第一篇：合理檢查、合理治療、合理用藥監(jiān)控措施

門(mén)診合理檢查、合理治療、合理用藥具體監(jiān)控措施

1、對(duì)患者合理檢查、合理治療、合理用藥作為醫(yī)療質(zhì)量管理的主要內(nèi)容來(lái)抓，各業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量管理的主要責(zé)任人，親自抓，常抓不懈。

2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)德教育，嚴(yán)格執(zhí)行各種制度。特別是抓好《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《處方管理辦法（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章教育及《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》等核心制度的學(xué)習(xí)。

3、制定和完善抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，切實(shí)搞好抗菌藥物分級(jí)使用。使醫(yī)院干部職工真正做到以患者為中心，樹(shù)立患者第一、服務(wù)第一、質(zhì)量第一、安全第一、社會(huì)效益第一的思想，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”即基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能和嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)訓(xùn)練，提高“三基”水平。尤其要提高病史詢問(wèn)、體格檢查和病情綜合分析能力以及合理用藥水平。

5、在疾病得到初步診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情需要，選擇針對(duì)性和特異性較強(qiáng)的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，做到有的放矢，避免盲目檢查。

6、醫(yī)師對(duì)檢查結(jié)果必須結(jié)合患者的具體情況綜合分析，必要時(shí)要與所做檢查的醫(yī)師共同討論后做出科學(xué)的結(jié)論，以指導(dǎo)臨床診治。

7、嚴(yán)格按照診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)和引導(dǎo)患者就醫(yī)，為患者制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便利的診治方案。在選擇藥物時(shí)，要根據(jù)患者的具體情況，選擇效果好、毒副作用小、價(jià)格便宜，本院或當(dāng)?shù)匾踪?gòu)的藥品。

8、充分發(fā)揮本院質(zhì)控組織和藥事管理委員會(huì)的管理職能，定期或不定期的對(duì)醫(yī)囑和處方等醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)是檢查項(xiàng)目是否合理、診斷是否及時(shí)準(zhǔn)確、用藥是否合理、安全、經(jīng)濟(jì)，特別是《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、抗菌藥物的分級(jí)使用、《處方管理辦法（試行）》的執(zhí)行情況。把使用抗菌藥物的適應(yīng)證、預(yù)防用藥的合理性、聯(lián)合用藥的正確性、有無(wú)配伍禁忌、重復(fù)用藥、過(guò)度用藥、根據(jù)藥敏用藥作為重點(diǎn)。要對(duì)醫(yī)師用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

9、將“合理檢查、合理用藥、合理治療”納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核。醫(yī)院對(duì)醫(yī)師不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的要進(jìn)行干預(yù)、通報(bào)、處罰。對(duì)此類(lèi)現(xiàn)象嚴(yán)重的科室從重處罰，對(duì)“用藥不合理”現(xiàn)象嚴(yán)重的醫(yī)師停止處方權(quán)。

第二篇：門(mén)診合理檢查、合理治療、合理用藥具體監(jiān)控措施

門(mén)診合理檢查、合理治療、合理用藥具體監(jiān)控措施

1、對(duì)患者合理檢查、合理治療、合理用藥作為醫(yī)療質(zhì)量管理的主要內(nèi)容來(lái)抓，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科作為醫(yī)院質(zhì)量管理的主要責(zé)任人，親自抓，常抓不懈。

2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)德教育，嚴(yán)格執(zhí)行各種制度。特別是抓好《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《處方管理辦法（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章教育及《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》等核心制度的學(xué)習(xí)。

3、制定和完善抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，切實(shí)搞好抗菌藥物分級(jí)使用。使醫(yī)院干部職工真正做到以患者為中心，樹(shù)立患者第一、服務(wù)第一、質(zhì)量第一、安全第一、社會(huì)效益第一的思想，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)訓(xùn)練，提高“三基”水平。尤其要提高病史詢問(wèn)、體格檢查和病情綜合分析能力以及合理用藥水平。

4、在疾病得到初步診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情需要，選擇針對(duì)性和特異性較強(qiáng)的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，做到有的放失，避免盲目檢查。

5、醫(yī)師對(duì)檢查結(jié)果必須結(jié)合患者的具體情況綜合分析，必要時(shí)要與所做檢查的醫(yī)師共同討論后做出科學(xué)的結(jié)論，以指導(dǎo)臨床診治。

