第一篇：醫療質量管理年醫院管理總結

醫療質量管理年醫院管理組

第一階段工作總結

—以人為本，認真做好醫療質量管理年的每一項工作

一、高度重視，認真組織實施

20XX年衛生部確定為醫療質量管理年，我院緊緊圍繞《關于開展醫療質量管理年活動的通知》精神，結合“安全、誠信、效能、病人放心”的主題，堅持以病人為中心，以醫療質量為核心，認真開展醫療質量管理年活動，成立了以院長為組長的院醫療質量管理年活動領導小組及辦公室，迅速召開動員大會，下發了《貴州省人民醫院開展醫療質量管理年活動的實施辦法》，明確了各階段的目標、任務和責任人。辦公會專題研究醫療質量管理年工作九次，召開全院副科以上干部貫徹、學習、部署醫療質量管理年會九次。

二、大力宣傳，認真組織學習

利用院報、網站、標語、黑板報和社會宣傳機構大力宣傳醫療質量管理年，各處、科室利用早會組織全院職工貫徹、學習、部署醫療質量管理年活動的具體內容，院辦對中醫科、理療科貫徹、學習、部署醫療質量管理年活動情況進行抽查和督促。

三、建章立制、依法行醫，持續質量改進

根據衛生部《關于開展醫療質量管理年活動的通知》精神，醫院在原有制度的基礎上，按照質量管理年的具體要求，結合醫院實際修訂了首診負責制度、三級醫師查房制度、醫生值班交接班制度、疑難危重病人討論制度、死亡病人討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級管理（試行）標準、開展新技術、新項目管理制度、病歷書寫基本規范、住院病歷評分標準、防范醫療風險和有效控制醫療 1

事故預案等十四個核心制度。并下發到全院各科，組織學習，遵照執行，使各項醫療工作做到有章可循，醫療管理更加規范化、制度化。同時，還修訂了《進修醫生管理規定》、《外出會診管理規定》等制度，規定來院進修人員必須具備：①相應從業資格；②專業對口進修，不能跨專業進修；③不能單獨值班，必須在本院執業醫師指導下工作。同時進修生在進入臨床前，必須進行崗前培訓，強化其依法行醫意識。編寫了《進修醫師手冊》，供進修醫師學習、使用，為其工作提供方便和指南。按照國家法規規定，重申了我院醫務人員外出會診相關規定，要求邀請單位必須出具邀請公函，到醫務處辦理邀請手續，經醫務處批準后派遣，并要求邀請方須同時送邀請會診的病人的病歷摘要，便于會診醫師充分了解病人病情，確保會診質量和會診安全。禁止私自外出會診。強化依法行醫，醫院嚴格按照《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國注冊護士管理辦法》等要求，嚴把從業人員準入關，杜絕無任職資格人員上崗。針對我院在讀碩士研究生人數的急增，醫院專門制定了研究生管理辦法，嚴把研究生進入臨床工作的準入關。

四、加強質量檢查與監督，強化質量意識，迎接衛生廳評審 按照院醫療質量管理年工作計劃，第一階段（1—3月）為學習動員階段。要求各科室各部門認真學習黔衛發[20XX]19號文件。經過第一階段的學習，全院上下增強了質量管理意識，充分認識到質量是醫院永恒的主題和核心工作，是醫院的生命線。第二階段（4—6月）為組織實施階段。按照《貴州省醫療質量管理年醫院管理評價標準》的要求，逐項落實，把質量檢查重心放在：①制度落實；②病歷書寫；③單病種及前五位住院病種的質量管理上。到6月16日，第一階段質量檢查全面結束，對檢查中發現的問題進行了認真的研究，并提出了整改意見。

五、認真總結，切實整改

在總結第一階段質量檢查結果的基礎上，制定了一系列持續改進措施，如為規范出院病歷討論、死亡討論和前五位住院病種的管理，制訂了出院病歷討論登記表、死亡討論登記表和前五位住院病種的管理統計表，下發《病歷書寫規范手冊》。編寫了《貴州省人民醫院臨床住院醫師規范化培訓管理辦法》（試行辦法）。加強了對各級醫務人員尤其是初中級醫務人員的“三基”知識培訓。為此，組織全院312名初、中級醫技人員進行了“醫學‘三基’知識系列講座”，及相應專業“三基”知識考試，通過考試找出差距、促進學習、促進提高。

第二篇：醫療質量管理年總結

羊井子灣衛生院“醫療質量管理年”工作總結

按照關于開展“醫院管理年”活動的文件精神，根據縣衛生局的統一部署和要求，我院自全面啟動“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，以創建“群眾滿意醫院”活動為載體的“醫院管理年”活動，在院領導的正確領導下，通過全院廣大干部職工的共同努力，創建活動取得了初步成效和階段性成果。現將活動情況總結匯報如下：

一、精心的組織，周密的安排

開展“醫院管理年”活動，是通過加強醫院管理，提高醫療質量和服務水平，使醫療服務更加貼近群眾，貼近社會，著力解決群眾關注的熱點、難點問題，具有非常重要的現實意義。院領導班子對此高度重視，把“醫院管理年”活動作為衛生院的頭等大事來抓。

1、專門成立了院長殷俊魁同志任組長，其他院領導為成員的“醫院管理年”活動領導小組。下設活動辦公室，抽調行政職能科室得力干部負責活動的組織協調工作。從組織機構和人員配備上確保了“醫院管理年”活動的順利開展；

