第一篇：事故案例大討論總結

事故案例大討論總結

各單位于4.11日進行了事故案列的學習討論。通過這次學習討論，給我們以深刻的體會。這些事故的發生，給國家和人民的生命財產帶來了巨大的損失，也給公司的安全生產造成極大的負面影響。同時也暴露出安全思想松懈、管理混亂等一系列問題。痛定思痛，我們應該深刻汲取這些事故的教訓，舉一反三的抓好煤礦安全生產，努力把通順公司打造成一個本質安全型、和諧穩定型、強勢競爭型、科學發展型的現代化企業。

思想決定行動。抓好煤礦安全生產，首先要始終擺正搞質量標準化與安全之間的關系、與生產之間的關系、與經濟效益之間的關系，牢固樹立“質量為本、安全為天”和“持之以恒抓質量、扎實有序做工作”的思想觀念，牢固樹立起“抓質量就等于抓安全、就等于增效益”的觀念，牢固樹立“沒有質量標準化建設就沒有安全生產的良性循環”的思想觀念，在全礦上下形成共識，凝聚合力。要制定科學的管理機制、考核機制、事故問責機制和激勵機制等一系列制度。

制度落實是關鍵。思想提升了，制度完善了，我們就要不折不扣去執行，去落實，去管理。層層落實開展安全質量標準化工作的責任，做到事事有人管、件件有著落。只有實施強有力的管理，才能保證安全質量標準化工作扎實穩步地向前推進。才能保證礦井的安全生產。

殺不住“三違”的風，就邁不開安全的路。從發生的這幾起事故來看，每一起幾乎都是由于違章指揮和違章作業造成的。要想徹底消除“三違”，就要廣泛動員組織各方面的力量，努力形成黨政領導一條線，工團組織一條線、縱向管理一條線、女工家屬一條線，在全礦形成對“三違”現象施以重壓的態勢。各隊，班組要充分利用班前會、口頭問答、知識測試、獻身說法、案例分析、“三違”亮相等形式，認識“三違”危害，普及煤礦三大規程安全知識。對有“三違”思想的人員下重藥，提高人員的知識水平和技能素質。安檢部門要在加強集中教育培訓的基礎上，通過制度來約束和規范員工的操作行為，對于違章違紀，不論責任者處于什么目的，無論是否造成后果，一律按規定進行處理。這一點主要是我們管理干部要徹底轉變觀念，決不能當好人，作到寧聽罵聲，不聽哭聲，使干部員工對制度、規定形成敬畏感。對于各項制度，要求，必須有相應的追查落實機制，按照逐級負責制、崗位責任制的要求，一追到底，徹底追查不落實的人事。

細節決定成敗。礦井的采煤、掘進、機電、運輸、“一通三防”等生產環節和相關崗位的安全質量工作，是煤礦的生命線。因此，在礦井建設中，我們不僅需要先進的技術裝備，更需要將精細化管理落實到安全生產、質量標準化建設的全過程。通過實施精細化管理，使安全生產符合國家法律、法規、規章、規程等規定，并達到和保持一定的標準，使煤礦始終處于安全生產的良好狀態，保證生產安全質量標準相關的各項制度得到正常、規范、優化的運行，全過程監控一切影響生產安全質量各環節、細節因素，最大限度地用科學的制度、規范、標準等，持續消除不安全和降損質量的隱患性問題。

科技興企，文化強企。通過形式多樣的形勢教育和文體活動，廣泛宣傳安全文化理念和企業發展前景，進一步改善員工的精神狀態、思想觀念，增強了廣大員工的自豪感、責任感和使命感。用實際行動自覺投身到抓安全、抓質量的隊伍里來，為通順公司的建設和發展貢獻力量。

第二篇：事故案例討論發言稿

安全環保事故事件大討論

通過學習、討論公司先后發生的幾起事故事件，有許多深度問題值得我們認真反思，比如我們的安全環保管理仍存在不足，員工的安全環保意識還有所欠缺，對安全環保的認識只停留在規章制度等紙面上，沒有真正落實到行動中。

作為白班班長，我深知安全環保的重要性。在今年煉油污水隱患治理中公司下大力度對裝置的工藝設備進行改造，引進新技術，就是為了確保水質達標，實現安全環保生產。在新安全法和新環保法即將實施的嚴峻形勢下，我們應該從以下幾方面切實加強員工安全環保責任意識教育，提升全員素質，真真切切的履行主體責任。

第一，正確認識當前形勢，提升安全環保認識

大到國家小到個人對安全環保越來越重視，要求越來越高，新兩法的實施對造成安全、環保事故事件的處罰也越來越重，以犧牲安全、污染環境為代價換取經濟利益的時代已經成為過去，我們作為公司的環保單位必須正確認識目前如此嚴峻的安全環保形勢，不斷提高對安全環保工作的認識，增強抓好安全環保工作的緊迫感和責任意識。帶領崗位員工扎扎實實開展工作，將安全環保落實到行動中，務求實效，全面提高員工現場的事故整體預防能力。

第二，加大執行力度，全面落實安全環保職責

安全環保工作是一項系統工程，是全員、全過程、全方位的工作。從崗位操作人員到各級管理人員要嚴格按照公司規章制度和崗位操作規程辦事，反對違章蠻干，養成執行制度一絲不茍、完成工作精益

求精的好作風。切實做好源頭管控、過程監管和結果考核。還要事事從嚴、事事過細，現場巡檢不走過場，敢于叫真章，善于抓細節，及時發現和堵塞安全環保漏洞，識別和防范施工現場存在的各類風險，落實各項削減控制措施，強化危機意識和風險意識，增強員工識險避險和事故應急處置能力，樹立安全環保工作“沒有問題就是最大的問題”的理念，時刻保持對各類風險和隱患的高度警覺，筑起堅固的防范之墻，遏制一切事故事件的發生。

安全環保是一項戰戰兢兢、如履薄冰的工作，我們需要時刻保持這種壓力感、危機感，靠壓力進一步增強責任感、緊迫感，從而多查問題、多找不足。只有這樣，才能不斷增強責任意識、憂患意識、風險意識，真正將“環保優先、安全第一、質量至上、以人為本”的理念貫穿始終，才能實現安全環保形勢持續穩定好轉，為公司戰略發展的宏偉目標筑牢堅實基礎。

第三篇：電氣事故案例分析討論

電廠電氣事故案例 案例一：

安全措施不全 電除塵內觸電

【簡述】2003年5月31日，某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經過】5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發現：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經搶救無效死亡。

