第一篇：8月院感檢查報告

8月份醫院感染管理質量考核

根據年初醫院感染管理工作計劃，我科于8月26日到臨床各科室檢查醫院感染管理質量；現將檢查結果反饋如下：

一、婦產科：

（一）存在問題：

1、個別工作人員未戴口罩進入治療室

2、個別醫生聯合用藥無指征

3、拖布未分區懸掛（產房）

（二）整改意見：

1、加強學習各崗位相關知識

2、拖布應分區懸掛

二、門診：

（一）存在問題；

1、鑷子筒內有三把鑷子

2、鑷子筒未蓋

3、鑷子筒未注明啟用時間

（二）整改意見：

各班工作人員加強責任心

三、消毒供應室：

（一）存在問題；

1、清洗后的器械欠光潔

2、醫療分類欠清楚

（二）整改意見：

1、工作人員加強責任心

2、護士長加強督導工作

四、檢驗科：

（一）存在問題：

1、地面欠清潔

2、采血時未達到到一人一帶一巾

（二）整改意見：

1、各班工作人員加強地面衛生清潔

2、采血時達到一人一帶一巾

五、手術室：

存在問題：個別工作人員對防護知識掌握不全 整改意見：加強學習防護知識

院感科 2014年8月27日

第二篇：院感檢查

醫院感染工作監督檢查表

一、院醫感 染管理組織

(6分)

1、有單獨的院感科，醫院感染管理委員會、按比例配備院感專職或兼職人員，制定醫院感染管理工作計劃。每年接受培訓不少于8學時。

2、科室醫院感染管理小組，組長由科主任擔任，副組長由護士長擔任，監控醫師由責任醫

生擔任，監控護士由護士擔任。

3、各科室醫院感染管理小組履行職責，有效地開展相應的醫院感染監測、控制與管理工作。

4、醫院下發的醫院感染管理制度、材料保管齊全。

5、組織醫院感染防控知識的學習。

6、醫院感染履職情況進行總結。

查檢證書，無證不得分

少于8學時扣1分，二、教育培訓

（3分）

1、有全院培訓計劃、總結及效果評價。

2、積極參加醫院感染科組織的醫院感染預防與控制知識的教育培訓和考核。

3、制定科室院感防控知識教育培訓計劃，并具體落實，有記錄。要求6小時/

年 1 每缺1項扣1分

查記錄，未培訓不得分

三、醫院感染的監測、與管理

（20分）

（一）醫院感染病例的監測、報告與管理

1、醫務人員掌握醫院感染診斷標準，及時發現醫院感染病例。

2、發現醫院感染散發病例或流行、暴發，按規定時間填卡、報告，無漏報、緩報。

3、協助感染科調查分析感染源、感染途徑、感染因素、易感人群。

4、采取有效的處理和控制措施：（1）加強感染源的管理；（2）切斷傳播途徑；（3）保

護易感人群。

（二）環境衛生學監測

1、院感重點部門每季監測一次，發生高度懷疑與環境衛生學和手

衛生相關的醫院感染暴發及時監測。

2、監測結果不符合要求時，查找原因，進行改進措施。

（三）消毒、滅菌效果監測

1、使用中的化學消毒劑、滅菌劑的濃度監測：含氯消毒劑每天一次；戊二醛每周一次。

2、使用中的化學消毒劑細菌含量必須＜100cfu/ml、滅菌劑無菌生長，不得檢出致病性微生物，戊二醛每月一次。

3、紫外線燈管消毒效果監測：（1）日常監測：燈管使用累積照

射時間不得超過5000h。

（2）燈管照射強度監測：每半年監測一次，應用紫外線強度照射

指示卡測試2月一次，新燈管的照射強度應≥90μW/cm2，使用中燈管強度應≥70μW/cm2。

4、有監測記錄。

1、醫院感染病例漏報、緩報1例扣3分。

2、其它一項不合格扣1分。

1、少一次扣3分。

2、其它一項不合格扣1 分

三、醫院感染的監測、與管理

（四）產房、母嬰室、新生兒室的管理：

1、符合病房的醫院感染管理要求、布局合理，有隔離產房、隔離嬰兒室等設施。

2、母嬰室每張床位的使用面積不少于5.5m2，嬰兒有獨立床位，面積不少于0.5m2.3、嬰兒用品無交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用、雙消毒。

