第一篇：醫院臨床合理用藥管理辦法

醫院臨床合理用藥管理辦法

為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等法律、規章和指南，經院藥事管理與治療學委員會、院辦公會研究決定，制定此辦法。

一、組織管理

醫院藥事管理與藥物治療學委員會成立“臨床合理用藥暨抗菌藥物監督管理小組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。

工作小組設在辦公室設于醫務科，由黃勇兼任工作小組辦公室主任，負責對日常事務的處理。

2.工作小組職責：

（1）工作小組應在藥事管理與藥物治療學委員會領導下開展工作；

（2）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定醫院抗菌藥物管理制度并監督實施；

（3）制定醫院抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施；

（4）對醫院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行檢測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施；

（5）對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育；（6）定期向醫院質量與安全管理委員會匯報工作；

二、監督管理基本原則

1.藥品收入占醫院總收入比例≦30% 2.自費藥品采購金額比例占總藥品采購金額≦5% 3.科室住院患者抗菌藥物使用率與強度不得高于我院抗菌藥物管理工作組制定的目標值，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，靜脈用抗菌藥物處方比例不超過7%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，基本藥物使用率(品規和金額)不低于50%。

4.遵循合理用藥原則 臨床合理用藥的目的是為了在充分發揮藥物療效的同時，盡量避免或減少藥物的不良反應。應當遵循“安全性、有效性、經濟性、適當性”四大用藥原則。

5.遵循藥品說明書、臨床診療指南及臨床路徑等。醫師在診療過程中必須按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案，可參考臨床診療指南及臨床路徑等，使用或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時醫師、護士要密切觀察療效，注意不良反應。醫師根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。

三、合理用藥檢查范圍與判斷標準

檢查范圍:我院所有具有處方權醫師開具的門診處方和所有管床醫師所下達的醫囑，以抗菌藥物、中成藥及專科用藥等的臨床應用是否合理為主要內容。判斷標準:用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

1.用藥符合安全、有效、經濟、適當的原則為合理，具體要求為：（1）因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；（2）藥物選擇適當；

（3）藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；（4）符合《處方管理辦法》的規定；

（5）符合《抗菌藥臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》等指導原則、管理辦法的規定。

（6）遵循藥品說明書、臨床診療指南及我院臨床路徑等相關規定與程序。

2.用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

（1）出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：

①適應證不適宜的；

②藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

③用法用量不適宜的；

④聯合用藥不適宜的；

⑤重復給藥的；

⑥有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；

⑦其它用藥不適宜情況的。（2）出現下列情況之一的處方為超常處方：

①無正當理由的大處方的；

②無正當理由開具高價藥的；

③無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；

④根據醫保患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；

⑤醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的；

⑥門診醫師開具止痛藥，無特殊情況為同一患者超過一盒的；

⑦出院帶藥時，無特殊情況保險患者超過一周用量，自費患者超過2周用量的。

四、臨床合理用藥監督管理規定

1.超說明書用藥規定 超說明書用藥即藥品的使用與說明書用法不同，包括劑量、適應人群、適應證和給藥途徑。我院醫師開具處方或醫囑需符合我院超說明書用藥規定與程序,醫院需對其超說明書用藥情況進行干預記錄，具有相應監控措施。

2.優選使用國家基本藥物，國家基本藥物是由國家政府制定的《國家基本藥物目錄》中的藥品，其所列品種是專家和基層廣大醫藥工作者從我國臨床應用的各類藥物中通過科學評價，篩選出來的具有代表性的藥物，這些藥物具有療效好、不良反應小、質量穩定、價格合理、使用方便等特點。按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》等有關要求，需遵循優先使用國家基本藥物的規定。

3.用藥信息記錄規范，患者就診前和正在使用的所有處方藥和醫囑用藥應在病歷中記錄，病程中記錄有明確的用藥依據及分析。護士對患者的每次給藥也均應記錄及簽名，所有用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點住院患者”建立藥歷，分析記錄其用藥，實施用藥監護。

