第一篇：臨床合理用藥管理辦法

臨床合理用藥管理辦法

各科室：

為進一步加強我院臨床藥物合理用藥管理，保障臨床用藥的安全性、經濟性、有效性，避免減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《醫療機構臨床合理用藥考核評價標準（試行）》和《公立醫院藥品管理考核評價實施辦法》，特制定本工作方案。

一、目的要求

加強臨床合理用藥管理，保障群眾用藥安全。

二、工作重點

1、進一步貫徹落實有關法律法規和規范性文件，依

據《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）、《湖北省抗菌藥物臨床應用管理規范》和等部門規范，及《市醫療機構臨床合理用藥考核評價標準（試行）》和《市公立醫院藥品管理考核評價實施辦法》，建立督查制度，定期對督查情況進行公示和通報，并將結果納入科室及個人綜合考核指標，督查各科室嚴格實施抗菌藥物分級管理制度，加強對抗菌處方進行動態監測及超常預警、干預，積極推進臨床合理用藥。重點加強對圍手術期預防使用抗菌藥物、氟喹諾酮類藥物臨床應用、不合格處方及不合理用藥的管理。

2、規范細菌耐藥監測工作。加強我院合理用藥和細菌耐藥監測網路建設，規范開展細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制，定期匯總分析并及時向臨床報告本醫療機構細菌耐藥情況，根據監測結果及時指導臨床合理用藥。住院病人病原學檢測送檢率≥50%。

3、推進臨床藥師制度建設。建立本醫療機構臨床藥師制，建立臨床藥師準入制度，按規范要求配備臨床藥師，提高臨床藥師隊伍專業素質。臨床藥師要參與臨床查房、用藥討論、監測、咨詢，對藥物治療提出建議。要提供有關藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識等，發揮臨床藥師在指導臨床合理用藥的作用。

4、進一步加強對藥品的日常監管。對全院使用前十位的藥物使用的合理性進行分析點評，對不合理使用比例≥30%，采取限制使用措施。做好抗菌藥物不良反應監測工作，督促各科室加強對抗菌藥物不良反應的監測和申報。

三、組織領導

建立臨床合理用藥工作領導小組。院部設立“鎮江市第二人民醫院臨床合理用藥工作領導小組”，院主要領導負責，成員包括醫務部、藥劑科、院感科、生物實驗室、護理部、院專家組。負責對臨床合理用藥進行督導活動。下設“臨床用藥工作領導小組辦公室”（以下簡稱“領導小組辦公室”）。領導小組辦公室設在醫務部，具體負責日常工作，由李中興同志兼任辦公室主任。

組

長： 副組長： 成員：

醫務負責統籌組織工作、制定培訓方案、定期組織相關專家組對各科室住院病歷醫囑、門診處方等用藥情況進行點評和考核。藥劑科負責監督全院藥品質量管理工作，加強處方規范化管理，做好藥品療效評價工作，收集藥品不良反應，做好用藥咨詢并提供臨床用藥技術指導，院感科負責對醫院感染的各種檢測并對臨床用藥指導；生物實驗室負責臨床微生物檢測與細菌耐藥監測；護理部負責對用藥最后環節的審核。

四、考核內容

1、考核對象

全院臨床科室的各級醫師。

2、考核重點

門診及病區醫囑的合理性，門急診不合格處方。重點內容：抗菌藥物分級管理，圍手術期預防使用抗菌藥物、氟喹諾酮類藥物臨床應用、全院使用前十位的藥物使用合理性管理，門診參保處方值100元以上的處方。

3、考核方式

考核由醫務部組織，臨床合理用藥工作小組及專家小組實施督查，實行定期檢查或隨機抽查等方法進行現場考核。根據檢查實施情況，月累計執行情況確定獎懲。

五、具體要求

1、嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理

嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規定，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。特殊情況可以根據臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。

重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

2、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用 進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。