2、院活動辦在認真總結去年創建“群眾滿意醫院”工作經驗的基礎上，結合自身實際，制定了《醫院開展“醫院管理年”活動實施方案》，明確了目標任務和時間步驟。為確保活動不流于形式，不走過場，還將《醫院管理評價指南》中的考評指標層層分解，制定了《責任分工表》，把任務落實到責任科室和責任

人。對考核標準中的每一項內容都明確了分管領導的責任，嚴格把好責任關，為活動的扎實推進打下了堅實的基礎。

二、加強了宣傳，強化了教育

1、院活動辦為更好地推進活動的開展，在全院上下營造出一種濃厚的活動氛圍，及時將醫院在活動中的進展和各科室的經驗做法反映出來，對活動起到了推動、引導、宣傳的作用。充分發揮了媒體的監督和導向作用，營造出良好的輿論氛圍。

2、活動開展以來，活動辦還組織力量根據各崗位的不同要求分別對醫、護、藥、技人員進行了“醫院管理年”知識的學習。廣泛而深入地宣傳教育使廣大職工進一步明確了活動的目的、意義和要求，有效地激發了他們參與活動的熱情和內在動力，參與活動的責任感和積極性普遍增強。

三、狠抓了管理，確保了質量

“醫院管理年”的核心目標就是通過加強醫院的科學管理，保證醫療質量的持續改進不斷提高。始終把醫療質量與醫療安全作為生命線牢牢抓緊不放松，建立、健全了多項確保醫療安全、改善服務態度，提高醫療質量的措施。

1、建立院、科兩級質控體系，實行職能科室與臨床醫輔科室聯動考核機制。

各科室也成立了相應的科室質控小組，從人員上保證了質控部門經常性質量監控工作的持續開展。院、科兩級質控人員從目標出發，采取目標引路，在仔細研讀《醫院管理年活動方案重點評價標準》的各項指標后，結合醫院實際，制定了《醫院醫療質量考核細則》（試行）。將醫院各項日常工作進行標準量化，定

期考核督查。采取行政職能科室考核臨床、醫輔科室的工作業績，使醫院的各項工作都納入到有序規范的考核評價體系中來。

2、突出醫療服務質量主題，實行重點科室重點監控。

在定期進行考核督查的同時，強化醫療服務質量與醫療安全意識，把重點放在醫療工作環節上，注意對工作流程全過程的質量監控。強調對13項核心制度的貫徹執行；如經常性抽查運行和入檔病歷書寫質量，監控：首診負責制、醫師查房制、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度等規章制度的落實情況，建立和完善了醫療事件應急處理預案和醫療安全報告制度。對考核督查不達標的科室和個人予以通報，提出整改意見，限期整改。

3、加強藥品管理，保證用藥安全有效。

把好用藥關，藥品嚴格實行集中招標采購。加強對精神藥品、放射藥品的管理。狠抓臨床合理用藥，安全用藥，重新制訂和完善了《臨床藥師查房制度》、《藥物不良反應監測報告制度》、《醫師合理用藥評價通報及執行制度》、《醫師用藥情況監控制度》等規章制度，形成了醫院合理用藥評價、監控、通報等整套科學管理體系。嚴格控制藥品收入占醫療收入的比例，加強處方管理、考評大處方，有效遏制藥品回扣等不正常現象的蔓延。堅持做到合理使用抗生素，指導醫師合理使用抗菌藥物，保證患者用藥安全。

四、公開了價格，規范了收費

價格和收費是病人及其家屬最為關注的問題之一。醫院既要在診斷、治療上盡量做到優質、高效、安全，又要在治療費用上切實做到透明、合理，使患者得到實惠。我院嚴格執行收費政策，規范了醫療服務項目收費，嚴禁超標、分解收費現象發生。

1、方便患者查詢，病人可隨時查詢到在院就診期間發生的費用。對住院病人實行“每日費用清單”交流和監督制度。在藥品價格降幅頻繁、幅度大的情況下，我院均嚴格按要求及時、準確執行新的收費價格。

2、為緩解病人經濟負擔過重的實際，成立了醫療費用控制小組，以降低醫院病人費用為突破口，積極研討降低醫療費用問題，同時，按上級有關規定，認真執行了減免、優撫政策。

五、以病人為中心，加強人性化服務

以人為本，是構建和諧醫院的精髓，結合醫院管理年活動，我院提倡全面推行人性化服務，將以病人為中心的理念始終貫徹在各項工作中，確保醫療質量和服務水平的提升，強調醫務人員要以病人為本做好醫療服務，機關后勤科室干部以臨床為本做好后勤保障服務。

1、為方便患者看病，切實解決患者就醫的各種不便現象，改進和簡化了就醫流程。重視環節管理如制定急診科和120救護的工作流程等，為病人提供更優質，更快捷的服務。改變原來的被動接受咨詢為主動地走動式服務。

2、在門診大廳設立了“合理用藥咨詢及醫療收費咨詢臺”主動服務于患者的窗口，極大地方便了患者就醫看病中遇到困難時，暢通了醫院與患者溝通交流的渠道。同時根據目前社會上醫患關系日趨緊張的現實，制訂了《醫院醫患溝通制度》和《醫院醫患溝通細則》，要求醫務人員接診時應使用文明用語，杜絕服務忌語，強化與患者及其家屬的溝通與交流，尊重其知情權、選

