第一篇：大型醫(yī)院巡查之新生兒科自查總結(jié)

大型醫(yī)院巡查之新生兒科自查總結(jié)

一． 自查要點(diǎn)：優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展工作

自查內(nèi)容及要求：

1.入院護(hù)理：是否建立良好的護(hù)患關(guān)系：（護(hù)士熱情接待患兒家屬，向家屬自我介紹，入院告知，向家屬介紹主管醫(yī)生和護(hù)士，介紹病區(qū)護(hù)士長及科主任，介紹病區(qū)環(huán)境，監(jiān)護(hù)室制度，普通病房要告知家屬呼叫鈴的使用。床欄使用，預(yù)防墜床等；鼓勵(lì)患兒家屬表達(dá)自己需要和顧忌，建立信賴關(guān)系，減輕家屬陌生感或恐懼。2.晨間護(hù)理：普通病房：整理床單元，掃床必要時(shí)更換床單元，詢問夜間情況；

無陪病房：做好患兒擦浴，清潔，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單元整潔，清潔。

3.晚間護(hù)理;普通病房：查看患兒，整理床單元，再次交待墜床。跌倒，孩子被盜等重要問題，提醒家屬重視。

無陪病房：密切觀察患兒病情，整理床單元，查看輸液情況，整理各管道。

4.飲食護(hù)理：普通病房：做好母乳喂養(yǎng)宣傳工作并指導(dǎo)家屬母乳喂養(yǎng)。

無陪病房：嚴(yán)格按照醫(yī)囑奶量及喂養(yǎng)方式給予患兒喂養(yǎng)，注意喂養(yǎng)時(shí)方法得當(dāng)，避免患兒嗆奶引起窒息

6.體位管理;保持患兒舒適體位，不能長期處于一個(gè)體位，應(yīng)2.-3小時(shí)翻身一次，更換體位，讓患兒睡在鳥巢內(nèi)，水枕上，保證其舒適，具有安全感，預(yù)防壓瘡及呼吸暫停。

7.患兒安全管理：身份識(shí)別：科室實(shí)行雙腕帶，在接收病人時(shí)當(dāng)面向家屬認(rèn)真核對(duì)身份及性別，當(dāng)面佩戴手腕帶。輸血制度落實(shí)，勤巡視，查看患兒輸液情況，避免輸液滲漏，造成患兒痛苦。查看各種設(shè)備（暖箱、輻射臺(tái)、蘭光箱、嬰兒床）完好，若有問題及時(shí)報(bào)修。保證患兒安全。

8.出院護(hù)理：根據(jù)患兒情況做好出院健康指導(dǎo)，聽取家屬住院期間意見建議，做好出院隨訪工作。對(duì)出院患兒床單元進(jìn)行消毒。自查結(jié)果（亮點(diǎn)與不足）：

不足：普通病房：病房整潔度欠佳，主要表現(xiàn)在床頭柜物品較多，病床不整潔，家屬自帶物品較多。無陪病房：少數(shù)患兒床單有污漬，沒有及時(shí)更換。有在光療箱的孩子足背破損的情況，以上不足，已立即糾正整改。后續(xù)會(huì)督促改進(jìn)。

亮點(diǎn)：無陪病房：科室按照發(fā)展性照顧的原則，盡量給孩子創(chuàng)造一個(gè)舒適的環(huán)境，每個(gè)孩子都給睡在鳥巢內(nèi)，水枕上，給予孩子舒適感及安全感，減少呼吸暫停的發(fā)生，按時(shí)給孩子翻身，給予孩子舒適的體位，也預(yù)防孩子頭顱變形影響預(yù)后發(fā)展，利用水膠貼保護(hù)孩子易破部位，比如上機(jī)孩子的鼻部，及易發(fā)生壓瘡的枕后等，預(yù)防感染減輕孩子痛苦，保護(hù)孩子不受傷害，盡量集中操作，給予孩子足夠的睡眠時(shí)間，不被打擾。極低出生體重兒選擇PICC穿刺，避免重復(fù)穿刺給孩子帶來的痛苦等。給孩子真正的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，讓家屬滿意。

二、自查要點(diǎn)：新生兒感染管理與控制 自查內(nèi)容及要求：

1.有健全規(guī)章制度，制定新生兒病房消毒隔離制度、工作制度、探視制度、安全管理制度、保潔措施、醫(yī)療廢物處理規(guī)定及新生兒院內(nèi)感染控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等系列規(guī)章制度。

2.有各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，做到各項(xiàng)操作規(guī)范化，以保證消毒措施的實(shí)施。

3.有對(duì)護(hù)理人員院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行院感染相關(guān)知識(shí)特別是消毒滅菌技術(shù)培訓(xùn)，牢固樹立消毒隔離觀念，嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌常規(guī)。

4..NICU是危重病兒集中的地方，極低出生體重兒多，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度尤為重要。（1）工作人員必須無傳染的感染性疾病。入室前更衣、戴工作帽、穿專用鞋，認(rèn)真洗手。操作、護(hù)理患兒前后均要求流動(dòng)水洗手或用速效手消毒劑。（2）空氣消毒：常規(guī)用空氣消毒器或紫外線照射，并有相關(guān)記錄（3）地面濕拖每日2次，床間距應(yīng)大于1m。（4）儀器設(shè)備每日用清水擦拭，終末消毒用含氯消毒劑擦拭；暖箱及氧氣，呼吸機(jī)濕化水24小時(shí)更換；吸痰器管道，濕化瓶等24h更換或凡是污染后都應(yīng)送供應(yīng)室消毒。凡常與病人接觸的物品，如聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、奶具等采取有效的消毒方法（5）感染性患兒與非感染性疾病患兒分區(qū)放置，分類隔離。5.手衛(wèi)生 ：要求人人過關(guān)，采用非手觸式水龍頭開關(guān)，配備洗手后擦手的干凈紙巾，做到一人一巾一用一消毒。每位患兒床單位旁放有含酒精消毒液供再次擦手消毒用。規(guī)定每次檢查、治療、護(hù)理前后，出入隔離室，接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品時(shí)均要洗手。6.患兒的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況

（1）皮膚護(hù)理 每日必須認(rèn)真做好沐浴保持皮膚清潔，新生兒洗澡視病情而定，一般每日一次，重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒按需要洗澡和擦澡，（洗澡盆一人一用一消毒）特別注意頸周、耳后、腋下、腹股溝等皮膚皺折處有無破損、膿點(diǎn)、紅疹等。做好口、鼻、眼的護(hù)理 保持新生兒眼睛的清潔，如有分泌物，用生理鹽水棉球自內(nèi)眥向外輕輕擦凈，再用眼藥水滴眼，每日2次，以防結(jié)膜炎。（2）臀部護(hù)理 要注意勤換尿布，沒有一次性尿布者，要求用柔軟、吸水性強(qiáng)的棉布，每1～2h換尿布一次。每次大便后用溫水擦凈，必要時(shí)涂鞣酸軟膏保護(hù)皮膚，避免大小便刺激而引起紅臀。包裹嬰兒的用物一人一用一消毒，用過的被服放帶蓋的桶內(nèi)，不要隨意扔在地上，更不能與其它污物混放，每日送洗衣房單獨(dú)清洗和消毒處理。

