第一篇：二甲院感評審細則
二甲院感評審細則
十七、醫院感染管理與持續改進
4.17.1 有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。評審標準
4.17.1.1
依據《醫院感染管理辦 法》建立醫院感染管理組 織，負責醫院感染管理工 作 評審要點
【C】
1.有醫院感染管理部門，配備專兼職人員，負責醫院感染管理工作，負責人為 副高及以上專業技術職稱。
2.有醫院感染管理委員會。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡 報。
3.科室有兼職的醫院感染管理質量控制人員。
4.有上述組織的工作制度與職責。
5.醫院感染管理納入醫院總體工作規劃和質量與安全管理目標。并依據上級部 門與醫院感染的有關要求，制定工作實施計劃并落實。
6.相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行?！綛】符合“C”，并
1.有對院科兩級醫院感染管理組織工作及制度落實情況的監督檢查，定期召開 專題會議，對感染管理現狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。
2.對上級主管檢查中發現的問題，及時整改，并調整完善工作計劃和內容。評審標準
4.17.1.2
有相應的規章制度，將醫 院感染的預防與控制貫 徹于所有醫療服務中 評審要點
【C】
1.有根據相關法律法規不斷修訂和完善醫院感染的預防與控制制度。
2.有針對醫院所有醫療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。
3.醫院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。
4.全體員工熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求，并執行。【B】符合“C”，并
1.職能部門有計劃和相關制度對科室醫院感染管理工作進行指導，保障醫院感 染管理工作落實。
2.院科兩級醫院感染管理組織對相關制度落實情況有監督檢查，對發現問題及 缺陷及時反饋，有持續改進措施
4.17.2開展醫院感染防控知識的培訓與教育。評審標準 4.17.2.1
有醫院感染管理培訓計 劃、培訓大綱和培訓教 材，實施全員培訓。評審要點
【C】
1.有針對各級各類人員制定的醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材。
2.有培訓責任部門，根據不同人員設計相關知識與技能等培訓內容，并有考核。
3.相關人員掌握相關知識與技能?！綛】符合“C”，并
1.落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。
2.鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。.4.17.3按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標 管理，控制并降低醫院感染風險。評審標準
4.17.3.1
醫院感染專職人員和監 測設施配備符合要求，開 展目標性監測、全院綜合 性監測。（★）評審要點
【C】
1.醫院感染管理專職人員和監測設施配備符合要求。
2.有醫院監測計劃，有目標性監測，監測的目錄/清單范圍符合《醫院感染監 測規范》要求。
3.每年開展現患率調查，調查方法規范。
4.科室能按照制度和流程要求，監測《醫院感染監測規范》要求的全部項目，并有記錄。
5.室內質控覆蓋全部醫院感染監測項目及不同標本類型?！綛】符合“C”，并
1.有醫院感染監測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。
2.職能部門對數據來源、數據真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改。評審標準
4.17.3.2
有重點環節、重點人群與 高危險因素的監測。對下 呼吸道、尿管相關尿路、皮膚軟組等主要部位感 染有具體預防控制措施 并實施。評審要點 【C】 1.有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。
2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控 制措施。
3.有對下呼吸道、導尿管相關尿路、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的 相關制度與措施，并落實。
【B】符合“C”，并
1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。
2.職能部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并 提出整改建議。評審標準
4.17.3.3
有醫院感染暴發報告流程與處置預案。評審要點 【C】
1.有醫院感染暴發報告流程與處置預案。
2.有多種形式與渠道，使醫務人員和醫院感染的相關管理人員及時獲得醫院感染的信息。
3.有醫院感染暴發的報告和處置預案控制的有效措施。
4.按要求上報醫院感染暴發事件。
5.相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達到100%。
【B】符合“C”，并
1.根據醫院感染暴發確定、指揮系統、重點科室、重點人員情況制定各類演練 的腳本，并進行演練。
2.有醫院感染暴發處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關資料 可查詢。
3.有醫院感染暴發報告的信息核查機制
4.17.4執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。評審標準
4.17.4.1
執行手衛生規范，實施依 從性監管。評審要求 【C】
1.定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄。
2.手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等符合《醫務人員手衛生 規范》要求。
3.醫務人員手衛生知識知曉率100%。B】符合“C”，并
有院科兩級對手衛生規范執行情況的監督檢查，有整改措施。
4.17.5有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。評審標準
4.17.5.1
有多重耐藥菌醫院感染 控制管理規范與程序，實 施監管與改進。評審要點
【C】
1.針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際 工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。
2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操 作、保潔與環境消毒的制度等。
3.根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合 理使用。
【B】符合“C”，并
1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監測，細菌耐藥性監測報告及時反 饋到醫務人員，并方便查詢。
2.有職能部門對多重耐藥菌醫院感染情況的監督檢查，根據監管情況采取相應 改進措施。評審標準
4.17.5.2
有多部門共同參與的多 重耐藥菌管理合作機制。評審要點 【C】
有臨床科室或檢驗部門、醫院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協作機 制，并有具體落實方案。
【B】符合“C”，并
1.有醫院感染管理部門、檢驗部門、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定 期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。
2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續改進措施。評審標準
4.17.5.3
有預防多重耐藥感染措 施培訓。（★）評審要點
【C】
對臨床醫務人員和檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制 度、培訓計劃及落實措施?！綛】符合“C”，并
有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培 訓，相關資料可查詢。
4.17.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。評審標準 4.17.6.1
有抗菌藥物合理使用的 管理組織，有管理制度。
評審要點 【C】
1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。
3.有職能部門與相關部門共同監管的協作機制，各部門職責分工明確。
4.開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。
5.相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實?！綛】符合“C”，并
1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核 機制。
2.職能部門對改進情況進行監督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措 施的落實情況進行督導。評審標準
4.17.6.2
有細菌耐藥監測及預警 機制。評審要點
【C】
1.有細菌耐藥監測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。
2.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析。
3.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統計分析。【B】符合“C”，并
1.有上述細菌耐藥監測變化趨勢圖。
2.職能部門、藥事管理組織聯合對細菌耐藥監測和預警，有干預措施。
4.17.7 消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作 規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔 離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部 門、重點部位的管理符合要求。評審標準
4.17.7.1
根據國家法規，結合醫院 的具體情況，制定全院和 不同部門的消毒與隔離 制度。評審要點
【C】
1.有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。
2.有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記 錄。
3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度落實措施，并執行。
4.為醫務人員提供合格的防護用品。
5.相關人員知曉上述內容并落實。
【B】符合“C”，并
1.有多部門與科室協作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總 結，提出改進措施。
2.職能部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進行及時整改。評審標準 4.17.7.2
有滿足消毒要求的合格 的設備、設施與消毒劑。評審要點 【C】
1.有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑。
2.醫用耗材、消毒隔離相關產品符合國家的有關要求，證件齊全，質量和來源 可追溯。
3.定期對有關設備設施進行檢測。