3、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，進一步加強抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線（見附件1）。住院醫生處方權限為一線藥物，主治醫師處方權限為一、二線藥物，副主任醫師及主任醫師處方權限為一、二、三線藥物。住院醫生、主治醫生在急診時遇到嚴重感染的情況下，可用二、三線抗生素，但事后需報醫務部備案。

根據抗菌藥物臨床應用監測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。

（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；

（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；

（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。

特殊藥品使用需經院內專家會診同意，由具有高級（包括副高）專業技術職務任職資格的醫師開具處方或醫囑，并填寫“特殊使用類抗菌藥物使用審核申請表”報醫務部審核備案后方可使用。申請表一式兩份，一份表格保留在病歷中備查，一份表格留醫務部備案，病歷中做好相關記錄。醫師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。特殊使用類抗菌藥物不能作為預防性用藥，特殊使用類抗菌藥物的選用，原則上應根據病原學檢查和藥敏試驗結果，如結果中有對非限制或限制類抗菌藥物敏感，則不建議選用特殊使用類抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，在經專家組專家會診審核通過后，可以使用上述藥物，但經驗性用藥不得超過5天。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，病歷中做好相關記錄，如需繼續使用，須專家會診同意后，報醫務部審核備案后方可繼續使用。

4、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作。建立規范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告本機構細菌耐藥情況；要根據本地區細菌耐藥監測結果，結合本機構實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫務人員。

（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。

（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。

（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。

5、加強《處方點評管理規范》制度落實。

成立臨床用藥點評工作小組和專家小組，專家小組由臨床醫學、藥學、微生物學、醫療管理等多學科專家組成，開展處方點評。點評小組工作人員負責處方及病歷點評的具體工作，用藥點評專家小組對點評進行技術指導、對結論進行審核。按照《處方管理辦法》及《醫院處方點評管理規范（試行）》要求執行，每月定期進行處方和病歷點評，點評結果及時公示與通報，不合格處方及不合理用藥與科室及個人考核相掛鉤。

臨床用藥點評工作小組

組

長：

成 員：

臨床用藥點評專家小組 組

長： 成員：

6、加大臨床藥師制建設

醫院配備1-2名專職臨床藥師。臨床藥師根據我院實際情況制定重點病歷用藥監護計劃，書寫藥歷50≥份/年。臨床藥師開展藥學查房，參與全院危重及疑難病例會診和討論，實施對患者用藥咨詢，為臨床用藥提供信息支持，開展合理用藥宣教，建立藥物情報資料室，定期出版藥訊。落實工作量化指標和考核指標。

7、加強對藥品的日常監管。

每月對全院使用前十位的藥物進行公示，對使用的合理性進行分析點評，對不合理使用比例≥30%，采取限制使用措施。做好抗菌藥物不良反應監測工作，督促各科室加強對抗菌藥物不良反應的監測和申報，不良反應率高的藥品及時停用。

六、獎懲措施

1、不合格處方扣罰5元/張。

2、不合理用藥，每發現一次按使用該藥品費用等值的20%進行處罰。

3、越級使用抗菌藥物及特殊藥品使用未按照《鎮江市第二人醫院抗感染藥物分級管理制度》規定，扣除所使用藥品費用等值進行考核。

4、對出現超常處方、越級使用抗菌藥物的處方、不合理用藥處方3次以上且無正當理由的醫師除按上述考核外，還將給予警告并限制其處方權。

5、下列情況將取消其處方權：限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方、越級處方、不合理用藥處方且無正當理由的；不按照規定開具處方，造成嚴重后果的；不按照規定使用藥品，造成嚴重后果的；因開具處方牟取私利。

本方案至2011年4月15日起生效，凡與本方案有沖突的規定以本方案為準。

附件1：《一、二、三線抗感染藥物名錄》 一、二、三線抗感染藥物名錄 一線用藥(一)抗生素類

1、青霉素類：青霉素、氧哌嗪青霉素、芐星青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、苯唑青霉素。

