第一篇：院感辦二甲檢查工作匯報

院感辦二甲檢查工作匯報

好的方面：

1、院感的制度、職責較齊全、完整。

2、手術室的院感控制較好，布局、流程較合理。消毒、隔離措施較到位。

3、血透室的布局合理，工作人員的安排較合理。

4、醫療廢棄物暫存點落實較好。

存在不足：

1、未開展細菌耐藥菌的監測，未建立細菌室。未開展目標性監測。

2、對重點項目未進行監管，如插管、導尿等。

3、內鏡室：購置氣槍，對隔離病人要分機分槽進行操作。并進行乙肝表抗的篩查。

4、手術室：腹腔鏡器械的清洗要購置氣槍、水槍，并要求三槽的器械清洗池。對腔鏡器械的滅菌要購置低溫滅菌器。

5、供應室：要求三槽的器械清洗池。未開展生物學監測。

6、要求全院使用一次性的紗布塊。

整改措施：

1、申請建立細菌室，開展生物學監測。按要求開展目標性監測。

2、按要求對重點項目進行監管。

3、內鏡室申請購置氣槍，并進行乙肝篩查。要求醫院對醫生嚴格要

求，對行胃鏡檢查的病人一律進行乙肝篩查，并對隔離病人進行隔離操作。

4、手術室申請購置氣槍和水槍，并購置三槽的器械清洗池，腔鏡器械的滅菌要購置低溫滅菌器。

5、供應室申請購置三槽器械清洗池，并申請生物學監測（請院領導與有關部門協商）。

6、申請購置一次性紗布塊供全院使用。（請院領導對采購部進行要求）

院感辦

2013-1-19

第二篇：院感辦檢查常見問題

院感辦檢查常見問題

存在問題

? 醫療廢棄物交接無記錄（病房人員、運送人員）原因分析

1、醫療廢棄物交接不規范；

2、工作人員責任心差 整改措施

1、嚴格醫療廢棄物交接程序并及時簽字

2、增強工作責任心 ? 紫外線監測記錄不完整 原因分析

1、紫外線消毒監測記錄不規范；

2、更換紫外線燈管不及時 整改措施

1、規范記錄方法并及時記錄

2、更換紫外線燈管并記錄監測強度

? 醫療廢棄物混放/分類不清 原因分析

1、個別醫護人員醫療廢棄物分類概念不清；

2、個別人員圖方便，隨意放 整改措施

1、全科人員強化醫療廢棄物分類的學習

2、按要求將醫療廢棄物分類放置落實到實處 ? 業務學習未按計劃執行/未掌握 原因分析

1、病人多，工作忙，忘了學習

2、對業務學習重視不夠、流于形式 整改措施

1、加強對業務學習重要性的認識，2、制定可行的學習計劃已達到良好的學習效果 ? 消毒液監測記錄不全（酒精等）原因分析

對監測記錄重視不夠、工作懈怠 整改措施

要求各班盡到工作職責，及時記錄監測結果 ?

微生物學監測結果粘貼不及時

原因分析

對監測結果及時粘貼重視不夠、工作懈怠 整改措施

要求各班盡到工作職責，及時粘貼監測結果 ? 無菌物品過期 原因分析

無菌觀念差，工作懈怠，責任心差 加強無菌觀念，增強責任心。整改措施

每日檢查無菌物品滅菌日期，對過期物品及時進行滅菌處理。? 環境衛生差/地面、臺面雜亂 原因分析 責任心差、工作懈怠，未及時清理。整改措施

增強責任心、及時清理。? 空氣消毒機清理不及時 原因分析

院內感染重視不夠、責任分工不清 整改措施

指定責任人、對空氣消毒機進行定期清理 ? 安爾碘無開啟時間 原因分析

無菌觀念差，對消毒液使用不規范 整改措施

規范使用消毒液，注明開啟時間 ? 微生物學監測無菌物品超標 原因分析

采樣方法不規范：未燒瓶口、放置時間過長 整改措施

規范采樣方法、及時送檢（重新采樣后監測結果合格）?

感染性廢物收集袋無標識/包裝方法不正確 原因分析

收集方法不規范、隨意性強 整改措施 規范收集方法：及時收集、包裝嚴實、標識清楚、嚴格交接 ? 換藥室無菌鑷子更換不及時超過4小時 原因分析 無菌觀念差 整改措施

加強無菌觀念，嚴格執行無菌物品使用原則。? 醫生操作時未戴口罩、帽子、個人防護不到位 原因分析

無菌觀念差、對個人防護重要性認識不夠 整改措施

加強無菌觀念、嚴格執行無菌操作規程 ? 換藥室碘酒球罐、酒精罐過期 原因分析

無菌觀念差、對換藥室消毒物品管理不完善 整改措施

加強無菌觀念，完善消毒物品管理、責任到人 ?

微生物學監測發現銅綠假單胞菌 原因分析

洗手液裝置使用時間過長、未更換 整改措施

1、一次性使用洗手液，每周更換

2、增加每日通風次數

3、做好地面、物表消毒工作 ? 損傷性廢物容器內容物過滿/收集不及時 原因分析

預想節省銳器盒、減少開支、未及時收集 整改措施

按規定要求及時收集廢物 ? 紫外線監測記錄方法未改正 原因分析

對紫外線監測記錄新方法不清楚 整改措施

重新規范紫外線監測記錄方法并按要求記錄 ? 消毒液監測試紙過期 原因分析

對消毒液監測重要性重視不夠，整改措施

使用有效試紙并隨時檢查監測試紙有效期 ? 無菌鑷子無開啟時間 原因分析

無菌觀念差，未按無菌操作規程操作

整改措施

加強無菌觀念，嚴格執行無菌操作規程 ? 用后布類放置不合理 原因分析 無菌觀念差，未按規定放置各類物品 整改措施

嚴格換藥室區域劃分，按要求放置各類物品 ? 治療室用后針頭散落地面 原因分析

工作隨意性強，安全意識差 整改措施

加強安全防范意識，認真處理用后針頭 ? 損傷性銳器盒封閉不嚴 原因分析

損傷性銳器盒使用不規范 整改措施

規范損傷性銳器盒使用方法

第三篇：二甲辦工作制度

二甲辦工作職責

1、負責全院二級醫院創建日常工作的組織協調和工作調度；

2、制定全院二級醫院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求；起草二級醫院創建重要文稿發文；負責二級醫院創建工作分工、匯總、分析、通報等材料的起草工作；