（3）臍部護(hù)理 每日洗凈后用雙氧水擦凈臍部，再涂碘伏。

三、自查要點(diǎn)：新生兒科迎檢資料準(zhǔn)備

自查內(nèi)容及要求： 按三甲醫(yī)院要求梳理資料。檢查各種資料是否齊全，完善。

自查結(jié)果（亮點(diǎn)與不足）：

資料已按三甲醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備，已形成常態(tài)化的管理。仍在積極完善。

四、自查要點(diǎn)：培訓(xùn)內(nèi)容梳理

自查內(nèi)容及要求：護(hù)理人員應(yīng)知曉工作職責(zé)，工作流程，健康教育，十知道；十大安全目標(biāo)；優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵、目標(biāo)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理為患者提供哪些服務(wù)，在工作中如何體現(xiàn)自己的崗位職責(zé)；不良事件上報(bào)流程及警示；各種常見應(yīng)急預(yù)案處理；危急值報(bào)告處理流程，病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；護(hù)士分級(jí)護(hù)理，核心制度；培訓(xùn)急救能力，新生兒搶救流程等。自查結(jié)果：培訓(xùn)一直作為科室常態(tài)化的工作在做，科室人員大部分能從容面對(duì)，回答問題；仍有少數(shù)人員，對(duì)內(nèi)容不太熟悉。已不斷培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)，讓所有人員不但會(huì)說還要會(huì)利用在工作中，保證病人的安全也能迎接大型醫(yī)院的檢查。

自查要點(diǎn)：家屬對(duì)科室意見建議

自查內(nèi)容及要求：出院病人問卷調(diào)查，召集家屬公休座談搜集意見

自查結(jié)果：家屬意見：1.無陪病房里，不能探視，家屬表示很擔(dān)心；2.母親母乳不能給孩子吃，很可惜；對(duì)以上意見做好解釋工作，針對(duì)第一點(diǎn)：因新生兒免疫力低，監(jiān)護(hù)室孩子較多，現(xiàn)在病房條件有限，除少數(shù)病情危重的孩子，在我們醫(yī)務(wù)人員的帶領(lǐng)下才能進(jìn)入監(jiān)護(hù)室探視，一般孩子都是詢問孩子病情，為了保護(hù)孩子，預(yù)防感染，我們都不允許探視，希望家屬配合理解，在監(jiān)護(hù)室的孩子24h都有工作人員陪護(hù)，不用擔(dān)心。解釋后家屬也表示理解與支持。

針對(duì)第二點(diǎn)：母乳是很好的東西，擠掉是很可惜，但現(xiàn)在監(jiān)護(hù)室孩子較多，也是怕孩子感染的原因，仍不能母乳喂養(yǎng)，我們也在積極跟營養(yǎng)科聯(lián)系，待條件成熟后才能讓監(jiān)護(hù)室的孩子放心吃母乳，責(zé)任護(hù)士在做入院患兒健康教育時(shí)都要交接孩子母親在家堅(jiān)持將母乳排空，預(yù)防乳腺炎，也刺激母乳的分泌，也為孩子出院后仍能吃到母乳做準(zhǔn)備，增強(qiáng)母親的信心，得到家屬的信任。解釋后家屬也表示很理解。

以上為新生兒近期自查內(nèi)容，但自查仍在繼續(xù)，不斷完善，迎接各級(jí)各部門檢查。

第二篇：免疫科大型醫(yī)院巡查自查工作總結(jié)

免疫科大型醫(yī)院巡查自查工作總結(jié)

為了配合我院大型醫(yī)院巡查活動(dòng)，根據(jù)《大型醫(yī)院巡查醫(yī)院自查工作方案》，科室高度重視，結(jié)合我科實(shí)際情況開展自查行動(dòng)，具體工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)質(zhì)量：

我科室采取課內(nèi)講課和自學(xué)相結(jié)合的方式，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，如：人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物和免疫學(xué)等，夯實(shí)基礎(chǔ)；學(xué)習(xí)《三基手冊(cè)》，提高專業(yè)業(yè)務(wù)能力；安排課內(nèi)講課培訓(xùn)常用項(xiàng)目，掌握常見結(jié)果不符情況解決辦法。加強(qiáng)科內(nèi)輪轉(zhuǎn)，實(shí)行考核制度，做到科室人員人人合格，人人過關(guān)。

二、加強(qiáng)室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)控，提高報(bào)告質(zhì)量：

通過自查，找到薄弱環(huán)節(jié)，做好室內(nèi)質(zhì)控及與市內(nèi)醫(yī)院之間的比對(duì)工作，提高檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量，同時(shí)，我們進(jìn)一步完善了SOP文件，及時(shí)更新了設(shè)備手冊(cè)，重新修訂程序文件、操作規(guī)程、規(guī)章制度及記錄表格，檢查各種記錄表格填寫是否完整，確保資料的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。

三、加強(qiáng)了臨床溝通制度：

人人下臨床，對(duì)自己所做項(xiàng)目認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見，做到以臨床為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)于臨床。加強(qiáng)急診綠色通道管理，優(yōu)化服務(wù)系統(tǒng)與流程。

人員培訓(xùn)及考核管理程序 目的

有計(jì)劃對(duì)本科各級(jí)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核，使之技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力不斷提高。2 范圍

適用于與本科質(zhì)量活動(dòng)有關(guān)的專業(yè)人員培訓(xùn)和考核管理。3 職責(zé)

3.1 科主任主持本科人員的配備與考核，批準(zhǔn)《人員培訓(xùn)計(jì)劃》，安排有關(guān)人員的內(nèi)外部培訓(xùn)。

3.2 科教主管負(fù)責(zé)《人員培訓(xùn)計(jì)劃》的編制，并組織實(shí)施。3.3 文管員負(fù)責(zé)建立和保管人員培訓(xùn)記錄和人員檔案。4 工作程序

4.1 科主任負(fù)責(zé)人員配備及資格確認(rèn)

4.1.1 根據(jù)有關(guān)規(guī)定和檢驗(yàn)工作的需要，確定免疫科的各崗位設(shè)置和任職條件；

4.1.2 查看有關(guān)學(xué)歷與資格證書、對(duì)實(shí)際工作能力進(jìn)行考核后進(jìn)行崗位聘用，工作考核確認(rèn)員工的任職資格； 4.1.3 根據(jù)任職資格情況，確定各崗位人員；

4.1.4 新上崗人員，根據(jù)崗位任職條件對(duì)其進(jìn)行崗位資格確認(rèn)； 4.1.5 當(dāng)崗位或崗位任職條件發(fā)生變化，須再培訓(xùn)后，重新進(jìn)行考核確認(rèn)。4.2 人員培訓(xùn) 4.2.1 培訓(xùn)計(jì)劃

(1)根據(jù)各崗位任職條件的要求，擬定各層次工作人員的繼續(xù)教育計(jì)劃。

(2)科教主管編制《人員培訓(xùn)計(jì)劃》，交科主任批準(zhǔn)后實(shí)施。(3)未列入計(jì)劃的，科教主管提出臨時(shí)培訓(xùn)申請(qǐng)，填寫《培訓(xùn)申請(qǐng)表》，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后實(shí)施。4.2.2 培訓(xùn)方式