【事故原因】

1.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。

2.檢修人員違反《電業安全工作規程》的規定，在沒有監護的情況下單人在帶電場所作業，且安全措施不全，造成觸電。

3.運行班長在檢修人員觸電后，應急處理和救援不當。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。

【防范措施】

1.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業。并執行監護制度。

2.對工作場所存在可能發生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。

3.對職工加強 應急處理和救援的教育。事故發生后，應立即采取措施救人，再向上級匯報。

案例二：

保護設置錯誤引發的一起事故

2004-10-21T22:33，某電廠發生了一起保護誤操作事故，造成2號爐被迫停爐。為避免此類事故再次發生，現對事故的原因進行分析、總結。

【事故前的運行方式】

1號爐出力204 t/h，2號爐出力210 t/h，1，2號機抽汽運行，電負荷均為50 MW；1，2號高壓除氧器運行，1，2號給水泵并列運行?！臼鹿式涍^】

運行汽機給水除氧值班員A在進行給水調節操作后，放開操作鼠標時，鼠標指示標正好指在進行后期安裝的3號高壓除氧器低水位保護按鈕的方格上。22:33，當A準備拿鼠標進行給水母管壓力調整操作時，無意間點動鼠標，造成1，2號給水泵跳閘，而備用4號給水泵沒有聯動啟動。鍋爐由于給水泵全停，1，2號爐水位急劇下降，緊急減負荷已來不及，2號爐水位已消失，1號爐水位降至最下限，被迫停2號爐。經查，1，2號給水泵跳閘的原因是因為3號高壓除氧器低水位保護動作造成的。

【事故分析】

3號高壓除氧器當時正在安裝調試，4號給水泵9月13日投入運行，由于4號給水泵的監視控制與3號高壓除氧器的監視控制在同一畫面上，但不在給水除氧操作的DCS主畫面上，為了實現對4號給水泵監視控制，將4號給水泵監視控制畫面移至了主DCS上，這樣3號高壓除氧器的監視控制也一起進入DCS主畫面。

3號高壓除氧器由于沖管，原來始終是處于滿水狀態，直到10月20日16:00，由于安裝公司要焊接化學取樣管和進入3號高壓除氧器內進行檢查，所以將3號高壓除氧器內的水全部放掉。

按常規，在DCS上投入保護必須經授權人的批準(輸入專用密碼)，操作人、監護人要同時輸入密碼才能進行投入保護的操作，而3號高壓除氧器低水位保護只在畫面上設一個按鈕，無論任何人，只要用鼠標在按鈕上點動就可以實施重要保護的投、退操作，這是違反保護投、退原則和程序的。所以，3號高壓除氧器低水位保護的設置是錯誤的。

同時，由于1，2號高壓除氧器低水位保護從未投入過，所以對這一設備存在的重大缺陷沒有及時發現，為這次事故的發生留下了隱患。

【防范措施】

(1)某廠目前處于運行、安裝、調試交叉作業的非常時期，必須加強對交叉作業環節的管理。生技科、運行生產各單位在安裝和調試工作涉及運行設備時，必須按程序辦理手續，并提出預防措施。

(2)生技科、微機中心針對全廠機、爐、電各類保護進行逐項檢查，及時糾正存在的問題。

(3)針對運行人員不規范的操作習慣進行培訓、教育，提高運行人員的操作水平。

這次事故反映出我們的安全管理、技術管理和設備管理還存在著不夠細致的問題，需要進行認真的分析、教育和處理，從而提高管理現代化發電企業的水平。

案例三：

檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡

【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關造成人身觸電死亡

【事故經過】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責人王某及成員沈某和李某對戶李開關（35KV）進行小修，戶李開關小修的主要內容是：（1）擦洗開關套管并涂硅油。（2）檢修操作機構。（3）清理A相油漬。并強調了該項工作的安全措施。

工作負責人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續，之后王某又回到班上。

當他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準備。王對沈說：“你檢修機構，我擦套管”。隨即他倆準備去檢修現場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現場追王，發現王某已到與戶李開關相臨正在運行的戶城開關（35KV）南側準備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關的操作機構箱上，當打開操作機構箱準備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發現王某已經頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發現王躺在戶城開關西側，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫院繼續搶救。但因傷勢過重，經搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關（35KV）上，觸電途經左手——左腿內側，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。

【事故原因】

當工作負責人王某和沈某到達帶電的戶城開關處時，既未看見臨時遮欄，也未看見“在此工作”標示牌，更未發現開關西側有接地線。根本未核對自己將要工作的開關，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續的那臺開關，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。

【防范措施】

1.開工前必須認真進行設備“三核對”。

2.《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）第54條規定：“完成工作許可手續后，工作負責人（監護人）應向工作組人員交待現場安全措施，帶電部位和其他注意事項”，此項工作應在工作現場進行。工作負責人應向工作組成員進行安全交底和技術交底，肩負起 工作監護人的職責。

3.《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）第51條對工作組成員的安全責任規定：“應認真執行規程和現場安全措施，互相關心施工安全，并監督本規程和現場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。

案例四：

擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘

【簡述】2002年12月10日15時18分，某發電廠在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設備名稱、編號和位置，走錯位置，又未經許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【事故經過】112-4刀閘消缺工作應該在112開關檢修工作結束（工作票全部終結），并將112系統內地線全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設備名稱、編號和位置，錯誤地走到112-7接地刀閘位置，不經值長許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【原因分析】

1.安全生產疏于管理，習慣性違章長期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監護人不認真核對設備的名稱、編號和位置，在執行拉開112-2-7接地刀閘的操作中，錯誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯誤的合入。是事故發生的直接原因。

2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設備，管理人員和各級領導對電磁鎖的管理長期地不重視（時常出現正常操作時電磁鎖打不開的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運行人員才在操作中同時攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開時用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續，致使誤操作事故隨時都有可能發生）。

3.電磁鎖發生缺陷，運行人員不填寫缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過場，管理人員和各級領導對電磁鎖的運行狀況無人檢查，對缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長期存在。

4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規定，電磁鎖解鎖操作需經當值 值長批準。但在本次操作中，在值長不在場的情況下，電氣運行班長沒有執行規定，未經值長批準，未填寫“解除閉鎖申請單”，致使操作人在盲目操作情況下強行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項反措中防止電氣誤操作事故的相關規定。

5.操作監護制流于形式，監護人未起到監護的作用。操作中，監護人、操作人走錯位置，操作人執行拉開接地刀閘操作時變成了合閘操作，監護人未能及時發現錯誤，以致鑄成大錯。

6.值長缺乏電網觀念，沒有站在保電網安全的高度來指揮全廠生產工作。

【防范措施】

1.加強安全生產管理，加強對25項反措中防止電氣誤操作事故的相關規定學習和理解，建立嚴格的考核獎懲制度，關鍵要加大對管理者的考核，使安全的工作條件來保障運行人員的生命安全，并以督促其對安全生產及其設備的管理。值班負責人在工作安排時要交代清運行方式此項工作的安全注意事項。在時間許可的情況下，要填制操作票，按票執行，做到按章辦事。

2.設備缺陷利用MIS網絡進行閉環管理，對電磁鎖等設備缺陷的處理嚴格按時考核，提高設備的健康水平。盡快編制、實施與落實電氣防誤閉鎖管理制度，從技術、制度等源頭上實行事前防范。

3.加強職工的安全教育和業務技能的學習，提高安全責任感，嚴格執行電氣倒閘操作票制度，落實安全生產責任制，定期舉辦機械閉鎖和電氣閉鎖專業知識講座。

4.值長、班長是值班現場的安全生產第一責任人，要樹立全局觀念，安全生產工作要全面考慮，嚴細認真地安排操作，建立安全生產互保機制。

5.加強運行倒閘危險點分析與預控管理工作，危險點的分析要具體、有針對性，防范措施要具有可操作性。

6.值長要有電網觀念，站在保電網安全的高度來指揮全廠生產工作。各級管理工作者都要加強管理責任感。提高對安全生產的認識，嚴肅執行各項規章制度，及時向大家宣講上級部門有關安全生產的規定、制度、事故通報，并將精神實質貫徹到具體工作中。