擇權、同意權，充分履行醫方的告知義務，竭盡所能幫助其克服病痛，強調住院前、住院時、住院3天內及檢查和出院時、出院后的多層次，全方位溝通。

3、在門診大廳免費提供開水及一次性紙杯，方便病人看病就診。這些方便患者的服務項目正在向規范化擴展。人性化服務不僅為病人提供了優質高效的服務，密切了醫患關系，加快了病人康復進程，還促進了醫德醫風建設。

六、強化行風建設，規范醫療行為

醫院從領導班子到科室人員都十分重視行風建設，多次召開會議強調醫療服務質量和行業作風建設，向社會服務承諾，教育職工自覺遵守行業紀律，同各科室、個人簽訂承諾書，嚴格了層次管理，實行了行風建設責任制和責任追究制，廣泛深入開展“行風大家評”活動，聽取了社會各界和來院就診患者對我院的評議。做好經常性的問卷調查，讓病人對醫務人員服務水平，服務態度、服務質量等提出意見和建議，設置了意見箱、舉報箱，公布了舉報電話，建立了日趨完善的社會監督、自身約束的監督體系。在“醫院管理年”活動開展的幾個月中，醫院的醫德醫風和行風建設得到了明顯的改善，醫院管理更加有序，醫療質量也有了極大提高，服務意識得到了增強，整改措施得到了落實，有效地推動了各項工作，達到了預期的效果。我們將繼續嚴格遵循“以病人為中心”，提高醫療服務質量，以群眾滿意醫院建設活動為載體的活動主題、重點抓住群眾看病中存在的熱點和難點問題，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，提供優質、人性化的服務，不斷改革，不斷完善，使我院管理水平及醫療質量躍起上一個新的臺階。

羊井子灣衛生院

第三篇：醫療質量管理年活動總結

“醫療質量安全和控制費用年”活動實施方案

為全面規范診療行為，大力提升醫療質量，切實保障醫療安全，提供優質醫療服務，嚴格控制醫療費用，大力減輕患者看病就醫負擔。經研究，決定在全市范圍內開展為期一年的“醫療質量、安全和控制費用年”活動，結合我市醫療衛生實際，現制訂以下實施方案。

一、指導思想

以黨的十八大和十八屆三中全會精神為指導，結合黨的群眾路線教育實踐活動，堅持以病人為中心，以醫療質量、醫療安全、醫療服務、醫療費用為抓手，開展不合理治療、不合理用藥、不合理檢查、不合理收費專項整治，為廣大人民群眾提供優質、安全、方便、價廉的醫療服務。

二、工作目標

1、總體目標：通過開展“醫療質量、安全和控制費用年”活動，使醫療質量得到持續改進，醫療安全得到切實保障，醫療費用得到嚴格控制，醫療服務不斷優化，醫務人員的質量意識、安全意識和責任意識不斷增強，醫療投訴和醫患糾紛明顯減少，服務水平、工作效率和群眾滿意度顯著提升。

2、考核指標：重點考核醫藥總收入、門（急）診均次費用、住院標準符合率、出院患者平均住院日、住院患者日均費用、醫療費用構成比、抗菌藥物使用率、合理用藥抽查合格率、大型醫療設備檢查陽性率、患者滿意度等十項指標。

（1）門（急）診均次費用。在上門（急）診均次費用的基數情況下零增長或降低。

（2）住院患者日均費用。在上住院患者日均費用的基數情況下零增長或降低。

（3）患者滿意度。出院和門診患者滿意度調查均不低于95%。（4）住院標準符合率。嚴把住院指征，三級醫院住院標準符合率不低于95%，二級醫院住院標準符合率不低于90%。住院率控制在前三年的平均水平。

（5）出院患者平均住院日。三級醫院平均住院日不超過12天，二級醫院平均住院日不超過10天，擇期手術患者術前平均住院日不超過3天，對住院時間超過30 天的患者要進行管理與評價。

（6）醫療費用構成比。在維持均次費用零增長或降低的情況下，三級醫院藥占比不超過45%，醫用耗材占總費用比例不超過18%，二級醫院藥占比不超過50%，醫用耗材占總費用比例不超過15%；住院參合患者新農合基本用藥目錄外的自費藥品費用占總藥費比例控制在15%以內。

（7）抗菌藥物使用率。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（8）合理用藥抽查合格率。各級醫院合理用藥抽查合格率不低于98%。

（9）大型醫療設備檢查陽性率。三級醫院不低于90%，二級醫院不低于70%。

1（10）醫藥總收入。在門診人次和出院人次保持在上的基數情況下，業務總收入保持一定增長。門診人次和住院人次增加的部分，按上門診人次和住院人次平均費用計算增加的醫藥總費用。

三、活動范圍

全市各級各類設有床位的醫院，重點是二級以上醫院。

四、主要內容

（一）大力提升醫療質量

1、抓好醫療質量內涵建設。加強質控中心建設，強化院科兩級質控工作，發揮專家在質量持續改進工作中的積極作用。選定重點病種開展質量監測并適時排序通報，提高醫療質控效率。強化臨床藥事管理，全面落實處方點評。推行優質護理服務，加強護理內涵建設。

