第一篇：醫院臨床合理用藥相關規定

臨床合理用藥相關規定

為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經濟性、有效性，避免并減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《中華人民共和國藥品管理法》、衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定制定本細則。

一、成立“臨床合理用藥監督小組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。

（一）、“臨床合理用藥監督小組”每半年至少召開一次會議，提出本院合理用藥的目標和要求；組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進行分析并及時提出改進措施；定期組織醫務人員進行合理用藥知識宣教，切實推進全院臨床合理用藥。在醫院質量管理委員會的領導下，專家指導組定期開展合理檢查、合理用藥知識的培訓與教育，對臨床合理檢查、合理用藥進行指導，及時解決臨床科室在合理檢查、合理用藥方面遇到的技術問題。臨床合理用藥監督小組每月分別對各科合理檢查、合理用藥情況進行2~3次監查。合理檢查監查工作由醫務科、質控辦牽頭，合理用藥督查工作由藥劑科牽頭。

（二）各職能科應履行全院合理用藥監督管理職責，醫

務科、質控辦應經常深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交“臨床合理用藥監督小組”討論決策。藥劑科應定期公布全院抗菌藥品和新特藥品的使用情況。

（三）、各臨床科主任負責對本科醫生合理用藥的監督管理職責，及時糾正本科室醫生臨床用藥中存在的問題。

二、醫生在診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案。

三、醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者執行同意書。醫生制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調用藥個體化。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的損害。

四、處方定期評估制度

建立處方定期評估制度，高費用處方、高價藥品處方、高銷量增幅藥物處方是臨床處方綜合評估的重點，每季度都要進行合理性分析評價并對不合理處方予以公示，以防止藥物濫用。處方評估中將采取隨機抽取和重點抽取兩點方式，重點檢查是否存在無指征濫用藥物以及指征改善后應該停藥而未及時停藥、無針對性“大包圍”式用藥、違反聯合用

藥原則用藥等情況。

五、各科室掌握合理用藥的基本原則

（一）、確定診斷，明確用藥目的

根據病人疾病的性質和病情嚴重的程度，確定當前用藥所要解決的問題，從而選擇有針對性的藥物和合適的劑量，制定適當的用藥方案。

（二）、制定詳細的用藥方案

根據初步選定擬用藥物的藥效學和藥動學知識，全面考慮可能影響該藥作用的一切因素，制定用藥方案。

（三）、及時完善用藥方案

在執行已定用藥方案的過程中，應隨機觀察必要的指標和實驗數據，分析判定藥物的療效和不良反應，并及時修訂和完善原定的用藥方案。

（四）、少而精和個體化

針對不同病人，因其病情不同對藥物作用的敏感性不同，用藥方案應個體化。

六、明確合理用藥的具體要求

（一）、臨床用藥以《北京市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》為依據，首選甲類藥物，在甲類藥物療效欠佳的情況下選用乙類藥物。

（二）、抗菌藥物的使用根據抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥性、不良反應等因素進行綜合分析，將抗菌藥

物分為三類進行分級管理，按醫院《抗菌藥物分級管理實施細則》執行。

（三）、藥物劑量一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時應有充分理由，并詳細記錄。處方一般不得超過七日用藥，急診處方一般不得超過三日用藥，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長。

（四）、開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等必須嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。

（五）、藥學專業技術人員應當對處方用藥進行適宜性審核。包括下列內容：

1、對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；

2、處方用藥臨床診斷的相符性；

3、劑量、用法；

4、劑型與給藥途徑；

5、是否有重復給藥現象；

6、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；

7、其他用藥不適宜情況。

七、合理檢查、合理用藥的管理與考核

（一）、各科室主任為合理檢查合理用藥的第一責任人。

（二）、合理檢查合理用藥督查結果納入醫療質量考核

內容，并與科主任考核、責任意識考核掛鉤。

（三）、每季度對督查結果進行分組討論、匯總、確認存在的問題，最后結果通過《藥訊》、院報等形式進行通報公布。

（四）、對確認存在不合理檢查、用藥的個人視情節輕重分別給與口頭警告、通報批評、停止處方權一至三個月等處理。

（五）、因不合理檢查、用藥而導致的醫療糾紛及事故等，按相關規定處理。

合理用藥管理細則

為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經濟性、有效性，避免各減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《中華人民共和國藥品管理法》、衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定制定本細則。