案例五：

業務不熟 有電當沒電 違章作業 險丟命一條

【簡述】 2001年5月24日9時50分，遼寧省某石化廠總變電所所長劉某，在高壓配電間看到2號進線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚打掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經現場的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區醫院。經醫生觀察診斷，右手腕內側和手背、右肩胛外側(電流放電點)三度燒傷，燒傷面積為3％。

【事故經過】

5月24日8時40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時發現，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當寧某和于某檢查到高壓配電間后，發現2號主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統的正常運行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒，他們聽到有輕微的電焊機似的響聲。當寧某站起來抬頭看時，在2號進線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當機立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動聲，寧某馬上做人工呼吸。這時于某已跑出門，去找救護車和衛生所大夫。經過十幾分鐘的現場搶救。劉某的心臟恢復了跳動，神志很快清醒了。這時，聞訊趕來的職工把劉某抬上了車，送到市區醫院救治。

后經了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時，他看到2號進線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當笤帚接近少油斷路器下部時就發生了觸電，不由自主地使右肩胛外側靠在柜子上。

【事故原因分析】

(1)劉某違章操作。劉某對高壓設備檢修的規章制度是清楚的，他本應當帶頭遵守這些規章制度，遵守電器安全作業的有關規定，但是，劉某在沒有辦理任何作業票證和采取安全技術措施的情況下，擅自進入高壓間打掃高壓設備衛生，這是嚴重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責任者。

(2)劉某對業務不熟。1992年，工廠竣工時，設計的雙路電源只施工了1號電源，2號電源的輸電線路沒架設，但是，總變電所卻是按雙路電源設計施工的。這樣，2號電源所帶的設備全由1號電源通過1號電源聯絡柜供電到2號電源聯絡柜，再供到其它設備上，其中有1條線從2號計量柜后邊連到2號主受柜內少油斷路器的下部?？⒐ね懂a以來，2號電源的電壓互感器、主受柜、計量柜，一直未用，其高壓閘刀開關、少油斷路器全部打開，從未 合過。劉某擔任變電所所長工作已經兩年多，由于他本人沒有認真鉆研變電所技術業務，對本應熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電)，反而被表面現象所迷惑，因此，把本來有電的2號進線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電，所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業務不熟是造成這次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意識和自我保護意識。5月21日，總變電所已經按計劃停電一天進行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日，他又去高壓設備搞衛生。按規定，要打掃，也要辦理相關的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯系起來考慮，足見缺乏安全意識和自我保護意識。

(4)車間和有關部門的領導，特別是車間主管領導和電氣主管部門的有關人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴格的管理和必要的考核，對職工技術業務水平了解不夠全面，對職工進行技術業務的培訓學習和具體的工作指導不夠，是造成這起事故的重要原因。

【事故防范措施】

(1)全廠職工要認真對待這次事故，認真分析事故原因，從中吸取深刻教訓。開展一次有關安全法律法規的教育，提高職工學習和執行“操作規程”、“安全規程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產。

(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設施、電氣設備等方面，認真查找隱患，并及時整改，杜絕此類觸電事故重復發生。

(3)加強職工隊伍建設，確實把懂業務、會管理、素質高的職工提拔到負責崗位上來，帶動和影響其他職工，使職工隊伍的整體素質不斷提高，保證生產安全。

(4)要進一步落實安全生產責任制，做到各級管理人員和職工安全責任明確落實，切實做到從上至下認真管理，從下至上認真負責，人人都有高度的政治責任心和工作事業心，保證安全生產的順利進行

案例六：

一起帶地合閘誤操作事故的教訓

【簡述】

2004-07-05，某供電局110 kV無人值班變電站操作隊運行人員在對某電氣檢修設備自檢 修轉運行的過程中，忘記拆除檢修設備上所掛的接地線，從而造成帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。

【事故經過】

2004-07-05下午，黃某等3人在110 kV無人值班變電站從事1號主變10 kV 901號開關儲能電機的更換工作。16:00，操作隊正值劉某接受工作任務后，將該站1號變901號開關由停用轉檢修，并在1號主變的9011號刀閘與901號開關之間、在1號主變10 kV側避雷器與901號開關之間的接地點放在10 kV開關室外，執行該項操作任務時，根據技術員陳某的建議，將2組接地線都掛在開關柜內開關的兩側。此項操作未在“五防”模擬圖上演習，而是直接解鎖操作。

17:37，901號開關儲能電機的更換工作完成后，操作隊現場人員辦理了工作票的終結手續，正值劉某在工作票“工作終結”欄許可人處簽了字，同時在接地線拆除欄填寫了接地線編號、組數，并簽了名。但接地線實際并未拆除。這時劉某向調度匯報該站1號主變10 kV 901號開關更換儲能電機工作結束，申請投入1號主變。地調李某隨即下令，將1號主變901號開關由停用轉運行，劉受令后，由副值程某準備操作票。當操作票還未填寫完整時，技術員陳某就監護正值劉某在“五防”模擬圖板上進行演習，隨后正值劉某便監護副值楊某在后臺機上進行操作。18:52，當合上110 kV丹蘇西151號開關時，突然發生猛烈炸響，1號主變差動保護動作，151號開關跳閘。到此時，操作隊人員才猛然醒悟，忘記拆除地線，造成了帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。

此次誤操作事故使1號主變901號開關因三相嚴重短路而燒壞(ZN63A型開關柜內裝VS1真空開關)。

【事故原因】

(1)倒閘操作人員嚴重違規，違反了《安規》中關于倒閘操作全過程都要錄音并做好記錄，持票模擬演習，然后再進行實際設備操作的規定。此事故中操作隊人員無票進行操作，而開好的倒閘操作票既不合格又未使用(該站操作票只填寫了時間、任務、順序內容而無監護人，操作隊值班負責人也未簽名，也無開始操作時間)。這一點是導致此次事故發生的主要原因。

(2)檢修工作一旦結束，雙方履行了工作終結手續，操作隊人員應立即拆除該工作地點所掛所有組數接地線。但操作隊人員在901號開關的工作全部結束后，未及時拆除接地線，這是帶地線合閘事故發生的根本原因。

(3)該站接線較簡單，當天工作也不多，倒閘操作也不復雜，但值班記錄上錯誤卻很多，接地線也未在上面反映出來。對1號主變回路合閘送電，操作隊在場人員起碼應該對該送電回路有無短路接地線及雜物等進行一次全面的詳細檢查，才可送電。這些基本的工作要領也被操作隊人員遺忘了。

(4)操作中嚴重違反《運行規程》中關于倒閘操作制度及防誤裝置解鎖操作規定。操作人員在執行將1號主變901開關由停用轉檢修的操作任務時，未在“五防”模擬圖板上演習，便擅自使用解鎖鑰匙解鎖，裝設接地線，致使在送電倒閘操作時防誤裝置未能起到應有的防誤作用。