2、頭孢菌素類：頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢氨芐。

3、氨基糖甙類：慶大霉素、丁胺卡那霉素。

4、氯霉素、四環素類：氯霉素、二甲胺四環素、鹽酸脫氧土霉素。

5、大環內酯類：紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、阿齊霉素。

6、其他類：林可霉素、克林霉素。(二)合成及其它

柳氮磺胺吡啶、復方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。

(三)抗結核藥

鏈霉素、異煙阱、對氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利

福噴丁。

(四)抗病毒藥

無環鳥苷、三氨唑核苷

(五)所有抗寄生蟲藥均為一線用藥 二線用藥

1、青霉素類：氨芐西林／舒巴坦聯合制劑、替卡西林／克拉維酸、羥氨芐青霉素／舒巴坦、羥氨芐青霉素／克拉維酸、注射用美羅西林舒坦鈉。

2、頭孢菌素類：頭孢克羅、頭孢呋辛。

3、氨基糖甙類：乙基西梭霉素。

4、其他：甲氟哌酸、左旋氧氟沙星、氟羅沙星、大觀霉素、氨曲南、氟康唑、干擾素、聚肌胞、泛昔洛韋、更昔洛韋、替哨唑。

三線用藥

頭孢噻肟、頭孢甲氧噻吩、拉氧頭孢鈉、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢西丁、頭孢匹胺、頭孢哌酮／舒巴坦、碳青霉烯類、萬古霉素、去甲萬古霉素、二性霉素。

第二篇：臨床合理用藥管理辦法

臨床合理用藥管理辦法

組織機構

醫院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。常設辦公機構分別設于醫務處和藥劑科。（1）臨床合理用藥管理督導組： 組 長：江偉 副組長：謝軍

成 員：任思華 唐奇 楊倩 董博 雷震

常設辦公機構分別設于醫務處，江偉同志任辦公室主任。（2）臨床合理用藥管理專家組： 組 長：江偉 副組長：謝軍

成 員：任思華 唐奇 楊倩 董博 雷震

常設辦公機構分別設于藥劑科，謝軍同志任辦公室主任。職責

（一）督導組職責：

1、制定醫院合理用藥的目標和要求；

2、決定召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；

3、制定醫務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施

4、組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；

5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題；

6、定期公布全院藥品的使用情況并通報醫師合理用藥評價情況；

臨床合理用藥管理辦法

7、根據檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。

（二）專家組職責：

1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動態，為醫院藥品使用管理提供分析信息和改進建議；

2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；

3、定期對臨床科室和醫師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價；

4、督促臨床科室和醫師對不合理用藥限期整改；

5、整理、統計合理用藥檢查考評結果，及時上報臨床合理用藥管理督導組。

合理用藥檢查范圍與判斷標準

第五條 檢查范圍：我院所有具有處方權醫師開具的門診處方和住院部各病區的住院處方(結合病歷)，合理用藥督導辦公室在處方用藥動態監測中發現存在用藥不合理的科室和醫師為重點檢查對象。第六條 用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；

2、藥物選擇適當；

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；

4、符合處方管理辦法規定；

5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適

臨床合理用藥管理辦法

宜處方及超常處方。

1、出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：（1）適應證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）用法用量不適宜的；（5）聯合用藥不適宜的；（6）重復給藥的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；（8）其它用藥不適宜情況的。

2、出現下列情況之一的處方為超常處方(1)無正當理由的大處方的(2)無正當理由開具高價藥的；

(3)無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；(4)根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；(6)醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的。管理措施

第七條 管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監

臨床合理用藥管理辦法

控情況。

第八條 將全院藥品收入

占總收入的比例控制在40%以內。年初經醫院藥事管理委員會對各臨床科室藥品使用比例審定后下發，并按所定比例執行考核。第九條 將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師的一項指標。分級管理

（一）醫院藥事管理委員會根據情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例逐年降低藥品收入比例。二）各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責.（三）藥劑科負責監控全院用藥情況，并定期將結果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院臨床合理用藥管理督導組報告。

（四）臨床醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監測，并根據其變化情況及時調整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（五）臨床醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥和劑量范圍，臨床合理用藥管理辦法

