第一篇：2016年年終考核院感反饋及整改措施

2016年年終院感 考核反饋意見及整改措施

存在的問題： 預檢分診配備的是一次性口罩。發熱門診沒有制度、流程及單獨的房間。婦科門診擴陰器儲備過多，存放不合適（一大箱子放在地上）?？谇豢萍埶馨b只寫明高壓時間，沒寫失效時間；成形夾關節有銹；配備的酶洗劑索證不全。人流室洗手池設施過于簡陋，水龍頭是手動式。

整改措施： 預檢分診配備外科口罩。發熱門診設置合理的制度及流程，預留房間為院感爆發備用。3 婦科門診擴陰器根據使用數量領用，用儲物盒放在一次性使用柜內保存使用。其余由庫房保管。口腔科消毒備用的一次性物品，標明高壓時間及過期時間。配備不全的資質及時向經銷商索要齊全。向院領導反應，改善人流室洗手設施情況，配備非手觸式水龍頭。

第二篇：院感整改措施

二級醫院評審院感存在問題整改措施

存在問題：

1、專職人員不符合規定。未定期開展和召開醫院感染防控知識培訓及醫院感染委員會議。

2、醫院感染各項制度知曉率不高，執行不到位。

3、沒有微生物室，細菌室。未開展環境衛生學監測。

4、開展綜合性醫院感染監測，監測數據與實際不符。

5、醫務人員手衛生知曉率、執行率低。

6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開展醫療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監測。

7、醫院未開展多重耐藥菌監測。

8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監測未按時進行。

9、污水處理無日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。

10、醫院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。整改措施：

1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫院感染委員會會議制度召開醫院感染委員會議

2、組織科室學習醫院感染各項制度，使制度落到實處。

3、積極和市人民醫院（二甲醫院）展開合作簽定協議，定期對醫院進行環境衛生學監測。選派人員學習微生物（已經在地區醫院學習

中）。在新醫院組建微生物室。

4、開展綜合性醫院感染監測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫院感染在一定人群中發生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。

5、加強培訓，通過統計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛生依從性。

6、各個科室一定要掌握《消毒技術規范》，按規范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療安全。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。

7、在院領導，醫院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監測。

8、院感科加強檢查。

9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。

10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。

院感科 2014年9月26日

第三篇：2016.03關鍵環節質量考核反饋與整改措施（范文模版）

急危重癥患者質量考核反饋與整改措施

2015年三季度醫務科按計劃組織質控醫師對全院各病區的急危重癥患者管理進行了質控檢查，每個病區抽查3-5份急危重癥病歷，通過檢查反映出各病區對急危重癥患者較為重視，總體質量持續好轉，但檢查中仍發現一些問題沒有得到有效整改，具體總結如下：

一、急危重癥患者質量管理存在問題：

1、個別疾病符合危重癥的標準，但醫囑中未開具病危（重），如腦外傷、腦血管意外等，總體例數較一季度明顯減少；

2、病程記錄不及時或漏記，按病歷書寫規范要求，病危重患者至少每天記錄一次病程，病情變化隨時記，但個別職工未執行；

3、部分醫患溝通內容不詳實，帶有黏貼復制痕跡，未根據病情加以修改；

4、少數入院評估不具體，特別是未反映出病情危重，如冠心病、慢阻肺等對心功能未作評估；

5、個別危重患者搶救后未書寫搶救記錄，如腦外傷病例；

6、仍有個別搶救病歷首頁中搶救次數以“—”替代；

7、三級查房制度執行不到位。①上級醫師查房記錄內容簡單，無分析及指導意見；②少數病危重患者上級醫師查房不及時。

8、仍有指紋不規范，無從辨認，未注明部位。

前三季度病歷質量甲級率統計

甲級率92.59291.59190.59089.5一季度二季度季度三季度甲級率百分比

前三季度缺陷數統計

缺陷數403020100一季度二季度季度三季度缺陷數

二、原因分析：

1、少數醫師責任心不強，工作馬虎，以完成書寫為目標，有的書寫病程記錄等不及時，打印時未對電子版本認真核對，導致打印錯誤。

2、醫療安全意識差，平時診療工作不注重醫療安全，書寫不認真，未嚴格執行病歷書寫規范，黏貼復制后未仔細核對、修改。

3、技術水平提升不快，目前診療的基礎工作大部分由住院醫師完成，其基本功相對較差，書寫病歷難免達不到要求。

4、少數科室診療工作相對較忙，工作難免顧此失彼。

5、培訓工作與院科兩級質控不到位，沒有加強考核。

三、整改意見及要求：

各病區要持續關注急危重癥患者的管理，加強科內學習和科室質控工作與考核，注重方式方法，掌握質控技巧，要求如下：

1、認真學習《醫院住院病歷質量評定標準》并執行，要求職工寫好每一份住院病歷。

2、病危（重）患者均應根據病情簽署病危（重）通知書，并執行好醫患溝通制度，掌握溝通技巧。

3、按規范書寫搶救記錄：內容詳見培訓記錄。搶救記錄由經治醫師書寫，主治及以上醫師審簽。搶救記錄的書寫時機為病情初步平穩后6小時內。病情平穩24小時后再次搶救作為第二次搶救。

