第一篇：感控科自查總結階段性

感控科自查總結

根據我院下發《進一步加強醫療安全管理和風險防范專項整頓活動方案》的通知，21日，在宋宏志院長的部署下，感控科明確任務分工，在22日下發重點科室自查通知，要求科室上報自查整改材料。并于23日利用一天時間對口腔科、手術室、重癥、兒科、產科、內鏡室、血透室、導管室、檢驗科、供應室進行感控方面隱患排查，同時要求按照法規要求嚴格實行各項無菌操作規程及消毒及時規范，加大風險防范力度，及時排除隱患。在此次安全排查中發現的問題及整改措施如下：

一、手術室：

1、不具備器械初洗設施，器械初洗達不到要求，我院手術器械消毒仍為手術室護士下送器械。

2、手術室各種儀器設備多，需專業人員每天工作運行前對設備進行維護檢測，確保機器正常運行。

整改措施：

1、器械清洗設施不具備條件，暫時不能解決

2、加強設備維修專職人員管理，要求每日工作前對器械設備進行檢修，并有記錄。

二、口腔科：

1、布局分區不合理，清潔、污染區劃分不明確

2、口腔治療椅管路消毒方法不明確，存在交叉感染的隱患。

整改措施：

1、布局問題暫時不能解決

2、治療儀管路消毒需進一步于廠家聯系，指導消毒方法。

三、導管室：

1、ERCP使用的十二指腸測試鏡只有一條鏡子，感染患者與陰性患者不能分鏡使用存在感染風險。

2、導管室不具備內鏡清洗消毒條件，目前用整理箱運送到一號樓內鏡室洗消，轉運過程不符合規范要求宜污染。

整改措施：

1、建議至少增加一條十二指腸測試鏡，需上報院里解決

2、已經提出采購清洗消毒設備計劃，現正在采購中。

四、內鏡室：

1、支氣管室器械清洗消毒槽不符合規范，簡易、粗糙而且漏水，不能達到清洗消毒規范要求。

2、按照我院發展，目前具備軟式胃鏡4條，一條為感染患者專用，3條用于陰性患者，目前胃鏡最大診療量為43例/天，平均患者量26例/天，每條鏡子按照規范要求每天做8位患者，工作人員需工作11-15小時，腸鏡2條，最大患者量22例/天，工作人員需工作12-16小時才能完成，工作量嚴重超負荷。存在較大安全隱患。

3、工作人員緊缺、工作量大，無專職清洗消毒人員。

整改措施：

1、支氣管鏡需購買符合要求的清洗消毒槽，已向院里提出購買計劃。

2、建議增加胃腸鏡條數，此問題具體購買數量需進一步論證

3、增加專職清洗消毒人員胃腸鏡各一名，以達到工作分工明確，責任落實到人頭，減輕現有人員工作壓力。

五、檢驗科：

1、采血室、微生物實驗布局流程不合理，空間狹小，無法區分清潔區與污染區，易交叉感染。

2、隨著醫院發展各種腔鏡檢查及手術增多，快速檢測乙丙梅艾存在假陰性幾率很大，容易引起交叉感染及感染暴發。

整改措施：

1、布局流程暫時不能結局，2、因各項內鏡檢查前篩查乙丙梅艾快速檢測存在假陰性風險，檢驗科需考察如取消乙丙梅艾病毒快速檢測改為病毒定量檢測的時間與費用等情況需進一步論證。