6、嚴(yán)格按照診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)和引導(dǎo)患者就醫(yī)，為患者制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便利的診治方案。在選擇藥物時(shí)，要根據(jù)患者的具體情況，選擇效果好、毒副作用小、價(jià)格便宜，本院或當(dāng)?shù)匾踪?gòu)的藥品。

7、充分發(fā)揮本院質(zhì)控組織和藥事管理委員會(huì)的管理職能，定期或不定期的對(duì)醫(yī)囑和處方等醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)是檢查項(xiàng)目是否合理、診斷是否及時(shí)準(zhǔn)確、用藥是否合理、安全、經(jīng)濟(jì)，特別是《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、抗菌藥物的分級(jí)使用、《處方管理辦法（試行）》的執(zhí)行情況。把使用抗菌藥物的適應(yīng)癥、預(yù)防用藥的合理性、聯(lián)合用藥的正確性、有無(wú)配伍禁忌、重復(fù)用藥、過(guò)度用藥、根據(jù)藥敏用藥作為重點(diǎn)。要對(duì)醫(yī)師用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

8、將“合理檢查、合理用藥、合理治療”納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核。醫(yī)院對(duì)醫(yī)師不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的要進(jìn)行干預(yù)、通報(bào)、處罰。對(duì)此類(lèi)現(xiàn)象嚴(yán)重的科室從重處罰，對(duì)“用藥不合理”現(xiàn)象嚴(yán)重的醫(yī)師停止處方權(quán)。

臨床合理用藥

為了加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性，有效性、經(jīng)濟(jì)性，減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件制定本制度。

一、碑林區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥事管理小組和醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院合理用藥監(jiān)督管理工作，合理用藥專(zhuān)家督導(dǎo)組負(fù)責(zé)全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。

二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對(duì)本科合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時(shí)糾正本科室臨床用藥中存在的問(wèn)題。

三、醫(yī)師在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書(shū)所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方案，超出藥品使用說(shuō)明書(shū)范圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必須的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案。門(mén)診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的范圍。

醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)藥藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書(shū)；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

四、醫(yī)師在使用有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品時(shí)應(yīng)告知患者，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。

使用貴重藥品、自費(fèi)藥品和有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書(shū)，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。

五、中、西藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床用藥需要對(duì)藥品進(jìn)行拆零調(diào)配，并加強(qiáng)管理，杜絕藥品質(zhì)量事故的發(fā)生。

中、西藥劑科必須按照《處方管理辦法》的要求對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審批，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開(kāi)具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥專(zhuān)家督導(dǎo)組報(bào)告。

六、嚴(yán)格控制門(mén)診大處方。

門(mén)診處方注射劑為1日用量，口服及外用制劑為3~7日用量；急診處方一般不得超過(guò)一日用量；慢性病口服制劑處方用量可延長(zhǎng)到15~30日用量，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。除搶救病人和搶救藥品外，門(mén)診處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過(guò)150元；如超過(guò)必須經(jīng)過(guò)科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄。違反上述規(guī)定的處方，藥師應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其重新開(kāi)具處方。如果醫(yī)師拒絕重新開(kāi)具處方，藥師有權(quán)拒發(fā)，并向病人說(shuō)明情況。

七、實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)和病歷點(diǎn)評(píng)制度

認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)》，每月由醫(yī)院合理用藥專(zhuān)家督導(dǎo)組抽查處方和病歷，對(duì)不合格處方、不合格病歷進(jìn)行匯總分析，尤其對(duì)不合理用藥進(jìn)行每月點(diǎn)評(píng)和院內(nèi)公示。合理用藥指標(biāo)如下：

（一）處方指標(biāo)

1、每次就診人均用藥品種數(shù)

2、每次就診人均藥費(fèi)

3、就診使用抗菌藥物的百分率

4、就診使用注射藥物的百分率

5、基本藥物占處方用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標(biāo)

1、住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)

2、住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用

3、住院患者使用抗菌藥物的百分率

4、抗菌藥物使用強(qiáng)度

5、抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率

6、抗菌藥物 特殊品種使用占抗菌藥物使用量的百分率

7、住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率

（三）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)

1、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率

2、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)

3、接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5—2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率

具體指標(biāo)由醫(yī)院合理用藥專(zhuān)家督導(dǎo)組另行制定。

八、嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例

醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價(jià)格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確保抗菌藥物等藥品使用趨于合理。繼續(xù)執(zhí)行《關(guān)于控制藥品占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例的暫行規(guī)定》，各科室要把藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例（簡(jiǎn)稱(chēng)藥占比，下同）控制在規(guī)定的范圍。全院控制藥占比低于42%。