3、負責二級醫院創建工作所需資料的收集、整理、歸檔；

4、定期向二級醫院創建領導小組匯報創建工作;

5、負責聯絡、指導各職能科室和臨床科室完成二級醫院創建任務，并定期督查二級醫院創建進展情況；

6、負責二級醫院創建領導小組交辦的其他任務；

7、熱情接待全院各科室及部門咨詢，提供響應政策、信息服務。

二甲辦工作制度

為確保創建二級醫院工作順利開展，創建工作高效、有序的進行，特制訂本制度。

1.在創建辦主任的直接領導下，全面負責創建二級醫院的各項工作。2．做好創建工作計劃和安排、處理創建工作中出現的問題。3．應認真履行創建工作職責，及時協調、處理創建工作中出現的問題。

4.應認真學習領會創建標準，提高創建工作的協調溝通能力。5．創建辦工作人員精誠協作，團結合作，分工不分家，共同攻堅克難。

6．應服從領導安排，集中精力駐辦工作。

7．嚴格遵守工作紀律，履行請假制度。堅守工作崗位，不遲到、不早退，上班期間不玩游戲，不上網聊天，外出主動說明去向，保持通信聯絡暢通。

8．記錄工作日志，對工作中的難點、疑點問題及時匯報。堅持每周例會制度。每周五上10：30召開辦公室工作例會，創建辦全體人員匯報本周工作完成情況以及下周的工作安排。

9．做好創建資料的管理工作。對創建工作中的各種文件材料實行專人保管，并登記造冊，一律不得外借，對電子文件、影像資料不得私自拷貝外傳。

第四篇：二甲辦崗位職責

二甲辦工作職責

1、負責全院二級醫院創建日常工作的組織協調和工作調度；

2、制定全院二級醫院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求；起草二級醫院創建重要文稿發文；負責二級醫院創建工作分工、匯總、分析、通報等材料的起草工作；

3、負責二級醫院創建工作所需資料的收集、整理、歸檔；

4、定期向二級醫院創建領導小組匯報創建工作（半月）；

5、負責聯絡、指導各職能科和臨床科室完成二級醫院創建任務，并定期督查二級醫院創建進展情況；

6、負責二級醫院創建領導小組交辦的其他任務；

7、熱情接待全院各科室及部門咨詢，提供響應政策、信息

服務。

二甲辦工作制度

為確保創建二級醫院工作順利開展，創建工作高效、有序的進行，特制訂本制度。1.在創建辦主任的直接領導下，全面負責創建二級醫院的各項工作。2．做好創建工作計劃和安排、處理創建工作中出現的問題。3．應認真履行創建工作職責，及時協調、處理創建工作中出現的問題。4.應認真學習領會創建標準，提高創建工作的協調溝通能力。5．創建辦工作人員精誠協作，團結合作，分工不分家，共同攻堅克難。6．應服從領導安排，集中精力駐辦工作。7．嚴格遵守工作紀律，履行請假制度。堅守工作崗位，不遲到、不早退，上班期間不玩游戲，不上網聊天，外出主動說明去向，保持通信聯絡暢通。8．記錄工作日志，對工作中的難點、疑點問題及時匯報。堅持每周例會制度。每周五上10：30召開辦公室工作例會，創建辦全體人員匯報本周工作完成情況以及下周的工作安排。9．做好創建資料的管理工作。對創建工作中的各種文件材料實行專人保管，并登記造冊，一律不得外借，對電子文件、影像資料不得私自拷貝外傳。二甲辦

二甲辦副主任職責

1、在創建辦主任的指導下開展工作，認真完成創建辦各項工作。

2、負責全院三甲醫院創建日常工作的組織協調和工作調度。嚴格執行與創建工作有關的各項規章制度，認真細致地做好各項保障工作。

3、根據工作計劃與方案保質保量完成各項任務。

4、負責協調各部門負責將創建辦工作組織實施，及時總結、反饋和整改。

5、負責做好各部門創建工作的反饋、信息收集報送工作。

6、做好領導交辦的其他工作。

7、熱情接待全院各科室及部門的咨詢，提供響應政策、信息服務。按時完成領導交辦的其它工作。篇二：二甲醫院崗位職責

第一部分 委員會工作職責

質量與安全管理委員會工作職責

1、醫院質量與安全管理委員會是醫院質量和安全管理的專門機構，負責全院質量和安全管理工作的指導、協調。委員會主任由院長擔任，日常工作由醫院質量管理辦公室負責。

2、醫院質量與安全管理委員會統一領導和協調醫院各相關委員會的工作。包括：醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、醫院消防安全管理委員會、醫院醫學裝備管理委員會、臨床路徑管理委員會、醫療爭議鑒定管理委員會、醫療技術臨床應用管理委員會。

3、醫院質量與安全管理委員會負責督促各管理委員會按照醫院總體質量和安全管理目標，認真研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作。

4、醫院質量與安全管理委員會負責聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫院質量與安全管理存在的問題，推進醫院質量與安全管理持續改進。

5、醫院質量與安全管理委員會負責督導管理職能部門制定質量管理方案和實施的指導、檢查、考核、評價、反饋等質量管理活動，對全院醫療、護理、醫技、設備、后勤保障等質量實行重點監管。

6、醫院質量與安全管理委員會負責建立建全管理職能部門質量協調機制。持續推進質量與安全管理工作，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫院文化。