1.嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》、衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定。

2.醫師應根據醫療、預防、保健需要，按照診療范圍、藥品適應性、不良反應和注意事項等開具處方。

3.處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過三天。

4.開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方必須嚴格遵守有關法律法規和規章的規定。

5.處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用藥；對于某些慢性病、老年病、肝病，處方用量不超過一個月用量?？咕幬锾幏接昧繎袷匦l生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

6.每一病人的輔助用藥，口服中成藥原則上不得超過兩種，注射用中成藥原則上控制一種。

7.使用二三線抗菌藥物，在病程記錄中為說明使用指征，選擇依據，缺相應級別醫師親筆簽名，每發現一例扣相應醫師獎金50元。

8.藥師有權監督醫師科學用藥、合理用藥。

不合理用藥干預措施

（一）、各科室主任為合理檢查合理用藥的第一責任人。

（二）、合理檢查合理用藥督查結果納入醫療質量考核內容，并與科主任考核、責任意識考核掛鉤。

（三）、每季度對督查結果進行分組討論、匯總、確認存在的問題，最后結果通過《藥訊》、院報等形式進行通報公布。

（四）、對確認存在不合理檢查、用藥的個人視情節輕重分別給與口頭警告、通報批評、停止處方權一至三個月等

處理。

（五）、因不合理檢查、用藥而導致的醫療糾紛及事故等，按相關規定處理。

超說明書用藥管理制度

概念：超說明書用藥包括超適應癥、超批準的適用人群、超劑量用藥。

1、藥品說明書是醫師用藥的法律依據，必須嚴格按照用品說明書用藥。

2、若確實需超說明書用藥，應有臨床醫師提供權威的文獻依據，并經藥事委員會審核同意，并報主管院長批準，每次應用時向患者說明理由，簽署知情同意書。

3、由藥劑科配合質控部門定期檢查、監督。

藥物動態監測制度

一、運用微機網絡動態監控臨床科室藥品使用，每季度一次匯總分析，由藥劑部門及時將結果上報醫院質量管理部門。

二、每月對門診處方進行統計分析、研究用藥合理性，對用藥不合理的科室、醫師上報醫務科，由醫務科發出預警通知，并視情節輕重給予相應處罰。

三、藥劑科對醫院每季度藥品使用總金額排名前20位的藥品，進行排序統計，有臨床藥師進行用藥分析，重點實施監控。

合理用藥咨詢制度

為更好地向患者、醫師、護士和公眾提供優質藥學服務、解答藥學疑問、提供合理用藥信息，特制定本制度。

1、用藥咨詢是應用藥事所掌握的藥學知識和藥品信息，包括藥理學、藥動學、藥品不良反應、安全信息等，承接公眾對藥物治療和合理用藥的咨詢服務。

2、藥師應針對不用咨詢對象，從不同角度有側重的向其提供合理藥物信息；對特殊人群應提示其用藥過程中須注意的問題。

3、答詢內容應可靠可信，應有據可查。

4、對不能確切回答的問題，不要冒失的回答，應積極尋求答案，在進行恰當的回答。

5、建立咨詢記錄。

處方點評辦法

一、藥劑科負責全院處方點評工作，具體點評工作按《醫院處方點評管理辦法》規定。

二、處方點評工作人員負責處方的收集、審核，按照國家相關的法律、法規、規章制度，進行處方點評。

三、對存在的較大安全問題，及時上報科里，同時上報醫院，采取必要的處理措施。

四、對突出的藥物不良反應，則迅速采取措施，停止其藥品的使用。

五、藥劑科定期向全院公布處方點評結果。

醫院處方點評制度

為切實加強處方管理，建立和完善醫院處方評價制度，提高處方質量，規范醫療行為，促進合理用藥，確保醫療安全，根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關規定，制定本制度。