各科室藥占比由財(cái)務(wù)科統(tǒng)計(jì)。藥占比超額部分按金額的20%從處方醫(yī)生的效益工資中扣除。

九、實(shí)行藥品超常預(yù)警與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度

每月對(duì)醫(yī)院使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率，門(mén)診抗菌藥物處方比例進(jìn)行公示，對(duì)監(jiān)測(cè)到的不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)。

每月對(duì)藥品使用量前3名的醫(yī)生中藥占比超標(biāo)的在院內(nèi)公示。對(duì)第二次進(jìn)入前3位的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話，三次進(jìn)入前3位的醫(yī)生暫停處方權(quán)一月。

十、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作

臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科臨床藥學(xué)室，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)或隱瞞不報(bào)者，扣當(dāng)事醫(yī)生一次50元。

十一、本制度自2011年8月起執(zhí)行。

第三篇：門(mén)診合理檢查、合理治療、合理用藥的具體監(jiān)控措施

遂平縣紅十字醫(yī)院

關(guān)于合理檢查、合理治療、合理用藥的規(guī)定及其監(jiān)控措施

為了加強(qiáng)醫(yī)院的規(guī)范化管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，切實(shí)解決老百姓看病貴、看病難的問(wèn)題，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《合理用藥制度》以及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定我院合理檢查、合理治療、合理用藥的規(guī)定及其監(jiān)控措施。

一、基本原則

1、遵循優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷、經(jīng)濟(jì)的服務(wù)原則，嚴(yán)禁誘導(dǎo)病人過(guò)度醫(yī)療。

2、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，做到檢查、治療、用藥與疾病相符。

3、接診醫(yī)師必須將所開(kāi)藥品及所做檢查治療情況，如實(shí)填寫(xiě)在門(mén)診病歷或住院醫(yī)囑上。

4、遵循醫(yī)療消費(fèi)透明化原則。在診療過(guò)程中，涉及到的檢查治療與用藥，主管醫(yī)師必須向病人詳細(xì)講明，特別是自費(fèi)診療項(xiàng)目，要征得病人同意，并履行相關(guān)的簽字手續(xù)，從而避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

5、不按醫(yī)療原則辦事，導(dǎo)致病人拒付醫(yī)療費(fèi)用以及發(fā)生醫(yī)療糾紛、官司，由主管醫(yī)師承擔(dān)，科室領(lǐng)導(dǎo)負(fù)管理責(zé)任。

二、合理檢查規(guī)定

1、嚴(yán)格掌握各種檢查的指征，遵循先常規(guī)后特殊的檢查原則，能用常規(guī)檢查達(dá)到目的，盡量不用特殊檢查。

2、住院病人檢查三大常規(guī)，手術(shù)病人五大常規(guī)加心電圖、胸透等，其他各項(xiàng)檢查均應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行，不應(yīng)列為常規(guī)檢查。

3、遵循醫(yī)療資源共享原則。醫(yī)生要盡可能利用院外檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查，以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4、確實(shí)需要做特殊檢查時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格審批程序。下級(jí)醫(yī)生開(kāi)出的檢查單，須由副主任醫(yī)師及其以上人員或科主任簽字認(rèn)可。特檢結(jié)果實(shí)行指標(biāo)控制(指標(biāo)見(jiàn)附表)，并與目標(biāo)考核掛鉤。

三、合理治療規(guī)定

1、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，治療方案的確定應(yīng)遵循科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、合理的原則，確保醫(yī)療安全。

2、特殊治療方案的制定，必須在廣泛討論的基礎(chǔ)上，由副主任醫(yī)師及其以上人員或科主任確認(rèn)。

3、因病情需要安置人工器官或使用昂貴醫(yī)用材料，須由科室主任提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)審批。

四、合理用藥規(guī)定

1、使用藥品嚴(yán)格遵循安全、有效、價(jià)廉的原則。能用國(guó)產(chǎn)藥的不使用進(jìn)口藥，對(duì)療效相似的一律用低價(jià)的、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的藥品。不開(kāi)與疾病無(wú)關(guān)的藥，更不能用非治療藥充當(dāng)治療藥。

2、一次處方量：一般疾病三至四日量，慢性病七日量(中藥三至五劑)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品，慢性病出院帶藥不得超過(guò)四周量。