7、醫院質量與安全管理委員會每半年召開一次會議，協調各管理委員的工作，研究提高醫院質量和安全管理目標及計劃。

醫療質量與安全委員會工作職責 1.負責制定全院醫療質量與安全管理工作計劃，指導全院醫療質量與安全管理工作。2.負責全院醫療質量管理工作的監督、檢查、考評工作，決定獎懲。3.審定醫院醫療質量標準、技術標準，以及指導院內其它醫療護理質量專業委員會的工作。

4.審定醫院各項重大技術攻關課題以及審定醫院科研立項，并責成職能部門具體落實。5.組織貫徹落實上級衛生行政部門頒發的各種質量、技術標準，并進行監督檢查。6.醫療安全具體工作由各職能科室各行其責，醫療、護理方面由醫務部、護理部負責；藥品安全由藥劑科負責；醫院感染由院感科負責。7.各職能科室按各自的職責范圍和規定認真進行檢查、監督、管理，并做好工作記錄。發現安全方面的重大問題要認真總結，找出問題的根源，并制定出最終的解決方案，避免問題再次出現。解決不了的及時向醫療質量與安全委員會匯報。8.研究解決醫院安全組織機構的變動，器械、機械設備、安全設施等方面重大隱患的整改，重大事故的處理。處理情況依據國家法律、法規、醫院規章制度，并視責任科室、責任人的事實、態度，提出行政處理、治安處罰、法律懲處等意見。9.一般每季度召開一次例會。

醫療技術臨床應用管理委員會工作職責 1.根據《醫療技術臨床應用管理辦法》的相關規定，制定本院的醫療技術臨床應用各種管理制度以及風險防范機制。

2.制定本院手術科室手術分級、麻醉分級管理制度和再授權制度。3.制定本院醫療技術分級標準，并嚴格按照執行。4.負責對手術、麻醉、高風險技術操作的醫師資質審核、評價，并進行審批、備案。5.負責對新技術的開展進行審核，對新技術的科學性、安全性、可行性、效益性進行評估，然后進行審批，并報上級衛生行政部門進行審批、備案。6.監督、檢查手術及麻醉醫師是否有越級操作行為，對出現的問題提出整改意見，并監督實施情況。7.負責修訂、補充、完善各項制度的落實。8.負責召集委員會定期召開會議，分析和討論醫院技術管理中存在的問題。9.對因醫療技術管理不當造成的醫療事故、隱患、差錯，認真進行分析，提出整改意見和措施。對確因技術不成熟造成的不良情況發生，委員會可以考慮是否停止此項醫療技術的繼續開展。

醫學倫理委員會工作職責 1.審核涉及人體的藥品臨床試驗、醫療新技術、新儀器設備、器官移植、醫療輔助生育與基因工程以及其他涉及醫務科技行為的項目，是否符合醫學倫理道德要求。2.審核臨床科研、教學醫療或其成果的醫學倫理道德問題。3.定期審查和監視上述項目的醫務科技行為，審查上述情況/條件下所出現的嚴重不良事件。

4.通知沒有預見的安全問題，并監督缺陷的整改。5.進行有關醫德國際原則、政策法規、道德規范的咨詢，組織專題培訓班或研討會。

醫師定期考核管理委員會職責 1.負責本院醫師定期考核的日常監督管理工作。2.擬定醫師考核工作制度，制定考核方案。3.對醫師定期考核工作進行指導和考核結果評定，保證考核工作規范進行。4.確定醫師考核人員名單，并需要進入的程序。5.研究解決醫師定期考核工作中的重大問題。

護理質量管理委員會工作職責 1.護理質量管理是護理管理的核心，護理質量管理委員會是我院護理質量的最高咨詢機構。

2.定期開展質量教育，負責護理人員培訓工作，提高全員質量意識，樹立病人至上，質量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務的思想，改進護理工作作風，改善服務態度，增強質量意識。保證護理安全，嚴防差錯事故。3.負責判定護理質量標準，建立質量管理體系，做到質量標準化。審校護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。4.建立護理質量保證體系，定期對醫院護理質量進行督導檢查和評價。5.掌握科室治療、護理等護理質量情況，及時制定措施，不斷提高護理質量。6.對重大護理質量問題進行鑒定，對護理質量中存在的問題，提出整改要求。7.定期向全院通報重大護理質量情況和處理決定。

病案質量管理委員會工作職責 1.在分管院長領導下，全面負責醫院門診、住院病案資料的管理工作。2.定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。3.根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，制定病案書寫標準以及提出對臨床醫師、護理人員寫好、用好病案的要求。4.組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。5.制定本院病案管理制度，審定全院醫用表格的印制，并監督實施。6.在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。

7.定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

藥事管理與藥物治療委員會工作職責 1.認真貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章。審核制定本院有關藥事管理與藥學工作的規章制度，并監督實施。2.制定本院藥品處方集和基本用藥供應目錄并實施動態管理。3.按照有關臨床診療指南、臨床路徑、藥物臨床應用指導原則和藥品說明書等合理使用藥物，對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行審核，監測、評估本院藥物使用情況，提出干預改進措施，推動臨床合理用藥。4.分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，并提供咨詢與指導。及時調查本院醫療用藥中的重大問題和藥療事故，提出解決辦法。5.建立新藥遴選制度，審核新特藥、臨時購藥，負責組織評價新老藥物療效與不良反應，提出淘汰品種意見。6.督查、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規范化管理。7.負責對全院醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓，向公眾宣傳安全用藥知識。

8.建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度，動態調整醫生抗菌藥物使用權限。9.藥事管理與藥物治療學委員會日常工作由藥劑科負責，醫務部指定專人，負責與醫院藥物治療相關的行政事務管理工作。10.討論和審定藥事管理與藥物治療學委員會的工作計劃，并督促組織實施。

醫院感染管理委員會工作職責 1.認真貫徹執行醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施； 2.根據預防醫院感染和衛生學要求，由醫院感染管理委員會選派專家或與建筑設計者一同對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3.研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價； 4.研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、對其相關危險因素的甄別以及所采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任； 5.研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案，及時改進工作流程和進行效果評價。6.根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