4、新生兒室每張床的面積不少于3m2,床間距不少于90cm。

5、新生兒病房的入口處應有洗手設施及更衣室。

6遵守標準預防的原則。

7、有嚴格的探視管理制度。

（五）傳染科門診、肝炎、腸道門診、發熱門診管理

1、診室、人員、時間、器械固定

2、腸道門診必須設立專用廁所。

3、發熱門診符合有關規定

1、其它一項不合格扣1分

四、手衛生

（10分）

1、洗手處配備洗手液。外科手要求配備感應水龍頭。

2、治療車上配備速干手消毒劑。

3、有6-7步洗手標識。

4、嚴格執行手衛生規范，每項操作前后洗手或手消毒，洗手方法正確。

5、干手方法正確，提倡使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。

6、手套使用正確。

7、手部不佩帶戒指等飾物。

1、洗手設施不符合要求扣1分。

2、一人次未按規范洗手或手消毒或不脫手套接觸多位病人扣1分。

3、不熟悉手衛生知識，1分。

4、其他每項不合格扣1分。

五、配制室、治療室、處置室

（17分）

1、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。

2、工作人員進入配制室內衣帽整齊，戴口罩，非工作人員不得入內。

3、治療、處置嚴格執行無菌操作原則。

4、無菌物品與非無菌物品分開放置，每日清點。非醫療用品不準在室內存放。

5、無菌物品柜每日清潔，無過期物品。無菌物品按滅菌日期依次放入柜內，標記清楚，有滅菌日期、責任者、3M指示標記、有效期。一次性物品去除外中包裝分類擺放。

6、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過2h不得使用。各種溶媒最好采用小包

裝，啟封抽吸后超過24h不得使用。

7、使用中消毒液濃度符合標準，碘酒、乙醇應密封、避光保存，每周更換1次，戊二醛每周更換一次，含氯消毒液每天更換。

8、無菌盤現用現鋪，有效期4小時。

9、滅菌后的無菌儲槽開啟后24h內使用，無菌器械干罐應開啟后4h內使用。提倡采用小

包裝無菌敷料和器械。

10、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區，下層為污染區。進入病室的治療車應配有快

速手消毒劑。止血帶按規定擺放、使用。

11、治療、處置按一般病人、感染病人的順序進行，換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應就地嚴格隔離。每項不合格扣1分。

五、配制室、治療室、處

置室

12、每日進行清潔、消毒，地面濕式清掃，紫外線空氣消毒每日2次，處置臺清潔無污跡，治療盤擺放整齊，盤內物品放置合理。

每項不合格扣1分。

六、復用器械和用品消毒滅菌

（12分）

1、氧氣濕化瓶內滅菌蒸餾水每日更換。

2、聽診器、手電筒、電話：75%乙醇或0.05%（500mg/L）含氯消毒液擦拭消毒，每日一次。

3、止血帶、藥杯、壓舌板、開口器、舌鉗子、麻醉口罩、氧氣面罩、各種接管、氧氣筒、治療盤、彎盤：用后采用0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，干燥放置。

4、保潔抹布、掃床毛巾：用后250mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘清洗消毒，保持干燥備用。

5、體溫計：用后75%乙醇浸泡30min，干燥放置，75%乙醇每周更換2次。感染患者使用的體溫計：用后0.05%含氯消毒液浸泡30min后清水沖洗，干燥放置。

6.濕化瓶、管：0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，每周一次。

7、血壓計袖帶：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、體液污染后應立即清洗

消毒，干燥保存。

8、紫外線燈管：75%乙醇擦拭，每周1次。

9、輸液架：0.05%含氯消毒液擦拭，2周1次。

10、精密儀器設備：70%乙醇擦拭2遍周。

11、切開包、縫合包：用后高壓蒸汽滅菌，有效期不超過7天。

12、便器：病人專用，用后按消毒規范進行消毒。普通病人便器每周消毒1次；重癥病人

便器每周消毒2次； 每項不合格扣1分。

七、基礎操作

(18分)

