第一篇：醫院大巡查醫療管理自查總結

醫院大巡查醫療管理自查總結

一、嚴格依法執業

醫院嚴格按照衛生行政部門審發核定的診療科目進行執業，醫院及科室命名規范。全院共計執業醫師524名，包括部分退休返聘人員，均嚴格執業，無超范圍執業。對于新進人員嚴格、及時、規范進行執業地點變更，杜絕未經變更人員進行執業操作。積極舉辦醫師執業相關法律法規的培訓，包括侵權責任法的培訓與講座，不斷增強醫務人員的合法執業意識，從思想上杜絕違法行醫。

二、建立健全并嚴格執行各項規章制度

建立健全并嚴格執行包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病歷討論制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、醫師值班交接班制度等14條核心制度，保障醫療質量以及患者安全。按照衛生部以及江蘇省衛生廳病歷書寫最新規范，規范病歷書寫。與時俱進積極開通電子病歷，加強電子病歷系統的建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，不斷提高病歷書寫質量。通過舉辦醫務人員核心制度以及病歷書寫競賽等，不斷提高病歷書寫質量與內涵。

三、規范技術準入、加強醫務人員授權管理制度

不斷完善醫療技術準入和管理制度建設，加強醫療技術的準入管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關制度，建立醫療技術管理檔案。對于每年開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理，進行定期總結與分析；對于衛生廳公布的第二類醫療技術以及部分衛生部第三類技術進行嚴格管理與申報，不得開展未經批準技術的臨床研究與應用。江蘇省首批第二類醫療技術共21項，三類技術6項，我院共申報二類技術13項，通過10項。三類技術3項，通過2項，另有一項技術整改后再審核。通過的12項二類技術如下：內鏡逆行胰膽管造影診療技術、冠心病介入診療技術、起搏器介入診療技術、腦脊液置換技術、血液凈化技術（含血液透析、血漿置換、腹膜透析等技術）、骨關節置換技術、泌尿外科腹腔鏡治療技術、輸尿管鏡技術、白內障超聲乳化技術、口腔種植診療技術 ；通過的2項三類技術如下：放射性粒子植入治療技術、腫瘤深部熱療和全身熱療技術，其中1項技術整改后復審，即：腫瘤消融治療。另外一項二類技術臨床基因擴增檢驗技術江蘇省醫院協會已經現場審核，對于檢驗科PCR技術給予通過。第二批第二類醫療技術共計16項。我院申報8項：下頜角、下頜骨各型截骨術、經皮穿刺腦血管腔內成形及支架植入術、口腔頜面部軟組織缺損游離瓣移植修復術、口腔頜面部骨缺損游離骨瓣移植修復術、體外循環技術、纖維支氣管鏡診療技術、全身麻醉技術、經阻滯治療技術。目前已經進行了現場審核，近期將予以公示結果。積極完善手術分級管理制度、麻醉授權、病理人員分級授權、重癥監護病房人員分級授權、介入人員授權制度，嚴格依據江蘇省制定的手術分級目錄，按照規定對相關人員進行專業技術能力審核，授權相應權限，實施動態管理，保障醫療質量。

四、建立預警機制、確保醫療安全

建立醫療技術風險預警機制，制定和完善各個相關科室醫療技術損害處置預案并組織學習、培訓與實施。規范各種檢查、診斷、治療，規范植入類醫療器械管理，加強平安醫院建設，建立與參與第三方調節機制和醫療責任保險制度。鼓勵主動上報醫療安全不良事件。不斷總結經驗,適時推進創建工作,提高創建質量,把創建活動與醫院的其他工作緊密結合起來,互相促進,互相提高。我們將在省衛生廳、省創建“平安醫院”辦公室的領導下,以高度的政治責任感和使命感,做好醫院的安全工作,努力把醫院各方面的安全工作提高到一個新的水平,為前來我院就醫的廣大人民群眾創造一個安全有序的診療環境。去年順利通過省平安醫院評審。