(1)安排外出專業(yè)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流會(huì)和國內(nèi)外進(jìn)修培訓(xùn)。(2)院內(nèi)舉辦專項(xiàng)講座或培訓(xùn)或?qū)W術(shù)報(bào)告會(huì)。(3)科內(nèi)舉辦的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)。(4)個(gè)人業(yè)余學(xué)歷學(xué)習(xí)活動(dòng)。4.2.3 培訓(xùn)內(nèi)容

根據(jù)所在崗位，安排相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。還須包括下列培訓(xùn)內(nèi)容：實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可、標(biāo)準(zhǔn)化知識(shí)、衛(wèi)生行業(yè)法律法規(guī)、實(shí)驗(yàn)室安全知識(shí)。

實(shí)習(xí)、進(jìn)修、新上崗人員的培訓(xùn)內(nèi)容還包括實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)、內(nèi)務(wù)管理規(guī)定、醫(yī)療廢物處理規(guī)定等。4.3 人員資格和考核

4.3.1 檢驗(yàn)人員必須具備規(guī)定的相關(guān)學(xué)歷和取得相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格。

4.3.2 人員上崗前,科主任組織對(duì)聘用人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)和考試，考試合格后準(zhǔn)予上崗。

4.3.3 貴重、精密儀器設(shè)備操作資格考核

凡使用貴重精密儀器設(shè)備，由供應(yīng)商指定的專業(yè)技術(shù)工程師進(jìn)行

使用培訓(xùn)，或其它方式的培訓(xùn)，經(jīng)科主任或組長組織相關(guān)人員考核合格后，方可被授權(quán)使用該儀器。4.4 培訓(xùn)記錄與個(gè)人技術(shù)檔案

4.4.1 員工的培訓(xùn)記錄由技術(shù)負(fù)責(zé)人對(duì)培訓(xùn)的有效性評(píng)價(jià)后歸檔。4.4.2 文管員負(fù)責(zé)培訓(xùn)記錄和個(gè)人技術(shù)檔案的管理，負(fù)責(zé)管理《培訓(xùn)記錄表》、《員工培訓(xùn)履歷表》與《人員檔案卡》。4.4.3 培訓(xùn)記錄表內(nèi)容包括(1)培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、主題等；(2)參加培訓(xùn)人員個(gè)人簽字；(3)培訓(xùn)內(nèi)容摘要；(4)效果評(píng)價(jià)；

(5)培訓(xùn)后科主任對(duì)能力提高的確認(rèn)。

4.4.4 《員工培訓(xùn)履歷表》是每位員工所接受過培訓(xùn)的歷史記錄，內(nèi)容包括：(1)培訓(xùn)日期；(2)培訓(xùn)目的；(3)培訓(xùn)內(nèi)容；(4)培訓(xùn)結(jié)果。

4.4.5 《人員檔案卡》內(nèi)容包括：(1)學(xué)歷證明、證書和執(zhí)照。(2)專業(yè)技術(shù)資格證書。(3)主要工作經(jīng)歷。(4)繼續(xù)教育及成績記錄

(5)主要專業(yè)技術(shù)業(yè)績、成果、發(fā)表論文或?qū)Ｖ取?6)重大質(zhì)量事故的記錄。

(7)科主任對(duì)其能力、資格的確認(rèn)記錄及相關(guān)授權(quán)記錄。(8)工作人員健康狀況記錄，包括接觸職業(yè)危害的記錄和免疫接種的情況。

4.5 培訓(xùn)效果的評(píng)審

每次培訓(xùn)的效果由培訓(xùn)組織方或科主任給予評(píng)價(jià)；新技術(shù)應(yīng)用，新項(xiàng)目開展，對(duì)項(xiàng)目承擔(dān)人的工作能力由科主任組織質(zhì)量和技術(shù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行評(píng)價(jià)。

檢驗(yàn)程序的質(zhì)量保證 1 概述

采取有效措施，對(duì)檢驗(yàn)的過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，以提高檢驗(yàn)工作能力，確保檢驗(yàn)結(jié)果的有效性和準(zhǔn)確性。2 職責(zé)

2.1 質(zhì)量負(fù)責(zé)人組織完成上級(jí)下達(dá)的樣品考核任務(wù)；負(fù)責(zé)審批質(zhì)量控制活動(dòng)計(jì)劃；組織對(duì)上述活動(dòng)的可行性和有效性評(píng)審。

2.2 質(zhì)控組負(fù)責(zé)制定質(zhì)量控制計(jì)劃；組織質(zhì)量控制活動(dòng)的實(shí)施；負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.3 質(zhì)量監(jiān)控員完成上級(jí)下達(dá)的樣品考核任務(wù)和比對(duì)、能力驗(yàn)證試驗(yàn)，督促實(shí)施內(nèi)部質(zhì)量控制要求；審核比對(duì)和能力驗(yàn)證試驗(yàn)的結(jié)果。2.4 檢驗(yàn)人員完成室內(nèi)質(zhì)控活動(dòng)中應(yīng)承擔(dān)的檢驗(yàn)工作； 3 要求

3.1 可能時(shí)須確定檢驗(yàn)結(jié)果的不確定度。3.2 選用的監(jiān)控技術(shù)方法： a.參加實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)或能力驗(yàn)證計(jì)劃，實(shí)驗(yàn)室比對(duì)計(jì)劃應(yīng)符合GB/T15483 的要求；

b.使用相應(yīng)的參考物質(zhì)，有證書說明其材料的特性；

c.用相同或不同的方法對(duì)樣品進(jìn)行反復(fù)檢驗(yàn)，如人員、方法、設(shè)備和檢驗(yàn)地點(diǎn)的比對(duì)檢驗(yàn)； d.對(duì)保留樣品再次檢驗(yàn)；

e.使用行業(yè)規(guī)定的、性能確定且普遍接受的協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)或方法； f.供應(yīng)商或制造商須提供的有關(guān)試劑、程序或檢驗(yàn)系統(tǒng)的溯源性文件。

3.3 質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃的制定、實(shí)施和評(píng)審

計(jì)劃中包括質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃，由質(zhì)控組組織實(shí)施，實(shí)施情況應(yīng)記錄并整理分析報(bào)告。質(zhì)量負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)監(jiān)控所采用質(zhì)量監(jiān)控方法和監(jiān)控結(jié)果，進(jìn)行有效性評(píng)價(jià)，結(jié)果融入管理評(píng)審報(bào)告，以利不斷改進(jìn)提高。

3.4 所有記錄由質(zhì)控組整理交由文管員保管。

第三篇：大型醫(yī)院巡查工作黨辦相關(guān)內(nèi)容自查總結(jié)

大型醫(yī)院巡查工作黨辦相關(guān)內(nèi)容自查總結(jié)

