第一篇：大型醫院巡查工作實施方案

XXX醫院

大型醫院巡查工作實施方案

為深化醫藥衛生體制改革、完善醫療服務、促進醫院健康發展、保障人民群眾健康權益，根據《安順市衛生和計劃生育委員會關于印發〈安順市大型醫院巡查工作實施方案（2015-2017年度）〉的通知》文件的相關精神，切實做好我院迎接巡查工作，制定本方案。

一、巡查目的

貫徹落實深化醫藥衛生體制改革各項重點任務，進一步執行中央關于改進工作作風、密切聯系群眾的八項規定，在醫療機構中深入推進黨的群眾路線教育實踐活動，充分發揮巡視監督工作職能，加強行業作風建設，提升醫療服務水平，強化醫院運營管理，維護廣大人民群眾健康權益。

二、巡查范圍及安排

（一）巡查范圍。巡查對象為全市范圍內的所有三級醫院及二級甲等綜合醫院（中醫醫療機構巡查方案由省中醫藥管理局另行制定）。

（二）巡查安排。到我院巡查的時間為2017年4月，原則每所醫院巡查天數上不少于5天。

三、巡查原則

巡視與檢查、明查暗訪與群眾舉報相結合；以查促改，查改結合；全面系統與突出重點相結合；定性和定量相結合；充分利用信息技術；堅持分級負責；堅持政府主導與發揮行 業協會、專家作用相結合；扎實深入，注重實效，反對形式主義；巡查工作和醫療機構日常管理、執業記錄相結合。

四、巡查方法

（一）醫院自查。總結醫院在反腐倡廉建設、落實醫療衛生行風建設“九不準”、醫院管理、經濟管理等方面的工作，重點查找不足，并按照要求提前準備于2017年3月將相關材料上報市衛計委醫政醫管科。

（二）現場巡查。巡查組運用聽取匯報、查閱資料、列席會議、召開座談會、現場查看、問卷調查、民主測評、公開征求意見、財務管理和統計資料分析、明查暗訪與群眾舉報相結合等方法，并結合醫院醫療信息統計結果開展現場巡查。

（三）反饋與整改。醫院要對巡查工作組反饋的問題進行整改，并向市、縣兩級衛計部門提交整改報告。

五、工作步驟

（一）宣傳動員（2015年10月）。

成立領導小組、制定工作方案、召開啟動會、并對巡查內容進行分工。

（二）組織實施（2015年11月—2017年1月）。根據巡查內容組織全院各科室實施。

（三）自查自糾（2017年2月—3月）。

根據《大型醫院巡查醫院自查表》進行自查，并上報自查報告。

（四）迎接巡查（2017年4月）。做好各項工作，迎接巡查組巡查，并對存在的問題進行及時整改。

六、工作要求

（一）加強領導，提高認識。

推進大型醫院懲治和預防腐敗體系建設、完善醫院醫療服務制度的積極探索，是促進醫院健康發展的重大舉措。全院職工要高度重視，統一思想，明確目標，切實做好各項工作，確保巡查工作順利進行。

（二）認真落實，責任到人。

根據我院的工作方案，各部門、各科室要根據分工，責任到人，切實做好本職工作，實行責任制和責任追究制，對影響巡查工作的人員要嚴肅處理。

（三）加強自查，善于總結。

要根據巡查表的內容，經常回頭自查，總結經驗，積極改進，不斷完善各項工作制度。

附件

1、XXX醫院關于成立大型醫院巡查工作領導小組的通知

2、大型醫院巡查醫院自查表

XXX醫院

2015年8月28日

第二篇：2010年山東省大型醫院巡查工作實施方案

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關于印發山東省2010年大型醫院巡查工作實施方案的通知

魯衛醫字〔2010〕120號

各市衛生局，省（部）屬醫療機構：

根據《衛生部辦公廳關于印發〈2010年大型醫院巡查工作方案〉的通知》（衛辦醫管發〔2010〕104號）有關要求，結合我省實際，我廳制定了《山東省2010年大型醫院巡查工作實施方案》，現印發給你們，請認真組織實施。工作中如有問題和建議，請及時與我廳醫政與醫療服務監管處聯系。省衛生廳聯系人：孟凡松，譚成森

聯系電話：0531-67876209，67876150

電子信箱：sdyz@vip.sina.com。

二〇一〇年八月十一日

2010年山東省大型醫院巡查工作實施方案

為進一步加強對公立醫院的監管，維護公立醫院公益性質，促進醫院健康發展，推動公立醫院改革試點工作順利進行，根據衛生部《2010年大型醫院巡查工作方案》有關要求，制定本實施方案。

一、巡查目的與基本原則

㈠巡查目的。全面貫徹落實黨中央國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，推進公立醫院改革試點，全面了解和掌握大型公立醫院在堅持公益性，維護人民健康權益，調動醫務人員積極性，增強醫院活力，提高運行效率，建立與基層醫療衛生機構的分工協作機制等方面的情況、做法和經驗，發現公立醫院在醫療服務和醫院管理中存在的問題和困難，幫助醫院分析原因，制定整改措施，不斷提高醫院的管理水平，改進醫療服務，提高醫院制度化、規范化、標準化管理水平。傾聽廣大醫務人員、醫院管理人員和人民群眾對醫院工作的意見和建議，研究完善政策措施，不斷改進醫院工作。