4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監測?！綛】符合“C”，并
職能部門對醫用耗材、消毒隔離相關產品采購質量有監管，對設備設施及消毒 劑檢測結果進行定期分析，有總結、反饋，及時整改。評審標準
4.17.7.3
醫院消毒供應中心清洗 消毒及滅菌符合規范與 標準的要求，有清洗消毒 及滅菌效果監測的原始 記錄與報告。評審要點
【C】
1.有醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范。
2.有消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果有監測的程序與規范，判定標準。
3.消毒供應中心人員知曉相關規范并執行。
【B】符合“C”，并
1.消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測落實到位，并有原始記錄與監測報告。
2.職能部門對落實情況有監管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。
4.17.8 醫院感染管理組織要監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院 感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；將醫院感染情況與 其他醫療機構進行比較；定期通報醫院感染監測結果。評審標準
4.17.8.1
有醫院感染監測指標體 系，按照《醫院感染監測 規范》（WS/T312-2009）開展監測工作并記錄 評審要點 【C】
1.有醫院感染監測指標體系，按照《醫院感染監測規范》（WS/T312-2009）開 展監測工作并記錄。
2.有監測信息收集與反饋渠道，保證信息質量，保存原始記錄文件。【B】符合“C”，并
醫院感染管理組織定期（至少每季度）對監測信息進行分析討論，有會議記錄 或簡報，定期（至少每季度）發布醫院感染監測信息，對醫院感染風險、醫院 感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。評審標準
4.17.8.2
按照衛生行政部門的要 求上報醫院感染監測信 息。評審要點 【C】
按照衛生行政部門的要求上報醫院感染監測信息。【B】符合“C”，并
有指定專人負責上報醫院感染監測信息，信息經過審核，保障真實、準確。
第二篇：二甲評審
“二甲評審” 《手衛生與院感基礎知識》
http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-24 10:31
“二甲評審” 《手衛生與院感基礎知識》
感染科
張鳳 1.二甲院感評審存在的主要問題 2.臨床和重點科室評審指標 3.臨床科室準備的臺賬 4.醫護人員應知、應會、應做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題
共性問題
1、護理人員手衛生正確率達到90%以上，但醫技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。
2、手衛生知識知曉率達不到100%的C級標準，洗手方法正確率距離評審標準≥95%的要求相差甚遠。
3、各級各類人員對本部門醫院感染情況、崗位職責、核心制度知曉率低，遠遠低于知曉率100%的標準要求。
4、臨床科室沒有對感染管理質量進行自查，無自查記錄，對發現問題及缺陷無改進措施。
5、臨床醫技科室醫院感染管理制度抄襲院級制度，未結合本科室實際制定，無可操作性，同時落實不到位。
共性問題
6、部分科室現病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報不及時，有漏報現象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發現多重耐藥菌感染病例，未及時進行細菌檢查，未落實多重耐藥菌醫院感染預防控制措施等。
7、醫療廢物分類不清，個別科室與生活垃圾等混放；醫療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領用物品，甚至盛裝無菌物品；醫療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時間均可隨意分揀，甚至取走，醫療廢物外流存在空間。運輸醫療垃圾通道與人員通道混用。
下一步工作要求
手衛生：人人考核，人人達標
科室組織學習并掌握崗位職責、核心制度、應知應會 填補醫院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質量進行自查，補充自查記錄和改進資料 重新制定完善本科室醫院感染管理各項制度 感染病例及治療用抗菌藥物應及時送病原微生物培養
多重耐藥菌感染病例床位醫師應立即下達“接觸隔離”醫囑，全科落實多重耐藥菌醫院感染預防控制措施
檢查方法--臨床科室 現場抽考：
每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2 名醫務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計 算手衛生依從性。檢查資料：
醫院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續改進記錄，本科室重點環節、重點人群與高危因素的 清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展控制措施、各種消毒、滅菌效果監測結果登記，紫外線燈或動態空氣消 毒機，維護保養及累計時間等記錄；醫療廢物交接登記 本。
檢查方法 檢查制度：
包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染病例監測與報 告、醫院感染暴發流行報告與處置、消毒隔離等。現場檢查：
場檢查 手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫院感染預防 與控制、消毒隔離制度執行情況，病區監控醫師、監控護士配備及崗位職責履行情況，醫院感染病例監測及報告情 況，重點部位醫院感染防控措施落實情況，醫療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。
檢查方法 現場詢問：
隨機詢問監控醫師、護士等醫院感染工作小組人員崗位職 責；隨機詢問醫護人員：醫院感染核心制度、醫院感染診 斷標準、本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況。
檢查現病歷：查現病歷，查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。
共性題目 手衛生的指征； 快速手消劑的優點？
什么是院感爆發及疑擬爆發？
何為標準預防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？
新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養陽性率更高？ 如何減少呼吸機相關性肺炎預防措施？
婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？
婦科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導尿管相關性尿路感染預防措施？
描述一病人術后換藥的流程
護
理
門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預檢分診？隔離處理措施？
進行診療護理操作時，可能發生血液、分泌物噴濺時執行標準預防措施包括哪些防護用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時？
抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準備資料目錄
科室準備資料梳理目錄
醫院感染、耐藥菌病例登記本（醫院感染管理工作記錄手冊）
院感相關知識學習培訓記錄 醫院感染管理小組活動記錄
院感質量自查及持續改進記錄
本科室重點環節、重點人群與高危因素的清單
相關風險評估、風險管理計劃與實施進展 各種消毒、滅菌效果監測結果登記 紫外線燈或動態空氣消毒機維護保養等記錄 醫療廢物交接登記本。
第四部分
院感管理應知、應會、應做
應知應會內容 1.醫院感染相關的法律法規 2.醫務人員手衛生制度
3.醫務人員職業防護、暴露報告與處理制度 4.醫院感染的診斷與報告
醫院感染暴發報告及處理制度
5.控制醫院感染重要環節（無菌操作、消毒隔離、重點部位感染
預防控制措施）
6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應用
7、醫療廢物管理
8、醫院感染監測制度
醫院感染管理控制指標 醫院感染現患率≤10%，現患實查率≥96% 醫院感染漏報率≤10% Ⅰ類手術切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細菌菌落總數≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內鏡細菌菌落總數≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術預防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫院感染相關的法律法規制度 醫院感染相關的法律法規
感染管理工作有法可依
法律
2004年《中華人發共和國傳染病防治法》
法規
2003年《醫療廢物管理條例》 2006年《艾滋病防治條例》
規章
2002年《消毒管理辦法》
2003年《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》 2004年《醫療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》 2006年《醫院感染管理辦法》
規范及標準
2001年醫院感染診斷標準(試行).2003年醫療廢物分類目錄.2003年醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定.2004年抗菌藥物臨床應用指導原則.2004年內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）
2004年醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行).2005年醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范.2008年衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知.2009年醫院感染暴發報告及處置管理規范.2009年衛生部發布的6個技術標準 醫院消毒供應中心管理規范.醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范.醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準.醫務人員手衛生規范.醫院隔離技術規范.醫院感染監測規范.2009年
《醫院手術部（室）管理規范（試行）》 《醫療機構血液透析室管理規范》
關于加強非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制工作的通知
衛生部辦公廳關于加強醫療衛生機構醫療廢物監督管理工作的通知
2010年
《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》 《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》 《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》
2011年
《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應用管理辦法 》??
