第一篇：院感檢查注意事項

醫(yī)院院感檢查注意事項

六步洗手法，驗證洗手正確率、醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關知識掌握情況、職業(yè)防護措施掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關資料→暴發(fā)預警及處置預案、掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發(fā)預警及處置預案、對培訓相關知識是否掌握、掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測、職業(yè)暴露防護

一、檢查范圍：內、外、婦、兒病房、五官科、婦產科、手術室、ICU、新生兒科、血透室、消毒供應中心、內鏡中心、DSA、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心

二、檢查對象：全院醫(yī)務人員、后勤保障部工勤人員、珠江物業(yè)工友

三、檢查方法：

1、現(xiàn)場抽考六步洗手法，驗證洗手正確率；查看醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，驗證手衛(wèi)生依從性。

2、檢查資料：科室醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度，醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續(xù)改進記錄，科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結果登記，紫外線燈使用維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，消毒液有效濃度監(jiān)測記錄、醫(yī)療廢物交接登記本。

3、現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，科室感控醫(yī)師、感控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，職業(yè)防護措施；Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。

5、隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關知識掌握情況。

6、檢查現(xiàn)病歷：查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調查表填寫、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

7、追蹤醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理部核實指導記錄→核實醫(yī)院感染匯總數據準確性→醫(yī)院有無相應的制度和報告流程→院感部監(jiān)管記錄。

8、追蹤醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關資料→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院領導小組會議記錄→醫(yī)院感染管理部調查、分析、處置記錄→終結報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應的制度和培訓。

9、追蹤多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓→院感部監(jiān)管記錄。

10、追蹤重點部位醫(yī)院感染防控：抽取運行病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問管床醫(yī)師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫(yī)院是否有相應的規(guī)定→查院感部、醫(yī)務部有無監(jiān)管記錄。

11、追蹤Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用：選取Ⅰ類手術切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→查看手術預防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進措施。

12、追蹤人員培訓：查看近3年醫(yī)院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內容→考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料。

13、追蹤環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測等→追查科室相關措施的落實→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。

14、追蹤SSI預防與控制：隨機選取正在手術的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術室護士SSI預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫(yī)院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看院感部、護理部、醫(yī)務部的督查記錄。

15、追蹤醫(yī)用耗材、消毒隔離物品管理：隨機抽取科室使用中醫(yī)用耗材、消毒隔離產品→查物資設備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理部審核記錄、質量驗證→設備工程部對醫(yī)院感染管理部監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。

16、追蹤職業(yè)暴露防護：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監(jiān)管記錄。

17、追蹤外來器械管理：隨機抽取外來手術器械一包，從設備工程部、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

18、追蹤呼吸機等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→院感部、護理部、醫(yī)務部、設備工程部對ICU的監(jiān)管記錄等。

第二篇：院感檢查注意事項

院感檢查注意事項

臨近檢查，院感科到病房督查后發(fā)現(xiàn)以下問題需統(tǒng)一與改進：

1、院感小組活動記錄按要求記錄完全，一定要有對科室人員手衛(wèi)生督查的內容。院感護士或醫(yī)生記錄的，一定要護士長科主任審核。

2、科室的消毒劑、外用鹽水、藥液溶媒等開啟后一定填寫開啟時間，保證在有效期內。

3、科室用的拖把必須分區(qū)標識，懸掛備用。（內科大樓拖把統(tǒng)一懸掛在公共衛(wèi)生間，外科大樓科室病房的拖把固定在一個病房衛(wèi)生間懸掛，走廊、辦公室和工作人員衛(wèi)生間拖把統(tǒng)一懸掛在工作人員衛(wèi)生間。如有耐藥菌感染的患者抹布、拖把、桶等必須分開使用，有隔離標識。護士長督促科室醫(yī)護人員、衛(wèi)生員掌握各種預處理的消毒濃度，以及日常工作的消毒程序。ICU每床物品固定，貼有標識，包括隔離標識。（標識到院感科領取）

