第一篇：充分發揮新農合門診統籌基金最大效用

創新工作思路 探索運行模式 充分發揮新農合門診統籌基金最大效用

安鄉縣合管辦（2010年9月）

安鄉縣位于湖南省北部，是洞庭湖區的一個農業縣，縣域面積1087平方公里，轄19個鄉鎮，256個行政村，有59.8萬人口，其中農業人口49.7萬。全縣共有鄉鎮衛生院20個，村衛生室256個。2009年全縣財政收入1.35億元，農民人均純收入4090元。2007年安鄉縣被列為新農合試點縣。

為了減少新農合基金的大量沉淀，使有限的門診統籌基金發揮最大效用，切實減輕農民醫療費用負擔，提高農民健康水平。2009年，我們在實行過渡性普通門診統籌（即由家庭門診個人賬戶向門診統籌過渡的模式）補償方式的基礎上，同時開展了完全性普通門診統籌試點。由去年的兩所中心衛生院試點到今年20所鄉鎮衛生院的全面推開，經過一年多的運行，完全性普通門診統籌模式有效地解決了過渡性普通門診統籌模式中不能解決的一些問題，充分體現了“政府補助、農民互助、大病為主、小病兼顧”的新農合制度內涵，對新農合制度的創新發展作了有益的探索，得到了廣大農民的支持和認可。

基本做法

一、強化組織領導?？h委、縣政府對門診統籌工作高度重視，經常召開專題會議，對此項工作進行安排部署，并多次進行實地調研，幫助解決工作中的難題。在縣農合辦設立了門診統籌科，農合辦主任為普通門診統籌工作的第一責任人，各鄉鎮成立了門診統籌工作領導小組，由鄉（鎮）長擔任領導小組組長，分管衛生工作的副鄉長擔任副組長，各鄉鎮衛生院院長擔任領導小組辦公室主任，明確各鄉鎮衛生院院長為本鄉鎮普通門診統籌工作的第一責任人，合管審核員

為本鄉鎮的直接責任人，各鄉鎮安排專人負責普通門診統籌工作。

二、加大資金投入。為了讓參合農民不用進城即可享受到優質的醫療服務，我們進一步加大了對基層醫療醫療衛生機構、特別是村衛生室的規范化建設的投入，并高標準地開展了村衛生室信息化建設達標。通過積極爭取，今年省衛生廳給予我縣專項資金15萬元、縣人民政府配套20萬元，縣合管辦自籌10萬元，全部用于村衛生室的門診統籌網絡信息化建設。統一為全縣19個鄉鎮所有村衛生室配備了電腦、打印機等網絡信息化設備，全部實行了門診統籌網絡信息化管理。同時由縣合管辦組織，以鄉鎮為單位，對村醫進行信息化門診統籌操作平臺的集中培訓。通過信息化建設的投入，縣新農合辦工作人員通過網絡管理程序可以隨時對各定點醫療機構的參合農民的治療情況和每日用藥費用情況進行實時監控跟蹤，有效防止了收費項目隨意改動或造假套取新農合基金的行為，杜絕了不合理的基金支出。

三、科學制訂方案。我縣的門診統籌實行縣級管理，鄉鎮包干使用、醫療費用按比例報銷的管理模式。門診統籌基金按新農合基金總額的13%提取，以鄉鎮為單位按參合人數人平18元的標準分季度核算到各鄉鎮，由鄉鎮統籌使用，不得再將指標分解到村，年度控制指標節余的可以滾動到該鄉鎮下一年度使用，突破控制指標的由該鄉鎮有關定點醫療機構按比例分攤，參合農民不承擔基金風險，門診補償范圍包括診查費、治療費、化驗費、藥品費等。對補償金額實行“雙卡制”管理，一是卡報銷比例，參合農民在鄉鎮衛生院或村衛生室門診就醫時，按方案可以得到醫療總費用30%或25%的補償；二是卡最高限額，在鄉鎮衛生院每日次門診補償最高限額為12元，村衛生室7.5元。一張處方最多可開三日量，未達到日限額的按補償比例結算，每人每年200元封頂。這樣既保證了參合農民普遍受益，又有效防止了門診

