檢查，應向患者說明清楚，并經其簽字同意，上級醫院已出具檢查結果報告的，下級醫院原則上予以認可，同級醫院互認，不得重復檢查。

5、嚴格把握入院、治療、手術、出院指征和標準，不接受不

符合住院標準的參合病人，也不得拒收符合住院標準的參合病人。

6、對已實行即生即補區域的參合患者，住院期間告知患者出院后持村委會證明、身份證、農合證復印件、發票到新農合辦兌付補償，對未實行直補區域的參合患者，出院時及時提供疾病診斷證明、出院證、醫療費用匯總單、日清單、發票、住院病歷首頁、出院記錄、長期、臨時醫囑單復印件，方便患者回當地農合辦報銷。

7、嚴禁為參合著提供假證明、假病歷、假票據騙取合作醫療補助金，違者依據執業法規嚴肅查處。

8、質量考核指標

A.目錄外用藥≤15% 超出部分扣付科室收入 B.藥品比例≤45%

超出部分50%扣付科室收入

C.平均住院日≤12天 超過1天扣付科室農合病人總費用2% D.MRI.CT彩超等大型檢查陽性率≥70%，低于70%部分50%扣付科室收入

9、嚴格執行新農合的各項規定，努力提高醫療質量，服務水平合理提供醫療服務，確保農、醫、患三者的合法權益。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

新型農村合作醫療工作制度

1、接受縣衛生局和“新型農村合作醫療管理辦公室”的雙重管理，嚴格執行其各項規章、制度。

2、設立合作醫療專用辦公場所，明確一名副院長抓此項工作，并配備人員負責門診、住院參合人員醫藥費用的審核、報銷工作。

3、確定參合者的利益，為參合對象提供及時有效的診療服務。

4、嚴格掌握診療原則，堅持合理用藥，執行基本藥物目錄范圍。

5、各收費標準執行物價部門規定，嚴控開大方、亂檢查、亂收費等不合理現象。

6、嚴格審核住院參合人員相關證件，遇有涂改的證件要嚴加把關。

7、積極配合合管辦審核員的工作。

8、對參合人員的住院醫藥費，實行每日核算，逐日輸入有關資料和費用，專人管理，單獨建賬。

9、患者出院時按政策規定由合作醫療專職人員及時核算出個人自付金額及統籌基金應報銷數額，并先行墊付資金支付給患者。

10、報賬員定期與區合作醫療管理辦公室進行墊付補償

金的結算。

11、負責每月將在本院住院，并享受醫療費用補償的參合農民的情況在醫院公示欄進行公示。

12、不斷加強對職工的職業道德教育和技術培訓，增強服務功能，提高服務質量。

13、監督參合人員的住院行為，并主動接受區新農合管理辦公室的監督。

14、在本院住院的參合人員，需建立正式病歷，并按有關要求書寫規范。

15、制定內部考核制度，規范醫療和服務行為，獎懲分明。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

新型農村合作醫療服務考核制度

為進一步完善新型農村合作醫療制度，提高農村居民醫療保障水平，結合我院實際情況，制定本考核制度

1、成立新型農村合作醫療領導小組負責本院新農合的組織、協調、管理和指導工作。

2、建立健全新農合信息系統，及時收集、整理、分析、評價、上報新農合信息，做好新農合文書檔案管理工作。

3、參合農民在本院門診發生的醫療費用，直接獲得現場補償。

4、參合農民辦理出院手續時憑住院醫療費用發票、醫療費用清單、住院診斷證明書、身份證復印件，先期結算并及時墊付參合農民補償金。

5、參合農民住院時，必須執行驗證、登記制度，嚴格遵守《基本用藥目錄》、《診療服務項目目錄》的規定，不得將超范圍費用納入新農合住院費用結算。

6、加強房屋、設備和隊伍建設與管理，增強服務功能，提高醫療技術水平和服務質量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診，為參合農民提供優質的醫療服務。

7、嚴格執行新農合基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，禁止分解收費、亂收費，嚴格執行國家物價政策

8、堅持首診負責制，沒有推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院標準，故意延長病人住院時間，濫用大型檢查設備、重復檢查的現象。

9、嚴格執行新農合用藥規定，禁止開人情方、大處方，利用工作之便搭車開藥，或與患者聯手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品。自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務項目需征得患者本人或家屬同意并簽名.10、服務項目公開、用藥目錄公開、藥品和檢查價格公開，每月公示補償名單及金額，及時將參合住院患者補償情況進行公示，向社會公布投訴電話，并及時答復投訴問題，做好詳細記錄