4、醫(yī)療廢物的交接簽字以前是后勤統(tǒng)一保管，現(xiàn)在由后勤放在科室處置室懸掛保管，督促交接簽字。醫(yī)療廢物袋上有總務發(fā)放粘貼，督促衛(wèi)生員注明醫(yī)療廢物名稱，貼于醫(yī)療廢物袋上，醫(yī)療廢物最多裝三分之一滿。

5、有預處理的科室，護士長準備好優(yōu)氯凈濃度的測試試紙，以備檢查優(yōu)氯凈浸泡液的濃度。

6、醫(yī)生掌握2012年季度反饋常見菌株和耐藥菌前五位名稱。特別是ICU，急診科、呼吸內科和外科、骨科。熟練掌握科室有耐藥菌患者感染后的控制措施。

7、醫(yī)護人員掌握六部洗手法和洗手指征，請護士長檢查人人過關。

8、院感知識題要點：從抽查的人員看，骨三科醫(yī)生，內二科護士較好，其他科室人員還需加強。本周院感科還會抽查。

第三篇：院感檢查注意事項

醫(yī)院院感檢查注意事項

六步洗手法，驗證洗手正確率、醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關知識掌握情況、職業(yè)防護措施掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關資料→暴發(fā)預警及處置預案、掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發(fā)預警及處置預案、對培訓相關知識是否掌握、掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測、職業(yè)暴露防護

一、檢查范圍：內、外、婦、兒病房、五官科、婦產科、手術室、ICU、新生兒科、血透室、消毒供應中心、內鏡中心、DSA、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心

二、檢查對象：全院醫(yī)務人員、后勤保障部工勤人員、珠江物業(yè)工友

三、檢查方法：

1、現(xiàn)場抽考六步洗手法，驗證洗手正確率；查看醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，驗證手衛(wèi)生依從性。

2、檢查資料：科室醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度，醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續(xù)改進記錄，科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結果登記，紫外線燈使用維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，消毒液有效濃度監(jiān)測記錄、醫(yī)療廢物交接登記本。

3、現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，科室感控醫(yī)師、感控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，職業(yè)防護措施；Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。

5、隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關知識掌握情況。

6、檢查現(xiàn)病歷：查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調查表填寫、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

7、追蹤醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理部核實指導記錄→核實醫(yī)院感染匯總數據準確性→醫(yī)院有無相應的制度和報告流程→院感部監(jiān)管記錄。

8、追蹤醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關資料→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院領導小組會議記錄→醫(yī)院感染管理部調查、分析、處置記錄→終結報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應的制度和培訓。

9、追蹤多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓→院感部監(jiān)管記錄。

10、追蹤重點部位醫(yī)院感染防控：抽取運行病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問管床醫(yī)師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫(yī)院是否有相應的規(guī)定→查院感部、醫(yī)務部有無監(jiān)管記錄。

11、追蹤Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用：選取Ⅰ類手術切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→查看手術預防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進措施。

12、追蹤人員培訓：查看近3年醫(yī)院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內容→考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料。

13、追蹤環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測等→追查科室相關措施的落實→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。

14、追蹤SSI預防與控制：隨機選取正在手術的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術室護士SSI預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫(yī)院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看院感部、護理部、醫(yī)務部的督查記錄。

15、追蹤醫(yī)用耗材、消毒隔離物品管理：隨機抽取科室使用中醫(yī)用耗材、消毒隔離產品→查物資設備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理部審核記錄、質量驗證→設備工程部對醫(yī)院感染管理部監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。

16、追蹤職業(yè)暴露防護：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監(jiān)管記錄。

17、追蹤外來器械管理：隨機抽取外來手術器械一包，從設備工程部、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

18、追蹤呼吸機等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→院感部、護理部、醫(yī)務部、設備工程部對ICU的監(jiān)管記錄等。