五、加強質量管理、加強科室溝通與協調

醫療質量是醫院發展之本，醫療質量始終是醫療乃至醫院工作的重點，在等級醫院的正確方針指引下醫療工作取得了很大成績。充分發揮院、科兩級醫院質量管理網絡的作用。醫院醫療質量管理委員會,負責相關科室的醫療質量、制度落實，工作總結；科室質控小組，在院醫療質量管理委員會領導下，由科主任、護士長及業務骨干組成，負責科室質量管理及有關規章制度的制定、執行與落實。質控小組每月至少針對科室醫療質控計劃，發現的問題，有針對性的組織活動1-2次，并提出整改措施以及防范預案。認真貫徹執行衛生部臨床路徑精神開展19個專業39個病種的路徑。加大三基理論考試，針對45周歲以下的醫務人員，采用全員集中考試、病區抽考等方式，每年兩院臨床醫技人員進行三基理論考試50余場次，對二次補考不及格人員予以公示并予經濟處罰，大大提高了醫務人員對三基理論的重視程度。積極加強急診綠色通道建設，重視病歷質量，每月進行病案小組活動。重視急診危重病人多學科會診、溝通、搶救工作，對于急危重患者開通綠色通道、急診與病房有溝通機制，保障患者優先住院。

六、加強學科建設，開展新技術新療法，提高醫療服務水平的情況； 積極加強學科建設，目前全院有市級重點學科3個，包括醫學檢驗科、神經內科、腫瘤科；有市級重點專科13個，包括口腔科、胃腸外科、肝膽外科、急診科、血液科、心內科、神經內科、泌尿科、放療科、檢驗科、腫瘤科等，醫院每年鼓勵科室新技術引進，每年均有相應成熟的新技術引進，不斷提高醫療服務水平。

七、醫院大巡查醫療管理自查總結

一、嚴格依法執業

醫院嚴格按照衛生行政部門審發核定的診療科目進行執業，醫院及科室命名規范。全院共計執業醫師524名，包括部分退休返聘人員，均嚴格執業，無超范圍執業。對于新進人員嚴格、及時、規范進行執業地點變更，杜絕未經變更人員進行執業操作。積極舉辦醫師執業相關法律法規的培訓，包括侵權責任法的培訓與講座，不斷增強醫務人員的合法執業意識，從思想上杜絕違法行醫。

二、建立健全并嚴格執行各項規章制度

建立健全并嚴格執行包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病歷討論制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、醫師值班交接班制度等14條核心制度，保障醫療質量以及患者安全。按照衛生部以及江蘇省衛生廳病歷書寫最新規范，規范病歷書寫。與時俱進積極開通電子病歷，加強電子病歷系統的建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，不斷提高病歷書寫質量。通過舉辦醫務人員核心制度以及病歷書寫競賽等，不斷提高病歷書寫質量與內涵。

三、規范技術準入、加強醫務人員授權管理制度

不斷完善醫療技術準入和管理制度建設，加強醫療技術的準入管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關制度，建立醫療技術管理檔案。對于每年開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理，進行定期總結與分析；對于衛生廳公布的第二類醫療技術以及部分衛生部第三類技術進行嚴格管理與申報，不得開展未經批準技術的臨床研究與應用。江蘇省首批第二類醫療技術共21項，三類技術6項，我院共申報二類技術13項，通過10項。三類技術3項，通過2項，另有一項技術整改后再審核。通過的12項二類技術如下：內鏡逆行胰膽管造影診療技術、冠心病介入診療技術、起搏器介入診療技術、腦脊液置換技術、血液凈化技術（含血液透析、血漿置換、腹膜透析等技術）、骨關節置換技術、泌尿外科腹腔鏡治療技術、輸尿管鏡技術、白內障超聲乳化技術、口腔種植診療技術 ；通過的2項三類技術如下：放射性粒子植入治療技術、腫瘤深部熱療和全身熱療技術，其中1項技術整改后復審，即：腫瘤消融治療。另外一項二類技術臨床基因擴增檢驗技術江蘇省醫院協會已經現場審核，對于檢驗科PCR技術給予通過。第二批第二類醫療技術共計16項。我院申報8項：下頜角、下頜骨各型截骨術、經皮穿刺腦血管腔內成形及支架植入術、口腔頜面部軟組織缺損游離瓣移植修復術、口腔頜面部骨缺損游離骨瓣移植修復術、體外循環技術、纖維支氣管鏡診療技術、全身麻醉技術、經阻滯治療技術。目前已經進行了現場審核，近期將予以公示結果。積極完善手術分級管理制度、麻醉授權、病理人員分級授權、重癥監護病房人員分級授權、介入人員授權制度，嚴格依據江蘇省制定的手術分級目錄，按照規定對相關人員進行專業技術能力審核，授權相應權限，實施動態管理，保障醫療質量。

