第一篇：大型醫院巡查工作黨辦相關內容自查總結

大型醫院巡查工作黨辦相關內容自查總結

一、所做的主要工作

（一）保護患者隱私方面

首先是在制度上進行完善，制定和完善保護患者隱私制度和尊重民族習慣和宗教信仰等方面的制度以及工作措施，下發到全院，要求所有醫務人員認真學習并在實際工作中嚴格執行；二是在醫務人員管理方面，加強思想教育，樹立法制意識，要求醫務人員恪守職業道德，培養良好的服務態度，在工作人員中，申明隱私的重要性，任何泄露和散布病人隱私的行為都等于犯罪，所有關于病人的情況，是屬于病人本人的，在任何情況下都要將這些資料用于臨床醫療，時時刻刻以病人的病情需要為出發點，不談論任何與工作無關的涉及到病人隱私的事情，更不要向外散布病人的隱私。每做任何一項有可能侵犯到病人隱私的操作，都要耐心做好解釋工作，消除患者心中的凝慮，讓每位患者都安心就診。三是在設施方面，各科室門診設獨立診室，做好導診、分診工作，確保每診室患者單獨就診。不能達到獨立診室標準的，在所有體察的科室如急診和搶救室等都設置屏風遮擋，檢查中盡量減少身體裸露，放射科劃分患者更衣區域并設患者更衣間，設置屏風或隔簾，減少沒有必要的裸露檢查。為保證檢查和搶救不被其他病人“參觀”，超聲和心電檢查室配有周圍隔簾，操作過程中注意做好被檢查者的隱私保護，讓患者能夠安心做檢查；對于住院患者，設立獨立的患者談話間，同一病房床位間設置活動簾隔離，在住院床頭卡片和住院患者一覽表上采取保護性措施，避免向他人泄露患者病情。四是醫院實行“叫號制”。醫院在各門診設立候診區，啟用先進的電子叫號系統，每個患者按號排隊，患者就診實行一人一室，其他患者可在診室門外等候休息，這樣很大程度上保護了患者的隱私權。

（二）投訴管理方面

黨辦統一受理投訴，負責組織、協調、指導全院的投訴處理工作；定期匯總、分析投訴信息，提出加強與改進工作的意見或建議。

投訴由黨辦專人負責，在接到投訴后，積極調查核實，及時答復，公正公平的處理。實行“首訴負責制”。對于當場能夠調節處理的，應當盡量當場協調解決，對于無法當場協調處理的，耐心細致地做好解釋工作，穩定投訴人情緒，避免矛盾激化。投訴接待人員認真聽取投訴人意見，核實相關信息，如實填寫《醫院投訴登記表》，并經投訴人簽字確認。

黨辦嚴格按照投訴處理流程處理各類投訴，認真收集和整理投訴處理的各種資料，并進行歸檔保存。

（三）醫德醫風管理

為隨時發現行風建設上存在的問題，結合醫院的工作實際制定了促進行風建設的各項規章制度和切實可行的措施。為進一步明確各級領導的和各級醫務人員的工作職責，我們先后重申了首診負責制、服務承諾制等制度。為加強行風建設教育工作，我們先后制定了醫德醫風管理規定，醫德醫風教育規劃等。為加大社會對我院行風建設的監督力度，我們制定了與有關部門聯系制度。為及時正確解決患者上訪投訴，我們制定了醫療糾紛、差錯、事故處理流程。為提高醫療護理質量，我們制定了各病種的醫療護理常規、各種醫療護理質量管理制度、各種科研教學制度、各項急診急救工作制度等，同時我們更注重對工作方案制度執行情況的檢查和兌現獎懲，使每一件方案制度都能落實到實處。

我院定期組織醫務人員學習醫療法律、法規、規章、規范性文件和業務知識，不斷提高醫務人員的法律政策水平和業務能力，使我們的行風建設和業務水平能夠不斷提高。我們還向入院患者發放入院須知，以此來進行優質服務的承諾。向出院的患者發放征求意見卡對我們的行風建設進行問卷調查，來了解我院行風建設情況，加強我院的行風建設。我們還設立了舉報箱、舉報電話。在醫療服務上我院全面實行了病人選擇醫生制度，幾年來我院的行風建設多次受到上級的表彰，受到廣大群眾的好評。

（四）院務公開工作

按照院務公開工作的要求，我院不斷充實院務公開內容，不斷的完善院務公開工作機制，不斷的規范院務公開工作程序。堅持“以人為本，方便病人，服務職工”的服務理念，在各相關職能科室的共同努力下，院務公開工作步入了規范化。

