第一篇：院感整改

河西區天塔街社區衛生服務中心機構2017年度院感

督導檢查整改報告

2018年1月，區衛生計生委組織區院感質控中心對我單位院感工作進行質控檢查并對存在問題進行了現場反饋，2018年2月區衛生計生委下發《區衛計委關于反饋2017年第三批督導檢查結果的通知》，我單位按照現場檢查和文件要求進一步整改，現將有關情況匯報如下：

一、工作開展情況

我院領導高度重視反饋的意見和批評，按照有關醫院感染管理的規章制度和技術范圍立即整改，認真制定本院感染質控的規章制度并監督實施，責任到人確實有效的落到實處。

二、督導檢查存在問題

一是.探針在感染性醫療垃圾里，治療結束后手機在治療椅子上未作消毒處理，車針用車針盒，手機消毒后是油包不合要求

二是.針灸建議使用棉簽

三是.醫療廢棄物暫存處沒有擋鼠板,個別科室人員對醫療廢棄物分類概念仍不清楚，在感染性醫療廢棄物內有針頭出現

三、本單位整改情況（逐條整改照片另附）

一是.立即定制探針銳器盒，對口腔科醫護人員加強消毒隔離培訓車針放在車針盒內，杜絕再犯手機消毒后有油的類似錯誤，手機用后及時消毒處理。二是.向中醫科醫生普及院感常識，選擇更加安全有效的消毒方式停止使用棉球改用棉簽。

三是.在醫療垃圾存放處設置擋鼠板，加強對周邊民營醫院院感指導，及時檢查醫療廢棄物的存放。加強科室人員學習有關院感質控相關法規，加強廢棄物分類概念不會再有針頭出現在感染性醫療廢棄物內。

四、下一步工作重點

1.定期檢查院感有關規章制度貫徹落實情況，及時做好總結、評價、反饋。

2.對有問題科室及周邊民營醫院進行審查和管理，做到在預防和控制院感工作中人人有責，對醫護人員及相應管理人員進行院感培訓并深入科室不定時抽查。

3.嚴格執行消毒隔離制度，規范醫療廢棄物的管理及放置，有效防止醫院感染的發生。

分管領導簽字：

機構名稱（蓋章）

2018年3月4日

第二篇：院感整改報告

篇一：院感整改報告 醫院感染管理整改報告

2014年9月29日，專家對我院的醫院感染管理進行評審驗收中，存在的問題（反饋會上通報）：

1、科室設置：院感科未獨立設置，無專職人員進行醫院感染管理；

2、醫護人員培訓：院感培訓不全面，專職人員及醫護人員院感培訓欠缺；

3、院感制度:醫院感染管理制度的制定不切合實際，無實際管理效果；

4、防護措施制定不全面，缺乏相關演練，微生物檢測標本送檢意識差；

5、未設置傳染病預檢分診點；

6、醫院無獨立設置的營養科。現場檢查中：

1、手衛生設施配備不全面，無干手用品，無干手設施。

2、多耐的知識、發生多耐后的處理措施掌握得不夠。

3、臨床科室院感小組院感監控人員職責不清，工作落實不到位。整改措施：

1、按照二級醫院評審標準，獨立設置醫院感染管理科，配備專職人員進行醫院感染管理工作。

2、加強醫護人員院感知識培訓，專職人員每年參加省、市級院感繼續教育培訓班，了解全省及全國醫院感染管理工作發展的新趨勢、新動態，提高我院感染管理水平。

3、落實醫院感染管理核心制度，結合醫院實際情況修定醫院感染管理制度，并作好工作計劃，落實制度，作好檢查反饋持續改進，全面搞好醫院感染管理工作。

4、結合糖尿病專科醫院特色，制定皮膚軟組織感染防控措施等，并組織好演練。與安陽市第六人民醫院檢驗科簽訂微生物監測協議，作好醫院環境、物表，手衛生等監測，提高臨床感染病例微生物送檢率。

5、在門診大廳設置傳染病預檢分診處，配備專職人員作好預檢分診、登記工作。

6、引進人才，設置營養科，作好糖尿病飲食管理工作。

7、完善手衛生設施，增加干手設備，加強培訓提高醫務人員手衛生依從性、正確率。篇二：院感管理整改報告2014 醫院感染管理整改報告

2013年8月19日，專家對我院的醫院感染管理進行評審驗收中，存在的問題（反饋會上通報）：

1、建筑布局不合理：手術室的洗手池設在限制區外；

2、流程欠規范：治療室與處置室有門相通；

3、醫院無污水處理設施：污水未進行處理；

4、無醫用管路消毒機：麻醉機、呼吸機的內管路未進行消毒；

5、消毒方法不正確：器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。現場檢查中：

1、手術室：醫療廢棄物桶術后應移出手術間；

2、多耐的知識、發生多耐后的處理措施掌握得不夠。

3、應盡快在醫院his系統中加入醫院感染的監測系統。

4、盡快建設供應室，以滿足臨床需要。整改措施：

1、規范手術室、供應室的建設；

2、改變通路：將治療室與處置室的門關閉，形成一個實物屏障；

3、上報院辦公會：盡快購置醫用管路消毒機；安裝污水設施；在醫院his系統中加入醫院感染的監測系統；

6、加強多重耐藥菌的相關知識培訓。院感科

2013年8月22日篇三：院感工作自查整改措施 院感工作自查整改措施

一、規范無菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質量；

2、規范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規定要求；

3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的；

二、規范消毒液的使用

內鏡消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴格掌握物品的消毒時間 1、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。