因醫療創新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

（六）使用貴重藥品、醫保患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（七）加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導小組。檢查考核

（一）醫院分月、季、半年及公示各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例。

（二）醫院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象：

1、所有發生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；

2、當月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現象的藥品、科室、醫師；

3、實行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規和科室；

4、抗菌藥物臨床應用。

（三）醫院每年抽取各科室病歷進行公示評比。

（四）由臨床合理用藥管理專家組對抽查病歷出現的問題進行討論評價，將結果向科主任反饋，發整改通知書，同時由臨床合理用藥管理督導組審議作出相應的處罰決定。

獎懲

臨床合理用藥管理辦法

第十二條 獎懲規定

（一）以為獎勵考核單位，對于在考核內達到醫院確定的比例的科室，予以通報嘉獎和醫療考核加分。全年無一次考核超標者，將予以專項獎勵，按年終實際比例每降低1%，按年人均獎金的0.5%系數獎勵醫療組成員，科主任按0.5%系數獎勵。

（二）以季度為獎懲考核單位，按醫院所定各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例標準，對超出標準者作如下處理：每超過1%，按科室人均月獎金的0.5%系數分別扣發科室醫療組每個成員，同時按科主任獎金系數扣發科主任0.5%系數獎金，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標者，將全部返回所扣獎金。

（三）經專家組和督導組審議，對出現不合理用藥情況醫師納入個人醫療考核，考核內三次被評判為不合理用藥的醫師，醫療考核為不合格，并予以通報批評；考核內五次被評判為不合理用藥的醫師，或因不合理用藥導致醫療事故者除以上處罰外，暫停醫師處方權，并轉崗醫務處學習1月，轉崗學習期間為待崗待遇。

（四）因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫院《醫療缺陷管理辦法》及相關法律、法規、規章執行

（五）同一科室在考核內連續出現三次考核不達標者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優資格，科室科主任將取消個人年終評優資格。

（六）每次醫療質量檢查發現的不合理用藥，按醫療質量考核辦法處理。

臨床合理用藥管理辦法

（七）經督導組、專家組評價，確屬不合理用藥的，按藥品總價的1%-5%處罰責任醫師。第十三條 申訴

對于“不合理用藥”判定結果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內，由所在科室向醫務處提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權。醫務處將組織相關人員對申訴內容進行復核，并由臨床合理用藥管理督導組在十五個工作日內予以答復，超過十五個工作日未予答復，視為同意申訴意見。

第三篇：醫院臨床合理用藥管理辦法

第一章 總 則

第一條 為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《yy省醫療機構臨床合理用藥管理暫行規定》、《nn省綜合醫院評審標準(試行)》《醫院處

方點評管理規范（試行）》等法律、規章和指南，制定本管理辦法，經院藥事管理委員會、院長辦公會研究通過。

第二條 本辦法中的合理用藥是指由注冊執業醫師在診療活動中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權的醫師。

第二章 組織管理

第三條 組織機構

醫院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。常設辦公機構分別設于醫務處和藥劑科。

（1）臨床合理用藥管理督導組：

組 長：（1人）

副組長：（若干）

成 員：（若干）

常設辦公機構分別設于醫務處，nn同志任辦公室主任。

（2）臨床合理用藥管理專家組：

組 長：：（1人）

副組長：（若干）

成 員：（若干）

常設辦公機構分別設于藥劑科，ww同志任辦公室主任。

第四條 職責

（一）督導組職責：

1、制定醫院合理用藥的目標和要求；

2、決定召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；

3、制定醫務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施；

4、組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；

5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題；

6、定期公布全院藥品的使用情況并通報醫師合理用藥評價情況；

7、根據檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。

（二）專家組職責：

1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動態，為醫院藥品使用管理提供分析信息和改進建議；

2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；

3、定期對臨床科室和醫師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價；

4、督促臨床科室和醫師對不合理用藥限期整改；

5、整理、統計合理用藥檢查考評結果，及時上報臨床合理用藥管理督導組。

第三章 合理用藥檢查范圍與判斷標準

第五條 檢查范圍：我院所有具有處方權醫師開具的門診處方和住院部各病區的住院處方(結合病歷)，合理用藥督導辦公室在處方用藥動態監測中發現存在用藥不合理的科室和醫師為重點檢查對象。