一、所做的主要工作

（一）保護(hù)患者隱私方面

首先是在制度上進(jìn)行完善，制定和完善保護(hù)患者隱私制度和尊重民族習(xí)慣和宗教信仰等方面的制度以及工作措施，下發(fā)到全院，要求所有醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并在實(shí)際工作中嚴(yán)格執(zhí)行；二是在醫(yī)務(wù)人員管理方面，加強(qiáng)思想教育，樹立法制意識(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員恪守職業(yè)道德，培養(yǎng)良好的服務(wù)態(tài)度，在工作人員中，申明隱私的重要性，任何泄露和散布病人隱私的行為都等于犯罪，所有關(guān)于病人的情況，是屬于病人本人的，在任何情況下都要將這些資料用于臨床醫(yī)療，時(shí)時(shí)刻刻以病人的病情需要為出發(fā)點(diǎn)，不談?wù)撊魏闻c工作無關(guān)的涉及到病人隱私的事情，更不要向外散布病人的隱私。每做任何一項(xiàng)有可能侵犯到病人隱私的操作，都要耐心做好解釋工作，消除患者心中的凝慮，讓每位患者都安心就診。三是在設(shè)施方面，各科室門診設(shè)獨(dú)立診室，做好導(dǎo)診、分診工作，確保每診室患者單獨(dú)就診。不能達(dá)到獨(dú)立診室標(biāo)準(zhǔn)的，在所有體察的科室如急診和搶救室等都設(shè)置屏風(fēng)遮擋，檢查中盡量減少身體裸露，放射科劃分患者更衣區(qū)域并設(shè)患者更衣間，設(shè)置屏風(fēng)或隔簾，減少?zèng)]有必要的裸露檢查。為保證檢查和搶救不被其他病人“參觀”，超聲和心電檢查室配有周圍隔簾，操作過程中注意做好被檢查者的隱私保護(hù)，讓患者能夠安心做檢查；對(duì)于住院患者，設(shè)立獨(dú)立的患者談話間，同一病房床位間設(shè)置活動(dòng)簾隔離，在住院床頭卡片和住院患者一覽表上采取保護(hù)性措施，避免向他人泄露患者病情。四是醫(yī)院實(shí)行“叫號(hào)制”。醫(yī)院在各門診設(shè)立候診區(qū)，啟用先進(jìn)的電子叫號(hào)系統(tǒng)，每個(gè)患者按號(hào)排隊(duì)，患者就診實(shí)行一人一室，其他患者可在診室門外等候休息，這樣很大程度上保護(hù)了患者的隱私權(quán)。

（二）投訴管理方面

黨辦統(tǒng)一受理投訴，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的投訴處理工作；定期匯總、分析投訴信息，提出加強(qiáng)與改進(jìn)工作的意見或建議。

投訴由黨辦專人負(fù)責(zé)，在接到投訴后，積極調(diào)查核實(shí)，及時(shí)答復(fù)，公正公平的處理。實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。對(duì)于當(dāng)場能夠調(diào)節(jié)處理的，應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場協(xié)調(diào)解決，對(duì)于無法當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，耐心細(xì)致地做好解釋工作，穩(wěn)定投訴人情緒，避免矛盾激化。投訴接待人員認(rèn)真聽取投訴人意見，核實(shí)相關(guān)信息，如實(shí)填寫《醫(yī)院投訴登記表》，并經(jīng)投訴人簽字確認(rèn)。

黨辦嚴(yán)格按照投訴處理流程處理各類投訴，認(rèn)真收集和整理投訴處理的各種資料，并進(jìn)行歸檔保存。

（三）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

為隨時(shí)發(fā)現(xiàn)行風(fēng)建設(shè)上存在的問題，結(jié)合醫(yī)院的工作實(shí)際制定了促進(jìn)行風(fēng)建設(shè)的各項(xiàng)規(guī)章制度和切實(shí)可行的措施。為進(jìn)一步明確各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，我們先后重申了首診負(fù)責(zé)制、服務(wù)承諾制等制度。為加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)教育工作，我們先后制定了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育規(guī)劃等。為加大社會(huì)對(duì)我院行風(fēng)建設(shè)的監(jiān)督力度，我們制定了與有關(guān)部門聯(lián)系制度。為及時(shí)正確解決患者上訪投訴，我們制定了醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故處理流程。為提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，我們制定了各病種的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、各種醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理制度、各種科研教學(xué)制度、各項(xiàng)急診急救工作制度等，同時(shí)我們更注重對(duì)工作方案制度執(zhí)行情況的檢查和兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，使每一件方案制度都能落實(shí)到實(shí)處。

我院定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和業(yè)務(wù)知識(shí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的法律政策水平和業(yè)務(wù)能力，使我們的行風(fēng)建設(shè)和業(yè)務(wù)水平能夠不斷提高。我們還向入院患者發(fā)放入院須知，以此來進(jìn)行優(yōu)質(zhì)服務(wù)的承諾。向出院的患者發(fā)放征求意見卡對(duì)我們的行風(fēng)建設(shè)進(jìn)行問卷調(diào)查，來了解我院行風(fēng)建設(shè)情況，加強(qiáng)我院的行風(fēng)建設(shè)。我們還設(shè)立了舉報(bào)箱、舉報(bào)電話。在醫(yī)療服務(wù)上我院全面實(shí)行了病人選擇醫(yī)生制度，幾年來我院的行風(fēng)建設(shè)多次受到上級(jí)的表彰，受到廣大群眾的好評(píng)。

（四）院務(wù)公開工作

按照院務(wù)公開工作的要求，我院不斷充實(shí)院務(wù)公開內(nèi)容，不斷的完善院務(wù)公開工作機(jī)制，不斷的規(guī)范院務(wù)公開工作程序。堅(jiān)持“以人為本，方便病人，服務(wù)職工”的服務(wù)理念，在各相關(guān)職能科室的共同努力下，院務(wù)公開工作步入了規(guī)范化。

向社會(huì)公開、向病人公開、向職工公開是院務(wù)公開的三項(xiàng)內(nèi)容，我院根據(jù)這三項(xiàng)內(nèi)容，認(rèn)真對(duì)照，在原有的基礎(chǔ)不斷補(bǔ)充新的公開內(nèi)容。

向社會(huì)公開的內(nèi)容，主要是醫(yī)院概況、醫(yī)院環(huán)境、行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生公共資源、便民服務(wù)等，針對(duì)這幾項(xiàng)內(nèi)容，認(rèn)真對(duì)照，原來沒有公開的及時(shí)按要求公開，通過多種形式，為社會(huì)群眾獲取相應(yīng)的信息提供了方便。

向病人公開的內(nèi)容，以服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)為主，使病人掌握醫(yī)療信息。我院根據(jù)這兩項(xiàng)要求，對(duì)照原來的公開內(nèi)容，進(jìn)行了查缺補(bǔ)漏。通過宣傳欄、電子觸摸屏等形式，方便病人、家屬查詢，了解信息情況。