統籌基金的透支。

四、完善監管機制。門診統籌方案的實施，監督管理是關鍵。為確保新農合健康運行，一是強化現場監督?？h鄉兩級都建立健全了門診統籌管理制度和監督體系。鄉鎮合管辦專管員經常性地到村衛生室、農戶走訪調查，了解參合農民門診就醫補償情況，核查醫療服務收費和治療用藥情況，發現問題及時糾正；縣合管辦稽查人員定期到村衛生室、農戶進行稽查，對全縣村衛生室的門診處方、門診登記表和家庭臺賬進行認真審核，認真填寫《門診統籌工作抽查表》，并現場對發現的問題下達整改通知，確保門診補償準確真實。二是嚴格執行門診補償資料“四對口”制度。定點村衛生室的《新農合普通門診補償登記表》、《新農合處方》、《新農合門診統籌匯總月報表》和《村外患者門診補償月報表》必須做到“四對口”，同時要求患者本人分別在《新農合處方》和《新農合普通門診補償登記表》上簽名或蓋手指模，否則村衛生室所墊支的補償資金鄉鎮衛生院將不予兌付。三是實行信息化管理。全縣村衛生室按照縣農合辦制訂的《門診統籌網絡信息化試點建設的基本要求》，加大了信息化建設力度，配備了打印機、電腦等信息化設備，對門診統籌情況實行網絡直報，方便了群眾門診統籌報銷，提高了新農合門診統籌監管水平。同時建立了全縣村醫QQ群，給全縣村醫提供網上學習交流的平臺，方便村衛生室及時了解政策，提高了政策執行力。四是嚴格執行新農合門診公示制度。鄉鎮衛生院和村衛生室要將門診服務項目收費標準，藥品價格和參合農民每月門診補償情況予以公示，接受社會監督。

五、嚴防基金風險。實行完全性門診統籌后，參合農民的受益度和受益面都有了一定程度的提高，門診統籌基金發揮了最大效用，但隨著參合農民就診次數增多，同時也增加了門診基金透支的風險。為防范基金風險，一是建立了門診統籌“定額付費”機制，即縣合管辦綜合考慮各鄉鎮衛生院 的服務人口數量、地理位置、發病率等因素后，確定了每個鄉鎮衛生院每月門診補償費用的最高限額標準，實行總量控制，每月結付一次補償費用。定點醫療機構月底結算墊付的門診補償費用總額超過“每月可報金額”的，縣合管辦按“每月可報金額”撥付補償費用，超出部分由定點醫療機構自行承擔；定點醫療機構當月墊付的門診補償費用未超過“每月可報金額”的結余部分，可累加到下月的“每月可報金額”中，這樣加強了鄉、村兩級醫療機構自我約束的意識，控制了費用水平。二是建立了基金分析機制。除了加強日常監管，縣合管辦每季度組織對各鄉鎮衛生院門診統籌基金的使用情況進行一次審核，對全縣門診統籌基金進行詳細分析，對連續三個月門診統籌基金透支的單位實行警告，限期整改，年終進行年度考核，按考核細則對鄉鎮衛生院實施獎懲。對違規行為按照《安鄉縣2010年度新型農村合作醫療實施辦法》的有關規定進行處理。

初步成效

通過完全性門診統籌模式的實踐和探索，我縣新農合門診統籌凸現了“三高兩低一合理”的新特點，充分發揮了新農合門診統籌基金的最大效用。

一、基金使用率高。據統計，今年1-8月全縣完全性門診統籌基金使用率為87.5%，這不僅降低了普通門診基金沉淀量，而且有效解決了門診基金利用率偏低的問題，更讓參合農民從門診統籌中切實感受到了新農合政策的好處，對于提高農民參合積極性具有十分重要的意義。

二、就診率和受益度高。實行完全性門診統籌后，我縣參合農民今年1-8月門診就診人次比去年同期增加94969人次，增幅達58%，使參合農民的小傷小病得到了及時的治療。另據分段統計，今年1-8月，僅下漁口和官垱兩個鄉鎮參合農民就診10次以上補償200元的有82人，就診7次以上補償150—199元的有1305人。經調查表明，這些多次就診的