五、藥師發藥程序、審核責任 1.發藥程序

（1)審核處方的內容包括: ①處方填寫的完整性:自然項目(前記)及簽名是否有缺項，處方字跡是否清楚。

②處方正文的審核:藥名、規格是否書寫正確；用藥劑量用法是否合理；處方用藥的相互作用及配伍禁忌；處方中藥品是否有缺貨，藥房是否有其他代用品；特別對精神藥品、麻醉藥品是否按相關管理辦法執行；處方中藥品是否需要皮試，皮試后如為陽性，讓醫生考慮改用其它藥品；如為陰性者，必須在處方注明“皮試陰性”。

審方是一項技術性要求較高的工作，要求藥師有較全面的、較熟悉的藥學知識，尤其現在大量使用商品名，藥師必須熟悉成分相同而商品名不同的藥品以防患者重復用藥。同時，又必須有認真的態度。如發現處方有問題，必須請醫師改正后方可調配。

（2）調配 處方調配是發藥工作中的重要一環，為使配方準確無誤，藥師在接到處方后必須從頭至尾認真讀一遍，如發現有疑問，應與審方藥師共同核對解決，無誤后方可進行調配。調配處方時要專心、認真。特別對一些易混淆的藥品名，要仔細辨認清楚后再調配。調劑過程有第二人核對，配方藥師應按處方要求在所調配藥品的包裝上填寫好病人姓名、用法用量，然后傳遞給發藥窗口的藥師。

（3）發藥 發藥是處方調配工作的最后環節，要使差錯不出門，必須把好這一關。因此應由知識較全面、工作經驗豐富、服務態度好的藥師上崗把關。發藥藥師應做到以下幾點；①再認真全面審核一遍處方內容(包括藥價)；②逐個核對處方與調配藥品的藥名、規格、劑量、用法、用量是否一致；③逐個檢查藥品的外觀質量是否合格(包括形狀、色、嗅、味和澄明度等)；④核對取藥患者的姓名，無誤后把藥交給患者手中，同時態度和藹的逐藥向患者交待清楚用法用量，使患者能明確了解按醫囑用藥的意圖，增強患者用藥的依從性。有發藥錯誤事件登記本，及時總結，降低發藥錯誤率。

2.查對制度 查對制度是保證藥品質量及發藥質量的重要措施。必須做到“四查十對”，確保調配的處方和發出的藥品準確無誤。四查是：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性。十對是：對科別，對姓名，對年齡；對藥名，對劑型，對規格，對數量；對藥品性狀，對用法用量；對臨床診斷。發出藥品應注明患者姓名、藥品名稱、用法、用量。藥師發出藥品應按藥品說明書或處方醫囑向患者交代清楚每種藥品的用法、用量、注意事項，以提高患者用藥的依從性。特別是對特殊人群用藥的指導，必要時提供書面指導材料。

3.審核責任 藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或加蓋專用簽章。藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。藥師對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調劑。

六、管理措施

1.管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監控情況。2.將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師的一項指標。3.分級管理

（1）各臨床科主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責。

（2）合理用藥督查領導小組負責監控全院用藥情況，并定期將結果匯總上報。藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院臨床合理用藥管理督導組報告。

（3）臨床醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監測，并根據其變化情況及時調整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（4）臨床醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥和劑量范圍，因醫療創新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

（5）使用貴重藥品、醫保患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（6）加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現不良反應必須按規定報告藥品不良反應與藥害事件監測辦公室。4.檢查考核方法

（1）合理用藥暨抗菌藥物監督管理工作小組每月對病房及門診的臨床用藥情況進行督查一次，對每位醫師的病歷或處方進行分析，將存在問題進行匯總，向院領導匯報，并反饋給各相關科室。

