第一篇：自查醫院感染管理情況總結

福貢縣人民醫院

2012年自查醫院感染管理情況總結

醫院感染管理委員會根據《云南省醫院評審標準與評價細則（二級醫院）》、我院第一次自查“二乙辦”發放的臨床科室評審標準，對我院臨床科室的醫院感染管理工作進行了檢查，現將檢查情況總結如下： 符合評審標準的方面：

1、各科均有醫院感染管理小組成員，包括科主任、護長和院感兼職醫生和護士，職責較為明確。

2、重點科室有獨立的醫院感染文件夾，存放科室的醫院感染管理制度、院感科下發的季度分析報告、通知等文件。手術室的資料較為齊全，手術室的文件夾還存放了醫院感染會議記錄本。

3、各科均有專人負責每月開展環境衛生學監測，絕大多數科室未按時開展監測。

4、各科均有醫院感染病例報告登記本，并登記較為完整。

5、沒有發現科室自行購進一次性物品和重復使用一次性物品的現象，各類廢棄物能根據有關規定進行分類丟棄。

需進一步改進的方面：

1、除手術室 外科 內科等重點科室外，其他科室沒有建立獨立的醫院感染管理文件夾；所有科室均沒有醫院感染管理年度工作計劃與總結；除手術室外，其他科室的文件夾內沒有本科室的醫院感染管理制度；絕大多數科室的資料沒有做好整理工作，資料不全且凌亂；絕大多數科室缺少分析問題、改進措施，體現持續質量改進的資料。

2、除手術室 外科外，其他科室的環境衛生學監測資料項目填寫或多 福貢縣人民醫院

或少有不夠完整詳細的問題；少數科室的監測資料整理工作做得不夠，顯得不夠整潔；康復科的部分監測資料缺失

3、各受檢查科室的病例登記本的登記項目仍未按照“二乙辦”統一規定的項目進行登記，內科沒有獨立的院感病例報告登記本和傳染病報告登記本，合為一本進行登記。

4、檢查中發現口腔科治療室的銳器盒放置的廢棄物過多，已暴露于盒外而沒有及時更換。

5、部分科室的庫房物品存放不夠整理歸一，藥品靠墻堆放，藥品和棉被沒有隔開存放。

補充說明：

本次自查主要檢查各科室的醫院感染管理方面的資料情況，對于醫護人員的醫院感染管理相關知識、操作規范的考核等有待下一次檢查進行。

第二篇：第一次自查醫院感染管理情況總結(內科)

創“三甲”第一次自查醫院感染管理情況總結

——內科臨床科室

醫院感染管理科根據《廣東省醫院評審標準與評價細則（三級醫院）》、我院第一次自查“三甲辦”發放的臨床科室評審標準，對內科臨床科室的醫院感染管理工作進行了檢查，現將檢查情況總結如下： 符合評審標準的方面：

1、各科均有醫院感染管理小組成員，包括科主任、護長和院感兼職醫生和護士，職責較為明確。

2、重點科室有獨立的醫院感染文件夾，存放科室的醫院感染管理制度、院感科下發的季度監測分析報告、通知等文件。ICU、血透室的資料較為齊全，ICU的文件夾還存放了醫院感染會議記錄本。

3、各科均有專人負責每月開展環境衛生學監測，絕大多數科室按時開展監測，監測項目基本齊全，保存監測資料較為完整。

4、各科均有醫院感染病例報告登記本，并登記較為完整。

5、沒有發現科室自行購進一次性物品和重復使用一次性物品的現象，各類廢棄物能根據有關規定進行分類丟棄。需進一步改進的方面：

1、除新生兒、ICU、血液透析、兒科、傳染科等重點科室外，其他科室沒有建立獨立的醫院感染管理文件夾；所有科室均沒有醫院感染管理工作計劃與總結；除ICU外，其他科室的文件夾內沒有本科室的醫院感染管理制度；絕大多數科室的資料沒有做好整理工作，資料不全且凌亂；絕大多數科室缺少分析問題、改進措施，體現持續質量改進的資料，沒有將院感科發放至《糾正和預防措施處理單》復印存底。

2、除ICU、新生兒外，其他科室的環境衛生學監測資料項目填寫或多或少有不夠完整詳細的問題；少數科室的監測資料整理工作做得不夠，顯得不夠整潔；康復科的部分監測資料缺失。

3、各受檢查科室的病例登記本的登記項目仍未按照“三甲辦”統一規定的項目進行登記，內

一、內三病區沒有獨立的院感病例報告登記本和傳染病報告登記本，合為一本進行登記。

4、檢查中發現內三病區治療室的銳器盒放置的廢棄物過多，已暴露于盒外而沒有及時更換。

5、部分科室的庫房物品存放不夠整理歸一，藥品靠墻堆放，藥品和棉被沒有隔開存放。

補充說明：

本次自查主要檢查各科室的醫院感染管理方面的資料情況，對于醫護人員的醫院感染管理相關知識、操作規范的考核等有待下一次檢查進行。

第三篇：醫院感染管理科自查總結

醫院感染管理科自查總結

本根據上級有關院內感染文件精神，結合我院實際為深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》，認真查找醫院院內感染管理、報告和處理方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體、條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，保障健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督查，有重點、有部位、有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理自查自糾工作。

