第一篇：關于衛生局合理用藥、臨床檢查、高價耗材的專項檢查整改措施

合理用藥、臨床檢查、高價耗材的專項檢查

整改措施

衛生局于2014年7月18日對我院合理用藥、臨床檢查、高價耗材進行了專項現場監督檢查，對存在的問題衛生局專家對我院提出了相應改進和整改要求。對于檢查中存在的問題，院領導給予了高度重視，于7月18日下午及時召開相關科室負責人會議，對存在的問題進行了深刻剖析，從制度、流程、執行過程上找原因，并討論出切實可行的整改措施。

7月20召開了全體職工會議通報檢查情況和我們的整改措施。同時對于個別科室和個人進行了針對性的教育。對于檢查存在問題，具體整改措施如下：

一、抗菌藥物的合理使用 存在問題：

1.藥物配備方面，按照38號文件配備抗菌藥物頭孢類三代頭孢中頭孢噻肟鈉未配備。

2.圍手術期預防用藥選用有不合理現象和術前預防用藥未按時運用。3．內、外科聯合用藥不合理。

4.醫院抗菌藥物的管理方面有缺陷（科室對質控辦發出的整改信息反饋資料整改落實執行情況未反應）

5．超劑量用藥（特殊人群：老人、小孩用藥劑量掌握不好）整改措施： 1.醫務科對相關責任醫生進行誡勉談話，令其加強相關知識學習和增加責任心，嚴格執行抗菌藥物管理規范，避免以后類似情況發生。2.醫務科聯合藥劑科組織醫師學習38號和98號文件，并進行嚴格考試，倡導醫師在業務時間加強相關知識自學。

3.加強抗菌藥物的監管力度，把合理使用抗菌素列入重要考核指標、監測指標，并制定必要的行政手段。

二、普通藥物的合理使用方面

1.診斷與用藥不符，無用藥指征（帶狀皰疹使用生脈、環磷腺苷葡胺無指征。腎結石用泮托拉唑無依據。）整改措施

1.強化監督力度，制定管控機制，要合理用藥與醫師經濟利益掛鉤。2.科主任利用晨會、查房時、審核處方及病歷時見縫插針的指導和管理合理用藥。

三、臨床合理檢查方面

1.無相關癥狀體征開具檢查（檢查針對性不強）2.泌尿系統疾病無小便常規。整改措施

1.組織相關業務學習

2.倡導醫務人員業余時間加強相關知識學習

3.科主任利用晨會、查房時、審核處方及病歷時見縫插針的指導和管理合理檢查。

四、高值耗材檢查方面 1.高值耗材應用流程不明晰的（申請、討論、知情同意……）2．病歷中高值耗材的知情同意書不完善。整改措施

1.組織學習高值耗材的應用流程并堅決貫徹執行。2.職能部門加強監管管理

3.重新制作完善高值耗材知情同意書。

五、其它

1.外科病歷中門診病歷缺如。2．內科也有少量沒有 3.運行病歷順序混亂

4.處方（有改動如開藥天數、藥品名稱一定要簽名）、病歷涂改較嚴重 整改措施

1.召開全院醫生會議通報檢查情況。

2.制定獎懲條例，切實抓好門診病歷完善和處方規范開具工作。3.加大運行病歷的檢查力度，力求做到病歷規范。

總之，衛生局專家檢查出的上述問題實際上大多是以往問題的延續，是我院的痼疾，并且可能還有部份問題未在此次檢查中暴露出來，對此我們有清醒的認識，我院將根據專家提出的寶貴建議并結合本院實際情況作為階段工作重點和改進方向，進行持續不斷地整改，為我院規范化管理在不斷的改進中日益成熟。

第二篇：2014年4月臨床合理用藥檢查

2014年4月臨床合理用藥檢查結果情況反饋

為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，2014年4月隨機抽查10個臨床科室運行病歷50份，歸檔病歷30份。結果如下：

1、不適宜處方（醫囑）：

1）用法用量不適宜：內三科病歷號594998使用頭孢硫脒3g q12h單次給藥劑量偏大；外一科580253，阿莫西林克拉維酸鉀1.8g q12h（正確用法為1.2g q6h或q8h）。2）聯合用藥不適宜：內三科病歷號595258，外一科580004，內一科590848，小牛血清去蛋白+氯化鉀、血栓通+胰島素、骨肽+胰島素、小牛血清去蛋白+胰島素不適宜，因中藥注射劑不宜與其他藥物混合使用，胰島素為生物制劑，對使用環境要求高，也不宜與其他藥物混用（除外極化液），小牛血清去蛋白不得與其他藥物混合配制；兒科病歷號595891，診斷新生兒肺炎，聯用拉氧頭孢+苯唑西林欠合理。