2012年
《醫療機構消毒技術規范》（2012年8月1日實施）《醫院空氣凈化管理規范》（2012年8月1日實施）《醫院消毒衛生標準》（2012年11月1日實施）你必須知道的感染控制制度（2）醫務人員的手衛生制度及要求
手衛生 是二甲評審檢查的重點！
二甲評審個案追蹤檢查中
這項標準不僅院感組檢查，而且臨床組、護理組、醫技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫技和職能科室；檢查的3天，無論進行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進行手衛生，用速干手消毒劑進行六部洗手法洗手。
手衛生貫穿到全院各個部門，從病人進入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術等等，凡是病人經過的地方、有操作治療的地方，都是手衛生要查的地方，計算出醫務人員手衛生的依從性。
醫院感染管理科
手衛生管理要求 所以手衛生這一項是全院醫務人員必須掌握的重點！
各臨床科室及職能科室，再次組織手衛生知識培訓，對每一位工作人員進行手衛生知識考核，做到人人考核，人人達標。
務必達到手衛生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標準要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領用科室務必配備使用到位。
做為一名醫務人員
必須掌握的手衛生知識 1.手衛生的概念
2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征
什么是手衛生？
洗手：醫務人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。
外科手消毒：外科手術前醫務人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。手衛生5個重要時刻 肥皂含菌濃度：1×10個/g 肥皂含菌濃度：1×10個/g
洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護膚
洗手與衛生手消毒方法 應遵循的原則
當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫務人員職業防護、暴露報告與處理制度 職業暴露感染血液傳播疾病的特點
1、需要的血量非常少：
如感染乙肝只需0.4毫微升
2、感染經血液傳播的疾病的途徑：
皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-
53、發生暴露后感染的幾率：
HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%
4、國外研究證實：
HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍
醫務人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍
降低醫務人員職業暴露 使用安全的注射用具 加強安全防范意識 嚴格執行標準預防措施 正確執行安全操作規范 加強免疫預防接種
加強醫務人員職業暴露監測報告制度 職業暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發生
手套 口罩
防護服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子
長統膠靴/鞋套
重要有是以上用品要正確使用！
使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒
在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險的物質、粘膜或皮膚破損處時須使用手套 在為不同病人進行診療時要更換手套
在診治同一個病人時，如果要把手從一個污染的身體部位移至清潔的部位時，必須更換或脫去手套 手套不能重復使用。手套有破損應立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應洗手或手消毒
口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；
不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進行手衛生；
選擇醫用防護口罩，每次使用前都應作密合性試驗，調整合適后再進行操作?？谡謶耆采w口鼻和下巴
把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標志 你必須知道的感染控制制度（4）醫院感染的診斷與報告制度 醫院感染暴發報告及處理制度
下列情況不屬于醫院感染：
在皮膚、粘摸開放性傷口只有細菌定植而無臨床癥狀或體征者。由損傷產生的炎癥或由非生物因子刺激產生的炎癥?；颊咴械穆愿腥驹卺t院內急性發作。
與并發癥或入院時已存在的感染有關的感染，除非病原體或癥狀強烈提示為醫院內感染。
醫院感染的報告
正確填寫醫院感染個案登記表和感染病例報告表，散發病例24小時內報院感科。發生感染病例24h內，防、控、治療、送病原學檢查，醫院感染管理科核查。
衛生部醫院感染暴發報告及處置管理規范
醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。
醫院感染暴發的報告時限
醫務人員發現有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應立即電話向醫院感染管理科報告.感染管理科立即報告院感委員會，并立即同醫務科護理部進行調查。院感委員會下列情況應當于12小時內向衛生廳和疾病預防控制中心報告。
1、5例以上疑似醫院感染暴發；
2、3例以上醫院感染暴發。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫院感染重要環節 無菌操作 消毒隔離
重點部位感染預防控制措施
消毒、滅菌基本基本原則
重復作用的診療器械、器具和物品，使用后應行清潔，再進行消毒滅菌。
清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應按照相應規定執行。
耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。
環境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。
你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應用
超級細菌是一類細菌的名稱，這類細菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強勁的耐藥性。更確切的講，是對帶有耐藥基因細菌的統稱。其復制能力很強，傳播速度快且容易出現基因突變，可以跨越不同的細菌種類，廣泛存在于各種細菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細菌感染后很難治愈，甚至死亡。
認識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）
耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發現耐藥菌感染（定植）者的處置
報告科主任、護士長，24小時內上報醫院感染管理科
1、隔離病員（開具隔離醫囑，單間或床旁隔、掛離標識）。
2、標準預防。
3、洗手和/或手消毒。
4、醫療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。
5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），用后清洗及消毒。
6、按照藥敏選藥。
7、終末消毒。
8、病人轉送科或手術，應說明或注明感染情況。
9、病人產生的醫療廢物規定處理。
耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報
抗菌藥物合理應用 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物
開始抗菌治療前，先留取相應標本，送細菌培養和藥敏 根據各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學正確選用抗菌藥物
外科手術預防用藥 ：Ⅰ類切口手術預防用藥應小于30%且禁止聯合用藥，用藥時機應為術前0.5～2小時，24小時內停藥，必需延長使用時間，病程應詳細記錄原因?？咕幬飳ｍ椪?，“今天不采取行動，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫療廢物管理 醫療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學性廢物
黃色醫療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫療廢物。
處置原則：嚴格分類收集、密閉轉運、集中暫存、專人負責 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫療垃圾
醫療廢物管理，醫療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應加蓋使用，醫療廢物暫存箱應加鎖，收集人員與病房護士應面對面交接、按實際稱重量進行登記，醫療廢物袋裝滿3/4應貼“封口貼”進行有效封口，暫存于專用周轉箱內。
包裝袋污染或破損時，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫院感染監測制度 監測可能的暴發 提示
某部門或特定部位如手術切口發生感染增加，或某種病原體引起數例感染，應懷疑感染暴發的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應考慮醫院感染暴發 信息來源 目標性監測 實驗室報告和記錄 醫院職工 其他衛生機構
在做任何一項醫療活動、醫療行為時，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項
嚴格執行醫院感染管理各項規章制度 嚴格執行醫院感染防控各項標準操作規程 嚴格執行無菌操作技術
嚴格執行《醫務人員手衛生規范》 樹立標準預防概念，保證職業安全
嚴格遵守重點部門、重點科室的消毒隔離制度
手術室、消毒供應室、新生兒重癥監護病房、產房、等 嚴禁穿工作服出入食堂、會議室
嚴禁穿洗手衣及拖鞋出入病區或其它場所 預防院感—我們責無旁貸 關注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起
2017年單縣婦幼保健院醫務人員職業暴露應急演練
信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-05-18 18:29