現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下： 一.自查結果：

1、成立了醫院感染管理委員會及醫院感染管理科，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，完善了醫院感染三級管理：即醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室院感管理小組。

2、醫院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。

3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、胃鏡室、血透室等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5、按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

6、抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題：

1、醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

2、部分科室消毒硬件配備不全。

3、產房建筑設計不夠合理。

4、院內感染控制細節做得不夠。

5、院內感染登記不全，特別是門診日記錄本漏項

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、胃鏡室、血透室等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。

4、進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。

5、進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。

6、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識，進一步抓好宣傳教育，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。

第四篇：醫院感染管理總結

醫院感染管理總結

本，在醫院領導的正確領導和大力支持下，認真貫徹落實衛生部頒布的《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等有關醫院管理的法律法規，強化環節質量管理及全院醫院感染知識培訓，嚴格質量監測及考核，降低了醫院感染發病率，保證了醫療安全。現全年工作總結如下：

一、健全組織，完善管理

為了進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，充實了感染管理委員會及感染監控小組成員，成立了感染質量檢查小組，負責每月的感染質量大檢查，完善了三級管理體系，將任務細化，落實到人，每周在院周會上及每月的質量控制反饋會上通報一次感染管理工作存在問題，各科感控組長負責整改，逐步落實各項工作，使院感工作得到持續改進。

二、加強質量管理，確保醫療安全

(一)質量控制：每月進行一次大檢查，每周隨即檢查，系統調查收集、整理、分析有關醫院感染情況，對存在問題及時反饋、整理，有效的預防和控制醫院感染，全年編寫醫院感染信息兩期。向全院醫務人員及時通報醫院感染動態，醫院環境衛生學監測情況，醫院感染發病率及漏報率，對存在的問題，進行原因分析、總結，提出改進措施，并向全院通報。

(二)環節質量控制

1、加強重點部門的醫院感染管理：手術室、供應室、產房、新生兒科、口腔科、胃鏡室、治療室、換藥室等感染管理重點科室，每周不定時檢查，做到日有安排，周有重點，專項專管，制定各重點科室感染質量檢查標準，按照醫院感染質量檢查標準對手術室重點檢查手術后各類器械清洗，消毒及室內消毒效果監測，對新生兒科督查環境管理，工作人員管理，各種物品的消毒等，降低醫院感染發生率。對供應室重點督查器械的清洗、干燥、包裝、滅菌程序及滅菌器械的合格率，滅菌器的監測等。對產房重點檢查醫療廢物的處理，各類器械的用后清洗、消毒及個人防護。口腔科的車針、手機、擴大針等供應室回收處理、制作成紙塑包裝等等，使各重點部門感染管理制度落實到實處。

2、強化衛生洗手：手部清潔與人的健康密切相關，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫務人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳染給病人，為此為醫務人員提供洗手設施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手質量，減少了院內感染。

三、加強醫院感染監測及監管，提供安全的醫療環境

1、采集臨床感染病歷，統計每月醫院感染發生率，感染部位及病原菌檢測情況，分析醫院感染危險因素，提出防控措施。

2、每月進行環境衛生學監測：監測對象以重點部門為主，每月對重點部門的空氣進行監測，每季度對物體表面、工作人員的手進行監測，并將監測結果進行匯總分析，通過院通訊反饋給各科室。醫院環境衛生學監測情況：共監測空氣、物體表面、醫務人員手表面情況共127份，合格數119份，不合格8份，合格率94%。其中空氣93份，合格數85份，合格率91.4%;物體表面12份，合格12份，合格率100%;醫務人員手表面14份，合格數14份，合格率100%。消毒液8份，合格8份，合格率100%。

3、紫外線強度監測：對新購進紫外線燈管每批次進行抽檢，對全院各臨床科室、醫技科室、門診等使用中的紫外線燈管強度進行監測，共監測燈管16支，合格16支，合格率100%。循環風消毒機32臺，每月檢查過濾網的清洗，每半年統一換一次燈管，消毒效果均達標。

4、對購入的消毒藥械，一次性使用醫療衛生用品進行監督管理，審核產品的相關證件。5、5月份開展了住院病人現患率調查，調查前對14名參加現患率調查的監控人員進行了調查方法、醫院感染橫斷面調查個案登記表的填寫，醫院感染診斷標準等知識培訓。順利的完成了調查。調查結果：無醫院感染發生。