向社會公開、向病人公開、向職工公開是院務公開的三項內容，我院根據這三項內容，認真對照，在原有的基礎不斷補充新的公開內容。

向社會公開的內容，主要是醫院概況、醫院環境、行風建設、醫療服務、衛生公共資源、便民服務等，針對這幾項內容，認真對照，原來沒有公開的及時按要求公開，通過多種形式，為社會群眾獲取相應的信息提供了方便。

向病人公開的內容，以服務價格和收費為主，使病人掌握醫療信息。我院根據這兩項要求，對照原來的公開內容，進行了查缺補漏。通過宣傳欄、電子觸摸屏等形式，方便病人、家屬查詢，了解信息情況。

向職工公開的內容主要有：（1）制度落實，業務管理、廉政建設、職工關注事項、黨務信息及其它。（2）醫院中、長期改革發展規劃和工作計劃、大額度資金使用、購置大型儀器設備計劃、基建項目、藥品招標采購等重大決策、重要事項；（3）公開有關人事政策、改革方案，專業技術職務任職資格晉升，重要崗位人員選聘、任用等干部職工關注的敏感問題；（4）公開財務管理涉及福利、養老金、醫療保險、業務收支等有關情況，增加各項工作透明度，增加職工的凝聚力和信任度。

為了不斷做好院務公開工作，我院積極探索院務公開工作的有效方式、方法。采取多種形式，不斷擴大公開的效應，使社會公眾和廣大職工能便捷、快速地獲取到相關信息。

一是建立醫院網站，公開了醫院簡介、科室介紹、專家門診時間、各醫師特長等內容，使病人或家屬可以在就診前輕松了解到醫院的各項信息。使得廣大群眾和病員了解我院情況搭建了一個信息化的平臺。二是充分利用門診這個場所，在門診做大量工作。在門診大廳設立電子大屏幕和電子觸摸屏，公開藥品價格、各種醫療收費項目、醫院簡介、醫生資質，專家特長等；在門診大廳設立導醫臺，向病人提供咨詢、分診、引路等服務；在門診大廳設置公開欄，公開專家門診時間和專科醫生門診時間、便于病人選醫生。三是設置院務公開公示欄，定期公示各類信息。

通過院務公開不僅使病人明明白白就醫，提高了病人的滿意度，又尊重了病人知情權；通過院務公開工作使職工及時了解各項工作的進展情況，提高了工作的透明度，加強了醫院的民主管理和民主監督，同時也便于廣大職工對醫院的情況提出更加合理的建議，推動醫院各項工作的發展。

（五）社會評價工作（滿意度調查工作）

醫院黨政領導高度重視社會調查工作，研究制定了相關制度，由黨辦牽頭嚴格操作，認真實施，扎實整改。

一是認真堅持滿意度調查的基本原則，按調查樣本比例發放調查表，嚴格將調查表發放到門診患者、住院患者、出院患者及家屬填寫，不進行人為的干涉，保持調查的客觀公正性和真實性。對不能領會意思的調查對象，我們給予正確的引導和適當的解釋。調查完成后，工作人員收集全部的調查表，逐項錄入數據庫，認真統計分析。二是將收集的意見和建議以及統計分析及時向各科室反饋，要求各相關科室制定整改計劃，明確整改重點，提出整改措施，限期整改。為了保證調查的效果，我們將調查問卷裝訂成冊，建檔保存，并將結果作為行風評議和年度工作考評的重要依據。三是每季度召開病人工休座談會，了解社會公眾和病人的需求，征求意見和建議。

開展滿意度調查是進一步聽取群眾意見、抓好整改措施落實、建立政風行風建設長效機制，開展此項調查工作，拉近了醫院和群眾的距離，增進了相互之間的了解，明白了存在的不足和差距，改進了工作作風，提高了服務水平。

二、存在的不足

1、目前，醫院缺少黨委議事規則和工作規則，也沒有“一把手”末位發言制的相關制度。措施：新制定一個黨委議事規則和工作規則，在黨委議事規則中體現“一把手”末位發言制。