19、追蹤醫(yī)院感染相關醫(yī)患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇與醫(yī)院感染有關的賠付病例→詢問管理程序和相關知識→調閱感染病人的歸檔病例→了解有無醫(yī)院感染重大事件→醫(yī)院檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。查閱近1年醫(yī)院行風部/醫(yī)務部、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財務處賠款信息資料，查看有無重大醫(yī)院感染責任事件。

第四篇：院感檢查內容及注意事項

醫(yī)院感染檢查時應準備資料及注意事項

一、軟件材料：

1、醫(yī)生：醫(yī)院感染病例登記本、多重耐藥菌登記本、高危患者評估登記本、清潔手術預防抗菌藥物登記本（外科系統(tǒng)）；現(xiàn)病歷：醫(yī)院感染調查表、手術切口感染風險評估表、清潔手術預防抗菌藥物（使用時間、種類）、備皮時間

2、護士：感控質量活動記錄本、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測登記本、使用中消毒劑/滅菌劑監(jiān)測登記本（戊二醛）、職業(yè)暴露登記本（附有體檢登記及報告單、防護用品登記表）、醫(yī)療廢物登記本、物品消毒登記本、紫外線消毒登記本、空氣消毒機登記本、消毒機維護記錄本、風險評估記錄本（重點科室）、培訓資料（一季度一次的課件及試卷、培訓小結）、胎盤登記本（婦產科、手術室）、清洗質量檢查記錄（供應室）、科內自查結果及持續(xù)改進表。

3、感控辦下發(fā)的材料：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染流程應急預案、醫(yī)院感染預防與控制標準（SOP）、醫(yī)院感染通訊、院感工作計劃、總結、督查反饋記錄等。

二、現(xiàn)場督查

1、手衛(wèi)生：

（1）洗手池：池內外保持清潔無霉?jié)n；水龍頭非螺旋式開關、無紗布或塑料及其它物品遮擋；配備洗手液；配備干手紙；張貼洗手圖。

（2）手消毒劑：病房門口、換藥室、治療車或治療盤配備快速手效；病房內連續(xù)查房或治療時隨時配備小包裝快速手消；手消有開啟時間、有效期一個月。（3）手衛(wèi)生指征：嚴格執(zhí)行洗手或快速手消毒指征（無明顯污染時）和洗手再消毒指征（被血液、體液污染和接觸傳染性病人或物品時）；戴手套不能代替洗手，既脫手套后仍需洗手。

（4）容易忽視的手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人周圍環(huán)境、接觸血液體液后要進行洗手再消毒。

2、無菌物品：專柜存放；包布清潔無破損、潮濕、過期；包外有滅菌標識（滅菌日期及失效期、開啟時間）；用封包帶；運送物品應保持清潔，潔污分開；一次性包布禁止重復使用；無菌物品開啟有時間用后密封（特別注意干棉簽與換藥儲槽）

3、消毒及滅菌：消毒液有標識（名稱、更換時間）；消毒液濃度配制正確（500用于一般情況、2000用于傳染性及有血液污染的）；揮發(fā)性消毒劑應加蓋；有濃度監(jiān)測（84每天、戊二醛每周或每天）；高度危險品不得采用浸泡方法滅菌；物品浸泡消毒時應完全浸泡；小包裝碘消毒劑一周內使用、內蓋去除、用后關閉；干罐有滅菌標識、使用時間不超過4小時、取用時注意無菌操作、污染時更換；碘酒酒精罐每周更換、滅菌2次；鹽水、呋喃西林每天更換；外用鹽水24小時更換有開啟時間。

4、一次性無菌物品：專柜存放并保持清潔干燥；治療結束后不得放于治療臺上；配藥時用后及時更換；使用后放入醫(yī)療垃圾袋內。

5、醫(yī)療廢物：嚴禁與生活垃圾混放；每日登記；感染性垃圾記錄重量；利器盒登記個數；有雙簽名；垃圾桶清潔；回收時垃圾袋有封口標識（科室名稱、垃圾名稱、日期、重量）。

