第一篇：民營醫院院感檢查反饋

民營醫院院感檢查反饋

和美醫院

護理管理存在問題：

1、未成立護理管理委員會

2、護理活動內容不健全

3、護理措施落實不到位

4、護理培訓未見到記錄與課件 醫院感染管理存在問題：

1、醫院感染管理組織不完善

2、院感制度陳舊，院感活動記錄不完善

3、院感無培訓計劃，培訓內容單一

4、未定期對一次性消毒藥械進行索證

5、手衛生設施不完善，醫務人員手衛生依從性差。

6、產房流程、布局不合理

7、供應室合格證已不能達到目前新的供應室強制性規范要求。

8、手術室：醫務人員與病人同一通道

西苑醫院

亮點：

醫院感染管理各項工作均能按照國家相關規范執行。醫院感染存在問題：

供應室未購進清洗消毒機。

第二篇：院感檢查

醫院感染工作監督檢查表

一、院醫感 染管理組織

(6分)

1、有單獨的院感科，醫院感染管理委員會、按比例配備院感專職或兼職人員，制定醫院感染管理工作計劃。每年接受培訓不少于8學時。

2、科室醫院感染管理小組，組長由科主任擔任，副組長由護士長擔任，監控醫師由責任醫

生擔任，監控護士由護士擔任。

3、各科室醫院感染管理小組履行職責，有效地開展相應的醫院感染監測、控制與管理工作。

4、醫院下發的醫院感染管理制度、材料保管齊全。

5、組織醫院感染防控知識的學習。

6、醫院感染履職情況進行總結。

查檢證書，無證不得分

少于8學時扣1分，二、教育培訓

（3分）

1、有全院培訓計劃、總結及效果評價。

2、積極參加醫院感染科組織的醫院感染預防與控制知識的教育培訓和考核。

3、制定科室院感防控知識教育培訓計劃，并具體落實，有記錄。要求6小時/

年 1 每缺1項扣1分

查記錄，未培訓不得分

三、醫院感染的監測、與管理

（20分）

（一）醫院感染病例的監測、報告與管理

1、醫務人員掌握醫院感染診斷標準，及時發現醫院感染病例。

2、發現醫院感染散發病例或流行、暴發，按規定時間填卡、報告，無漏報、緩報。

3、協助感染科調查分析感染源、感染途徑、感染因素、易感人群。

4、采取有效的處理和控制措施：（1）加強感染源的管理；（2）切斷傳播途徑；（3）保

護易感人群。

（二）環境衛生學監測

1、院感重點部門每季監測一次，發生高度懷疑與環境衛生學和手

衛生相關的醫院感染暴發及時監測。

2、監測結果不符合要求時，查找原因，進行改進措施。

（三）消毒、滅菌效果監測

1、使用中的化學消毒劑、滅菌劑的濃度監測：含氯消毒劑每天一次；戊二醛每周一次。

2、使用中的化學消毒劑細菌含量必須＜100cfu/ml、滅菌劑無菌生長，不得檢出致病性微生物，戊二醛每月一次。

3、紫外線燈管消毒效果監測：（1）日常監測：燈管使用累積照

射時間不得超過5000h。

（2）燈管照射強度監測：每半年監測一次，應用紫外線強度照射

指示卡測試2月一次，新燈管的照射強度應≥90μW/cm2，使用中燈管強度應≥70μW/cm2。

4、有監測記錄。

1、醫院感染病例漏報、緩報1例扣3分。

2、其它一項不合格扣1分。

1、少一次扣3分。

2、其它一項不合格扣1 分

三、醫院感染的監測、與管理

（四）產房、母嬰室、新生兒室的管理：

1、符合病房的醫院感染管理要求、布局合理，有隔離產房、隔離嬰兒室等設施。

2、母嬰室每張床位的使用面積不少于5.5m2，嬰兒有獨立床位，面積不少于0.5m2.3、嬰兒用品無交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用、雙消毒。