4、規范進行入院評估，具體病情具體評估，不能千篇一律，生搬硬套，包

括是否病危重、急診、是否有潛在病情變化等，杜絕復制黏貼現象。

5、認真落實醫療核心制度，特別是落實討論制度，討論要有具體內容，結合實際病情。

7、強化法律意識：保證指紋清晰可辨，病歷杜絕涂改刀刮現象，防止原則性錯誤發生等。

醫務科

2015年9月

圍手術期管理質量考核反饋與整改措施

2016年一季度醫務科按計劃組織質控醫師對全院各手術科室的圍手術期管理進行了質控檢查，共抽查37份手術病歷，各科總體情況較去年有所好轉，如各科均重視醫患溝通工作，圍手術期抗菌藥物的使用進一步規范，基本完善術前檢查，應進行術前討論的均有科室討論記錄等，但檢查中仍有些問題經多次反饋持續改善效果不明顯，沒有得到有效整改，具體總結如下：

一、圍手術期質量管理存在問題：

1、少數病例使用抗生素不規范：無菌手術術后使用抗生素時間長，＞72小時，取內固定手術不建議使用抗生素，骨科明顯，但總體有持續改進；術前使用頭孢類抗菌藥物選擇三代為主不規范；初級職稱醫師未經主治醫師審簽開具限制級抗生素等。

2、仍有個別手術患者術前未行感染性疾病篩查，如患者拒絕應患方簽字。

3、手術醫囑開具時機不不熟悉，主要是只為了縮短平均住院日。

4、CHA評分表缺項未填，包括局部麻醉下所行手術。

5、個別科室手術安全核查工作執行不熟練，往往遺漏相關步驟。

6、個別病例未制定手術計劃或手術計劃不具體，未針對手術并發癥及意外情況制定防范措施。

7、病程記錄不規范或簡單：三級查房記錄內容簡單或拷貝，未針對病情分析，提出進一步診療措施。

8、術前診斷不完全明確未進行術前討論，如術前診斷“腹痛待查：急性闌尾炎”雖充分考慮急性闌尾炎，但畢竟未確診，建議討論。

9、醫囑有涂改現象。

10、手術名稱不規范：如術前診斷胃間質瘤，手術方式為胃癌根治術。

缺陷總數對比統計圖

缺陷數6050403020100一季度二季度季度三季度缺陷數缺陷數

前三季度病歷質量甲級率統計

甲級率94%92%90%88%86%84%82%80%一季度二季度季度三季度百分比甲級率

二、原因分析：

1、少數醫務人員對圍手術期管理不重視，責任心不強，沒有較好地執行各項制度或規程。

2、個別低年資醫師業務能力不強，對臨床技術操作規范及臨床診療指南不熟悉。

3、院科兩級質控與考核未落實。

4、培訓工作不到位。

三、整改措施及要求：

1、掌握手術醫囑開具的時機等相關制度與規范：參照前階段下發標準。

2、為每一例患者制定手術治療計劃，需術前討論的可與術前討論合并書寫，無需術前討論的術前應書寫手術治療計劃（可與上級醫師查房記錄合并），手術

治療計劃的記錄包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。

3、嚴格執行其他圍手術期相關制度：手術部位識別標示制度與流程、手術安全核查與手術風險評估制度與流程、手術醫師資格分級授權管理制度與程序、手術醫師能力評價與再授權的制度與程序、患者病情評估與術前討論制度、患者知情同意制度與程序、重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程、急診手術管理的相關制度與流程、術后患者管理相關制度與流程、手術后并發癥的風險評估和預防措施（術后病程錄中體現）、“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