2、推行臨床路徑管理。擴大實施臨床路徑的專業以及病種，利用信息化手段加強臨床路徑管理工作，與付費制度改革相銜接。三級綜合醫院不少于15個專業42個病種開展臨床路徑管理。三級專科醫院不少于5個病種開展臨床路徑管理。二級綜合醫院不少于30個病種實施臨床路徑管理。二級專科醫院不少于4個病種開展臨床路徑管理。大力提高實施臨床路徑管理病種的患者入組率和完成率，符合進入臨床路徑標準的患者，達到入徑率不低于50%，入徑后完成率不低于70%。

3、開展臨床技能大比武。各縣（市、區）要積極開展本轄區臨床技能大比武。各級各類醫院要在本單位各科室、各專業開展技能比武。市衛生局將按照隨機抽取和單位推薦相結合的原則，定期組織全市臨床技能大比武活動。大比武優勝單位和崗位技能標兵將享受評比和晉升優先政策。

4、嚴格醫療質量控制。落實醫療質量和醫療安全的核心制度。入出院診斷符合率不低于95%；手術前后診斷符合率不低于95％；臨床主要診斷、病理診斷符合率不低于90％。法定傳染病報告率100％。重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%。大型檢查陽性率不低于90%。急危重癥搶救成功率不低于90％。治愈好轉率不低于95％。麻醉死亡率不超過0.02％。

5、加強業務基礎建設。三級醫院要以提高醫療技術水平為醫療質量管理工作重點，加快重點學科建設，注重專業技術人才培養，每家三級醫院至少要有1個省級或市級重點專科和領頭學科。市衛生局將深入推進萬名醫師支援農村衛生工程，縣級醫院骨干醫師培訓和城鄉對口支援工作，通過“派下去”、“請上來”、“團隊帶團隊”和“科室對科室”等多種方式，使派駐支援人員與派出進修培訓骨干進行置換，有計劃地建設一支技術過硬、醫德高尚、扎根基層的醫療人才隊伍。

6、建立雙向轉診制度。市直（駐市）醫院要落實對口支援政策，幫助和指導基層醫院提高服務職能，重點幫扶基層醫院學科建設的發展與危重疑難病人的會診與接診治療；縣級及縣級以下醫院要扎實加強基本醫療服務，重點加強基層常見病、多發病等方面能力建設，建立并完善統一的雙向轉診體系，達到就診住院患者逐年增加、轉診率逐年下降、治愈好轉率逐年上升的目標。每家市直（駐市）醫院要與至少2家縣級醫院和10家基層衛生院及中心城區所有社區衛生服務中心簽訂雙向轉診 協議。市級醫院要按照市衛生局有關規定安排市級醫療專家到鄉鎮中心衛生院開展多點執業。

（二）切實保障醫療安全

1、繼續推進平安醫院創建活動。各醫院要按照平安醫院創建活動和國家衛生計生委辦公廳、公安部辦公廳《關于加強醫院安全防范系統建設的指導意見》（國衛辦醫發〔2013〕28號）要求，抓好醫療安全、生產安全、治安消防安全等責任制的落實，加大“人防、物防、技防”治安防范工作的力度，建立和完善各項安全措施。堅決杜絕重特大事故的發生。加強內部保衛工作，安裝電子監控系統，建立健全保衛組織，有條件的醫院設立警務室，配齊器材和設備，積極配合公安部門開展維護醫療秩序打擊涉醫違法犯罪專項行動，確保醫院正常工作環境和醫務人員人身安全。各醫院要建立醫療安全管理制度和重大醫療不良事件監測與報告制度，重點建立醫患糾紛事故登記、處理、報告制度，規范報告流程，加強醫務、質控、藥械管理、輸血科、臨床科室協調；加強急診科（室）能力建設，實現急診會診迅速到位，提高急危重癥患者搶救成功率；建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度；制定科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案并認真落實；加強醫院感染管理工作，重點加強手術室、產房、重癥監護病房、血液透析室、感染科、口腔科、新生兒室、內窺鏡室等部門的醫院感染管理工作，有效預防和控制醫院感染，按規定做好傳染病報告工作。

2、實現患者安全目標。一是嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。健全與完善患者身份識別制度，至少同時使用兩種患者身份識別方法。醫師要在在實施任何介入或有創診療活動前親自告知患者及家屬。健全關鍵流程識別和交接程序。建立使用腕帶作為識別標示的制度。二是建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑。常規診療下達書面醫囑，緊急搶救雙人核查，事后補記。規范危急值的復述核對和臨床使用程序。三是建立臨床實驗室“危急值”報告制度。重點針對急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者，對所屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制并認真落實。四是嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。實行“術前由手術醫師在手術部位作標示并由患者及家屬確認、病區與手術室間交接核查、麻醉前暫停程序最后確認程序”三步確認程序。五是嚴格執行手部衛生管理制度，符合醫院感染控制的基本要求。按照手衛生規范正確配置設備和設施，嚴格遵循手衛生相關要求。六是防范與減少患者跌倒事件發生。建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。認真實施有效的跌倒防范制度與措施。七是防范與減少患者壓瘡發生。建立壓瘡風險評估與報告制度，以及壓瘡診療及護理規范。實施預防壓瘡的有效護理措施。八是加強特殊藥物管理，提高用藥安全。嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度，處方或用藥醫囑在轉抄和執行時進行嚴格的核對確認。九是鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件。醫務人員充分了解報告工作流程，建立激勵措施，鼓勵不良事件呈報。十是鼓勵患者參與醫療安全。

