第一篇：抗生素合理用藥探討

抗生素合理用藥探討

藥劑科

劉祥瑞

主講內容：

1、抗生素濫用現象

2、抗生素濫用主要危害及后果

3、合理用藥的基本要素及基本要求

4、我國合理使用抗生素有關措施

5、如何正確聯合使用抗菌藥物

6、我院開展合理用藥監測工作動態

一、抗生素濫用現象

（一）、醫療機構濫用現象：凡超時、超量、不對癥使用或未嚴格規范使用抗生素等，都屬于抗生素濫用。濫用原因主要是因為醫療衛生行政機構對醫務人員如何正確使用抗生素缺乏行政與法律的界定。導致醫院不重視病原學檢查，抗生素藥敏試驗過少；抗生素適應癥掌握不嚴，選用廣譜抗菌藥物偏多，聯合用藥過多，預防性用藥時間過長；不了解抗生素藥物代謝動力學特點，在給藥劑量、途徑、間隔時間上存在不規范操作。

調查醫療機構濫用抗生素存在現象：

1、抗菌藥物使用率高達80%。（美國對抗菌藥物控制很嚴格，定期考核醫生的抗菌藥知識，不及格者將停止其處方權。）

2、門診感冒患者約有75%應用抗生素，3、外科手術則高達95%。

4、住院患者抗生素藥物使用率高達80%，其中聯合使用兩種以上抗生素的占58%，我國目前使用量、銷售量排在前15位的藥品中，有10種是抗生素。住院病人使用抗生素的費用占總費用的50%以上（國外一般在15%～30%）。

我院上次合理用藥檢查情況：抽查病歷35份，其中有100%的病歷使用抗生素；有90%的病歷使用安士杰；外一科外傷患者使用安士杰長達11天；有無感染勻使用抗生素；把安士杰當作萬能藥等。

（二）、藥店濫用現象：抗生素到處可買，藥學界流傳著一句話：“美國槍支容易買得到，抗生素很難買得到，而中國恰好相反。”用這句話來形容抗生素的重要性和在中國的濫用程度再恰當不過了。

（三）、畜牧養殖業濫用現象：在飼料中添加抗生素，可以促進動物生長，這已是養殖業內通行的做法。抗生素在畜牧業中的大量使用，導致在環境中大量的抗生素釋放和耐藥細菌的馴化與進化。在農場周圍的空氣和土壤中、地表水和地下水中、零售的肉和禽類中，甚至是野生動物體內到處都充斥著抗生素。國家藥監局有人統計“在中國，每年有一半的抗生素用于養殖業。”。

二、抗生素濫用主要危害及后果：

（一）、社會后果：

1：產生大量的耐藥菌，使有效的抗生素效果變差，或者完全無效。耐藥性可以交叉耐藥，細菌對某種抗生素耐藥，同時亦可對其他抗生素耐藥，而且耐藥性還可以在不同的細菌、人體正常菌群的細菌與致病菌之間，通過耐藥基因相互傳播，使細菌耐藥性復雜化。結核病包括抗生素在內的化療藥物已經不少，本來非常有效，如今因耐多藥結核菌的流行使得結核病成為更加嚴重公共衛生問題。而一批抗生素失去療效，則可能造成人類的災難。

2、資源浪費：

3、醫療機構信譽損失：

（二）、臨床后果： 1：是毒副作用

任何抗生素藥物都有毒副作用，其中最嚴重的是過敏反應。我國每年有20萬人死于藥品不良反應，在醫學上，他們被稱為“藥源性致死”。也就是說，他們不是病死的，而是吃藥吃死的。這當中40％死于抗生素的濫用，中國三分之一的殘疾人屬于聽力殘疾，而60％到80％的致聾原因與使用抗生素有關。

（1）過敏反應。由于個體差異，任何藥物均可引起過敏反應，只是程度上的不同。嚴重的過敏反應可在短時間內致人死亡。易引起過敏反應或過敏性休克的藥物主要有青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖類、四環素類、氯霉素、潔霉素、磺胺類等抗生素。

（2）肝損害。通過直接損害或過敏機制導致肝細胞損害或膽汁郁滯的藥物主要有四環素、氯霉素、無味紅霉素、林可霉素等。

（3）腎損害。大多數抗生素均以原形或代謝物經腎臟排泄，故腎臟最容易受其損害。主要有氨基貳類（慶大毒素等）、磺胺類、頭孢菌素類（尤其是第一代）、多粘菌素B、二性霉素B等。

（4）神經系統損害。可表現為頭痛、失眠、抑郁、耳鳴、耳聾、頭暈以及多發性神經炎，甚至神經肌肉傳導阻滯。多見于氨基糖苷類抗生素，如鏈霉素、卡那霉素等，以及新霉素，多粘菌素B等。

（5）惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和便秘等消化道反應。較多見于四環素、紅霉素、林可霉素、氯霉素、制霉菌素、灰黃霉素、新霉素、頭孢氨苯等。

（6）白細胞、紅細胞、血小板減少，甚至再生障礙性貧血、溶血性貧血。主要見于氯霉素、抗腫瘤抗生素（阿霉素等）、鏈霉素、慶大霉素、四環素、青霉素、頭孢菌素等。

（7）二重感染。長期或大劑量使用廣譜抗生素，由于體內敏感細菌被抑制，而未被抑制的細菌以及真菌即趁機大量繁殖，引起菌群失調而致病，以老年人、幼兒、體弱及合并應用免疫抑制劑的患者為多見。以白色念珠菌、耐藥金黃色葡萄球菌引起的口腔、呼吸道感染以及敗血癥最為常見。

2：造成正常菌群失調，產生免疫力下降和醫源性感染或藥源性疾病。

抗生素特別是廣譜抗生素既可以殺滅致病菌，也可以消滅人體腸道或鼻咽部的正常菌群，而正常菌群是維持正常功能和免疫力的衛士，它們減少到一定程度時，致病菌就會乘虛而入，或者體內原來的非致病菌也會引起感染，嚴重的甚至可以致命。3：是造成感染的病原診斷失效。

只要發燒就用抗生素，即使普通感冒也用，把抗生素看成是萬能的退熱藥、消炎藥。在病人需要做病原診斷時常常就檢查不出來。我國醫院里感染性疾病細菌培養陽性率極低，明顯的敗血癥和化膿性腦膜炎就是培養不出細菌，以致影響正確選用抗生素治療，正是由于濫用了抗生素。結果造成惡性循環，臨床上不能做出病原診斷，反過來又使盲目應用抗生素增加。

三、合理用藥的基本要素及基本要求

目前尚無一個公認明確的合理用藥定義。絕對合理用藥也是難以達到的，一般所指的合理用藥只是相對的，當今比較公認的合理用藥是應包含安全、有效、經濟與適當這4個基本要素。其中適當性是基本要求，即將適當的藥品以適當的劑量、在適當的時間、經適當的途徑、給適當的病人、使用適當的療程、達到適當的治療目標。