六、血液透析：

1、布局流程不合理，科室內不能區分清通道及污染通道，存在交叉感染風險。

2、護理人員緊缺，不能夠專機專人操作，存在患者醫源性感染風險。

整改措施：

1、布局流程暫時無法解決

2、按照規范要求增加護理人員，做到專人專機操作，減少安全隱患。

七、重癥監護室：各床單元抹布公用，不能做到專機專用，存在感染傳播風險

整改措施：配備物表消毒濕巾，一用一拋棄，避免醫源性交叉感染

八、供應室：

1、處理感染性器械的水池、抹布沒有按照消毒標準處理。

2、各種包布有清洗不合格現象，有污物。

3、下送車清洗消毒不及時

4、按照2016年供應室新規范要求外來器械必須在本院清洗消毒合格后才允許帶走，我院目前沒有做到。

整改措施：

1、上述問題立行整改，要求嚴格按照消毒供應中心管理規范執行，建立各種清洗消毒記錄本，包括感染性水池、下送車等。

2、外來器械嚴格管理，要求外來器械做好登記，做到可追溯性，實用后的外來器械必須嚴格清洗消毒后方可帶回。

九、兒科：

1、我院兒科不具備新生兒室，2、兒科門診及病房的備皮刀沒有做到一人一用，存在交叉感染隱患。整改措施：

整改措施：針對上述問題感控科總結匯總提出如下整改意見：

1、各科室人員要加強感染防控意識，科室內加強管理，定時選派人員到上級醫院參觀學習，更新陳舊觀念。

2、院內加強感控法規及各種規范的培訓

3、重點科室人員緊缺，需增加護理人員，透析科做到專機專人操作、腔鏡室配備專職洗消人員，口腔科增加質控護士，便于管理，責任落實到人，減輕現有工作人員負擔。

4、設備方面：結合我院現狀，需增加ERCP及胃腸鏡條數，降低感染風險。

5、導管室已經申請購買清洗消毒設備，目前正在采購中。

6、透析室及重癥監護室等重點科室建議使用物體表面消毒濕巾，一用一拋棄，避免醫源性交叉感染。

7、各種呼吸機、麻醉機、血液透析機內部管路消毒需進一步與廠家協商消毒方法。

8、因各項內鏡檢查前篩查乙丙梅艾快速檢測存在假陰性風險，檢驗科需考察如取消乙丙梅艾病毒快速檢測改為病毒定量檢測的時間與費用等情況需進一步論證。

9、布局流程問題現有條件下不能解決，只能做到原有條件下相對規范合理。

10、要求各科室對照國家規范要求嚴格執行無菌操作原則、一次性耗材使用及各項清洗消毒技術規范要求，不得重復使用一次性醫療用品，嚴格執行手衛生操作規程。避免交叉感染及醫院感染暴發事件。

第二篇：感控科問題匯總

感控科檢查存在問題匯總：

共性問題：

1、各科室人員更衣柜或抽屜內有存放個人使用藥品現象，口罩、帽子手套等，個別人柜內手套過期。

2、辦公區放置開啟的口罩，且無開啟日期。

3、手消液未標明開啟日期或開啟時限過期未及時更換，4、各科室庫房擺放雜亂，醫療耗材與被服、物品混放，無置物架，不能做到分區擺放。個性問題：

1、康復科：治療大廳內治療室抽屜內有用過的彎盤直鉗、彎鉗沒有及時處理，針灸針打開后放置于抽屜內未按規定處理。

2、感染科：醫生抽屜以及護士站筆筒內有刀片。

3、核磁：辦公室抽屜內放置增強患者使用的造影劑及藥品。

4、導管室：ERCP手術使用的刀、導絲、擴張球囊存在重復使用現象。手術包內碘伏、手術刀片用不完科室大量留存。

5、透析室：液體存放間液體未按規定離地存放。

6、設備科：庫房距離墻面太近。

7、門診、檢驗科體液室更衣柜內存放大量醫用耗材。

8、手術室：無菌物品儲存間眼科手術包內多余的消毒棉簽，多余的科室留存用于靜脈輸液使用，且無消毒滅菌時間。倉庫內維修手術床的扳手、螺絲刀等于醫療耗材混放，長期不適用的大彎鉗隨意擺放于置物架上。

9、婦科門診：人流室使用縮宮素的藥品于醫用一次性使用耗材混放于托盤內不符合標準。

10、循環：使用后注射器帶針頭于藥品安瓶全部放于自備的托盤內未處置，且使用后注射器隨意放于處置臺上。

11、消化：個人柜內存放ERCP手術用導絲。

12、口腔科：體檢門診醫療廢物分類錯誤，將鑷子，彎鉤等放于感染性醫療廢物桶內。應放于利器盒內。

第三篇：感控科工作總結

2014年醫院感染管理工作總結

2014年在院領導的正確領導和醫務部的大力支持下，在相關臨床和職能部門的積極配合下，院感科緊緊圍繞“厚德尚學、濟世佑民”的院訓精神，以病人為中心，堅持常規工作不放松，堅持改革創新無終點，采用多種形式，開展了以下工作。

一、加強組織領導，完善管理制度

認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》，隨人員更新及時調整醫院感染管理委員會成員及臨床感控小組成員。完善醫院感染管理組織三級體系，按時召開醫院感染管理委員會會議，按季度召開臨床感控小組會議，解決醫院感染質量存在的一些問題，認真排查安全隱患，降低和預防醫院感染發生。

感染管理科對原有制度進行不斷改進和完善，修訂完成《醫院感染管理法律、法規制度》、《醫院感染制度匯編》，編制《醫務人員職業暴露防護手冊》、《醫院感染控制小分冊》、《院感簡訊》,并下發到各科室供全院醫務人員參考學習。

二、醫院感染知識培訓教育情況

1、醫院選派感染管理專職人員赴“北京中醫藥大學東直門醫院”進休學習醫院感染管理。每年參加“自治區醫院感染管理質量控制中心”培訓一次，并取得專業培訓證書。

2、加強醫院感染知識培訓及考核，制定全年醫院感染管理培訓計劃，培訓內容有：“H7N9”穿脫隔離衣、防護服技能培訓、新入院職員工院崗前感知識培訓、“手術切口感染調查分析報告培訓”、“手衛