一、點評內容

根據臨床診療范圍、藥物治療原則、處方管理以及上級衛生行政部門對藥品使用管理的要求，將下列內容列入處方評價范圍：

1、處方藥品用量。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用藥；對于某些慢性病、老年病、肝病，處方用量不超過一個月用量。

2、抗菌素的規范使用。對照衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則和有關管理規范的規定，對合理、規范使用抗菌素作出評價。

3、高價位藥品用法用量。對照患者的臨床診斷，對價

格按貴的藥品使用的合理性進行分析評價。

4、處方藥品費用。重點對大處方進行合理性分析評價。

5、處方藥品名稱。處方藥品名稱必須用中文、通用名稱書寫。

6、特殊藥品的規范使用。對照麻醉藥品、精神藥品和臨床應用指導原則和有關管理規范的規定，對合理、規范使用麻醉藥品、精神藥品作出評價。

二、評價方法

由處方點評工作小組填寫處方點評表，對處方統計、分析、總結，并將結果上報藥事管理委員會，組織專家對臨床科室的處方用藥的合理性進行定期或不定期的檢查和評價。

三、處方評價標準

醫務人員所開具的處方凡存在下列問題之一者，為不合格處方：

（一）處方項目填寫

1、前記中“費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期、住址”等項目有缺項。麻醉藥品、第一類精神藥品處方前記除以上必須欄目外，必須的“患者身份證明編號，代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號”等有缺項。

2、后記中“醫師簽名以及審核、調配、核對、發藥的藥學專業技術人員簽名”等欄目有缺項。

3、處方用紙顏色不符合《處方管理辦法》。

（二）處方書寫

1、醫師未簽全名，或只有專用簽章沒有簽名。

2、處方后記審核、調配、核對、發藥的藥學專業技術人員簽名，或調劑、復核非雙人簽名。

3、兒科處方嬰幼兒年齡未寫日、月齡。

4、用不規范的藥品中文名稱。

5、藥品用非通用名稱。

6、藥品劑量、單位書寫不正確。

7、需進行皮試的，處方上未注明。

8、開具處方后的空白處未劃斜線。

9、字跡難以辨認或修改處缺簽名及注明修改日期，或缺其中之一者。

10、其他項目書寫有缺項。

（三）合理用藥

1、無正當理由大處方；

2、無正當理由使用高價藥；

3、藥品的適應癥與臨床主要診斷不符合的；

4、根據患者點藥開方，而非治療需要的；

5、藥品間有配伍禁忌；

6、單張處方超過五種藥品；

7、藥品超劑量使用未注明原因；

8、存在重復用藥現象；

9、麻醉藥品、精神藥品使用不符合規定要求的；

（四）、其它

1、非本醫院注冊醫師開具的處方；

2、藥學部門無醫師簽名式樣及專用簽章備案，或醫師的簽名和專用簽章與藥學部門留樣備查的式樣不一致的處方。

四、考核與獎懲

（一）醫院把處方的合理性納入醫師及其他科室的醫療質量考核范疇，質控辦、醫務科、對全院的處方質控，把處方的合理性與獎金發放、評先評優結合起來，做到獎罰分明。

（二）對不合格處方書寫醫師，按其違規程度等根據《處方管理辦法》給予批評、限期整改、暫停處方權等相應處理；對違反麻醉藥品、精神藥品使用規定的，依照《執業醫師法》第37條和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等有關規定給予處罰。