要求：

1、對癥開藥、2、供藥適時、3、價格低廉、4、配藥準確、5、劑量、用藥間隔和用藥時間均正確無誤、6、藥品必須質量合格等。

四、我國合理使用抗生素有關措施

我國政府非常觀注濫用抗生素的危害性，為了有效制止抗生素的濫用，積極采取有關措施： 1、2004年7月1日起，抗生素再次被明確規定為處方用藥。并嚴格要求憑處方取藥。2、2006年《抗菌藥物臨床應用指導原則》出臺，制定了基本用藥原則及分級管理等，要求醫療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》使用抗菌藥物。3、2008年3月24日印發衛生部辦公廳下發《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發?2008?48號）4、2005-2007年醫院管理年活動，抗生素合理用藥是重點檢查項目。5、2009年的醫療質量萬里行，抗生素合理用藥更是重點檢查項目。

6、衛生部的衛辦醫政發?2009?13號文件《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》并制定了全國合理用藥監測工作方案，要加強藥物臨床應用管理，建立統一、規范的藥物臨床使用管理機制，推進臨床合理用藥，保障醫療質量和醫療安全，制定加強全國合理用藥監測工作方案。并制定了工作目標：截至2012年底，建立并全面運行覆蓋全國二級以上醫院的監測系統，建立覆蓋全國的基層醫療機構抗菌藥物臨床應用抽樣監測系統，完善藥物合理使用和不良事件監測制度，增強對藥物不良事件的敏感性并有效應對，實現安全、有效、經濟的臨床合理用藥目標

7、二〇〇九年三月二十三日衛生部的衛辦醫政發?2009?38號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》。

一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用。

三、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度。

四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。

五、如何正確聯合使用抗菌藥物

臨床用抗生素治療感染性疾病時，原則上用一種有效時，盡量不要聯用其他抗生素，只有針對嚴重感染、不明病原的重型感染、混合感染或復雜性感染避免耐藥和毒副反應，單一抗生素無效或估計單用不能控制的感染，或在治療感染類疾病，為增強抗生素的療效，縮短用藥療程，減少細菌的耐藥性，我們通常需同時用兩種以上的抗生素，這就是抗生素的聯合用藥。聯合用藥所起到的效果包括增強作用，相加作用，無關作用，拮抗作用。臨床上將抗生素分為兩類：殺菌劑和抑菌劑：

1、繁殖期殺菌劑：青霉素類，頭孢類、萬古霉素類，代表藥物有青霉素，阿莫西林，氨芐西林，苯唑西林，芐星青霉素，美洛西林，阿洛西林，先鋒5號，先鋒6號，頭孢呋欣，頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢他定等制劑。，2、靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、喹諾酮類、多粘菌素類，代表藥物有鏈霉素，慶大霉素，妥布霉素，丁卡，洛美沙星，左氧，等。

3、快效抑菌劑：四環素類、氯霉素類、大環內酯類、林可霉素類，代表藥物有紅霉素，羅紅霉素，阿齊霉素，克林霉素，林可霉素，白霉素，氯霉素，四環素等制劑。

4、慢效抑菌劑：磺胺類

配伍結果： 1+2：協同；

1+3拮抗；

1+4：無關或相加；

2+3相加或協同；

2+4：無關或相加；

3+4相加。

臨床實踐證明，兩種殺菌劑合用一般會起到增強或協同作用。常見的如青霉素與慶大霉素合用后表現為增強作用，因為青霉素抑制了敏感細菌繁殖期細胞壁的合成，而慶大霉素抑制了敏感菌靜止期蛋白質的合成，二藥通過不同途徑作用于細菌，加速細菌的死亡。兩種快速抑菌劑合用會產生相加作用。如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環素，四環素+氯霉素等，因為他們通過抑制敏感細菌蛋白質的合成，途徑一致，起到相加作用。而殺菌劑與抑菌劑合用，一般為無關作用和拮抗作用。如青霉素+紅霉素（氯霉素，四環素等），青霉素對繁殖期的細菌作用較強，而紅，氯，四抑制敏感細菌的繁殖，他們與青霉素合用，就消弱了青霉素的殺菌能力，而青霉素也影響了他們的抑菌能力。

六、我院開展合理用藥監測工作動態

目前處于未開展此項工作狀態，僅每次為了應付檢查完善一些資料。

1、要醫務科及藥劑科共同監管： 住院病歷由醫務科擔任病歷合理用藥分析點評，處方由藥劑科擔任處方合理用藥分析點評。

2、要醫院領導重視： 送醫務科有關人員及藥劑科有關人員培訓學習，或要培養臨床藥師，3、要轉變工作模式： 醫生的職責不僅是治病，更主要的是治病人；藥師的職責不僅是給病人發藥，更主要的是給病人用藥。

4、藥劑科要開展臨床藥學： 臨床藥學的核心是研究藥物的合理應用，要求藥師從以藥物為中心轉變為以病人為中心上來，而通過藥學監護使臨床藥學提高到一個新的水平。

2009年9月4日

衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的

通

知

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發?2008?48號）下發以來，各級衛生行政部門和醫療機構認真組織學習、貫徹落實，取得了一定的成效，部分地區醫療機構抗菌藥物應用比例有所下降，圍手術期抗菌藥物預防應用進一步規范。為繼續推進抗菌藥物臨床合理應用，根據2008年度全國抗菌藥物臨床應用監測與細菌耐藥監測結果，現就抗菌藥物臨床應用管理有關問題通知如下：

一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理

醫療機構要嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規定，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。

醫療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用

醫療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。

1、掌握應用指征，2、按藥敏選藥（大于70%），3、圍術期預防用藥只用于泌尿系手術。

4、觀注不良反應（18歲以下慎用。）

三、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度

醫療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。

根據抗菌藥物臨床應用監測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫療機構可根據本機構具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。

（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；

（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；

（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。

“特殊使用”抗菌藥物須經由醫療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方后方可使用。醫師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。

四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制

醫療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作。三級醫院要建立規范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告本機構細菌耐藥情況；要根據全國和本地區細菌耐藥監測結果，結合本機構實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫務人員。

（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。

（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。

（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。

我部將根據全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測結果，適時對全國抗菌藥物臨床應用管理進行調整。各級地方衛生行政部門要繼續加強對抗菌藥物臨床應用工作的管理，逐步建立、健全本轄區抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥監測管理體系，開展對醫療機構抗菌藥物臨床應用的評價和指導。醫療機構要建立、健全各項規章制度，切實采取措施推進合理用藥工作，保證《抗菌藥物臨床應用指導原則》的落實。

我部于2008年3月24日印發的《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發?2008?48號）同時廢止。

二〇〇九年三月二十三日

附：《常見手術預防用抗菌藥物表》

注：1.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。

2.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。

3.對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。

4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜臵換、永久性心臟起搏器臵入、人工關節臵換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。常見手術預防用抗菌藥物表

