第一篇：院感自查總結

重慶市九龍坡區第一人民醫院

醫院感染自查總結

加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。根據《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》和《突發公共衛生事件應急條例》等法律、行政法規的規定。在院各級領導的高度重視下，強化全院職工院感意識，明確職責，協調相關工作，及時解決存在的問題。使院感工作有組織、有計劃、有總結、有評價的開展，并且組織定期自查，把自查結果納入全院綜合目標考核，與經濟掛鉤，取得較好效果。現將本次自查情況總結如下：

一、組織管理

成立了院感領導小組，由院長擔任組長，副院長任副組長，成員由院感管理部門、醫教部、護理部、各臨床科室、總務科等主要負責人組成。在臨床科室設有院感監測員，全院形成三級網絡管理制度。

二、制度健全、職責明確

建立了院內感染管理工作制度、院內感染報告制度、院內感染監督制度、院內感染控制制度、及醫療廢物管理相關制度、合理使用抗生素管理制度、一次性醫療用品管理制度，健全了醫源污水處理站，污水處理升級改造工作正在招標完善中。開展了消毒隔離和各種監測、監督控制措施，至今無院內感染暴發流行。醫療廢物管理嚴格按相關制度進行管理、處置。

建立了各級院感人員崗位職責。科室院感監測員對本科的環境衛生進行監測，發現問題與科負責人一起查找原因，及時整改。由院感專職人員每月對全院院感工作進行指導、自查、總結，并將自查結果上報主管院長及質控辦，納入綜合目標考核。由院感領導小組擔任院感委員會工作，每季度進行一次院感工作會，對全院本季度院感工作進行評價、總結、提出整改意見。

三、自查工作內容

1、根據本地衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，由院感委員會結合我院實際，制定院感工作計劃，由院感工作人員組織實施、監督指導、總結評價。

2、每年對全院職工進行一次院感知識培訓，并且進行考核。

3、各臨床科室由院感監測員每月進行環境衛生學監測，由院感專職人員每兩月進行一次全院隨機抽查。并對消毒、滅菌效果進行監督監測，符合國家標準。區疾控中心對我院的環境衛生學監測，符合國家衛生學標準。，4、消毒藥械、一次性使用衛生用品，通過認真審核，采購、質量驗收、保管毀形、消毒處理全部符合國家衛生學標準。

5、嚴格執行國務院《醫療廢物管理條例》，建立了醫療廢物暫時貯存處，按醫療廢物連單制度運行。醫院各科在醫療活動中嚴格按《醫療廢物目錄》分類、收集、運送、消毒、貯存、交接、登記等工作，明確職責，責任到位，至今無醫療廢物遺失、泄漏、買賣事故發生。

6、院領導經常組織質控辦、醫教部、藥劑科、院感人員等，對門診、病區處方、醫囑進行檢查考核。嚴格掌握抗生素的合理應用，提倡合理檢查、合理用藥。使患者得到最佳治療方案，減少耐藥性，降低了院內感染的發病率。

7、我院污水處理，堅持每天自測工作，接受環保局的隨機檢測，符合國家衛生學標準。污物處理由大型的洗衣公司嚴格按程序、分類進行消毒、清洗，符合國家衛生學標準。

8、每月進行出院病例的院感漏報檢查，使院感實查率為100%。通過加強院感各項監測，消毒隔離措施的實施及目標監測，對院感管理相關資料、數據進行統計、分析、評價，對不合格項及時糾正、整改，使全院醫療工作安全運行。至今我院無院內感染爆發流行。1-9月我院院感率為 0.15%，＜8%，手術感染率為0，常規器械消毒率為100%，各種院感監測效果評價，符合國家衛生學標準。

9、所存在的問題。我院腔鏡管理是一個薄弱環節，如：纖支鏡、胃鏡，由于病人少，特別是纖支鏡幾乎無病人，消毒、監測無規律，只有在預約病人時，使用前后進行消毒處理。整改意見，按《內鏡消毒技術規范》執行。