2、在領導班子成員中，存在有一個班子成員同時分管人事、財務、物資采購工作的。措施：向領導反映，按規定分工。

3、社會評價沒有開展，社會評價結果向全體職工反饋也無法落實。已經領導表態不開展。

4、缺少院務公開的監督檢查機制。措施：在院務公開制度中添加監督檢查相關內容。

5、缺少“醫院領導班子具有團隊意識和協作精神”的材料。措施：向領導匯報。

第二篇：大型醫院巡查工作實施方案

XXX醫院

大型醫院巡查工作實施方案

為深化醫藥衛生體制改革、完善醫療服務、促進醫院健康發展、保障人民群眾健康權益，根據《安順市衛生和計劃生育委員會關于印發〈安順市大型醫院巡查工作實施方案（2015-2017）〉的通知》文件的相關精神，切實做好我院迎接巡查工作，制定本方案。

一、巡查目的

貫徹落實深化醫藥衛生體制改革各項重點任務，進一步執行中央關于改進工作作風、密切聯系群眾的八項規定，在醫療機構中深入推進黨的群眾路線教育實踐活動，充分發揮巡視監督工作職能，加強行業作風建設，提升醫療服務水平，強化醫院運營管理，維護廣大人民群眾健康權益。

二、巡查范圍及安排

（一）巡查范圍。巡查對象為全市范圍內的所有三級醫院及二級甲等綜合醫院（中醫醫療機構巡查方案由省中醫藥管理局另行制定）。

（二）巡查安排。到我院巡查的時間為2017年4月，原則每所醫院巡查天數上不少于5天。

三、巡查原則

巡視與檢查、明查暗訪與群眾舉報相結合；以查促改，查改結合；全面系統與突出重點相結合；定性和定量相結合；充分利用信息技術；堅持分級負責；堅持政府主導與發揮行 業協會、專家作用相結合；扎實深入，注重實效，反對形式主義；巡查工作和醫療機構日常管理、執業記錄相結合。

四、巡查方法

（一）醫院自查。總結醫院在反腐倡廉建設、落實醫療衛生行風建設“九不準”、醫院管理、經濟管理等方面的工作，重點查找不足，并按照要求提前準備于2017年3月將相關材料上報市衛計委醫政醫管科。

（二）現場巡查。巡查組運用聽取匯報、查閱資料、列席會議、召開座談會、現場查看、問卷調查、民主測評、公開征求意見、財務管理和統計資料分析、明查暗訪與群眾舉報相結合等方法，并結合醫院醫療信息統計結果開展現場巡查。

（三）反饋與整改。醫院要對巡查工作組反饋的問題進行整改，并向市、縣兩級衛計部門提交整改報告。

五、工作步驟

（一）宣傳動員（2015年10月）。

成立領導小組、制定工作方案、召開啟動會、并對巡查內容進行分工。

（二）組織實施（2015年11月—2017年1月）。根據巡查內容組織全院各科室實施。

（三）自查自糾（2017年2月—3月）。

根據《大型醫院巡查醫院自查表》進行自查，并上報自查報告。

（四）迎接巡查（2017年4月）。做好各項工作，迎接巡查組巡查，并對存在的問題進行及時整改。

六、工作要求

（一）加強領導，提高認識。

推進大型醫院懲治和預防腐敗體系建設、完善醫院醫療服務制度的積極探索，是促進醫院健康發展的重大舉措。全院職工要高度重視，統一思想，明確目標，切實做好各項工作，確保巡查工作順利進行。

（二）認真落實，責任到人。

根據我院的工作方案，各部門、各科室要根據分工，責任到人，切實做好本職工作，實行責任制和責任追究制，對影響巡查工作的人員要嚴肅處理。

（三）加強自查，善于總結。

要根據巡查表的內容，經常回頭自查，總結經驗，積極改進，不斷完善各項工作制度。

附件

1、XXX醫院關于成立大型醫院巡查工作領導小組的通知

2、大型醫院巡查醫院自查表

XXX醫院

2015年8月28日

第三篇：大型醫院巡查工作自查報告

關于大型醫院巡查工作自查報告

關于大型醫院巡查工作自查報告 1

為了配合xx省衛生廳布置的大型醫院巡查活動，在院行政的領導下，根據《xx省大型醫院巡查工作方案(20xx版)》的精神，結合醫院實際情況，將具體自查情況總結如下：

醫院深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，堅持從醫院的實際情況出發，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院行政的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學規范的公立醫院管理體制也進行了積極探索。

(一)堅持醫院的公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務。積極開展義診、百名醫生下企業等多種形式的公益性社會活動。控制醫院特需服務的規模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經濟負擔，保障了醫療安全。醫院根據國家相關法律法規，承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

(二)醫院歷來重視人才的培養和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫院臨床重點專科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進了醫院的發展和干部隊伍的建設，同時醫院的梯隊建設也愈發厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫院選拔人才的座右銘。