四、建立預警機制、確保醫療安全

建立醫療技術風險預警機制，制定和完善各個相關科室醫療技術損害處置預案并組織學習、培訓與實施。規范各種檢查、診斷、治療，規范植入類醫療器械管理，加強平安醫院建設，建立與參與第三方調節機制和醫療責任保險制度。鼓勵主動上報醫療安全不良事件。不斷總結經驗,適時推進創建工作,提高創建質量,把創建活動與醫院的其他工作緊密結合起來,互相促進,互相提高。我們將在省衛生廳、省創建“平安醫院”辦公室的領導下,以高度的政治責任感和使命感,做好醫院的安全工作,努力把醫院各方面的安全工作提高到一個新的水平,為前來我院就醫的廣大人民群眾創造一個安全有序的診療環境。去年順利通過省平安醫院評審。

五、加強質量管理、加強科室溝通與協調

醫療質量是醫院發展之本，醫療質量始終是醫療乃至醫院工作的重點，在等級醫院的正確方針指引下醫療工作取得了很大成績。充分發揮院、科兩級醫院質量管理網絡的作用。醫院醫療質量管理委員會,負責相關科室的醫療質量、制度落實，工作總結；科室質控小組，在院醫療質量管理委員會領導下，由科主任、護士長及業務骨干組成，負責科室質量管理及有關規章制度的制定、執行與落實。質控小組每月至少針對科室醫療質控計劃，發現的問題，有針對性的組織活動1-2次，并提出整改措施以及防范預案。認真貫徹執行衛生部臨床路徑精神開展19個專業39個病種的路徑。加大三基理論考試，針對45周歲以下的醫務人員，采用全員集中考試、病區抽考等方式，每年兩院臨床醫技人員進行三基理論考試50余場次，對二次補考不及格人員予以公示并予經濟處罰，大大提高了醫務人員對三基理論的重視程度。積極加強急診綠色通道建設，重視病歷質量，每月進行病案小組活動。重視急診危重病人多學科會診、溝通、搶救工作，對于急危重患者開通綠色通道、急診與病房有溝通機制，保障患者優先住院。

六、加強學科建設，開展新技術新療法，提高醫療服務水平的情況；

積極加強學科建設，目前全院有市級重點學科3個，包括醫學檢驗科、神經內科、腫瘤科；有市級重點專科13個，包括口腔科、胃腸外科、肝膽外科、急診科、血液科、心內科、神經內科、泌尿科、放療科、檢驗科、腫瘤科等，醫院每年鼓勵科室新技術引進，每年均有相應成熟的新技術引進，不斷提高醫療服務水平。

七、加強臨床合理用藥管理。

一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全，提高臨床合理用藥水平。二是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育。三是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

第二篇：醫院醫療安全自查情況總結

醫院醫療安全自查情況總結

本院作為醫療衛生機構,服務對象是廣大人民群眾,安全問題格外重要.我院嚴格按照”三個代表”重要思想的要求以對黨對人民群眾高度負責的精神,服從各級黨委政府的安排,把醫療安全、衛生防疫、防火、防盜等安全工作擺在重要位置，高度重要并采取切實有效措施，嚴防重大事故的發生。

一、成立安全工作督查督導領導小組，完善督查督導制度

為建立健全日常防范和突擊檢查相結合的安全管理制度，我院成立了以院長為組長各科室主任為組員的安全工作督查督導領導小組。

小組成員逐項討論研究涉及安全的各項工作，建立嚴格的安

全防范、突發事件應急處理工預等一系列規章制度；并按工作要求明確分工，責任到人。安全工作督查督導小組負總責逐級分工，明確責任，層層落實責任制。對由于導致人民財產損失及廣大人民群眾傷亡的科室及其責任人，要依法依紀追究其責任。

二、加強醫療保障和醫療救治工作

加強臨床一線人員的執勤力量，保證醫療設施和設備處于正常狀態，做好藥品、防護用品、消毒用品等相關物品的儲備，確保滿足群眾的醫療需求和醫療救治需要；按照有關規定，作好法定傳染病及其它突發公共衛生事件的報告，在保證日常醫療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發公共衛生事件救治工作。我們成立了應急和突發事件小組主要成員有：

三、加強防火、防盜等公共安全工作

在安全工作督查督導領導小組的領導下，我院開展了一次全面深入徹底的檢查。徹底檢查各個生產部位的安全工作情況。消防安全檢查的重點包括：門診、病房等重點場所預防措施、滅火器材和消防安全標志完好情況，確保緊急疏散通道通暢；壓力容器、水電設備、設施安全保養、放射源管理、消毒、隔離等重要環節的安全措施及管理萬無一失，且是排除各種安全隱患。嚴格本院車輛管理，嚴禁酒后、疲勞開車，杜絕交通事故發生。