重慶市九龍坡區第一人民醫院

二○○六年九月五日

第二篇：科室院感監控自查總結

2015年第一季度科室院感監控自查總結

2015年2月，院感辦聯合護理部對各臨床科室院感管理工作進行了檢查，檢查內容有手衛生、無菌原則、消毒隔離、標準預防、醫療廢物等管理。按《醫院感染管理考核標準》進行打分。現將本季度情況總結如下：

存在問題

1、無菌原則：牙科室無菌物品與非無菌物品混放。婦科無菌物品標識不清。骨傷科、針灸科、五官科無菌槽無標啟用日期，無菌藥液及消毒劑未注明啟用日期。門診治療室一次性吸痰管過期。

2、消毒隔離方面: 內兒科、門診治療室氧氣濕化瓶存放不符合要求，未單獨包裝。

3、標準預防方面: 牙科室一次性銳器用后未及時入利器合。

4、醫療廢物方面：門診治療室登記本無廢物交接時間。

二、改進措施

1、強調各臨床科室負責人、護士長應加強對科室感染管理質量的督查、落實，嚴格執行各項規章制度，做好每項記錄的登記工作；

2、對科室存在的問題認真分析，各科自查原因，制定切實可行的改進措施，對發現的問題積極整改，確保工作整改到位。

3、護士長要加強對護士的監管，對質控工作隨時督查、督導。對感染質量薄弱的環節要加強督查的力度，制定切實可行的改進措施。確保各項工作落實整改到位。

三、追蹤：上述存在問題已整改落實。

2015年第二季度科室院感監控自查總結

2015年6月3日，院感辦聯合護理部按《醫院感染管理考核標準》對各臨床科室院感管理工作進行了檢查，檢查內容有手衛生、無菌原則、消毒隔離、標準預防、醫療廢物等管理。現將本季度情況總結如下：

一、存在問題

1、無菌原則：、肛腸科、針灸科敷料槽、棉球無標啟用日期，消毒劑未注明啟用日期。檢驗科無菌物品與非無菌物品標識不清楚。肛腸科肛漏包過期。

2、消毒隔離方面: 骨傷科氧氣濕化瓶存放不符合要求。內兒科姚映勤紫外線消毒漏登。

3、標準預防方面: 針灸科一次性銳器用后未及時入利器合。

4、醫療廢物方面：肛腸科醫療垃圾混放，檢驗科醫療廢物未分類放置，廢物交接未及時登記，垃圾桶臟、未及時清潔消毒。門診治療室廢物交接不規范

二、改進措施

1、督促各臨床科室負責人、護士長加強管理，各科室加強對感染管理知識的培訓學習，做到人人掌握，確保各項工作落實到位。；

2、對科室存在的問題認真分析整頓，各科自查原因，制定切實可行的改進措施，對發現的問題積極整改跟進，各科負責人應不定期檢查，及時發現存在問題及隱患，提出防范措施，確保醫療安全。