(5)當天工作現場有操作隊隊長、技術員、班長、正值等6人，現場缺乏統一的工作指揮，對當天的工作、倒閘、安全送電等重視不夠，特別是對重要部位的檢查出現嚴重疏漏。

(6)違反了《安規》中關于工作終結制度的規定，即：“只有在同一停電系統的所有工作票結束，拆除所有接地線、臨時遮欄和標示牌，恢復常設遮攔，并得到值班調度員或值班負責人的許可命令后，方可合閘送電?！钡翟谖唇涍^核實接地線是否確定已經拆除的情況下，就在工作票的接地線拆除欄填寫了拆除的接地線編號、組數，并簽了名。此后又向調度匯報了工作結束，可以投入運行。說明當值人員對工作中關鍵性的問題缺乏核實和應有的責任心，對履行工作終結手續的原則不清楚、執行不力。

(7)無票操作也發生在接地線的使用管理上。安裝的接地線未按要求持票操作，也未在接地線使用記錄上登記。同時也反映出對工作終結后接地線的拆除存在隨意性，潛意識中認為驗收后就已將接地線拆除，而不是以是否執行了拆除接地線的倒閘操作票為準。

(8)嚴重違反倒閘操作制度，在倒閘操作票還未填寫完的情況下，即無票進行設備倒閘操作，而且在倒閘操作中，還途中換人，犯了倒閘操作一大忌。

【防范措施】

(1)認真組織，合理安排，按照事故調查“四不放過”的原則，全方位、多層次地進行事故分析和安全教育工作。認真吸取事故教訓，提高全局職工對安全生產重要性的再認識，并要求每一位職工對照此事故，有針對性地寫出反習慣性違章的心得體會。同時，將每年的7月5日作為“安全生產教育日”以警示教育職工，“安全生產不能忘，遵章貫規不能忘”。

(2)以本次事故為反面教材，加強職工安全法規教育，持續推進“三無”(無違章企業、無違章班組、無違章職工)工作。舉辦工作票、操作票學習班，提高職工認真填寫和執行“兩票”工作重要性的認識。同時針對近年來新投、改建投入設備較多的特點，有針對性地開展職工技能培訓，全面提高職工技術水平，并進行嚴格的考試。

(3)堅決堵塞安全管理漏洞，對24個變電站的接地線使用登記、防誤解鎖鑰匙的管理 進行全面清理，修改完善管理制度，以杜絕運行值班人員隨意使用解鎖鑰匙和接地線管理不規范等問題。制定檢修標準化作業卡，以實現變電、線路設備檢修作業管理的規范化、標準化。安監部收集整理危險點資料，完成“危險點分析和控制措施”的完善工作,行文下發執行。與此同時，安監部還組織值日安全監察師培訓班，以提高監督工作水平，從而提高和改進工作質量和監督效果，認真吸取事故的慘痛教訓，積極落實各項反事故措施，徹底扭轉安全生產的被動局面。

案例七：

一起因誤判斷而導致誤操作的事故分析及反思

【簡述】

中鹽皓龍有限責任公司熱電站安裝2臺背壓式汽輪發電機組，單機容量3 MW，其主接線采用單母線分段，并通過10 kV聯絡線與地區電網新華變電站并網運行。2004-05-16，運行人員把因系統事故使發電機解列錯判為系統非同期振蕩而實施錯誤操作，造成全廠停電、停產事故。

【事故概述】

2004-05-16 T 07:40，熱電站主控室“10 kV母線Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2號機強勵動作”、“掉牌未復歸”等光字牌打出；1，2號發電機定子電壓瞬間下降且擺動，頻率由原來50.5 Hz很快下降且指針擺動異常；有功功率表、無功功率表在瞬間擺動后上沖至最大值；同時自動減載裝置動作，跳開發電機10 kV母線部分饋線，減出力；1，2號發電機頻率突降至45 Hz，電壓卻異常增大，超過11.5 kV?，F場運行人員對電壓上升、頻率下降這種現象很難理解，一時陷入慌亂，后運行人員斷開10 kV聯絡線開關，與電力系統“脫離”。

【事故原因】

(1)事故調查中發現，07:40發電機定子電壓增至11.5 kV，頻率降至45 Hz左右時，發電機已與系統解列，并孤立運行，而運行人員卻誤認為發電機一直并在電網上。

經調查分析，當天新華變電站主變壓器故障，差動保護動作，事故跳開了主變壓器三側的斷路器。此時，熱電站2臺發電機除帶皓龍公司生產負荷用電，還短時帶上地區變電站10 kV部分用戶。由于負荷驟增，2臺發電機頻率下降，發電機產生較大的去磁電樞反應，使發電機電壓瞬間下沖，于是部分用戶及該廠自動減載裝置、失壓脫扣裝置動作，甩掉大量負荷。但從現場表計指示看，發電機所帶負荷接近額定值，2臺發電機強勵動作，使電壓迅 速上沖到11.5 kV左右。但由于汽輪發電機負荷急劇變化，僅靠汽輪機自動調節根本無法將其轉速調至額定轉速。根據圖2所示的汽輪機調速特性曲線，當負荷為P1時，機組在a點運行，其轉速為額定轉速ned(3 000 r/min)，頻率為50 Hz，若機組負荷由P1增至P2時，則在調速特性曲線b點上運行，這時機組轉速低于額定轉速ned，頻率低于50 Hz。因機組的頻率允許變動范圍為±0.5 Hz，當負荷變動較大，使機組的頻率超出允許變動范圍時，就需要在汽輪機調速器自動調節的基礎上，進行人工調節，即調節汽輪機調速器上的同步器。操作同步器可以使調速汽門開大或關小，以改變調速曲線的位置，使它在一定范圍內上下移動。為了使機組在帶負荷P2時，轉速恢復到3 000 r/min，即頻率達到50 Hz，可以通過人工調節，將調速特性曲線向上移到2的位置，使機組的運行點從b點移到c點。

在本次事故中，因運行人員誤認為機組仍并在電網上，且誤判為是系統發生了非同期振蕩，于是按規程中有關發電機非同期振蕩的處理辦法處理，即“在強勵動作時，迅速減小發電機的有功功率”，力圖盡快拉入同步。事實上運行人員所實施的操作卻是嚴重的誤操作，結果使頻率低于45 Hz。在調整失敗后，2臺機組被迫停機，直到08:54才與系統并列，恢復正常生產。

(2)設備存在嚴重問題。當機組頻率降至45 Hz時，10 kV并網線路的低周保護本應正確動作，卻沒有動作。后檢查發現，跳閘出口中間繼電器BCJ的出口回路中，2SJ時間繼電器接點卡死，保護拒動。

【教訓與反思】

(1)本次事故是由于運行人員判斷錯誤，把發電機組的孤立運行誤認為系統非同期振蕩，從而造成嚴重誤操作。所以必須加強運行人員的技術學習和業務培訓，提高運行人員正確判斷和處理事故的能力。

(2)本次事故說明熱電站在設備管理上存在較大的疏漏。必須對熱電站10 kV并網線路，低壓低周繼電保護BCJ的出口回路中2SJ時間繼電器接點卡死情況進行徹底消除，對發電機所有繼電保護進行校驗，確保其動作的靈敏性、可靠性、速動性、選擇性，同時應舉一反三，提高熱電廠所有設備的管理水平，確保全廠設備處于完好的受控狀態。