臨床合理用藥管理制度

一、醫師和藥師在藥物臨床應用時需遵循安全、有效、經濟的指導原則。

二、在藥事管理小組領導下，藥學、醫療、院感等部門根據各自職責，負責對本科室臨床合理用藥進行監督、管理、培訓。

三、臨床用藥需根據醫療需要，按照診療規范、藥品說明書、疾病治療指南合理施治，原則上在本院《基本用藥目錄》范圍內用藥。

四、建立抗菌藥物、血液制品，麻醉及一類精神藥品、高價位藥品使用管理規定。

五、建立臨床用藥動態監測和超常預警管理機制，醫療科室應定期評估臨床用藥的合理性并與員工績效考核掛鉤。

六、醫院建立處方點評制度，藥劑科負責耐藥檢測和抗菌藥物合理使用的監督，填寫處方評價表。

第二篇：醫院臨床合理用藥管理辦法

第一章 總 則

第一條 為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《yy省醫療機構臨床合理用藥管理暫行規定》、《nn省綜合醫院評審標準(試行)》《醫院處

方點評管理規范（試行）》等法律、規章和指南，制定本管理辦法，經院藥事管理委員會、院長辦公會研究通過。

第二條 本辦法中的合理用藥是指由注冊執業醫師在診療活動中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權的醫師。

第二章 組織管理

第三條 組織機構

醫院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。常設辦公機構分別設于醫務處和藥劑科。

（1）臨床合理用藥管理督導組：

組 長：（1人）

副組長：（若干）

成 員：（若干）

常設辦公機構分別設于醫務處，nn同志任辦公室主任。

（2）臨床合理用藥管理專家組：

組 長：：（1人）

副組長：（若干）

成 員：（若干）

常設辦公機構分別設于藥劑科，ww同志任辦公室主任。

第四條 職責

（一）督導組職責：

1、制定醫院合理用藥的目標和要求；

2、決定召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；

3、制定醫務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施；

4、組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；

5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題；

6、定期公布全院藥品的使用情況并通報醫師合理用藥評價情況；

7、根據檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。

（二）專家組職責：

1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動態，為醫院藥品使用管理提供分析信息和改進建議；

2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；

3、定期對臨床科室和醫師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價；

4、督促臨床科室和醫師對不合理用藥限期整改；

5、整理、統計合理用藥檢查考評結果，及時上報臨床合理用藥管理督導組。

第三章 合理用藥檢查范圍與判斷標準

第五條 檢查范圍：我院所有具有處方權醫師開具的門診處方和住院部各病區的住院處方(結合病歷)，合理用藥督導辦公室在處方用藥動態監測中發現存在用藥不合理的科室和醫師為重點檢查對象。

第六條 用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；

2、藥物選擇適當；

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；

4、符合處方管理辦法規定；

5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。

(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1、出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：

（1）適應證不適宜的；

（2）遴選的藥品不適宜的；

（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（4）用法用量不適宜的；

（5）聯合用藥不適宜的；

（6）重復給藥的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；

（8）其它用藥不適宜情況的。

2、出現下列情況之一的處方為超常處方：

(1)無正當理由的大處方的；

(2)無正當理由開具高價藥的；

(3)無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；

(4)根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；

(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；

(6)醫?；颊叩奶幏街凶再M藥品使用存在不合理現象的。

第四章 管理措施

第七條 管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監控情況。

第八條 將全院藥品收入

第三篇：醫院臨床合理用藥規范

醫院臨床合理用藥規范

1．醫院應加強醫政、藥政、行政管理，重視醫藥護人員醫德醫風建設，認真貫徹執行醫政、藥政法規。醫藥護人員應全心全意為患者服務，堅持原則，按照有效、安全、經濟的原則為患者用藥。

2．各級醫藥護人員均有義務接受藥學繼續教育，深入地學習藥動學和藥效學特點，特別是新藥知識，不斷提高自身的業務水平及學術水平。

3．醫師在用藥前應盡量明確診斷，并了解患者用藥史、藥品不良反應史，避免和減少不合理的藥物使用。

4．醫師制定藥物治療計劃應考慮患者病史、并發癥、病理生理狀況、遺傳等因素所致的用藥個體差異對藥效的影響，通過治療藥物監測等手段，使給藥方案由常規化、經驗化轉向個體化、科學化，提高用藥水平。