(三)醫院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動了醫務人員積極性。根據無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。

(四)醫療服務方面，全體醫務人員進一步強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的'管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優化門急診和入、出院服務流程，簡化環節，提高效率，通過提高醫療技術，增加醫療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并通過投訴不斷改進工作。

(五)醫院依法執業，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。醫務人員依法執業，不斷根據業務需要，嚴格執業地點的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《電子病歷基本規范》，規范病歷書寫行為以及電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善醫療技術準入和管理制度，加強醫療臨床技術管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理;加強了第二類醫療技術臨床應用的管理，不得開展未經批準技術的臨床研究和臨床應用;加強對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理，特別是白內障超聲乳化技術和婦科內鏡診療技術的準入管理;完善手術分級管理制度，嚴格依據江蘇省制定的醫院手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理;建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動報告醫療安全(不良)事件。

(六)完善醫院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監測，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

(七)繼續推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控;開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作;臨床科室根據用血規范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫務人員用血情展評估;輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發放;建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

(八)加強醫院后勤保障管理，做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動保護用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統;加強應急管理，完善各類應急預案的制定。

關于大型醫院巡查工作自查報告 2

為配合xx衛生局安排的xx二級以上醫療機構交叉巡查工作，根據《自治區衛生計生委辦公廳關于印發大型醫院巡查方案（20xx-20xx）的通知》及xx衛生局《關于開展xxxx二級以上醫療機構巡查工作實施方案（20xx-20xx）的通知》的精神，我院高度重視，結合我院實際情況開展了自查行動，現將具體自查情況總結如下：

一、指導思想明確，組織制度到位

我院深入貫徹落實黨的十八大和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，堅持從醫院的實際情況出發，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續提高醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。我院領導高度重視，成立了專門組織，制定完善了相關制度，形成了“一把手”負總責，主管院長牽頭，職能科室具體實施的有效格局，層層推進，常抓不懈，促進了各項工作長期有效開展。

二、工作重點突出，內容涵蓋全面（一）深化反腐倡廉建設

建立健全醫院懲治和預防腐敗體系，進一步加強行業不正之風專項治理工作的制度建設和監督落實，扎實推進黨支部班子建設，全面落實中央八項規定和自治區黨委十條規定、自治州黨委十二條規定及《黨政機關厲行節約反對浪費條例》，建立完善了不贊同“四風”的長效機制。依據伊犁州衛生局黨組貫徹落實《<建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-20xx年工作規劃>實施意見》的要求，制定我院工作計劃，責任落實到人，全面開展廉政風險防控工作。堅持院務公開，嚴明行業紀律，深入治理醫藥購銷領域商業賄賂；進一步加強醫院文化建設和醫德醫風建設，建立醫德醫風建設長效機制，落實醫師執業考核制度和醫德醫風考評制度。開展醫務人員法制紀律教育、人文素質培養和職業素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫院全力創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價與滿意度與社會對醫院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

（二）全面落實醫療衛生行風建設“九不準”

修訂建立了科學的醫療績效評價體系，以綜合績效考核為依據，明確規定了個人收入不與業務收入直接掛鉤；在門診大廳電子屏滾動播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度；完善了醫藥收費復核制度，以確保醫院管理系統信息的'準確。制定接受社會捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監督。按照國家規定發布醫療廣告，發布內容做到真實可靠，絕無虛假。嚴格加強本院信息系統管理，特別是藥品、醫用耗材用量統計的管理，嚴格處方統計權限。

（三）堅持公立醫院的公益性，把維護人民群眾的健康權益放在首位

積極參加我市的醫療保障救治體系，完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他醫療衛生保障任務。積極開展下鄉義診、志愿服務、對口支援等多種形式的公益性社會活動。控制醫院特需服務的規模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，在全院內科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經濟負擔，更保障了醫療安全。醫院根據國家相關法律法規，承擔傳染病的發現、報告、預防等任務。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（四）醫院基礎設施得到逐步改善

我院始建于xx年，是一所集醫療、教學、科研于一體的二級甲等維吾爾醫醫院。醫院業務用房面積xxxx平方米，有編制床位xxx張，總人數xxx人。為加快xx醫院標準化建設和對普及xx醫的推廣，保證城鎮居民的醫療需求，20xx年經xx委、市政府批準，xxx院整體