四、完善值班制度，確保通訊暢通

落實領導帶班制度，落實24小時值班制度，落實交接班制度，保持通訊24小時暢通。

第三篇：醫院醫療安全自查情況總結

醫院醫療安全自查情況總結

本院作為醫療衛生機構,服務對象是廣大人民群眾,安全問題格外重要.我院嚴格按照”三個代表”重要思想的要求以對黨對人民群眾高度負責的精神,服從各級黨委政府的安排,把醫療安全、衛生防疫、防火、防盜等安全工作擺在重要位置，高度重要并采取切實有效措施，嚴防重大事故的發生。

一、成立安全工作督查督導領導小組，完善督查督導制度

為建立健全日常防范和突擊檢查相結合的安全管理制度，我院成立了以院長為組長各科室主任為組員的安全工作督查督導領導小組。

小組成員逐項討論研究涉及安全的各項工作，建立嚴格的安 全防范、突發事件應急處理工預等一系列規章制度；并按工作要求明確分工，責任到人。安全工作督查督導小組負總責逐級分工，明確責任，層層落實責任制。對由于導致人民財產損失及廣大人民群眾傷亡的科室及其責任人，要依法依紀追究其責任。

二、加強醫療保障和醫療救治工作

加強臨床一線人員的執勤力量，保證醫療設施和設備處于正常狀態，做好藥品、防護用品、消毒用品等相關物品的儲備，確保滿足群眾的醫療需求和醫療救治需要；按照有關規定，作好法定傳染病及其它突發公共衛生事件的報告，在保證日常醫療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發公共衛生事件救治工作。我們成立了應急和突發事件小組主要成員有：

三、加強防火、防盜等公共安全工作

在安全工作督查督導領導小組的領導下，我院開展了一次全面深入徹底的檢查。徹底檢查各個生產部位的安全工作情況。消防安全檢查的重點包括：門診、病房等重點場所預防措施、滅火器材和消防安全標志完好情況，確保緊急疏散通道通暢；壓力容器、水電設備、設施安全保養、放射源管理、消毒、隔離等重要環節的安全措施及管理萬無一失，且是排除各種安全隱患。嚴格本院車輛管理，嚴禁酒后、疲勞開車，杜絕交通事故發生。

四、完善值班制度，確保通訊暢通

落實領導帶班制度，落實24小時值班制度，落實交接班制度，保持通訊24小時暢通。

2009年12月8日

第四篇：醫療廢物管理情況自查總結

醫療廢物管理自查情況總結

根據上級文件通知精神，我院領導高度重視，立即針對醫療廢物管理召開各科室負責人會議，傳達通知精神，進一步加強醫療廢物管理工作，并對全院醫療廢物管理工作進行自查。通過自查，我院各科室能夠按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》要求對醫療廢物實施嚴格管理，現總結如下：

我院醫療廢物管理組織健全，成立了院長為組長的醫療廢物管理管理監督小組，并設專人管理，明確了職責。醫療廢物管理相關制度健全，《醫院醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故發生應急處理預案》完善。各科室能夠嚴格按照醫療廢物管理相關制度對醫療廢物進行管理，醫療廢物回收相關登記齊全，科室人員能夠按照《醫療廢物分類目錄》要求進行分類管理，無醫療廢物與生活垃圾混裝情況。各科室嚴格廢棄藥品包裝處置，認真按照相關文件處理，凡使用后的被患者血液、體液、排泄物污染的各種玻璃(一次性塑料軟包裝)輸液瓶(袋)、空安瓿(注射劑型)等廢棄藥品包裝,均按照醫療廢物進行分類處理，杜絕與生活垃圾混裝情況。醫療廢物回收登記交接工作嚴格，無醫療廢物泄露、變賣情況。醫療廢物回收管理專人負責，專職人員能夠在規定的時間嚴格按照醫院制定的醫療廢物回收路線圖對各科室的醫療廢

物進行回收，并與科室人員做好交接工作，杜絕中途發生泄露。防護服、口罩、帽子、手套、防護鞋等防護設備齊全，專職人員熟悉職業暴露處理流程。醫療廢物暫存點警示標識清楚，有防鼠、防蚊蠅、防盜、防滲漏等措施，較易清潔消毒。暫存點回收的醫療廢物分類存放，統一移交給平頂山市保德利醫療廢物處置有限公司統一處置，醫療廢物轉運聯單齊全。