第六條 用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；

2、藥物選擇適當；

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；

4、符合處方管理辦法規定；

5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。

(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1、出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：

（1）適應證不適宜的；

（2）遴選的藥品不適宜的；

（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（4）用法用量不適宜的；

（5）聯合用藥不適宜的；

（6）重復給藥的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；

（8）其它用藥不適宜情況的。

2、出現下列情況之一的處方為超常處方：

(1)無正當理由的大處方的；

(2)無正當理由開具高價藥的；

(3)無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；

(4)根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；

(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；

(6)醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的。

第四章 管理措施

第七條 管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監控情況。

第八條 將全院藥品收入

第四篇：醫院臨床合理用藥管理辦法

醫院臨床合理用藥管理辦法

為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等法律、規章和指南，經院藥事管理與治療學委員會、院辦公會研究決定，制定此辦法。

一、組織管理

醫院藥事管理與藥物治療學委員會成立“臨床合理用藥暨抗菌藥物監督管理小組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。

工作小組設在辦公室設于醫務科，由黃勇兼任工作小組辦公室主任，負責對日常事務的處理。

2.工作小組職責：

（1）工作小組應在藥事管理與藥物治療學委員會領導下開展工作；

（2）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定醫院抗菌藥物管理制度并監督實施；

（3）制定醫院抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施；

（4）對醫院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行檢測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施；

（5）對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育；（6）定期向醫院質量與安全管理委員會匯報工作；

二、監督管理基本原則

1.藥品收入占醫院總收入比例≦30% 2.自費藥品采購金額比例占總藥品采購金額≦5% 3.科室住院患者抗菌藥物使用率與強度不得高于我院抗菌藥物管理工作組制定的目標值，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，靜脈用抗菌藥物處方比例不超過7%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，基本藥物使用率(品規和金額)不低于50%。

4.遵循合理用藥原則 臨床合理用藥的目的是為了在充分發揮藥物療效的同時，盡量避免或減少藥物的不良反應。應當遵循“安全性、有效性、經濟性、適當性”四大用藥原則。

5.遵循藥品說明書、臨床診療指南及臨床路徑等。醫師在診療過程中必須按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案，可參考臨床診療指南及臨床路徑等，使用或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時醫師、護士要密切觀察療效，注意不良反應。醫師根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。

三、合理用藥檢查范圍與判斷標準

檢查范圍:我院所有具有處方權醫師開具的門診處方和所有管床醫師所下達的醫囑，以抗菌藥物、中成藥及專科用藥等的臨床應用是否合理為主要內容。判斷標準:用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

1.用藥符合安全、有效、經濟、適當的原則為合理，具體要求為：（1）因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；（2）藥物選擇適當；

（3）藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；（4）符合《處方管理辦法》的規定；

（5）符合《抗菌藥臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》等指導原則、管理辦法的規定。

（6）遵循藥品說明書、臨床診療指南及我院臨床路徑等相關規定與程序。

2.用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

（1）出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：

①適應證不適宜的；

②藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

③用法用量不適宜的；

④聯合用藥不適宜的；

⑤重復給藥的；

⑥有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；

⑦其它用藥不適宜情況的。（2）出現下列情況之一的處方為超常處方：

①無正當理由的大處方的；

②無正當理由開具高價藥的；

③無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；

④根據醫保患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；

⑤醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的；

⑥門診醫師開具止痛藥，無特殊情況為同一患者超過一盒的；

⑦出院帶藥時，無特殊情況保險患者超過一周用量，自費患者超過2周用量的。

四、臨床合理用藥監督管理規定

1.超說明書用藥規定 超說明書用藥即藥品的使用與說明書用法不同，包括劑量、適應人群、適應證和給藥途徑。我院醫師開具處方或醫囑需符合我院超說明書用藥規定與程序,醫院需對其超說明書用藥情況進行干預記錄，具有相應監控措施。