4、掌握圍手術期抗菌藥物的合理使用原則。

5、認真執行其他核心制度如會診制度、病歷書寫規范制度等。

6、更加注重安全意識：如變更手術方式需另行溝通并簽字；杜絕涂改刀刮現象；術后復查等檢查報告單的保存；常規開展感染性疾病篩查等。

醫務科

2015年9月

有創診療質量考核反饋與整改措施

2016年一季度醫務科按計劃組織質控醫師對全院各科室的有創診療操作管理進行了質控檢查，共抽查13份有創診療病歷，涉及6個科室（病區），總體情況較去年有所好轉，如所有診療操作符合適應癥、能完善操作前相關準備工作、履行知情同意制度、操作后加強觀察、處置合理、基本執行院感相關制度與規定等等，但檢查中仍發現一些問題沒有得到有效整改，具體總結如下：

一、存在問題：

1、個別類型的知情同意書仍未保存在病歷中，如CT增強掃描知情同意書仍保存在CT室。

2、個別表格式的操作（手術）記錄缺項較多。

3、利普刀術后未另行開具術后醫囑、另行書寫術后記錄。

4、有的手術醫囑中的手術名稱欠規范，與手術編碼中的名稱不一致；有的首頁中的手術名稱與實際手術不符，如內鏡下治療、婦產科腹腔鏡手術等。

5、知情同意書中仍有缺項未填；有的知情同意書使用比較隨意，如深靜脈穿刺者使用麻醉知情同意書。

6、個別特殊診療缺少醫囑。

7、手術切口類別判斷錯誤，未按照第二版病歷書寫規范執行。

8、授權委托書缺項未填，如授權人未簽字；一例知情同意書為非患者本人簽字或被委托人簽字，而由其他人簽字。

二、原因分析：

1、部分員工對何為有創診療操作及有創診療的管理要求不熟悉；

2、對新版病歷書寫規范不熟悉，科室未開展再次培訓；

3、部分人員法律意識淡漠，如知情同意書非本人簽字的缺授權委托書和身份證件的復印件、隨意由他人簽字（非患者及授權委托人），一旦發生醫療糾紛，需承擔相關法律責任；

4、少部分員工工作缺乏主動性，表現為病歷中缺項未填、出現拷貝痕跡等；

5、院科兩級考核不到位，獎懲措施未落實。

三、整改措施：

1、進一步加強員工的法律意識，醫務科將結合醫療投訴、醫療糾紛等進行全員法律法規教育，培養員工依法執業意識，保障患者合法權益；

2、進一步加強病歷書寫規范制度的執行與落實，如首頁填寫規范等，結合新版病歷書寫規范逐步完善各項記錄；

3、嚴格執行知情同意制度，杜絕知情同意書非本人簽字的缺授權委托書和身份證件的復印件以及隨意由他人簽署同意書等現象；

4、加強科室的業務學習與應急預案的培訓與演練，培訓要求落實到每一位員工，取得實效，使醫務人員熟悉各項操作技能；

5、加強院科兩級考核，嚴格落實獎懲措施，不斷規范醫療行為。

醫務科

2016年4月

輸血與藥物管理質量考核反饋與整改措施

2015年三季度醫務科按計劃組織質控醫師對全院各科室的輸血與藥物管理進行了質控檢查，總體情況較去年有所好轉，各小組已進行相關質控活動，及時書寫輸血記錄，抗菌藥物管理逐年規范，腫瘤患者化療前落實知情同意制度及分級管理制度，精麻藥品嚴格執行準入管理，遵守相關法規與規章制度等等，但檢查中發現一些問題沒有得到有效整改，具體總結如下：