3、護士長要加強對護士的監管，對質控工作隨時督查、督導。對感染質量薄弱的環節要加強督查的力度，防止類似情況再次發生。

三、追蹤：經對上述問題回訪檢查結果大部分己整改落實。

2015.6.15

2015年第三季度科室院感監控自查總結

2015年9月，院感辦朕合護理部按《醫院感染管理考核標準》對各臨床科室院感管理工作進行了檢查。現將本季度情況總結如下：

二、存在問題

1、無菌原則：五官科無菌槽無標啟用日期，婦科無菌藥液及消毒劑未注明啟用日期。門診治療室茂康碘過期，檢驗科小棉簽無啟用日期。

2、消毒隔離方面: 內兒科干燥濕化瓶存放不符合要求，未單獨包裝，肛腸科肛窺槽、敷料槽超過24小時未更換，干燥泡筒啟用后超過4小時。骨傷科羅玉婷紫外線登記漏登記。

3、醫療廢物方面：骨傷科登記本無廢物交接時間未按要求填寫，先簽名。

二、改進措施

1、召開各臨床科室及護士長會議，通報各科檢查中存在的問題，并提出改進措施，強調嚴格執行各項規章制度，做好每項記錄的登記工作；

2、對科室存在的問題，各科自查原因，制定切實可行的改進措施，對發現的問題積極整改，確保工作落實到位。

3、護士長要加強對護士的監管，對質控工作隨時督查、督導。對感染質量薄弱的環節要加強督查的力度。保證醫療安全。

三、追蹤：上述問題已整改落實。

2015.9.25 2015年第四季度科室院感監控自查總結

2015年12月，院感辦朕合護理部按《醫院感染管理考核標準》對各臨床科室院感管理工作進行了檢查。現將本季度情況總結如下：

一、存在問題

1、無菌原則：門診治療室、內兒科、手術室、檢驗科小棉簽無啟用日期。手術室酒精啟用日期無。

2、消毒隔離方面: 骨傷科干燥濕化瓶存放不符合要求，未單獨包裝。

3、醫療廢物方面：婦科、肛腸科醫療垃圾混有生活垃圾，門診治療室交接登記不規范。

二、改進措施

1、通報各臨床科室檢查中存在的問題，并提出改進措施，強調嚴格執行各項規章制度，做好每項記錄的登記工作；

2、對科室存在的問題，各科自查原因，對發現的問題積極整改，確保工作落實到位。

3、護士長及臨床科室負責人要加強對本科人員的監督，對質控工作隨時督查、督導。

三、追蹤：上述問題已整改落實。

2015-12-15

第三篇：院感工作自查

院感工作自查匯報

按照上級主管部門有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：

一、主要措施和已做到位的工作如下：

(一)、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展： 醫院感染管理實行院長領導下，一位副院長分管,成立了醫院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成醫院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫院感染管理工作的順利開展。

（二）、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好

(三)、加強對重點科室的院感管理工作：

對全院重點科室、部門，如產房、手術室、消毒供應室、檢

驗科的空氣、物體表面、醫務人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進行常規監測。消毒供應室在高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，保證了消毒滅菌質量。院感科隨機抽查，發現問題，及時督促整改。

(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監控工作： 嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

（五）、對抗菌素的管理：

積極協助醫務科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強和提高臨床醫生關于預防術后感染的正確認識。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度合理使用抗生素。同時加強藥房監管力度，一月一點評，提升點評內涵及建設性意見，院感辦與醫務科收集總結后，一季度一分析并進行獎懲通報，及時將存在問題反饋科室，要求整改并落實。力求門診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達到上級規定。

（六）、一次性物品管理：

對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存

放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

（七）、醫療廢物管理：

醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，對全院4個科室治療室進行改造，都有了獨立的醫療廢物處置間，添置了必要的醫療廢物裝置，如醫療廢物桶、各種型號專用醫療廢物袋、利器盒等。使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位,與處置單位人員交接、雙簽名制度。

二、通過自查我們還存在諸多問題：

（一）、職工院內感染知識與控制意識淺薄。

（二）、醫務人員手衛生依從性差。

（三）、抗菌素使用不規范。

（四）、消毒隔離細節做得不夠

（五）、醫護人員對院感病例上報不積極(有漏報現象)。

（六）、部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠(七)、手術室、產房布局與流程不夠合理，消毒供應室硬件配備不全（無清洗間）。

三、針對醫院存在的問題，制定整改措施：

（一）、加強醫務人員院感知識培訓及考核，使每個職工都能對院感防控知識有較高的認識，自覺參與院感防控，自覺遵守各項操作規程。不參加培訓及考核不及格者給予經濟處罰。整理好相應的痕跡資料。

(二)、大力倡導手衛生，提高醫務人員手衛生依從性和正確

率，每周到臨床科室督促手衛生執行情況，醫院感染，“手”當其沖。把每個洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

(三)、加大抗菌素管理力度，繼續開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作，要求臨床醫生嚴格掌握用藥指針，落實處方點評及干預，一月一總結一通報一處罰，情節輕微者批評教育，嚴重者扣除當月部分績效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過60%，門診抗菌素使用不超過20%，急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強監督消毒隔離制度的落實，各類物品的消毒方法符合要求，紫外線消毒要有執行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強消毒效果監測，院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡。不定時到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強度進行監測。