7.其他有關醫院感染管理的重要事宜。

臨床輸血管理委員會工作職責篇三：二甲醫院后勤人員職責

后勤人員職責

醫院保安隊長職責

一、在物業管理處的領導下，堅定不移地執行醫院的方針政策，認真落實科室的工作要求，以身作則，帶領保安員做好醫院全面的治安、消防防范和醫療秩序維護工作。

二、安排全體保安員上班班次，實行二十四小時防范。確定平時工作重點，根據上級要求和任務，制定工作計劃，完善保安隊伍建設。

三、熟悉和加強各種設備的使用和維護。充分發揮設備的優勢，確保各種設備安全使用。

四、工作認真負責，嚴謹務實，處理問題客觀公正，解決問題及時、果斷，做好隊伍的表率。

五、努力學習文化知識和業務知識，不斷提高管理水平，增強自身素質，為領導當好參謀和助手作用。

六、團結同事，工作積極主動，鼓勵和發揮保安員的工作積極性和能動性，與時俱進，提高保安隊伍的整體服務素質。

七、自覺接受領導的考核，和群眾、保安員的監督，認真聽取各方意見，不斷完善各項工作。

八、作風嚴謹，保守機密，時刻保持高度警惕，增強防范意識，處處為單位和集體著想。

保安組長工作職責

一、在醫院及物業管理處保衛組保安隊長的領導下，負責本組日常各項的工作和管理，安排各組員的工作崗位，根據醫院的要求和任務，統籌規劃、確定目標，制定小組計劃和實施辦法，明確責任輕重，妥善解決問題，確保目標的實現。

二、堅決服從醫院及物業管理處命令，自覺維護小組團結，模范執行各項規章制度，以身作則，帶領全體組員共同做好治安防范和消防管理工作。

三、加強對組員的管理和考核，保證規章制度的有效實施和組織紀律的貫徹執行，落實治安巡邏和消防巡查職責，強化請示報告制度。

四、工作認真負責、嚴謹務實，多聽取組員意見，從大局出發，時時處處維護保安隊伍的良好形象。

五、如實做好各項記錄，做到反映問題準確及時、處理問題客觀公正、解決問題迅速果斷。

六、組長休假或探親前妥善安排組內工作，并指定一人代理組長職責。

七、努力學習文化知識和保安業務，不斷提高管理水平，增強自身素質，為領導決策當好參謀和助手。

八、保安組每年對組長考核一次，表現優秀給予表揚和獎勵，不稱職者免職。

保安員工作職責

一、保安隊是醫院安全保衛工作的基層組織，是維護醫院內部治安和消防管理的重要力量。為規范和健全保安隊的組織和管理，保證醫院正常的醫療、工作秩序，防止治安刑事案件和火災事故的發生，特制定本職責。

二、做好治安防范、加強治安巡邏，密切注意和掌握值守崗位情況，落實各項防范措施，預防治安案件的發生。

三、堅持消防巡查并做好巡查記錄，保持高度警惕、增強防火意識，及時、勇敢、冷靜、正確處理火險隱患。

四、對重要部位、要害部門實施重點防護，通過日常巡邏掌握治安情況和消防現狀，列出重點，有針對性開展工作。

五、堅守工作崗位，按照保衛工作的總體要求，根據問題的不同性質和程度進行前期預防和事后處理，做到發現問題及時，反應迅速，措施得當，處置有力。

六、定期參加業務學習和技能培訓，熟知各種應急流程，熟練掌握各種滅火器材、通訊設施、監控設備的使用和一般維護。

七、落實防火防盜措施，妥善處理突發事件，若發生治安案件或消防隱患，在處理的同時要及時向上級報告。

八、做好門診前大院及醫院后門的車輛管理，禁止無關人員和車輛進入限制區域。

九、完成上級交辦的其他臨時性任務。

停車場組長職責

一、在醫院總務械材科及物業管理處的領導下，及物業管理處保安隊的領導下，負責停車場范圍的車輛停放、收費等工作。

二、努力學習，及時掌握信息動態，率先垂范，不斷提高業務水平。

三、以身作則，團結同事，堅持原則，秉公辦事，共同搞好隊伍建設。

四、經常檢查督促車場工作崗位落實，并做好當班記錄。

五、熟練掌握車場操作規程，對突發事件及時處理，并向主管匯報。

六、按時查班，指導各崗位人員的操作，做好崗前教育。

七、認真執行各項規章制度和操作規程，經常檢查本隊的服務質量和工作效率，嚴防工作事故。

八、組織本隊人員學習，加強人員培訓和教育，提高政治素質和技術水平，及時總結經驗。

九、做好車場內各項防盜、防火防事故等安全工作，實行24小時巡邏，維護院內及各車場的交通秩序。

十、每月做好當班記錄，每月進行工作人員考評，做好下月工作計劃。

總務械材科工作職責

一、全面負責醫療設備管理工作。

二、負責醫療設備購置、論證、使用、賠償、報廢工作。

三、負責大型醫療設備收益率的統計工作。

四、醫療設備驗收工作。

五、醫療設備的保養、維護、校驗、計量等工作。

六、醫療設備資料的整理、歸檔、輸機等管理工作

七、負責醫院房產的維修、分配使用、新建、擴建工程的組織工作。

八、負責水、電、汽的維修和管理。

九、負責醫院衛生清潔管理工作。

十、負責醫院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。

十一、負責飯堂管理。

總務械材科科主任職責

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二、負責組織全院醫療儀器設備、器械、衛生材料、日常用品的采購、供應、管理，以及全院醫療儀器設備、器械的維修工作，保證醫療、護理、教學、科研、預防工作的順利進行。