一、存在問題：

1、少數科室對抗菌藥物、麻醉藥物、抗腫瘤藥物和激素類藥物的分級管理執行不到位，如住院醫師開具限制級抗菌藥物等上述藥物的醫囑無上級醫師（或經授權的醫師）簽字確認。

2、使用胰島素加入補液中靜脈點滴后未能規范時監測血糖變化，個別患者

使用胰島素后即離院，未注意用藥后反應。

3、個別病歷使用抗菌藥物無依據，如取內固定手術術前使用抗菌藥物，具體情況參照抗菌藥物臨床應用專項整治活動資料。

4、少數化療、輸血等特殊治療后缺交接班記錄。

5、部分藥物的使用缺乏適應癥，如地塞米松針僅單純用于退熱治療無依據。

6、少數輸血申請單中有缺項未填，個別輸血申請單中輸血成分、輸血目的與診斷互不相符。

7、仍有個別科室輸血前相關檢查有漏查現象。

8、少數輸血記錄不規范，內容簡單，與輸血后療效評價合并書寫時，書寫的時效不合理，詳細參照新版病歷書寫規范。

二、原因分析：

1、院部培訓工作不到位或相關培訓未取得實效，留有死角，少數醫務人員對相關制度、流程與規范仍不熟悉，導致工作出現偏差。

2、個別人員對該項工作不重視，無視醫療安全，不重視醫療核心制度，工作馬虎，以完成任務為目的。

3、少數科室的科主任缺乏管理經驗，不能較好地運用PDCA等質量管理工具，各項工作缺少計劃，導致相關問題反復出現，不能得到有效整改。

4、低年資醫師相對業務能力差，絕大部分醫療文書由低年資醫師完成，加上少數科室人員緊張，工作量較大，難免出現一些低級錯誤。

5、院科兩級質控與考核未真正落實。

三、整改措施：

1、建議各科室利用院部培訓時的課件開展科室內培訓，培訓不留死角，使每一位職工了解相關制度、規范與流程等，并應用到工作中。相關職能部門將根據實際情況開展院部培訓工作。

2、進一步健全管理方法，熟練應用PDCA等管理工具，工作有計劃、檢查分析與反饋，做到持續改進。

3、進一步落實各項分級管理與授權，醫務科已對輸血用量、麻醉藥品、抗菌藥物、化療藥品實行了醫師授權與分級管理，希望各科室在臨床工作中進一步加以落實。

4、加強資料的整理與收集，科室進行相關培訓或會議討論要形成文字資料并歸檔。

5、更加嚴格執行病歷書寫規范、交接班等核心制度，以確保醫療質量與患者安全。

6、加強院科兩級質控，落實獎懲考核。

醫務科

2015年9月

第四篇：反饋整改措施如下

反饋整改措施如下：

1、全體護理人員衣帽要整潔，發不過肩，手上不能戴戒指，鞋子要統一。

2、加強護理人員的操作和理論培訓，考核。

3、培訓

按實施細則的要求提高知曉率。（中長期規劃，2014年工作計劃，2013年工作總結、危急值、）

4、加強急救人員培訓，急救物品處于備用狀態，護士熟悉急救物品的使用。

5、加強CPR培訓，原來的ABC改為CAB。進一步加強醫護之間的配合。

6、門診輸液室要有座位號，同時輸液上貼輸液卡 輸液卡上必須填寫配置者姓名，執行者姓名。另外要隔離輸液室，并要標識。

7、滿意度調查

還要加強做

8、護理文件書寫

體溫單

交班本 長期醫囑單

還要有各單元的護士長和護理部加強監督，寫錯統一整改。

9、護理部

要有護理業務查房登記本

10、手術室的交接本

（從病房到手術間、從手術間到病房）用16K紙復印后發給手術室。

11、護理核心制度

制定為 十五 項。內容統一培訓，考核、12、學習護士條例的內容

統一培訓

考核

13、護理操作常見并發癥及預防處理

統一培訓 考核

14、加強病房（住院部

婦保站

急診科）的管理搞好衛生。病房內的衛生死角和衛生間等。

15、各單元的護理人員必須加強病人的健康宣教，腕帶的目的等

16、護理不良事件

加強培訓

考核

17、護理核心條款

優質護理

提高醫護的知曉率。學習優質護理主題，目標內涵。開展優質護理服務 只有一個文字形式的記錄（是在住院部開展的）在病房內貼標識，住院部的走廊上貼 開展優質護理服務項目 如 特級護理 晨間護理

要怎么做

晚間護理要怎么做，一級護理 晨間護理

要怎么做

晚間護理要怎么做等內容。要雙語的。還要寫一個開展優質護理活動取得初步成效的簡報。開展優質護理服務患者滿意度調查（以前的滿意度是怎么樣的開展優質護理服務后的滿意度時什么樣的）。開展優質護理病房加強健康宣教，飲食指導，用藥指導等。

優質護理服務具體怎么開展細節上的東西（利用半天時間到人民醫院去進一步學習）

18、學習和培訓相關法律法規知識

并考核

19、壓瘡的一些知識

還要加強培訓

考核

20、跌倒

壓瘡

標識（到時在人民醫院 接幾個樣本

在做標識）

第五篇：護理、院感整改措施

護理院感整改措施：

1、堅持周一或周二督查院感、護理。

2、規范使用輸液巡視卡

3、化藥、配藥雙簽名

4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列

5、完善護理不良事件報告制度登記

6、全體護理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應急預案

7、完善護理安全措施，看一下本科室有沒有護理安全隱患。如住院病人安全標識：防滑、防跌倒、防褥瘡

8、住院部護士對病人病情了解不全面，健康教育不到位。

9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發、手足、口腔、會陰及床單位清潔。

10、醫用垃圾分類清楚，包裝好并注明產生科室、時間。

11、護理核心制度需全面掌握

12、有計劃練習護理操作，護理業務學習。