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

2012職工醫保定點醫院管理協議要求

1.患者在辦理入院后，經治醫生、護士有義務主動詢問患者的參保類別（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保），認真核對《醫療保險證》和醫療卡，按規定填寫《醫保病人住院認定卡》。凡發現就診者所持醫療保險證、醫療卡與其身份資料不相符時，應及時通知院醫保辦。參保病人住院當天登記，實行醫保網絡系統實時在線，特殊情況不得超過三天（節假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應按醫保人員管理。

2.住院醫師應按廣元市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業務相對應的原則；否則統籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫療保險支付范圍以外的服務時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位，其超標準部分屬自費項目，應征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權拒付相關費用。費用較高的自費服務項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。

3.嚴格執行衛生部頒發的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及其它臨床診療規范。根據文件規定，醫生開具西藥處方須符合西醫基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使

用。按西醫診斷不得開具中成藥，按中醫診斷不得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應控制在住院總費用的1%以內。

4.按規定完善有關醫療文書，各種檢驗（檢查）報告單應由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，復印件無效。住院病歷中應如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯系電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術等應及時在病歷中記錄并分析，單價在1000元以上的體內植入材料應在手術記錄單上粘貼該材料的條形碼。

5.嚴格控制大型檢查適應癥，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴格的院內審批手續，由科室主要負責人、醫保負責人審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析，否則視為不合理檢查。

6.出院患者應在其離開醫院的當日辦理網上出院結算手續。不得以節假日、雙休日等理由延長達到出院標準的患者住院時間，不得誘導參保人員延長住院時間，不得強行讓未達到臨床治愈標準的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達到臨床治愈標準的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫院的參保患者，應開具市內轉院單，并在病人離開本院的同時為其辦理網上轉診手續。未按規定及時辦理病人網上轉院登記手續所造成的病人個人負擔增加部分由相關人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關，一

般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允許帶注射劑。超出上述約定的相關費用統籌基金不予負擔。

7.自2011年7月1日起，意外傷害所發生的醫療費用，納入基本醫療保險統籌基金支付，但下列醫療費不納入支付范圍:(一)應當從工傷保險基金中支付的；(二)應當由第三人負擔的；(三)應當由公共衛生負擔的。

8.城鎮職工和城鎮居民普通住院醫療費，按人均2500元醫療費定額標準，單病種不計入定額標準計算。參保人員在門診就醫，應允許其持本醫療機構醫務人員所開處方到定點零售藥店購藥。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

新農合患者外轉檢查操作流程

凡參合農民在我院住院期間，因限于本院設備條件確需外出檢查的患者，按以下流程操作：

經治醫生填寫新型農村合作醫療參合農民外轉檢查審批單

↓

患者本人（或家屬）簽字同意

↓

院醫務科審批農合辦蓋章傳真至各縣、市區合管辦

↓

各縣、市區合管辦審批后院農合辦通知經治醫生

↓

執行醫囑外出檢查

↓

發票、檢查結果報告單（復印件）交與

農合辦登記備案，費用隨本次住院流程報銷

注：

1、外轉檢查取得的發票不需計入本院醫療管理系統軟件

2、急、危重癥患者可特辦處理，但應在24小時內通知院農合辦同時完善審批手續。

3、外轉檢查不予報銷的縣區

4、凡未按以上流程操作審批的，院農合辦一律不予登記備案，由此產生的醫患糾紛經濟責任由經治醫生全額承擔。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程

為明確外轉檢查審批報銷流程，避免醫患矛盾，凡我院收治的城鎮職工醫保患者，居民醫保患者，住院期間因限于本院設備條件需處出檢查，經治醫生、護士按以下工作流程操作：

經治醫生下醫囑，填寫特檢審批單

↓

醫務科審批（休息情況下由醫保辦主任代批）

↓ 外出檢查

↓

護士執行醫囑，記帳并在發票背面蓋記賬章

↓

經辦護士將發票、特檢審批單交醫保辦登記備案

↓

經辦護士將發票轉交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發票作為患者領款

憑據，記賬發票丟失院部不予退款。

↓

報銷款項到賬后，醫保辦負責通知患者到財務科領款

注：

1、外轉檢查項目需記入該患者在我院發生的費用賬內，便于報銷。

2、凡各科室醫師因未下醫囑、漏記醫囑及經辦人員未按以上流程操作造成的醫患糾紛按責任劃分由相關經辦人員承擔經濟責任。

永清鎮中心衛生院醫保科

永清鎮中心衛生院 醫保、新農合扣款問題管理方案

自我院取得醫保、新農合定點醫院資格以來，多數醫護工作者對相關政策的學習、宣傳、執行、運用等方面工作都能較好地完成。差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認可，為更好地服務患者，提供優質、平價的醫療服務，明確政策運用過程中扣款責任的劃分問題，杜絕和減少院方的經濟損失，切實體現院部逐級管理政策，特制訂以下管理方案。