5．醫藥護人員應嚴密注意患者用藥后的反應，監測藥物不良反應，特別是合并用藥所致的不良相互作用，一旦發生不良反應，要盡快采取正確有效的救治措施。

6．藥師應積極開展用藥監護工作。應嚴格新藥審批制度，并認真貫徹執行；開展好合理用藥咨詢工作，編寫資料，宣傳合理用藥知識，加強信息交流，為臨床提供合理用藥參考。經常進行藥物利用評價，特別是抗生素合理應用調查分析，監督合理用藥執行情況。

7．發揮臨床藥師在合理用藥中的作用和地位。臨床藥師應堅持下臨床，參與醫師藥物治療，提供藥物信息，搞好以患者為中心的藥學服務工作。

8．增強醫藥護人員的經濟意識，改變只注重治療效果，不講經濟費用的傳統觀念，重視實施高療效、低費用的合理藥物治療方案。

第四篇：醫院臨床合理用藥管理辦法

醫院臨床合理用藥管理辦法

為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等法律、規章和指南，經院藥事管理與治療學委員會、院辦公會研究決定，制定此辦法。

一、組織管理

醫院藥事管理與藥物治療學委員會成立“臨床合理用藥暨抗菌藥物監督管理小組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。

工作小組設在辦公室設于醫務科，由黃勇兼任工作小組辦公室主任，負責對日常事務的處理。

2.工作小組職責：

（1）工作小組應在藥事管理與藥物治療學委員會領導下開展工作；

（2）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定醫院抗菌藥物管理制度并監督實施；

（3）制定醫院抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施；

（4）對醫院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行檢測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施；

（5）對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育；（6）定期向醫院質量與安全管理委員會匯報工作；

二、監督管理基本原則

1.藥品收入占醫院總收入比例≦30% 2.自費藥品采購金額比例占總藥品采購金額≦5% 3.科室住院患者抗菌藥物使用率與強度不得高于我院抗菌藥物管理工作組制定的目標值，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，靜脈用抗菌藥物處方比例不超過7%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，基本藥物使用率(品規和金額)不低于50%。

4.遵循合理用藥原則 臨床合理用藥的目的是為了在充分發揮藥物療效的同時，盡量避免或減少藥物的不良反應。應當遵循“安全性、有效性、經濟性、適當性”四大用藥原則。

5.遵循藥品說明書、臨床診療指南及臨床路徑等。醫師在診療過程中必須按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案，可參考臨床診療指南及臨床路徑等，使用或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時醫師、護士要密切觀察療效，注意不良反應。醫師根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。

三、合理用藥檢查范圍與判斷標準

檢查范圍:我院所有具有處方權醫師開具的門診處方和所有管床醫師所下達的醫囑，以抗菌藥物、中成藥及?？朴盟幍鹊呐R床應用是否合理為主要內容。判斷標準:用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

1.用藥符合安全、有效、經濟、適當的原則為合理，具體要求為：（1）因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；（2）藥物選擇適當；

（3）藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；（4）符合《處方管理辦法》的規定；

（5）符合《抗菌藥臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》等指導原則、管理辦法的規定。

（6）遵循藥品說明書、臨床診療指南及我院臨床路徑等相關規定與程序。

2.用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

（1）出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：

①適應證不適宜的；

②藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

③用法用量不適宜的；

④聯合用藥不適宜的；

⑤重復給藥的；

⑥有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；

⑦其它用藥不適宜情況的。（2）出現下列情況之一的處方為超常處方：

①無正當理由的大處方的；

②無正當理由開具高價藥的；

③無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；

④根據醫?；颊唿c藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；

⑤醫?；颊叩奶幏街凶再M藥品使用存在不合理現象的；

⑥門診醫師開具止痛藥，無特殊情況為同一患者超過一盒的；

⑦出院帶藥時，無特殊情況保險患者超過一周用量，自費患者超過2周用量的。

四、臨床合理用藥監督管理規定

1.超說明書用藥規定 超說明書用藥即藥品的使用與說明書用法不同，包括劑量、適應人群、適應證和給藥途徑。我院醫師開具處方或醫囑需符合我院超說明書用藥規定與程序,醫院需對其超說明書用藥情況進行干預記錄，具有相應監控措施。