一、在院長(分管院長)領導下，負責領導本科各項工作。

三、審查院內各科室提出的醫療儀器設備、器械的書面申請購置計劃，并組織有關人員匯編、制定采購計劃，經院長審批后實施。

四、了解、檢查各科室對醫療器械的需要、使用和管理的情況，做好合理供應和調配工作，發現問題，及時處理。

五、組織有關人員對購入的國內外貴重儀器設備進行驗收、鑒定工作，并建立貴重儀器管理和使用制度，督促使用人員嚴格執行操作規程，發揮儀器的應有效能。

六、負責本科室的業務培訓，掌握本科人員的工作、思想情況，做好思想工作，并向院長提出就本科人員的晉升、獎懲意見

七、建立和健全各項規章制度，制定工人計劃，組織實施、檢查督促，不斷改進工人選，提高服務質量。

總務械材科副主任職責

在主任的領導下進行工作，按分工要求履行主任職責的相應部分，負責總務后勤方面工作。

維修人員職責

一、遵守醫院的各項規章制度，講文明禮貌。

二、負責全醫院醫療設備的驗收（萬元以上設備的建檔）、保養、維修、報廢鑒定、定期檢修。各種設備檢測的跟進工作，建筑設施的維修聯系。

三、堅守崗位，執行每日巡查制度，深入臨床，聽取科室的有關意見或建議，及時反饋給科主任，加強科室之間的溝通工作。

四、做好維修記錄，內容應包括：設備使用科室、設備名稱、維修項目及維修價格。單次維修價格≥1000元的，應向科主任匯報并通知設備使用科室打申請維修報告經院領導審批后執行。

五、對科研、醫療、教學、護理急需使用的器械維修，必須及時聯系有關專業維修公司進行維修，避免影響臨床正常工作。

六、嚴格控制維修費用，做到詢價、議價，降低維修成本。

七、愛護公共財物，修舊利廢，勵行節約。

八、加強業務學習，提高業務素質。

總務械材科監督巡查組工作職責

一、熟悉醫院各科室部門的方位和基本配置、具體情況。

二、做好與各科室部門的主任、護長的溝通工作，聽取其對反映出來的問題具體要求，督促相關班組采取積極措施。

三、監督巡查過程中，遇到重大問題時及時準確的向上級領導匯報，并提出建設性的處理意見。

四、貫徹上級領導的指示和指令，完成上級交給的各項任務

電工電梯空調維修組工作人員職責

一、在醫院總務械材科及物業管理處工程部的領導下，負責全院供電線路、電源、電氣等設備的檢查、維修、更換、保養等工作，保證醫院的正常供電，并每日下科室查房一次。

二、堅持崗位，執行24小時值班制，嚴格操作規程，注意安全，保重質量，按時完成任務，節約用料，愛護工具，做到領料有據，用料有去向。

三、負責全院電費的查表登記等工作，并按時統計上報（月報或季報）。

四、電梯維護人員必須認真負責，發現故障及時處理，對事故萌芽性問題，不能及時處理的，但又可以稍緩處理的，要繼續進行觀察，監視其發展情況，所有發現的問題及其處理經過，做好電梯維保記錄。電梯在作定期維護檢修和加油時，不得載客和裝貨。同時在廳門處懸掛檢修停用牌示，禁止非工作人員進入檢修區域內。維護和檢修電梯時，必須設置監護人員。

五、空調維護人員要認真做好巡視、檢修記錄，接科室報修電話后，及時安排維修人員進行處理。

六、電話線路維修人員要做好醫院電話及電話線路的維修工作，認真學習業務知識，掌握醫院電話線路分布情況，定期保養檢修設備，及時發現和排除隱患，保障通信聯絡的暢通。保證電話設備的正常運行。根據醫院安排，安裝、移動電話，對私自挪動電話者加以制止，凡不聽從者報有關領導處理。

維修組工作人員職責

一、在醫院總務械材科及物業管理處工程部的領導下，負責全院水、及水管、水龍頭、洗盆等的檢查、維修、更換、保養管理工作，保證醫院的正常供水。并每日下科室查房一次。

二、堅守崗位，執行24小時值班制，嚴格操作規程，注意安全，保證質量，按時完成任務，節約用料，愛護工具，做到領料有據，用料有去向。

三、負責全院水表查表登記等工作，并按時統計上報（月報或 季報）。

四、并做好工作場所的清潔衛生，物品陳放要整齊，落實防火安全措施。

中心供氧、中央吸引工作人員職責

一、在醫院總務械材科及物業管理處工程部的領導下，實行24小時明班輪值制，持證 上崗，堅守崗位，嚴格執行安全生產和操作規程、注意觀察儀表的變化，發現問題及時處理，并報告主管領導。

二、認真做好工作室內各種儀器的日常檢修、保養和防護工作、填寫記錄并制定計劃，定期檢修。

三、嚴格交接班制度，交班前應做好一切交班的工作，接班者應認真檢查機器運行情況，并做好工作場所的清潔衛生，物品陳放整齊。

四、每次進氧氣，負責驗收工作并做好批號的核對、填寫購置臺賬。洗衣房工作人員職責

一、在醫院總務械材科及物業管理處的領導下，負責全院被服、工作服等的收發，并與相關的洗滌公司做好交接工作，監督洗滌公司的工作質量，并按規格要求折疊，按時下收、下送。