（三）嚴格控制醫療費用

1、堅持藥品和醫用耗材“三不準用”原則：即國產產品能解決的不準用進口產品，低值產品能解決的不準用高值產品，一種產品能解決的不準用多種產品。患者及家屬自愿提出使用進口、高值、多種產品的，在簽署知情同意告知書基礎上，在臨床科室建立專門的自愿申請使用登記賬冊，并經科室主任、分管院長簽字確認后方可使用（急診搶救可先使用再補辦手續），醫院需提供登記賬冊作為衛生局督促檢查時的必查材料。

2、規范臨床用藥。

（1）嚴把用藥指征。臨床用藥特別是心腦血管用藥、生物制品、抗生素以及ICU（重癥監護室）等特殊臨床科室的藥品使用必須要有明確的臨床適應癥。嚴禁重復用藥、越級用藥、多聯用藥等不合理用藥行為。

（2）控制藥品使用。嚴格落實全省網上藥品集中招標采購制度，執行基本藥物制度。患者住院期間藥品費用要求實行“三達標”：基本藥物費用所占總費用的比例要達標（三級醫院不低于25%；二級醫院不低于40%）；抗生素費用占總藥物費用的比例要達標（不超過60%）；藥品費用占醫療總費用的比例要達標（三級醫院藥占比不超過45%，二級醫院藥占比不超過50%）。“三達標”執行情況必須納入三級醫師個人績效工資考核。

（3）加強抗生素使用管理。各醫院要嚴格按照《關于印發〈江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行）〉的通知》（贛衛醫政字〔2012〕129號）和抗菌藥物整治專項行動活動的要求，制定并完善本機構抗菌藥物分級管理目錄，嚴格限定不同管理級別的抗菌藥物處方權，明確各醫師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，杜絕醫師違規越級處方的現象。以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。認真、及時、準確做好合理用藥監測工作。建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制，定期通報抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況，對存在的問題，采取有效措施進行干預。

（4）落實處方點評制度。嚴格執行衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》，定期開展處方點評工作，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等重點科室以及Ⅰ類切口手術和介入病例抗菌藥物處方（醫囑）專項點評制度，做到每月進行點評。嚴格控制門診處方金額。各醫院要根據衛生部藥品比例規定設定醫生門診處方平均藥費限額，嚴控大金額處方。各醫院組織每月對處方進行一次處方點評，對不合理處方醫院應向“開方”醫生發出整改通知，并將醫生名單在醫院內公示，連續三個月被公示的醫生，由醫院給予處理，一年內三次被醫院公示的醫生，由市紀委監察局派駐市衛生局紀檢組給予處理。

3、控制耗材使用。實行醫用耗材網上采購制度，非網上采購一律不予核報，違者追究有關人員責任。在選擇全市醫用耗材集中招標采購中標產品時，應參考中標品規的質量，結合價格因素綜合評價后進行選擇。特別要加強骨科、腦外科、普外科、心內科、介入等耗材使用問題較突出科室的監督管理，嚴禁醫務人員違反“三不準用”原則，利用專業知 識誘導患者及家屬作出選擇。對使用比較集中、使用率偏高的高值耗材按科室、個人、使用量每月進行通報，對違規使用、價格虛高、收受回扣等行為的相關科室和個人進行嚴肅處理。

4、推行同級醫院之間、下級對上級醫院大型設備檢查和臨床控制過度檢查檢驗結果的互認制度。醫務人員應根據患者病情實際需要實施檢查，執行“三不查”規定：上級或同級醫院近期已行檢查的不查；不屬病情需要的不查；已行常規檢查且能明確診斷的不查。各醫院要將必行的檢查項目目錄列入入院前須知并告知患者，嚴格做到“院方規范服務，患方放心消費”。

5、加強價格監管。

（1）推行陽光收費服務。各醫院門診大廳設醫務公示欄，公示藥品、醫療耗材等收費項目；實行醫院信息化的單位應在門診和住院部設觸摸屏，以供患者及家屬隨時查詢收費項目；住院費用實行公開制度，醫院必須給予住院患者一日和出院費用詳細清單，做到收費項目清晰明了、及時準確。

（2）健全價格管理機制。嚴格執行醫藥價格管理的各項法律、法規和規定，設立收費審核機構或安排專人負責價格管理工作，建立健全價格監督管理機制，增加服務、收費透明度。嚴格按照國家規定實行單病種限價收費。嚴禁憑空收費、多收費、分解收費、擅自增設收費項目、擅自提高收費標準等。

（3）加大違規收費查處。充分利用陽光醫藥網絡監管平臺，實時掌握采購、價格、流向等客觀情況，接受公開監督；從嚴格控制“大處方、大檢查、亂檢查、多項檢查”入手，專項查處多收費、亂收費、重復收費，嚴格控制服務項目中“除外內容”的增加和準入。

（四）提供優質醫療服務

1、方便患者就醫就診。創造條件增加醫院床位。加快病床周轉率，縮短平均住院日，實行雙向轉診，緩解“住院難”；設立門診一站式便民服務中心，實行無節假日門診制度，開放多種預約掛號途徑，建設門診排隊叫號系統及自助掛號及繳費系統，緩解“門診難”；創造條件添置大型醫學檢查設備，增加大型設備用房，實行24小時開放大型醫學設備檢查，推行檢驗結果互認，緩解“檢查難”。