6、紫外線：燈管清潔；燈管上有更換時間；有每天消毒（每日二次、不少于30分）、清潔記錄；有簽名；有每頁消毒時間及累計時間。

7、治療室：各臺面、地面、墻面、門窗無衛(wèi)生死角；地下不得存放藥物及其他治療用品；分區(qū)有標識；治療臺及藥物架清潔、無雜物；治療柜內保持清潔、物品擺放有序、標識清楚；進行治療活動時應衣帽整齊、配戴口罩；非治療時限制人員入內；不得在治療室飲食及做非治療活動；不擺放非治療室物品（工作服、生活用品等）。

8、冰箱：不得存放食品或其他非醫(yī)療用品；開啟后的藥物應有開啟時間及封口膠貼、無過期藥物；有溫度計。

9、病房管理：每日通風；門窗無污染；地面無血液、體液污染；生活垃圾桶內無醫(yī)療垃圾；嚴格執(zhí)行終末消毒制度；不得在病區(qū)走廊清點污染的被服；傳染病患者床頭卡及病歷左上角有隔離標識；傳染病患者及被血液污染的被服放置在黃色垃圾袋內封扎后送洗衣房集中處理；感染科病區(qū)走廊不得安置病人。

10、衛(wèi)生潔具：抹布及拖把應分區(qū)設置；有標識；用后消毒、懸掛晾干。

三、醫(yī)務人員必須知道的院感知識：

醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案、手衛(wèi)生、多重耐藥菌、清潔手術預防使用抗菌藥物品種選擇、用藥時機、術后時間（外科系統(tǒng)）、重點部位醫(yī)院感染防控（呼吸機相關肺炎、尿管相關尿路感染、導管相關血流感染、外科手術切口感染）、醫(yī)療廢物分類及處置、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等。

院感辦

2013年3月15日

第五篇：院感檢查

醫(yī)院感染工作監(jiān)督檢查表

一、院醫(yī)感 染管理組織

(6分)

1、有單獨的院感科，醫(yī)院感染管理委員會、按比例配備院感專職或兼職人員，制定醫(yī)院感染管理工作計劃。每年接受培訓不少于8學時。

2、科室醫(yī)院感染管理小組，組長由科主任擔任，副組長由護士長擔任，監(jiān)控醫(yī)師由責任醫(yī)

生擔任，監(jiān)控護士由護士擔任。

3、各科室醫(yī)院感染管理小組履行職責，有效地開展相應的醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理工作。

4、醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)院感染管理制度、材料保管齊全。

5、組織醫(yī)院感染防控知識的學習。

6、醫(yī)院感染履職情況進行總結。

查檢證書，無證不得分

少于8學時扣1分，二、教育培訓

（3分）

1、有全院培訓計劃、總結及效果評價。

2、積極參加醫(yī)院感染科組織的醫(yī)院感染預防與控制知識的教育培訓和考核。

3、制定科室院感防控知識教育培訓計劃，并具體落實，有記錄。要求6小時/

年 1 每缺1項扣1分

查記錄，未培訓不得分

三、醫(yī)院感染的監(jiān)測、與管理

（20分）

（一）醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告與管理

1、醫(yī)務人員掌握醫(yī)院感染診斷標準，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。

2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或流行、暴發(fā)，按規(guī)定時間填卡、報告，無漏報、緩報。