為了有效預防醫務人員在工作中發生職業暴露，做好職業暴露的預防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業安全，根據《醫務人員艾滋病職業暴露防護工作指導原則》和二甲婦幼保健院評審標準的要求，結合我院的實際情況，2017年5月17日16：30，醫院感染管理科聯合檢驗科等科室在五樓會議室，進行職業暴露不同方式的實際演練。
演練前，感染科主任對全體醫務人員進行了職業暴露預防和處理相關知識的培訓、《醫務人員職業暴露應急演練預案》及《醫務人員職業暴露應急處置演練方案》學習。
演練中，當班檢驗人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當時就有血液滲出，立即停止操作，當班檢驗科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復沖洗粘膜。如血液濺入口內，要立即吐出，用生理鹽水反復漱口。如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止對傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應當用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應當用生理鹽水反復沖洗干凈。醫務人員按標準流程處置傷口后，應當填寫《醫務人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報醫院感染管理科。院感科組織醫院職業暴露領導小組相關人員對傷口進行評估、心理咨詢和健康關懷和隨訪。
最后，全體人員進行討論，找出不足，分析原因，對演練進行總結。院感辦主任張鳳進行點評。這次演練使醫務人員重新了解職業安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護用品的正確使用、標準預防措施、銳器傷的預防措施、血液、體液暴露防護措施以及對血液、體液職業暴露處理流程等相關知識，增強了醫務人員自我防護意識，提高了防護能力和執行標準預防的依從性，規范了各項操作，避免或減少職業暴露的發生，保障醫務人員的職業安全。
單縣婦幼保健院院感科
2017年5月18日
第一季度醫院感染管理委員會會議
信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫院感染管理委員會會議。醫院感染管理委員會全體成員參加了會議，會議由感染科主任張鳳主持。
會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫院感染管理工作情況,包括醫院感染培訓、醫院感染監測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫院感染控制、醫療廢物管理和醫院感染科研等工作，分析了當前醫院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進行討論，提出了持續改進措施，并達成決議。
張鳳主任強調，醫院感染管理工作是醫院質量管理的重要內容，是我院創建“二甲醫院”重點工作之一，此項工作牽涉到醫院每個科室、貫穿于醫療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫護人員從自我做起，認真履行醫院感染控制管理各項制度、規范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規，切實提高醫療質量，為創建“二甲醫院”打下堅實基礎。
2017年第一季度多重耐藥菌聯席會議
信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:19
為加強對多重耐藥菌的醫院感染管理，發揮多部門管理機制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者醫療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯席會議。會議感染科主任張鳳主持，檢驗科、藥劑科、醫務科、護理部、總務科、婦科、產科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會議。
首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實情況進行了通報。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗的現狀，對目前工作中存在的問題進行了熱烈的討論，隨后就標本的采集情況、如何保證標本質量和縮短報告時間、臨床醫師對檢驗報告的分析以及檢驗報告的信息化等問題提出了建議，并達成以下共識：
一、進一步落實微生物標本的采集制度，包括標本采集時間和采集質量；
二、檢驗科必須落實專人負責接收標本，并及時進行檢驗；
三、檢驗科盡可能縮短報告時間，并及時將結果發布網上；
四、藥劑科深入臨床，指導抗菌藥物的合理使用，每季度及時發布細菌耐藥性監測及抗菌藥物臨床應用預警；
五、加強工作考核：標本質量由檢驗科考核，多重耐藥菌控制措施的落實情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質控辦考核。
最后，張鳳主任強調，多重耐藥菌管理不是院感科一個科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫務人員的共同協作才能完成。為了加強我院多重耐藥菌管理，強化微生物檢驗的臨床應用，希望各部門各科室能夠認真履行各自的職責，通過多部門合作管理，切實做好多重耐藥菌感染的預防與控制工作。
2017年醫院感染暴發應急演練記錄
信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:09
為提高醫務人員對醫院感染暴發的防控意識和應急處置水平，加強各部門之間協調配合，降低醫院感染暴發風險，保障醫療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫院感染暴發事件應急處置演練。分管院長肖忠坤、醫務科主任張洪全、護理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗室主任侯茗賀、總務科主任王云峰以及新生兒科及相關科室人員參加了演練。本次演練內容設定新生兒科發生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗科及新生兒監護室醫生的電話報告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報，并馬上組織人員到現場調查，按防控要求進行二級防護，實行隔離、專人護理，并采取相應消毒措施；接到院感辦報告，肖院長下令“立即啟動應急預案，立即現場調查，隨時匯報情況”。
經專業人員初步調查分析確定為醫院感染暴發，院感科專職人員張鳳協助檢驗科人員侯茗賀現場采樣并進行流行病學調查，醫務科組織專家會診制定救治和隔離方案。對存在問題進行整改，及時遏制病情，避免造成嚴重后果。并由肖院長召開醫務科、院感辦、護理部、藥劑科、檢驗科、新生兒監護室多部門協作會對感染狀況進行評估，剖析存在問題及提出整改意見。
演練按照真實事件的處置流程要求進行，內容包括逐級報告，對所有新生兒監護室病人、可疑傳染源、環境、物品等進行采樣病原學檢查，對醫務人員進行手衛生采樣監測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機管道、床旁物品等物表采樣、進行新生兒監護室環境監測，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛生消毒等細節。通過專家會診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫院感染暴發流行成立。半個月后，新生兒監護室5名鮑曼不動桿菌醫院感染患者感染得到及時有效控制，病情好轉均轉出新生兒監護室或康復出院，未有新感染病例出現。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進行。
最后，肖院長宣布演練結束并進行現場總結，對此次演練給予了充分肯定，指出醫院感染防控很重要，在平時工作中，醫務人員要增強醫院感染防控意識，重視手部衛生，認真落實消毒隔離制度，降低感染暴發的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強調大家要總結經驗教訓，防止類似事件的發生。
感染科
2017年人感染H7N9禽流感防控培訓會議
信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛計局召開人感染H7N9禽流感防控培訓會議。培訓中，縣疾病預防控制中心防疫科負責人曹鋒主任組織，聽取了國家衛計局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會議。國家衛計局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應注意事項、個人防護措施和如何做好預防等方面內容為與會人員進行了詳細的講解和培訓。縣直各醫院、各鄉鎮衛生院、防保站、縣疾控中心傳染病應急反應機動隊全體成員參加了培訓。
進入2016年12月，我國部分地區H7N9疫情呈現上升態勢。目前，我國已進入H7N9疫情高發季節，疫情總體特點未發生改變。最近一段時間，我國內地H7N9疫情仍呈散發態勢，不排除在南方部分地區，病例持續出現等情況。近期我國湖南、江西、貴州等地均發現了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時間就有6人被確診為H7N9患者。
專家提醒，如何防治？應養成良好的衛生習慣和健康意識，注意勤洗手，有發熱伴呼吸道癥狀應及時到正規醫療機構就診，并告知醫生發病前的禽類市場和禽只接觸情況；日常生活中應盡可能減少對活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長時間逗留，不購買、不進食來歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應及時洗凈雙手；從事禽類養殖、屠宰、販賣、運輸等相關職業人群應做好自我防護，工作時應穿戴口罩、手套等防護用品，工作后應及時洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。
衛計就人感染H7N9禽流感防控提出三點要求：一是科學安排，不慌不亂；二是密切關注散發事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點強調基層醫療機構的工作人員應切實履行自身職責，做好相關工作。
目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發生省份已對轄區內H7N9疫情防控工作進行進一步強化部署。二是疫情發生省份發生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發生。三是尚未發生疫情的省份，加強疫情監測和風險評估，做好疫情防范準備。
培訓結束后，參會醫務人員進行了各單位專項培訓。此次培訓，使我院醫務人員進一步提高了認識，掌握了防控救治知識，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎。
醫院感染管理信息簡報 2017年 第一期