2.優選使用國家基本藥物，國家基本藥物是由國家政府制定的《國家基本藥物目錄》中的藥品，其所列品種是專家和基層廣大醫藥工作者從我國臨床應用的各類藥物中通過科學評價，篩選出來的具有代表性的藥物，這些藥物具有療效好、不良反應小、質量穩定、價格合理、使用方便等特點。按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》等有關要求，需遵循優先使用國家基本藥物的規定。

3.用藥信息記錄規范，患者就診前和正在使用的所有處方藥和醫囑用藥應在病歷中記錄，病程中記錄有明確的用藥依據及分析。護士對患者的每次給藥也均應記錄及簽名，所有用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點住院患者”建立藥歷，分析記錄其用藥，實施用藥監護。

五、藥師發藥程序、審核責任 1.發藥程序

（1)審核處方的內容包括: ①處方填寫的完整性:自然項目(前記)及簽名是否有缺項，處方字跡是否清楚。

②處方正文的審核:藥名、規格是否書寫正確；用藥劑量用法是否合理；處方用藥的相互作用及配伍禁忌；處方中藥品是否有缺貨，藥房是否有其他代用品；特別對精神藥品、麻醉藥品是否按相關管理辦法執行；處方中藥品是否需要皮試，皮試后如為陽性，讓醫生考慮改用其它藥品；如為陰性者，必須在處方注明“皮試陰性”。

審方是一項技術性要求較高的工作，要求藥師有較全面的、較熟悉的藥學知識，尤其現在大量使用商品名，藥師必須熟悉成分相同而商品名不同的藥品以防患者重復用藥。同時，又必須有認真的態度。如發現處方有問題，必須請醫師改正后方可調配。

（2）調配 處方調配是發藥工作中的重要一環，為使配方準確無誤，藥師在接到處方后必須從頭至尾認真讀一遍，如發現有疑問，應與審方藥師共同核對解決，無誤后方可進行調配。調配處方時要專心、認真。特別對一些易混淆的藥品名，要仔細辨認清楚后再調配。調劑過程有第二人核對，配方藥師應按處方要求在所調配藥品的包裝上填寫好病人姓名、用法用量，然后傳遞給發藥窗口的藥師。

（3）發藥 發藥是處方調配工作的最后環節，要使差錯不出門，必須把好這一關。因此應由知識較全面、工作經驗豐富、服務態度好的藥師上崗把關。發藥藥師應做到以下幾點；①再認真全面審核一遍處方內容(包括藥價)；②逐個核對處方與調配藥品的藥名、規格、劑量、用法、用量是否一致；③逐個檢查藥品的外觀質量是否合格(包括形狀、色、嗅、味和澄明度等)；④核對取藥患者的姓名，無誤后把藥交給患者手中，同時態度和藹的逐藥向患者交待清楚用法用量，使患者能明確了解按醫囑用藥的意圖，增強患者用藥的依從性。有發藥錯誤事件登記本，及時總結，降低發藥錯誤率。

2.查對制度 查對制度是保證藥品質量及發藥質量的重要措施。必須做到“四查十對”，確保調配的處方和發出的藥品準確無誤。四查是：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性。十對是：對科別，對姓名，對年齡；對藥名，對劑型，對規格，對數量；對藥品性狀，對用法用量；對臨床診斷。發出藥品應注明患者姓名、藥品名稱、用法、用量。藥師發出藥品應按藥品說明書或處方醫囑向患者交代清楚每種藥品的用法、用量、注意事項，以提高患者用藥的依從性。特別是對特殊人群用藥的指導，必要時提供書面指導材料。

3.審核責任 藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或加蓋專用簽章。藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。藥師對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調劑。

六、管理措施

1.管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監控情況。2.將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師的一項指標。3.分級管理

（1）各臨床科主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責。

（2）合理用藥督查領導小組負責監控全院用藥情況，并定期將結果匯總上報。藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院臨床合理用藥管理督導組報告。