手術名稱

顱腦手術

頸部外科（含甲狀腺）手術 經口咽部粘膜切口的大手術

乳腺手術 周圍血管外科手術

腹外疝手術 胃十二指腸手術

闌尾手術

抗菌藥物選擇

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松

第一代頭孢菌素

第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑

第一代頭孢菌素 第一、二代頭孢菌素 第一代頭孢菌素 第一、二代頭孢菌素

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲

硝唑

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻

肟；可加用甲硝唑

第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選結、直腸手術

肝膽系統手術 頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴

坦

胸外科手術(食管、肺)心臟大血管手術 泌尿外科手術 一般骨科手術

應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)婦科手術 剖宮產

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

第一、二代頭孢菌素 第一、二代頭孢菌素，環丙沙星

第一代頭孢菌素

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢

噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑 第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）

第二篇：抗生素的不良反應與合理用藥研究

抗生素的不良反應與合理用藥研究

【摘要】目的 對抗生素所致的不良反應進行觀察，并對抗生素的合理用藥方法進行分析，以實現抗生素的規范用藥。方法 對各類抗生素所致的不良反應進行總結與歸納，并根據實際不良反應對規范使用抗生素的方法進行分析。結果 根據分析總結得知，抗生素所致的不良反應大致可分為過敏反應、毒性反應及特異性反應等幾個方面，在使用的過程中需堅持規范用藥與合理用藥。結論 為盡可能降低患者使用抗生素的過程中的不良反應發生率，進行抗生素用藥時需嚴格對用藥方法實施控制，以提高抗生素用藥的總體價值。【關鍵詞】抗生素；不良反應；合理用藥 前言

抗生素是一種在各類疾病的治療中應用范圍較為廣泛的藥物，尤其在傳染病擴散與細菌感染的防治中具有著重要的意義。但在利用抗生素進行治療的同時，抗生素也會對人體產生著引發不良反應等消極作用，據相關臨床研究表明，近年來因抗生素使用不當而導致死亡的人數正逐漸呈不斷上升的趨勢，如何對抗生素的合理使用進行控制已經成為醫學界一大難題之一。本文就當前抗生素治療過程中引起的主要不良反應而談，對合理應用抗生素的相關策略提出了幾點意見。1.抗生素所致的相關不良反應 1.1過敏反應

作為抗生素臨床使用過程中出現頻率最高的不良反應，過敏反應如沒有及時采取相應的措施進行控制，將對患者的身心健康甚至生命安全產生巨大的威脅。通常情況下，一般的過敏反應可在停藥之后自動消失，但是在過敏反應嚴重的情況下，可能會出現休克現象，甚至危及到生命安全。臨床上常見的過敏反應現象大致可分為以下幾個方面：①皮膚紅疹、全身瘙癢。此類現象的出現大多是因青霉素類抗生素所致，如注射用費用西林鈉、青霉素鈉等；②血管神經性水腫、蕁麻疹、關節疼痛、藥熱。此類現象的出現大多是因頭孢素菌類抗生素所致，如注射用鹽酸頭孢替安、頭孢唑林鈉等，通常產生于用藥階段，待藥物活性消失后，癥狀可逐漸自行減輕；③溶血性貧血。此類現象的出現大多是因頭孢丙烯膠囊、注射用頭孢噻肟鈉等頭孢菌素類所致，患者出現溶血性貧血時可出現體內各種粒細胞數量急劇下降等相關癥狀；④過敏性休克。此類現象是臨床上最嚴重的抗生素過敏反應，多是由于青霉素類抗生素所致，如注射用芐星青霉素等，除此之外，氨基糖苷類抗生素也是引起過敏性休克的一大因素，如硫酸奈替米星注射液等

[3-4]

[2][1]

。1.2毒性反應

在抗生素的使用過程中，抗生素的劑量及使用的間隔時間等因素如沒有得到規范的控制，均有可能引發毒性反應的出現，毒性反應大致表現于神經、腎臟及肝臟等區域，可引起機體功能的改變，甚至形成造血功能障礙。臨床上常見的毒性反應現象大致可分為以下幾個方面：①損害肝臟健康。在使用四環素的過程中，可引發重癥肝炎，在使用紅霉素的過程中，可引發膽汁淤積性肝炎；②引發造血功能障礙。在抗生素的使用過程中，氯霉素可對骨髓的造血功能起到一定的抑制作用，導致各類血細胞大幅度減少，其中粒細胞會首先出現減少，隨后出現不可逆的再生障礙性貧血，在臨床上出現的幾率雖不高，但一旦出現患者的生命安全將受到危及；③損害腎臟功能。此類現象的出現大多因氨基糖苷類抗生素所致，如硫酸慶大霉素注射液等，可對腎臟形成一定的損害，致使患者出現血尿等癥狀，甚至可造成患者腎功能的衰退；④損害神經功能。此類現象的出現大多因氨基糖苷類抗生素所致，如鹽酸大觀霉素等，或紅霉素腸溶膠囊等大環內酯類抗生素等，不僅可引起患者眼部調節功能的下降，還可導致患者骨骼肌無力現象的出現，致使骨骼肌收縮障礙的出現；⑤免疫系統毒性。此類現象的出現多由四環素類抗生素所致，可導致患者的免疫系統產生毒性反應，使人體對細菌的免疫力在一定程度上減弱，細菌感染的幾率也隨之增加1.3特異性反應

作為相對較為特殊的一種抗生素不良反應，特異性反應在抗生素的不良反應中發生率相對較低，其發生機制多與基因變異或生物遺傳等因素相關，可表現為對某種抗生素藥物的敏感性增加，一旦出現特異性反應便極易出現過敏反應，甚至出現暈厥現象。此類現象的出現多是由于患者體內某種酶的缺乏所致，例如在使用磺胺類藥物的過程中，如患者體內缺乏一定的還原性谷胱甘肽，發生溶血反應的幾率變回大大增加，生命安全也將受到威脅。這也要求著患者在使用單一或多種類抗生素之前應對直系親屬中是否對該藥物存在過敏現象進行確認。

2.合理使用抗生素的相關措施 2.1對不同抗生素的抗菌譜進行掌握

不同的抗生素之間作用和特點都各不相同，因此在進行抗生素藥物的選擇時，需確定其抗菌譜與所感染的微生物相符。如青霉素的抗菌譜中包含著革蘭陽性桿菌與球菌等，鏈球菌作為臨床上極易引起上呼吸道感染的重要病原菌，對青霉素有著較強的敏感性，因此在抗生素選擇時應將青霉素作為首選，鏈球菌對氨基糖苷類抗生素的敏感性通常較低，因此基本無實際應用效果。在不能使用青霉素的情況下，可采用紅霉素進行治療。頭孢菌素屬于一種廣

[8]

[6-7]

[5]

。譜抗生素，在金黃色葡萄桿菌中第3代頭孢菌素的應用效果較為明顯，但在陰性桿菌中，第3代頭孢菌素的應用效果明顯優于第1代與第2代，因此在金黃色葡萄桿菌感染的情況下應選用頭孢唑啉或頭孢噻吩，而非第3代頭孢菌素。2.2視病菌敏感度而定進行抗生素的選擇