4、新生兒室每張床的面積不少于3m2,床間距不少于90cm。

5、新生兒病房的入口處應有洗手設施及更衣室。

6遵守標準預防的原則。

7、有嚴格的探視管理制度。

（五）傳染科門診、肝炎、腸道門診、發熱門診管理

1、診室、人員、時間、器械固定

2、腸道門診必須設立專用廁所。

3、發熱門診符合有關規定

1、其它一項不合格扣1分

四、手衛生

（10分）

1、洗手處配備洗手液。外科手要求配備感應水龍頭。

2、治療車上配備速干手消毒劑。

3、有6-7步洗手標識。

4、嚴格執行手衛生規范，每項操作前后洗手或手消毒，洗手方法正確。

5、干手方法正確，提倡使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。

6、手套使用正確。

7、手部不佩帶戒指等飾物。

1、洗手設施不符合要求扣1分。

2、一人次未按規范洗手或手消毒或不脫手套接觸多位病人扣1分。

3、不熟悉手衛生知識，1分。

4、其他每項不合格扣1分。

五、配制室、治療室、處置室

（17分）

1、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。

2、工作人員進入配制室內衣帽整齊，戴口罩，非工作人員不得入內。

3、治療、處置嚴格執行無菌操作原則。

4、無菌物品與非無菌物品分開放置，每日清點。非醫療用品不準在室內存放。

5、無菌物品柜每日清潔，無過期物品。無菌物品按滅菌日期依次放入柜內，標記清楚，有滅菌日期、責任者、3M指示標記、有效期。一次性物品去除外中包裝分類擺放。

6、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過2h不得使用。各種溶媒最好采用小包

裝，啟封抽吸后超過24h不得使用。

7、使用中消毒液濃度符合標準，碘酒、乙醇應密封、避光保存，每周更換1次，戊二醛每周更換一次，含氯消毒液每天更換。

8、無菌盤現用現鋪，有效期4小時。

9、滅菌后的無菌儲槽開啟后24h內使用，無菌器械干罐應開啟后4h內使用。提倡采用小

包裝無菌敷料和器械。

10、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區，下層為污染區。進入病室的治療車應配有快

速手消毒劑。止血帶按規定擺放、使用。

11、治療、處置按一般病人、感染病人的順序進行，換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應就地嚴格隔離。每項不合格扣1分。

五、配制室、治療室、處

置室

12、每日進行清潔、消毒，地面濕式清掃，紫外線空氣消毒每日2次，處置臺清潔無污跡，治療盤擺放整齊，盤內物品放置合理。

每項不合格扣1分。

六、復用器械和用品消毒滅菌

（12分）

1、氧氣濕化瓶內滅菌蒸餾水每日更換。

2、聽診器、手電筒、電話：75%乙醇或0.05%（500mg/L）含氯消毒液擦拭消毒，每日一次。

3、止血帶、藥杯、壓舌板、開口器、舌鉗子、麻醉口罩、氧氣面罩、各種接管、氧氣筒、治療盤、彎盤：用后采用0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，干燥放置。

4、保潔抹布、掃床毛巾：用后250mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘清洗消毒，保持干燥備用。

5、體溫計：用后75%乙醇浸泡30min，干燥放置，75%乙醇每周更換2次。感染患者使用的體溫計：用后0.05%含氯消毒液浸泡30min后清水沖洗，干燥放置。

6.濕化瓶、管：0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，每周一次。

7、血壓計袖帶：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、體液污染后應立即清洗

消毒，干燥保存。

8、紫外線燈管：75%乙醇擦拭，每周1次。

9、輸液架：0.05%含氯消毒液擦拭，2周1次。

10、精密儀器設備：70%乙醇擦拭2遍周。

11、切開包、縫合包：用后高壓蒸汽滅菌，有效期不超過7天。

12、便器：病人專用，用后按消毒規范進行消毒。普通病人便器每周消毒1次；重癥病人

便器每周消毒2次； 每項不合格扣1分。

七、基礎操作

(18分)