3、藥品構(gòu)成比不得超過(guò)醫(yī)院規(guī)定，每超過(guò)1％扣科室獎(jiǎng)金總額5％，全自費(fèi)藥品占藥品總額20％以上者，每超過(guò)1％，扣主管醫(yī)生和科主任各扣50元。

4、盡可能使用《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品，切實(shí)減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

五、監(jiān)控措施

1、實(shí)行院科兩級(jí)管理，科室負(fù)責(zé)日常監(jiān)督和控制。醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員，定期或不定期進(jìn)行查房，調(diào)閱出院病歷和運(yùn)行病歷，嚴(yán)格考核。

2、藥事管理委員會(huì)按醫(yī)院合理用藥制度，定期對(duì)各科室用藥進(jìn)行考核，以及對(duì)用藥的合理性進(jìn)行督查。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和病案質(zhì)量管理委員會(huì)按醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，定期對(duì)各科室進(jìn)行考核督查。

4、對(duì)不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的情況通報(bào)批評(píng)，并納入科室目標(biāo)考核，造成嚴(yán)重后果的按相關(guān)規(guī)定處理。

遂平縣紅十字醫(yī)院

2012年01月01日

第四篇：合理用藥監(jiān)控實(shí)施方案

任丘市人民醫(yī)院合理用藥監(jiān)控實(shí)施方案

為促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等法律、規(guī)章和指南，經(jīng)院藥事管理委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，制定此實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

全面貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》等文件要求，全面整治我院臨床藥物應(yīng)用中可能存在的問(wèn)題，避免因?yàn)E用抗生素、激素、靜脈注射而產(chǎn)生的健康危害和過(guò)度經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)基本藥物制度相關(guān)政策，維護(hù)人民群眾的切身利益。

二、工作目的

整治我院臨床藥物應(yīng)用中可能存在的用藥結(jié)構(gòu)不合理及用藥不規(guī)范等問(wèn)題，進(jìn)一步提高我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化合理用藥的宣傳和培訓(xùn)，加強(qiáng)合理用藥管理，進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量。

三、組織管理

醫(yī)院藥事管理委員會(huì)成立“臨床合理用藥管理督導(dǎo)組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。

（一）合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：秦?zé)槚| 副組長(zhǎng)：支永清

成 員：劉素絹、宗亞振、劉文鈞、李衛(wèi)芝、韓清河、郝艷芳、付靜寨、白文光、王德喬、孫威、尚金橋、李永利、牛鳳良、謝書(shū)秀、高琳芳、趙衛(wèi)東、王永田、趙永澤、顧方瑞、丁瑞明、馬桂興、王山靈、劉和傳、馬俊彪、王秋佳、舒寶瑞、金秋艷、張鐵軍 辦公室設(shè)于醫(yī)務(wù)科

（二）督查領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

1．制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求；

2．召開(kāi)會(huì)議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng)；

3．每周對(duì)臨床科室和醫(yī)師實(shí)施合理用藥檢查、考評(píng)，實(shí)施處方評(píng)價(jià)； 4．整理、統(tǒng)計(jì)合理用藥檢查考評(píng)結(jié)果，向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并反饋給各臨床科室，督促臨床科室和醫(yī)師對(duì)不合理用藥限期整改；

5．定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況； 6．根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室或個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定。

四、合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)

檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具的門(mén)診處方和所有管床醫(yī)師所下達(dá)的醫(yī)囑，以抗菌藥物、輔助用藥及其他藥物的臨床應(yīng)用是否合理為主要內(nèi)容。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理，具體要求為： 1．因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥； 2．藥物選擇適當(dāng)； 3．藥物劑量、給藥方法、給藥次數(shù)、時(shí)間及療程適當(dāng)； 4．符合處方管理辦法規(guī)定；

5．符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則、一類(lèi)精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。

(二)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1．出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方：（1）適應(yīng)證不適宜的；

（2）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（3）用法用量不適宜的；（4）聯(lián)合用藥不適宜的；（5）重復(fù)給藥的；

（6）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）；（7）其它用藥不適宜情況的。

2．出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：

(1)無(wú)正當(dāng)理由的大處方的（門(mén)診處方一次性金額超過(guò)300元的）；(2)無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；

(3)無(wú)適應(yīng)證用藥，無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；

(4)根據(jù)醫(yī)保患者點(diǎn)藥開(kāi)具處方，而患者疾病又無(wú)治療需求的；(5)醫(yī)保患者的處方中自費(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的；（6）出院帶藥超過(guò)社保規(guī)定的。