二、嚴格執行各類被服的消毒、隔離制度，分開存放，保證質量、衛生、整潔。

三、嚴格執行交收手續，防止差錯或丟失，各類被服要分類存放，方便取用，未印字新制品一律不交換。

四、愛護公物，修舊利廢，節約用電、水、氣、肥皂、洗衣粉及其他材料。

五、加強對洗衣機、烘干機、消毒池等設備的管理，嚴防燒損被服，做好工作場所的清潔衛生，物品陳放要整齊，做好防火、防盜工作。

太平間工作人員職責

一、在醫務辦及物業管理處保安部的領導下，負責太平間內的日常管理工作。

二、保持室內外清潔、通風，定期清潔消毒。

三、殯儀館領取尸體時要認真核對死亡卡片，防止差錯。尸體接走后及時清洗消毒鋪位。

四、遇有過期未火化尸體，應報醫務辦主管領導處理，如有無主尸體，報請醫務辦協調處理。

五、做好尸體防腐工作，經常檢查存放尸體室內溫度、通風狀況，發現問題立即報告。

六、按照太平間管理制度，按標準收費，不準向死者家屬勒索抬價。

污水處理工作人員職責

一、遵守院規，服從安排，盡職盡責。做到安全操作，文明生產。

二、熟悉本院污水的工作流程，掌握本院污水處理設施的操作技術，按照操作規程處理，使污水處理后能達標排放。

三、有事需離開本崗位時，要向有關負責人匯報，經批準并安排人員接班后方可離開。

四、交班前要為下一班做好各項準備工作，交班時要告知接班人設施的運轉情況，以保證設施的正常運轉。

五、經常檢查處理材料（藥物）儲備情況，并及時向主管部門報告，以便及時安排購買補充。

六、密切注意設備運轉情況，發現問題及時處理，如自己不能處理時要馬上向主管部門報告。

七、每天進行監測并做好記錄，記錄時要認真負責，如實填寫，嚴禁弄虛作假。

八、一旦出現污染事故要及時處理，防止事故擴大。保護好現場，并馬上向主管部門報篇四：二甲評審實施方案 ****醫院

二甲醫院評審工作實施方案

醫院評審是衛生行政部門對醫院依法執業、醫療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫院服務、醫德醫風、財務管理、醫院績效及其他執業活動進行的綜合評價。我院在1996年順利通過了第一輪二甲醫院評審工作。近年來，醫院加強科學管理，各項工作取得了長足進展。根據“陜西省衛生計生委辦公室關于印發《陜西省醫院等級評審（評審）工作方案（2015年版）》的通知”（陜衛辦醫發[2015]80號）精神，經醫院院務會研究決定，從即日起正式啟動我院二甲評審工作。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，團結一心，嚴格按照國家衛生計生委《二級綜合醫院評審標準（2012版）》，加強醫院管理，完善制度建設，提高服務質量，促進內涵建設，增強綜合實力，把各項工作做嚴、做細、做實。現結合醫院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

認真按照國家衛生計生委《二級綜合醫院評審標準（2012版）》的標準，以病人為中心，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會公益性有明顯進步，持續推

進學科建設，構建和諧醫院，不斷提升患者滿意度。通過等級評審工作，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務

1、全面規范醫院管理，有力推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭以優異成績一次性通過二級甲等醫院的評審。

三、組織保證（領導小組及成員名單見附件）

1、評審工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室主任、護士長各負其責的工作責任制。

2、醫院成立領導小組，領導小組全面負責醫院等級評審工作的領導、組織、督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門和相關單位的請示、協調、運作。

3、評審辦公室在醫院評審工作領導小組的領導下，負責醫院二甲評審的具體工作，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核，收集整理、匯總分析資料信息，作好上下反饋。

4、評審工作領導小組下設行政管理及文化建設組、醫療感控組、醫技醫保組、護理組、安保后勤組、統計

監測組等6個工作組，每組由一名院領導牽頭負責，依據國家衛生計生委《二級綜合醫院評審標準（2012版）》，按照二甲評審工作實施方案，認真做好自查、整改、實施、評價等工作。

5、各職能部門要加強組織領導，根據醫院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行部署、落實。加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室要成立科室工作小組，由科主任和護士長具體負責，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的相關資料、應知應會等準備工作，積極做好迎評工作。

7、全院共產黨員、共青團員、業務骨干要在評審工作中起模范帶頭作用，團結全院職工，為迎接二甲評審工作做出貢獻。

8、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審”的濃厚氛圍。

9、醫院二甲評審工作領導小組、辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

10、醫院二甲評審工作領導小組要適時向上級衛生主管部門匯報工作進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2015年4月22日-30日）

1、醫院召開全院動員大會，宣講二甲評審工作對我院發展的重要意義，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、各職能科室要認真學習標準，結合科室管理職能，逐條對比梳理，落實措施，做好自身及分管科室的評審工作。

3、全院各科室應緊密聯系工作實際，召開會議，學習標準，做好宣傳發動，提高認識，按要求逐條落實，做好醫護質量、醫療安全及科室管理工作。

（二）自查自糾階段（2015年5月1日-6月30日）

1、各職能部門、各科室根據評審工作的實施情況，要有計劃的組織自查，不斷地查漏補缺，對得分項目要做到不丟分，每分必爭。

2、醫院將分專業組進行數次全院性自查考評，并對考評結果進行全院通報獎懲。每次考評重點關注上次考評工作的扣分項的整改情況和持續改進措施。

3、評審辦公室收集、整理全套自查資料，上報醫院二甲評審領導小組審閱，并向市評審委員會遞交評審申請書及相關材料。

三、實施階段（2015年7月1日-2017年12月31日）

1、各職能部門要加強檢查考核。各職能科室要按照標準，結合醫院的具體情況，每天有工作重點，每周有檢查考核結果，加大管理考核力度，抓緊抓好落實各項工作。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照標準，認真落實，確保評審通過。（1）各科室的工作小組要對照標準，把本科室、本專業要求的全部標準逐項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成，各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值，需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報職能部門及分管院領導。

（2）各級質量管理組織要充分履行職責，積極開展質控活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制、質量的持續改進過程。

3、醫院二甲評審辦公室要按照標準，定期組織全面督導檢查，并作好評審匯報材料的準備。

4、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。篇五：創二甲思路 創建二甲醫院中評審資料制作的思路：

【摘要】二甲醫院評審是衛計委評審組對醫院總體質量的量化評價和動態監管，體現基礎質量、環節質量及終末質量的評價與監控，并形成持續改進的良性循環的發展機制，新一輪等級醫院評審注重運用追蹤方法學來開展檢查，該評審理念要求科室側重在“做”的過程中體現持續改進但無論是醫院迎評成果的表達，還是學科特色的彰顯，都需要臺帳資料的支撐臺帳資料貫穿于pdca整個過程，資料制作和管理是二甲創建的基礎的工作，也是展示成果和持續改進的主要方式。