2、推進優質護理服務。加強臨床護理工作，將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，積極開展“優質護理服務示范工程”。

3、塑造良好醫德醫風。加強醫德醫風教育，強化宗旨意識，改善服務態度，加強醫患溝通，構建和諧醫患關系。完善醫務人員評價、監督、獎懲制度，建立患者對臨床醫務人員的評價監督和臨床醫務人員對醫技科室的評價監督機制。

4、嚴格落實“九不準”。組織醫務人員學習有關法規，特別是《刑法修正案六》；組織醫務人員觀看《醫德醫風警示錄》等警示教育片；加強本單位衛生行風建設“九不準”督促檢查，每季度開展一次明察暗訪，明察暗訪發現的問題進行抄告，并限期整改；認真落實醫務公開制度，實行“陽光醫藥”，對藥品和醫用耗材使用超常的實行公示預警，落實處方點評制度；公布本單位違反衛生行風建設“九不準”舉報電話，受理群眾舉報；與醫藥供應單位制訂并落實醫藥購銷廉潔協議制度；落實藥品和醫用耗材的網上招標采購，杜絕私自采購行為；認真落實違規企業黑名單制度，凡給予“紅包”回扣的供貨企業，一經發現，均列入黑名單；醫院的主要行政負責人與其行政主管部門簽訂并落實衛生行風建設“九不準”責任狀，作出不收受回扣、“紅包”的承諾；依紀依法嚴肅查處收受“紅包”回扣行為。

五、活動步驟

（一）宣傳發動（2014年2月）

完成前期準備工作，成立本地本單位醫療質量安全控費年活動領導小組，結合實際制定本級活動實施方案、督查標準，召開動員大會。

（二）整改落實（2014年3月—2014年5月）

針對醫療質量、醫療安全、醫療服務、醫療費用方面存在的問題，各地各單位要結合自身實際，制定整改方案，提出各項改進措施，落實整改責任，對涉及群眾切身利益、影響行業形象的突出問題，要集中精力一項一項地進行重點整改，務求取得實效。

（三）督導考核（2014年6月）

各醫院要按照進度對各科室整改落實情況進行梳理，各縣（市、區）衛生局對轄區內醫院進行督查并通報，市衛生局將組織進行督導考核，督查結果列入年終考核。

（四）長效管理（2014年7月—2014年11月）

建章立制，全面鞏固整改成果，市衛生局將采取“回頭看”的方式，加強日常監管，使“醫療質量、安全和控制費用年”活動制度化、規范化、經常化。

（五）總結通報（2014年12月）

各地各單位要認真梳理匯總本單位本轄區開展“醫療質量、安全和控制費用年”活動以來的經驗做法和所取成效，大力挖掘工作亮點和典型事例，市衛生局將結合督查情況適時召開工作交流會，總結通報工作開展情況。

六、活動要求

（一）加強組織領導。醫療質量安全控費年活動直接關系到人民群眾切身利益，涉及面廣，政策性強，社會反應敏感。各地各單位切實提高對此項工作重要性、緊迫性的認識，采取有效措施，確保工作目標的實現。要根據本地本單位實際制定具體的實施辦法，主要領導要親自負責，并安排專人負責組織、協調、實施、監督，確保此項工作順利、有序地開展。

（二）強化監督檢查。各級衛生行政部門要履行監督職責，強化監管職能，對所屬醫院活動開展情況進行督查，重點督查各項考核指標、藥品和耗材采購情況、財務制度執行情況等。要采用定期督查與隨機督查相結合，平時督查與重點督查相結合，明查與暗訪相結合。

（三）落實責任追究。對活動實施不力、效果不理想的單位，一律取消評先評優資格。對醫院領導和有關責任人，市衛生局和上級主管部門將按照干部管理權限誡勉談話、黃牌警告。各級醫院要把規范診療、合理用藥與醫務人員的評聘、晉級、評優、提升工作掛鉤，對違反規定 的醫務人員，視情節給予低聘、解聘等處罰。有商業賄賂行為的，經調查情況屬實的，移交司法機關進行處理。

（四）加強輿論宣傳。醫療質量安全控費年活動是改善民生的重要舉措之一，各地各單位要積極爭取各級領導的重視，爭取相關部門的支持，爭取全社會的理解。各醫院通過信息交流，將好經驗、好作法及時報告市衛生局醫政科，要樹立先進典型，通過典型事跡宣傳，激勵廣大醫務人員自覺樹立良好醫德醫風。

第四篇：醫療管理年總結質量萬里行總結

***衛生院“醫院管理年”活動總結

從八月份開始，我院按照市局醫政科統一部署，利用新住院部落成搬遷使用，病人數量大幅提升的良好態勢為契機狠抓醫療安全管理，重點排查各科室存在的的各種不合理現象及醫療安全隱患，取得了半年無醫療糾紛，門診病人數月增近500人，住院人數月增近80人，床病使用率達82%以上，甲級病歷95%以上的驕人成績，下半年業務收入230萬元，月比增長35%。總結成績，我們認為以下方面的優點及經驗值得以后工作借鑒及發揚。