㈡基本原則。開展大型醫院巡查應堅持如下基本原則：巡視與檢查相結合；以查促改，查改結合；全面

系統與突出重點相結合；定性和定量相結合；充分利用信息技術；堅持分級負責；堅持政府主導與發揮行業協會、專家作用相結合；扎實深入，注重實效，反對形式主義。

二、巡查對象及職責分工

㈠巡查對象。大型醫院巡查對象為政府舉辦的公立三級醫院（含醫學院校附屬醫院）。

㈡職責分工。省衛生廳負責制定全省大型醫院巡查工作方案，組織對廳直屬三級醫院和省屬高等醫科院校附屬醫院開展巡查，對市屬三級醫院進行抽查。

各市屬三級醫院的巡查工作由市級衛生行政部門負責。

三、巡查重點

㈠堅持公立醫院公益性

1、堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

2、參加國家、省、市及所在轄區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務。承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務，提高對口支援縣醫院的醫療服務能力和技術水平。開展義診、醫療服務下鄉等多種形式的公益性社會活動。

3、控制公立醫院特需服務規模。

4、開展臨床路徑、單病種質量控制等工作。

5、根據國家相關法律法規，承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

6、指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平。臨床教學基地醫院承擔本科及以上醫學生的臨床教學任務。

7、承擔各級各類科研項目，取得研究成果。

㈡醫院建設與發展

1、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求。

2、加強領導班子能力建設、作風建設。

3、制定和實施人才發展規劃，加強人才培養和梯隊建設。

4、建立全員聘用制度和崗位管理制度。

5、落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動醫務人員積極性。

6、落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。

7、推進科學民主決策，落實“三重一大”制度。

8、健全醫院組織結構，完善醫院管理規章制度。

9、積極探索科學規范的公立醫院管理體制。

10、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制。

11、加強醫院臨床重點專科建設，提高醫院核心競爭力。

12、醫院建設與發展的亮點和新舉措。

㈢醫療服務

1、開展預約診療服務。

2、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。

3、優化醫療服務系統與流程，簡化環節，提高效率，縮短患者診療等候時間及平均住院日。

4、維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。

5、建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系。

6、規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并改進工作。

㈣醫院安全

1、醫院依法執業，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。

2、醫務人員依法執業。

3、建立健全并嚴格執行醫療質量和醫療安全核心制度。

4、加強醫療臨床技術管理，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》。

5、規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為。

6、加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。

7、加強醫院后勤保障管理，做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。

8、主動報告醫療安全（不良）事件。

9、完善處方點評制度，加強合理用藥監測，規范抗菌藥物臨床應用管理，嚴格執行特殊藥品管理制度。

㈤經濟管理

1、嚴格執行國家財經法律法規和制度規定，建立健全財務管理制度和崗位職責。

2、堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統一管理，嚴禁在醫院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。

3、建立健全醫院財務會計內控制度并有效實施。

4、建立健全醫院內部審計制度并有效實施。

5、建立醫院成本核算與控制制度并有效實施。

6、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費政策，規范收費管理工作。

7、嚴格資產管理，確保國有資產安全、完整。

8、建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。

9、對醫院經濟運營績效進行初步評價。

㈥行業作風建設

1、建立完善懲治和預防腐敗體系。

2、定期考核醫院基層黨組織建設。

3、落實醫師執業考核制度和醫德醫風考評制度。

4、加強醫院文化建設和醫德醫風建設，開展醫務人員法制紀律教育、人文素質培養和職業素質教育。

5、糾正行業不正之風，建立治理商業賄賂長效機制。

6、推進院務公開，實施民主管理。

7、創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。

8、醫院管理和服務中的先進事跡、典型人物。

9、醫院職工對醫院管理工作的評價與滿意度。

10、社會對醫院服務及質量的評價與滿意度。

四、組織實施

㈠工作部署（2010年7月）

省衛生廳根據衛生部統一部署和《大型醫院巡查工作方案》要求，制訂全省大型醫院巡查工作總體規劃、計劃、《山東省2010年大型醫院巡查工作實施方案》和實施細則，對全省大型醫院巡查工作進行安排部署，力爭3年內對全省大型醫院巡查一遍。

各市衛生局根據本方案的要求和總體規劃，制訂本轄區內大型醫院巡查工作計劃和2010年大型醫院巡查工作實施方案，并于2010年8月20日前報送我廳醫政與醫管處。

㈡組織實施（2010年8—12月）

各醫院對照本實施方案和市級衛生行政部門有關要求開展自查。市級衛生行政部門按照工作計劃，組織實施本轄區內大型醫院巡查。原則上每家醫院巡查時間不得少于1個月。

省衛生廳根據本方案對廳直屬三級醫院和省屬高等醫科院校附屬醫院開展巡查，對市級衛生行政部門開展大型醫院巡查工作情況進行督導檢查。

㈢總結交流（2011年1月）

認真總結巡查工作經驗，交流各地大型醫院巡查情況，對2011年大型醫院巡查工作做出部署。

五、巡查結果的反饋與應用

㈠巡查報告。巡查結束后，巡查組應形成巡查報告，對醫院在巡查內容方面的情況進行全面、準確的評價，總結醫院管理和服務方面先進經驗，發現先進典型，概括存在的問題，分析原因機制，并就加強醫院內部管理、解決深層次體制機制問題提出意見和建議。

㈡結果反饋。巡查結果應及時向被巡查單位反饋，結果反饋包括初步反饋和正式反饋。在巡查結束時由巡查組作出初步反饋，巡查報告經委派的衛生行政部門審核后作出正式反饋。

㈢結果應用。對于發現的問題，屬于醫院自身管理問題，責成醫院進行整改；屬于體制性機制性問題，提出改進意見和建議，按照職責權限，反饋給有關部門，推動問題研究解決。總結推廣先進經驗，宣傳表彰先進典型。對領導班子德才達不到要求、管理混亂或有重大失職行為的，通過適當途徑反饋給相關部門，作為領導班子考核、任用、評優的依據。對于發現的嚴重違法違紀行為線索，應根據情況，分別向紀檢監察、審計、司法或其他有關部門移送。巡查結果將做為醫院評價的基礎數據。