門診病人，大多都是居住在本鄉鎮的老、幼多病且比較貧困的群體，他們既是需要門診補償惠及的群體，也是宣傳新農合政策的主要依靠力量。這樣使真正需要的人群得到了補償，在參合農民中更受歡迎。

三、住院率和參合農民自付費用降低。實行完全性門診統籌后，參合農民住院率為7.6%、平均住院兩天以內的人次為9%，較以前有了不同程度的降低。實施完全性門診統籌的參合農民患感冒、發燒、腹瀉等比較輕的疾病，一般都采取了在門診治療,由于不需要支付床鋪、護理、水電、檢查等住院費用，減輕了患者的經濟負擔，同時也降低了住院率，減輕了住院統籌基金的壓力，有利于新農合基金的合理使用。

四、病人流向更合理。通過對參合農民到鄉、村兩級就診人次的統計，實行完全性門診統籌后，門診就診人次中78%的參合農民選擇在村衛生室就診，真正實現了農民小病不出村，緩解了新農合實施后鄉鎮衛生院業務“擁擠”而村衛生室業務逐漸萎縮的現狀，充分發揮了村衛生室的網底作用，使得衛生資源分配、病人流向更趨合理。

第二篇：新農合門診統籌制度

2014年新農合門診統籌制度

一、報銷時必須堅持“先驗證，后報銷”的原則，按規定程序核實就診者醫療保險手冊、卡、身份證或戶口薄，按規定結算報銷，防止冒名頂替，杜絕弄虛作暇。

二、在接診參保病人，必須使用統一的門診病歷、處方，做好門診診療登記，及時將報銷資料錄入系統，及時上報信息資料。

三、不得提供虛假診療資料，虛假發票，不得以任何方式套取農合基金。

四、醫院采取即付即補的報銷方式，經辦人員須打印病人的用藥清單、發票、電腦結算單，并由患者簽字認可，不得拖欠就診人員的結算報銷資金。

白沙鎮衛生院農合科2014年2月10日

第三篇：2015年新農合門診統籌考核辦法

雁江區伍隍中心衛生院2016年新型農村合作醫療

門診統籌定點醫療機構管理辦法(試行)

第一條 為加強我鎮新型農村合作醫療門診統籌醫藥費用補償報銷工作，提高門診醫藥費用報銷效率，根據《雁江區新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構管理辦法》的規定，制定本辦法。

第二條

門診統籌醫藥費用是指參加新型農村合作醫療的人員（以下簡稱參合人）在我區范圍內的中心衛生院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構以及村衛生站（室）門診就醫的醫藥費用和一般診療費補償。

第三條 本辦法適用于本鎮范圍內經批準開展門診統籌補償工作的所有定點醫療機構。

第四條

新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構（以下簡稱門診統籌定點醫療機構）是指：由管理中心按資衛發[2009]85號文件規定的程序予以確定的門診部、中心衛生院和醫療機構自愿申報，鄉鎮政府組織、中心衛生院評審、管理中心審核、衛生局審批的程序確認的村級定點醫療機構。

第五條

參合農民門診就醫須持有效《醫療證》和身份證（18周歲以下使用戶口本），到本鄉鎮范圍內定點醫療機構就診。門診統籌補償不設起付線和報銷比例。單次補償封頂線為500元；封頂線120元/人〃年，以戶為單位，家庭成員可以共用。

第六條

門診統籌藥品費用實行實時報銷制度。參合農民持本人有效身份證和《醫療證》在門診統籌定點醫療機構就診，接診醫生需認真核查參合身份及其家庭賬戶余額，確認戶籍所在地，開具復式處方，進行門診統籌補償登記（在門診逐日登記本上登記），出具《資陽市雁江區新型農村合作醫療門診統籌補償憑據》，并交就診病人簽字后，對參合病人給予現場補償。

