第一篇：臨床合理用藥專項整治方案

鄉寧縣人民醫院

二〇一五年臨床合理用藥專項整治方案

（試行）

為進一步加強我院臨床合理用藥管理，為患者提供更加安全、有效的醫療服務，保證醫療質量和醫療安全，根據《全省醫療機構臨床合理用藥專項整治工作方案》，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、領導組：

組 長：馬永杰（院 長）副組長：張榮華（支部書記）

閆 勇（副院長）

張清萍（副院長）

趙 杰（副院長）

郭耀東（醫務科主任）成 員：閆江屏（醫務科副主任）

劉海斌（醫務科副主任）

楊林平（辦公室主任）

關百鎖（骨科副主任）

閆建軍（外科主任）

韓富民（神經內科主任）

馬選平（內科主任）

張江菊（婦產科主任）

任仙強（兒科主任）

喬吉祥（眼耳鼻喉科主任）

衛貴賓（口腔科主任）

劉瑞智（急診科主任）

王 琦（麻醉科主任）高大鵬（藥械科主任）

吳清海（門診部主任）

陳 婧（藥劑科主任）

領導組下設辦公室，辦公室設在醫務處。主 任：閆 勇（兼）副主任：劉海斌（兼）成 員：張衛平

王 蕾 工作職責：

1、院長是醫院臨床合理用藥管理第一責任人。

2、研究制定并批準發布我院臨床合理用藥專項整治實施方案。

3、確定臨床合理用藥管理控制指標，并納入科室與個人工作質量、業績與處方授權再授權評定的內容進行考核。

4、每季度對我院實施方案的執行情況進行檢查、分析評估和小結，針對存在問題制定切實可行的持續整改措施和方案，并對下季度工作作出部署，形成長效管控機制。

5、辦公室負責參與合理用藥相關的行政事務管理，并

協調各部門工作。全面參與醫囑審核、不良反應監測、藥物治療方案制訂等過程。

二、臨床科室管理小組 組 長：科主任

副組長：科副主任 診療小組組長 科護士長 組 員：科室全體醫師 工作職能：

1、監督本科室貫徹執行國家有關藥事管理法律、法規和衛生行政部門有關合理用藥制度。

2、負責制定本科室藥物臨床應用指導原則、管理辦法或實施細則，并督導實施。

3、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理。

4、對科室內醫務人員進行有關藥事法規、合理用藥知識教育，監督、指導和考核本科室用藥情況，提出改進意見。

5、每月質量安全分析會要體現本科室藥品使用情況，指導藥物利用研究，優化藥物治療方案。評價藥品臨床療效與安全性，對不合理用藥提出干預和改進措施。

三、具體實施方案

（一）控制抗菌藥物使用率和使用強度

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過

40%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下。

（二）臨床藥師在合理用藥管理中的作用

臨床藥師每天對臨床用藥合理性進行監護，對不合理用藥行為及時進行干預；每周點評科室合理用藥情況；每月與臨床科室主任一起分析科室合理用藥形勢。

（三）臨床合理用藥公示通報

1、每月抽查1000份處方、100份病歷，將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標。

2、每月對以下內容進行統計并公示通報：（1）單床單日平均藥費

（2）每周消耗金額超過2萬元的藥品的分管醫師排序（3）日均藥費超過1000元的分管醫師排序（4）單日藥費超過2000元的患者分布（5）患者日均床藥費科室排序（6）使用量前十位的藥品排序

（7）藥品使用量前十位的科室和醫師排序

（四）建立臨床合理用藥工作考核制度

藥劑科每季度匯總全院用藥情況，分析藥品采購應用和對重點品種的監測情況，定期統計各臨床科室藥費占醫療費用比例、抗菌藥物占總藥費比例以及單床單日平均藥費等數據，由醫務科或質控科將指標列入科室考核體系，落實獎懲措施。

（五）監督獎懲辦法

1、對于發現的不合理用藥現象，及時通知醫師本人進行改正；一個月內發現3次以上者對醫師本人警告,并進行誡勉談話；一個月內發現5次以上者，認定為醫師合理用藥考核不合格，離崗三個月，在醫務科進行培訓考核。

2、臨床藥師每月未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，及時告知藥師本人；一個月內發現3次以上者對藥師本人警告,并進行誡勉談話；一個月內發現5次以上者，認定為藥師考核不合格，離崗三個月，在醫務科進行培訓考核。