2.優選使用國家基本藥物，國家基本藥物是由國家政府制定的《國家基本藥物目錄》中的藥品，其所列品種是專家和基層廣大醫藥工作者從我國臨床應用的各類藥物中通過科學評價，篩選出來的具有代表性的藥物，這些藥物具有療效好、不良反應小、質量穩定、價格合理、使用方便等特點。按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》等有關要求，需遵循優先使用國家基本藥物的規定。

3.用藥信息記錄規范，患者就診前和正在使用的所有處方藥和醫囑用藥應在病歷中記錄，病程中記錄有明確的用藥依據及分析。護士對患者的每次給藥也均應記錄及簽名，所有用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點住院患者”建立藥歷，分析記錄其用藥，實施用藥監護。

五、藥師發藥程序、審核責任 1.發藥程序

（1)審核處方的內容包括: ①處方填寫的完整性:自然項目(前記)及簽名是否有缺項，處方字跡是否清楚。

②處方正文的審核:藥名、規格是否書寫正確；用藥劑量用法是否合理；處方用藥的相互作用及配伍禁忌；處方中藥品是否有缺貨，藥房是否有其他代用品；特別對精神藥品、麻醉藥品是否按相關管理辦法執行；處方中藥品是否需要皮試，皮試后如為陽性，讓醫生考慮改用其它藥品；如為陰性者，必須在處方注明“皮試陰性”。

審方是一項技術性要求較高的工作，要求藥師有較全面的、較熟悉的藥學知識，尤其現在大量使用商品名，藥師必須熟悉成分相同而商品名不同的藥品以防患者重復用藥。同時，又必須有認真的態度。如發現處方有問題，必須請醫師改正后方可調配。

（2）調配 處方調配是發藥工作中的重要一環，為使配方準確無誤，藥師在接到處方后必須從頭至尾認真讀一遍，如發現有疑問，應與審方藥師共同核對解決，無誤后方可進行調配。調配處方時要專心、認真。特別對一些易混淆的藥品名，要仔細辨認清楚后再調配。調劑過程有第二人核對，配方藥師應按處方要求在所調配藥品的包裝上填寫好病人姓名、用法用量，然后傳遞給發藥窗口的藥師。

（3）發藥 發藥是處方調配工作的最后環節，要使差錯不出門，必須把好這一關。因此應由知識較全面、工作經驗豐富、服務態度好的藥師上崗把關。發藥藥師應做到以下幾點；①再認真全面審核一遍處方內容(包括藥價)；②逐個核對處方與調配藥品的藥名、規格、劑量、用法、用量是否一致；③逐個檢查藥品的外觀質量是否合格(包括形狀、色、嗅、味和澄明度等)；④核對取藥患者的姓名，無誤后把藥交給患者手中，同時態度和藹的逐藥向患者交待清楚用法用量，使患者能明確了解按醫囑用藥的意圖，增強患者用藥的依從性。有發藥錯誤事件登記本，及時總結，降低發藥錯誤率。

2.查對制度 查對制度是保證藥品質量及發藥質量的重要措施。必須做到“四查十對”，確保調配的處方和發出的藥品準確無誤。四查是：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性。十對是：對科別，對姓名，對年齡；對藥名，對劑型，對規格，對數量；對藥品性狀，對用法用量；對臨床診斷。發出藥品應注明患者姓名、藥品名稱、用法、用量。藥師發出藥品應按藥品說明書或處方醫囑向患者交代清楚每種藥品的用法、用量、注意事項，以提高患者用藥的依從性。特別是對特殊人群用藥的指導，必要時提供書面指導材料。

3.審核責任 藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或加蓋專用簽章。藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。藥師對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調劑。

六、管理措施

1.管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監控情況。2.將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師的一項指標。3.分級管理

（1）各臨床科主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責。

（2）合理用藥督查領導小組負責監控全院用藥情況，并定期將結果匯總上報。藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院臨床合理用藥管理督導組報告。