六、領導機構與組織保障

㈠領導組織。省衛生廳成立全省大型醫院巡查工作領導小組，下設辦公室，負責全省大型醫院巡查工作的組織領導、制訂巡查方案和細則、工作制度建設、對廳直屬三級醫院和省屬高等醫科院校附屬醫院開展巡查、對市級衛生行政部門大型醫院巡查工作情況進行督導檢查等。

各市成立本轄區大型醫院巡查領導組織。

㈡組建巡查員庫。省衛生廳組建巡查員庫，建立健全巡查員的遴選、培訓、激勵、約束、退出等制度，加強對巡查員的管理與培訓。巡查員來源為衛生行政部門、衛生監督、醫院、有關高校和科研機構、有關行業學（協）會。所從事的領域應包括衛生法學、醫院行政管理、臨床、醫院財務管理、人事管理、紀檢監察、后勤設備及采購管理等。

各市成立本轄區大型醫院巡查專家隊伍。

㈢成立巡查工作組。衛生行政部門根據有關規定和巡查任務，組建巡查工作組。每支巡查組至少9人，包括醫療管理、經濟管理、人事及紀檢監察等3個專業小組，每個專業小組至少3人。巡查工作組實行組長負責制，根據任務明確分工，責任到人。根據工作需要，可邀請醫院所在地衛生行政部門、醫院所屬高等（醫學）院校和同級政府其他有關部門負責人員、人大代表、政協委員參加巡查組。

七、工作要求

㈠進一步加強工作領導。大型醫院巡查工作是衛生行政部門貫徹落實科學發展觀，深化醫藥衛生體

制改革，加強醫院管理的重要舉措。各級衛生行政部門和有關醫院要進一步提高認識，堅持以人為本、服務人民的理念，從維護人民群眾健康權益出發，統一領導，明確目標，落實責任，按時、保質地完成大型醫院巡查工作任務。

㈡健全落實巡查制度。衛生行政部門要建立健全大型醫院巡查工作制度，并抓好落實。巡查過程中不得干預醫院日常工作，不處理具體事務，不承辦具體案件。巡查員要嚴格遵守巡查工作制度和紀律要求。巡查期間非工作需要不得私自外出，不得接收被巡查單位贈送的財物。要嚴格遵守保密紀律要求，在巡查工作結束后要將工作中收集的文字、圖片、聲像等全部資料交委派的衛生行政部門，不得私自留存、傳閱，任何人不得在非工作場合私下談論涉及巡查工作需要保密事宜。不得將巡查中所獲取的有關信息用于自已的科研、學術交流等活動。

㈢積極探索加強醫院監管的長效機制。衛生行政部門要注意總結工作經驗，不斷完善巡查工作內容、形式，規范巡查工作程序，完善專家遴選、培訓、激勵、約束、退出制度，加強專家隊伍建設和培訓，努力建設高效、完善的醫院巡查工作制度。要注意將大型醫院巡查、醫院評價、醫療質量萬里行活動等有機結合，一并部署，節約行政管理資源，探索建立醫院監管的長效機制。

第三篇：江西省大型醫院巡查工作實施方案(2009年版)

江西省大型醫院巡查工作實施方案（2009年版）

根據深化醫藥衛生體制改革的精神和公立醫院改革的要求，為貫徹2009年全國醫療服務監管工作會議的精神，依據《衛生部關于印發<大型醫院巡查工作方案（2009年版）>的通知》，結合我省實際，制定本實施方案。

一、巡查目的與基本原則

（一）巡查目的

1、調查研究，掌握情況。全面深入了解大型醫院貫徹落實有關醫療管理法律法規、方針政策和深化醫藥衛生體制改革政策以及執行衛生行政部門有關工作部署的情況。

2、總結經驗，推薦先進。發現和宣傳醫療服務和醫院管理的優秀典型，總結推廣醫院管理的先進做法和經驗。

3、發現問題，促進整改。發現大型醫院在醫療服務和醫院管理中存在的問題和困難，分析原因，督促和幫助醫院制定整改措施，改進醫療服務，不斷提高醫院制度化、規范化、標準化管理水平。

4、傾聽建議，完善政策。傾聽醫務人員、醫院管理人員和人民群眾對醫療服務工作的意見和建議，對具有普遍意義的體制機制性問題，會商有關部門，研究完善政策措施，不斷改進醫療服務工作。

（二）基本原則

大型醫院巡查工作應扎實深入，注重實效，反對形式主義。堅持“五個結合”：與醫院評審復核、醫療質量和醫療安全日常監管、醫療質量萬里行等工作相結合；綜合巡查與專項巡查相結合；定性和定量相結合；分級管理與逐級負責相結合；政府主導與發揮行業協會、專家作用相結合。

二、領導機構與組織保障

（一）大型醫院巡查工作由廳醫療服務監管處牽頭，駐廳監察室、人事處、規財處、醫政處、婦社處、中醫處等處室按照各自職責積極配合。

衛生廳將組建巡查員庫，逐步建立健全巡查員的遴選、培訓、激勵、約束、退出等制度，加強對巡查員的管理與培訓。巡查員來源為衛生行政部門、醫院、有關行業學（協）會。所從事領域應包括衛生行政管理、醫院行政管理、醫院財務管理、人事管理、紀檢監察、醫院臨床業務管理、后勤設備及采購管理等。

根據有關規定和巡查任務，組建巡查工作組,每支巡查組至少9人，包括醫療管理、經濟管理、人事及紀檢監察等3個專業小組，每個專業小組至少3人。巡查工作實行組長負責制，按任務明確分工，責任到人。根據工作需要，可邀請被巡查醫院所在地衛生行政部門、所屬高等（醫學）院校有關人員參加巡查工作。

（二）各設區市根據情況，建立領導機構和組織保障體系。

三、巡查對象及職責分工

大型醫院巡查對象為政府舉辦的二級以上公立醫院（含醫學院校附屬醫院）。省衛生廳承擔三級醫院的巡查工作，并可根據需要對其他大型醫院進行巡查，指導和督促各地開展大型醫院巡查工作。2009年省衛生廳選擇數所醫院開展綜合巡查試點工作，選擇若干所醫院開展專項巡查試點工作。