信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:41 春節是中國傳統佳節，已歷時4000多年。古代春節，特指二十四節氣中的立春，或泛指整個春季。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！
一、2009年世界衛生組織發起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運動，著重強調手部清潔在衛生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛生日。WHO在2015年手衛生日呼吁更多的人參與到手衛生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫療”、“我應得清潔醫療”、“我提倡清潔醫療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯盟。長期以來，我院一直積極響應并參與此活動，致力于改善醫務人員在提供衛生保健服務時的手部衛生狀況。為進一步推進手衛生在我院規范、有效地實施，提升衛大家手衛生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我院醫院感染預防控制整體能力和水平的提高，努力實踐以“清潔的手呵護健康”的莊嚴承諾。根據原衛生部2009年發布的《醫務人員手衛生規范》和《預防與控制醫院感染行動計劃（2015-2018年）》，結合我院當前手衛生的實際,特實施本專項工作指導方案。
一、工作主題 清潔的手，呵護健康
二、工作目標
（一）總體目標
全面推動我院手衛生的有效開展，探索建立手衛生質量持續改進長效機制，推動醫院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經手傳播醫院感染的發生，降低感染發生率。
（二）具體目標
1.開展現狀調查，基本掌握我院手衛生相關基線數據，包括手衛生設施設置和用品配置、醫務人員手衛生知識知曉率、依從率、正確率等；
2.科學規范手衛生培訓及手衛生設施設置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫務人員手衛生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛生實施效果評價，建立評價體系和數據庫；
4.以改善醫務人員手衛生狀況為切入點，推動醫院感染管理整體政策措施的落實，降低醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率；
5.及時總結專項工作指導方案實施成功實踐和經驗，探索建立符合我院實際的手衛生質量持續改進長效機制。
（三）量化指標
1.我院手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥100%；
3.醫務人員手衛生依從率≥70%，手衛生正確率≥95%；重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上。
三、任務
各省級醫院感染質量控制機構指導本地區醫療衛生機構著手開展以下工作：
（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛生基線調查
2.制定并實施第一工作方案。
重點規范手衛生設施設置和用品配置；加強手衛生宣傳與培訓；通過督導與檢查，查找醫務人員執行手衛生規范存在的主要問題及成因等，具體內容包括：
（1）根據調查中手衛生設施設置和用品配置現狀，制定規范手衛生設施設置和用品配置的工作方案；（2）總結我國院實施手衛生的經驗，在充分利用WHO的手衛生工具的基礎上，實施多種形式的培訓，提高醫務人員手衛生意識和知識知曉率，促進良好手衛生習慣的形成；
（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛生規范落實情況督導。各科室對督導采集的數據進行匯總上報。
（二）第二年（2016.07—2017.06）
制定并實施第二工作方案。具體內容包括： 1.完善、改造不符合規范要求的手衛生設施； 2.實施針對不同崗位工作特點的手衛生宣傳與培訓；
3.開展以醫務人員手衛生依從率、正確率、手衛生產品使用情況等為目標事項的常規監測，并形成制度；
4.階段性總結與經驗分享。
（三）第三年（2017.07-2018.06）
1.制定并實施第三工作方案，全面深化手衛生各項工作措施，完成專項工作指導方案實施總結。具體內容包括：
（1）制定并實施手衛生工作考核辦法，將專項工作指導方案中行之有效的經驗與實踐制度化，探索建立實現手衛生質量持續改進的長效管理機制；
（2）各科室認真總結專項工作指導方案實施的成功經驗和實踐，對確有成效的經驗和實踐加以普及、推廣，促進行業共識的形成；
（3）制定并實施我院手衛生目標監測規范，明確監測基本指標體系構成與基礎數據集，指導監測工作的規范實施；
（4）開展專項工作指導方案實施效果評價。2.實施效果評價
選取不同類別科室開展干預后手衛生工作調查，調查內容與方法同第一年的基線調查，以具體評價：（1）手衛生設施設置和用品配置合格率、手衛生宣傳和培訓覆蓋率、醫務人員手衛生知識知曉率，醫務人員手衛生的依從率與正確率；
（2）醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率等；（3）推進手衛生工作的經驗、措施與方法；
（4）我院手衛生工作特點及推進手衛生質量持續改進建議；（5）對我院推進手衛生的貢獻。
四、工作目標
（一）第一年（2015.07—2016.06）
1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥50%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率≥75%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率≥80%；手衛生知識知曉率≥70%； 3.醫務人員手衛生依從率≥40%，手衛生正確率≥60%；
4.結合本單位業務工作實際，開展醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率等相關監測； 5.了解手衛生產品和用品使用量。
（二）第二年（2016.07—2017.06）
1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥70%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率≥90%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率≥90%，手衛生知識知曉率≥85%； 3.醫務人員手衛生依從率≥50%；手衛生正確率≥70%；
4.結合實際實施醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測，并開展監測事項與手衛生關聯性分析；
5.監測手衛生產品及用品的使用量，有能力的科室應開展手衛生產品及用品使用效果及成本效益分析。
（三）第三年（2017.07-2018.06）
1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥100%；
3.醫務人員手衛生依從率≥70%，手衛生正確率≥95%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上；
4.對比專項工作指導方案實施前后醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測結果變化，及其與手衛生的關聯性；
5.深入分析手衛生產品及用品使用與手衛生依從率的關聯性，探索符合實際的手衛生產品及用品使用規范；
6.制定科學的手衛生考核評價體系，包括考核評價指標、方法和結果應用等內容，撰寫形成本科室的執行報告；
7.在對專項工作指導方案進行全面總結、評價的基礎上，建立目標明確，科學、規范、可操作的手衛生質量持續改進長效管理機制。
第三篇：二甲評審必備材料
醫院等級評審必備資料
按照衛生部等級評審標準細則，根據各醫院情況：
一、科室
（一）臨床科室十大項資料
1、科室花名冊：畢業證、資格證原件。醫護人員：床位=1.15：1
護士：床位=0.4：1
科主任接班人3人。科室花名冊要與院內花名冊一致。
2、崗位說明書：網上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。(Y)
3、各種制度：要找5年內的人民衛生出版社出的制度。(Y)
4、制度落實的記錄：要真實記錄。
5、技術水平：要有原始確認證明。
6、工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4紙4號字打印4—6頁。提供3年的工作計劃就可以，還要有1年的工作計劃。(Y)
7、工作總結：要有成效，200次以上，動態評估?！?/p>
8、實施情況：必須是紅頭文件，4—5頁A4紙。
9、人才培養計劃：按《細則》。
10、護理和院內感染等
（二）科室提供原件
1、科研成果：包括科研論文，前3名作者。
2、業務數據報表：3個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。
3、病例：重點死亡病例和三級醫院開展的而我院目前沒有的病例
4、院務會議記錄
5、值班記錄
（三）要求
1、材料用A4紙，如有不同規格紙張用A4紙標襯
2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰、并標明原件出處
3、提供照片和光盤的一律要求附紙質材料并有簡介的文字說明
4、科室移交創建辦的資料，需經科主任簽字后填寫移交收條，雙方簽名。
二、醫院
（一）成立醫院創建辦公室 下設四個專科小組：
1、行政組
2、臨床組
3、醫技組
4、綜合組
小組成員最好每個科室保證醫護各2人，專職負責資料的準備。
（二）確立重點?？?/p>
（三）掛牌醫學院校的實習醫院
（四）體現軟實力核心內容
1、承擔質控中心或質控任務。
2、承擔衛生局專科培訓基地任務。
※
3、承擔相關工作試點任務：一項以上。
4、醫療質量萬里行總評分在前25名。
5、優質護理服務示范工程：單項評價前10名?！?/p>
6、實施臨床路徑。
※
7、抗菌素臨床應用管理規范：要低于50%
8、近三年無安全責任事故（核心點）。
※
9、近三年無重大醫療過失行為醫療責任事故（衛生局不能有備案）。
10、平安醫院達標?！?/p>
11、醫院感染管理嚴格。
※
12、支農效果顯著：往一、二級醫院或社區派專家，承擔鄉鎮衛生院和村衛生室的業務技術指導和人員進修培訓?！?/p>
13、科學合理用血（占了5個核心內容）。
14、重要信息報送準時、準確。
15、完成重大醫療保障任務。
16、落實醫學檢查互認工作。
※※※
17、近三年受市縣政府表彰（每年5-6個證書），如“醫療安全模范醫院”。
18、推進預約掛號工作，增加50%診量、實現3個月預約和多種預約掛號形式，有隨診登記記錄。
19、病例首頁符合率大于95% ※20、急診科、手術室、ICU、氧氣站、財務科、人事部門是必查科室。
※
21、急診科獨立設置，且所有內容都重要?！?/p>
22、ICU編制流程：醫生：護士：床位=0.8：0.4：1