3、協(xié)助感染科調查分析感染源、感染途徑、感染因素、易感人群。

4、采取有效的處理和控制措施：（1）加強感染源的管理；（2）切斷傳播途徑；（3）保

護易感人群。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

1、院感重點部門每季監(jiān)測一次，發(fā)生高度懷疑與環(huán)境衛(wèi)生學和手

衛(wèi)生相關的醫(yī)院感染暴發(fā)及時監(jiān)測。

2、監(jiān)測結果不符合要求時，查找原因，進行改進措施。

（三）消毒、滅菌效果監(jiān)測

1、使用中的化學消毒劑、滅菌劑的濃度監(jiān)測：含氯消毒劑每天一次；戊二醛每周一次。

2、使用中的化學消毒劑細菌含量必須＜100cfu/ml、滅菌劑無菌生長，不得檢出致病性微生物，戊二醛每月一次。

3、紫外線燈管消毒效果監(jiān)測：（1）日常監(jiān)測：燈管使用累積照

射時間不得超過5000h。

（2）燈管照射強度監(jiān)測：每半年監(jiān)測一次，應用紫外線強度照射

指示卡測試2月一次，新燈管的照射強度應≥90μW/cm2，使用中燈管強度應≥70μW/cm2。

4、有監(jiān)測記錄。

1、醫(yī)院感染病例漏報、緩報1例扣3分。

2、其它一項不合格扣1分。

1、少一次扣3分。

2、其它一項不合格扣1 分

三、醫(yī)院感染的監(jiān)測、與管理

（四）產房、母嬰室、新生兒室的管理：

1、符合病房的醫(yī)院感染管理要求、布局合理，有隔離產房、隔離嬰兒室等設施。

2、母嬰室每張床位的使用面積不少于5.5m2，嬰兒有獨立床位，面積不少于0.5m2.3、嬰兒用品無交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用、雙消毒。

4、新生兒室每張床的面積不少于3m2,床間距不少于90cm。

5、新生兒病房的入口處應有洗手設施及更衣室。

6遵守標準預防的原則。

7、有嚴格的探視管理制度。

（五）傳染科門診、肝炎、腸道門診、發(fā)熱門診管理

1、診室、人員、時間、器械固定

2、腸道門診必須設立專用廁所。

3、發(fā)熱門診符合有關規(guī)定

1、其它一項不合格扣1分

四、手衛(wèi)生

（10分）

1、洗手處配備洗手液。外科手要求配備感應水龍頭。

2、治療車上配備速干手消毒劑。

3、有6-7步洗手標識。

4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，每項操作前后洗手或手消毒，洗手方法正確。

5、干手方法正確，提倡使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。

6、手套使用正確。

7、手部不佩帶戒指等飾物。

1、洗手設施不符合要求扣1分。

2、一人次未按規(guī)范洗手或手消毒或不脫手套接觸多位病人扣1分。

3、不熟悉手衛(wèi)生知識，1分。

4、其他每項不合格扣1分。

五、配制室、治療室、處置室

（17分）

1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。

2、工作人員進入配制室內衣帽整齊，戴口罩，非工作人員不得入內。

3、治療、處置嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

4、無菌物品與非無菌物品分開放置，每日清點。非醫(yī)療用品不準在室內存放。

5、無菌物品柜每日清潔，無過期物品。無菌物品按滅菌日期依次放入柜內，標記清楚，有滅菌日期、責任者、3M指示標記、有效期。一次性物品去除外中包裝分類擺放。

6、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過2h不得使用。各種溶媒最好采用小包

裝，啟封抽吸后超過24h不得使用。

7、使用中消毒液濃度符合標準，碘酒、乙醇應密封、避光保存，每周更換1次，戊二醛每周更換一次，含氯消毒液每天更換。

8、無菌盤現(xiàn)用現(xiàn)鋪，有效期4小時。

9、滅菌后的無菌儲槽開啟后24h內使用，無菌器械干罐應開啟后4h內使用。提倡采用小

包裝無菌敷料和器械。

10、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進入病室的治療車應配有快

速手消毒劑。止血帶按規(guī)定擺放、使用。

11、治療、處置按一般病人、感染病人的順序進行，換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應就地嚴格隔離。每項不合格扣1分。