3）遴選藥品不適宜：婦產科病歷號594937，診斷單活胎待產、妊娠期肝內膽汁淤積、肝功受損、妊娠期高血壓？妊娠期貧血、子癇前期，使用甘草酸二胺不適宜，甘草酸二胺禁用于高血壓，且孕婦不宜使用。

2、超常處方（醫囑）：

無適應癥用藥：感染科病歷號595915，診斷為雙肺肺炎、繼發型肺結核？選用血塞通無指征。血塞通主要活血祛瘀，通脈活絡。用于中風偏癱、瘀血阻絡及腦血管疾病后遺癥、胸痹心痛、視網膜中央靜脈阻塞屬瘀血阻滯證者。藥理作用：能增加腦血管流量，擴張腦血管，改善血流動力學，降低腦缺血再灌損傷所致的卒中指數，減輕腦水腫，降低缺血腦組織Ca2+含量，對腦缺血后海馬CA1區的遲發性神經元損傷有明顯的保護作用;能抑制血栓形成，提高t-PA活性。延長凝血時間的作用;對缺氧所致的腦損傷具有保護作用。主要存在的問題及改進措施： 1、4月住院患者目前抗菌藥物使用率為73.68%，使用率偏高，較上月有所降低，但仍需加強抗菌藥物的監管與控制。

2、需進一步加強質子泵抑制劑、中藥注射劑等的合理使用管理。

第三篇：2014年8月臨床合理用藥檢查

2014年8月抗菌藥物醫囑點評結果分析

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全。我院處方點評小組隨機抽查 8月各科使用了抗菌藥物的病例共50份進行點評，并對抗菌藥物的使用情況及存在的問題進行了分析。

1、截至8月25日住院患者抗菌藥物使用率為65.17%，已超過衛生部制定的標準。

2、抽查的50份病例中有15份微生物樣本送檢，送檢率為30%。其中非限制使用級抗菌藥物使用微生物標本送檢率為25%，限制級抗菌藥物微生物標本送檢率為30.4%，與衛生部要求的目標相差甚遠（衛生部要求非限制級送檢率為≥30%，限制級送檢率為≥50%）。

3、抽查的病例中只有4份使用非限制級抗菌藥物，其余均為限制級抗菌藥物，抗菌藥物使用選擇起點高，在抽查過程中發現住院醫師越級使用限制級抗菌藥物的現象較普遍。

4、不合理醫囑分析：

4.1用藥不適宜醫囑：

1）更換藥物無依據：診斷為糖尿病、血小板減少癥、牙齦炎、輕度貧血使用了甲硝唑抗感染2天后更換為頭孢米諾無分析、無依據（內一病歷號603548）。

2）藥物選擇不適宜：診斷為急性胃腸炎、冠心病、高血壓使用了拉氧頭孢，根據抗菌藥物臨床應用指導原則急性胃腸炎如為病毒和

細菌毒素（如食物中毒等）引起一般不需用抗菌藥物，如為細菌感染以沙門菌屬和嗜鹽菌為常見，可選擇氟喹諾酮類、復方磺胺甲惡唑、多西環素等抗感染，但治療作用還有爭議應防止濫用抗生素（內二病歷號603772）。

診斷左眼慢性淚囊炎使用頭孢他啶抗感染，淚囊炎病原菌多為金葡菌或肺炎鏈球菌，多為內源性感染，可局部滴用抗生素眼液，可根據藥敏結果選擇敏感抗生素，不可濫用。（五官病歷號604043）

3）藥物聯用不適宜：診斷為右側輸卵管積膿、急性腹膜炎聯用拉氧頭孢+奧硝唑抗感染，拉氧頭孢對革蘭陰性菌和厭氧菌有強大的抗菌力，奧硝唑也是對厭氧菌作用強，兩者聯合不適宜（婦產病歷號602814）。

4.2超常醫囑

1）無指征用藥：診斷為急性支氣管炎使用了哌拉西林舒巴坦鈉6天，根據抗菌藥物臨床應用指導原則:急性支氣管炎以病毒感染多見，以對癥治療為主，不宜常規使用抗菌藥物，極少數可由肺炎支原體、百日咳博德菌或肺炎衣原體引起，如有感染指征可選用大環內酯類抗菌藥物（內一病歷號603261）。

2）抗菌藥物再次使用無依據：診斷為左側小腦出血、高血壓，CT示左肺下葉感染，使用頭孢他啶抗感染5天之后病情好轉(病歷記錄為預防感染)，10天之后再次使用頭孢他啶10天無依據、無分析記錄（外三病歷號601834）。