(五)、對院感漏報情況加強管理，個別醫生心存顧慮，今后要加強對臨床醫生進行醫院感染診斷知識培訓，院感科不定時到各臨床科室檢查病歷，引導臨床醫生對病例上報有正確認識和積極的態度。經常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求。

（六）、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。

(七)、新大樓建設將按院感防控要求對重點科室（手術室、產房等）的布局與流程將進一步規范,消毒供應室有良好的清洗及消毒環節，保證消毒滅菌效果。

由于醫院條件有限，醫院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫院感染管理工作做得更好。

院感辦 2016.05.27

第四篇：院感自查（最終版）

歙縣昌仁醫院醫院感染專項檢查工作自查報告

根據衛生部辦公廳《關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》文件精神及縣衛生局的要求，我院領導高度重視，隨即開展了關于醫院感染管理工作的自查工作，現將自查結果匯報如下：

一、醫院感染機構

1、院領導分工明確，由副院長徐文武負責。全院完成了醫院感染管理三級網：醫院感染管理委員會--醫院感染管理科--各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，每天下科室進行檢查督促醫院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。

2、醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。

3、每月定期對在院病人進行前瞻性監測，發現院感病例及時與醫生溝通并上報院感病報告卡，每月對歸檔病歷進行回顧性調查，以檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登記工作。

4、根據安徽省實施的醫院感染管理辦法細則，制定醫院感染管理的14項核心制度，并下發到各科室，要求各科認真組織學習并認真加以落實。

5、加強培訓，今年上半年已對在崗的所有護士、新畢業醫護人員以及實習生進行了培訓及考核，考核成績合格。

6、醫院感染管理能做到標準化、規范化，根據安徽省實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院制定了《歙縣昌仁醫院抗菌藥物分級管理》并印發到各科室，要求各臨床科室嚴格按此表應用抗菌藥物。目前合理應用抗菌藥物存在問題較多，抗菌藥物使用率較高，存在不合理應用聯用的現象，我院已采取相關措施嚴格規范合理用藥。

7、醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，有季度出一季院感簡報，上半年醫院感染率達4．82％，空氣培養合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，無菌物品合格率100%，病原菌送檢率25%，無菌切口感染率為 0.二、醫院感染監測得到有效落實

我院建立了完善的監測制度：

1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品等。

2、對使用中的消毒劑每月監測培養一次，含氯消毒劑每天監測。

3、對紫外線燈的強度每季度監測一次。

4、壓力蒸氣鍋(每個滅菌包有化學監測)每天進行B_D試驗，每月有生物監測。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統一由黃山市集中處置中心無害化處理。

6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進行索證檢查。

7、醫院感染管理科對重點科室采取定期監測與不定期抽查相結合。

8、手術室、產房、供應中心等能嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。對重點科室加強了管理，各科院感工作得到了加強，有效的控制了院感的發生。

9、認真學習并落實了《醫務人員手衛生規范》，嚴格要求醫務人員認真掌握洗手指征，做到規范有效的洗手或手消毒。

三、抗菌藥物使用情況

依據《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發【2011】56號）文件精神，我院組織全院人員進行抗菌藥物臨床合理使用培訓并考核，醫院發文【昌醫（2011）第11號】《關于對全院醫師使用抗菌藥物分級管理的通知》、【昌醫（2011）第20號】《關于認定我院使用抗菌藥物處方權醫師的通知》，加強對全院病歷與門診處方的檢查，力求把我院抗菌藥物使用控制在合理范圍內。

四、存在問題：

1、個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格，如：個別醫生進入治療室未戴口罩。

2、醫生滅菌觀念有待加強。

3、有個別科室醫師對院感調表填寫工作不重視。

4、個別科室對核心制度的內容落實不到位。

我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進步，但仍然存在不少問題，我們一定按上級主管部門的要求，進一步加強醫院感染管理工作，防止大的院感不良事件發生。