搬遷項目立項，建設新址位于xxx,規模，建筑總面積xxx平方米，資金總投入xxx萬元。醫院的整體搬遷新建將基本建立起醫療、預防、康復、保健、養生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉鎮的xxx醫療服務網絡和教育、科研服務體系，將使我院的基礎設施條件達到與其服務功能相適應的標準，成為我院乃至xx醫藥事業發展史上的又一里程碑。

（五）高度重視人才的培養和干部隊伍的建設

醫院積極承擔進修、實習的臨床教學任務，尤其近叁年來派遣醫務人員分批赴xx市中醫醫院、自治區醫院、進修學習，他們帶回了新的理念與技術，加強了醫院臨床重點專科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進了醫院的發展和干部隊伍的建設。

（六）醫院管理實現新突破

一是醫療服務方面，全體醫務人員進一步強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規范預約診療工作制度，優化門急診和入、出院服務流程，簡化環節，提高效率，通過提高醫療技術，增加醫療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并通過投訴不斷改進工作。

二是醫院依法執業、按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。醫務人員依法執業，不斷根據業務需要，嚴格執業地點的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。貫徹落實《病歷處方書寫基本規范》，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善醫療技術準入和管理制度，加強醫療臨床技術管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；加強了第二類醫療技術臨床應用的管理，不得開展未經批準技術的臨床研究和臨床應用；加強對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理，并實施動態管理；建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動報告醫療安全（不良）事件。

三是完善醫院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實、貫徹落實并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監測，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術預防用藥為重點，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

四是繼續推進與落實“病人安全目標”，落實各項查對制度。認真做好手術、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。五是加強醫院后勤保障管理。做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

六是加強護理工作，落實基礎護理和專科護理。改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，扎實開展“優質護理服務示范工程”活動。

（七）進一步完善經濟管理工作

嚴格執行國家財經法律法規和制度規定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統一管理，嚴禁在醫院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。建立健全醫院財務會計內控制度并有效實施。建立健全醫院內部審計制度并有效實施。建立醫院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費政策，規范收費管理工作。嚴格資產管理，確保國有資產安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。

三、亮點與不足

（一）亮點：

今年以來，醫院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫保工作今年取得新輝煌。醫院今年的重頭戲，新醫院的建設也如期進行，醫院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫院獲得了更大的發展空間。

（二）不足：

在取得成績的同時也要看到，醫院也存在不足之處，主要表現在作為二級甲等專科醫院基礎建設還不完善、新技術新項目急待增加。但醫院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創新的工作。綜合以上，依據《關于開展州直二級以上醫療機構巡查工作方案》的精神，醫院將保持已取得的成績，繼續努力。為創建合格的公立專科醫院作出自己的努力。

第四篇：免疫科大型醫院巡查自查工作總結

免疫科大型醫院巡查自查工作總結

為了配合我院大型醫院巡查活動，根據《大型醫院巡查醫院自查工作方案》，科室高度重視，結合我科實際情況開展自查行動，具體工作總結如下：

一、加強業務培訓，夯實基礎質量：

我科室采取課內講課和自學相結合的方式，學習醫學基礎知識，如：人體解剖學、生理學、病理學、藥理學、醫學微生物和免疫學等，夯實基礎；學習《三基手冊》，提高專業業務能力；安排課內講課培訓常用項目，掌握常見結果不符情況解決辦法。加強科內輪轉，實行考核制度，做到科室人員人人合格，人人過關。

二、加強室間質評和室內質控，提高報告質量：

通過自查，找到薄弱環節，做好室內質控及與市內醫院之間的比對工作，提高檢驗報告質量，同時，我們進一步完善了SOP文件，及時更新了設備手冊，重新修訂程序文件、操作規程、規章制度及記錄表格，檢查各種記錄表格填寫是否完整，確保資料的及時性、準確性和完整性。

三、加強了臨床溝通制度：

人人下臨床，對自己所做項目認真聽取臨床醫生的意見，做到以臨床為中心，提高服務質量，服務于臨床。加強急診綠色通道管理，優化服務系統與流程。

人員培訓及考核管理程序 目的

有計劃對本科各級人員進行定期培訓和考核，使之技術水平和業務能力不斷提高。2 范圍

適用于與本科質量活動有關的專業人員培訓和考核管理。3 職責

3.1 科主任主持本科人員的配備與考核，批準《人員培訓計劃》，安排有關人員的內外部培訓。

3.2 科教主管負責《人員培訓計劃》的編制，并組織實施。3.3 文管員負責建立和保管人員培訓記錄和人員檔案。4 工作程序

4.1 科主任負責人員配備及資格確認

4.1.1 根據有關規定和檢驗工作的需要，確定免疫科的各崗位設置和任職條件；

4.1.2 查看有關學歷與資格證書、對實際工作能力進行考核后進行崗位聘用，工作考核確認員工的任職資格； 4.1.3 根據任職資格情況，確定各崗位人員；

4.1.4 新上崗人員，根據崗位任職條件對其進行崗位資格確認； 4.1.5 當崗位或崗位任職條件發生變化，須再培訓后，重新進行考核確認。4.2 人員培訓 4.2.1 培訓計劃