23、重癥醫學床位數占總床位的8%
24、在崗護士占衛生技術人員總數大于50%，且大專以上學歷者大于50%
25、工程技術人員占全院技術人員比例不低于1% ※
26、平均住院日小于12天。
※
27、調整性用藥小于5%，開展特需服務要控制在5%以下。
28、開設晚間門診和節假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫等待。
29、使用腕帶識別患者身份的標識，ICU、手術室、急診室、新生兒室（2根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識別方式。
30、對住院超過30天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。
31、有院內評審資料目錄和科室評審資料目錄。
32、藥事開會每年4次，記錄6次。※
三、應急預案
1、醫院應急工作領導小組。
2、醫院應急指揮系統（院長是第一責任人）。
3、主管職能部門負責日常應急管理工作。
4、有各部門各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。
※
5、醫院總值班有應急管理的明確職責和流程圖掛墻。
※
6、有應急隊伍，人員構成合理職責明確，隊伍組成垂直和水平關系明晰、跨度合理。
7、相關人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。
8、有信息報告和信息發布相關制度。
9、有協調部門和協調人，有新聞發言人制度，指定2-3人。
10、開展應急培訓和演練，每年2次。有總結分析、評價、持續改進。
※
11、編制各類應急預案，有總體預案和部門預案，人員的職責和流程。
※
12、脆弱性分析（自查毛病）分為專項性預案和科室專項性預案（自2006年以后的、不少于15個。）且有修訂。
※
13、有節假日及夜班應急工作預案，包括人員、應急物資、通訊工具。
※
四、急診綠色通道管理
（1）、建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產婦等重點病種的急診服務流程和規范，保障患者獲得連貫醫療服務。
（2）、開展急救技術操作規程的全員培訓，實行合格上崗制度。（3）、組成質量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。
（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。
（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。
（6）、司機至少具有3年以上安全駕駛記錄。
五、醫院管理
1、依法執業：不準使用非衛生技術人員，不超范圍執業。※
2、實行管理問責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80% ※
3、各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能。
4、指定中長期發展規劃與計劃，并與醫院的功能任務相一致。
※
六、人力資源管理
1、建立健全人事管理制度。
2、有專業技術人員資歷的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。
3、有崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實行。
4、加強重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。
5、建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。
七、財務
1、執行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》等相關法律法規。
2、財務機構設置合理，人員配置到位，財務管理體制和經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。
3、有規范的經濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責任追究制度，實行總會計師制。
※
4、實行全成本核算下的績效考核方案。
5、落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫藥收費復核制度，確保信息準確。
6、執行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應室、總務科是重點。
7、實行內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫院經濟運行進行定期評價與監控，3個月做一次帳，第三方審計。審計結果對院長負責。
8、內部收入分配不得與業務收入掛鉤。
八、醫德醫風管理
1、有制度和獎懲措施，并認真落實。
2、有制度與措施對醫院和職工不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控和約束。
3、有院徽、院歌和口號。
九、后勤保障管理
1、有后勤保障管理組織、規章制度、人員崗位職責?！?/p>
2、水、電、氣、物資供應滿足醫院運行需要，有具體可行的措施與控制指標。有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施原理圖，實行24小時值班制。有應急預案和演練。有日常進行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間和節假日的聯系維修方式和方法（3個單位以上）。
3、為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，保障飲食衛生安全。
4、有健全的醫療廢物管理制度，對醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移登記造冊，操作人員職業防范符合規范，污水管理和處置符合規定。
5、安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。
6、安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。重點在急診、手術室、財務室、人事科、消毒供應室、氧氣站、新生兒室、ICU等。
7、達到愛國衛生運動標準和無煙醫院的相關要求。
十、消防安全管理
1、有消防安全管理制度、教育制度、應急預案。
2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。
3、消防安全教育作為新員工培訓考核內容，每年2次全院職工
消防安全教育。
4、每月2次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。
5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區域隔離符合規范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。
6、加強重點部門消防安全防范與監管，并有監管記錄。
7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預案疏散病人。
8、科室消防安全職責管理落實到人，有應急分工。
十一、護理
（一）護理管理組織體系
1、四項內容 護理分級管理
責任制護理（包干到床位）4張/人 整體護理 優質護理示范工程
2、崗位說明書
3、制定實施方案
4、制定個性化護理計劃
5、科室對落實情況進行月、季度檢查1次，并對問題有改進措施。
※
6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。
（二）護理人員資源管理
1、有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。
※
2、護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。
3、實行彈性調配。
※
4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內容。
5、有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。
（三）臨床護理質量管理與改進
1、有質量科追溯機制
2、實施整體護理，為患者提供連續、全程、優質的護理服務?！?/p>
3、提供術前術后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務的反應，提供輸血治療服務?！?/p>
4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。
5、有3年護理服務規劃、目標及實施方案。
6、有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。
7、有優質護理服務的目標和內涵，相關人員知曉率＞80%，護理人員知曉率100%
8、有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施。
9、優質護理病房覆蓋率100%
10、患者和醫護人員滿意度高。
（四）護理安全管理
1、有護理質量安全管理組織，職責明確，有監管措施?！?/p>
2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到位。
※
3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。
4、有護理風險防范措施，每年報告內容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報15起／100張床／年。
5、護理技術操作常見并發癥的預防和處理規范。
6、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練。
（五）特殊護理單元質量管理與監測
1、有手術室護理質量管理與監測的有關規定和措施，護理部有監測改進效果的記錄。
2、有供應室護理質量管理與監測的有關規定和措施，護理部有監測改進效果的記錄。
3、有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定和措施，護理部有監測改進效果的記錄。
4、其他特殊護理單元的護理質量指標監測和改進效果評價的記錄。
十二、醫療
1、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。醫務科進行
督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
2、實施臨床路徑。
3、對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。
（1）、手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）、手術后并發癥例數。