設區市衛生局負責巡查轄區內二級醫院。

四、巡查內容

（一）確定巡查內容的依據和原則

確定大型醫院巡查內容的主要依據：黨和國家有關方針政策；國家相關法律法規；衛生行業標準和規范；衛生行政部門重大工作部署；醫院的功能定位和職責。

確定大型醫院巡查重點內容的主要原則：服從服務于黨和政府對衛生工作的重大部署，緊扣衛生行政部門的中心工作；法律法規、方針政策和重大部署貫徹落實情況以及未實現的功能定位；社會各界反映的熱點問題。

（二）巡查內容框架

包括明確功能定位、履行公共服務職能，加強醫療管理，改善醫療服務，加強經濟管理，加強人力資源管理和調動職工積極性，加強領導班子和黨風廉政建設，第二周期醫院評審反饋意見整改落實情況等七個方面。

1、明確功能定位，履行公共服務職能

（1）醫院醫、教、研、防任務執行及完成的基本情況;

（2）明確功能定位，制定與實施醫院發展規劃的情況；

（3）提供基本醫療服務，解決急危重癥和疑難病患者診療工作的情況；

（4）開展醫學教育與培訓的情況；

（5）開展醫學科研的情況；

（6）協助政府制定醫療技術規范和標準，開展醫療質量安全評價與控制活動的情況；

（7）支持和指導下級醫療機構，支援社區衛生服務發展，對口支援縣級醫院（或有條件的鄉鎮衛生院），承擔援外、支邊等醫療工作的情況；

（8）實施醫療救助的情況；

（9）規范與控制特需醫療服務規模的情況；

（10）履行公共衛生職能，開展健康教育和健康促進活動，應對突發公共衛生事件，做好傳染病防治工作，承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急醫療救援任務的情況；

（11）承擔政府指定的其他指令性任務的情況。

2、加強醫療管理

（12）醫院和醫務人員依法執業的情況；

（13）建立健全并嚴格執行醫療規章制度的情況；

（14）規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為的情況；

（15）確保醫療安全的有關情況；

（16）加強質量管理的有關情況；

（17）加強學科建設，開展新技術新療法，提高醫療服務水平的情況；

（18）優先配置（配備）使用適宜設施、基本藥物和適宜技術的情況；

（19）增強醫療工作中的協調性、連貫性的情況。

3、改善醫院服務

（20）優化服務環境的情況；

（21）優化流程，簡化環節，提高效率的情況；

（22）尊重病人知情同意權、選擇權、隱私權等的情況；

（23）強化服務意識，端正服務態度的情況；

（24）加強醫患溝通，構建和諧醫患關系情況；

（25）建立患者投訴處理制度，及時調查處理醫療投訴并改進工作的有關情況；

（26）開展醫務社會工作，提供社會支持服務的情況；

（27）實行醫院信息公開制度，按規定及時發布醫療服務、價格情況、費用清單等信息的情況；

（28）病人對醫院服務的滿意度情況。

4、加強經濟管理

（29）嚴格執行國家財經法律法規和制度規定，建立健全財務管理制度和崗位職責的情況；

（30）堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統一管理，嚴禁在如何部門設立賬外賬、小金庫的情況；

（31）建立健全醫院財務會計內控制度并有效實施的情況；

（32）建立健全醫院內部審計制度并有效實施的情況；

（33）建立醫院成本核算與控制制度并有效實施的情況；

（34）嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費政策，規范收費管理工作的情況；

（35）嚴格資產管理，確保國有資產安全完整的情況；

（36）重大經濟事項必須集體討論、集體決策，必須有本單位財務負責人參加的情況；

（37）對醫院經濟運營績效進行初步評價。

5、加強人力資源管理和調動職工積極性

（38）制定和實施人才發展規劃，加強人才培養和梯隊建設的情況；

（39）建立全員聘用制度和崗位管理制度的情況；

（40）落實崗位績效工資制度，完善內部分配機制，調動醫務人員積極性的情況；

（41）落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益的情況。

6、加強領導班子和黨風廉政建設

（42）加強領導班子能力建設、作風建設、懲治和預防腐敗體系建設的情況；

（43）推進科學民主決策，落實“三重一大”制度的情況；

（44）健全醫院組織結構，完善醫院管理規章制度的情況；

（45）加強醫院基層黨組織建設的情況；

（46）推進醫院管理與服務信息化的情況；

（47）推進管理專業化、精細化、規范化的新舉措；

（48）加強醫院文化建設和醫德醫風建設，開展醫務人員法制紀律教育、人文素養培養和職業素質教育的情況；

（49）糾正行業不正之風，建立治理商業賄賂長效機制的情況；

（50）推進院務公開，實施民主管理的情況；

（51）創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件的情況；

（52）醫院管理和服務中的先進事跡、典型人物；

（53）工作人員對醫院管理工作的評價與滿意度情況。

7、醫院評審反饋整改意見

（54）醫院根據衛生行政部門下達的反饋意見進行整改的情況。

五、巡查方式與方法

（一）巡查方式

1、綜合巡查：巡查工作方案中有計劃開展的常規巡查，一般每家醫院10個工作日左右。省、市衛生行政部門根據需要確定巡查名單，原則上3-5年為一個周期，按照職責分工巡查政府舉辦的所有二級以上公立醫院。