一、醫保、新農合政策培訓要求

醫護人員對醫保、新農合政策的熟練掌握程度，是執行相關政策規范化、合理化的前提。對政策執行力的落實、告知，是保證患者權益的必備職能和義務所在。

1、主管我院醫保、農合工作的醫農辦，有責任將上級下發的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫生、科主任、護士長、相關人員進行系統培訓。參加培訓人員必須按時學習，不得以任何理由無故缺席，醫農辦有義務對院部人員、患者進行政策的宣傳解釋工作，有權利對臨床工作人員在日常執行政策過程中不到位的現象進行現場檢查指正，提出整改方案，違規人員應及時改正。

2、醫農辦至少每季度對相關人員進行一次政策強化培訓，科主任、護士長有義務經常對本科室成員進行新舊政策培訓、做好新進同事政策帶教工作，做到有內容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政

策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及時對科主任、護士長進行培訓引發的扣款由醫農辦負責。科主任、護士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓引發的扣款由科主任、護士長負責。

4、未按規定時間參加醫保、農合政策培訓，在執行具體政策過程中發生扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

二、醫保、農合政策運行管理

1、由于政策突變造成扣款的，由院方負責。

2、醫務科、農合辦在初審病歷過程中發現的違規行為要及時給予當事人提出改正意見，當事人應積極配合糾正。凡拒不執行整改造成扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

3、經手轉賬護士須在病人出院前檢查費用賬目的完整性、合理性因轉賬問題造成扣款的，由轉賬護士負責。

4、醫護人員有責任按照醫保、新農合相關管理規定做好參保、參合人員身份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關政策，以保證我院醫保、新農合工作的順利開展。

5、我院醫農辦有權力對全院的參保、參合患者住院情況隨時進行管理，由于醫農辦把關不嚴，未及時進行業務辦理，造成不能直補由醫農辦工作人員負責。

6、嚴格執行市物價局下發的藥品價格政策管理規定，未按規定執行造成扣款的由相關人員承擔經濟責任。

三、在執行以下醫保、新農合政策中違反相關政策、制度行為造

成扣款的，由經治醫師全額承擔經濟責任。

1、在辦理患者入院時，經治醫師主動詢問患者的參保類別，分類進行在院管理，遵循合理檢查、合理用藥原則，告知住院患者醫保、新農合政策。

2、醫務人員要主動向住院患者解釋、溝通、把關政策規定的“降低住院標準認定標準”和“掛床住院認定標準”的管理要求，不得違反政策規定私自收治入院。

3、執行醫農辦下發的《新農合患者外轉檢查操作流程》、《醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程》、《職工醫保定點醫院管理協議要求》等相關政策；

4、違反職工、居民醫保單病種限價管理規定，超出單病種限價部分不能報銷的。

5、執行院部下發的《河南省病歷書寫基本實施細則》，在病程記錄中做到使用藥品有指征，檢查結果有分析。杜絕由以下原因造成扣款：①醫生口頭下醫囑，護士已執行，但病歷無記載；②無適應癥進行大型檢查；③書寫不規范，涂改長期或臨時醫囑；④醫生下醫囑病歷中無檢查報告單；⑤報告單無檢驗（檢查）者親筆簽名未時補充完整的。