(1)根據各崗位任職條件的要求，擬定各層次工作人員的繼續教育計劃。

(2)科教主管編制《人員培訓計劃》，交科主任批準后實施。(3)未列入計劃的，科教主管提出臨時培訓申請，填寫《培訓申請表》，經科主任批準后實施。4.2.2 培訓方式

(1)安排外出專業學習、學術交流會和國內外進修培訓。(2)院內舉辦專項講座或培訓或學術報告會。(3)科內舉辦的業務學習活動。(4)個人業余學歷學習活動。4.2.3 培訓內容

根據所在崗位，安排相應的專業知識培訓。還須包括下列培訓內容：實驗室認可、標準化知識、衛生行業法律法規、實驗室安全知識。

實習、進修、新上崗人員的培訓內容還包括實驗室生物安全防護、內務管理規定、醫療廢物處理規定等。4.3 人員資格和考核

4.3.1 檢驗人員必須具備規定的相關學歷和取得相應的專業技術任職資格。

4.3.2 人員上崗前,科主任組織對聘用人員進行“三基”培訓和考試，考試合格后準予上崗。

4.3.3 貴重、精密儀器設備操作資格考核

凡使用貴重精密儀器設備，由供應商指定的專業技術工程師進行

使用培訓，或其它方式的培訓，經科主任或組長組織相關人員考核合格后，方可被授權使用該儀器。4.4 培訓記錄與個人技術檔案

4.4.1 員工的培訓記錄由技術負責人對培訓的有效性評價后歸檔。4.4.2 文管員負責培訓記錄和個人技術檔案的管理，負責管理《培訓記錄表》、《員工培訓履歷表》與《人員檔案卡》。4.4.3 培訓記錄表內容包括(1)培訓時間、地點、主題等；(2)參加培訓人員個人簽字；(3)培訓內容摘要；(4)效果評價；

(5)培訓后科主任對能力提高的確認。

4.4.4 《員工培訓履歷表》是每位員工所接受過培訓的歷史記錄，內容包括：(1)培訓日期；(2)培訓目的；(3)培訓內容；(4)培訓結果。

4.4.5 《人員檔案卡》內容包括：(1)學歷證明、證書和執照。(2)專業技術資格證書。(3)主要工作經歷。(4)繼續教育及成績記錄

(5)主要專業技術業績、成果、發表論文或專著等。(6)重大質量事故的記錄。

(7)科主任對其能力、資格的確認記錄及相關授權記錄。(8)工作人員健康狀況記錄，包括接觸職業危害的記錄和免疫接種的情況。

4.5 培訓效果的評審

每次培訓的效果由培訓組織方或科主任給予評價；新技術應用，新項目開展，對項目承擔人的工作能力由科主任組織質量和技術負責人進行評價。

檢驗程序的質量保證 1 概述

采取有效措施，對檢驗的過程進行質量監控，以提高檢驗工作能力，確保檢驗結果的有效性和準確性。2 職責

2.1 質量負責人組織完成上級下達的樣品考核任務；負責審批質量控制活動計劃；組織對上述活動的可行性和有效性評審。

2.2 質控組負責制定質量控制計劃；組織質量控制活動的實施；負責對質控數據進行統計分析。

2.3 質量監控員完成上級下達的樣品考核任務和比對、能力驗證試驗，督促實施內部質量控制要求；審核比對和能力驗證試驗的結果。2.4 檢驗人員完成室內質控活動中應承擔的檢驗工作； 3 要求

3.1 可能時須確定檢驗結果的不確定度。3.2 選用的監控技術方法： a.參加實驗室間比對或能力驗證計劃，實驗室比對計劃應符合GB/T15483 的要求；

b.使用相應的參考物質，有證書說明其材料的特性；

c.用相同或不同的方法對樣品進行反復檢驗，如人員、方法、設備和檢驗地點的比對檢驗； d.對保留樣品再次檢驗；

e.使用行業規定的、性能確定且普遍接受的協議標準或方法； f.供應商或制造商須提供的有關試劑、程序或檢驗系統的溯源性文件。

3.3 質量監控計劃的制定、實施和評審

計劃中包括質量監控計劃，由質控組組織實施，實施情況應記錄并整理分析報告。質量負責人負責監控所采用質量監控方法和監控結果，進行有效性評價，結果融入管理評審報告，以利不斷改進提高。