2、專項巡查：根據需要針對某一問題開展的單項巡查，時間視情況而定。

3、再次巡查：對存在問題比較嚴重的大型醫院在整改后，擇期組織巡查工作組進行復查，時間視情況而定。

每期巡查前，醫院應開展自查，并按要求提前準備和提交相關資料報表，增強巡查的針對性、有效性。

（二）巡查方法

采取聽取匯報、查閱資料、列席會議、現場查看、問卷調查、座談會、個別談話、財務和統計資料分析等方式進行。

（三）巡查工具

制定有關法律法規政策匯編，編印巡查員手冊（包括工作規范和流程、工作細則、資料清單、調查提綱或問卷、工作文書、巡查員行為規范等），提高巡查的制度化、規范化、標準化程度。

六、巡查報告和結果反饋應用

（一）巡查報告

巡查結束后，巡查組形成巡查報告，對醫院在巡查內容方面的表現進行全面、準確的評價，總結醫院管理和服務方面先進經驗，發現先進典型，概括存在的問題，分析原因機制，并就加強醫院內部管理、解決深層次體制機制問題提出意見和建議。

（二）結果反饋。巡查結果應及時向被巡查單位反饋。結果反饋包括初步反饋和正式反饋，在巡查結束時由巡查組作出初步反饋，巡查報告經委派的衛生行政部門審核后作出正式反饋。

（三）結果應用

1、巡查工作實行千分制考核，根據綜合得分評定等級：得分在950以上的為優秀單位，予以通報表彰；900-950分為合格；850-899分為基本合格，給予黃牌警告、限期整改處理；850分以下的（不含850分）為不合格，給予降低或撤消醫院等級的處理。巡查結果為基本合格及以下者，其單位主要負責人考核不能定為優秀等次，不能評為先進個人，其單位不能評為先進單位；巡查結果為不合格者，對主要負責人給予談話，造成重大影響的，對主要負責人及相關人員給予行政處分。再次巡查仍不合格者，對班子實行整體誡勉談話。

2、對于發現的問題，屬于醫院自身管理問題，責成醫院進行整改；屬于體制性、機制性問題，提出改進意見和建議，按照職責權限，反饋給有關部門，推動問題研究解決。對于先進經驗要總結推廣，先進典型要宣傳表彰。對領導班子德才達不到要求、管理混亂或有重大失職行為的，通過適當途徑反饋給相關部門，作為領導班子考核、任用、評優的依據。對于發現的嚴重違法違紀行為線索，應根據情況，分別向紀檢監察、審計、司法或其他有關部門移送。

七、巡查工作安排

2009年是我省開展大型醫院巡查的第一年，要通過試點以探索完善大型醫院巡查制度為主要工作目標。省衛生廳將選擇若干家醫院開展巡查工作，各設區市衛生局也要選擇若干家醫院開展大型醫院巡查工作。2009年到2010年上半年主要工作安排如下：

（一）印發大型醫院巡查工作方案。省衛生廳印發《江西省大型醫院巡查工作實施方案（2009年版）》，對有關工作進行部署。各設區市衛生局根據通知要求制定本級大型醫院巡查工作實施方案，并在2010年1月31日前報省衛生廳備案。

（二）確定巡查對象，組建巡查工作組。省衛生廳確定本巡查對象并下發巡查通知。2010年1月中旬前，我廳建立巡查員庫，并適時培訓巡查員。各地應組建本級巡查組并對巡查員進行培訓。

（三）制定大型醫院巡查的細則和規范。根據公立醫院改革的有關精神和要求，結合公立醫院現狀和擬巡查醫院存在的突出問題，省衛生廳于2010年2月底前在巡查內容框架內制定巡查的細則和規范，保證巡查工作科學、有序。

（四）組織實施醫院巡查工作。2010年3月份開始，結合醫院評審復核工作，省衛生廳組織實施對若干家醫院的巡查。各設區市衛生局也應開展本級大型醫院巡查工作。

（五）完善大型醫院巡查制度。2010年5月，召開我省大型醫院巡查工作會議，交流各地大型醫院巡查情況，總結巡查工作經驗，完善大型醫院巡查制度，研討2010年大型醫院巡查工作思路和安排。

八、巡查工作要求

（一）加強領導，提高認識。巡查工作以科學發展觀為指導，堅持以人為本的理念，從維護人民群眾健康權益出發，統一領導，明確目標，落實責任，將巡查工作作為加強醫院管理的重要手段。巡查組不干預醫院日常工作，不處理具體事務，不承辦具體案件。

（二）遵守紀律，服從安排。被巡查單位要密切配合巡查工作組的工作，如實提供有關資料并匯報相關情況，不得弄虛作假，不得隱瞞實情。巡查員必須嚴格遵守巡查工作制度和紀律要求。必須嚴格遵守考勤制度，巡查期間非工作需要不得私自外出。不得接收被巡查單位贈送的財物，巡查員食、宿、行費用由組織巡查單位承擔。必須嚴格遵守保密紀律要求，巡查工作結束后將工作中收集的文字、圖片、聲像等全部資料交委派的衛生行政部門，不得私自留存、傳閱，任何人不得在非工作場合私下談論涉及巡查工作需要保密事宜，不得將巡查中所獲取有關信息用于自己的科研、學術交流等活動。

（三）積極探索，不斷完善。加強大型醫院巡查的制度化建設，建立長效常態機制，進一步確定和完善巡查工作的內容、形式，規范巡查工作程序。加強巡查員隊伍建設和培訓，探索科學巡查工作機制，不斷完善巡查工作制度。

第四篇：大型醫院巡查工作自查報告

關于大型醫院巡查工作自查報告

關于大型醫院巡查工作自查報告 1

為了配合xx省衛生廳布置的大型醫院巡查活動，在院行政的領導下，根據《xx省大型醫院巡查工作方案(20xx版)》的精神，結合醫院實際情況，將具體自查情況總結如下：

醫院深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，堅持從醫院的實際情況出發，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院行政的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學規范的公立醫院管理體制也進行了積極探索。

(一)堅持醫院的公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務。積極開展義診、百名醫生下企業等多種形式的公益性社會活動。控制醫院特需服務的規模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經濟負擔，保障了醫療安全。醫院根據國家相關法律法規，承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