5、其余各病例絕大部分能選擇安全有效的抗菌藥物，但也存在藥物選擇起點高的情況，需進一步根據藥敏結果選擇有效抗菌藥物，以有效控制細菌耐藥。

第四篇：2012年3月份臨床合理用藥檢查情況報告

2012年3月份臨床合理用藥檢查情況報告

按照院領導工作安排，由醫務科、藥劑科和醫保科共同對全院藥品合理使用情況進行了一次專項檢查，通過對各臨床現運行病例進行隨機抽查，發現有以下情況：

1、同一藥理作用的藥物重復用藥。如：循環內科患者0002865入診斷為冠心病、不穩定心絞痛、心功能Ⅲ級、支氣管炎，馬來酸桂哌齊特、燈盞花素同時使用。腫瘤科患者0002986診斷為左乳腺癌術后化療，而同時應用復方甘草酸苷、硫普羅寧。胸腦外科患者0002282入院診斷為：

1、左側基底節區腦出血、高血壓病Ⅲ期。

2、雙側吸入性肺炎。長春西汀、舒血寧同時應用。五官科患者0002945診斷為頭部軟組織挫傷、冠心病，而使用舒血寧、長春西汀、小牛血去蛋白提取物。

2、無適應證用藥，尤其使用抗菌藥物時沒有指征和依據。如：腫瘤科患者0002986診斷為左乳腺癌術后化療，而應用泮托拉納、舒血寧注射也脂溶性維生素。腫瘤科患者0002799診斷為2型糖尿病、糖尿病酮癥，而應用舒血寧、馬來酸桂哌齊特。五官科患者0001255診斷為頭皮挫傷，而使用小牛血去蛋白提取物、泮托拉唑鈉。五官科患者0000400診斷為頭皮裂傷，而使用小牛血去蛋白提取物、脂溶性維生素、長春西汀。五官科患者0002082診斷為雙耳神經性耳聾，而使用頭孢地嗪、長春西汀、舒血寧、阿奇霉素。五官科患者0002083診斷為額部軟組織挫傷，同時使用舒血寧、小牛血去蛋白提取物、長春西汀。

3、無正當理由越級使用抗菌藥物無科主任審批或開具貴重藥品的。如五官科患者0002111診斷為鼻出血，用氨曲南無科主任審批，用泮托拉唑無正當理由，用二乙酰氨乙酸乙二胺價格貴。五官科患者0002173診斷為鼻出血、高血壓（140/90mmHg），使用氨曲南無科主任審批，使用舒血寧無正當理由。越級使用超權限使用藥品無上級醫師和科主任同意并簽字。各科室普遍存在。

4、清潔手術用藥時間超過24小時的。如普通外科患者0002369診斷為右側腹股溝斜疝，術后應用頭孢孟多酯鈉2.0g日二次靜點，從2月7日用到2月13日，體溫和白細胞都在正常范圍之內。而且也無科主任審批。

5、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。如腫瘤科科患者45480診斷為左腎惡性腫瘤、高血壓2級、2型糖尿病、糖尿病腎病，而同時使用舒血寧、單硝酸異山梨酯、燈盞花素、丹參川芎嗪。

針對以上問題，結合我們現階段醫保農保花費超標的情況，我院的合理用藥問題確實需要加強這頓，請領導給與高度重視，必要時對有問題的科室和醫生可采取有效地處理。

醫務科、藥劑科、醫保科

2009-12-22

市衛生局合理用藥專項檢查情況通報（節選）

現將市衛生局對全市二、三級醫院合理用藥管理工作專項檢查情況通報（節選）轉發給醫院全體醫、藥工作者，希望大家認真對照，開展自查自糾，特別要針對Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防用藥指征、抗菌藥物的選擇是否適宜、抗菌藥物的預防用藥時間是否適宜和抗菌藥物的其他不適宜情況等問題，制定相關規定并實施改進措施，促進臨床提高醫療質量。確保 “合理用藥、醫療安全專項整治月”活動取得實效。

市衛生局根據相關法規、管理技術規范，對被查醫院隨機抽查2010年6—12月的門診處方100張和住院病歷50份進行現場核查，對處方書寫和病歷的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行了評價。