（3）、手術后感染例數。（按手術風險評估表的要求分類）（4）、圍手術期預防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質量管理的病種。
4、定期分析科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量手術治療能力與質量水平。
5、根據數據分析，采取有針對性的改進措施。
6、各項指標呈正向變化趨勢。
7、病歷
※（1）、死亡病歷，近8年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷
（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷?！?）、住院超過30天的病歷：必查項目。※※（6）、再手術病歷：必查項目。
第四篇：二甲評審科室必備檔案盒目錄及內容條細
二甲評審臨床科室必備檔案盒目錄及內容條細
一、總體要求
1、科室需準備文件盒，將目錄所要求完成的資料進行歸納。
2、科室為了便于管理，自己可以在17個文件盒的基礎上增加文件盒。
3、文件盒側面需打印出以下17個管理條目，條目上方空3厘米統一貼院徽，文件盒內第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標題，根據需要標明時間，每一卷要小目錄及頁碼。
4、對所有紙質材料統一用A4紙，不同規格紙張用A4紙標襯。
二、具體目錄
文件盒1：科室管理 1)科室業務簡介
2)科室醫護人員構成（附表：各科人員花名冊、人員構架圖和崗位說明書）3)科室業務發展規劃 4)院周會記錄本 5)科務會記錄本
6)科室獲得的榮譽和獎勵
7)科室各類規章制度（含黨支部）、各級崗位職責（含醫德醫風的要求和考核辦法）
8)臨床診療指南（醫院統一購買并下發）
9).臨床技術操作規范（醫院統一購買并下發）
文件盒2：依法執業管理檔案 1）目錄
2）醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾} 3）醫院下發的依法執業的相關文件
4）執業醫師檔案登記表、執業護士檔案登記表{醫護人員執業證書復印件、處方權授予表、各種手術權限{科室醫師具體的手術權限}、進修結業復印件、省市學術會任職復印件等} 5）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證）6）科室排班表存檔 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：無執業醫生資格不能單獨排班} 2
文件盒3：科室培訓考核記錄檔案 {所有培訓資料按照課件、成績匯總表、簽到人員，考試試卷、照片等內容準備} 1）目錄
2）醫院下發的相關文件
3）法律法規培訓記錄及考核（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）4）三基培訓記錄及考核表（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）5）業務培訓記錄與考核表（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）6）臨床診療指南及操作規范培訓記錄與考核（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）
7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄
文件盒4：醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案 1）目錄
2）醫院下發的相關文件
3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工
4）科室質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結（包括月總結、季評價、半年總結）5）科主任質控手冊
6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄
文件盒5：醫療技術準入管理 1）目錄
2）上級下發的相關文件
3）科室的一、二、三、四類技術目錄 4）實施分級管理： ①科室各級手術目錄 ②科室醫師手術分級 ③醫院手術分級授權文件
5）科室專業分組表及醫師分工架構圖 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄
文件盒6：醫療技術及風險管理 1）目錄
2）上級下發的相關文件 3）緊急情況下人員替代方案 3
4）科室高風險診療項目目錄與管理流程 5）醫療技術管理報表（月報與年報）6）科室的持續改進記錄 7）職能部門的監管記錄
文件盒7：各類記錄本管理檔案{必須有2017年1月1日至今內容} 1）目錄
2）危重病人搶救記錄本 3）疑難危重病例討論記錄本 4）醫療安全業務學習本 5）死亡病例討論記錄本 6）科室醫師交接班記錄本 7）科室護士交班記錄本
8）危急值登記本{包括：科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄；科室常見的“危急值”危急值表} 9）職能部門的監管記錄 10）科室的持續改進記錄 文件盒8：臨床教學管理 1)目錄
2）醫院下發的相關文件
3)臨床教學管理制度、接收輪轉醫師、實習、進修生登記表 4)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 5)進修、實習醫生講座 6)教學總結
文件盒9：藥品管理記錄檔案 1）目錄
2）醫院下發的相關文件 3）抗生素的管理記錄
（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責
（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度 4
（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄
（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄
（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2017年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度
D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位
（6）處方和醫囑點評制度執行表
4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況
6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄
文件盒10：臨床路徑管理和單病種質量控制記錄檔案 1)臨床路徑管理記錄
（1）目錄
（2）醫院下發的相關文件（3）臨床路徑小組成員及分工表
（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄
（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄 5
2）單病種質量控制管理記錄
（1）目錄
（2）醫院下發的相關文件
（3）單病種質量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程（5）單病種質量信息登記表（6）職能部門的監管記錄（7）科室的持續改進記錄
文件盒11：感染管理記錄檔案 1）目錄
2）醫院感染管理文件 3）醫院感染管理制度
4）感染預防與控制（各種記錄本）
5）院感知識培訓記錄（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）6）手衛生知識培訓（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）7）醫院感染質控手冊 8）職能部門檢查記錄 9）科室特色管理
E、文件盒12：醫療安全、不良事件記錄檔案 1）目錄
2）醫院下發的相關文件
3）醫療安全（不良）事件匯總登記表 4）高風險患者分析：13項
（1）低收入階層的患者
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者 6
（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生征兆或已發生院內感染者
（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者（9）有醫療糾紛傾向的患者（10）高風險手術患者
（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者
5）《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》
（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄: A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 改進措施
6）《院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄 A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄
文件盒13：出院病人管理記錄檔案 1）目錄
2）醫院下發的相關文件（含出院患者隨訪制度）7
3）出院指導和隨訪登記本及資料
4）出院復診患者、慢性病患者中長期預變異和退出原因分析記錄 5）出院便民服務措施流程 6）每月出院病人滿意度調查統計表 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄
文件盒14：醫德醫風管理（監察室提供）
1）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件（含九不準等）2）科室優質醫療服務項目（含優質服務60條等）3）廉潔自律、員工行為規范等
文件盒15：住院超30天患者管理與評價 1）目錄
2）醫院下發的相關文件
3）住院時間超過30天患者專項管理登記本{包括分析與評價} 4）職能部門的監管記錄 5）科室的持續改進記錄
醫學文件盒16：設備管理
1.上級下發的相關文件、設備目錄 2.設備說明書
3.儀器設備操作規程，使用流程 4.科室設備使用記錄、維修記錄 5.計量強檢證書
6.設備操作者的操作證書
7.醫技科室設備的科室質控記錄 8.職能部門的監管記錄 9.科室的持續改進記錄
文件盒17：其他文件
如各種搶救、防護、停電等處置預案｛根據各科室部門制定｝ 如：科室所獨有的檔案。
注：
1、ICU、麻醉科、血透科根據本科二甲評審標準第四章醫療質量安全管理與持續改進中﹝重癥醫學管理與持續改進﹞﹝麻醉管理與持續改進﹞﹝血液凈化管理與持續改進﹞標準增設、完善檔案盒及檔案資料。8
2、骨科、婦產科重點專科管理相關資料。
2、急診科根據二甲評審標準第二章、第三節急診管理標準增設、完善檔案盒及檔案資料。
3、檔案資料需按二甲標準制作，特別注重核心條款資料完備與工作落實。
第五篇：“二甲”等級醫院評審26個檔案盒內容細條目
“二甲”檔案盒內容細條目
（供各科參考）
1、《科室簡介》 1）科室簡介 2）科室運行構架