(二)醫院歷來重視人才的培養和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫院臨床重點專科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進了醫院的發展和干部隊伍的建設，同時醫院的梯隊建設也愈發厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫院選拔人才的座右銘。

(三)醫院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動了醫務人員積極性。根據無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。

(四)醫療服務方面，全體醫務人員進一步強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的'管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優化門急診和入、出院服務流程，簡化環節，提高效率，通過提高醫療技術，增加醫療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并通過投訴不斷改進工作。

(五)醫院依法執業，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。醫務人員依法執業，不斷根據業務需要，嚴格執業地點的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《電子病歷基本規范》，規范病歷書寫行為以及電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善醫療技術準入和管理制度，加強醫療臨床技術管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理;加強了第二類醫療技術臨床應用的管理，不得開展未經批準技術的臨床研究和臨床應用;加強對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理，特別是白內障超聲乳化技術和婦科內鏡診療技術的準入管理;完善手術分級管理制度，嚴格依據江蘇省制定的醫院手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理;建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動報告醫療安全(不良)事件。

(六)完善醫院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監測，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

(七)繼續推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控;開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作;臨床科室根據用血規范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫務人員用血情展評估;輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發放;建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

(八)加強醫院后勤保障管理，做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動保護用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統;加強應急管理，完善各類應急預案的制定。

關于大型醫院巡查工作自查報告 2

為配合xx衛生局安排的xx二級以上醫療機構交叉巡查工作，根據《自治區衛生計生委辦公廳關于印發大型醫院巡查方案（20xx-20xx）的通知》及xx衛生局《關于開展xxxx二級以上醫療機構巡查工作實施方案（20xx-20xx）的通知》的精神，我院高度重視，結合我院實際情況開展了自查行動，現將具體自查情況總結如下：

一、指導思想明確，組織制度到位

我院深入貫徹落實黨的十八大和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，堅持從醫院的實際情況出發，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續提高醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。我院領導高度重視，成立了專門組織，制定完善了相關制度，形成了“一把手”負總責，主管院長牽頭，職能科室具體實施的有效格局，層層推進，常抓不懈，促進了各項工作長期有效開展。

二、工作重點突出，內容涵蓋全面（一）深化反腐倡廉建設

建立健全醫院懲治和預防腐敗體系，進一步加強行業不正之風專項治理工作的制度建設和監督落實，扎實推進黨支部班子建設，全面落實中央八項規定和自治區黨委十條規定、自治州黨委十二條規定及《黨政機關厲行節約反對浪費條例》，建立完善了不贊同“四風”的長效機制。依據伊犁州衛生局黨組貫徹落實《<建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-20xx年工作規劃>實施意見》的要求，制定我院工作計劃，責任落實到人，全面開展廉政風險防控工作。堅持院務公開，嚴明行業紀律，深入治理醫藥購銷領域商業賄賂；進一步加強醫院文化建設和醫德醫風建設，建立醫德醫風建設長效機制，落實醫師執業考核制度和醫德醫風考評制度。開展醫務人員法制紀律教育、人文素質培養和職業素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫院全力創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價與滿意度與社會對醫院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

（二）全面落實醫療衛生行風建設“九不準”

修訂建立了科學的醫療績效評價體系，以綜合績效考核為依據，明確規定了個人收入不與業務收入直接掛鉤；在門診大廳電子屏滾動播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度；完善了醫藥收費復核制度，以確保醫院管理系統信息的'準確。制定接受社會捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監督。按照國家規定發布醫療廣告，發布內容做到真實可靠，絕無虛假。嚴格加強本院信息系統管理，特別是藥品、醫用耗材用量統計的管理，嚴格處方統計權限。

（三）堅持公立醫院的公益性，把維護人民群眾的健康權益放在首位

積極參加我市的醫療保障救治體系，完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他醫療衛生保障任務。積極開展下鄉義診、志愿服務、對口支援等多種形式的公益性社會活動。控制醫院特需服務的規模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，在全院內科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經濟負擔，更保障了醫療安全。醫院根據國家相關法律法規，承擔傳染病的發現、報告、預防等任務。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（四）醫院基礎設施得到逐步改善

我院始建于xx年，是一所集醫療、教學、科研于一體的二級甲等維吾爾醫醫院。醫院業務用房面積xxxx平方米，有編制床位xxx張，總人數xxx人。為加快xx醫院標準化建設和對普及xx醫的推廣，保證城鎮居民的醫療需求，20xx年經xx委、市政府批準，xxx院整體

搬遷項目立項，建設新址位于xxx,規模，建筑總面積xxx平方米，資金總投入xxx萬元。醫院的整體搬遷新建將基本建立起醫療、預防、康復、保健、養生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉鎮的xxx醫療服務網絡和教育、科研服務體系，將使我院的基礎設施條件達到與其服務功能相適應的標準，成為我院乃至xx醫藥事業發展史上的又一里程碑。

（五）高度重視人才的培養和干部隊伍的建設

醫院積極承擔進修、實習的臨床教學任務，尤其近叁年來派遣醫務人員分批赴xx市中醫醫院、自治區醫院、進修學習，他們帶回了新的理念與技術，加強了醫院臨床重點專科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進了醫院的發展和干部隊伍的建設。

（六）醫院管理實現新突破

一是醫療服務方面，全體醫務人員進一步強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規范預約診療工作制度，優化門急診和入、出院服務流程，簡化環節，提高效率，通過提高醫療技術，增加醫療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并通過投訴不斷改進工作。

二是醫院依法執業、按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。醫務人員依法執業，不斷根據業務需要，嚴格執業地點的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。貫徹落實《病歷處方書寫基本規范》，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善醫療技術準入和管理制度，加強醫療臨床技術管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；加強了第二類醫療技術臨床應用的管理，不得開展未經批準技術的臨床研究和臨床應用；加強對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理，并實施動態管理；建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動報告醫療安全（不良）事件。