（3）臨床醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監測，并根據其變化情況及時調整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（4）臨床醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥和劑量范圍，因醫療創新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

（5）使用貴重藥品、醫保患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（6）加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現不良反應必須按規定報告藥品不良反應與藥害事件監測辦公室。4.檢查考核方法

（1）合理用藥暨抗菌藥物監督管理工作小組每月對病房及門診的臨床用藥情況進行督查一次，對每位醫師的病歷或處方進行分析，將存在問題進行匯總，向院領導匯報，并反饋給各相關科室。

（2）對有異議的用藥情況，將由督查領導小組向院領導匯報，請專家做出最終評價。

（3）由合理用藥暨抗菌藥物監督管理工作小組根據考核標準對各科室進行考核，每月將四次的考核結果進行匯總，對各科室進行打分。

七、獎懲

1.每月各科室的用藥情況，平均分低于90分的科室，將給予一票否決。

2.對抗菌藥物使用情況控制好的科室，每降低一個百分點加質控分2分。

3.考核結果與年終考核及先進個人評選相掛鉤，屢次出現不合格用藥現象的醫師將被取消個人年終評選先進的資格；同一科室在考核內連續出現三次考核不達標者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優資格，科室科主任將取消個人年終評優資格。

4.考核內三次以內被評判為不合理用藥的醫師，醫療考核為不合格，并予以通報批評；考核內三次以上被評判為不合理用藥的醫師，將給予100元的處罰，并給予通報批評；因不合理用藥導致醫療事故者除以上處罰外，暫停醫師處方權，經藥事管理委員會考核通過后方可恢復處方權。

5.因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫院《獎懲細則》及相關法律、法規、規章執行。

八、申訴

對于“不合理用藥”判定結果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內，由所在科室向合理用藥督查領導小組提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權。合理用藥督查領導小組將組織相關人員對申訴內容進行復核。

九、附 則

1.凡因不合理用藥引發糾紛的或本辦法未涉及的內容另行處理，與以前規定有不符或重復的按本方案執行。

2.本方案中的合理用藥是指由注冊執業醫師在診療活動中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本方案適用于我院所有具有處方權的醫師。

附件：合理用藥暨抗菌藥物監督管理小組： 組 長：------副院長

副組長：------副院長

------副院長------副院長

成 員：

第五篇：醫院臨床合理用藥管理辦法

醫院臨床合理用藥管理辦法

第一章

總

則

第一條 為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《yy省醫療機構臨床合理用藥管理暫行規定》、《nn省綜合醫院評審標準(試行)》《醫院處方點評管理規范（試行）》等法律、規章和指南，制定本管理辦法，經院藥事管理委員會、院長辦公會研究通過。

第二條

本辦法中的合理用藥是指由注冊執業醫師在診療活動中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權的醫師。

第二章

組織管理

第三條

組織機構

醫院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。常設辦公機構分別設于醫務處和藥劑科。

（1）臨床合理用藥管理督導組：

組

長：（1人）副組長：（若干）成員：（若干）

常設辦公機構分別設于醫務處，nn同志任辦公室主任。

（2）臨床合理用藥管理專家組：

組

長：：（1人）副組長：（若干）

成員：（若干）

常設辦公機構分別設于藥劑科，ww同志任辦公室主任。

第四條 職責

（一）督導組職責：

1、制定醫院合理用藥的目標和要求；

2、決定召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；

3、制定醫務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施；

4、組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；

5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題；

6、定期公布全院藥品的使用情況并通報醫師合理用藥評價情況；

7、根據檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。

（二）專家組職責：

1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動態，為醫院藥品使用管理提供分析信息和改進建議；

2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；

3、定期對臨床科室和醫師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價；

4、督促臨床科室和醫師對不合理用藥限期整改；

5、整理、統計合理用藥檢查考評結果，及時上報臨床合理用藥管理督導組。

第三章

合理用藥檢查范圍與判斷標準

第五條

檢查范圍：我院所有具有處 方權 醫師開具的門診處方和住院部各病區的住院處方(結合病歷)，合理用藥督導辦公室在處方用藥動態監測中發現存在用藥不合理的科室 和 醫師為重點檢查對象。