向職工公開的內(nèi)容主要有：（1）制度落實(shí)，業(yè)務(wù)管理、廉政建設(shè)、職工關(guān)注事項(xiàng)、黨務(wù)信息及其它。（2）醫(yī)院中、長期改革發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃、大額度資金使用、購置大型儀器設(shè)備計(jì)劃、基建項(xiàng)目、藥品招標(biāo)采購等重大決策、重要事項(xiàng)；（3）公開有關(guān)人事政策、改革方案，專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格晉升，重要崗位人員選聘、任用等干部職工關(guān)注的敏感問題；（4）公開財(cái)務(wù)管理涉及福利、養(yǎng)老金、醫(yī)療保險(xiǎn)、業(yè)務(wù)收支等有關(guān)情況，增加各項(xiàng)工作透明度，增加職工的凝聚力和信任度。

為了不斷做好院務(wù)公開工作，我院積極探索院務(wù)公開工作的有效方式、方法。采取多種形式，不斷擴(kuò)大公開的效應(yīng)，使社會(huì)公眾和廣大職工能便捷、快速地獲取到相關(guān)信息。

一是建立醫(yī)院網(wǎng)站，公開了醫(yī)院簡介、科室介紹、專家門診時(shí)間、各醫(yī)師特長等內(nèi)容，使病人或家屬可以在就診前輕松了解到醫(yī)院的各項(xiàng)信息。使得廣大群眾和病員了解我院情況搭建了一個(gè)信息化的平臺(tái)。二是充分利用門診這個(gè)場所，在門診做大量工作。在門診大廳設(shè)立電子大屏幕和電子觸摸屏，公開藥品價(jià)格、各種醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、醫(yī)院簡介、醫(yī)生資質(zhì)，專家特長等；在門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)臺(tái)，向病人提供咨詢、分診、引路等服務(wù)；在門診大廳設(shè)置公開欄，公開專家門診時(shí)間和專科醫(yī)生門診時(shí)間、便于病人選醫(yī)生。三是設(shè)置院務(wù)公開公示欄，定期公示各類信息。

通過院務(wù)公開不僅使病人明明白白就醫(yī)，提高了病人的滿意度，又尊重了病人知情權(quán)；通過院務(wù)公開工作使職工及時(shí)了解各項(xiàng)工作的進(jìn)展情況，提高了工作的透明度，加強(qiáng)了醫(yī)院的民主管理和民主監(jiān)督，同時(shí)也便于廣大職工對(duì)醫(yī)院的情況提出更加合理的建議，推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作的發(fā)展。

（五）社會(huì)評(píng)價(jià)工作（滿意度調(diào)查工作）

醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)高度重視社會(huì)調(diào)查工作，研究制定了相關(guān)制度，由黨辦牽頭嚴(yán)格操作，認(rèn)真實(shí)施，扎實(shí)整改。

一是認(rèn)真堅(jiān)持滿意度調(diào)查的基本原則，按調(diào)查樣本比例發(fā)放調(diào)查表，嚴(yán)格將調(diào)查表發(fā)放到門診患者、住院患者、出院患者及家屬填寫，不進(jìn)行人為的干涉，保持調(diào)查的客觀公正性和真實(shí)性。對(duì)不能領(lǐng)會(huì)意思的調(diào)查對(duì)象，我們給予正確的引導(dǎo)和適當(dāng)?shù)慕忉尅Ｕ{(diào)查完成后，工作人員收集全部的調(diào)查表，逐項(xiàng)錄入數(shù)據(jù)庫，認(rèn)真統(tǒng)計(jì)分析。二是將收集的意見和建議以及統(tǒng)計(jì)分析及時(shí)向各科室反饋，要求各相關(guān)科室制定整改計(jì)劃，明確整改重點(diǎn)，提出整改措施，限期整改。為了保證調(diào)查的效果，我們將調(diào)查問卷裝訂成冊(cè)，建檔保存，并將結(jié)果作為行風(fēng)評(píng)議和工作考評(píng)的重要依據(jù)。三是每季度召開病人工休座談會(huì)，了解社會(huì)公眾和病人的需求，征求意見和建議。

開展?jié)M意度調(diào)查是進(jìn)一步聽取群眾意見、抓好整改措施落實(shí)、建立政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)長效機(jī)制，開展此項(xiàng)調(diào)查工作，拉近了醫(yī)院和群眾的距離，增進(jìn)了相互之間的了解，明白了存在的不足和差距，改進(jìn)了工作作風(fēng)，提高了服務(wù)水平。

二、存在的不足

1、目前，醫(yī)院缺少黨委議事規(guī)則和工作規(guī)則，也沒有“一把手”末位發(fā)言制的相關(guān)制度。措施：新制定一個(gè)黨委議事規(guī)則和工作規(guī)則，在黨委議事規(guī)則中體現(xiàn)“一把手”末位發(fā)言制。

2、在領(lǐng)導(dǎo)班子成員中，存在有一個(gè)班子成員同時(shí)分管人事、財(cái)務(wù)、物資采購工作的。措施：向領(lǐng)導(dǎo)反映，按規(guī)定分工。

3、社會(huì)評(píng)價(jià)沒有開展，社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果向全體職工反饋也無法落實(shí)。已經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)表態(tài)不開展。

4、缺少院務(wù)公開的監(jiān)督檢查機(jī)制。措施：在院務(wù)公開制度中添加監(jiān)督檢查相關(guān)內(nèi)容。

5、缺少“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子具有團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神”的材料。措施：向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

第四篇：縣級(jí)醫(yī)院關(guān)于大型醫(yī)院巡查匯報(bào)材料

大型醫(yī)院巡查匯報(bào)材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

下午好！

金秋十月，碩果累累！首先，我代表全院干部職工向百忙中蒞臨我院巡查的市衛(wèi)計(jì)委各位領(lǐng)導(dǎo)、專家組一行表示最熱烈的歡迎!對(duì)長期關(guān)心幫助XXX醫(yī)院不斷發(fā)展壯大的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和專家們表示最衷心的感謝！你們的到來必將對(duì)我院今后的發(fā)展產(chǎn)生重大而深遠(yuǎn)的影響，必將使我們?cè)卺t(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)等方面再完善、再提高、再上新臺(tái)階，為我院的可持續(xù)發(fā)展注入強(qiáng)大的正能量。在此，我們懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家多提寶貴意見。下面，我就醫(yī)院工作開展的情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家作如下匯報(bào)，敬請(qǐng)批評(píng)指正。

一、醫(yī)院概況

我院始建于1942年，1956年正式命名為XXX醫(yī)院。至今已有74年發(fā)展歷程。自2012年以來，我院通過了等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建初評(píng)、復(fù)評(píng)。是集醫(yī)療、教研、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，是全縣唯一白內(nèi)障、終末期腎病、重癥精神病、新生兒疾病篩查、工傷定點(diǎn)、省級(jí)重點(diǎn)專科建設(shè)、“愛嬰”醫(yī)院、食源性疾病/藥品/器械哨點(diǎn)醫(yī)院。肩負(fù)著全縣及鄰近轄區(qū)近60萬人口的醫(yī)療重任及基層衛(wèi)生服務(wù)工作。

注重治本，更加注重預(yù)防，更加注重制度建設(shè)，拓展從源頭上防治腐敗工作領(lǐng)域”的戰(zhàn)略方針，按照市委、市紀(jì)委關(guān)于黨風(fēng)廉政建設(shè)和領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔自律的部署和要求，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作任務(wù)。具體做法為：