1、病區通風換氣，每日2次，保持空氣清新，必要時進行空氣消毒。

2、每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和地面，保持清潔；遇有血液、體液、糞便污染

時，先消毒處理后再清洗。

3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1次，遇有血液、體液污染等情況及時更換

4、不在病區內清點污染被服。

5、病人出院、轉科、死亡后，床單位進行終末消毒處理。

6、各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應一床一巾。處置室、辦公室、病區、衛生間的清掃

用具分開放置，做好標記專用。

7、靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管。

8、胃管、尿管、引流袋/瓶按規定時間更換，有標識。

9、無菌吸痰一次一管。每項不合格扣2分

八、醫院隔離

（3分）

1、醫務人員掌握醫院隔離規范、隔離標識。

2、落實隔離措施，各類感染病人與非感染病人分開，同類病人相對集中，特殊感染病人單

間隔離標識清。病床間距不少于1.0m。

3、醫務人員發生感染，根據疾病限制工作范圍和時間。九、一次性使用無菌醫療用品的使用管理

（6分）

1、一律不得使用沒有產品名稱、型號規格、生產批號、滅菌批號、產品有效期，或小包裝破損、標識不清，不潔凈的產品。

2、存放符合要求。

3、不得重復使用。加過藥的注射器不得留置在處置臺重復使用。

4、對一次性使用無菌器械的領取、使用進行登記。

5、發現存在質量問題的產品，應立即停止使用，按規定上報。

6、一次性使用無菌醫療用品用后，須按《醫療廢物管理制度》進行無害化處理，禁止重復

使用和流向市場

1、重復使用的扣1分。

2、存放條件不符合要求扣1分。

3、科室管理不到位扣1分。

4、發現問題上報不及時扣3分。

十、醫療廢物管理

（5分）

1、分類正確，不得混放，嚴禁將感染性廢物混放到生活垃圾內。

2、應當有醫療廢物分類收集方法的示意圖或文字說明。

3、醫療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿3/4時，封口緊實、嚴密，送到暫存處。

4、感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或增加

5、醫療廢物交接有記錄。一

層包裝。

1、每發現一處不合格，一次扣1分。

2、無記錄或記錄不全，扣1分。

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第三篇：院感質控反饋匯報

2015.4.23區院感質控工作匯報

2015年4月23日上午，我院接受各相關專業質量控制考核工作，其中院感專業質控考核結果匯報如下：

一、考核內容及結果

1、查閱相關資料：

1）查閱醫院感染管理相關制度健全，職責明確，流程合理。2）查閱醫院感染管理制度落實情況，每月有質控、有記錄、有獎懲。3）查閱有手衛生規范執行情況的監督檢查記錄。4）查閱醫院感染管理專職人員證書，資質齊全。5）查閱醫院感染委員會會議記錄，本尚未召開。

6）查閱醫院感染相關知識全員培訓情況，有記錄、有課件、有簽到、有

照片、有考核、有試卷。

7）查閱消毒隔離管理情況：有制度、流程、操作規范。

8）查閱醫療廢物管理情況：有制度、職責、流程，有培訓，專人管理。

2、現場檢查情況

1）查看口腔科壓力蒸汽滅菌記錄項目齊全，符合規范；查看醫務人員進行診療操作時個人防護工作到位；查看消毒滅菌流程符合規范。2）考核放射科工作人員洗手操作符合規范，考核一名護士洗手操作不到位。現場觀察一名護士操作后洗手符合規范。

3）現場查看部分非重點科室未配置干手設施。

4）查看病房治療室：利器盒置于操作臺上不符合要求，醫療廢物桶未加

蓋不符合要求；查看安爾碘注明打開日期和時間，符合規范；查看快速手消毒劑未注明打開時間；查看無病房終末消毒記錄；查看無消毒劑濃度監測記錄。

5）現場查看醫療廢物暫存間情況：暫存間結構符合規范，專人管理，內

部清潔，周轉箱擺放整齊，有消毒記錄、配備防護用品、消毒液及量杯。查看醫療廢物交接記錄符合規范。查看周轉箱內感染性廢物包裝袋注明日期、種類、未注明科室來源，利器盒蓋未鎖死，注明日期、科室來源為護士站。6）現場提問一名護士手衛生概念未答出。現場提問另一名護士銳器傷的處理回答正確，標準預防概念回答基本正確。現場提問保潔人員醫療廢物分類及具體內容部分回答正確。