（2）對有異議的用藥情況，將由督查領導小組向院領導匯報，請專家做出最終評價。

（3）由合理用藥暨抗菌藥物監督管理工作小組根據考核標準對各科室進行考核，每月將四次的考核結果進行匯總，對各科室進行打分。

七、獎懲

1.每月各科室的用藥情況，平均分低于90分的科室，將給予一票否決。

2.對抗菌藥物使用情況控制好的科室，每降低一個百分點加質控分2分。

3.考核結果與年終考核及先進個人評選相掛鉤，屢次出現不合格用藥現象的醫師將被取消個人年終評選先進的資格；同一科室在考核年度內連續出現三次考核不達標者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優資格，科室科主任將取消個人年終評優資格。

4.考核年度內三次以內被評判為不合理用藥的醫師，年度醫療考核為不合格，并予以通報批評；考核年度內三次以上被評判為不合理用藥的醫師，將給予100元的處罰，并給予通報批評；因不合理用藥導致醫療事故者除以上處罰外，暫停醫師處方權，經藥事管理委員會考核通過后方可恢復處方權。

5.因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫院《獎懲細則》及相關法律、法規、規章執行。

八、申訴

對于“不合理用藥”判定結果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內，由所在科室向合理用藥督查領導小組提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權。合理用藥督查領導小組將組織相關人員對申訴內容進行復核。

九、附 則

1.凡因不合理用藥引發糾紛的或本辦法未涉及的內容另行處理，與以前規定有不符或重復的按本方案執行。

2.本方案中的合理用藥是指由注冊執業醫師在診療活動中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本方案適用于我院所有具有處方權的醫師。

附件：合理用藥暨抗菌藥物監督管理小組： 組 長：------副院長

副組長：------副院長

------副院長------副院長

成 員：

第二篇：醫院臨床合理用藥管理辦法

第一章 總 則

第一條 為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《yy省醫療機構臨床合理用藥管理暫行規定》、《nn省綜合醫院評審標準(試行)》《醫院處

方點評管理規范（試行）》等法律、規章和指南，制定本管理辦法，經院藥事管理委員會、院長辦公會研究通過。

第二條 本辦法中的合理用藥是指由注冊執業醫師在診療活動中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權的醫師。

第二章 組織管理

第三條 組織機構

醫院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。常設辦公機構分別設于醫務處和藥劑科。

（1）臨床合理用藥管理督導組：

組 長：（1人）

副組長：（若干）

成 員：（若干）

常設辦公機構分別設于醫務處，nn同志任辦公室主任。

（2）臨床合理用藥管理專家組：

組 長：：（1人）

副組長：（若干）

成 員：（若干）

常設辦公機構分別設于藥劑科，ww同志任辦公室主任。

第四條 職責

（一）督導組職責：

1、制定醫院合理用藥的目標和要求；

2、決定召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；

3、制定醫務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施；

4、組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；

5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題；

6、定期公布全院藥品的使用情況并通報醫師合理用藥評價情況；

7、根據檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。

（二）專家組職責：

1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動態，為醫院藥品使用管理提供分析信息和改進建議；

2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；

3、定期對臨床科室和醫師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價；

4、督促臨床科室和醫師對不合理用藥限期整改；

5、整理、統計合理用藥檢查考評結果，及時上報臨床合理用藥管理督導組。

第三章 合理用藥檢查范圍與判斷標準

第五條 檢查范圍：我院所有具有處方權醫師開具的門診處方和住院部各病區的住院處方(結合病歷)，合理用藥督導辦公室在處方用藥動態監測中發現存在用藥不合理的科室和醫師為重點檢查對象。

第六條 用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；

2、藥物選擇適當；

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；

4、符合處方管理辦法規定；

5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。

(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1、出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：

（1）適應證不適宜的；

（2）遴選的藥品不適宜的；

（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（4）用法用量不適宜的；

（5）聯合用藥不適宜的；

（6）重復給藥的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；

（8）其它用藥不適宜情況的。

2、出現下列情況之一的處方為超常處方：

(1)無正當理由的大處方的；

(2)無正當理由開具高價藥的；

(3)無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；

(4)根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；

(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；

(6)醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的。

第四章 管理措施

第七條 管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監控情況。

第八條 將全院藥品收入

第三篇：醫院臨床合理用藥管理辦法

醫院臨床合理用藥管理辦法

第一章

總

則

第一條 為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《yy省醫療機構臨床合理用藥管理暫行規定》、《nn省綜合醫院評審標準(試行)》《醫院處方點評管理規范（試行）》等法律、規章和指南，制定本管理辦法，經院藥事管理委員會、院長辦公會研究通過。