“二甲”醫院創建是一項長期而艱巨的工作，而作為醫院等級評審重要指標之一的二甲評審材料，是醫院各項工作是否符合標準要求的有力證明，也直接反映了醫院的管理水平的高低。新一輪等級醫院評審注重運用追蹤方法學來開展檢查，該評審理念要求科室側重在“做”的過程中體現持續改進。這表面上似乎淡化了對醫院材料準備的要求。然而無論是醫院迎評成果的表達，還是學科特色的彰顯，都需要臺帳資料的支撐；同時，追蹤檢查、回溯性分析的源頭也需要各種制度、規范、管理記錄等臺帳資料的佐證。此外，臺帳資料貫穿于pdca整個過程，是可“觸摸”、“可視化”的持續改進痕跡。因此，資料準備在醫院評審中是一個關鍵環節。為此，構建醫院二甲評審材料在醫院二甲創建中顯得尤為重要。通過反復深入學習等級醫院評審標準和要求，領會有關評審文件精神，查閱網上相關的資料，把構建醫院二甲評審資料過程的思路作一簡單的梳理。

構建醫院二甲評審資料的整體步驟和方法。

一、評審資料的主要依據

來源于衛生部《二級綜醫院等級評審標準實施細則(2012版)》，《各科室建設與管理指南》、《各科室建設標準ws/t》、《各科室急救管理辦法》、《各科室急危重癥收住標準》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士管理條例》、《傳染病防治法》、《輸血法》、《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管基本規定》、《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《統計法》、《醫療廢物管理條例》

二、評審資料目錄的編制

主要包括各科室的基礎資料目錄和二甲辦公室的醫院評審資料目錄。科室的資料目錄主要為各科室提供一套操作性強、切實可行的收集資料索引。如臨床科室人員構成花名冊、工作計劃、工作總結、科室培訓計劃、實習輪轉教學計劃、人才培養計劃、各種制度、崗位職責、各種流程、預案、技術水平、實施情況、制度落實的記錄、整改成效、科室有關的護理和院內感染等。總之，科室目錄要求盡量基礎、系統、完整，體現質量控制螺旋式上升。作為醫院評審資料目錄，按等級醫院評審標準c、b、a類指標要求制定，c類指標目錄按基礎指標，b類指標目錄按必達指標，a類指標經努力可達到。目錄則分解成行政、臨床、醫技、綜合4大塊、18盒分別承裝。

三、評審資料建立和收集

由于等級醫院評審對檔案材料有細致明確的要求，以求真實、準確地反映醫院工作的全貌。二甲辦對各科室上交的評審材料，要求內容詳實完整，門類齊全。同時為保證資料的規范化、標準化，嚴把資料質量關。如對科研成果、業務數據報表、病歷、院務會議紀錄、總值班記錄等評審材料一律要求提供原件;對所有紙質材料統一用a4紙，提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并標明原件出處;提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料并有簡潔的文字說明。將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行處置，并根據等級醫院評審標準要求分別進行整理、分類、標識和組卷。盒脊背打印對應指標的標題和醫院院徽標記，盒內有材料目錄，并按目錄內容逐項依次按序存放，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。文檔材料：1.歸檔及運行病歷質量。特別是重點病種和重點手術病歷，急危重、疑難、死亡病歷，醫療糾紛病歷，新技術、新業務病歷，非預期再次手術病歷，住院超過30天患者病歷，輸血病歷，單病種、臨床路徑病歷，預防應用抗菌藥物病歷，多重耐藥菌感染病歷，實施人工材料植入、置換手術病歷。2.醫療質量及安全管理記錄本：不能流于形式，總結分析和改進效果必須要有數據集材料支撐作為基礎。重點記錄科室管理與安全控制指標和監測數據庫（科室各種運行指標和檢測指標數據不僅僅有數據資料、提倡增加表單及圖表形式說相應指標的變化規律）；對科室質量自查和檢查發現的問題；針對數據指標變化和存在問題提出的改進措施以及措施的落實情況改進效果跟蹤評價。3.病歷一級質控記錄本：內容要真實、有內涵，能體現對病歷質量的管理和控制，杜絕流于形式。4.疑難

病例討論本：記錄本的內容與病歷一致、相符；要求確屬疑難病例者必須討論，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教學查房病例代替，但要注明為教學查房病例；內容要體現出學術水平。5.死亡病例討論本：記錄本的內容與病歷一致、相符；每例死亡患者必須由死亡討論；內容要體現出學術水平，主持人小結要有3個重點內容（診斷是否明確、診療搶救過程是否符合規范、死亡原因和經驗教訓）。6.術前討論本：記錄本的內容與病歷一致、相符；內容要體現出學術水平，主持人小結要有以下重點內容（手術指征是否明確、手術方案及術中可能出現意外的防范、術后注意事項）。7.醫生交接班記錄本：交班內容要簡明扼要、重點突出、要有針對性，表現出對患者的高度責任心；手術/操作的患者一定要交接手術/操作是否順利，需要嚴密注意的事項。出現意外的要具體交代。8.科研教學（含人才培養計劃和實施、業務學習）記錄本：內容包括科研教學相關制度，科室科研立項、成果，發表論文，進修學習，院內、科內業務學習，實習、進修教學等內容。其中學習培訓要涵蓋三基培訓、診療規范培訓、法律法規培訓、制度職責培訓等內容。每位醫生的記錄內容要和科室存檔的資料相符；院內組織的各種學習可代替科內業務學習。各種培訓的原始資料（培訓課件、簽到表、考卷、考試成績、效果評價等）可另行分類保存。9.會診登記本：急危重搶救登記本、危急值登記本、醫療不良事件登記本、患者隨訪登記本、門診日志、出入院登記本科室簡介、發展規劃、工作計劃和總結（年、半年、季度、月）、三基培訓考核（每季度要有理論、技能培訓和考核）人員資質（科室人員名單、資格證、執業證、專業技術職務資格復印件；排班表整理和資質審查；