（3）臨床醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監測，并根據其變化情況及時調整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（4）臨床醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥和劑量范圍，因醫療創新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

（5）使用貴重藥品、醫?；颊呤褂米再M藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（6）加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現不良反應必須按規定報告藥品不良反應與藥害事件監測辦公室。4.檢查考核方法

（1）合理用藥暨抗菌藥物監督管理工作小組每月對病房及門診的臨床用藥情況進行督查一次，對每位醫師的病歷或處方進行分析，將存在問題進行匯總，向院領導匯報，并反饋給各相關科室。

（2）對有異議的用藥情況，將由督查領導小組向院領導匯報，請專家做出最終評價。

（3）由合理用藥暨抗菌藥物監督管理工作小組根據考核標準對各科室進行考核，每月將四次的考核結果進行匯總，對各科室進行打分。

七、獎懲

1.每月各科室的用藥情況，平均分低于90分的科室，將給予一票否決。

2.對抗菌藥物使用情況控制好的科室，每降低一個百分點加質控分2分。

3.考核結果與年終考核及先進個人評選相掛鉤，屢次出現不合格用藥現象的醫師將被取消個人年終評選先進的資格；同一科室在考核內連續出現三次考核不達標者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優資格，科室科主任將取消個人年終評優資格。

4.考核內三次以內被評判為不合理用藥的醫師，醫療考核為不合格，并予以通報批評；考核內三次以上被評判為不合理用藥的醫師，將給予100元的處罰，并給予通報批評；因不合理用藥導致醫療事故者除以上處罰外，暫停醫師處方權，經藥事管理委員會考核通過后方可恢復處方權。

5.因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫院《獎懲細則》及相關法律、法規、規章執行。

八、申訴

對于“不合理用藥”判定結果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內，由所在科室向合理用藥督查領導小組提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權。合理用藥督查領導小組將組織相關人員對申訴內容進行復核。

九、附 則

1.凡因不合理用藥引發糾紛的或本辦法未涉及的內容另行處理，與以前規定有不符或重復的按本方案執行。

2.本方案中的合理用藥是指由注冊執業醫師在診療活動中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本方案適用于我院所有具有處方權的醫師。

附件：合理用藥暨抗菌藥物監督管理小組： 組 長：------副院長

副組長：------副院長

------副院長------副院長

成 員：

第五篇：醫院臨床合理用藥管理辦法

醫院臨床合理用藥管理辦法

第一章

總

則

第一條 為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《yy省醫療機構臨床合理用藥管理暫行規定》、《nn省綜合醫院評審標準(試行)》《醫院處方點評管理規范（試行）》等法律、規章和指南，制定本管理辦法，經院藥事管理委員會、院長辦公會研究通過。

第二條

本辦法中的合理用藥是指由注冊執業醫師在診療活動中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權的醫師。

第二章

組織管理

第三條

組織機構

醫院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。常設辦公機構分別設于醫務處和藥劑科。

（1）臨床合理用藥管理督導組：

組

長：（1人）副組長：（若干）成員：（若干）

常設辦公機構分別設于醫務處，nn同志任辦公室主任。

（2）臨床合理用藥管理專家組：

組

長：：（1人）副組長：（若干）

成員：（若干）

常設辦公機構分別設于藥劑科，ww同志任辦公室主任。

第四條 職責

（一）督導組職責：

1、制定醫院合理用藥的目標和要求；

2、決定召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；

3、制定醫務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施；

4、組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；

5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題；

6、定期公布全院藥品的使用情況并通報醫師合理用藥評價情況；

7、根據檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。

（二）專家組職責：

1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動態，為醫院藥品使用管理提供分析信息和改進建議；

2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；

3、定期對臨床科室和醫師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價；

4、督促臨床科室和醫師對不合理用藥限期整改；

5、整理、統計合理用藥檢查考評結果，及時上報臨床合理用藥管理督導組。

第三章

合理用藥檢查范圍與判斷標準

第五條

檢查范圍：我院所有具有處 方權 醫師開具的門診處方和住院部各病區的住院處方(結合病歷)，合理用藥督導辦公室在處方用藥動態監測中發現存在用藥不合理的科室 和 醫師為重點檢查對象。