致病菌對于抗生素的敏感性可在應用的過程中產生一定的變化，如綠膿桿菌、腸桿菌、金黃色葡萄桿菌等較易產生耐藥的細菌對抗生素的耐藥率在近年來正呈逐漸增高的狀態。對于抗耐藥金黃色葡萄桿菌而言，紅霉素僅能夠作為備用藥物而不能作為有效藥應用。不同的致病菌對不同的抗菌藥也有著不同的敏感性，相同的菌種之間，對同一種的抗生素的敏感性也可存在一定的差異，隨著近年來抗生素的應用范圍日益廣泛，細菌的耐藥性也逐漸成上升趨勢，因此在進行抗生素的選擇時，應根據正確的藥敏結果來進行選擇應用，以實現臨床感染治療成功率的提高。

2.3根據實際感染規律及程度而定進行抗生素的選擇

當患者出現重癥深部感染時，應選用血與組織藥物濃度較高、抗菌作用較強的抗生素，例如頭孢唑啉與頭孢噻吩在早期金黃色葡萄桿菌敗血癥具有著較好的應用效果，但在感染較深或病程較長的情況下，頭孢唑啉的應用價值便明顯高于頭孢噻吩。這是由于從血濃度與組織濃度的角度而談，頭孢唑啉均明顯較高，且其具有著較長的半衰期，在深部感染時可發揮較為重要的作用。因此在進行抗生素的選擇時，實際感染的規律與程度可作為重要的因素之一進行結合考量。

2.4根據藥物的相關特點而定進行抗生素的選擇 2.4.1吸收過程

不同抗拒藥物之間的吸收程度也存在著一定的差異，根據各類藥物吸收過程的差異，在進行輕度、中度感染的治療時，對抗生素的選擇可主要以易吸收、病原菌對其敏感的類型為主，而在進行重度感染的治療時，則可采用靜脈給藥的形式進行治療，盡量對肌內注射或口服時多種因素造成的影響起到避免的效果。2.4.2分布

對于進入血液循環的抗菌藥物而言，如呈現游離狀態，便可利用其分子較小的特性分布于各組織與體液當中，直至到達感染部位。如患者處于妊娠期，這時采用氨基糖苷類抗生素進行治療，可導致胎兒的第八對顱神經受到損害，引發先天性耳聾；如采用四環素類抗生素進行治療，則會使胎兒的骨骼發育及乳齒受損。因此，當患者處于妊娠期時，在進行抗菌藥物的選擇時，應注意避免使用可對胎兒產生不良影響的抗菌藥物，以保證患者與胎兒的健康與安全。2.4.3排泄

多數抗菌藥物可通過腎臟進行排泄，且尿藥濃度較高，可高達血濃度的數十倍左右。如利福平、頭孢唑酮、林可霉素、頭孢噻嗪等，通常經過肝膽系統向體外排出，故具有較高的膽汁濃度，但如多粘菌素、氯霉素等藥物的膽汁濃度偏低，因此在膽系感染中不宜作為首選藥物進行應用。2.4.4代謝

對于部分抗菌藥物而言，代謝可在體內進行，例如，氯霉素在肝內與葡萄糖醛酸相互結合時，將會導致失去抗菌活性；頭孢噻虧在體內進行代謝時，可生成去乙酰頭孢噻肟，存在體內具有一定的抗菌活性，但與原藥相比較低。3.小結

綜上所述，臨床上在采用抗生素進行治療中，需通過全面的合理用藥措施對患者進行科學的用藥，以保證患者用藥的安全有效性及治療的合理性。【參考文獻】

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第三篇：抗生素合理應用

抗生素合理應用

一、抗生素的定義及相關概念

（一）抗生素的定義

抗生素是指由細菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產生的具有抗病原體或其他活性的一類物質。如青霉素、灰黃霉 素、阿霉素。半合成抗生素則是以微生物合成的抗生素為基礎，對其結構進行改進后所獲得的一類新的化合物。如：氨芐西林。那些完全由人工合成的對細菌或真菌有抑制或殺滅作用的物質，嚴格的說只能稱為抗菌藥或抗真菌藥，而不能稱為抗生素。如：喹諾酮類抗菌藥。

（二）相關概念

1.抗生素合理應用的含義 是指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當的劑量與療程，以達到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時又要防止各種不良反應的發生。

2.抗生素合理應用的評價指標 安全、有效、簡便、及時、經濟是國際合理用藥調研中心對合理用藥的評價指標。為此特提出“五個正確”來指導醫生合理使用抗生素：正確地選擇抗生素種類、正確的用法用量、正確給藥途徑、正確的療程以及正確的治療終點。“五個正確”中以正確地選擇抗生素為首要，抗生素的選擇是否恰當直接關系到抗生素的療效。

二、抗生素的合理應用

（一）合理使用抗生素的前提條件

要做到合理使用抗生素，首先必須充分了解和掌握各種抗生素的作用特點，為針對性地選用藥物提供堅實的理論基礎；其次還要充分了解各種常見致病菌的耐藥機制，特別是本地區、本單位的細菌耐藥狀況，為選用致病菌敏感的抗生素提供合理的依據。

1.抗生素的分類及其作用特點 根據抗生素的化學結構和臨床用途，可將抗生素分為β—內酰胺類、氨基糖苷類、大環內酯類、林可霉素類、四環素類、氯霉素類以及其他主要抗細菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗腫瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大類。下面詳細介紹抗細菌抗生素的作用特點。

（1）β—內酰胺類 β—內酰胺類抗生素依據化學結構的特點又可分為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環內酰胺類以及其他非典型β—內酰胺類抗生素。此類抗生素通過與細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白（PBPs）結合而妨礙細菌細胞壁粘肽的合成與交聯，導致細胞壁缺損、破裂而迅速死亡。因此他對繁殖期的細菌有超強的殺滅作用，屬繁殖期殺菌劑。而且他還具有對人體毒副作用小的優點。（2）氨基糖苷類 氨基糖苷類抗生素（AGS）主要作用于細菌蛋白質合成過程，使細菌細胞膜的通透性增加，導致一些重要生理物質外漏，從而引起細菌死亡。本類抗生素對靜止期細菌的殺滅作用強，為

一靜止期的快效殺菌劑。由于本類抗生素具有耳、腎毒性及神經肌肉阻滯等毒副作用，臨床上一般不作為預防性用藥，主要用于治療全身性的嚴重感染，常與其他抗生素聯合使用。

（3）大環內酯類 本類抗生素作用于細菌細胞核糖體50S亞基，阻礙細菌蛋白質的合成，屬于生長期快效抑菌劑，不宜與β—內酰胺類等繁殖期殺菌劑聯用，以免發生拮抗作用。

（4）林可霉素類 作用機制與大環內酯類相同，品種有林可霉素和克林霉素,兩藥抗菌譜相同，細菌對二者間有完全交叉耐藥性。臨床上可用于金葡菌（包括產酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌以及各種厭氧菌引起的感染。本類抗生素在骨組織中的濃度很高；不良反應主要有偽膜性腸炎和心臟毒性（心電圖變化、血壓下降、心跳和呼吸停止）。