案例八：

湛江電廠6 kV PT燒毀的原因及對策

【簡述】 湛江電廠6 kV公用ⅡB段工作電源進線PT為廈門ABB開關廠的產品，在2002年的運行中曾燒毀2臺，現將其原因做一下簡單分析。

【事件經過】

(1)2002-03-22 T09:26，Ⅱ期電氣控制屏突發“6 kV公用ⅡB段接地”，“6 kV公用段復合電壓動作”光字。值班員檢查6 kV公用ⅡB段母線線電壓正常(6 kV)；就地檢查發現負荷鍋爐檢修變有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作進線PT冒煙。轉換負荷，停運該段母線后，拉出PT檢查，C相已被燒毀，但PT高壓保險完好。

(2)2002-07-01 T12:30，電氣控制屏突發“6 kV公用ⅡB段接地”光字。值班員檢測6 kV母線C相對地電壓為0，其它兩相正常，判斷C相金屬接地。同時接燃料值班報告，燃料5號皮帶機缺相運行。停該皮帶機，檢查66 kV公用ⅡB三相電壓均在4.2 kV左右擺動，而線電壓均正常(6 kV)。13:32，繼發“6 kV公用段復合電壓”光字，且接地光字無法消失。13:33，值班員切開燃料(二)負荷開關，接地光字消失。檢查發現，6 kV公用ⅡB段工作進線PT兩相燒毀，但PT高壓保險完好。

【原因分析】

(1)接線方式存在問題。6 kV公用ⅡB段負荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷的電纜太長且容易接地，使母線及其有電聯系的系統的等值電容增大(包括其它負荷各相對地電容在內)，為共振創造條件。

(2)電路中。6 kV公用ⅡB段系統中性點不接地，但其PT高壓側中性點是接地的，且PT的鐵芯電感的起始值和等值電容組成的自振頻率小于并接近于共振頻率。因此，電路中的電感減小或等值電容增大，都能引起共振。即電路中的非線性電感的變化范圍不夠大。

(3)激發原因。6 kV公用ⅡB段負荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷380 V側母線上的小電機比較多，操作與切換頻繁，且工作條件惡劣，容易造成單相接地、單相斷線等，為共振創造條件。

(4)2次PT燒毀都是在某一負荷某一相接地后發生的。A相PT初級所受電壓比正常運行時的電壓升高3倍。由于電壓互感器為鐵芯線圈，且與電容并聯，構成因參數配合而可能產生鐵磁諧振的電路。在單相接地瞬間，使電容和電感電流增加，加上鐵芯飽和，使總電流起很大變化，引起共振。這種并聯電路發生電流鐵磁共振時，使電壓互感器的一次側線圈的電流增大十幾倍，但其電流值尚未達到電壓互感器高壓保險熔斷值，故高壓保險未熔斷。但電流又超過額定值，長時間過電流的作用，致使PT燒毀。

【處理措施】(1)在電壓互感器次級的開口三角形側接上一個電阻，數值約幾十歐，要小于0.45 Xj(Xj是PT歸算到低壓側的工頻激磁感抗)，或接一個燈泡在開口三角形上或在PT二次回路上安裝消諧裝置。

(2)在母線上接入一定大小的電容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。

(3)6 kV公用ⅡB段負荷分布很不合理，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷的電纜太長、中間接頭多且容易接地或斷線。必須改變ⅡB段的負荷分布，達到改變其對地等值電容的目的。

(4)值班人員平時必須密切監視該段的接地情況，在系統發生諧振時，迅速改變該段的負荷分布，以破壞諧振條件。

(5)采用質量較好、鐵芯不易飽和的電壓互感器，或改變電壓互感器的接線方式。

第四篇：關于開展事故案例大討論的通知[范文模版]

關于開展事故案例大討論的通知

3月份以來我公司安全生產形勢嚴峻，連續發生了幾起工傷事故，為了規范員工安全生產行為，減少和杜絕三違現象，嚴防各類生產安全事故的發生，根據4月7日安全辦公會董事長提出的要求，現在公司范圍內開展“事故案例大討論”活動。具體安排如下：

一、指導思想

以董事長在3月31日擴大安全辦公會議上提出的“查思想、查管理、查漏洞”三查活動要求為指導，牢固樹立“以人為本、安全發展”理念，杜絕人的不安全行為，規范員工正規操作，強化聯?；ケＲ庾R，嚴格標準、規程、措施落實，從源頭排查和治理安全生產隱患，杜絕輕傷及三級以上非傷亡事故，杜絕嚴重“三違”，確保公司安全生產。

二、活動時間 2014年4月11日

三、討論范圍：

公司各單位安管人員、班隊長、所有員工

四、活動方式

活動分三個層面進行，即安管人員大討論、班隊長大討論、員工大討論。各單位由黨支部書記、區長組織，討論前要統一學習公司下發的近期發生的6起工傷事故。機關部室相關人員到包保單位與員工面對面開展大討論活動，營造氛圍。

五、活動要求

1、本次活動公司領導高度重視，召開了專題會議進行研究部署，望各單位要認真組織，認真落實，確保實效。

2、各單位要分組進行討論，人人發言，人人提合理化建議，人人談感想，明確違章后果，全面樹立正規操作意識。要建立討論本，做好記錄。

3.通過討論，要把安全隱患排查出來，自找差距，互找不足，制定措施確保整改到位。

4、通過討論，要在思想上確實樹立安全理念，杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律現象發生，尋找存在差距、彌補不足、完善整改措施，全面提高安全管理水平，提高員工正規操作行為養成。

第五篇：事故案例總結

興化實習期間事故案例匯總

以下是在興化實習期間凈化崗位發生的事故案例總結：總結加以學習。

一、液氮洗著火事故

事故經過：

2012年2月20日下午興化液氮洗分子篩A卸壓時，氣體在進入冷火炬前加熱器E1703處發生凈化氣泄漏爆炸著火，最后撥打119叫消防車滅火，在消防車來了之后火勢得到控制，最后雖然大火得到熄滅，但是仍然導致現場大量儀表、閥門、電線及保冷材料燒毀，使得中控無法控制閥門，現場所有閥門都處于緊急事故狀態，所以氮氣總閥也無法打開，導致氣提氮無法送至低溫甲醇洗，系統只能做停車處理。

事故原因：

在分子篩切換時要進行泄壓，其壓力高達50多公斤，同時分子篩卸出氣體中含有CO和H2，高壓氣體流速極快，到達加熱器E1703處有法蘭墊子漏，氣體就從漏點處以極快速度流過，產生火花，發生爆炸著火。

事故分析：

分子篩卸壓時不會直接把低溫氣體排入冷火炬，而是在去冷火炬前要通過加熱器（E1703）復熱低溫氣體。由于分子篩卸壓時卸出的壓力是50公斤的氣體，而此氣體會在切斷閥（XV）的突然全開下以極快的速度、極大地沖擊力向前沖，進入E1703前突然憋壓，加之此處又有泄漏點，有上一次遺留的H2，產生火花，引起爆炸。