通過對醫療廢物管理工作自查，發現問題及時整改，全院更加明確了醫療廢物管理工作的重要性，為進一步做好醫療廢物管理工作打下了基礎。

醫院

2012-8-31

第五篇：醫院巡查總結

甘肅省大型醫院巡查外科系統檢查匯報

2013年11月26至27日甘肅省大型醫院巡查組蒞臨我院檢查指導工作，外婦組在省人民醫院院長主任醫師陳一戎指導下，進行巡查工作，現將檢查情況總結如下：

1、住院醫師規范化培訓：培訓不規范，應加強住院醫師規范化培訓，并做好培訓記錄。

2、診療指南不全：我院現有常用藥物臨床應用指南和各科室診療指南，無腫瘤化療藥物、指南、激素及血制品指南及腸外營養指南，按國家衛生部要求，購買最新版本的人民衛生出版社出版的各項診療指南。

3、操作規范：無統一的操作規范，醫院有總體的操作規范，各科室應有本科室的各項操作規范，并按照國家衛生部，購買最新版本的人民衛生出版社出版的操作規范。

4、臨床路徑：我院現有臨床路徑7個病種，且入徑率低，入徑病歷記錄不完善、不規范，按照三乙醫院標準，我院必須達到49種，才能符合衛生部標準。

5、臨床危機值：危急值記錄本有待于進一步細化，部分科室接到危機值后，雖然進行了相關處理，但簽字不全，無處理意見、處理措施及結果。

6、應急預案：醫院總體應急預案健全，但各科室無科室內部應急預案，必須完善科室內部應急預案，以提高醫療質量。

7、重點手術：我院除婦產科重點手術開展完善外，其余科室重點手術開展少；各科室對本科室重點手術不清楚，我院必須能開展三級及部分四級手術，對開展的重點手術應做好統計分析，統計手術例數，統計手術的再手術率，痊愈率，并與前期做比較；加強對I類切口抗生素使用率及感染率進行統計分析。

8、病歷書寫：病歷書寫不規范，部分病歷缺少檢查報告單；異常檢查結果在病程記錄中未做分析及處理；術前討論記錄不規范，有待于進一步完善，討論記錄發言不全，無護士長參與討論，討論后未做總結或總結不詳細，過于簡單；術前小結記錄無規范，術前小結中無討論結果，應將討論結果寫入小結中，分析經相關檢查、臨床表現及討論結論，選擇手術方式，并分析手術適應癥及禁忌癥，詳細告知患者術后并發癥及術后診斷不符或需再次手術可能；死亡、疑難及危重病歷討論不規范，必須明確區分疑難危重病歷，多討論，詳細記錄；必須加強對醫師病歷書寫培訓，提高病歷書寫能力，從而提高醫療質量，減少醫療糾紛。

9、知情同意書：植入性材料無知情同意書，凡對患者進行植入性材料，必須取得患者同意，告知患者植入后存在的排斥反應，取得配合，并簽字，做好詳細記錄。

10、值班交班記錄本：記錄過于簡單，記錄本不適用，盡快改進詳細的記錄本。、11、會診記錄：太簡單，醫院雖形成多學科會診制度，但未實施，應盡快完善制度，形成會診體系。

12、三基：三基培訓不規范，應加強三基培訓，提高醫務人員業務能力及水平，提高醫療質量，確保患者權益。

13、人員梯隊：人員梯隊不合理，高職稱人員過少，應加強人才引進及重點人才培養，強化醫療團隊，重點引進高水平技術人才。

14、醫療安全：醫療安全意識不強，必須加強醫療安全宣教，加強護理，多與患者及家屬溝通，強化責任，防止醫療糾紛發生。

15、三級醫師查房：三級醫師查房不規范，應規范三級醫師查房制度。

16、出院隨訪制度：出院隨訪率低，記錄不全，應加強出院患者隨訪制度并做好記錄，采取電話、走訪等形式進行出院隨訪。

17、手術室布局：布局合理，但術間只有5個，根據500張床位，必須至少開放7個術間，才能滿足醫療需求，減少感染率。

18、康復科建設：我院雖有中醫理療室，只是傳統的康復，創建三乙醫院必須成立康復科，滿足患者的需求，提高診療水平。

匯報人：崇復生 2013年11月28日