3.4 所有記錄由質控組整理交由文管員保管。

第五篇：大型醫院巡查之新生兒科自查總結

大型醫院巡查之新生兒科自查總結

一． 自查要點：優質護理開展工作

自查內容及要求：

1.入院護理：是否建立良好的護患關系：（護士熱情接待患兒家屬，向家屬自我介紹，入院告知，向家屬介紹主管醫生和護士，介紹病區護士長及科主任，介紹病區環境，監護室制度，普通病房要告知家屬呼叫鈴的使用。床欄使用，預防墜床等；鼓勵患兒家屬表達自己需要和顧忌，建立信賴關系，減輕家屬陌生感或恐懼。2.晨間護理：普通病房：整理床單元，掃床必要時更換床單元，詢問夜間情況；

無陪病房：做好患兒擦浴，清潔，做好基礎護理，保持床單元整潔，清潔。

3.晚間護理;普通病房：查看患兒，整理床單元，再次交待墜床。跌倒，孩子被盜等重要問題，提醒家屬重視。

無陪病房：密切觀察患兒病情，整理床單元，查看輸液情況，整理各管道。

4.飲食護理：普通病房：做好母乳喂養宣傳工作并指導家屬母乳喂養。

無陪病房：嚴格按照醫囑奶量及喂養方式給予患兒喂養，注意喂養時方法得當，避免患兒嗆奶引起窒息

6.體位管理;保持患兒舒適體位，不能長期處于一個體位，應2.-3小時翻身一次，更換體位，讓患兒睡在鳥巢內，水枕上，保證其舒適，具有安全感，預防壓瘡及呼吸暫停。

7.患兒安全管理：身份識別：科室實行雙腕帶，在接收病人時當面向家屬認真核對身份及性別，當面佩戴手腕帶。輸血制度落實，勤巡視，查看患兒輸液情況，避免輸液滲漏，造成患兒痛苦。查看各種設備（暖箱、輻射臺、蘭光箱、嬰兒床）完好，若有問題及時報修。保證患兒安全。

8.出院護理：根據患兒情況做好出院健康指導，聽取家屬住院期間意見建議，做好出院隨訪工作。對出院患兒床單元進行消毒。自查結果（亮點與不足）：

不足：普通病房：病房整潔度欠佳，主要表現在床頭柜物品較多，病床不整潔，家屬自帶物品較多。無陪病房：少數患兒床單有污漬，沒有及時更換。有在光療箱的孩子足背破損的情況，以上不足，已立即糾正整改。后續會督促改進。

亮點：無陪病房：科室按照發展性照顧的原則，盡量給孩子創造一個舒適的環境，每個孩子都給睡在鳥巢內，水枕上，給予孩子舒適感及安全感，減少呼吸暫停的發生，按時給孩子翻身，給予孩子舒適的體位，也預防孩子頭顱變形影響預后發展，利用水膠貼保護孩子易破部位，比如上機孩子的鼻部，及易發生壓瘡的枕后等，預防感染減輕孩子痛苦，保護孩子不受傷害，盡量集中操作，給予孩子足夠的睡眠時間，不被打擾。極低出生體重兒選擇PICC穿刺，避免重復穿刺給孩子帶來的痛苦等。給孩子真正的優質護理，讓家屬滿意。