分子篩是每24h卸一次壓，上一次卸壓時就發現在E1703進口前堵塞了，但不是很嚴重，可能壓力大沖過去了，現場也聽到一聲響聲。經檢查在進E1703前的管端盲板法蘭墊子已壞，法蘭有泄漏，班長給維修的打電話維修的沒來修，班長也再沒解決。由于是24h卸一次壓所以接下來的兩班都么事，當再一次卸壓時就發生爆炸。

最后在E1703(用S5蒸汽加熱)出口處取樣做分析，發現水中含有大量的H2、CO、CO2，斷定E1703內漏。內漏的水在冷火炬入E1703前凍結以至于管線堵塞，氣體憋壓。

事故處理：

液氮洗爆炸著火鑒于火勢較大，無法用滅火器滅火，立即撥打119叫消防車滅火。同時系統做緊急停車處理，停車后盡快修理恢復生產。

事故預防措施：

1、分子篩泄壓前應確保冷火炬管線暢通。

2、分子篩泄壓時，用KV1709 及KV1710 后手動閥控制泄壓速率，密切觀察V1703 頂部現場壓力及冷火炬總管兩道法蘭是否泄露，若壓力迅速上升或發生泄露應立即通知中控人員停止泄壓。

3、對V1703罐體及去E1703管線連續用蒸汽或蒸汽凝液加熱，確保冷火炬總管暢通和排放氣的正常排放溫度。

4、中控人員加強觀察去706工序氣提氮流量，當氣提氮氣流量升高時，表明冷火炬總管堵塞，此時NF--1751暫時關閉停止排放。

5、若冷火炬管線堵塞無法疏通，暫時可用分子篩入口2寸導淋泄壓，泄壓時應配備好滅火器材，設置警戒區防止CO中毒。

6、加強員工的操作技能、提高操作水平，加強員工的業務培訓，能及時正確判斷工藝運行過程中出現的各種問題并及時進行處理。

7、加強巡回檢查，嚴格交接班，及時發現工藝運行、設備設施存在的各種事故隱患，及時消除隱患。

二．貧甲醇泵卡死事故：

事故經過：

2012年1月份貧甲醇泵P1604C在停泵后無法盤車，維修人員取下聯軸器，發現電機可以盤車，但是泵仍然無法盤車，拆開泵體，初步判斷是由于泵口環磨損卡住導致盤車盤不動，將口環打磨光滑后重新裝上，泵亦無法正常運轉，遂返廠檢修。

事故原因：

由于水聯運時間不夠造成系統凈化不合格，貧甲醇入口過濾器堵塞頻繁，將過濾器拆除清洗，最終造成雜質顆粒進入泵體，磨損口壞與軸，使口環磨損嚴重，軸彎曲，使兩者卡死，無法盤車。

事故分析：

由于開車初期有從氣化帶過來的顆粒雜志及系統里面本來就沒有被清理的雜志，所以導致甲醇會很臟，嚴重時甲醇會變黑。進而在循環時會把泵的過濾網堵塞，堵塞后就得更換，所以更換過濾網速度會很快，最嚴重基本上達到每2小時換一次。這樣有就會影響水聯用的進度，進而影響生產，興化方面為了趕進度，直接把泵前的濾網捅破，從而不會使得過濾網很快堵塞。這樣甲醇攜帶的顆粒雜質就帶人泵體里面了，導致泵的葉輪卡死。

事故處理：

機封漏油，興化維修工幾次修不好，最后只能返廠。低溫甲醇洗只能切換用A泵和B 泵。

事故預防：

1．對于機泵等動設備運轉和平時保養維護一定按照嚴格的規章制度，不能隨意更改其規定操作步驟及設備本身的部件。對于泵的過濾網是保護泵的一種措施，所以一定不能隨意拆卸更改。

2.作為管理人員有時候不能一味的追求速度，而要考慮設備、人員等多種客觀條件。就拿這個事故來說，不是領導允許在過濾網上開洞，大顆粒雜質就不會進入泵內。

3.不管是操作工還是維修工，甚至是領導都的加強業務學習，作為我們在一線的化工操作人員更應該對各種出現的問題知其解決方案。

4.對于維修工，一定的對于其所修理的設備胸有成竹。不能知道個大概就把設備拆卸維修，結果修了還是于事無補。

三．甲醇水分離塔的水管線與塔焊接處泄漏事故

事故經過： 今年6月份低溫甲醇洗系統從尾氣水洗塔和CO2水洗塔到甲醇水分離塔的費水管線入甲醇水分離塔法蘭與塔體焊接處漏水及蒸汽，開始漏點很小，巡檢發現后報告給班長。在隨后的幾天里也沒有及時補漏，隨著時間的延長漏點處越來越大，都影響到甲醇水分離塔的正常操作，只能補漏，所幸甲醇水分離塔短時間切出來后不會對系統有太大影響。單獨切除甲醇水分離塔后，隨后對泄露處進行焊接維修。

事故原因：

低溫甲醇洗系統中甲醇水分離塔是系統對甲醇和水進行分離的的塔器，一般控制溫度在140度左右，而且里面含有CO2和H2S，對設備極易造成腐蝕，加之管子的控制不牢靠，擺動。所以把法蘭與塔的連接處裂開，最終導致泄露。事故處理：

在甲醇洗系統運行的情況下，將T1605單獨切出系統，現場將V1611液位調節閥LV16028法蘭處斷開，接臨時氮氣管線，從甲醇凝液入T1605流量調節閥FV16036處放空，用氮氣置換塔內氣體，并定時取樣分析，置換合格后，實行動火，焊接泄漏處。焊接合格后，將T1605塔再次投用。

將T1605切出后，會影響系統的水含量，在短時間內可能影響并不明顯，系統可以正常運行，但若長時間切出會使系統中水含量超標，影響甲醇的吸收效果，使洗滌塔吸收不好；另一方面，系統中水含量高，也會加劇設備的腐蝕程度；在冷區較細的管道內，水有可能結冰，引起堵塞。事故預防：

1．操作人員要對低溫甲醇洗系統的操作熟練操作以正確的操作來操作系統，才不會使得甲醇水分離塔里的CO2和H2S超標，這樣對設備的腐蝕就會很小。

2.對于平時巡檢中遇到的小問題，要及時的處理，以免事態的發展到難以收拾的地步，對于事故的防范要從小事做起。

四．低溫甲醇洗現場焊接引起大火事故

事故經過：今年7月10日下午，在低溫甲醇洗現場南臺4樓進行尾氣放空管線消音器的安裝，現場進行動火工作時，沒有進行空氣成分的檢測，并且焊接火花從樓上掉到三樓，三樓正好是E31（凈化氣與無硫甲醇換熱器）漏煤氣的地方（漏點不是非常大，平時巡檢沒有注意到），當高溫焊渣遇到煤氣時瞬時引起大火，把E31封頭上的保溫材料燒毀，并且燒壞了現場的閥門，最后打119叫來倆輛消防車才滅的火。

事故原因：

興化尾氣排放在洗滌塔頂部，遠處辦公樓領導感覺噪聲大，建議在低處曾設一個消音器排放，所以需要進行焊接工作，但是在生產區本來就有安全隱患，可是興化工作人員在進行動火作業時，沒有對周圍環境做分析，也沒有對周圍危險源進行識別而引發了此次事故。