五、管理措施

1．管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合，落實(shí)各科室用藥、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控，并通報(bào)監(jiān)控情況。

2．將全院抗菌藥物平均使用率控制在50%以內(nèi)。根據(jù)各科室的實(shí)際工作情況，對(duì)各臨床科室抗菌藥物的使用率進(jìn)行量化，并按所定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行考核。3．將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項(xiàng)指標(biāo)。4．分級(jí)管理

（一）各臨床科主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，并負(fù)責(zé)對(duì)本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。

（二）合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報(bào)。臨床藥師必須對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開(kāi)具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組報(bào)告。

（三）臨床醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書(shū)所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（四）臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，因醫(yī) 療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書(shū)；同時(shí)在病歷上作出分析記錄。門(mén)診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的范圍。

（五）使用貴重藥品、醫(yī)保患者使用自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書(shū)。

（六）加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科及臨床合理用藥督導(dǎo)小組。5．檢查考核方法

（一）臨床合理用藥督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組每周對(duì)病房及門(mén)診的臨床用藥情況進(jìn)行督查一次，對(duì)所檢查醫(yī)師的病歷或處方進(jìn)行分析，將存在問(wèn)題進(jìn)行匯總，向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并反饋給各相關(guān)科室。

（二）對(duì)有異議的用藥情況，將由督查領(lǐng)導(dǎo)小組向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，請(qǐng)專(zhuān)家做出最終評(píng)價(jià)。

（三）由臨床合理用藥督查小組根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室進(jìn)行考核，每月將四次的考核結(jié)果進(jìn)行匯總，對(duì)各科室進(jìn)行打分。

六、獎(jiǎng)懲

1．每月各科室的用藥情況，平均分低于90分的科室，將給予一票否決。2．對(duì)抗菌藥物使用情況控制好的科室，每降低一個(gè)百分點(diǎn)加質(zhì)控分2分。3．考核結(jié)果與年終考核及先進(jìn)個(gè)人評(píng)選相掛鉤，屢次出現(xiàn)不合格用藥現(xiàn)象的醫(yī)師將被取消個(gè)人年終評(píng)選先進(jìn)的資格；同一科室在考核內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達(dá)標(biāo)者，將對(duì)科室予以通報(bào)批評(píng)，取消科室年終評(píng)優(yōu)資格，科室科主任將取消個(gè)人年終評(píng)優(yōu)資格。4．考核內(nèi)三次以內(nèi)被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，醫(yī)療考核為不合格，并予以通報(bào)批評(píng)；考核內(nèi)三次以上被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，將給予300元的處罰，并給予通報(bào)批評(píng)；因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外，暫停醫(yī)師處方權(quán)，經(jīng)藥事管理委員會(huì)考核通過(guò)后方可恢復(fù)處方權(quán)。

5．因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院《獎(jiǎng)懲細(xì)則》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。

七、申訴

對(duì)于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個(gè)工作日內(nèi)，由所在科室向合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組提出書(shū)面申訴，逾期視同放棄申訴權(quán)。合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組將組織相關(guān)人員對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核。

八、附 則

1．凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理，與以前規(guī)定有不符或重復(fù)的按本方案執(zhí)行。2．本方案自2016年1月1日起執(zhí)行。

3．本方案中的合理用藥是指由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實(shí)施的藥物治療。本方案適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。

第五篇：合理用藥監(jiān)控實(shí)施方案

合理用藥監(jiān)控實(shí)施方案

為促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等法律、規(guī)章和指南，經(jīng)院藥事管理委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，制定此實(shí)施方案。

一、組織管理

醫(yī)院藥事管理委員會(huì)成立“臨床合理用藥管理督導(dǎo)組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。

（一）合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：馬仁堂

成 員：金振亮 王睿 徐葉麗 石蘭英 安玉娥 段愛(ài)靜

辦公室設(shè)于醫(yī)務(wù)科

（二）督查領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

1、制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求；

2、召開(kāi)會(huì)議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng)；

3、每周對(duì)臨床科室和醫(yī)師實(shí)施合理用藥檢查、考評(píng)，實(shí)施處方評(píng)價(jià)；

4、整理、統(tǒng)計(jì)合理用藥檢查考評(píng)結(jié)果，向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并反饋給各臨床科室，督促臨床科室和醫(yī)師對(duì)不合理用藥限期整改；

5、定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況；

6、根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室或個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定。

二、合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)

檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具的門(mén)診處方和所有管床醫(yī)師所下達(dá)的醫(yī)囑，以抗菌藥物、中草藥及其他藥物的臨床應(yīng)用是否合理為主要內(nèi)容。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥；

2、藥物選擇適當(dāng)；

3、藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng)；

4、符合處方管理辦法規(guī)定；

5、符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。

(二)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方：

（1）適應(yīng)證不適宜的；

（2）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（3）用法用量不適宜的；

（4）聯(lián)合用藥不適宜的；

（5）重復(fù)給藥的；

（6）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）；

（7）其它用藥不適宜情況的。

2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：

(1)無(wú)正當(dāng)理由的大處方的（門(mén)診處方一次性金額超過(guò)150元的）；

(2)無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；

(3)無(wú)適應(yīng)證用藥，無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；

(4)根據(jù)醫(yī)保患者點(diǎn)藥開(kāi)具處方，而患者疾病又無(wú)治療需求的；(5)醫(yī)保患者的處方中自費(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的；（6）門(mén)診醫(yī)師開(kāi)具止痛藥，同一患者超過(guò)一盒的；

（7）出院帶藥時(shí)，保險(xiǎn)患者超過(guò)一周用量，自費(fèi)患者超過(guò)2周用量的。

三、管理措施：

1、管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合，落實(shí)各科室用藥、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控，并通報(bào)監(jiān)控情況。

2、將全院抗菌藥物平均使用率控制在20%以內(nèi)。根據(jù)各科室的實(shí)際工作情況，對(duì)各臨床抗菌藥物的使用率進(jìn)行亮化并按所定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行考核。

3、將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項(xiàng)指標(biāo)。

4、分級(jí)管理

（一）各臨床科主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，并負(fù)責(zé)對(duì)本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。

（二）合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報(bào)。臨床藥師必須對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開(kāi)具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組報(bào)告。

（三）臨床醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書(shū)所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（四）臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書(shū)；同時(shí)在病歷上作出分析記錄。門(mén)診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的范圍。

（五）使用貴重藥品、醫(yī)保患者使用自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書(shū)。

（六）加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科及臨床合理用藥督導(dǎo)小組。

5、檢查考核方法

（一）臨床合理用藥督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組每周對(duì)病房及門(mén)診的臨床用藥情況進(jìn)行督查一次，對(duì)每位醫(yī)師的病歷或處方進(jìn)行分析，將存在問(wèn)題進(jìn)行匯總，向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并反饋給各相關(guān)科室。

（二）對(duì)有異議的用藥情況，將由督查領(lǐng)導(dǎo)小組向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，請(qǐng)專(zhuān)家做出最終評(píng)價(jià)。

（三）由臨床合理用藥督查小組根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室進(jìn)行考核，每月將四次的考核結(jié)果進(jìn)行匯總，對(duì)各科室進(jìn)行打分。

四、獎(jiǎng)懲

1、每月各科室的用藥情況，平均分低于90分的科室，將給予一票否決。

2、對(duì)抗菌藥物使用情況控制好的科室，每降低一個(gè)百分點(diǎn)加質(zhì)控分2分。

3、考核結(jié)果與年終考核及先進(jìn)個(gè)人評(píng)選相掛鉤，屢次出現(xiàn)不合格用藥現(xiàn)象的醫(yī)師將被取消個(gè)人年終評(píng)選先進(jìn)的資格；同一科室在考核內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達(dá)標(biāo)者，將對(duì)科室予以通報(bào)批評(píng)，取消科室年終評(píng)優(yōu)資格，科室科主任將取消個(gè)人年終評(píng)優(yōu)資格。

4、考核內(nèi)三次以內(nèi)被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，醫(yī)療考核為不合格，并予以通報(bào)批評(píng)；考核內(nèi)三次以上被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，將給予100元的處罰，并給予通報(bào)批評(píng)；因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外，暫停醫(yī)師處方權(quán)，經(jīng)藥事管理委員會(huì)考核通過(guò)后方可恢復(fù)處方權(quán)。

5、因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院《獎(jiǎng)懲細(xì)則》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。

五、申訴

對(duì)于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個(gè)工作日內(nèi)，由所在科室向合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組提出書(shū)面申訴，逾期視同放棄申訴權(quán)。合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組將組織相關(guān)人員對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核。

六、附 則

1、凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理，與以前規(guī)定有不符或重復(fù)的按本方案執(zhí)行。

2、本方案自2011年3月1日起執(zhí)行。

3、本方案中的合理用藥是指由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實(shí)施的藥物治療。本方案適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。