第七條

根據《雁江區新型農村合作醫療門診統籌補償方案》的規定，門診統籌基金由農民個人繳納的120元/人.年組成。

第八條 門診統籌基金的劃分和使用。

2016年基金劃分：中心衛生院可報銷額為可使用金額的30%，各村衛生室報銷費用為可使用金額的60%，可使用金額的10%作為本內的風險基金，用于防范門診統籌基金超支風險。

2016年基金使用：為更好的為片區群眾服務，合理使用門診統籌基金，2016除各定點醫療機構可報銷額外，另設可調控基金，半年考核一次，以半年報銷數據為準，如報銷數據不足該村可使用金額的30%，中心衛生院將按上半年實際報銷數據的2倍金額核算下半年可使用基金，其余可使用基金將收回作為2016年門診統籌可調控基金；如上半年未開展門診統籌報銷的定點醫療機構，中心衛生院將全額收回可使用基金作為可調控基金?？烧{控基金的使用由業務量好，服務面廣，公共衛生完成較好的定點醫療機構提出申請，中心衛生院現場督查、考核，經審查合格后予以批復方可使用。風險基金作為超支風險金，如該村可使用額在內已使用完，可提出申請該村的風險基金，經中心衛生院審查合格后予以批復方可使用。

第九條

門診統籌定點醫療機構申請應具備以下條件：

（一）符合區域衛生規劃和醫療機構基本標準，具有合法的《醫療機構執業許可證》。

（二）具備開展門診統籌的相應設備設施和條件；

1、業務用房面積在45平方米以上；

2、布局合理，診斷、治療、藥房三室分開；

3、標示標牌規范；

4、設備配置符合甲級村衛生站（室）配置標準；

5、至少有可供2人以上待診的座椅；

6、有可供保存門診統籌資料的檔案盒和資料柜；

7、有一部座機電話；

8、有可供宣傳和信息公示的宣傳板。

（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規，有健全和完善的醫療管理制度。

（四）嚴格執行物價收費標準和藥品價格政策。

（五）嚴格執行國家基本藥物制度。

（六）嚴格執行新型農村合作醫療制度的有關政策規定，并建立與之相適應的內部管理制度。

（七）業務能力較強，服務態度好。

（八）服從管理，承擔公共衛生任務。

第十條 申請門診統籌定點醫療機構需提供以下材料：

（一）（二）

（三）（四）

（五）《雁江區新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構設置審批表》； 申請書； 服務承諾書；

《醫療機構執業許可證》副本及復印件； 醫療設備、設施清單；

（六）（七）主要負責人的身份證復印件； 負責人和從業人員的執業資格復印件；

第十一條

按“醫療費用總量控制”的要求，普通門診藥品費用實行每處方限額制度。即普通門診藥品費用（可報部分）每處方最高限額40元，超出限額部分的藥品費用，門診統籌基金不予支付。