第六條

用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；

2、藥物選擇適當；

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；

4、符合處方管理辦法規定；

5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。

(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1、出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：

（1）適應證不適宜的；

（2）遴選的藥品不適宜的；

（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（4）用法用量不適宜的；

（5）聯合用藥不適宜的；

（6）重復給藥的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；

（8）其它用藥不適宜情況的。

2、出現下列情況之一的處方為超常處方：

(1)無正當理由的大處方的；

(2)無正當理由開具高價藥的；

(3)無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；

(4)根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；

(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；

(6)醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的。

第四章

管理措施

第七條

管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監控情況。

第八條 將全院藥品收入占總收入的比例控制在0%以內。年初經醫院藥事管理委員會對各臨床科室藥品使用比例審定后下發，并按所定比例執行考核。

第九條 將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師的一項指標。

第十條 分級管理

（一）醫院藥事管理委員會根據情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。

（二）各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責。

（三）藥劑科負責監控全院用藥情況，并定期將結果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院臨床合理用藥管理督導組報告。

（四）臨床醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監測，并根據其變化情況及時調整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（五）臨床醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥和劑量范圍，因醫療創新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

（六）使用貴重藥品、醫?；颊呤褂米再M藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（七）加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導小組。

第十一條 檢查考核

（一）醫院分月、季、半年及公示各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例。

（二）醫院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象：

1、所有發生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；

2、當月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現象的藥品、科室、醫師；

3、實行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規和科室；

4、抗菌藥物臨床應用。

（三）醫院每年抽取各科室病歷進行公示評比。

（四）由臨床合理用藥管理專家組對抽查病歷出現的問題進行討論評價，將結果向科主任反饋，發整改通知書，同時由臨床合理用藥管理督導組審議作出相應的處罰決定。

第五章 獎懲

第十二條 獎懲規定

（一）以為獎勵考核單位，對于在考核內達到醫院確定的比例的科室，予以通報嘉獎和醫療考核加分。全年無一次考核超標者，將予以專項獎勵，按年終實際比例每降低0%，按年人均獎金的0.00系數獎勵醫療組成員，科主任按0.0系數獎勵。

（二）以季度為獎懲考核單位，按醫院所定各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例標準，對超出標準者作如下處理：每超過0%，按科室人均月獎金的0.0系數分別扣發科室醫療組每個成員，同時按科主任獎金系數扣發科主任0.0系數獎金，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標者，將全部返回所扣獎金。

（三）經專家組和督導組審議，對出現不合理用藥情況醫師納入個人醫療考核，考核內三次被評判為不合理用藥的醫師，醫療考核為不合格，并予以通報批評；考核內五次被評判為不合理用藥的醫師，或因不合理用藥導致醫療事故者除以上處罰外，暫停醫師處方權，并轉崗醫務處學習0月，轉崗學習期間為待崗待遇。

（四）因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫院《醫療缺陷管理辦法》及相關法律、法規、規章執行。

（五）同一科室在考核內連續出現三次考核不達標者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優資格，科室科主任將取消個人年終評優資格。

（六）每次醫療質量檢查發現的不合理用藥，按醫療質量考核辦法處理。

（七）經督導組、專家組評價，確屬不合理用藥的，按藥品總價的00%—00%處罰責 任 醫師。

第十三條 申訴

對于“不合理用藥”判定結果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內，由所在科室向醫務處提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權。醫務處將組織相關人員對申訴內容進行復核，并由臨床合理用藥管理督導組在十五個工作日內予以答復，超過十五個工作日未予答復，視為同意申訴意見。

第七章

附

則

第十四條

凡因不合理用藥引發糾紛的或本辦法未涉及的內容另行處理，與以前規定有不符或重復的按本辦法執行。

第十五條

本辦法自發文之日起執行。

第十六條

本辦法由醫院藥事管理委員會負責解釋。