(1)強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，突出工作重點(diǎn)。醫(yī)院黨支部召開專題會(huì)議研究反腐倡廉工作，根據(jù)縣委縣政府、縣衛(wèi)計(jì)局要求，對(duì)每年反腐倡廉工作任務(wù)進(jìn)行了全面的部署和安排。認(rèn)真開展學(xué)習(xí)貫徹黨的十八屆全會(huì)精神和黨的十八大反腐倡廉工作方針，不斷提高黨員干部紀(jì)律觀念和廉潔從政意識(shí)，一是把黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐倡廉教育與經(jīng)常性教育緊密結(jié)合，通過中層干部會(huì)、職工大會(huì)、黨員大會(huì)及黨課等形式，組織醫(yī)院廣大醫(yī)護(hù)人員深入學(xué)xxx省、市有關(guān)黨風(fēng)廉政和反腐倡廉有關(guān)文件及法規(guī)政策等，引導(dǎo)廣大黨員干部和職工充分認(rèn)識(shí)反腐倡廉的重要性，提高廉潔自律和廉潔從醫(yī)的自覺性和主動(dòng)性。二是把黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐倡廉建設(shè)與正反兩方面典型學(xué)習(xí)教育緊密結(jié)合，組織職工收看典型案例警示片和發(fā)生在衛(wèi)生系統(tǒng)的典型案件，進(jìn)行認(rèn)真剖析，利用反面典型進(jìn)行警示教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)護(hù)人員警鐘長鳴，增強(qiáng)自律意識(shí)。

(2)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，明確任務(wù)職責(zé)。一是醫(yī)院制定下發(fā)了《XXX醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作計(jì)劃》，《XXX醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案》等文件，成立了以院長為組長，班子成員為副組長，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的“黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，設(shè)立了辦公室，專人分管負(fù)責(zé)組織實(shí)施;

設(shè)備的型號(hào)、性能、價(jià)格后提交院領(lǐng)導(dǎo)班子，院領(lǐng)導(dǎo)班子商議決定后進(jìn)行公開招標(biāo)采購，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生，增加了工作透明度。另外嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制，深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。設(shè)立投訴意見箱、投訴辦，公布投訴電話XXXX，隨時(shí)接待群眾投訴。由專人接待患者投訴，及時(shí)核實(shí)投訴事件，對(duì)當(dāng)事人作出處理。真正把醫(yī)療服務(wù)行為臵于陽光之下，臵于全社會(huì)的監(jiān)督之下。

(5)通過黨風(fēng)廉政建設(shè)工作的落實(shí)，班子成員乃至全院職工沒有一人用公款旅游和參與高消費(fèi)娛樂健身;沒有用公款報(bào)銷或支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用;沒有超標(biāo)準(zhǔn)接待或接受超標(biāo)準(zhǔn)接待;沒有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他親屬學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、旅游等費(fèi)用;沒有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他親屬出國(境)定居、留學(xué)、探親等向個(gè)人或機(jī)構(gòu)索取資助等情況;無私自從事營利性活動(dòng);無個(gè)人或借他人名義經(jīng)商、辦企業(yè)情況;無違規(guī)收送禮金和有價(jià)證券、支付憑證等情況，無在公務(wù)活動(dòng)中收受禮金和有價(jià)證券、支付憑證等情況;遵守財(cái)務(wù)管理制度，無私設(shè)“小金庫”、挪用其它專項(xiàng)資金、違規(guī)借用公款公物、私存私放公款等情況;無利用職權(quán)違規(guī)干預(yù)和插手市場經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，謀取私利。

（二）貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”

為嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)計(jì)委提出的醫(yī)療行業(yè)“九不準(zhǔn)”，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，多措并舉扎扎實(shí)實(shí)抓好“九不準(zhǔn)”的學(xué)習(xí)宣傳

于行，以嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)明的紀(jì)律樹立行業(yè)良好形象，使遵守和執(zhí)行“九不準(zhǔn)”成為全體醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。同時(shí)將“中央八項(xiàng)規(guī)定”、“六條禁令”、“衛(wèi)生系統(tǒng)九不準(zhǔn)”下發(fā)各科室學(xué)習(xí)并上墻執(zhí)行，促進(jìn)了全院行業(yè)作風(fēng)明顯好轉(zhuǎn)。

（三）醫(yī)院管理工作

1、為優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

我院采取將環(huán)境衛(wèi)生對(duì)外承包并成立環(huán)境督導(dǎo)組不定期督查，保持了環(huán)境的整潔。并對(duì)院內(nèi)環(huán)境進(jìn)行綠化、美化，從而明顯改善了我院就醫(yī)環(huán)境、衛(wèi)生環(huán)境，院容院貌有了明顯的提升，緩解了患者就醫(yī)的緊張情緒。并將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)。實(shí)行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗，掛號(hào)、交費(fèi)、取藥等情況一般不超過5分鐘。加強(qiáng)門診服務(wù)窗口和診室彈性排班；實(shí)行“一卡通”，預(yù)交款制度。完善醫(yī)院標(biāo)識(shí)和就診流程引導(dǎo)系統(tǒng)；推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，減少不必要的重復(fù)檢查。加強(qiáng)醫(yī)院急診科標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，完善急診綠色通道。今年更進(jìn)一步充實(shí)了急診醫(yī)師和護(hù)士，建成中心供氧、中心負(fù)壓及呼叫系統(tǒng)，開通了 “綠色通道”，確保了急診服務(wù)能及時(shí)、安全、便捷、有效。對(duì)急危重癥病人實(shí)行先搶救、后結(jié)算，確保及時(shí)施治。

2、加強(qiáng)醫(yī)療制度管理，醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。在診療項(xiàng)目

向轉(zhuǎn)診制度，對(duì)重癥結(jié)核病人及時(shí)搶救，措施有力，無因延誤搶救時(shí)間造成糾紛的案例發(fā)生。配合縣疾控中心，認(rèn)真做好對(duì)Ⅱ號(hào)病的監(jiān)測工作，做到“逢瀉必檢，逢檢必送”。作為縣上唯一的“食源性疾病哨點(diǎn)監(jiān)測醫(yī)院”，我院制定了《食源性疾病哨點(diǎn)監(jiān)測工作方案》，進(jìn)一步加強(qiáng)了食品安全風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化食源性疾病監(jiān)測工作，保證監(jiān)測工作落到實(shí)處。同時(shí)加強(qiáng)消毒供應(yīng)室建設(shè)，投入17萬元購臵脈動(dòng)真空雙開門滅菌器，并配備了持證上崗的專業(yè)人員，使我院消毒供應(yīng)中心無論從管理、設(shè)備、設(shè)施、流程都達(dá)到了二甲醫(yī)院要求。