3）科室醫護人員基本情況 4）科室基本人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間 6）科室開展的繼續教育項目登記表 7）科室開展的社會公益活動登記表 8）科室獲得的榮譽和獎勵
2、《醫護人員執業檔案》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件 3）執業醫師檔案登記表 4）執業護士檔案登記表
5）醫護人員資格證與執業證復印件
6）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證）
3、《培訓考核記錄檔案》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件 3）法律法規培訓記錄及考核
4）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業務培訓記錄與考核表 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄
4、《臨床討論記錄檔案》 1）《術前討論記錄檔案》（1）目錄（2）醫院下發的相關文件（3）術前討論記錄本
2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄
（2）醫院下發的相關文件（3）疑難危重病討論記錄本（4）住院超過30天患者上報記錄 3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄
（2）醫院下發的相關文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監管記錄（5）科室的持續改進記錄
5、《會診記錄檔案》 1)《院外會診記錄檔案》 醫院下發的相關文件（1）本科醫師外出會診 外出會診登記表（2）院外專家來院會診
A、來院會診登記表 B、會診記錄本（3）職能部門的監管記錄（4）科室的持續改進記錄
2）《院內多學科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個以上?？仆瑫r會診）（1）會診登記本（2）會診小結
（3）職能部門的監管記錄（4）科室的持續改進記錄
6、《醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件
3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工
4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結 5）科主任質控手冊
6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄
7、《醫療技術準入管理記錄》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件
3）二類以上技術準入申請書及批準文件 4）科室的一、二、三類技術目錄 5）職能部門的監管記錄 6）科室的持續改進記錄
8、《科室各級醫師醫療授權檔案》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件 3）各級醫師醫療授權表 4）各級醫師處方授權表 5）各級醫師手術授權表 6）各級醫師操作授權表 7）一類醫療技術授權檔案
8）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表 9）職能部門的監管記錄 10）科室的持續改進記錄
9、《醫療技術及風險管理檔案》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件 3）緊急情況下人員替代方案
4）科室高風險診療項目目錄與管理流程 5）科室高風險患者管理記錄本 6）醫療技術管理報表（月報與年報）7）科室的持續改進記錄
10、《交接班管理檔案》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件 3）主管醫生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄
11、《科研管理記錄檔案》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件 3）可持續性的科研發展（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊（3）有科研和人才培養計劃（4）各項在研項目中期評估表
（5）科研成果轉化為臨床醫學應用的案例及效益評估（6）科室人才培養記錄
（7）科室主要學術或社會兼職記錄 4）近3年各級科研立項登記表 5）近3年獲獎科研項目登記表 6）近3年發表醫學論文登記表 7）科教科對科室的督察記錄 8）科室的持續改進記錄 12：《臨床教學管理檔案》 1)2)3)4)5)6)目錄
醫院下發的相關文件 臨床教學管理制度
科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 實習生講座 教學總結
13、《藥品管理記錄檔案》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件 3）抗生素的管理記錄
（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度
D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫囑點評制度執行表
4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況
6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄
14、《單病種質量控制和臨床路徑管理記錄檔案》 1）單病種質量控制管理記錄
（1）目錄（2）醫院下發的相關文件
（3）單病種質量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程（5）單病種質量信息登記表（6）職能部門的監管記錄（7）科室的持續改進記錄 2）臨床路徑管理記錄
（1）目錄
（2）醫院下發的相關文件（3）臨床路徑小組成員及分工表
（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄
（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄
15、《感染管理記錄檔案》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件 3）醫院院內感染的培訓考核記錄 4）消毒劑使用登記本
5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫院常規消毒登記本 7）醫院醫療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛生項目推進管理資料
10）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）11）手術部位感染預防控制資料（手術科室）
12）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料
13）科室特色管理資料 14）職能部門的監管記錄 15）科室的持續改進記錄 16：《傳染病管理檔案》 1)目錄
2)醫院下發的相關文件 3)傳染病記錄本，無漏報
17、《“危急值”管理記錄檔案》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件
3）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄
18、《非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件 3）非計劃再次手術患者登記本 4）非計劃重返住院患者登記本
5）科室對非計劃再次手術和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄
19、《醫療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件 3）科室投訴管理
4）高風險患者分析：13項（1）低收入階層的患者
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生征兆或已發生院內感染者
（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者（9）有醫療糾紛傾向的患者（10）高風險手術患者
（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者
5）《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》
（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄: A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施
6）《院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄 A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄 20、《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件 3）出院指導和隨訪登記本及資料
4）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本 5）出院便民服務措施流程 6）每月出院病人滿意度調查統計表 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄
21、《患者健康教育記錄檔案》 1）目錄
2）醫院下發的相關文件 3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄 5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄
22、《會議記錄檔案》 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務會記錄本
4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監管記錄 6）科室的持續改進記錄
23、《臨床診療指南及操作規范檔案》 1）目錄
2）指南和操作規范 24：《統計指標》 1)科室各類醫療統計報表 2)報表分析記錄 25：《醫療服務行為、醫德醫風》
1)衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件 2)科室優質醫療服務項目
26、《其他文件》
如各種搶救、防護、停電等處置預案｛根據各科室部門制定｝ 如：科室所獨有的檔案。
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