二、自查要點：新生兒感染管理與控制 自查內容及要求：

1.有健全規章制度，制定新生兒病房消毒隔離制度、工作制度、探視制度、安全管理制度、保潔措施、醫療廢物處理規定及新生兒院內感染控制評分標準等系列規章制度。

2.有各項護理技術操作規程，做到各項操作規范化，以保證消毒措施的實施。

3.有對護理人員院內感染知識培訓計劃，對各級護理人員進行院感染相關知識特別是消毒滅菌技術培訓，牢固樹立消毒隔離觀念，嚴格執行消毒滅菌常規。

4..NICU是危重病兒集中的地方，極低出生體重兒多，嚴格執行消毒隔離制度尤為重要。（1）工作人員必須無傳染的感染性疾病。入室前更衣、戴工作帽、穿專用鞋，認真洗手。操作、護理患兒前后均要求流動水洗手或用速效手消毒劑。（2）空氣消毒：常規用空氣消毒器或紫外線照射，并有相關記錄（3）地面濕拖每日2次，床間距應大于1m。（4）儀器設備每日用清水擦拭，終末消毒用含氯消毒劑擦拭；暖箱及氧氣，呼吸機濕化水24小時更換；吸痰器管道，濕化瓶等24h更換或凡是污染后都應送供應室消毒。凡常與病人接觸的物品，如聽診器、血壓計、體溫計、奶具等采取有效的消毒方法（5）感染性患兒與非感染性疾病患兒分區放置，分類隔離。5.手衛生 ：要求人人過關，采用非手觸式水龍頭開關，配備洗手后擦手的干凈紙巾，做到一人一巾一用一消毒。每位患兒床單位旁放有含酒精消毒液供再次擦手消毒用。規定每次檢查、治療、護理前后，出入隔離室，接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品時均要洗手。6.患兒的基礎護理落實情況

（1）皮膚護理 每日必須認真做好沐浴保持皮膚清潔，新生兒洗澡視病情而定，一般每日一次，重癥監護室的新生兒按需要洗澡和擦澡，（洗澡盆一人一用一消毒）特別注意頸周、耳后、腋下、腹股溝等皮膚皺折處有無破損、膿點、紅疹等。做好口、鼻、眼的護理 保持新生兒眼睛的清潔，如有分泌物，用生理鹽水棉球自內眥向外輕輕擦凈，再用眼藥水滴眼，每日2次，以防結膜炎。（2）臀部護理 要注意勤換尿布，沒有一次性尿布者，要求用柔軟、吸水性強的棉布，每1～2h換尿布一次。每次大便后用溫水擦凈，必要時涂鞣酸軟膏保護皮膚，避免大小便刺激而引起紅臀。包裹嬰兒的用物一人一用一消毒，用過的被服放帶蓋的桶內，不要隨意扔在地上，更不能與其它污物混放，每日送洗衣房單獨清洗和消毒處理。

（3）臍部護理 每日洗凈后用雙氧水擦凈臍部，再涂碘伏。

三、自查要點：新生兒科迎檢資料準備

自查內容及要求： 按三甲醫院要求梳理資料。檢查各種資料是否齊全，完善。

自查結果（亮點與不足）：

資料已按三甲醫院檢查標準準備，已形成常態化的管理。仍在積極完善。

四、自查要點：培訓內容梳理

自查內容及要求：護理人員應知曉工作職責，工作流程，健康教育，十知道；十大安全目標；優質護理內涵、目標，優質護理為患者提供哪些服務，在工作中如何體現自己的崗位職責；不良事件上報流程及警示；各種常見應急預案處理；危急值報告處理流程，病人風險評估；護士分級護理，核心制度；培訓急救能力，新生兒搶救流程等。自查結果：培訓一直作為科室常態化的工作在做，科室人員大部分能從容面對，回答問題；仍有少數人員，對內容不太熟悉。已不斷培訓相關知識，讓所有人員不但會說還要會利用在工作中，保證病人的安全也能迎接大型醫院的檢查。

自查要點：家屬對科室意見建議

自查內容及要求：出院病人問卷調查，召集家屬公休座談搜集意見

自查結果：家屬意見：1.無陪病房里，不能探視，家屬表示很擔心；2.母親母乳不能給孩子吃，很可惜；對以上意見做好解釋工作，針對第一點：因新生兒免疫力低，監護室孩子較多，現在病房條件有限，除少數病情危重的孩子，在我們醫務人員的帶領下才能進入監護室探視，一般孩子都是詢問孩子病情，為了保護孩子，預防感染，我們都不允許探視，希望家屬配合理解，在監護室的孩子24h都有工作人員陪護，不用擔心。解釋后家屬也表示理解與支持。

針對第二點：母乳是很好的東西，擠掉是很可惜，但現在監護室孩子較多，也是怕孩子感染的原因，仍不能母乳喂養，我們也在積極跟營養科聯系，待條件成熟后才能讓監護室的孩子放心吃母乳，責任護士在做入院患兒健康教育時都要交接孩子母親在家堅持將母乳排空，預防乳腺炎，也刺激母乳的分泌，也為孩子出院后仍能吃到母乳做準備，增強母親的信心，得到家屬的信任。解釋后家屬也表示很理解。

以上為新生兒近期自查內容，但自查仍在繼續，不斷完善，迎接各級各部門檢查。