5、為做好安全生產(chǎn)消防工作，根據(jù)縣公安局、縣消防大隊(duì)的要求，我院完善了《XXX醫(yī)院安全巡查檢查制度》、《XXX醫(yī)院消防安全應(yīng)急預(yù)案》、《安全保衛(wèi)值班制度》、《門衛(wèi)職責(zé)》等安全防范制度，邀請(qǐng)縣公安局治安大隊(duì)、縣消防大隊(duì)到我院進(jìn)行安全、消防知識(shí)培訓(xùn)。并成立了“安全監(jiān)督小組”。以院長為組長的醫(yī)院安全工作組，進(jìn)一步明確了責(zé)任分工。為確保醫(yī)院應(yīng)急用電，我院投入30萬元為后勤總務(wù)科購買500千瓦的發(fā)電機(jī)，解決臨時(shí)停電問題，保障用電及醫(yī)療安全。另投資100余萬元，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。在全院各醫(yī)療科室、重點(diǎn)科室、醫(yī)院進(jìn)出口、大門、通道安裝攝像鏡頭，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控違法犯罪、盜竊活動(dòng)，為確保醫(yī)院平安打下良好基礎(chǔ)。同時(shí)，加大安保力量，今年，專職保安由原來的5人增加到10人，實(shí)行24小時(shí)值班制度，提高了醫(yī)院的安全系數(shù)。

化的管理軌道，力爭早日達(dá)標(biāo)。

7、進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理工作，不斷提高護(hù)理服務(wù)水平，成立了“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”，建立健全護(hù)理管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》和《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等，同時(shí)優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高護(hù)理特色服務(wù)整體質(zhì)量，強(qiáng)化PDCA管理，積極探索護(hù)士分層級(jí)管理工作。全面提升職業(yè)素質(zhì)，著力落實(shí)護(hù)士“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃并強(qiáng)化護(hù)理培訓(xùn)，努力提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士積極性。在全院各臨床科室著力開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，做到了每月召開護(hù)士長例會(huì)，每兩月開展護(hù)理業(yè)務(wù)查房一次，質(zhì)控組每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作成效顯著，確保了患者安全。

8、引進(jìn)新技術(shù)，拓展新業(yè)務(wù)。

我院是XX醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、XX市第一人民醫(yī)院對(duì)口支援的受援醫(yī)院。憑借自身優(yōu)勢，上級(jí)醫(yī)院專家的協(xié)助和指導(dǎo)下，我院為加快醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的步伐，大力開展微創(chuàng)技術(shù)。開展普外科、骨科、婦產(chǎn)科、五官科等方面的三級(jí)以上手術(shù)，逐步推進(jìn)高新技術(shù)的實(shí)施。

尤其加大了省級(jí)重點(diǎn)專科建設(shè)能力，我院于2014年、2016年分別成功創(chuàng)建省級(jí)重點(diǎn)專科：消化內(nèi)科、普外科。按照建設(shè)實(shí)施方案，目前我院已投入90萬元對(duì)消化內(nèi)科建設(shè)所必須

的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況，在財(cái)務(wù)分析中做出客觀、明了的總結(jié)和分析，對(duì)引起收支變化和效益增減變化的因素加以深入剖析，為調(diào)整醫(yī)院經(jīng)營方針策略提供有力的參考依據(jù)。對(duì)影響醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變化較大的項(xiàng)目，如治療費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、藥品等等，各項(xiàng)收入比例變化；人員經(jīng)費(fèi)支出、衛(wèi)生材料費(fèi)支出、藥品費(fèi)支出及其他消耗性支出等增減導(dǎo)致支出結(jié)構(gòu)變化；門診量、入、出院患者量、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、每門診收費(fèi)水平、每床日收費(fèi)水平等各項(xiàng)經(jīng)營指標(biāo)的變化，均進(jìn)行詳細(xì)分析，將能夠影響到醫(yī)院經(jīng)營狀況的各種因素都納入財(cái)務(wù)分析的范疇。為醫(yī)院趨利避害發(fā)揮優(yōu)勢，調(diào)整經(jīng)營策略和工作方向提供重要的參考依據(jù)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，規(guī)范收費(fèi)

我院始終堅(jiān)持把好物價(jià)管理關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行物價(jià)和上級(jí)管理管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，兼顧醫(yī)院和患者利益，做到合理收費(fèi)、合法收費(fèi)、透明收費(fèi)。在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)方面，嚴(yán)格以省、市物價(jià)部門及市衛(wèi)計(jì)委等有關(guān)部門下發(fā)的文件為準(zhǔn)，杜絕違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象。嚴(yán)格履行新項(xiàng)目、新衛(wèi)材價(jià)格申報(bào)審批程序，對(duì)照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定其是否符合規(guī)定，物價(jià)管理部門及上級(jí)主管部門不審批則不準(zhǔn)許收費(fèi)。保證醫(yī)院收費(fèi)透明度，堅(jiān)持執(zhí)行價(jià)格公示制度，通過設(shè)臵電子顯示屏、公示板、公示牌，打印并發(fā)放住院費(fèi)用一日清單、打印出院結(jié)算明細(xì)表等多種方式和措施，為患者提供收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)及消費(fèi)情況查詢服務(wù)，使患者明白消費(fèi)。

第五篇：大型醫(yī)院巡查自查報(bào)告

鹿邑縣人民醫(yī)院

2017年“大型醫(yī)院巡查”自查總結(jié)報(bào)告

根據(jù)周口市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（周口衛(wèi)生計(jì)生函[2017]136號(hào)）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項(xiàng)展開自查工作，將具體自查情況總結(jié)如下：

一、指導(dǎo)思想明確，組織制度到位

醫(yī)院深入貫徹落實(shí)黨的十九大精神和《中共國家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)<建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系2015-2017工作規(guī)劃>的實(shí)施辦法》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅(jiān)持從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領(lǐng)導(dǎo)下，層層負(fù)責(zé)，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責(zé)任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長具體負(fù)責(zé)，及時(shí)通報(bào)，及時(shí)整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項(xiàng)管理規(guī)章制度。對(duì)科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進(jìn)行了積極探索。

二、工作重點(diǎn)突出，內(nèi)容涵蓋全面

（一）始終堅(jiān)持反腐倡廉建設(shè)

1、醫(yī)院反腐倡廉建設(shè)總體情況良好。醫(yī)院建立了以李濤院長為組長、紀(jì)檢書記為常務(wù)副組長、兩委班子成員為副組長、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的懲防體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察室建設(shè)，制訂了反腐倡廉相關(guān)工作計(jì)劃，細(xì)化了工作目標(biāo)和措施，將懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了具體的工作計(jì)劃和方案，統(tǒng)一部署落實(shí)，切實(shí)貫徹落實(shí)了黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風(fēng)工作責(zé)任制、《中共國家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)<建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系2015-2017工作規(guī)劃>的實(shí)施辦法》、中央八項(xiàng)規(guī)定等相關(guān)規(guī)范制度，并針對(duì)醫(yī)院日常工作中“權(quán)、錢、人、項(xiàng)目”等重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，形成了較為完備的制度體系，并認(rèn)真貫徹落實(shí)；有針對(duì)性的對(duì)全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng)；完善了廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實(shí)施了廉潔風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)行了黨風(fēng)廉政建設(shè)臺(tái)賬式管理。

2、健全完善了決策機(jī)制。健全了黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實(shí)了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實(shí)了“三重一大”事項(xiàng)集體討論決定制度，健全了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，無主要負(fù)責(zé)人直接分管人事、財(cái)務(wù)、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會(huì)和專業(yè)委員會(huì)的職責(zé)職能。