7）

查看壓力蒸汽滅菌生物監測報告，每月一次，結果均為陰性。

8）

提問我院使用的消毒劑種類，擬查看消毒劑采購資質，由于時間關系未成行。

二、專家反饋：

1、肯定方面：制度健全，管理規范，質控到位。亮點：口腔科醫院感染管理制度流程能夠體現細節。

2、不足方面：考核一名醫生洗手操作規范，一名護士洗手不規范。

3、專家建議：

1）有條件所有科室配備干手設施。

2）有條件購置生物監測設備，每周進行一次壓力蒸汽滅菌器的生物監測。3）配備不干膠封貼，醫療廢物包裝容器出科時使用不干膠封貼封口，并注明日期、科室、種類。

三、整改方案

1、根據專家建議完善必要的設備設施。

2、加強員科兩級醫院感染基礎知識培訓及考核，主管院長參與督導。

3、建立一次性無菌物品、消毒藥械采購驗收及出入庫臺賬，完善《五證》資質審核、記錄、存檔。

4、使用消毒劑的科室建立消毒液濃度監測記錄。

5、加強醫療廢物管理，進一步加強細節指導和質控

6、落實病房終末消毒制度，建立終末消毒記錄。

院感科 2015-4-27

第四篇：2009年醫院管理年院感檢查重點

2009年醫院管理年院感檢查重點

1.現場查看重癥監護病房，重點為留置深靜脈導管、氣管插管、導尿管的病人。預計深靜脈導管留置時間超過5天者，盡量采用鎖骨下靜脈部位；重癥或其他原因不能下床活動的病人如無反指征盡量采用半臥位；嚴格的口腔護理；呼吸機螺紋管定期消毒等，發現一項不符合要求扣4分，扣完16分為止。2.查看外科近期手術病人是否手術當天備皮，圍手術期抗菌藥物預防性使用是否帶入手術室。

3.現場詢問重點部門如ICU、新生兒病房等科室的醫護人員醫院感染暴發、疑似醫院感染暴發的定義和處理報告流程，1人回答錯誤扣2分，扣完8分為止。熟知標準預防的概念和措施。

4.現場查看新生兒病房，接觸新生兒的物品是否專人專用或一用一消毒、特殊感染病人是否進行隔離、床間距不得少于1m，對高危新生兒是否采取額外保護性隔離措施（暖箱的消毒隔離）一處不符合要求扣2分，扣完12分為止。

5.現場查看手術室、心臟導管室和產房的工作流程，如人流和物流的區分、特殊感染病例的手術等。發現一處不符合要求，扣4分，扣完8分為止。

6.在口腔科、ICU、手術室或內鏡室等處使用消毒/滅菌劑的部門，抽查2處，檢查是否有常規監測的記錄或制度；測試使用中的含氯消毒劑和過氧乙酸或戊二醛濃度。不合格者，每處（共2處）、每項（監測記錄或制度，消毒劑濃度）扣4分，扣完12分為止。7.從臨床微生物室的檢驗結果，追蹤MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植病人，了解病區是否有相應的消毒、接觸隔離、標識等制度和措施落實情況。

8.現場查看重點部門的人員手衛生情況、醫療廢物的分類處置，發現一處不合格，扣2分，最多扣8分。

9.培訓：檢查過去5年內（2004年后），醫院內的重點部門（新生兒病房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手術室、中心供應室、微生物實驗室、內鏡中心等）負責人及醫院感染兼職護士參加醫院感染培訓情況：