3、對于存在嚴重問題的科室或醫師，院長召集有關科室主任或醫師進行誡勉談話。

4、一年內未發現不合理用藥現象的醫師、藥師，優先考慮當年的晉升、評先評優。一年內出現5次以上不合理用藥現象的醫師、藥師，當年不得晉升、評先評優。

鄉寧縣人民醫院

二0一五年四月七日

第二篇：臨床合理用藥專項整治工作方案

臨床合理用藥專項整治工作方案

為加強我院合理用藥管理，確保規范使用基本藥物，保障人民群眾用藥的安全性、經濟性、有效性，進一步提升我院臨床合理用藥水平，根據《山西省醫療機構臨床合理用藥專項整治工作方案》、《醫院處方點評管理規范》的要求，特制定本方案。

一、指導思想

全面貫徹落實《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》和《國家基本藥物臨床應用指南》等文件要求，全面整治我院臨床藥物應用中可能存在的問題，避免因濫用抗生素、激素、靜脈注射而產生的健康危害和過度經濟負擔，認真執行和落實基本藥物制度相關政策，維護人民群眾的切身利益。

二、工作目的

整治我院臨床藥物應用中可能存在的用藥結構不合理及用藥不規范等問題，進一步提高我院醫務人員對合理用藥的認識，強化合理用藥的宣傳和培訓，加強合理用藥管理，進一步提升醫療質量，確保醫療安全。

三、主要任務

（一）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物臨床應用指南》等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。

（二）以建立健全藥事管理為重點，完善我院合理用藥管理制度。進一步落實處方點評制度，抗菌藥物分級使用管理制度，抗菌藥物處方動態監測、超常預警和干預制度，麻精藥品管理制度，制訂藥品不良反應事件處理應急預案；建立不合理用藥警示、通報和公示制度以及合理使用基本藥物考核制度。并將處方點評、抗菌藥物使用管理、麻精藥品使用管理納入醫師及科室考核，嚴格醫師資質管理，對于存在臨床藥物不合理應用的醫師，嚴肅處理；通過采取相應措施，使全院藥費占醫療費用比例降至35%以下，住院患者抗菌藥物使用率不超過55%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過15%，抗菌藥物使用強度控制在38DDDs以下，抗菌藥物費用占藥費比例下降至15%以下，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超24小時，科室單床日平均藥費降至600元以下。

（三）以強化臨床合理用藥監測為重點，加強合理用藥指導。著力開展藥品使用動態監測、處方點評等工作，鼓勵各科室開展細菌耐藥監測工作。通過監測結果，及時評估藥物使用適宜性，指導臨床合理用藥；加大處方點評、評價及審核力度，在調劑處方時，調劑和審核人員要嚴格把關，發現問題及時糾正，對存在問題及時通報臨床并主動與處方醫師溝通，提出糾正與改正意見，從源頭上避免不合理用藥的發生，指導醫生遵循安全、有效、經濟的原則處方。

（四）以加強合理用藥培訓為重點，提高合理用藥水平。要求醫務人員通過集中學習、科室學習及自學等方式學習《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》，并做到學有考核、有記錄、有獎懲；多種方式、多種措施全面提高醫務人員合理用藥水平。

（五）以加強合理用藥宣傳為重點，普及合理用藥知識，增強合理用藥的良好社會氛圍。要通過宣傳單、宣傳欄等方式，在門診、病房等處向患者和家屬提供用藥咨詢和安全用藥知識的健康教育，引導病人和家屬正確用藥，形成合力，共同營造合理用藥的良好社會氛圍。

四、具體要求

（一）加強領導，高度重視。實施國家基本藥物制度是醫改的重點內容，是一項重要的民生工程，合理用藥是基本藥物制度的目標之一，其核心內容就是制定和推行基本藥物。但最近省衛計委調研和監測結果表明，醫療衛生機構尤其是基層醫療衛生機構仍然存在不同程度的不合理用藥現象，其中抗生素、激素、靜脈注射的不合理應用問題尤為突出，所以廣大醫務人員必須清醒地認識到合理用藥的重要性和濫用藥物的危害性，高度重視此次專項治理活動，制定工作計劃、落實工作責任，確保工作取得實效。