第二條

本辦法中的合理用藥是指由注冊執業醫師在診療活動中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權的醫師。

第二章

組織管理

第三條

組織機構

醫院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。常設辦公機構分別設于醫務處和藥劑科。

（1）臨床合理用藥管理督導組：

組

長：（1人）副組長：（若干）成員：（若干）

常設辦公機構分別設于醫務處，nn同志任辦公室主任。

（2）臨床合理用藥管理專家組：

組

長：：（1人）副組長：（若干）

成員：（若干）

常設辦公機構分別設于藥劑科，ww同志任辦公室主任。

第四條 職責

（一）督導組職責：

1、制定醫院合理用藥的目標和要求；

2、決定召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；

3、制定醫務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施；

4、組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；

5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題；

6、定期公布全院藥品的使用情況并通報醫師合理用藥評價情況；

7、根據檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。

（二）專家組職責：

1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動態，為醫院藥品使用管理提供分析信息和改進建議；

2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；

3、定期對臨床科室和醫師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價；

4、督促臨床科室和醫師對不合理用藥限期整改；

5、整理、統計合理用藥檢查考評結果，及時上報臨床合理用藥管理督導組。

第三章

合理用藥檢查范圍與判斷標準

第五條

檢查范圍：我院所有具有處 方權 醫師開具的門診處方和住院部各病區的住院處方(結合病歷)，合理用藥督導辦公室在處方用藥動態監測中發現存在用藥不合理的科室 和 醫師為重點檢查對象。

第六條

用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；

2、藥物選擇適當；

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；

4、符合處方管理辦法規定；

5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。

(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1、出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：

（1）適應證不適宜的；

（2）遴選的藥品不適宜的；

（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（4）用法用量不適宜的；

（5）聯合用藥不適宜的；

（6）重復給藥的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；

（8）其它用藥不適宜情況的。

2、出現下列情況之一的處方為超常處方：

(1)無正當理由的大處方的；

(2)無正當理由開具高價藥的；

(3)無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；

(4)根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；

(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；

(6)醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的。

第四章

管理措施

第七條

管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監控情況。

第八條 將全院藥品收入占總收入的比例控制在0%以內。年初經醫院藥事管理委員會對各臨床科室藥品使用比例審定后下發，并按所定比例執行考核。

第九條 將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師的一項指標。

第十條 分級管理

（一）醫院藥事管理委員會根據情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。

（二）各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責。

（三）藥劑科負責監控全院用藥情況，并定期將結果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院臨床合理用藥管理督導組報告。

（四）臨床醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監測，并根據其變化情況及時調整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（五）臨床醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥和劑量范圍，因醫療創新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

（六）使用貴重藥品、醫保患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（七）加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導小組。

第十一條 檢查考核

（一）醫院分月、季、半年及公示各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例。

（二）醫院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象：

1、所有發生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；

2、當月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現象的藥品、科室、醫師；

3、實行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規和科室；

4、抗菌藥物臨床應用。

（三）醫院每年抽取各科室病歷進行公示評比。

（四）由臨床合理用藥管理專家組對抽查病歷出現的問題進行討論評價，將結果向科主任反饋，發整改通知書，同時由臨床合理用藥管理督導組審議作出相應的處罰決定。

第五章 獎懲

第十二條 獎懲規定

（一）以為獎勵考核單位，對于在考核內達到醫院確定的比例的科室，予以通報嘉獎和醫療考核加分。全年無一次考核超標者，將予以專項獎勵，按年終實際比例每降低0%，按年人均獎金的0.00系數獎勵醫療組成員，科主任按0.0系數獎勵。