檢查中發現，全市二、三級醫院藥事管理工作不平衡，仍然存在許多薄弱環節。主要問題存在以下兩方面11條：

一、門診處方評價存在問題：

1、藥品規格書寫不全，處方超量，慢性病超量未注明理由，缺臨床診斷（或臨床診斷書寫不規范），用法用量不全；

2、部分處方適應癥不適宜或無適應癥用藥，抗菌藥物使用不規范；

3、處方書寫字跡潦草；

4、個別醫院處方藥劑人員簽名不規范，只有姓，也未執行發藥、核對雙簽名；

5、少數處方藥品名稱使用商品名。

二、醫院Ⅰ類切口手術病歷出院病人住院醫囑抗菌藥物使用存在問題：多集中于無指征使用抗菌藥物，Ⅰ類切口手術預防用藥選藥不合理、用藥時機及療程不合理、無指征合并用藥等方面。

1、無指征使用抗菌藥物：《指導原則》及38號文《通知》要求，Ⅰ類切口手術，手術野無污染，通常不需要預防用抗菌藥物，僅在手術范圍大、時間長；涉及重要器官；有異物植入；年齡大于70歲；糖尿病控制不佳；惡性腫瘤放、化療中及免疫功能低下、營養不良等情況使用抗菌藥物。

2、抗菌藥物選擇不適宜：《指導原則》及38號文《通知》要求，頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、腹外疝手術、一般骨科手術應選擇第一代頭孢菌素，檢查中發現有些病例超級別使用了抗菌藥物。

3、用藥時間不適宜：《指導原則》及38號文《通知》要求，接受清潔手術者，在術前0.5—2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，但未在術前0.5—2小時內給予抗菌藥物的情況比較普遍，大多在術后、術前一天或更早用藥。

4、氟喹諾酮類藥物使用不符合要求：38號文《通知》要求，氟喹諾酮類藥物的經驗治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥，但仍有Ⅰ類切口手術使用加替沙星、左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物的情況。

5、無指征聯合使用抗菌藥物：38號文《通知》要求有些Ⅰ類切口手術只選用第一代頭孢菌素，但仍然有些病例聯合使用抗菌藥物。

6、術后使用抗菌藥物時間過長：38號文《通知》要求Ⅰ類切口手術預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。但大多醫院普遍存在使用抗菌藥物時間過長，都超過48小時，應引起高度重視。（分院辦公室）

第五篇：2014年3月臨床合理用藥檢查

2014年3月臨床合理用藥檢查結果情況反饋

為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，2014年3月隨機抽查10個臨床科室運行病歷50份，歸檔病歷30份。結果如下：

1、不適宜處方（醫囑）：

1）用法用量不適宜：內二科病歷號580331、外三科579908，阿莫西林你克拉維酸鉀

2.4g q12h或1.2g q12h或1.2g bid（正確用法為1.2g q6h或q8h）；五官科病歷號580304，使用白眉蛇毒血凝酶2ku靜脈滴注，白眉蛇毒血凝酶可用于靜注、肌注或皮下注射，也可局部用藥，不用于靜脈滴注。

2）溶媒選擇不適宜：內二科病歷號579970，泮托拉唑選用葡萄糖注射液（質子泵抑制劑PPI是弱堿性藥物，在堿性環境中穩定，在酸性環境中不穩定，而葡萄糖為酸性，故PPI宜選擇生理鹽水配制）；

3）聯合用藥不適宜：外一科病歷號580004，內三科580333，感染科580600，血栓通+胰島素、骨肽+胰島素、胰島素+氨茶堿+地塞米松+氯化鉀聯用、輔酶A+三磷酸腺苷+胰島素、葡萄糖酸鈣+胰島素不適宜，因中藥注射劑不宜與其他藥物混合使用，胰島素為生物制劑，對使用環境要求高，也不宜與其他藥物混用（除外極化液）；

2、超常處方（醫囑）：

無適應癥用藥：婦產科病歷號580377，診斷為腹痛待診：右附件炎性包塊？腸粘連？腸梗阻?選用喜炎平無指征，喜炎平清熱解毒，止咳止痢，可用于支氣管炎、扁桃體炎、細菌性痢疾。

主要存在的問題及改進措施：

1、3月住院患者抗菌藥物使用率為74.33%，使用率偏高，需加強抗菌藥物使用指征的控制，請嚴格參照抗菌藥物臨床應用指導原則、圍手術期抗菌藥物相關規定及各專科臨床應用指南選用抗生素。

2、仍然存在既往有慢性胃炎史使用質子泵抑制劑的情況，需進一步加強PPI的指征控制。

3、存在個別中藥注射劑及生物制劑使用指征把握不嚴的情況，特別是血栓通、喜炎平、小牛血清去蛋白等。

4、建議胰島素、水溶性維生素、中藥注射劑單獨使用。

5、建議抗菌藥物等嚴格按照其藥代動力學規律給藥，避免藥物不良反應發生及造成藥物療效不佳。