3、嚴(yán)防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀(jì)律法制教育和警示教育，加強(qiáng)了對(duì)財(cái)務(wù)、基建、藥劑、信息、采購等重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，加強(qiáng)了處方權(quán)監(jiān)管，落實(shí)了藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度，不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強(qiáng)化處方管理；全面落實(shí)了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強(qiáng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。建立并落實(shí)了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評(píng)制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會(huì)評(píng)價(jià)意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進(jìn)。

5、推行院務(wù)公開。健全了院務(wù)公開組織領(lǐng)導(dǎo)，全面落實(shí)了院務(wù)公開工作機(jī)制。

6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細(xì)的職工工作制度，開設(shè)了職工食堂，對(duì)新招的外地職工負(fù)責(zé)安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務(wù)過程中先進(jìn)人物和先進(jìn)事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子、對(duì)工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實(shí)貫徹落實(shí)了“九不準(zhǔn)”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊(cè)，全院干部職工人手一冊(cè)，并組織學(xué)習(xí)，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學(xué)習(xí)成效，積極查處違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準(zhǔn)”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學(xué)長效機(jī)制

1、落實(shí)了公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。開展了多種方式的門診預(yù)約診療服務(wù)，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設(shè)了便民門診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)，落實(shí)了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負(fù)責(zé)制；堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會(huì)活動(dòng)。

2、認(rèn)真落實(shí)了對(duì)口技援、支邊等醫(yī)療工作。與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議并認(rèn)真落實(shí)；對(duì)高集鄉(xiāng)衛(wèi)生院、觀堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院、渦北鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學(xué)查房、手術(shù)示教、專家門診等多種方式對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，建立并實(shí)施了雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，承擔(dān)并出色完成了政府指派的大型社會(huì)活動(dòng)醫(yī)療保障任務(wù)。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓(xùn)工作，認(rèn)真開展了縣級(jí)醫(yī)院50個(gè)臨床路徑病種，入徑率達(dá)標(biāo)；推行了日間手術(shù)。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強(qiáng)了人員培訓(xùn)，實(shí)行了傳染病預(yù)檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監(jiān)測報(bào)告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴(yán)格執(zhí)行了《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、轉(zhuǎn)科培訓(xùn)、技能操作考核、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)培；制訂了切實(shí)可行的科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并積極實(shí)施研究工作。

6、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)進(jìn)一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)新院，2018年實(shí)現(xiàn)整體搬遷，屆時(shí)醫(yī)院設(shè)置、功能將更趨完善。

7、加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)。院領(lǐng)導(dǎo)定期接受相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和管理知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神。

8、加強(qiáng)了人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃并切實(shí)實(shí)施，定期組織了醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，考核全員達(dá)標(biāo)，加強(qiáng)了重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對(duì)學(xué)科帶頭人實(shí)行選拔和激勵(lì)機(jī)制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格人才引進(jìn)（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護(hù)士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負(fù)責(zé)相關(guān)規(guī)范。

9、落實(shí)了崗位績效考核制度和社會(huì)保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎(jiǎng)金分配實(shí)行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬等相關(guān)政策，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會(huì)保障制度，切實(shí)保護(hù)了員工合法權(quán)益。

10、完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機(jī)構(gòu)，建立了科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會(huì)，建立了各專業(yè)質(zhì)量管理委員，完善了民主管理和院務(wù)公開制度，領(lǐng)導(dǎo)班子分工明確，職能部門獨(dú)立設(shè)置并正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)健全；實(shí)行了院長任期目標(biāo)責(zé)任制和離任審計(jì)制，開展了新農(nóng)合住院病人即時(shí)結(jié)報(bào)工作，醫(yī)院管理信息化建設(shè)逐步完善。

11、積極開展臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，提高了醫(yī)院核心競爭力；醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展有亮點(diǎn)和新舉措。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。控制醫(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊(duì)伍的建設(shè)，尤其近兩年來派遣醫(yī)務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，帶回了新的理念與技術(shù)，加強(qiáng)了醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊(duì)伍的建設(shè)，同時(shí)醫(yī)院的梯隊(duì)建設(shè)也愈發(fā)厚實(shí)，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

（三）醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責(zé)任制度。落實(shí)崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實(shí)社會(huì)保障政策，切實(shí)保障工作人員合法權(quán)益。

（四）醫(yī)療服務(wù)方面，全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。加強(qiáng)門診信息公開與咨詢服務(wù)，規(guī)范預(yù)約診療工作制度，不斷提高門診患者預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約診療服務(wù)比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務(wù)流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時(shí)調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進(jìn)工作。

（五）醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務(wù)需要，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；加強(qiáng)了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范化管理,特別是白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的準(zhǔn)入管理；完善手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)格依據(jù)河南省制定的醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。能主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

（六）完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí);貫徹落實(shí)《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度;加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù);規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作;以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理,加強(qiáng)臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí);建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

（七）繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”;落實(shí)各項(xiàng)查對(duì)制度，認(rèn)真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害;加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會(huì)進(jìn)一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，積極開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育、培訓(xùn)和檢查工作；臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實(shí)際工作情況，制定月臨床用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況開展評(píng)估；輸血科進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲(chǔ)備計(jì)劃，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測和發(fā)放；建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)及緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。

（八）加強(qiáng)醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應(yīng)的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)針對(duì)安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，明確人員配置要求，認(rèn)真組織落實(shí);加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)；加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護(hù)，定期開展應(yīng)急演練；加強(qiáng)對(duì)放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的質(zhì)控中心建設(shè)，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，報(bào)送質(zhì)控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（九）加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。進(jìn)一步建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬；細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面；扎實(shí)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。

（十）財(cái)務(wù)方面嚴(yán)格執(zhí)行國家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)管理制度和崗位職責(zé)。堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫。.建立健全醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度并有效實(shí)施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度并有效實(shí)施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策，規(guī)范收費(fèi)管理工作。嚴(yán)格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設(shè)備購置、工程項(xiàng)目的立項(xiàng)論證、效益評(píng)估制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格遵守《政府采購法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》。每季對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營績效進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。

（十一）醫(yī)院建立完善懲治和預(yù)防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設(shè)。落實(shí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度。加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，開展醫(yī)務(wù)人員法制紀(jì)律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強(qiáng)院務(wù)公開意識(shí)，全面推行院務(wù)公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院管理工作的評(píng)價(jià)與滿意度與社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)及質(zhì)量的評(píng)價(jià)與滿意度均做到了雙豐收。

三、亮點(diǎn)與不足

（一）亮點(diǎn)：

今年以來，醫(yī)院各項(xiàng)工作均取得長足進(jìn)步，多次獲得上級(jí)部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺(tái)階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個(gè)新平臺(tái)，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

同時(shí)也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大專科，還未取得市級(jí)重點(diǎn)專科的名稱，新技術(shù)新項(xiàng)目急待加強(qiáng)。但醫(yī)院建設(shè)不是一朝一夕的事情，而是需要在建設(shè)過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。

綜合以上，依據(jù)《河南省大型醫(yī)院巡查工作方案（2015版）》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。