（二）明確目標，精心組織。各科室要認真做好合理用藥專項治理工作，扎實、深入、全面地推動活動的開展。相關職能部門要圍繞專項治理內容，結合實際，制定檢查方案，認真組織實施，達到不合理用藥現象得到明顯遏制的目的。

（三）建立合理用藥監管的長效機制。要加強處方、醫囑點評和不合理用藥預警監測工作，全面梳理藥物臨床應用和管理中存在的問題，制定違規處理程序、處罰標準，定期檢查考核評估，把合理用藥納入醫師考核檔案，并與醫師職稱晉升、崗位聘任掛鉤，樹立合理用藥的典范，對不合理用藥典型要嚴肅懲處，逐步建立合理用藥監管的長效機制。

（四）由醫務科負責制定合理用藥檢查督導制度。由藥劑科負責落實完成相關工作指標，包括全院藥費占醫療費用比例降至35%以下，住院患者抗菌藥物使用率不超過55%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過15%，抗菌藥物使用強度控制在38DDDs以下，抗菌藥物費用占藥費比例下降至15%以下，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超24小時，科室單床日平均藥費降至600元以下。抽查100張門診處方中激素使用合理達100%，抽查100張門診處方中靜脈注射使用合理達100%，抽查內科、外科、骨科、皮膚科住院病歷各30份，激素使用合理達100%，抽查內外科住院病歷各30份，靜脈注射使用合理達100%，無其他不合理用藥的情況。醫院將參照相關獎懲處罰條例，根據合理用藥監控情況，納入科室績效考核及個人考核。

第三篇：合理用藥專項督查方案

合理用藥專項督查方案

為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等法律、規章和指南，特制定此實施方案。

一、組織管理

醫院成立“合理用藥管理領導小組”，負責全院的合理用藥管理工作。

（一）合理用藥管理領導小組： 組 長： 副組長： 成 員：

辦公室設于質量控制科，負責合理用藥管理領導小組日常工作。

（二）督查領導小組職責：

1、制定醫院合理用藥的目標和要求；

2、召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等相關事項；

3、定期組織對臨床科室或醫師合理用藥檢查，整理、統計合理用藥檢查結果，并反饋給各臨床科室，督促臨床科室和醫師對不合理用藥限期整改；

4、根據檢查結果提出對科室或個人的獎懲決定。

二、合理用藥原則與判斷標準

(一)用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；

2、藥物選擇適當；

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；

4、符合處方管理辦法規定；

5、符合抗菌藥物臨床應用指導原則及分級使用管理原則及相應管理辦法。(二)用藥有下列情形之一者為不合理用藥（1）超出藥物使用適應癥范圍；（2）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（3）用法用量不適宜的；（4）違反用藥禁忌癥；

（5）不合理聯合用藥或重復使用具有相似或相同藥理作用藥品；（6）病情不需要時，超療程、超劑量用藥；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（9）門診醫師開具麻醉或精神藥品，超過規定用量；（10）出院帶藥時，超過規定用量；

（11）違反《抗菌藥物臨床應用指導原則》的用藥；（12）藥物使用缺乏臨床檢驗和（或）影像學依據 ?（13）用藥過程缺乏療效評價和實驗室或影像監測 ?

三、具體要求

（一）各臨床科主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責。

（二）臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況及時告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院藥劑科及合理用藥督查領導小組報告。

（三）臨床醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監測，并根據其變化情況及時調整用藥。

（四）臨床醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥和劑量范圍，因醫療創新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

（五）使用貴重藥品、醫保患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（六）加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科及合理用藥督查領導小組。

四、督查措施：

（1）醫院藥劑科？每月對本院單個品種用藥總量進行排序，對各位醫師的病歷或處方進行分析，將存在問題進行匯總，向合理用藥管理領導小組匯報，并反饋給各相關科室。

（2）財務科每月統計各科室藥占比報合理用藥管理領導小組，重點抽查藥品比例超標較嚴重的前5位科室，查藥品使用量或金額前3名的藥品合理使用情況。（3）統計新農合預警用藥數量前5名的品種，抽取使用量前3名的科室含有使用該藥品的病歷5份，檢查用藥合理性。