（二）以季度為獎懲考核單位，按醫院所定各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例標準，對超出標準者作如下處理：每超過0%，按科室人均月獎金的0.0系數分別扣發科室醫療組每個成員，同時按科主任獎金系數扣發科主任0.0系數獎金，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標者，將全部返回所扣獎金。

（三）經專家組和督導組審議，對出現不合理用藥情況醫師納入個人醫療考核，考核內三次被評判為不合理用藥的醫師，醫療考核為不合格，并予以通報批評；考核內五次被評判為不合理用藥的醫師，或因不合理用藥導致醫療事故者除以上處罰外，暫停醫師處方權，并轉崗醫務處學習0月，轉崗學習期間為待崗待遇。

（四）因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫院《醫療缺陷管理辦法》及相關法律、法規、規章執行。

（五）同一科室在考核內連續出現三次考核不達標者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優資格，科室科主任將取消個人年終評優資格。

（六）每次醫療質量檢查發現的不合理用藥，按醫療質量考核辦法處理。

（七）經督導組、專家組評價，確屬不合理用藥的，按藥品總價的00%—00%處罰責 任 醫師。

第十三條 申訴

對于“不合理用藥”判定結果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內，由所在科室向醫務處提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權。醫務處將組織相關人員對申訴內容進行復核，并由臨床合理用藥管理督導組在十五個工作日內予以答復，超過十五個工作日未予答復，視為同意申訴意見。

第七章

附

則

第十四條

凡因不合理用藥引發糾紛的或本辦法未涉及的內容另行處理，與以前規定有不符或重復的按本辦法執行。

第十五條

本辦法自發文之日起執行。

第十六條

本辦法由醫院藥事管理委員會負責解釋。

第四篇：臨床合理用藥管理辦法

臨床合理用藥管理辦法

組織機構

醫院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。常設辦公機構分別設于醫務處和藥劑科。（1）臨床合理用藥管理督導組： 組 長：江偉 副組長：謝軍

成 員：任思華 唐奇 楊倩 董博 雷震

常設辦公機構分別設于醫務處，江偉同志任辦公室主任。（2）臨床合理用藥管理專家組： 組 長：江偉 副組長：謝軍

成 員：任思華 唐奇 楊倩 董博 雷震

常設辦公機構分別設于藥劑科，謝軍同志任辦公室主任。職責

（一）督導組職責：

1、制定醫院合理用藥的目標和要求；

2、決定召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；

3、制定醫務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施

4、組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；

5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題；

6、定期公布全院藥品的使用情況并通報醫師合理用藥評價情況；

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7、根據檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。

（二）專家組職責：

1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動態，為醫院藥品使用管理提供分析信息和改進建議；

2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；

3、定期對臨床科室和醫師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價；

4、督促臨床科室和醫師對不合理用藥限期整改；

5、整理、統計合理用藥檢查考評結果，及時上報臨床合理用藥管理督導組。

合理用藥檢查范圍與判斷標準

第五條 檢查范圍：我院所有具有處方權醫師開具的門診處方和住院部各病區的住院處方(結合病歷)，合理用藥督導辦公室在處方用藥動態監測中發現存在用藥不合理的科室和醫師為重點檢查對象。第六條 用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；

2、藥物選擇適當；

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；

4、符合處方管理辦法規定；

5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適

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宜處方及超常處方。

1、出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：（1）適應證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）用法用量不適宜的；（5）聯合用藥不適宜的；（6）重復給藥的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；（8）其它用藥不適宜情況的。

2、出現下列情況之一的處方為超常處方(1)無正當理由的大處方的(2)無正當理由開具高價藥的；

(3)無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；(4)根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；(6)醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的。管理措施

第七條 管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監

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控情況。

第八條 將全院藥品收入

占總收入的比例控制在40%以內。年初經醫院藥事管理委員會對各臨床科室藥品使用比例審定后下發，并按所定比例執行考核。第九條 將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師的一項指標。分級管理