（5）四環素類 本類抗生素的作用機制主要為與細菌核糖體30S亞基結合而抑制肽鏈的增長和細菌蛋白質的合成，因此屬快效抑菌劑。品種包括四環素、土霉素、強力霉素、金霉素、米諾環素。抗菌譜廣，但近年來一些常見病原菌的耐藥率很高，限制了本類藥物的應用。

（6）氯霉素類 本類抗生素主要作用于細菌70S核糖體的50S亞基從而抑制細菌蛋白質的合成，屬快效抑菌劑。品種有氯霉素和甲砜霉素。抗菌譜廣但耐藥性已很嚴重且毒副反應大（再障、灰嬰綜合征

等），臨床僅用細菌性眼科感染和傷寒、副傷寒以及其它沙門菌、脆弱擬桿菌的感染。

（二）抗生素的合理性預防應用

抗生素預防性應用約占抗生素應用總量的30%～40%，有的地區或醫療單位甚至達到50%～60%。合理的預防應用通常可以達到預期的目的；但不合理預防應用，不僅不能達到預防目的，反而極有可能招致耐藥菌的感染。因此在預防性應用前，需充分考慮感染發生的可能性、預防用藥的效果、耐藥菌的產生、二重感染的發生、藥物不良反應、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定是否應用。1.預防用藥的原則

（1）預防用藥指征 細菌感染的可能性程度是決定患者是否采用預防用藥的唯一指標。由此可以看出，預防用藥僅適應于未感染的患者，同時該患者如果不預防用藥極有可能發生感染并造成嚴重的后果。因此要求醫務人員必須綜合考慮各促成感染發生的危險因素，評價出患者發生細菌感染的可能性程度，為最終決定患者是否采用預防用藥提供依據。促感染發生的危險因素有： ①患者因素，如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等； ②病原體因素，如創傷污染程度和病原體的毒力等；

③環境因素，如手術室、復蘇室、重癥監護室和病房的衛生防疫狀況等；

④其他因素，如手術方式、手術持續時間、術中失血量等。（2）針對性預防用藥 導致某一部位感染的往往是那些少數幾種毒力較強的特殊細菌，如金葡菌、鏈球菌屬等。因此預防用藥要有針對性，不應隨意選用廣譜抗生素或聯用幾種抗生素作為預防用藥。（3）預防用藥的療程 那些為求“保險”而采用多藥、長療程地預防用藥，不僅不能達到預防目的，相反極有可能導致多重耐藥菌的優勢生長和繁殖，產生難治性的嚴重感染。因此，預防用藥要有適宜的療程。

（4）外科、婦科圍手術期預防用藥原則 圍手術期用藥必須根據手術部位、本院或本病區可能流行的致病菌、手術污染程度、手術創傷程度、手術持續時間等因素，合理選用抗生素。預防用藥原則如下： ①清潔手術 大致可分為甲、乙兩類。甲類如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲

張等，原則上不用抗生素。如需使用，可術前0.5～1小時內或麻醉開始時使用一個劑量。介入治療術中有關抗生素應用亦可按此類處理。乙類如心臟、胸部、頭顱、骨、關節及有人工植入物的清潔手術，以第一線抗生素為主，盡量縮短抗生素的使用時間。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時可按此類處理。

②清潔但易受污染的手術 清潔易污染手術，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產科、口腔、頜面外科等手術以及開放性創傷，原則上手術當日使用抗生素，必要時可延長。如經陰道的子宮切除術，可預防用藥2～3天。

③污染的手術 對膿瘍切除、化膿性膽管炎、腹部穿刺傷手術繼發性腹膜炎等已污染的手術，從圍手術期起即按治療 性使用抗生素原則用藥。

④圍手術期預防用藥的療程宜短 一般于術前1小時靜脈給藥。如所用藥物半衰期短，手術時間超過4小時，可于術中加 用一次。術后按常規方法用藥，療程一般3天。2.預防用藥的注意事項

（1）已明確為單純性病毒感染者不需用抗生素。

（2）預防性應用的抗生素最好是殺菌劑，同時應具備安全、有效、不良反應少、給藥方便、價格低廉等特點。不能盲目地選用廣譜抗生素，或多種藥物聯用預防多種細菌多部位感染。

（3）必須重視無菌手術 手術操作應細致，盡量減少術中出血及組織損傷。做好消毒隔離、患者營養支持、環境消毒 等。同時考慮抗生素的預防應用。

（4）清潔手術時間較短者，可不用抗生素。

（5）消化道去污染選藥條件 口服不吸收、腸道內藥物濃度高、腸內容物影響抗菌活性小、對致病菌及易移位的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌等有強大殺菌作用的藥物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、紅霉素、制霉菌素等，也有用慶大霉素口服的。

（三）抗生素的合理治療性應用 1.治療性應用的基本原則

（1）只能用于治療感染性疾病 所有抗生素僅用于治療細菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗生素。雖然近十年來，許多學者報導了大量的大環內酯類非抗菌作用，如用于治療：慢性支氣管哮喘、胃腸道神經源性運動障礙、膽囊結石等，但由于其易誘導細菌耐藥性的產生，因此應十分謹慎地對待這些新用途，原則上不予利用。

（2）盡早確立病原菌診斷 病原菌檢查對感染性疾病的診治有著極其重要的作用。雖然臨床上許多感染性疾病可以通過經驗性治療治愈，但在不同的時間、不同的感染、不同的醫療單位，致病菌種類、構成、藥物敏感性有著很大的差別。因此，為了找到敏感的抗生素，及時地控制感染，就應當及早確立感染性疾病的病原診斷，力爭在使用抗生素治療前，正確采集標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。一旦獲得培養結果，則應參考試驗結果、臨床用藥效果等調整用藥方案，進行目標治療。

（3）針對性經驗治療 在未獲得準確的病原學診斷前或病情不允許耽誤的情況下，應盡快判斷感染性質，可進行針對性的經驗治療。對輕型的社區獲得性感染，或初治患者可選用一般抗生素；對醫院感染或嚴重感染、難治性感染應根據臨床表現及感染部位，推斷可能的致病菌及耐藥情況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑，可以聯合用藥。對導致臟器功能不全、危及生命的感染所應用的抗生素應覆蓋革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌、真菌。（4）結合臨床評價細菌培養與藥敏結果的意義 應根據臨床用藥效果，盡快判斷經驗性治療方案的有效性，以便參照“ 培養+藥敏”的結果有針對性地選用作用強的敏感抗生素。無感染表現的陽性結果多無意義，應排除污染菌、正常菌群和 寄殖菌的可能。

（5）選用作用強，在感染部位濃度高的抗生素 應綜合考慮以下因素：

①患者的疾病狀況 基礎疾病種類、病情嚴重程度、病理、生理、免疫功能狀況等。

②藥物的有效性 包括抗生素的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學特點（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細胞內濃度等），藥效學特點及不良反應等。