歙縣昌仁醫院院感辦

2011年10月15日

特此報告

第五篇：201102院感自查小結

201102院感自查小結

2011年第二季度醫院感染管理院內自查小結醫務科按照《醫院感染管理質量考核表》對各科進行檢查小結如下。

1、組織機構建設。各科未作出今本科室院感小組人員的分工及院感小組工作計劃建議各科盡快落實院感小組的職責明確分工制定出工作計劃。

2、嚴格執行無菌原則與操作規程。

1婦產科配藥室較臟亂門急診補液室、婦產科產房棉簽未標注開啟日期產房的碘伏未標注開啟日期建議防保科的酒精、綜合科換藥室的酒精、碘伏和生理鹽水過期未作更換。

建議棉簽打開后應標注開啟日期須當天使用酒精、碘伏和生理鹽水打開后應標注開啟日期酒精、碘伏須在7天內使用生理鹽水必須當天使用過期應更換。

2手術室一次性的手術鋪巾重復使用已使用過的一次性氧氣管仍懸掛在手術室墻壁上。

建議一次性物品不得重復使用使用后的一次性滅菌物品應及時按相關規定處理。

3門急診輸液室處利器放置不妥當一次性靜脈輸液針針頭遺留在利器盒外。

建議醫務人員應加強防護意識合理利用利器盒防止意外發生。4門急診科未做好戊二醛滅菌劑濃度監測。

建議請門急診科到藥庫領取戊二醛試劑對本科室使用的戊二醛滅菌劑進行監測。使用中戊二醛滅菌劑每周進行濃度監測并有記錄。監測不達標及時更換消毒液并有記錄。

23、醫療廢物管理。

門急診科急診室的棉簽丟棄在生活垃圾桶內。建議棉簽屬于感染性醫療廢物棉簽應丟棄在醫療廢物黃色垃圾桶內。

4、醫療垃圾分類收集、運送與暫時貯存醫療廢物暫存間內發現有科室的銳器盒紙皮箱裝得太滿封口不緊實、嚴密有的甚至不能封口且未貼醫療廢物專用標簽。

建議盛裝的醫療廢物達到包裝物或容器的3/4時應當使用有效的封口方式使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識在每個包裝物、容器上應當系中文標簽中文標簽的內容應當包括醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要特別說明等。

5、關于污水的日常監測我院仍未開展糞大腸桿菌的監測糞大腸桿菌日常監測的頻率是每月不得少于1次。

建議盡快落實污水大腸桿菌的日常監測防保科負責取樣檢驗科負責檢測檢測報告交醫務科院感專職人員保存。

6、醫務人員職業暴露本季度發生2宗醫務人員職業暴露。15月10日手術室麻醉科主任陳秋在麻醉操作中穿刺針刺到手指。該病人乙肝表面抗原陽性。他受傷后即用流動水清洗傷口從近心端向遠心端擠壓擠出損傷處血液用碘伏消毒傷口等局部處理。但報告不夠及時5月13日才報告。醫務科收到報告后立即進行調查根據其描述判斷此職業暴露為2級暴露給予以下處理抽血化驗乙肝兩對半。由于陳主任乙肝抗體弱陽性性故強化注射乙肝疫苗一次。醫務科將對其進行6周、12周、半年復查乙肝兩對半和肝功能的追蹤監測。

25月12日手術室護士歐詠怡在手術中被注射器刺到手3指。該病人乙肝表面抗原陽性。

她受傷后即用流動水清洗傷口從近心端向遠心端擠壓擠出損傷處血液但未作傷口消毒處理。醫務科接到報告后立即進行調查評估此職業暴露為2級暴露給與抽血化驗乙肝兩對半。結果顯示歐護士乙肝抗體陽性故無需接種乙肝疫苗。醫務科將對其進行6周、12周、半年復查乙肝兩對半和肝功能的追蹤監測。

7、院感個案調查本季度綜合內科發生1例院感病例院感專職人員已對病例進行醫院感染病例個案調查并密切留意患者病情發展經院感委員會評定認為該病例符合醫院感染。