第十二條

普通門診定點醫療機構原則上對同一就診人不得在同一天內出現2張以上（含2張）普通門診藥品處方。第十三條 門診統籌定點醫療機構的責任和義務：

（一）認真執行、廣泛宣傳新農合相關政策；

（二）協助基層干部做好參合籌資工作，開展參合信息錄入；

（三）建立、完善新農合相關制度；

（四）設置新農合宣傳和信息公示欄，宣傳新農合政策與補償規定，公示參合農民就診報銷流程、報銷政策、服務項目、收費標準。設置投訴舉報箱，公布舉報投訴電話；

（五）建立門診統籌補償統計表等相關報賬資料，做到信息真實、數據準確、保存完整；

（六）執行門診統籌補償費用墊付制，每月1-15日整理、匯總、統計報銷人次及報銷金額一次，確保參合農民得到及時補償；

（七）《資陽市雁江區新型農村合作醫療門診統籌補償憑據》存根聯、《門診逐日登記簿》和處方要保存完整，以備校對和核查。

（八）核查參合農民參合信息、歷年家庭賬戶余額，調查核實群眾投訴、舉報的問題，配合上級部門做好重大問題的調查與處理。

（九）審核患者身份證與《醫療證》是否相符，防止冒名虛報。

（十）審核患者的疾病是否符合新型農村合作醫療報銷范圍。有關工傷、打架斗毆、交通事故、醫療事故等由第三責任人引起的所有醫藥費用不予報銷。

第十四條

中心衛生院每季度負責對門診統籌定點醫療機構的門診藥品費用報銷情況進行監督檢查。

第十五條 補償范圍

（一）門診就醫符合基本藥物制度要求的藥品費。

（二）門診就醫的治療費。

（三）門診就醫的檢查費。

第十六條

具有下列行為之一的，其墊付的補償費用由定點醫療機構自行承擔并處以相應金額2倍的罰款。

（一）弄虛作假的。

（二）不符合物價收費標準的。

（三）與治療疾病無關的。

（四）不屬于基藥的藥品、名貴中藥。

（五）超過單次補償限額或累計補償限額的。

（六）不及時、據實在《醫療證》上記錄補償情況的；

（七）《資陽市雁江區新型農村合作醫療門診統籌補償憑據》無病人簽字的；

（八）資料不全、匯總憑證數據與《門診統籌補償憑據》合計以及與系統數據不符的。

（九）屬于非門診統籌定點醫療機構甚至藥店參與門診統籌報銷的醫藥費用。

第十七條 具有下列行為之一的，暫停門診統籌報銷資格，情節嚴重的，上報上級有關部門，取消門診統籌定點醫療機構資格，吊銷從業人員執業資格或《醫療機構執業許可證》，構成犯罪的，移交司法機關處理。

（一）偽造處方、虛開報銷憑證等弄虛作假騙取門診統籌基金的；

（二）與患者串通，以就診名義購買其它物品套取門診統籌補償基金的；

（三）故意推諉門診補償病人和克扣參合農民補償金的；

（四）以保管《醫療證》等名義，強制參合農民在該定點醫療機構就醫的；

（五）反宣傳，亂宣傳新農合政策的；

（六）不服從管理，不履行公共衛生職能的。

（七）村衛生站考核不合格的。

第十八條

本辦法由資陽市雁江區伍隍中心衛生院負責解釋。

第十九條

本辦法自2016年1月1日起施行。同時2015年1月4日制定的《雁江區伍隍中心衛生院新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構管理辦法》同時作廢。

二Ｏ一六年一月二十四日

第四篇：新農合門診統籌績效考核細則

新農合門診統籌績效考核細則

項目

考核辦法

基金運行

1、違反以下規定取消定點醫療機構資格

（1）內，定點醫療機構不得以任何理由停止參合農民應享有的門診費用補償兌付權利

（2）入戶走訪就醫患者，發現假處方，假票據，存在冒名頂替，處方套取一般診療費套取基金行為的，取消定點資格

（3）未實行零利潤銷售的停止下季度的績效支付基金，取消定點資格。

2補償結算單不簽字或者代簽的，未給患者補償結算單據，處方，微機明細，病人實際用藥不相符的，新農合基金不予支付且每人次扣1分

收費 管理

1查看藥品進貨單，銷售有基本藥品目錄外藥品的，每種藥品口10分 2 分解處方套取一般診療費，每張處方扣5分 3 有亂收費現象的，每張處方扣20分

醫療質量 1 激素類用藥處方高于百分之七 或者抗生素藥品2聯及以上處方高于百分之20的，每高出一個百分點扣除1分 同一病人一日開局多張處方三張以上 或者連續幾日開具處方的輸液除外的，每一人次扣除5分。處方金額平均值未控制在15元一下的，每高出0.1元扣除1分，4處方書寫不規范的，一人次扣除1分

資料管理

1現場提問村醫新農合相關政策不熟悉的，每項扣除1分

2門診統籌等相關文件，處方。結算單及公示（隨即抽取不少于三月的補償資料）保存不完整的沒少一份，或者一期，扣除10分 每月1-3日想鄉和管辦報送上月相關補償資料，過期不再撥付績效支付基金

信訪管理

因本單位服務態度差，政策解釋不到位，補助不當，補助不及時，違規收費，亂收費等原因，造成參合農民到縣和管辦 上訪的，一經查實，一人次扣除1分，到縣級部門上訪的，一人次扣除2分，到市級及以上或者網絡上訪的，視情節輕重一人次扣除3-10分。