（1）至少參加一次時間不短于2天的市級或以上的醫院感染管理會議或培訓班；（2）累計參加過上海市或全國性有關醫院感染管理或消毒隔離方面的知識培訓15個學時。發現一人缺少培訓內容扣2分，扣完8分為止。

第五篇：院感檢查注意事項

醫院院感檢查注意事項

六步洗手法，驗證洗手正確率、醫院感染核心制度、醫院感染診斷標準、本科室重點環節與高危因素，醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況、職業防護措施掌握醫院感染暴發相關概念→醫院感染暴發演練相關資料→暴發預警及處置預案、掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發預警及處置預案、對培訓相關知識是否掌握、掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監測、職業暴露防護

一、檢查范圍：內、外、婦、兒病房、五官科、婦產科、手術室、ICU、新生兒科、血透室、消毒供應中心、內鏡中心、DSA、口腔科、醫療廢物處置中心

二、檢查對象：全院醫務人員、后勤保障部工勤人員、珠江物業工友

三、檢查方法：

1、現場抽考六步洗手法，驗證洗手正確率；查看醫務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，驗證手衛生依從性。

2、檢查資料：科室醫院感染預防與控制、消毒隔離制度，醫院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續改進記錄，科室各種消毒、滅菌效果監測結果登記，紫外線燈使用維護保養及累計時間等記錄，消毒液有效濃度監測記錄、醫療廢物交接登記本。

3、現場檢查：手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況，科室感控醫師、感控護士配備及崗位職責履行情況，醫院感染病例監測及報告情況，重點部位醫院感染防控措施落實情況，醫療廢物分類收集處置情況，職業防護措施；Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。

5、隨機詢問醫護人員：醫院感染核心制度、醫院感染診斷標準、本科室重點環節與高危因素，醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況。

6、檢查現病歷：查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

7、追蹤醫院感染監測指標體系：選取醫院感染病例→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫師相關知識→了解是否掌握醫院感染診斷標準、報告程序、時限→醫院感染管理部核實指導記錄→核實醫院感染匯總數據準確性→醫院有無相應的制度和報告流程→院感部監管記錄。

8、追蹤醫院感染暴發流行處置：選取醫院感染病例→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握醫院感染暴發相關概念→醫院感染暴發演練相關資料→暴發預警及處置預案→醫院領導小組會議記錄→醫院感染管理部調查、分析、處置記錄→終結報告→醫院有無報告衛生主管部門→醫院相應的制度和培訓。

9、追蹤多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發預警及處置預案→醫院有無相應的制度和培訓→院感部監管記錄。

10、追蹤重點部位醫院感染防控：抽取運行病例→查病區醫院感染登記報告本→詢問管床醫師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫院是否有相應的規定→查院感部、醫務部有無監管記錄。

11、追蹤Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用：選取Ⅰ類手術切口現病歷、現場詢問管床醫師相關知識→了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→查看手術預防性抗菌藥物選用是否規范→有無監管記錄→科室對存在問題的改進措施。

12、追蹤人員培訓：查看近3年醫院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內容→考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料。

13、追蹤環境物品清潔管理：查看科室環境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監測等→追查科室相關措施的落實→醫院有無相應的制度和培訓。

14、追蹤SSI預防與控制：隨機選取正在手術的病例，詢問主刀醫師和手術室護士SSI預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看院感部、護理部、醫務部的督查記錄。

15、追蹤醫用耗材、消毒隔離物品管理：隨機抽取科室使用中醫用耗材、消毒隔離產品→查物資設備部門對一次性無菌醫療用品登記、索證、質量檢驗、貯存、發放等管理情況→醫院感染管理部審核記錄、質量驗證→設備工程部對醫院感染管理部監督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。

16、追蹤職業暴露防護：現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄。

17、追蹤外來器械管理：隨機抽取外來手術器械一包，從設備工程部、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執行情況。

18、追蹤呼吸機等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→院感部、護理部、醫務部、設備工程部對ICU的監管記錄等。