③本地區、醫療機構、病區細菌耐藥狀況 選用致病菌敏感的抗生素。

④給藥途徑 應根據感染的嚴重程度及藥代動力學特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。

⑤有多種藥物可供選用時，應以窄譜、不良反應少、價廉者優先。⑥其它 藥物的相互作用、供應等。

（6）要注意及時更換抗生素 要根據臨床療效或（和）微生物檢查結果來決定是否需要更換所用的抗生素一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，就可根據臨床療效來判斷所用抗生素的有效性。

（7）要有合理的治療終點或療程 一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再繼續用藥2～3天，就可終止抗感染治療；特殊感染按特定療程執行，如結核病等。

（8）要重視必要的綜合治療 在應用抗生素治療細菌感染的過程中，必須充分認識到人體免疫力的重要性，過分依賴抗生素的功效而忽視人體內在因素常是抗生素治療失敗的重要原因之一。因此，在應

用抗生素的同時，必須盡最大努力使人體全身狀況有所改善，各種綜合性措施如糾正水、電解質和酸堿平衡失調，改善微循環，補充血容量，輸血、血漿、白蛋白或氨基酸，處理原發病和局部病灶等，均不可忽視。

（9）要盡量避免皮膚粘膜局部用藥 如果局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染病灶難以達到有效濃度時，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產生。

（10）指征明確才能聯合使用抗生素 只有那些病因未明的嚴重感染、多種細菌引起的混合感染需長期用藥、細菌有可 能產生耐藥才能聯合使用抗生素。

2.各類常見感染性疾病經驗性治療的藥物選擇 不同的患者、不同的基礎疾病、不同的感染種類以及不同的臨床表現就有著不同的致病菌。因此，在進行感染性疾病的經驗治療時，應當綜合考慮上述各種有影響的因素，推斷出一種或幾種最有可能的致病菌，并針對性的選擇一種或聯用幾種敏感抗生素，以達到及時、有效地控制感染的目的。各類感染性疾病經驗性治療的藥物選擇詳見表10。

（四）抗生素的聯合應用

臨床上為了盡快、有效地控制嚴重感染、混合感染以及防止細菌產生耐藥性，常常采用聯合使用抗生素的方案。合理的聯用方案往往能達到預期的效果；但不合理的聯用方案或濫用這種用藥模式，也必然會導致醫療資源的浪費、藥物不良反應的發生，甚至增加了細菌的多重耐藥性。因此，何時采用聯合用藥、采用哪幾種藥物進行聯合才是合理的聯合，向來是廣大醫務人員特別關注的問題。1.抗生素的聯合應用原則

（1）聯合應用目的 聯合使用的藥物要能夠對致病菌產生“協同”或“累加”的殺滅作用，以達到增加治療效果，減少患者不良反應，減少細菌耐藥性產生的目的。

（2）聯合應用適宜的種類 聯合應用一般為兩種或兩種以上的抗生素聯合應用，特殊情況下還要加用抗真菌藥。通常采用繁殖期殺菌劑（β-內酰胺類、磷霉素、萬古霉素等）與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多粘菌素類）聯合或β-內酰胺類與β-內酰胺酶抑制劑聯合，以獲得協同抗菌作用。

（3）聯合用藥的適應證 聯合使用抗生素的適應證應較單獨用藥更為嚴格。其明確的適應證如下： ①病因未明的嚴重感染。

②單一藥物不能有效控制的混合感染。③單一藥物不能有效控制的嚴重感染。

④單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫院感染。⑤聯合用藥的協同作用可使其中一種毒副作用較大的抗生素劑量得以減少，因而減少不良反應的發生。

⑥需長期用藥并防止細菌產生耐藥性，如結核病，強化期治療時應采用四聯、三聯，鞏固期以二聯為宜。

2.相對合理的藥物聯合 根據體外的聯合藥敏試驗結果以及長期的臨床應用效果，證實了某些藥物聯合應用確實具有很好的療效。現將一些可能有效的抗菌藥物聯合羅列如下：

（1）對金葡菌引起敗血癥、心內膜炎、重癥肺炎（或肺膿腫）等各種嚴重感染有效的藥物聯合有 苯唑西林（或氯唑西林、雙氯西林）＋氨基糖苷類；頭孢唑啉（或頭孢拉定）＋氨基糖苷類；（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類；（去甲）萬古霉素＋頭孢唑啉；氯唑西林＋（去甲）萬古霉素；β—內酰胺類＋酶抑制劑；（去甲）萬古霉素＋氟喹諾酮類；替考拉寧＋氨基糖苷類。

（2）對草綠色鏈球菌引起的心內膜炎等嚴重感染有效的藥物聯合有 青霉素（大劑量）＋氨基糖苷類（AGs單用耐藥）；（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類。

（3）對肺炎鏈球菌引起的敗血癥、腦膜炎等嚴重感染有效的藥物聯合有（大劑量）青霉素、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松其中的一種＋（去甲）萬古霉素；其中頭孢噻肟（或頭孢曲松）＋（去甲）萬古霉素已成為治療兒童細菌性腦膜炎的標準經驗性方案。要特別注意的是β—內酰胺類+酶抑制劑的聯合對它無效，因為肺炎鏈球菌的耐藥機制是青霉素結合蛋白改變所致，而非產生β—內酰胺酶。

（4）對腸球菌引起的心內膜炎、敗血癥等嚴重感染有效的藥物聯合應用有 青霉素（或氨芐青霉素、阿莫西林）＋奈替米星（普通株）；（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類（一般耐藥株）；達托霉素＋氨基糖苷類（VRE株）應注意的是替考拉寧＋氨基糖苷類對腸球菌無協同作用。

（5）對綠膿桿菌引起的各種嚴重感染有效的藥物聯合有 哌拉西林（或阿洛西林、頭孢他啶）＋氨基糖苷類；頭孢他 啶＋氟喹諾酮類；頭孢哌酮＋酶抑制劑；哌拉西林＋氧氟沙星。

（6）對肺炎克雷伯菌引起的嚴重肺炎或敗血癥有效的藥物聯合有 哌拉西林＋氨基糖苷類；甲氧芐啶＋氨基糖苷類； 第二、三代頭孢菌素＋氨基糖苷類。

（7）對其他革蘭氏陰性桿菌有效的藥物聯合有 哌拉西林＋氨基糖苷類；氟喹諾酮類＋氨基糖苷類；哌拉西林□氧氟 沙星；β—內酰胺類＋酶抑制劑。

（8）對結核桿菌引起的感染有效的藥物聯合有 利福平＋異煙肼+鏈霉素；利福平＋異煙肼＋乙胺丁醇；氧氟沙星（600～800mg/d）＋利福噴丁＋異煙肼。

※ 注意（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類僅適應于患者對β—內酰胺類抗生素高度過敏或造成嚴重感染的致病菌對所有 β—內酰胺類抗生素高度耐藥的情況，因這兩種藥物都能產生耳、腎毒性，聯用后耳、腎毒性將有增加。