6、使用目錄外藥品、診療項目，執行先填寫自費項目告知單患者簽字后使用原則，以避免醫患糾紛。

7、按醫保農合政策規定時間完成參保、參合患者三級查驗身份確認，在病人入院24小時內填寫《意外傷害傷情確認單》上報上級

部門審批。

此管理方案自文件下發之日起執行。

永清鎮中心衛生院

2011年9月1日

醫療保險科工作職責

1、在分管院長的領導下，全面負責本院醫保管理工作、制定相應的管理制度，并及時匯報和進行總結；

2、檢查臨床各科室醫保管理制度的執行情況；對醫保病人的醫療收費，要嚴格按照目錄規定的醫療收費標準執行；

3、掌握和了解醫保病人的出入院標準，對醫保病人的轉診、轉院條件進行審核；

4、負責醫保政策的宣傳和解釋工作；

5、負責和市醫保中心進行每月醫療費用核對工作；

6、努力學習，刻苦鉆研業務，掌握核算業務，核算比例及自費、自付項目的范圍，熟悉實施方案和各項制度；

7、對待醫保病員要做到熱情微笑服務；

8、完成院領導交辦的其他工作。.永清鎮中心衛生院 2011年9月1日

第五篇：關于進一步加強新農合門診統籌補償管理工作的通知

關于進一步加強新農合門診統籌補償管理工作的通知

2011年05月23日

涼衛發?2011?133號

涼 州 區 衛 生 局

關于進一步加強新農合門診統籌補償管理

工作的通知

各鄉鎮衛生院、分院、城市社區衛生服務中心：

為了貫徹落實《涼州區新型農村合作醫療門診統籌補償工作實施方案》（涼政辦發[2010]258號）文件精神，進一步完善新農合制度，不斷規范門診統籌補償管理工作。現將進一步加強新農合門診統籌補償管理工作通知如下。

一、建立完善新農合門診統籌管理制度

（一）建立新農合門診統籌管理責任制。區合管局對全區新農合門診統籌補償工作實行分片包干責任制；鄉鎮衛生院、分院、城市社區衛生服務中心負責人對轄區內新農合門診統籌補償工作負總責，并安排專人監管轄區內新農合門診統籌補償工作的開展和資料的報送，實行專人專職，不得隨意更換。

（二）建立督查監管制度。區合管局負責對鄉鎮衛生院、分院和城市社區衛生服務中心新農合門診統籌補償工作的日常監管

督查，每半年對全區門診統籌村級定點醫療機構現場全覆蓋督查1次，對問題較多整改不及時的村級門診統籌定點醫療機構執行連續三日回頭看辦法進行重點督查；鄉鎮合管辦定期或不定期的到轄區內定點醫療機構進行監督檢查；鄉鎮衛生院、分院負責本轄區新農合門診統籌定點醫療機構的日常監管，每周對轄區內的門診統籌定點醫療機構現場全覆蓋督查1次。

（三）建立審核回訪制度。區合管局按時做好門診統籌補償費用的匯總撥付工作，對新農合門診統籌定點醫療機構的門診資料審核抽查率不少于20%；鄉鎮合管辦對轄區內定點醫療機構補償費用進行初審、并提出審核意見。鄉鎮衛生院、分院要建立審核記錄、入戶核查記錄和電話回訪記錄。門診資料審核率達到100%，入戶核查、電話回訪抽查率不得低于20%。

（四）建立信息在線監管制度。區合管局對鄉鎮衛生院、分院、城市社區衛生服務中心新農合門診統籌補償工作信息在線監管實行分片包干責任制，對發現問題及時做出處理；鄉鎮衛生院、分院要加強轄區內門診定點醫療機構的信息在線監管和審核，每2天審核醫療機構的補償信息，對不合理費用和重復補償信息不予審核，并報區合管局予以剔除。

（五）加強和完善新農合業務會計核算制度。鄉鎮衛生院、分院、城市社區衛生服務中心要完善新農合業務收支的核算與監督，對轄區內定點醫療機構墊付的門診統籌資金，在資金到賬3日內必須撥付；鄉鎮衛生院、分院要督促轄區內門診統籌定點醫療機構建立健全新農合門診統籌管理核算賬目，切實做到定點醫療機構新農合賬目有據可查。

（六）完善服務協議。區合管局要進一步完善與鄉鎮衛生院、分院、社區衛生服務中心簽訂的新農合定點醫療機構服務協議；鄉鎮衛生院、分院要根據門診統籌分級管理原則，強化對轄區內定點醫療機構的協議化管理，加強對轄區內定點醫療機構醫療服務質量、信息上報及費用補償的管理。

二、強化門診統籌政策宣傳和培訓

（一）多措施宣傳政策。區合管局、鄉鎮合管辦、鄉鎮衛生院、分院要以發放宣傳資料、入戶回訪、與就診患者交談、利用政策宣傳欄等多種形式向參合群眾宣傳新農合門診統籌補償政策，力爭新農合門診統籌補償政策群眾知曉率達到95%以上。

（二）多方面培訓學習。鄉鎮衛生院、分院要每1周組織轄區內門診統籌定點醫療機構及工作人員召開新農合工作例會，認真學習傳達國家及省、市、區有關新農合政策，強化醫務人員對新農合門診統籌補償政策的執行力度。要加強轄區內門診定點醫療機構人員的計算機信息技術和新農合補償流程的培訓，熟練掌握計算機信息技術和新農合補償流程。要加強轄區內門診定點醫療機構人員的業務技能等培訓，嚴格執行鄉村醫生每月到衛生院、分院上一周班或一周上一天班工作制度，為參合群眾提供優質的醫療服務。