三是完善醫院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實、貫徹落實并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監測，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術預防用藥為重點，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

四是繼續推進與落實“病人安全目標”，落實各項查對制度。認真做好手術、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。五是加強醫院后勤保障管理。做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

六是加強護理工作，落實基礎護理和專科護理。改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，扎實開展“優質護理服務示范工程”活動。

（七）進一步完善經濟管理工作

嚴格執行國家財經法律法規和制度規定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統一管理，嚴禁在醫院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。建立健全醫院財務會計內控制度并有效實施。建立健全醫院內部審計制度并有效實施。建立醫院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費政策，規范收費管理工作。嚴格資產管理，確保國有資產安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。

三、亮點與不足

（一）亮點：

今年以來，醫院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫保工作今年取得新輝煌。醫院今年的重頭戲，新醫院的建設也如期進行，醫院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫院獲得了更大的發展空間。

（二）不足：

在取得成績的同時也要看到，醫院也存在不足之處，主要表現在作為二級甲等專科醫院基礎建設還不完善、新技術新項目急待增加。但醫院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創新的工作。綜合以上，依據《關于開展州直二級以上醫療機構巡查工作方案》的精神，醫院將保持已取得的成績，繼續努力。為創建合格的公立專科醫院作出自己的努力。

第五篇：縣級醫院關于大型醫院巡查匯報材料

大型醫院巡查匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家：

下午好！

金秋十月，碩果累累！首先，我代表全院干部職工向百忙中蒞臨我院巡查的市衛計委各位領導、專家組一行表示最熱烈的歡迎!對長期關心幫助XXX醫院不斷發展壯大的各級領導和專家們表示最衷心的感謝！你們的到來必將對我院今后的發展產生重大而深遠的影響，必將使我們在醫院管理、醫療質量、學科建設、醫療服務等方面再完善、再提高、再上新臺階，為我院的可持續發展注入強大的正能量。在此，我們懇請各位領導、各位專家多提寶貴意見。下面，我就醫院工作開展的情況向各位領導和專家作如下匯報，敬請批評指正。

一、醫院概況

我院始建于1942年，1956年正式命名為XXX醫院。至今已有74年發展歷程。自2012年以來，我院通過了等級醫院創建初評、復評。是集醫療、教研、預防、保健、康復為一體的二級甲等綜合醫院，是全縣唯一白內障、終末期腎病、重癥精神病、新生兒疾病篩查、工傷定點、省級重點專科建設、“愛嬰”醫院、食源性疾病/藥品/器械哨點醫院。肩負著全縣及鄰近轄區近60萬人口的醫療重任及基層衛生服務工作。

注重治本，更加注重預防，更加注重制度建設，拓展從源頭上防治腐敗工作領域”的戰略方針，按照市委、市紀委關于黨風廉政建設和領導干部廉潔自律的部署和要求，認真貫徹落實黨風廉政建設和反腐敗工作任務。具體做法為：

(1)強化思想認識，突出工作重點。醫院黨支部召開專題會議研究反腐倡廉工作，根據縣委縣政府、縣衛計局要求，對每年反腐倡廉工作任務進行了全面的部署和安排。認真開展學習貫徹黨的十八屆全會精神和黨的十八大反腐倡廉工作方針，不斷提高黨員干部紀律觀念和廉潔從政意識，一是把黨風廉政建設和反腐倡廉教育與經常性教育緊密結合，通過中層干部會、職工大會、黨員大會及黨課等形式，組織醫院廣大醫護人員深入學xxx省、市有關黨風廉政和反腐倡廉有關文件及法規政策等，引導廣大黨員干部和職工充分認識反腐倡廉的重要性，提高廉潔自律和廉潔從醫的自覺性和主動性。二是把黨風廉政建設和反腐倡廉建設與正反兩方面典型學習教育緊密結合，組織職工收看典型案例警示片和發生在衛生系統的典型案件，進行認真剖析，利用反面典型進行警示教育，引導廣大醫護人員警鐘長鳴，增強自律意識。

(2)強化組織領導，明確任務職責。一是醫院制定下發了《XXX醫院黨風廉政建設和反腐敗工作計劃》，《XXX醫院醫德醫風考評方案》等文件，成立了以院長為組長，班子成員為副組長，各相關科室負責人為成員的“黨風廉政建設和反腐敗工作領導小組”，設立了辦公室，專人分管負責組織實施;

設備的型號、性能、價格后提交院領導班子，院領導班子商議決定后進行公開招標采購，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現象的發生，增加了工作透明度。另外嚴格執行首訴負責制，深入開展創建“平安醫院”活動，構建和諧醫患關系。設立投訴意見箱、投訴辦，公布投訴電話XXXX，隨時接待群眾投訴。由專人接待患者投訴，及時核實投訴事件，對當事人作出處理。真正把醫療服務行為臵于陽光之下，臵于全社會的監督之下。

(5)通過黨風廉政建設工作的落實，班子成員乃至全院職工沒有一人用公款旅游和參與高消費娛樂健身;沒有用公款報銷或支付應由個人承擔的費用;沒有超標準接待或接受超標準接待;沒有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他親屬學習、培訓、旅游等費用;沒有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他親屬出國(境)定居、留學、探親等向個人或機構索取資助等情況;無私自從事營利性活動;無個人或借他人名義經商、辦企業情況;無違規收送禮金和有價證券、支付憑證等情況，無在公務活動中收受禮金和有價證券、支付憑證等情況;遵守財務管理制度，無私設“小金庫”、挪用其它專項資金、違規借用公款公物、私存私放公款等情況;無利用職權違規干預和插手市場經濟活動，謀取私利。

（二）貫徹落實“九不準”