事故處理：

當發生爆炸引發火災后，及時撥打119來消防車進行滅火。對于E31的漏點事后叫來專門的堵漏公司在漏點處堵漏，可是漏點依然存在，只能再接氮氣管線進行稀釋保護（到目前依然是這樣）。預防措施：

1、焊接時，如果現場和附件有易燃易爆物品，要及時搬走和清理干凈，如果一時不能搬走和清理的，要把燒焊的部位或設備與現場的易燃易爆物品進行嚴密的隔離后才能燒焊；

2、燒焊時，要檢查樓板是否有縫隙和孔洞，如有縫隙和孔洞要及時封閉和處置，嚴格進行監護，以防止焊花通過縫隙或孔洞掉入下一樓層，遇可燃物引起火災；

3、燒焊時，要專門指派人員監護現場，防止焊花飛落到易燃可燃物上而引燃起火，要根據現場的不同情況，及時查看和處置火情，防止火災發生；

4、用火作業前，針對作業內容，應進行危害識別，制定相應的作業程序及安全措施。

五．硫回收焚燒爐進水和開造粒機碰傷事故

事故經過：

2012年6月份硫磺收液硫池液位已經到達80%，可是造粒機還沒有開起打來，已經給廠家打電話過來開造粒機?？墒菑S家遲遲不來人，所以硫回收只能停，但液硫池伴熱不能停。在一次巡檢過程中發現焚燒爐里面積水嚴重，趕緊排水。

廠家人在開造粒機的過程中，不小心胳膊家在皮帶里面，致使胳膊骨折。

事故原因： 由于在停車期間液硫池伴熱未停而焚燒爐已停，所以由液硫池去往焚燒爐的混合氣不能進行有效的燃燒，時間一長就在液硫池里面積累的水越來越多，加上停車時間巡檢不及時，所以焚燒爐里面水積水嚴重。

開造粒機時廠家人仗著自己熟悉、熟練手在造粒機皮帶里面作業時，胳膊被皮帶夾住致使胳膊骨折。

事故分析：

硫回收停車期間液硫池伴熱不能停，而硫回收其他設備已停，液硫池伴熱不停的話上面的噴射器就不能停。噴射器是用低壓蒸汽對液硫池上方空間進行抽吸，已使液硫里面溶解的H2S能夠及時排走。抽吸后的混合氣在正常狀況下都通入焚燒爐進行焚燒，而在停車期間焚燒爐未開，所以噴射器過來的蒸汽沒有被焚燒掉，反而在此冷卻液化，最后積水，隨著時間的積累，水越積越多，直到最后巡檢時發現已積了很大一部分水。

造粒機廠家的人對造粒機也不是開過一臺倆臺了，所以在開機的過程中也沒有說是嚴格按照規定的步驟來。這次出事就是由于皮帶上有點問題，而未停皮帶就動手處理，結果被皮帶夾住而骨折。

事故處理：

當發現焚燒爐里面積水時，趕緊開焚燒爐導淋進行排水并用氮氣吹掃，停止液硫池的噴射器的運用。當焚燒爐積水排完時，用氮氣繼續吹掃3天后，對焚燒爐進行點火，按照焚燒爐烘爐曲線進行升溫，重新對焚燒爐進行烘爐。造粒機廠家人骨折后，趕緊叫救護車到醫院進行治療。事故預防：

1.不管是平時系統正常運行還是停車時期都要按照規定按時按點的巡檢，做到時刻如一。假如操作人員巡檢能夠及時的話，此次事故就不會發生了。

2.化工操作人員對自己的崗位業務要精通熟練，當出現一些常見問題要能合理科學的操作處理。硫回收操作人員在停車時對于液硫池噴射器和焚燒爐沒有很好的進行分析，停車操作不是特別合理而致使焚燒爐積水。

3.作為化工操作人員在系統運轉時要時刻有警惕之心，在停車期間也要注重巡檢注意設備的維護保養。

4.對于我們熟悉的設備、操作方法，也不能掉以輕心，時刻以一個正確的心態對待我們所做的工作。

六．低溫甲醇洗現場從管架上摔下身亡事故：

事故經過：2012年9月5號晚上12點左右，興化一維修工在高達5米多的管架上進行管線的焊接工作時，不小心從管架上摔下來，當場身亡。

事故原因：本工作人員在低溫甲醇洗現場作業，而現場有在液氮洗附近，液氮洗冷箱下面會間斷排出冷氣，里面含有CO，對現場的操作人員造成很大危害，這位維修工在管架上作業時，處于晚上12點，作業處燈光不是特別好，作業屬于高空作業，沒有穿戴規定安全帽，沒有系安全帶，也沒有穿防滑鞋。抱有僥幸心理，最后不小心從5米多的管架上掉下來。

造成這起事故的主要原因是：興化安全人員把關不嚴格，同時作業環境不合格，在作業人員沒有穿戴如何防護用品的情況下和現場本來就存在危險因素，是杜絕進行現場作業的，但是興化允許其作業最終導致事故的發生。

事故預防：

1.首先任何作用人員心里都要有安全意識，不管你做任何事情絕對不能麻痹大意，抱有僥幸心理，要把安全放到第一位。

2.高空作業人員應衣著輕便，穿軟底鞋，佩戴安全帽，系安全帶 3.遇有六級以上大風及惡劣天氣時應停止高空作業。比如此次事故午夜12點應該停止作業。

4.加強操作人員的安全培訓，增強安全意識，使他始終記得安全乃重中之重。

5.安全監督人員要負起責任，做到嚴格監督嚴格督促，嚴格按照制定的規章制度進行安全檢測安全授權。

6.健全安全管理制度。制定合理的高空作業規章制度，保證高空作業人員能夠完全做到。

七．一氧化碳中毒事故

事故經過：2012 年2 月24 日18:30 左右，在火炬北側馬路邊有兩位民工在下水井中午干活吸入大量的有毒氣體一氧化碳氣體，暈倒在下水井中，井外監護人員迅速將兩人救出，經搶救脫險。

事故原因：在工作現場下水井東邊有一個火炬排液罐，排液罐接了一個消防帶，消防帶伸入下水井中排液，由于上班的班組巡檢不仔細未確認排液罐的導淋處于關閉狀態，結果導淋常開導致火炬排液罐的液面排空，事故火炬中的火炬氣經排水罐導淋竄入下水井，導致在隔壁井中干活的民工CO中毒。民工進入受限空間作業未按要求辦理進入受限空間許可證，未經許可進入受限空間，是事故發生的重要原因。民工管理缺失、教育不夠，特別是在生產區域作業時生產單位監管不力，是此次事故發生的主要原因。

預防措施：

1、加強對班組人員的教育，要求巡檢要仔細認真，教育員工排液要嚴格遵守排液規定。

2、加強對進入受限空間作業的管理，嚴格履行票據許可制度。

3、生產單位要對進入本單位廠區工作的人員進行監管。八．汽提塔上塔出料泵P1601最小回流焊接問題：

一、問題表現：

P1601泵出口管線振動大，以致將P1601泵最小回流管線與塔焊接處震裂，出現泄漏現象。

二、原因分析：

1.泵出入口管線沒有單獨設計底座和支撐架；

2.關于氣液兩相流介質，由于設計的不合理，在出口自調閥開度在4%~8.5%時管線會產生較大振動，管線粗度設計不合理而形成液柱；

3.再者就是P1601泵最小回流管線與T1603塔焊縫連接不合格，加之水聯運時由于液面不穩而導致P1601泵出口壓力不穩，最終造成焊縫破裂。

三、處理辦法：

一是重新打地基做了支撐架；二是根據實踐經驗，當自調閥開度給在4%~8.5%時管線會產生較大振動，所以目前他們一般都迅速跳過這個區域，將自調閥開度打在區域以外。最后有效的避免了管線的再次震動。