一、強化醫療業務規范化管理，扎實落實院方各項管理制度 我院結合“政風、行風評議”及科學發展觀教育活動，充分發揮黨員干部及高年資醫師的模范帶頭作用，重點落實首診負責制，三級醫師查房制度，術前討論制度、疑難病例會診制度、病歷管理制度、處方管理制度等，堅持主治醫師每日查房，副主任醫師每周二上午、每周五上午查房，使病人入、出院診斷符合率由活動前的95%提高到目前的97%，同時強化醫患問題，護理實行整體護理，每日堅持晨間護理不放松，盡可能滿足病人的各種需求，醫生對特殊檢查、特殊用藥提高告知，既讓患者了解治療及藥物的各種適應癥、必要性及風險，同時告知患者藥物及檢查的價格，盡可能做到溫馨及人性化服務，杜絕大處方及搭車開藥現象。完善單病種質量改進制度、對闌尾炎切除、疝表結扎術、單側乳腺切除術均實行價格上限，封頂在一千元內。嚴格病歷書寫及管理制度，對醫師每日工作量量化管理，月底進行考核，甲級病歷每份予以10元獎勵，兩級病歷每月份罰款50元，下半年甲級病歷由95%升至97%以上，全年無丙級病歷。

二、加強流感控制。在圍手術期及圍產期間，嚴格無菌觀念及無菌操作技術，對漫淀液更換、產包更換實行嚴格登記制度，并每季度請大冶市疾控來院抽查、采樣，以盡可能杜絕院內感染發生，對一次性醫療器具實行分類收集、分類管理，嚴格銷毀及強化交接登記，全年無一例流感發生。

三、優化服務流程，堅持以病人為中心，文明優質開展各項診療活動，在門診設置導醫臺及預檢分診臺，引導病人正確就醫，節省檢驗時間，在住院部設立24小時急診電話：8603196。轄區內有急診病歷打電話預約，即有高年資醫師上門應診，在婦產科設立“婦科健康熱線”8605078，對婦女病普查、心理及生理上咨詢，高危孕產婦篩查提供最溫馨、最及時，甚至面對面的服務，得到了全鎮及周邊鄉鎮群眾的肯定與好評。

***衛生院醫務科

2010年元月 ***衛生院醫療質量萬里行活動總結

2009年下半年，我院在市局統一安排下，為提高醫療質量，努力構建和諧醫患關系，逐步設立醫療質量持續改建機制，努力保障轄區人民醫療安全，集中全部精力，緊密結合醫院管理年活動，以“平安醫院”、“醫療安全千日無事故”醫院為目標，采用醫療安全教育、安全檢查、宣傳引導等靈活多樣的形式，積極開展醫療質量萬里行活動，取得了一系列驕人成績，我院全年門診人數39725人，較去年增加15%，住院人數1638人，較去年同期增加35%，業務收入370萬元，較去年同期增加20%，病床使用率達82%以上，甲級病歷95%，較去年同期增加5%，婦女病普查率95%以上，得到了當地群眾的一致好評，具體總結如下：

一、醫療質量持續改進，醫療安全保障逐步完善，我院首先設立并完善了首診負責制度、三級醫師查房制度、術前討論制度、疑難病例分診制度、病歷管理制度、處方管理制度、麻、精，放特殊藥品管理制度，重點排查婦立科、手術室、新生兒病室、B超室等高風險較高科室的醫療質量及醫療管理漏洞，不斷突擊內涵，全面清返院內無證上崗人員及部分退休返聘人員，利用橫幅及鎮閉路臺流動播出甲型H1N1流感的防護知識，引導群眾正確就醫，拒絕假醫假藥，特別在我鎮發生首例甲型H1N1重癥病例后，我院更是加大宣傳力度，充分告知轄區人民甲型H1N1防控基本常識，做到疫情不蔓延，人心無恐慌。嚴格執行手術及分級管理制度，嚴格執行藥物合理應用制度，嚴格執行輸血管理規范，全年手術室無院感發生。

二、醫療下鄉活動。為進一步發揮我院的醫療輻射功能，我院每月15—17日組織院內業務骨干深入到蹲點各村衛生室，指導鄉村醫生正確診斷，合理用藥，結合全市村級衛生室建設，不斷優化鄉村醫師的知識結構，全鎮衛生室在今年的鄉村衛生室建設中全部合格達標。11月24日，我院又組織4名臨床經驗豐富的醫生深入到鎮區邊遠的馬坪村開展送醫送藥下鄉活動，共送去藥品1000余元，診治病人300多例，切實解決了當地群眾就醫難問題。

三、整頓轄區醫療市場。我院為規范轄區醫療行為，保障轄區人民醫療安全，配合市衛生監督局取締了轄區2家無證藥店，凈化了鎮區醫療秩序。

***衛生院醫務科 2010年元月 ***衛生院落實“醫療質量萬里行”活動計劃

醫療質量安全是醫療的生命線，堅持質量第一、安全第一、生命第一，以人為本，科學診治，規范操作，優化管理，細化服務，全心全意為患者服務是我院的辦院宗旨，為建進一步貫徹、落實市局“醫療質量萬里行”活動的部署，我院有步驟，有組織地開展了一系列活動。

一、宣傳：

1、采用講座、培訓、座談會形式，聘請衛生醫政科、市人民醫院醫政科機關專家、教授來院講授醫務人員醫德規范、《醫療事故防范》知識，并舉行醫療安全座談會，了解各科室醫務人員思想動態，及對醫療風險的認知程度，提高臨床醫務人員抗醫療風險能力。