6、對醫務人員職業暴露進行了監測：嚴格要求醫務人員執行標準預防措施，盡量避免職業暴露，并對職業暴露進行監測登記。

7、開展了多重耐藥菌的監測：對全院醫務人員進行多重耐藥菌知識的培訓，每周不定時了解致病菌檢測結果, 如發現多重耐藥菌感染，查明所住科室，通知科室主任、護士長并簽名，要求采取隔離措施，加強工作人員自我防護，避免交叉感染。

四、沉著積極應對突發事件

加強AFP及麻疹的預防和控制，針對我區和我縣相繼出現的AFP及麻疹等疫情，我科每天下病房、門診進行督導，及時發現消毒、滅菌、隔離等方面存在的問題，及時糾正整改，同時加強醫療廢物分類和收集處理，嚴防因管理不善引起的感染暴發，確保了兒童的身體健康和生命安全。

五、實行規范化，流程化管理

編制醫院感染控制各種流程，如洗手流程、醫療廢物處理流程、職業暴露處理流程、醫院感染暴發處理流程、醫院突發公共衛生時間處理流程，以及各種診療操作流程等，并組織學習，使工作人員工作流程化，便于操作，便于記憶。

六、加強醫療廢物的管理

對醫療廢物暫存處進行了整修，完善各項規章制度，專人回收，登記。對醫務人員及保潔人員進行醫療廢物管理知識培訓，使工作人員提高了認識，落實了各類人員職責，使醫療廢物分類、收集、儲存、交接等做到規范化管理。

七、加強宣傳和培訓，提高醫務人員感染意識 元月份：對全院醫務人員131人、外科全體人員21人、外科重癥監護病房16人、保潔人員24人進行了“醫院感染相關知識、外科手術部位感染監測方案、ICU醫院感染目標性監測、醫療廢物管理”等的培訓，并組織考試，均合格。

三月份：對重點科室54人、全院醫務人員90人進行了“多重耐藥菌、醫院感染知識”的培訓。并組織考試，均合格。

四月份：對全院醫務人員72人、全院醫務人員136人、各科醫務人員90人、各科院感質控員14人進行了“醫院感染管理、醫療廢物管理、醫療機構消毒技術規范、傳染病管理”的培訓，并組織考試，均合格。

五月份：對各科監測員及護士長16人進行了“現患率調查方案”的培訓。

七月份：對新上崗人員31人進行了“醫院感染知識崗前培訓” 并組織考試，均合格。

八月份：對全院醫務人員109人進行了“醫院感染知識與職業暴露”的培訓，考試均合格。

九月份：對重點科室61人進行了“多重耐藥菌”的培訓。并組織考試，均合格。

十一月份：對全院醫務人員203人進行了“手衛生規范”的培訓。并組織考試，均合格。

十二月份：對相關科室醫務人員64人、52人、108人進行了“等級醫院評審要求、多重耐藥菌、手衛生規范”等三次培訓。

通過培訓提高了醫務人員的感控意識和感染知識，把一些新觀念、新思想吸引了進來，使醫院感染工作規范化。

通過一年的努力工作，使醫院感染質量上了一個新臺階，降低了感染發病率，提高了工作人員素質，為醫務人員及患者提供了一個安全的工作環境及就醫環境，提高了醫院的經濟效益和社會效益。

醫院感染管理科

20xx年1月2日

第五篇：醫院感染管理總結

眉山市東坡區婦幼保健院

2011年醫院感染管理總結

醫院感染管理工作總結在院領導的正確領導和大力支持下，全院醫護人員積極參與醫院感染監控工作，發現院內感染能及時、準確報告，同時院感科也加強院感病例上報管理，出現醫院感染病例時，加強監測與控制，保證了全年無院感流行事件發生。

1、根據醫院“質量管理”的要求，認真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理，特別是手術室、消毒供應室、檢驗科等重點部門的醫院感染管理工作;又制定了重點部位、重點環節的防治院內感染措施，院感科常規進行督查和指導，防止院感在院內暴發。

2、為規范全院各項消毒滅菌工作，預防院內感染，對全院各科室進行了消毒滅菌效果監測，同時加強對手術室、供應室、等高危區的環境衛生學監測及醫務人員手衛生的監測。

3、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定，為加強抗菌藥物臨床使用的管理，我院制定了抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度，各臨床科室結合自身實際情況，制定具體落實措施。

4、院感科不斷完善各項規章制度，明確各類人員職責，落實責任制，加強醫療廢物管理并常規督察，發現問題及時整改并反潰并對工勤人員進行培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。

5、全年進行多次醫院感染知識培訓和醫務人員外出進修，新上崗醫護人員進行了培訓考核，合格后上崗。

6、為加強消毒藥械及一次性無菌醫療用品的管理，每月對門診手術室、手術室、婦產科空氣：對消毒機表面、手術車、推床、托盤、工作臺，洗手等進行監測，監測結果均合格。對消毒器械定期檢查，均合格。

7、全年醫院手術感染10人，經過積極治療均已痊愈。