九．晃電導致空分汽輪機速關閥失電事故

事故經過：2011年11月18日20點40分左右，由于晃電導致空分汽輪機速關閥失電，汽輪機跳車，空分停車，低溫甲醇洗作緊急停車處理，事故的處理方法（低溫甲醇洗）：

1、貧甲醇泵P1604B自動停車（晃電原因導致失電），迅速開P1604A；

2、熱再生塔底再沸器E1611、甲醇水分離塔底再沸器E1620蒸汽斷（晃電致鍋爐燃料斷），造成熱再生塔T1604塔底液位高（99.6%），及時停再生塔給料泵P1603；

3、汽提塔T1603壓力高（0.13MPa），全開T1603壓力調節閥PV16011，壓力仍未下降，原因是空分停車致儀表空氣壓力過低，自調閥不起作用，待儀表空氣正常后，壓力開始下降。

事故學習：晃電后低溫甲醇洗可做緊急停車處理，保證各塔的液位，和壓力，并且手動調節現場的閥門。

十．熱再生塔回流罐V1606液位時常高的問題：

主要原因：

1、熱再生塔回流泵P1606設計量低，打量不足；

2、另外就是開車時蒸汽管網波動大造成再生不好，以及開車初期再生塔的液位不穩定，導致熱再生塔T1604溫度高熱負荷上移，造成上塔溫度高，塔頂氣體出E1612的溫降比較小，熱再生塔回流泵P1606入口溫度高容易產生氣蝕，造成泵打不上量。

解決辦法：

1、往往是兩個泵同時運行，待液位降下去之后再開一備一，或有時候現場直接開副線，把液直接排向甲醇水分離塔：

2、再就是控制好熱再生塔蒸汽量，以及熱再生塔的進料量，使得再生塔的負荷穩定，保證塔頂換熱效果，保證泵的入口溫度正常不要太高；

十一．冷凍站機組速關油壓低機組停車，低溫甲醇洗減負荷：

事故經過：興化有一次冷凍站汽輪機由于軸溫溫度過高，聯鎖跳車，但是在啟動時無法建立速關油油壓，低溫甲醇洗減負荷，事故原因分析：

首先是軸溫太高的原因應該是測溫探頭的緣故，在跟換了測溫探頭后，通過反復的幾次啟動和對比幾次歷史記錄的跳車時間后，應該是速關油油壓太低的緣故，油壓波動是瞬間的，DCS系統反應速度若沒有油壓波動的速度快，那么DCS就會采集不到這個信息而造成跳車，而引起油壓波動的原因很多，但是主要有以下：

1、油質太差

2、油路有堵塞

3、負荷不穩定

4、操作自身問題油壓力低,首先檢查油系統是否有泄漏的地方(如冷油器,進回油管路,還有主油箱的濾油裝置等等.)如上述沒有問題應開起高壓油泵,檢查油壓是否有變化如果這時油壓升高則說明主油泵出了問題.從檢修方面檢查一下主油泵出．入口密封環間隙是否超標。間隙大泄油量大，會導致高壓油壓力下降的。從錯油門滑閥過封度考慮，過封度過大或過小都會造成調門頻繁波動． 事故處理：

一冷凍站的處理：通過查看，還是不確定原因，他們聯系了值班的人員及技術員，全面的排查：

1、聯系了電力和儀表，將汽輪機的檢測儀表和電磁閥檢查，排查了各個電路信號線路。

2、查看現場表盤管路。

3、對速關組件檢修：1）清洗速關組件各管路； 2）清洗油動機底部； 3）用氮氣吹掃速關組件。

系統檢修后，準備開車，在現場開啟啟動油閥、速關油閥，現場表盤顯示正常，開始沖轉，順利啟動。

最后的結論：可能是速關組件中速關油路可能有油屑、雜質等物質，也可能是原始開車時沒有將里面的雜質吹除干凈，造成運行中堵塞油路，無法建立油壓。

二低溫甲醇洗處理：由于冷凍站停車，首先減負荷降低循環量，適當的增大硫化氫濃縮塔的解析量，維持系統的冷量，等待冷凍站恢復。

學習要點：在冷凍站跳車后，低溫甲醇洗首先做減負荷處理，等待冷量恢復，同時加大解析帶來的冷量，觀察系統貧甲醇的溫度，如果解析的冷量無法維持即凈化氣不合格，只有做停車處理。主要要學會在系統出現問題時要學會聯系前后共段做好處理。

十二．循環氣壓縮機滲油事故：

事故經過：在我們上班的期間和師傅現場巡檢的時候發現循環氣壓縮機的油箱向外滲油，隨后立即停車，并且通知機械維修人員，前來處理。

事故原因：由于循環氣壓縮機是往復式壓縮機所以在正常運行的時候震動較大，長時間的運行使得禁錮油箱的螺絲松動。從而向外滲油。

事故處理：循環氣壓縮機滲油需要立即停循環氣壓縮機，通知中控，把循環氣從如壓縮機的入口切向火炬，并且關閉循環氣向原料氣并和的閥門，然后等待機修人員維修，機修人員把油箱螺絲緊固，修理完成。并且可以開啟循環氣壓縮機。開啟壓縮機要按照正常的開車步奏，置換合格，通知中控開啟電機，用手動二回一調節出口壓力，壓力達到出口壓力時，開啟出口閥。待運行穩定，各個壓力溫度及無異常響聲后方可離去。

預防措施：

首先是平時要認真巡檢，認真排查有無跑冒滴漏現象。其次是遇到問題要及時處理，切不可造成更大的事故。最后是要做出正確的處理方法，現場已中控聯系，保證低溫甲醇洗系統的溫度運行。

十三．貧甲醇B泵電機燒瓦事故：

事故經過：貧甲醇泵B泵在我班的興化班長因工傷休假期間，貧甲醇泵B泵在其他班組上班發現其震動較大，立即切泵。

事故原因：在停泵之后發現是由于B泵的電機前段軸承無潤滑油，最后導致電機的軸瓦磨損，竄動變大，從而引起震動。由于是環境的溫度較高，電機暴曬在烈日中，油溫升高，潤滑油揮發量增大，加之由于B泵的長期運行，使得軸承油箱螺絲松動，向外滲油。平時在上班期間只有我班的班長檢查油位，并且加油。之后應我班的班長休假，其他的工作人員疏于檢查，最后導致B泵電機軸瓦磨損。

事故處理：在檢查到B泵震動較大，要立即切泵，保證系統穩定運行，通知機修人員前來維修。

預防措施：在平時的工作中態度認真，認真巡檢，及時發現問題，解決問題，不能有僥幸懶惰的心里。

以上是在興化實習的事故案例總結，通過事故學習要避免安全問題，以及不必要的生產故障，保證系統的平穩運行。