（4）對有異議的用藥情況，將由督查組向合理用藥管理領導小組匯報，請專家做出最終評價。

五、獎懲

1、檢查發現一例不合理用藥，給予處方醫師所開處方1倍罰款；第二次發現不合理用藥現象，給予處方醫師所開處方2倍罰款，科主任給予所開處方金額50%罰款，從當月獎金扣除。第三次發現不合理用藥現象，給予處方醫師停止處方權1個月。

2、同一科室在考核內連續出現三次出現不合理用藥者，將對科室予以取消科室綜合目標考評優秀資格，科室科主任將取消個人年終評優資格。

3、因不合理用藥導致醫療事故者除以上處罰外，暫停醫師處方權，經藥事管理委員會考核通過后方可恢復處方權。

4、因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫院《醫療糾紛責任追究辦法》及規定執行。

六、本方案自2014年8月1日起執行。

第四篇：合理用藥及抗菌藥物臨床應用整治方案

XXX 臨床合理用藥及抗菌藥物應用整治方案

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照縣衛生局《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求，制定我院抗菌藥物臨床應用整治方案。

一、健全組織，明確責任

院長是我院抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人，各臨床科室主任為本科室抗菌藥物臨床應用管理的責任人，醫院與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標，層層落實責任制。同時成立靈臺縣皇甫謐中醫院抗菌藥物管理工作組，負責我院抗菌藥物臨床應用管理的具體工作。

抗菌藥物管理工作組： 組

長：李廣琦

副組長：于成林

鞏志偉

楊建華

王芳紅曹仲華 組

員：楊喜會

巨紅霞

張德琦

王宏玉白積科

王利軍 毛長興 曹繼紅

韓得和 王郁姣

抗菌藥物管理工作組職責是：

（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定本機構抗菌藥物管理制度并監督實施；

（二）制定我院抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施；

（三）對我院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施；

（四）對全院醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織合理使用抗菌藥物宣傳教育。

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第五篇：臨床合理用藥管理制度

臨床合理用藥管理制度

為了加強藥品管理，因病施治，合理使用藥品，減少患者的負擔，減少藥品使用帶來的不良反應，制定本規定。一．總則

加強法律法規的學習，認真學習中華人民共和國《藥品管理法》、國務院《麻醉藥品精神藥品管理條例》、衛生部《處方管理辦法》等法律法規，學習醫院的有關文件，認真學習相關的業務知識，提高合理用藥的認識，做好相關的工作。保證藥品使用過程中因病施治，降低醫療成本，減輕患者的負擔以及藥物帶來的不良反應以及防止藥害事件的發生。二．管理措施 1．認真學習業務

全院職工加強業務學習，不斷提高藥物的使用水平。由醫務科、組織有關醫療及藥物知識的業務學習，提高專業水平。2．監管組織落實

充實完善藥物合理應用評價領導小組。3．完善管理制度

（1）醫院重點對抗菌藥物、心腦血管藥物、抗腫瘤藥物及腫瘤輔助治療藥物、生物制品等藥物進行監控，依據規定合理使用上述藥物。（2）完善合理用藥的點評制度，作好合理用藥的點評工作。4．臨床醫生使用藥品時，應合理用藥，合理施治，嚴禁大劑量、超范圍、超適應癥、超療程使用藥品，使藥物選擇合理，給藥途徑合理，使用方法合理，減少患者的不良反應和經濟負擔。合理用藥評價工作應重點檢查上述內容。

5．提高全院業務人員的知識水平，采取集中學習、個人自學的方式掌握藥品知識，掌握上級有關合理用藥的規定。認真開展三基訓練，掌握知識技能，服務臨床，服務患者。

6．開展合理用藥評價工作

（1）醫院藥物合理應用評價專家組不定期的下臨床檢查病歷，并且詳細記錄檢查情況，發現問題及時匯報上級。

（2）醫院每周行政查房時，專家組成員與藥學專業技術人員檢查運行病歷醫囑用藥情況，及時匯總上報醫院

。（3）臨床科室要利用業務學習時間加強有關藥物知識的學習，并且開展用藥自評，及時糾正不合理用藥的傾向。

（4）按照衛生部的指示每月開展藥物使用情況點評。（5）藥劑科臨床藥學室不定期的專題檢查調研臨床藥物的使用情況及存在問題。

（6）藥劑科、門診辦公室不定期檢查醫師門診處方的合理性，提交醫院。