2、需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

（3）結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。

（4）當日不再繼續使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘。

四、加強重點部門的管理

1、規范重點部門的流程，督導相關制度落實到位；

2、注重環節管理，針對可能引起院內感染的諸多因素進行摸排；

3、進一步加強耐藥菌的監測，預防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強職業防護

1、重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩等。

2、進一步強調醫務人員上班期間必須采取標準預防措施。

六、加強職業暴露的管理

1、對醫務人員進行相關知識的培訓；

2、如發生職業暴露后按流程進行處理和上報，并根據暴露的情況采取相應的處理措施。

七、加強環境衛生及污水污物的管理

1、進一步規范醫療廢物分類、收集、運送及登記，醫療廢物暫存加上“五防”標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；

2、防止醫療廢物外泄；

3、加強污水余氯的監測。

八、加強手衛生，

第三篇：院感整改報告

醫院感染管理整改報告

2014年9月29日，專家對我院的醫院感染管理進行評審驗收中，存在的問題（反饋會上通報）：

1、科室設置：院感科未獨立設置，無專職人員進行醫院感染管理；

2、醫護人員培訓：院感培訓不全面，專職人員及醫護人員院感培訓欠缺；

3、院感制度:醫院感染管理制度的制定不切合實際，無實際管理效果；

4、防護措施制定不全面，缺乏相關演練，微生物檢測標本送檢意識差；

5、未設置傳染病預檢分診點；

6、醫院無獨立設置的營養科。

現場檢查中：

1、手衛生設施配備不全面，無干手用品，無干手設施。

2、多耐的知識、發生多耐后的處理措施掌握得不夠。

3、臨床科室院感小組院感監控人員職責不清，工作落實不到位。

整改措施：

1、按照二級醫院評審標準，獨立設置醫院感染管理科，配備專職人員進行醫院感染管理工作。

2、加強醫護人員院感知識培訓，專職人員每年參加省、市級院感繼續教育培訓班，了解全省及全國醫院感染管理工作發展的新趨勢、新動態，提高我院感染管理水平。

3、落實醫院感染管理核心制度，結合醫院實際情況修定醫院感染管理制度，并作好工作計劃，落實制度，作好檢查反饋持續改進，全面搞好醫院感染管理工作。

4、結合糖尿病專科醫院特色，制定皮膚軟組織感染防控措施等，并組織好演練。與安陽市第六人民醫院檢驗科簽訂微生物監測協議，作好醫院環境、物表，手衛生等監測，提高臨床感染病例微生物送檢率。

5、在門診大廳設置傳染病預檢分診處，配備專職人員作好預檢分診、登記工作。

6、引進人才，設置營養科，作好糖尿病飲食管理工作。

7、完善手衛生設施，增加干手設備，加強培訓提高醫務人員手衛生依從性、正確率。

第四篇：院感整改報告

醫院感染管理整改報告

2016年1月，由省級衛生監督部門成立的檢查組對我院的醫院感染管理進行評審驗收中，發現諸多問題并提出監督整改意見，我院接到書面整改通知后，院領導高度重視，成立工作小組，根據《2015年河南省省直醫療衛生機構依法執業監督檢查整改意見書》中對我院提出的問題進行督促整改，現將醫院整改情況報告如下：

一、主要問題：

1、拔牙鉗等部分器械裸露滅菌后存放，打開使用有效期超過4小時，滅菌診療器械包裝外未標注有效期。

2、醫療廢物未實施有效封口，運輸工具未消毒和清潔，管理制度不健全，暫存設施不符合要求。

3、婦科使用的一次性使用標本采集刷，口腔科使用的壓力蒸汽滅菌器不能提供相關索證資料。

二、整改措施：

1、告知口腔科進行改正，應嚴格執行無菌操作技術，打開使用的有效期不得超過4小時，滅菌物品表面應標注有效期。

2、根據《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的要求，醫療垃圾實施有效封口，醫療廢物暫存間已掛牌，完善管理制度，就我院情況積極做好醫療廢物的收集、運輸和暫存。

3、一次性使用標本采集刷及壓力蒸汽滅菌器的相關證件已提供。

第五篇：院感管理整改報告（模版）

XX醫院關于院感管理工作的整改報告

XX衛計局：

日前，貴局在對我單位院感管理專項調研、督查中，發現我單位在院感管理方面存在諸多不足，貴局現場向我單位提出了整改意見。現將我單位關于院感管理工作的整改措施匯報如下：

1、進一步完善和健全院級院感管理領導小組組織機構，在此基礎上，明確各科室院感管理責任人，各級負責人明確分工，明確職責，責任到人，注重落實。

2、制訂培訓計劃，對各級院感管理負責人及全體員工進行業務培訓，并進行考核，讓全體員工熟知并掌握院感管理知識，落實于日常工作之中。

3、完善院感管理各項規章制度，制度上墻并付諸于工作實踐，各科室（部門）嚴格按照院感管理規章制度要求，做好院感控制管理工作，重點落實消毒供應、院感監測、工作記錄、檢查督促、工作流程等工作。

4、每周醫院將定期進行行政查房，檢查和督促院感管理落實情況，嚴格逗硬獎懲制度；未落實的，限期予以整改并進行復查，根據情節，處以相應經濟處罰；已經落實的，繼續保持，對落實較好的科室予以獎勵。

5、保證醫療質量與安全是開展醫療業務工作的基礎，醫院將無上限撥付資金，人財物全力配合，全面落實院感管理工作。

6、日常工作中，加強重點科室的院感控制管理工作，將眼科、手術室、治療室、換藥室等科室作為重點監管科室，嚴格履行各項院感管理制度；加強醫療廢物的處置管理工作及傳染病申報管理工作。

總之，我單位將嚴格按照國家關于院感管理的相關法規制度要求，認真開展院感控制工作，做到有組織、有制度、有措施、有記錄，有監督，切實落實院感控制管理各項工作。

特此匯報！

二0一六年四月二十日