1、病區通風換氣，每日2次，保持空氣清新，必要時進行空氣消毒。

2、每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和地面，保持清潔；遇有血液、體液、糞便污染

時，先消毒處理后再清洗。

3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1次，遇有血液、體液污染等情況及時更換

4、不在病區內清點污染被服。

5、病人出院、轉科、死亡后，床單位進行終末消毒處理。

6、各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應一床一巾。處置室、辦公室、病區、衛生間的清掃

用具分開放置，做好標記專用。

7、靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管。

8、胃管、尿管、引流袋/瓶按規定時間更換，有標識。

9、無菌吸痰一次一管。每項不合格扣2分

八、醫院隔離

（3分）

1、醫務人員掌握醫院隔離規范、隔離標識。

2、落實隔離措施，各類感染病人與非感染病人分開，同類病人相對集中，特殊感染病人單

間隔離標識清。病床間距不少于1.0m。

3、醫務人員發生感染，根據疾病限制工作范圍和時間。九、一次性使用無菌醫療用品的使用管理

（6分）

1、一律不得使用沒有產品名稱、型號規格、生產批號、滅菌批號、產品有效期，或小包裝破損、標識不清，不潔凈的產品。

2、存放符合要求。

3、不得重復使用。加過藥的注射器不得留置在處置臺重復使用。

4、對一次性使用無菌器械的領取、使用進行登記。

5、發現存在質量問題的產品，應立即停止使用，按規定上報。

6、一次性使用無菌醫療用品用后，須按《醫療廢物管理制度》進行無害化處理，禁止重復

使用和流向市場

1、重復使用的扣1分。

2、存放條件不符合要求扣1分。

3、科室管理不到位扣1分。

4、發現問題上報不及時扣3分。

十、醫療廢物管理

（5分）

1、分類正確，不得混放，嚴禁將感染性廢物混放到生活垃圾內。

2、應當有醫療廢物分類收集方法的示意圖或文字說明。

3、醫療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿3/4時，封口緊實、嚴密，送到暫存處。

4、感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或增加

5、醫療廢物交接有記錄。一

層包裝。

1、每發現一處不合格，一次扣1分。

2、無記錄或記錄不全，扣1分。

收藏 分享 評分

第三篇：A院感月計劃

為提高我院院感管理質量，進一步搞好院感管理工作，保障醫療、護理安全，特制定2013年工作計劃：

2013年第一季度院感科工作計劃

工作重點：依據等級醫院評審要求，整理資料，開展培訓。為等級醫院評審做準備。一月

1、制定2013年工作計劃、措施（包括管理計劃、培訓計劃）

2、院感質控檢查

3、院感質控檢查反饋

4、職業暴露防護和手衛生規范的培訓

5、完成預防與控制制度的修訂 二月

1、點評院感監測員工作資料

2、檢查各項制度落實情況

3、進行醫務人員手衛生依從性抽查一次

4、院感質控檢查

5、院感質控檢查反饋

三月

1、召開院感委員會院內感染工作會議

2、組織全院醫務人員職業暴露防護理論考試

3、院感質控檢查

4、院感質控檢查反饋

2013年第二季度院感科工作計劃 工作重點：總結等級醫院評審工作 四月

1、針對等級醫院評審存在的問題，分析原因，制定改進措施，進行持續改進。

2、多重耐藥菌醫院感染預防與控制的培訓

3、院感質控檢查

4、院感質控檢查反饋 五月

1、組織“醫院感染暴發”演練一次

2、組織全院醫務人員多重耐藥菌醫院感染預防與控制理論考試

3、院感質控檢查

4、院感質控檢查反饋 六月

1、召開院感委員會院內感染工作會議

2、檢查各科醫生合理使用抗生素情況

3、組織全院醫務人員手衛生規范理論考試

4、院感質控檢查

5、院感質控檢查反饋 2013年第三季度院感科工作計劃 工作重點：重點部門管理

七月

1、檢查重點部門的消毒隔離落實情況

2、抽查醫務人員進行手衛生消毒技術一次。

3、組織全院醫務人員醫療垃圾的管理和消毒隔離技術規范的培訓

4、院感質控檢查

5、院感質控檢查反饋 八月

1、召開院感委員會院內感染工作會議

2、組織全院醫務人員醫療垃圾的管理和消毒隔離技術規范理論考試

3、院感質控檢查

4、院感質控檢查反饋 九月

1、查閱醫療廢物交接登記本

2、檢查檢驗科多重耐藥菌管理的落實情況

3、院感質控檢查

4、院感質控檢查反饋

2013年第四季度院感科工作計劃

工作重點：各項院感工作的總結，記錄入檔 十月

1、節日期間工作安排

2、組織全院醫務人員抗菌藥物合理使用和手衛生的培訓

3、組織“職業暴露的應急處理”演練一次

4、院感質控檢查

5、院感質控檢查反饋 十一月

1、召開院感委員會院內感染工作會議

2、組織全院醫務人員手衛生規范理論考試

3、院感質控檢查

4、院感質控檢查反饋 十二月

1、組織全院醫生抗菌藥物合理使用理論考試

2、檢查各科室明年業務學習及培訓計劃

3、年終質控工作總結

4、組織職業暴露、手術部位感染討論會

5、院感質控檢查

6、院感質控檢查反饋

第四篇：院感檢查注意事項

醫院院感檢查注意事項

六步洗手法，驗證洗手正確率、醫院感染核心制度、醫院感染診斷標準、本科室重點環節與高危因素，醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況、職業防護措施掌握醫院感染暴發相關概念→醫院感染暴發演練相關資料→暴發預警及處置預案、掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發預警及處置預案、對培訓相關知識是否掌握、掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監測、職業暴露防護

一、檢查范圍：內、外、婦、兒病房、五官科、婦產科、手術室、ICU、新生兒科、血透室、消毒供應中心、內鏡中心、DSA、口腔科、醫療廢物處置中心

二、檢查對象：全院醫務人員、后勤保障部工勤人員、珠江物業工友

三、檢查方法：

1、現場抽考六步洗手法，驗證洗手正確率；查看醫務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，驗證手衛生依從性。