五、配制室、治療室、處

置室

12、每日進行清潔、消毒，地面濕式清掃，紫外線空氣消毒每日2次，處置臺清潔無污跡，治療盤擺放整齊，盤內物品放置合理。

每項不合格扣1分。

六、復用器械和用品消毒滅菌

（12分）

1、氧氣濕化瓶內滅菌蒸餾水每日更換。

2、聽診器、手電筒、電話：75%乙醇或0.05%（500mg/L）含氯消毒液擦拭消毒，每日一次。

3、止血帶、藥杯、壓舌板、開口器、舌鉗子、麻醉口罩、氧氣面罩、各種接管、氧氣筒、治療盤、彎盤：用后采用0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，干燥放置。

4、保潔抹布、掃床毛巾：用后250mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘清洗消毒，保持干燥備用。

5、體溫計：用后75%乙醇浸泡30min，干燥放置，75%乙醇每周更換2次。感染患者使用的體溫計：用后0.05%含氯消毒液浸泡30min后清水沖洗，干燥放置。

6.濕化瓶、管：0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，每周一次。

7、血壓計袖帶：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、體液污染后應立即清洗

消毒，干燥保存。

8、紫外線燈管：75%乙醇擦拭，每周1次。

9、輸液架：0.05%含氯消毒液擦拭，2周1次。

10、精密儀器設備：70%乙醇擦拭2遍周。

11、切開包、縫合包：用后高壓蒸汽滅菌，有效期不超過7天。

12、便器：病人專用，用后按消毒規(guī)范進行消毒。普通病人便器每周消毒1次；重癥病人

便器每周消毒2次； 每項不合格扣1分。

七、基礎操作

(18分)

1、病區(qū)通風換氣，每日2次，保持空氣清新，必要時進行空氣消毒。

2、每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和地面，保持清潔；遇有血液、體液、糞便污染

時，先消毒處理后再清洗。

3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1次，遇有血液、體液污染等情況及時更換

4、不在病區(qū)內清點污染被服。

5、病人出院、轉科、死亡后，床單位進行終末消毒處理。

6、各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應一床一巾。處置室、辦公室、病區(qū)、衛(wèi)生間的清掃

用具分開放置，做好標記專用。

7、靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管。

8、胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時間更換，有標識。

9、無菌吸痰一次一管。每項不合格扣2分

八、醫(yī)院隔離

（3分）

1、醫(yī)務人員掌握醫(yī)院隔離規(guī)范、隔離標識。

2、落實隔離措施，各類感染病人與非感染病人分開，同類病人相對集中，特殊感染病人單

間隔離標識清。病床間距不少于1.0m。

3、醫(yī)務人員發(fā)生感染，根據疾病限制工作范圍和時間。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理

（6分）

1、一律不得使用沒有產品名稱、型號規(guī)格、生產批號、滅菌批號、產品有效期，或小包裝破損、標識不清，不潔凈的產品。

2、存放符合要求。

3、不得重復使用。加過藥的注射器不得留置在處置臺重復使用。

4、對一次性使用無菌器械的領取、使用進行登記。

5、發(fā)現(xiàn)存在質量問題的產品，應立即停止使用，按規(guī)定上報。

6、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須按《醫(yī)療廢物管理制度》進行無害化處理，禁止重復

使用和流向市場

1、重復使用的扣1分。

2、存放條件不符合要求扣1分。

3、科室管理不到位扣1分。

4、發(fā)現(xiàn)問題上報不及時扣3分。

十、醫(yī)療廢物管理

（5分）

1、分類正確，不得混放，嚴禁將感染性廢物混放到生活垃圾內。

2、應當有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或文字說明。

3、醫(yī)療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿3/4時，封口緊實、嚴密，送到暫存處。

4、感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或增加

5、醫(yī)療廢物交接有記錄。一

層包裝。

1、每發(fā)現(xiàn)一處不合格，一次扣1分。

2、無記錄或記錄不全，扣1分。

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