（一）醫院藥事管理委員會根據情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例逐年降低藥品收入比例。二）各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責.（三）藥劑科負責監控全院用藥情況，并定期將結果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院臨床合理用藥管理督導組報告。

（四）臨床醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監測，并根據其變化情況及時調整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（五）臨床醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥和劑量范圍，臨床合理用藥管理辦法

因醫療創新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

（六）使用貴重藥品、醫保患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（七）加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導小組。檢查考核

（一）醫院分月、季、半年及公示各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例。

（二）醫院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象：

1、所有發生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；

2、當月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現象的藥品、科室、醫師；

3、實行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規和科室；

4、抗菌藥物臨床應用。

（三）醫院每年抽取各科室病歷進行公示評比。

（四）由臨床合理用藥管理專家組對抽查病歷出現的問題進行討論評價，將結果向科主任反饋，發整改通知書，同時由臨床合理用藥管理督導組審議作出相應的處罰決定。

獎懲

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第十二條 獎懲規定

（一）以為獎勵考核單位，對于在考核內達到醫院確定的比例的科室，予以通報嘉獎和醫療考核加分。全年無一次考核超標者，將予以專項獎勵，按年終實際比例每降低1%，按年人均獎金的0.5%系數獎勵醫療組成員，科主任按0.5%系數獎勵。

（二）以季度為獎懲考核單位，按醫院所定各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例標準，對超出標準者作如下處理：每超過1%，按科室人均月獎金的0.5%系數分別扣發科室醫療組每個成員，同時按科主任獎金系數扣發科主任0.5%系數獎金，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標者，將全部返回所扣獎金。

（三）經專家組和督導組審議，對出現不合理用藥情況醫師納入個人醫療考核，考核內三次被評判為不合理用藥的醫師，醫療考核為不合格，并予以通報批評；考核內五次被評判為不合理用藥的醫師，或因不合理用藥導致醫療事故者除以上處罰外，暫停醫師處方權，并轉崗醫務處學習1月，轉崗學習期間為待崗待遇。

（四）因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫院《醫療缺陷管理辦法》及相關法律、法規、規章執行

（五）同一科室在考核內連續出現三次考核不達標者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優資格，科室科主任將取消個人年終評優資格。

（六）每次醫療質量檢查發現的不合理用藥，按醫療質量考核辦法處理。

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（七）經督導組、專家組評價，確屬不合理用藥的，按藥品總價的1%-5%處罰責任醫師。第十三條 申訴

對于“不合理用藥”判定結果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內，由所在科室向醫務處提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權。醫務處將組織相關人員對申訴內容進行復核，并由臨床合理用藥管理督導組在十五個工作日內予以答復，超過十五個工作日未予答復，視為同意申訴意見。

第五篇：2.醫院臨床合理用藥管理辦法

醫院臨床合理用藥管理辦法

為了促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，依據國家《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《遼寧省加強醫療機構藥品使用管理專項工作方案》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等法律、規章和指南，制定本管理辦法，經院藥事管理委員會、院長辦公會研究決定制定本辦法。

本辦法中的合理用藥是指由注冊執業醫師在診療活動中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權的醫師。

一、組織管理

（一）組織機構

醫院成立“臨床合理用藥管理督導組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。常設辦公機構分別設于醫務部和藥劑科。

1、臨床合理用藥管理督導組：

組 長：李春霞

成 員：劉長珍

常設辦公機構設于醫務部。

2、臨床合理用藥管理專家組：

組 長：付立春

成 員：孫育紅 張春波

常設辦公機構設于藥劑科。

（二）職責

1、督導組職責：

（1）、制定醫院合理用藥的目標和要求；

（2）、決定召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；

（3）、制定醫務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施；

（4）、組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；

（5）、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題；

（6）、定期公布全院藥品的使用情況并通報醫師合理用藥評價情況；

（7）、根據檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。

2、專家組職責：

（1）、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動態，為醫院藥品使用管理提供分析信息和改進建議；