三、加強抗生素的宏觀管理，促進抗生素的合理應用

為了安全、有效、經濟、合理地使用抗生素，必須進一步加大監控和管理的力度。首先，應制定抗生素使用指南。各醫院、各科室要根據自己的具體情況，如常見感染性疾病種類、近期病原菌種類及耐藥狀況制定出合理的、適用的抗生素使用原則，并定期修改。同時要加強對醫務人員、藥師的教育和培訓，以制度化、規范化的抗生素使用原則替代傳統的、隨意性很強的用藥方法。第二，要提倡和堅持在抗感染治療前做藥敏試驗，并參照試驗結果選用抗生素，做到有的放矢。同時還要依據試驗結果制定出主要致病菌治療的首選、次選和暫停使用的抗生素。這不僅是降低醫療費用，減輕患者經濟負擔的方法，也

是提高醫務人員治療用藥水平的有效措施。第三，要加強抗生素不良反應的監測工作。對近期療效不佳或發生嚴重不良反應的抗生素要暫時停止使用，同時追查原因，為合理使用抗生素提供反面依據。總之，要做到合理使用抗生素需要綜合考慮多方面的因素，其臨床思維和臨床操作都十分復雜。但是，隨著科技的發展和社會進步，抗生素的合理應用必將會進一步地朝著高效、安全、經濟合理的方向發展，這也是事物發展的必然趨勢。

二、常用抗生素的不良反應

抗生素可以治療各種病原菌，療效可靠，使用安全。但由于個體差異以及長期大劑量地使用等問題，也可引起了各種不良反應。（1）過敏反應：由于個體差異，任何藥物均可引起過敏反應，只是程度上的不同。易引起過敏反應或過敏性休克的藥物主要有青霉素類、頭抱菌素類、氨基糖類、四環素類、氯霉素、潔霉素、磺胺類等抗生素。

（2）肝損害：通過直接損害或過敏機制導致肝細胞損害或膽汁郁滯的藥物主要有四環素、氯霉素、無味紅霉素、林可霉素等。（3）腎損害：大多數抗生素均以原形或代謝物經腎臟排泄，故腎臟最容易受其損害。主要有氨基貳類（慶大毒素等）、磺胺類、頭孢菌素類（尤其是第一代）、多粘菌素B、二性霉素B等。

（4）白細胞、紅細胞、血小板減少，甚至再生障礙性貧血、溶血性

貧血：主要見于氯霉素、抗腫瘤抗生素（阿霉素等）、鏈霉素、慶大霉素、四環素、青霉素、頭孢菌素等。

（5）惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和便秘等消化道反應：較多見于四環素、紅霉素、林可霉素、氯霉素、制霉菌素、灰黃霉素、新霉素、頭孢氨苯等。

（6）神經系統損害：可表現為頭痛、失眠、抑郁、耳鳴、耳聾、頭暈以及多發性神經炎，甚至神經肌肉傳導阻滯。多見于氨基威類抗生素，如鏈霉素、卡那霉素等，以及新霉素，多粘菌素B等。（7）二重感染：長期或大劑量使用廣譜抗生素，由于體內敏感細菌被抑制，而未被抑制的細菌以及真菌即趁機大量繁殖，引起菌群失調而致病，以老年人、幼兒、體弱及合并應用免疫抑制劑的患者為多見。以白色念珠菌、耐藥金黃色葡萄球菌引起的口腔、呼吸道感染以及敗血癥最為常見。

（8）產生耐藥：目前國內金黃色葡萄球菌對青霉素G耐藥率可達80％～90％，傷寒桿菌對氯霉素耐藥可達90％以上，革蘭氏陰性桿菌對鏈霉素、慶大霉素耐藥率達75％以上。

三、使用抗生素無效

臨床上常用的抗生素至今己有100多種，它使許多嚴重危害人類的疾病得到了有效的控制。但是抗生素并不是萬能的靈丹妙藥，不要盲目使用，而應根據具體病情與藥物特性有的放矢地合理選用。如果使用抗生素2～3天后仍不顯療效時，應查找原因，可從下列八個方面進行分析。

（1）是否診斷有誤，或所患疾病并非細菌感染，而是病毒所致。如感冒是由病毒感染引起的疾病，只需用抗病毒的藥物治療，如板藍根、病毒靈、病毒脞等就可以，不必使用抗生素。只有繼發細菌感染如發熱、白細胞數升高等，才可使用抗生素治療。臨床上有許多發熱也并非細菌感染所致，如藥物熱、膠原性疾病、腫瘤，以及功能性發熱等，此時使用抗生素治療，根本無濟于事。

（2）抗生素選擇不當。致病菌與抗菌譜不符。如全身嚴重感染，應及時靜滴大劑量殺菌性抗生素，若此時應用抑菌性抗生素則對感染控制不利，還易使細菌產生耐藥性而致治療失敗。（3）給藥途徑不當，劑量不足，導致感染不能控制。

（4）抗生素不能到達感染部位，或藥物到達病灶部位的濃度太低，如包裹性膿胸、深部膿腫，以及骨和前列腺等組織感染等。（5）抗生素聯用不當，如青霉素類與四環素聯合治療肺炎球菌性腦膜炎，效果明顯降低；青霉素G與紅霉素聯用治療猩紅熱，療效不如單用青霉G。

（6）病人身體狀況不佳，如營養不良、水電解質紊亂、酸堿平衡失調以及長期使用免疫抑制劑等。此時即使應用大劑量強有力的抗生素，也難收到預期效果，故必須加強綜合治療措施，改善身體狀況。（7）病原菌已產生耐藥性，此時應根據血培養及藥敏試驗選擇敏感抗生素治療。

（8）可能混合細菌感染，如室內或院內病原菌存在，而導致重復感染或交叉感染等。

四、怎樣合理使用抗生素

由于抗生素可用于治療各種感染性疾病，有的人就將抗生素作為萬能藥，不管得了什么病，都用抗生素治療。要知道，濫用抗生素，可引起許多不良的后果。因此強調合理使用抗生素，重視抗生素的毒副作用是很有必要的。那么，該如何合理使用抗生素呢？

（1）病毒性疾病不宜用抗生素治療。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，因此這類疾病無需抗生素而應使用病毒靈、病毒脞等抗病毒藥物以及中草藥治療。

（2）應根據細菌培養和藥敏試驗結果選用抗生素。但如果受條件限制或病情危急，亦可根據感染部位和經驗選用，然而可靠性較差。一般情況下，呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為多見。尿道和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。（3）抗生素可以治病，同時也會產生副作用，沒有一個抗生素是絕對安全而無副作用的。如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等可損害第八對腦神經而造成耳聾。青霉素可發生過敏性休克，還會引起皮疹和藥物熱。應用廣譜抗生素如四環素等會使體內耐藥細菌大量生長繁殖，而引起新的更嚴重的感染，因此使用抗生素應有的放矢，不可濫用。（4）新生兒、老年人和肝腎功能不全的人應避免或慎用主要經肝臟代謝和腎臟排泄的毒性較大的抗生素。