第五篇：澧縣新農合門診統籌補償方案

澧縣新農合門診統籌補償方案（澧合辦發〔2009〕2號）

澧縣新型農村合作醫療門診統籌

補 償 方 案

為了擴大新型農村合作醫療補償受益面，合理利用衛生資源，根據湖南省新型農村合作醫療協調領導小組《關于新型農村合作醫療普通門診統籌試點工作的指導意見》（湘合醫組字〔2008〕6號）文件精神，結合我縣農村合作醫療工作實際，特制定本方案。

一、指導思想

認真貫徹落實科學發展觀和以人為本的執政理念，按照“大病統籌為主，兼顧門診”的原則，進一步擴大新型農村合作醫療的受益面和受益度，引導農民有病早醫，提高農民健康保障水平。

二、基金提取

門診統籌基金按合作醫療基金總額的20%（即按參合農民人均20元）標準提取，由縣合管辦統一管理。門診統籌基金劃分為兩部分。

㈠普通門診統籌基金。占門診統籌基金總額的75%，按參合農民人均15元標準提取使用，主要用于參合農民門診小傷小病的基本醫療補償。

㈡特殊慢性病門診統籌基金。占門診統籌基金總額的25%，按參合農民人均5元標準提取使用，主要用于特殊慢性病門診補償。

三、補償范圍

㈠補償項目。

1、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄（修訂版）》范圍內的藥品費。

2、注射費、清創縫合及外科換藥、牽引、針灸及拔火罐等常規治療費用。

3、普通黑白B超、心電圖、X線透視照片、化驗等常規檢查費用。

4、特殊慢性病補償范圍限藥品費、透析費、放療費。

㈡補償病種。

1、普通門診為農村常見病、多發病，計劃生育節育手術、計劃免疫疫苗接種、專項傳染病和地方病查治等已經納入財政補助的項目不在此補償范圍內。

2、特殊慢性病補償病種見《澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診補償條件和標準》。

四、補償標準

㈠普通門診。

普通門診費用補償不設起付線，不分醫院級別，補償比例為35%，封頂線按家庭人數人均20元的標準實行家庭封頂,節余不留轉。

㈡特殊慢性病門診。

特殊慢性病門診限額補償標準見《澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診補償條件和標準》，補償比例為70%。

五、補償程序

㈠普通門診。

1、參合農民憑身份證、合作醫療卡在本縣鄉鎮衛生院門診部就診，在其他醫療機構就診產生的門診醫藥費用不予補償。

2、醫療機構開具醫療費用發票，審核員核算補償金額，兌付員錄入電腦，打印一式二聯的《澧縣新型農村合作醫療普通門診補償表》，并建立《普通門診補償臺帳》。

3、參合農民在《普通門診補償表》及《普通門診補償臺帳》上簽字或按指模，醫療機構直接在門診費用中扣減。

4、醫療機構填寫《澧縣新型農村合作醫療補償匯總審批單》，連同門診發票、《普通門

診補償表》按月與縣合管辦結賬。

㈡特殊慢性病門診補償程序見《澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診補償條件和標準》。

六、門診定點

㈠普通門診由鄉鎮衛生院承擔，特殊慢性病可以在縣級（含縣級）以上醫療機構就醫。對于符合條件的村衛生室、社區衛生服務機構，通過所在的鄉鎮衛生院提出申請，由縣衛生局和縣合管辦對其人員資質、醫療條件、服務功能、醫療管理和信息化管理進行考核，合格后可以確定為普通門診定點醫療機構。

㈡門診定點醫療機構應向縣合管辦簽署《澧縣新型農村合作醫療門診定點醫療機構服務協議書》，履行相應的權利和義務，落實優質服務和費用控制措施。

七、監督管理

㈠定點醫療機構要配備專職管理人員，負責醫政管理和業務指導，規范服務行為，提高醫療水平，做到看病有登記，用藥有處方，收費有單據，轉診有記錄。

㈡建立健全合作醫療門診公示制度。門診定點醫療機構應將門診服務項目收費標準、藥品價格、每月門診醫療費用補償情況等信息上墻公示，接受群眾監督?？h級合管辦及時調查處理舉報投訴事件，公布舉報投訴處理結果（投訴電話0736-3125906）。