2、利用鎮閉路臺反復宣講有關甲流感防控及季節性流感的防治工作，引導群眾正確就醫，識別假醫、假藥及虛假宣傳的能力，保證轄區人民合法的權益。

二、加強醫療技術管理，提高醫療質量，促進臨床合理用藥，全面提升我院醫療管理水平。

1、嚴格醫療準入制度，對我院各臨床人員的從醫資格認真核查，對無執業證人員一律予以清退。

2、設立手術分級管理制度，嚴格各級醫師手術職責，制訂病歷書寫制度，甲級病歷予以10元獎勵，丙級病歷重罰50元，并全院通報、責成整改。落實處方點評及抗菌藥物分級管理制度，對不合格處方一律予以5元罰款，并責成整改，三代頭孢只能由主治醫師開具，并加強臨床合理應用抗生素培訓，規范毒、麻、精、放特殊藥品臺帳建立。

三、加強鄉村醫師督查，整頓全鎮醫療秩序，對全鎮12家村級衛生室加強業務培訓及藥品監管，力爭在本鄉鎮衛生室建設檢查驗收中全部達標，整頓鎮區內無證藥店及黑診所，打擊無證經銷藥品及無證行醫問題，保證全鎮人民身體健康。

四、醫療下鄉，力爭在十一月份組織全院醫療骨干深入鎮邊緣村馬坪村送醫送藥，切實解決當地人民群眾就醫難、就醫貴問題。

***衛生院

2009年10月10日 ***衛生院“醫療質量萬里行”活動整改措施

“醫療質量萬里行”活動核心是“醫療質量持續改進”，切入點是“萬里行”。為進一步貫徹“醫療質量萬里行”活動，我院重點摸排各科室的醫療安全隱患及醫療質量管理漏洞，進一步加強醫療質量管理，完善醫療質量監控體系，及時發現問題，并責令限期整改。

一、醫院內部針對各職能科室進行整改。醫療組：堅持主治醫師每日查房制度，副主任醫師周二、周五查房及疑難會診制度，對無故不參加的上級醫師予以通報批評。堅持醫患溝通制度，對特殊檢查，如：胸穿、腹穿，特殊用藥：如強心藥、結核藥、精神類藥，一律要求認真與病人溝通，詳細向病人評估相關利弊，爭取取得病人的認可同意并簽字后方可實行。堅持病歷書寫制度，對甲級病歷予以10元獎勵，丙級病歷予以50元罰款，并責令整改。堅持處方點評及抗生素分級管理，每月底由醫務科組織院質控小組考核，對違規處方及違規使用濫用抗生素現象予以5元罰款，并通報批評，責令從速整改。嚴格手術分級管理制度及計劃生育手術準入制度，術前溝通充分，對手術適應癥、并發癥評估客觀、公開，并征得病人同意及簽字后方可實行手術，嚴格控制院內感案發生，對一次性醫療器具的收集、管理、銷毀設立專人負責，并履行嚴格的交接簽字手續。

二、在轄區內整頓醫療秩序，肅清無證及異地執業行為，對轄區無證藥及個體黑診藥店配合市衛生監督局實行嚴厲打擊，一律予以關停取締。對各村衛生室定期派院方醫護及藥劑人員下鄉，檢查、督導鄉醫的診斷用藥及免疫接種問題，對過期、失效的藥品，一律予以整理后就地銷毀。定期舉辦鄉醫業務知識培訓，提高鄉村醫生的診斷、治療水平，更好地服務于當地群眾，保障當地群眾的就醫安全。

***衛生院醫務科 2009年10月

第五篇：醫院醫療質量安全管理措施

醫院醫療質量安全管理措施

為不斷深化“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，加強醫院的醫療質量建設，加強醫患溝通，防范醫療差錯、事故，避免醫患糾紛，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，特制定我院醫院醫療質量安全管理措施。

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量意識。

全院醫務人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善院、科兩級醫療質量體系建設，發揮兩級體系的監督作用。

完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮院、科兩級質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。兩級組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、落實病情告知和醫患溝通，減小醫患糾紛。

精神病人大部分缺乏自知力，醫院與病人是委托治療關系，應盡可能地將病人的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療（如24小時動態腦電圖、MECT治療等）、治療費用、治療風險及其他應告知內容告知監護人，加強溝通，以減小醫患糾紛。

七、加強病房巡視，防范未然。

精神病人在病態支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝通和表達實際、真切的感受，往往要靠醫務人員細心觀察、耐心發現其病情變化。特別是病人的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過加強病房巡視，注意病人服藥情況，加強病人外送檢查、外出活動等環節的監控，防范于未然，將醫療安全隱患消除在萌芽狀態。

八、重視醫療文件的內在質量。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

九、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《住院知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

十、加強職能部門深入臨床一線的檢查、協調和督導作用。

醫院職能部門要經常深入病房檢查規章制度落實情況，了解科室運作中存在的問題和安全隱患，現場協調解決；醫護辦要掌握各臨床科室診療活動開展情況，及時發現和化解醫療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查和發生醫療糾紛后再做回顧性調查、總結經驗教訓的被動管理辦法，而是采取親臨一線，及時發現問題，立即處理，把醫療、護理中的不安全因素及時消滅在萌芽狀態的主動管理辦法。

十一、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。

醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服

務。