第六條

用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；

2、藥物選擇適當；

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；

4、符合處方管理辦法規定；

5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。

(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1、出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：

（1）適應證不適宜的；

（2）遴選的藥品不適宜的；

（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（4）用法用量不適宜的；

（5）聯合用藥不適宜的；

（6）重復給藥的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；

（8）其它用藥不適宜情況的。

2、出現下列情況之一的處方為超常處方：

(1)無正當理由的大處方的；

(2)無正當理由開具高價藥的；

(3)無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；

(4)根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；

(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；

(6)醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的。

第四章

管理措施

第七條

管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監控情況。

第八條 將全院藥品收入占總收入的比例控制在0%以內。年初經醫院藥事管理委員會對各臨床科室藥品使用比例審定后下發，并按所定比例執行考核。

第九條 將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師的一項指標。

第十條 分級管理

（一）醫院藥事管理委員會根據情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。

（二）各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責。

（三）藥劑科負責監控全院用藥情況，并定期將結果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院臨床合理用藥管理督導組報告。

（四）臨床醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監測，并根據其變化情況及時調整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（五）臨床醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥和劑量范圍，因醫療創新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

（六）使用貴重藥品、醫保患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（七）加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導小組。

第十一條 檢查考核

（一）醫院分月、季、半年及公示各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例。

（二）醫院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象：

1、所有發生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；

2、當月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現象的藥品、科室、醫師；

3、實行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規和科室；

4、抗菌藥物臨床應用。

（三）醫院每年抽取各科室病歷進行公示評比。

（四）由臨床合理用藥管理專家組對抽查病歷出現的問題進行討論評價，將結果向科主任反饋，發整改通知書，同時由臨床合理用藥管理督導組審議作出相應的處罰決定。

第五章 獎懲

第十二條 獎懲規定

（一）以為獎勵考核單位，對于在考核內達到醫院確定的比例的科室，予以通報嘉獎和醫療考核加分。全年無一次考核超標者，將予以專項獎勵，按年終實際比例每降低0%，按年人均獎金的0.00系數獎勵醫療組成員，科主任按0.0系數獎勵。

（二）以季度為獎懲考核單位，按醫院所定各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例標準，對超出標準者作如下處理：每超過0%，按科室人均月獎金的0.0系數分別扣發科室醫療組每個成員，同時按科主任獎金系數扣發科主任0.0系數獎金，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標者，將全部返回所扣獎金。

（三）經專家組和督導組審議，對出現不合理用藥情況醫師納入個人醫療考核，考核內三次被評判為不合理用藥的醫師，醫療考核為不合格，并予以通報批評；考核內五次被評判為不合理用藥的醫師，或因不合理用藥導致醫療事故者除以上處罰外，暫停醫師處方權，并轉崗醫務處學習0月，轉崗學習期間為待崗待遇。

（四）因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫院《醫療缺陷管理辦法》及相關法律、法規、規章執行。

（五）同一科室在考核內連續出現三次考核不達標者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優資格，科室科主任將取消個人年終評優資格。

（六）每次醫療質量檢查發現的不合理用藥，按醫療質量考核辦法處理。

（七）經督導組、專家組評價，確屬不合理用藥的，按藥品總價的00%—00%處罰責 任 醫師。

第十三條 申訴

對于“不合理用藥”判定結果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內，由所在科室向醫務處提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權。醫務處將組織相關人員對申訴內容進行復核，并由臨床合理用藥管理督導組在十五個工作日內予以答復，超過十五個工作日未予答復，視為同意申訴意見。

第七章

附

則

第十四條

凡因不合理用藥引發糾紛的或本辦法未涉及的內容另行處理，與以前規定有不符或重復的按本辦法執行。

第十五條

本辦法自發文之日起執行。

第十六條

本辦法由醫院藥事管理委員會負責解釋。