㈢縣合管辦定期對定點醫療機構門診醫療服務和費用控制情況進行檢查，建立門診統籌基金使用情況統計分析制度；對次均門診費用和目錄外用藥比重明顯偏高的定點醫療機構，予以通報；對采用虛假處方、虛假發票、冒名頂替等方法套取門診統籌基金的違規行為，嚴肅查處，情節嚴重的，取消定點醫療機構資格，并對相關人員依據有關法律法規予以查處。附：《澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診補償條件和標準》

主題詞：農村合作醫療△門診統籌方案

澧縣農村合作醫療管理辦公室2009年2月24日印發

澧縣新型農村合作醫療特殊慢性病門診

補償條件和標準

一、補償病種

1、惡性腫瘤

2、尿毒癥

3、器官移植術后的抗排斥治療

4、系統性紅斑狼瘡

5、慢性再生障礙性貧血

6、腎病綜合征

7、糖尿病

8、類風濕性關節炎

9、肝硬化失代償期

10、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

11、風濕性心臟病

12、肺源性心臟病

13、腦血管病后遺癥

14、動物致傷注射狂犬疫苗

15、肺結核門診化療

16、耐藥肺結核病

17、高血壓Ⅱ期

18、精神分裂癥

二、補償程序

1、持身份證、合作醫療卡及澧縣人民醫院、澧縣中醫院或三級醫院出具的疾病診斷證明、相關檢查報告單和兩張一寸免冠照片向縣合管辦提出申請。

2、提交的申請資料經縣合管辦審核合格后，發放《澧縣農村合作醫療特殊慢性病門診鑒定卡》。

3、憑身份證、《特殊慢性病門診鑒定卡》、定點醫院處方、發票（或益康大藥房發票及藥品清單）辦理補償手續。

4、特殊慢性病門診補償每年只辦理一次。

三、補償標準

特殊慢性病門診費用按照限額標準的70%補償，限額治療標準只包含治療疾病的藥品費、腹膜透析、血液透析、放療、化療費用，檢查診斷等費用不納入補償范圍。同時患幾種特殊慢性病的，按限額治療標準最高的一個病種補償。