為嚴格落實國家衛計委提出的醫療行業“九不準”，我院領導高度重視，多措并舉扎扎實實抓好“九不準”的學習宣傳

于行，以嚴肅的態度、嚴格的標準、嚴明的紀律樹立行業良好形象，使遵守和執行“九不準”成為全體醫務人員的自覺行為。同時將“中央八項規定”、“六條禁令”、“衛生系統九不準”下發各科室學習并上墻執行，促進了全院行業作風明顯好轉。

（三）醫院管理工作

1、為優化醫院環境，改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

我院采取將環境衛生對外承包并成立環境督導組不定期督查，保持了環境的整潔。并對院內環境進行綠化、美化，從而明顯改善了我院就醫環境、衛生環境，院容院貌有了明顯的提升，緩解了患者就醫的緊張情緒。并將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點。實行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗，掛號、交費、取藥等情況一般不超過5分鐘。加強門診服務窗口和診室彈性排班；實行“一卡通”，預交款制度。完善醫院標識和就診流程引導系統；推進醫院信息化建設，減少不必要的重復檢查。加強醫院急診科標準化、規范化建設，完善急診綠色通道。今年更進一步充實了急診醫師和護士，建成中心供氧、中心負壓及呼叫系統，開通了 “綠色通道”，確保了急診服務能及時、安全、便捷、有效。對急危重癥病人實行先搶救、后結算，確保及時施治。

2、加強醫療制度管理，醫療質量不斷提高。在診療項目

向轉診制度，對重癥結核病人及時搶救，措施有力，無因延誤搶救時間造成糾紛的案例發生。配合縣疾控中心，認真做好對Ⅱ號病的監測工作，做到“逢瀉必檢，逢檢必送”。作為縣上唯一的“食源性疾病哨點監測醫院”，我院制定了《食源性疾病哨點監測工作方案》，進一步加強了食品安全風險管理，強化食源性疾病監測工作，保證監測工作落到實處。同時加強消毒供應室建設，投入17萬元購臵脈動真空雙開門滅菌器，并配備了持證上崗的專業人員，使我院消毒供應中心無論從管理、設備、設施、流程都達到了二甲醫院要求。

5、為做好安全生產消防工作，根據縣公安局、縣消防大隊的要求，我院完善了《XXX醫院安全巡查檢查制度》、《XXX醫院消防安全應急預案》、《安全保衛值班制度》、《門衛職責》等安全防范制度，邀請縣公安局治安大隊、縣消防大隊到我院進行安全、消防知識培訓。并成立了“安全監督小組”。以院長為組長的醫院安全工作組，進一步明確了責任分工。為確保醫院應急用電，我院投入30萬元為后勤總務科購買500千瓦的發電機，解決臨時停電問題，保障用電及醫療安全。另投資100余萬元，安裝電子監控系統。在全院各醫療科室、重點科室、醫院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭，以便及時發現、監控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫院平安打下良好基礎。同時，加大安保力量，今年，專職保安由原來的5人增加到10人，實行24小時值班制度，提高了醫院的安全系數。

化的管理軌道，力爭早日達標。

7、進一步加強護理質量管理工作，不斷提高護理服務水平，成立了“護理質量管理委員會”，建立健全護理管理體系，嚴格執行《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規范》和《常用臨床護理技術服務規范》等，同時優化護理服務流程，強化服務意識，提高護理特色服務整體質量，強化PDCA管理，積極探索護士分層級管理工作。全面提升職業素質，著力落實護士“三基三嚴”培訓計劃并強化護理培訓，努力提高護理人員業務水平，充分調動了護士積極性。在全院各臨床科室著力開展優質護理服務工作，做到了每月召開護士長例會，每兩月開展護理業務查房一次，質控組每月進行護理質控，使優質護理工作成效顯著，確保了患者安全。

8、引進新技術，拓展新業務。

我院是XX醫科大學第一附屬醫院、XX市第一人民醫院對口支援的受援醫院。憑借自身優勢，上級醫院專家的協助和指導下，我院為加快醫療技術發展的步伐，大力開展微創技術。開展普外科、骨科、婦產科、五官科等方面的三級以上手術，逐步推進高新技術的實施。

尤其加大了省級重點專科建設能力，我院于2014年、2016年分別成功創建省級重點專科：消化內科、普外科。按照建設實施方案，目前我院已投入90萬元對消化內科建設所必須

的經濟運營情況，在財務分析中做出客觀、明了的總結和分析，對引起收支變化和效益增減變化的因素加以深入剖析，為調整醫院經營方針策略提供有力的參考依據。對影響醫院收支結構變化較大的項目，如治療費、床位費、檢查費、化驗費、藥品等等，各項收入比例變化；人員經費支出、衛生材料費支出、藥品費支出及其他消耗性支出等增減導致支出結構變化；門診量、入、出院患者量、床位使用率、床位周轉次數、每門診收費水平、每床日收費水平等各項經營指標的變化，均進行詳細分析，將能夠影響到醫院經營狀況的各種因素都納入財務分析的范疇。為醫院趨利避害發揮優勢，調整經營策略和工作方向提供重要的參考依據。

5、嚴格執行物價政策，規范收費

我院始終堅持把好物價管理關，認真執行物價和上級管理管理部門規定的醫療服務價格標準，兼顧醫院和患者利益，做到合理收費、合法收費、透明收費。在執行標準方面，嚴格以省、市物價部門及市衛計委等有關部門下發的文件為準，杜絕違規收費現象。嚴格履行新項目、新衛材價格申報審批程序，對照收費標準確定其是否符合規定，物價管理部門及上級主管部門不審批則不準許收費。保證醫院收費透明度，堅持執行價格公示制度，通過設臵電子顯示屏、公示板、公示牌，打印并發放住院費用一日清單、打印出院結算明細表等多種方式和措施，為患者提供收費項目標準及消費情況查詢服務，使患者明白消費。