醫療文書簽名的資質審查；手術、高風險診療操作等各種分級授權管理）的材料醫院及科室制訂的各種法律法規、制度職責、規范指南、流程、應急預案手冊等 科室各種上報材料（住院超過30天、非計劃再次手術、重大手術、外請會診手術、院內感染、不良事件等）科室留存清單及資料、職能部門的各種檢查整改資料的反饋記錄、對科室醫務人員的履職情況有考評資料

四、評審通過走訪、追蹤（個案追蹤系統追蹤）、查看（設施設備安全訪查、其他不確定檢查其中現場檢查占60——70%，資料查閱占30%-40%）、考試、模擬、演練等形式對醫院綜合實力進行綜合評判，除去21項單項否決外，評分累加。反映醫院當前水平，甲等醫院必須達到 ： 基本標準36條核心條款 pdca則是醫院不斷進步的內在機制。體現在資料上則是持續改進。其次，監控指標數據化、數據庫羅列計數計量資料，圖表形式表達其變化趨勢，pdca等管理工具表示其整改有成效。

第五篇：創二甲院感工作方案

共青城市人民醫院創建二甲醫院

醫院感染管理工作方案

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。為了提升醫院綜合競爭力，迎接醫院等級評審，根據各項指標審核標準，現結合醫院具體情況，特制定本院感工作實施方案。

一、指導思想：

根據江西省二甲醫院評審標準及細則，并與《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》、《醫務人員手衛生規范》、《醫院消毒技術規范》、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》等醫院感染規章制度相結合。

二、醫院感染管理與持續改進方案：

（一）醫院感染管理組織與醫院感染預防與控制工作符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。

1、將醫院感染管理納入醫院總體工作計劃和質量與安全管理目標，健全醫院感染管理組織體系。臨床醫技各科室成立本科室院感小組，在科主任或護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟的完成本科室的院感工作安排及相關資料準備工作。（請各科室在4月7日之前將小組名單交至辦公室，統一匯總下發。）

2、由職能部門制定相應的規章制度預防與控制醫院感染，科室院感小組負責制定本科室本部門的院感管理相關制度。并要求醫院感染管理人員熟知相關制度工作流程及所管轄部門院感特點；全體員工熟知本部門本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求，并執行。

3、院科兩級管理組織分別對本院及本部門的院感工作及制度落實情況進行監督檢查，并定期召開專題會議，對院感管理現狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施，完善相關工作資料。

（二）開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

1、由職能部門制定全院院感培訓工作計劃，每季度召開一次院感培訓，有計劃、教材、總結；每年進行兩次考核，有考核記錄，并將考核成績納入個人績效考核評價中。

2、各科室結合實際制定本科室本部門的院感培訓計劃，定期組織學習考核，并有文字記錄。努力提高全體醫務人員預防、控制醫院感染的知識和業務水平。

（三）開展目標性監測，監測重點環節、重點人群與高危險因素。

1、按照醫院感染診斷標準，實行有效的醫院感染監測。要求臨床醫師熟練掌握醫院感染診斷標準，改變醫務人員對醫院感染的監測上報意識。

2、根據《消毒技術規范》及《醫院感染管理辦法》要求，每季度對相關部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果監測與評價，重點科室特殊情況加強監測。并定期對監測資料進行匯總、分析，及時反饋給科室。同時每年開展一次現患率調查，并及時上報。

3、因我院重癥監護病和新生兒病房還未啟用，此項監測還未開展。并在今年四月份起逐步落實每一個項目監測的開展，如手術部位感染、抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥性及手衛生等監測項目。

4、對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的具體控制措施及監測是我院院感的薄弱環節，一直未開展，這要求多部門與職能部門共同協調將此項工作逐步開展。

5、做好醫院感染暴發的控制、報告、流程、處理預案。積極預防醫院感染暴發性流行，杜絕惡性院感事件的發生。

（四）執行手衛生規范，持續實施依從性監管與改進

1、落實醫務人員手衛生管理制度，加強手衛生知識的宣教、培訓，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效果。

2、職能部門、科室定期或不定期對醫務人員手衛生進行督導、檢查、總結、改進。

（五）實施多重耐藥菌的控制管理規范與程序，監管與改進活動。因我院的實際情況，一直未開展耐藥菌的監測，但這是勢在必行的，現要求微生物實驗室與臨床科室共同協作，將耐藥菌監測工作開展起來，要求臨床科室增加送檢率，微生物實驗室定期公布全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為臨床醫生合理使用抗生素提供依據。

（六）指導臨床合理使用抗菌藥物。

1、藥事管理組織對臨床抗菌藥物的使用進行監督檢查，定期反饋、督導、整改，追蹤與評價，并有相關的措施、方案及記錄。

2、落實圍手術期抗菌藥物的預防使用規定，住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定≥85%以上，科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施，職能部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改措施。

（七）消毒隔離工作的管理。

1、完善更新全院及不同部門的消毒與隔離工作制度，加強培訓，由多部門與科室協作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總 結，提出改進措施；職能部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進行及時整改。

2、有滿足消毒要求的合格 的設備、設施與消毒劑，為醫務人員提供合格的防護用品。

3、消毒供應室、手術室及相關科室的清洗消毒滅菌制度齊全、操作流程符合規范、監測落實到位，并有文字記錄。職能部門對落實情況有監管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。

（八）做好對醫療廢物處理的監管與指導工作

1、嚴格執行醫療廢物管理制度，按照《醫療廢物分類目錄》對醫療廢物進行分類處置，嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾，嚴禁醫療廢物流失、泄露、擴散、轉讓、買賣。

2、及時將貯存的醫療廢物交由醫療廢物集中處置單位處置，做好記錄、登記。

3、為醫療廢物收集、運送、貯存等工作人員配備必要的防護用品。

（九）有醫院感染監測指標體系，按照《醫院感染監測規范》（WS/T312-2009）開 展監測工作并記錄，定期發布醫院感染監測信息。按上級部門要求及時上報我院醫院感染監測信息，比較分析，尋找促進醫院感染管理水平提高的具體措施。