四、特殊慢性病鑒定診斷標準和限額治療標準

特殊慢性病名

鑒定診斷標準

限額治療標準（元）

惡性腫瘤

①惡性腫瘤臨床表現

②惡性腫瘤影像學檢查資料

③病理檢查報告

④腫瘤標記物檢查報告

⑤以上③或④必備一項，①②為參考指標

5000

非放療、化療的限額治療標準減半執行

尿毒癥

①由各種慢性腎病引起的臨床綜合癥

②化驗檢查：血清肌酐＞445umol/L

③并發癥：腎性高血壓、腎性貧血、消化道出血、電解質紊亂

④以上②為必備指標，①③為參考指標

15000

限血液或腹膜透析治療費用

器官移植術后抗排斥治療

器官移植后發生以下排斥反應者：

①臨床癥狀：發熱、少尿、高血壓、腹脹、移植腎脹痛

②化驗檢查：血肌酐逐漸升高

10000

系統性紅斑狼瘡

①蝶形紅斑或盤狀紅斑

②光敏感

③口腔潰瘍

④非畸形關節炎或關節痛

⑤漿膜炎，包括胸膜炎、心包炎

⑥腎炎：蛋白尿或管型尿或血尿

⑦神經系統損傷，包括抽搐或精神癥狀

⑧血液系統損害，血細胞、血小板減少

⑨抗 ds-DNA抗體陽性，狼瘡細胞或抗雙鏈DNA抗體陽性

⑩抗SM抗體陽性

ANA陽性

狼瘡帶試驗陽性

C3補體降低

以上符合4項可診斷

1500

慢性再生障礙性貧血

①全血細胞減少，或單純紅細胞減少

②骨髓多部位增生減低＜正常50%0，或重度減低＜正常25%0，造血細胞減少，骨髓片報告單，持續時間6個月以上

③排除引起全血細胞減少的其他疾病

④以上①+②項為必備指標，③為參考指標

1000

腎病綜合征

①嚴重蛋白尿：尿蛋白定性2-4+、定量＞3.5g/d

②血漿白蛋白＜30g/L

③水腫

④血漿膽固醇升高＞6mmol/L

⑤出現并發癥：貧血、腎衰、血栓栓塞等臨床表現

⑥符合①+②+其他任何一項可診斷

1000

糖尿病

①“三多一少”臨床癥狀

②FBG≥7.0mmol/L2WPG≥11.1mmol/L

③伴有慢性并發癥

④以上②為必備指標，①③為參考指標

1000

類風濕性關節炎

①晨僵≥6周②至少3個關節炎癥

③手關節炎

④對稱性關節炎

⑤皮下結節

⑥類風濕因子陽性

⑦手碗關節X線有破壞性表現

⑧同時符合以上4項可診斷

500

肝硬化失代償期

①嚴重低蛋白血癥（白蛋白低于30g/L）

②符合肝硬化診斷的其他條件

1000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

①高血壓病史2年以上或心絞痛發作史2年以上

②心功能減退、心律失常

③心電圖檢查ST段壓低，T波低平或倒置

④血清總膽固醇增高、LDL膽固醇增高、HDL膽固醇降低、甘油三脂增高

⑤符合②+③+其他任何一項可診斷

500

風濕性心臟病

①風濕性關節炎在1年以上

②抗“O”陽性，血沉增快

③累及心瓣膜至少1個以上，心臟結構改變，心功能減退，心律失常，臨床體征④B超、心電圖診斷依據

⑤符合③+④+其他任何一項可診斷

500

肺源性心臟病

①有慢性肺部疾病史（如慢阻肺、胸廓畸形等）

②胸片示雙肺紋理增粗、透明度增高、心腰平直，右肺動脈增寬

③心電圖或超聲心動圖示肺型P波、順鐘轉位、電軸右偏，右心房擴大，右心室肥厚或擴大

④以上③為必備指標，①②為參考指標

500

腦血管病后遺癥

①有中風（腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血）病史

②神經功能障礙，如肢體癱瘓、語言功能障礙、吞咽功能障礙、智力受損、持續性言語障礙

③上述癥狀持續超過6個月以上不能恢復者

800

動物致傷注射狂犬疫苗

①有動物抓傷皮膚、咬傷身體的傷痕

②醫療機構或疾病控制中心診斷證明

定額補助100元,由接種疫苗所在地定點醫院直接補償

肺結核門診化療

①臨床癥狀及體征

②痰結核菌檢查陽性

③影像學檢查結果

④以上②+任何一項可診斷

定額補助200元,由縣結防所直接補償

耐藥肺結核

①有肺結核規范化療史

②2種或以上抗結核藥耐藥試驗陽性

③縣人民醫院、縣中醫院、縣結防所及三級醫院的抗結核藥耐藥試驗報告

④縣結防所推薦治療方案及完成治療證明書

3000

高血壓Ⅱ期

①血壓160—179/100—109mmHg

②至少有下列器官損害表現之一?左室肥厚（X光胸片、心電圖、超聲心動圖）?眼底：視網膜動脈普遍或局限性狹窄 ?腎：微量蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高（1.2-2.0mg/dl）?動脈粥樣硬化斑塊（頸動脈、主動脈、骼動脈和股動脈）的超聲和放射學證據500

精神分裂癥

①特征性癥狀（至少具備下列癥狀中的兩個或更多）

?妄想

?幻覺

?言語混亂（例如，頻繁的脫離談話的主題或思維松散）

?嚴重的行為混亂或者木僵狀態

?陰性癥狀，例如，情感淡漠，不言不語，或者意志減退②病程：病情持續至少6個月以上

800

必須出具市級以上（含市級）?？漆t院診斷證明