（2）、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；

（3）、定期對臨床科室和醫師的醫療用藥行為進行檢查、考評，實施處方點評，對臨床科室的不合理用藥行為提出整改意見并報督導組；

二、合理用藥檢查范圍與判斷標準

（一）檢查范圍：我院所有具有處方權醫師開具的門診處方和住院部各病區的住院處方(結合病歷)，合理用藥督導組在處方用藥動態監測中發現存在用藥不合理的科室和醫師為重點檢查對象。

（二）用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

1、用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，具體要求為：

1.1 因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；

1.2 藥物選擇適當；

1.3 藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；

1.4 符合處方管理辦法規定；

1.5 符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。

2、用藥有下列情形之一者為不合理用藥：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

2.1 出現下列情況之一的處方為用藥不適宜性處方：

2.1.1 適應證不適宜的，即診斷與用藥不符的；

2.1.2 遴選的藥品不適宜的；

2.1.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

2.1.4 用法用量不適宜的；

2.1.5 聯合用藥不適宜的；

2.1.6 重復給藥的；

2.1.7 有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；

2.1.8 其它用藥不適宜情況的。

2.2 出現下列情況之一的處方為超常處方：

2.2.1 無正當理由的大處方的；

2.2.2 無正當理由開具高價藥的；

2.2.3 無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；

2.2.4 門診醫生治療病人，超過三日而不收入院的（如患者要求門診治療，要求患者本人確認并簽字的具除外）；

2.2.5 根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；

2.2.6 其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；

2.2.7 醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的；

2.2.8 不按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定超劑量、超時間使用抗生素的。

三、管理措施

（一）管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監控情況。

（二）將全院藥品收入占總收入的比例控制在50%以內（各科藥品收入比例參考醫院制定的標準）。年初經醫院藥事管理委員會對各臨床科室藥品使用比例審定后下發，并按所定比例執行考核。

（三）分級管理

1、醫院藥事管理委員會根據情況確定各臨床科室藥品與總收入的比例，嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。

2、各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責。

3、藥劑科負責監控全院用藥情況，并定期將結果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院臨床合理用藥管理督導組報告。

4、臨床醫師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監測，并根據其變化情況及時調整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

5、臨床醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥和劑量范圍，因醫療創新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫院藥事管理委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

6、使用貴重藥品、醫保患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

7、加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導小組。

（四）檢查考核

1、醫院分月、季、半年及公示各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例。

2、醫院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象：

2．1 所有發生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；

2．2 當月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現象的藥品、科室、醫師；

2．3 實行“雙三制”管理，即每月用量/金額前三位藥品的品規和科室；

2．4 抗菌藥物臨床應用情況。

3、醫院每季度抽取各科室病歷進行公示評比。

4、由臨床合理用藥管理專家組對抽查病歷出現的問題進行討論評價，將結果向科主任反饋，發整改通知書，同時由臨床合理用藥管理督導組審議作出相應的處罰決定。

（五）獎懲

將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師的一項指標。

1、針對用藥不適宜處方的處理：

1.1 每發現一張用藥不適宜處方，針對當事醫生罰款20元，上不封頂； 1.2 連續二個月檢查，同一醫生累計用藥不適宜處方數超過10張，停止其處方權一個月。

2、針對超常處方的處理：

2.1 每發現一張超常處方，針對當事醫生罰款200元；

2.2 同一醫生在一個月內，其超常處方數達二張以上，停止處方權一個月，同時每張超常處方罰款200元，上不封頂；

2.3 同一醫生在二個月內連續出現超常處方，停止處方權半年。同時每張超常處方罰款200元，上不封頂。

四、附 則

（一）凡因不合理用藥引發糾紛的或本辦法未涉及的內容另行處理，與以前規定有不符或重復的按本辦法執行。

（二）本辦法自發文之日起執行。

（三）本辦法由醫院藥事管理委員會負責解釋。

沈陽市沈北新區中心醫院

二○一一年四月