生知識培訓”、“保潔人員院感基礎知識培訓”、醫院感染暴發培訓等、培訓結束并進行相關理論考試。合格率100%

三、醫院感染監測工作

1、按照“醫院感染管理辦法”要求，加強醫院感染監測工作，根據監測數據，確定我院醫院感染的重點，堵塞漏洞，防止醫院感染暴發事件發生。

2、目標性監測工作

（1）按要求每年開展一次“醫院感染現患率調查“。

（2）對骨傷科、婦科、普外科“Ⅰ類手術切口”進行調查分析。

（3）開展導尿管尿路感染監測，做到及時總結分析，對存在問題及時反饋相關科室，并整改落實。

（4）抽查手術科室當月出院病歷，查出問題及時通報，進行整改落實。

3、環境衛生學監測

（1）、對臨床科室的治療室、處置室、換藥室及重點科室（手術室、口腔科、內鏡室、檢驗科、急診科、消毒供應中心）的空氣、物體表面、醫務人員手、無菌物品、消毒劑等每月進行監測。對存在問題及時反饋相關科室，并進行整改落實。

（2）、對紫外線燈管強度每年監測2次，合格率100%，對于不合格的燈管及時更換進行整改。

四、加強多重耐藥管理

1、貫徹落實《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》，落實醫務人員手衛生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施。

2、加強對重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫院感染預防與防控措施，落實到位。

五、醫院感染爆發管理

制定醫院感染爆發制度預防控制措施及工作流程，及時調整醫院感染爆發領導小組成員，定期對醫務人員進行感染暴發培訓，并進行理論考試。

六、加強職業暴露管理

制定醫務人員職業暴露防護措施及工作流程，科室備有各種防護用品設備，開展醫務人員，新入職的員工、保潔人員職業暴露相關風險防護知識培訓。

七、消毒隔離制度的管理

感染管理科每月不定期下科室檢查各科室、重點部門消毒隔離制度落實情況，對存在的問題，及時分析，進行整改。

八、加強醫療廢棄物管理，杜絕交叉感染

1、按照《醫療廢物管理條例》要求，根據我院保潔人員變動，隨時組織培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理。嚴防因醫療廢物管理不妥引起感染暴發。

2、醫療廢物暫存點做到防蠅、防鼠、防蟑螂、通風設備，定時

擦拭消毒等，確保醫療廢物流失密閉暫存，符合國家醫療廢物管理要求。

九、取得榮譽1、2014年參加“自治區首屆醫院感染知識”競賽榮獲“團隊優秀獎”我個人榮獲“優秀組織獎”

2、按照“自治區醫院感染管理質量控制中心要求“在“醫院感染橫斷面調查”工作中，表現突出，被自治區提名表揚 “2013橫斷面調查優秀醫院”。

今后 加強與臨床科室溝通，及時反饋培訓效果、檢查結果，提出整改意見，再督查再反饋，如此循環，不斷將院感工作做細做實，確保醫務人員各項制度落實到位，減少院內感染風險，確保醫療質量安全。

醫院感染管理控制科

2014年8月18日

第四篇：2017高壓氧科院感科室自查情況

2017高壓氧院內感染科內自查情況

科內安全隱患及可能存在的醫院感染薄弱環節，注意做到以下幾點： 1.做到一人一管一面罩。2.每次治療前后艙內注意通風換氣

3.艙內座椅扶手及地面每艙結束后用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日用臭氧消毒機進行空氣消毒一次。

4.自查使用中的消毒劑、手消毒劑等的使用濃度及有效期。5.患者配備專用衣服，每個療程更換一次。

6.對危重搶救的患者，有傷口或氣管切開的患者，入艙前應做徹底的艙內消毒。傳染病患者及破傷風、氣性壞疽等特殊感染患者出艙后應嚴格終末消毒。

第五篇：檢驗科控感自查情況匯報

檢驗科控感自查與整改情況匯報

尊敬的院領導：

我們檢驗科近期對院內感染預防與控制工作流程進行了自查，現將情況匯報如下：

1.采血室房屋面積過?。?m2），且與值班室同為一室，極易造成擁擠和交叉感染。很多時候排隊采血的病人擠滿了樓道，甚至擠滿了門診大廳，秩序混亂，即便增加人力開啟臨時采血窗口，也經常引發患者不滿情緒。

2.微生物室與艾滋病篩查實驗室（免疫室）沒有污物通道，也沒有門禁裝置。工作人員與標本送檢、處理同為一個門進出，不符合控感工作流程。3.血庫用房面積過?。ú坏? m2），且與生化室同為一室，不符合血庫建設標準與控感工作流程，存在極大安全隱患。

4.臨檢室沒有設置污物通道，分區不合理（現有狀況下很難區分）。

針對以上存在的問題，檢驗科可以通過自身努力，加強院感知識培訓，優化 工作流程盡量減少交叉污染，但距三級醫院評審要求還有很大差距，希望院領導高度重視，予以解決。具體整改建議如下。

1.在現有基礎上對臨檢室進行適當改造，設立單獨采血室，并對洗手池與拖把池重新改造，以緩解患者擁擠與交叉感染問題。2.血庫單獨建設，不能與生化室同為一室。3.給微生物及免疫室設立污物窗口，安裝門禁裝置。

4.由于B超室與檢驗科緊鄰，而且等待檢查的患者較多，樓道顯得十分擁擠，因此建議將B超室搬遷至住院部一樓，騰出房子作為血庫和免疫室使用。以上設想僅供參考，請院領導定奪！

檢驗科

2017-05-03