2、檢查資料：科室醫院感染預防與控制、消毒隔離制度，醫院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續改進記錄，科室各種消毒、滅菌效果監測結果登記，紫外線燈使用維護保養及累計時間等記錄，消毒液有效濃度監測記錄、醫療廢物交接登記本。

3、現場檢查：手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況，科室感控醫師、感控護士配備及崗位職責履行情況，醫院感染病例監測及報告情況，重點部位醫院感染防控措施落實情況，醫療廢物分類收集處置情況，職業防護措施；Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。

5、隨機詢問醫護人員：醫院感染核心制度、醫院感染診斷標準、本科室重點環節與高危因素，醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況。

6、檢查現病歷：查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

7、追蹤醫院感染監測指標體系：選取醫院感染病例→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫師相關知識→了解是否掌握醫院感染診斷標準、報告程序、時限→醫院感染管理部核實指導記錄→核實醫院感染匯總數據準確性→醫院有無相應的制度和報告流程→院感部監管記錄。

8、追蹤醫院感染暴發流行處置：選取醫院感染病例→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握醫院感染暴發相關概念→醫院感染暴發演練相關資料→暴發預警及處置預案→醫院領導小組會議記錄→醫院感染管理部調查、分析、處置記錄→終結報告→醫院有無報告衛生主管部門→醫院相應的制度和培訓。

9、追蹤多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發預警及處置預案→醫院有無相應的制度和培訓→院感部監管記錄。

10、追蹤重點部位醫院感染防控：抽取運行病例→查病區醫院感染登記報告本→詢問管床醫師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫院是否有相應的規定→查院感部、醫務部有無監管記錄。

11、追蹤Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用：選取Ⅰ類手術切口現病歷、現場詢問管床醫師相關知識→了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→查看手術預防性抗菌藥物選用是否規范→有無監管記錄→科室對存在問題的改進措施。

12、追蹤人員培訓：查看近3年醫院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內容→考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料。

13、追蹤環境物品清潔管理：查看科室環境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監測等→追查科室相關措施的落實→醫院有無相應的制度和培訓。

14、追蹤SSI預防與控制：隨機選取正在手術的病例，詢問主刀醫師和手術室護士SSI預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看院感部、護理部、醫務部的督查記錄。

15、追蹤醫用耗材、消毒隔離物品管理：隨機抽取科室使用中醫用耗材、消毒隔離產品→查物資設備部門對一次性無菌醫療用品登記、索證、質量檢驗、貯存、發放等管理情況→醫院感染管理部審核記錄、質量驗證→設備工程部對醫院感染管理部監督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。

16、追蹤職業暴露防護：現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄。

17、追蹤外來器械管理：隨機抽取外來手術器械一包，從設備工程部、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執行情況。

18、追蹤呼吸機等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→院感部、護理部、醫務部、設備工程部對ICU的監管記錄等。

第五篇：院感檢查注意事項

院感檢查注意事項

臨近檢查，院感科到病房督查后發現以下問題需統一與改進：

1、院感小組活動記錄按要求記錄完全，一定要有對科室人員手衛生督查的內容。院感護士或醫生記錄的，一定要護士長科主任審核。

2、科室的消毒劑、外用鹽水、藥液溶媒等開啟后一定填寫開啟時間，保證在有效期內。

3、科室用的拖把必須分區標識，懸掛備用。（內科大樓拖把統一懸掛在公共衛生間，外科大樓科室病房的拖把固定在一個病房衛生間懸掛，走廊、辦公室和工作人員衛生間拖把統一懸掛在工作人員衛生間。如有耐藥菌感染的患者抹布、拖把、桶等必須分開使用，有隔離標識。護士長督促科室醫護人員、衛生員掌握各種預處理的消毒濃度，以及日常工作的消毒程序。ICU每床物品固定，貼有標識，包括隔離標識。（標識到院感科領取）

4、醫療廢物的交接簽字以前是后勤統一保管，現在由后勤放在科室處置室懸掛保管，督促交接簽字。醫療廢物袋上有總務發放粘貼，督促衛生員注明醫療廢物名稱，貼于醫療廢物袋上，醫療廢物最多裝三分之一滿。

5、有預處理的科室，護士長準備好優氯凈濃度的測試試紙，以備檢查優氯凈浸泡液的濃度。

6、醫生掌握2012年季度反饋常見菌株和耐藥菌前五位名稱。特別是ICU，急診科、呼吸內科和外科、骨科。熟練掌握科室有耐藥菌患者感染后的控制措施。

7、醫護人員掌握六部洗手法和洗手指征，請護士長檢查人人過關。

8、院感知識題要點：從抽查的人員看，骨三科醫生，內二科護士較好，其他科室人員還需加強。本周院感科還會抽查。