三、規范定點醫療機構服務行為

（一）嚴禁利用各種不正當手段騙取新農合門診統籌基金。各定點醫療機構要強化醫德醫風建設，實事求是開展新農合門診統籌補償工作，不得利用編造門診資料、加大門診處方費用、盜取參合人員信息上傳報賬等各種手段騙取新農合門診統籌基金。

（二）及時準確上傳門診補償信息。各定點醫療機構必須做到患者就診后及時如實上傳門診補償信息，打印新農合門診補償

憑據兩份。一份由患者保存，補償時告知患者此次補償情況和賬戶余額等情況，做到透明補償；一份報賬，讓患者如實簽名，患者簽名和留電話號碼達到80%以上。各門診定點醫療機構不得在同一時段集中錄入上傳門診補償信息，對停電等原因不能按時補償的要及時告知鄉鎮衛生院、分院合管辦簽證筆錄。

（三）規范醫療文書書寫。各門診定點醫療機構必須做到認真如實書寫門診日志本、門診病歷，在門診日志及門診病歷上認真登記患者此次就診的詳細時間、病癥、治療情況等；必須做到如實書寫門診復式處方，處方書寫必須清晰，不得涂改使用，不得在白紙上書寫和使用兩套處方，不得串換藥品和分解處方，處方用藥不得單一或千篇一律，第一聯藥房保存，第二聯報賬，每張處方必須100%劃價，劃價要規范真實，劃價準確率達到100%，堅決杜絕所有處方一個價的現象。必須做到門診補償資料保存完整，及時歸檔，以備查驗。

（四）提供“一站式”補償。各定點醫療機構必須做到現場直補，為參合門診患者醫療費用提供“一站式”補償服務，不得以各種理由拒絕。

（五）實行“連續三日”公示制度。各定點醫療機構應每天在新農合公示欄將本醫療機構的門診患者補償情況公示，并實行“連續三日”公示制度，接受群眾監督。

（六）嚴格控制次均費用。各定點醫療機構嚴格控制醫療費用，必須做到因病施治，合理檢查、合理診療、合理用藥、合理收費。鄉鎮級新農合定點醫療機構門診次均費用不得超過25元，村級新農合定點醫療機構門診次均費用不得超過15元。

四、嚴格違紀違規行為處罰

對于有違紀違規行為的定點醫療機構，除追回補償金額外，依據情節輕重，按照如下辦法依次進行嚴肅處理：

（一）服務行為不規范，根據情節如數扣繳違約金，并將所有的違約金扣繳新農合基金專戶。

1、鄉鎮衛生院、分院未在次月5日前完成計算機補償信息審核，影響統計、匯總、報表等扣繳違約金500元。

2、對不及時錄入上傳補償信息的扣繳違約金200元。

3、補助憑據無患者簽名和留電話號碼達不到80%的扣繳違約金200元。

4、門診日志登記不全扣繳違約金200元。

5、公示不及時的扣繳違約金200元。

6、門診處方書寫不清的扣繳違約金200元。

7、涂改處方的扣繳違約金500元、8、白紙上書寫處方的扣繳違約金1000元。

9、使用兩套處方的扣繳違約金5000元。

10、串換藥品的扣繳違約金200元。

11、分解處方的扣繳違約金200元。

12、劃價不真實和所有處方一個價的扣繳違約金500元。

13、處方用藥單一或千篇一律的扣繳違約金500元。

14、不執行“一站式”補償的扣繳違約金2000元。

15、例均費用超標的按規定（超標費用×人數×補償比例）扣繳違約金。

16、使用目錄外用藥的扣除繳約金200元。

17、重復上傳補償信息的扣繳違約金500元。

18、在同一時段集中上傳補償信息的扣繳違約金1000元。

（二）有下列違紀違規行為的堅決取消新農合定點醫療機構資格，情節嚴重的，撤銷醫療機構負責人職務。

1、不實行鄉村一體化管理。

2、醫療機構執業許可證過期，或醫療機構執業許可證登記記錄與現執業人員不符，或無醫療機構執業許可證。

3、區合管局授權定點醫療機構的新農合管理系統，定點醫療機構私自將補償系統用戶借于多個醫療機構進行門診補償使用。

4、盜用他人參合信息套取新農合基金。

5、上傳虛假信息補償。

6、編造門診資料補償。

7、一年內群眾投訴三次以上。

8、不配合鄉鎮衛生院、區合管局督查或檢查。

（三）對套取合作醫療基金數額較大、性質惡劣的移交司法機關追究相應的法律責任。

二〇一一年五月十七日

抄送：區委辦公室、區人大常委會辦公室、區政府辦公室、區

政協辦公室，市衛生局，各鄉鎮人民政府。存檔

（二）