（5）預防性應用抗生素要嚴加控制，盡量避免在皮膚、粘膜等局部使用抗生素，因其易導致過敏反應，也易引起耐藥菌株的產生。

第四篇：抗生素與安全用藥

抗生素與安全用藥

誤區1：抗菌素=消炎藥

抗菌素不直接針對炎癥發揮作用，而是針對引起炎癥的微生物起到殺滅的作用。消炎藥是針對炎癥的，比如常用的阿司匹林等消炎鎮痛藥。多數人誤以為抗菌素可以治療一切炎癥。實際上抗菌紗僅適用于由細菌引起的炎癥，而對由病毒引起的炎癥無效。人體內存在大量正常有益的菌群，如果用抗菌素治療無菌性炎癥，這些藥物進入人體內后將會壓抑和殺滅人體內有益的菌群，引起菌群失調，造成抵抗力下降。

日常生活中經常發生的局部軟組織的淤血、紅腫、疼痛、過敏反應引起的接觸性皮炎、藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等，都不宜使用抗菌素來進行治療。

誤區2：按菌素可預防感染

抗菌素僅適用于由細菌和部分其他微生物引起的炎癥，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗菌素治療有害無益。

抗菌素是針對引起炎癥的微生物，是殺滅微生物的。沒有預防感染的作用，相反，長期使用抗菌素會引起細菌耐藥。

誤區3：廣譜抗菌素優于窄譜攜菌集

抗菌素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜，能用低級的不用高級的，用一種能解決問題的就不用兩種，輕度或中度感染一般不聯合使用抗菌素。在沒有明確病原微生物時可以使用廣譜抗菌素，如果明確致病的微生物最好使用窄譜抗菌秦，否則容易增強細菌對抗菌素的耐藥性。

誤區4：新的抗菌素比老的好，貴的抗菌素比便宜的好其實每種抗菌素都有自身的特性；優勢劣勢各不相同。

一般要因病、因人選擇，堅持個體化給藥。例如，紅霉素是老牌抗菌素，價格很便宜，它對于軍團菌和支原體感染的肺炎具有相當好的療效；而價格非常高的碳青霉烯類的抗菌素和三代頭孢菌素對付這些病就不如紅霉素。而且，有的老藥藥效比較穩定，價格便宜，不良反應較明確。

另一方面，新的抗菌素的誕生往往是因為老的抗菌素發生了耐藥，如果老的抗菌素有療效，應當使用老的抗菌素。

誤區5：使用抗菌素的種類越多越能有效地控制感染

現在一般來說不提倡聯合使用抗菌素。因為聯合用藥可以增加一些不合理的用藥因素，這樣不僅不能增加療效，反而降低療效，而且容易產生一些毒副作用、或者細菌對藥物的耐藥性。所以合并用藥的種類越多，由此引起的毒副作用、不良反應發生率就越高。一般來說，為避免耐藥和毒割作用的產生，能用一種抗菌素解決的問題絕不應使用兩種。

誤區6：感冒就用抗菌素

病毒或者細菌都可以引起感冒。病毒引起的感冒屬于病毒性感冒，細菌引起的感冒屬于細菌性感冒。抗菌素只對細菌性感冒有用。其實，很多感冒都屬于病毒性感冒，嚴格意義上講，對病毒性感冒并沒有什么有效的藥物，只是對癥治療，而不需要使用抗菌素。大家可能都有過這種經歷，感冒以后習慣性在藥店買一些感冒同時加一點抗菌素來使用。實際上抗菌素在這個時候是沒有用處的，是浪費也是濫用。

誤區7：發燒就用抗菌素

抗菌素僅適用于由細菌和部分其他微生物引起的炎癥發熱、對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗菌素治療有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗菌素無效。

此外，就算是細菌感染引起的發熱也有多種不同的類型，不能盲目地就使用頭孢菌素等抗菌素。比如結核引起的發熱，如果盲目使用抗菌素而耽誤了正規抗癆治療會貽誤病情。最好還是在醫生指導下用藥。

誤區8：頻繁更換抗菌素

抗菌素的療效有一個周期問題，如果使用某種抗菌素的療效暫時不好，首先應當考慮用藥時間不足。此外，給藥途徑不當以及全身的免疫功能狀態等因素也可影響抗菌素的療效。如果與這些因素有關，只要加以調整，療效就會提高。頻繁更換藥物，會造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細菌產生對多種藥物的耐藥性。

誤區9：一旦有效就停藥

前面我們知道，抗菌素的使用有一個周期。用藥時間不足的話，有可能根本見不到效果；即便見了效，也應該在醫生的指導下服夠必須的周期。如果有了一點效果就停藥的話，不但治不好病，即便已經好轉的病情也可能因為殘余細菌作怪而反彈。同樣地，一旦見效就停藥，癥狀復發再資用藥，如此反反復復，相當于增加了藥物對細菌的自然選擇時間，也會使細菌對這種藥物產生抗藥性。

還有更多的人在感冒后，自行服用抗菌素，覺得抗菌素是萬能的，甚至用抗菌素來預防疾病。當然，適得其反。尤其是擔心在外就餐，飲食不干凈而服用抗菌素的，會導致更嚴重的后果，形象的說，這種人是在用自己的身體培養“超級耐藥菌”，等到真的生病，抗菌素已經不管用了，而且，等到醫生發現病人自行濫用抗菌素的時候，往往已經無力回天了。現在的“超級細菌”就是人類濫用抗菌素的結果，過度使用抗菌素會導致細菌抗藥基因的基因頻率增加。

抗生素耐藥性這個影響人類健康的問題由來已久，近年來部分國家和地區甚至出現了對幾乎所有抗菌藥物耐藥的多重耐藥細菌，也就是所謂的“超級細菌”，抗菌藥物的合理使用及細菌耐藥問題已經成為了全球嚴重的公共衛生問題之一，人類再次面臨感染性疾病的威脅。

正確用藥七注意 ·藥物混用會降功效 ·酒精和藥物混用會有害 ·取藥時要牢記醫囑 ·注意藥房是否看錯處方 ·不要去多家藥房買藥 ·避免不按規定吃藥 ·避免不按說明書服用 如何鑒別藥品真假？

根據《藥品管理法》的規定，如有下列情形之一的，為假藥：藥品所含成份與國家藥品標準規定的成份不符的；以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。有下列情形之一的藥品，按假藥論處；國務院藥品監督管理部門規定禁止使用的；依照《藥品管理法》必須批準未經批準生產、進口，或者依照《藥品管理法》必須檢驗而未經檢驗即銷售的；變質的；被污染的；使用依照《藥品管理法》必須取得批準文號而未取得批準文號的原料藥生產的；所標明的適應癥或者功能主治超出規定范圍的。藥品成份的含量不符合國家藥品標準的，為劣藥。如有下列情形之一的藥品，按劣藥論處；未標明有效期或者更改有效期的；不注明或者更改生產批號的；超過有效期的；直接接觸藥品的包裝材料和容器未經批準的；擅自添加著色劑、防腐劑、香料、矯味劑及輔料的；其他不符合藥品標準規定的。

老年人需提防哪五類藥

洋地黃類藥物

由于老年人對此類藥物排泄較慢，易造成藥物在體內蓄積中毒，故應用此類藥物時酌減用量，應為年輕人劑量的1/4。

利尿藥

對老年人有多種潛在的不良影響，使用后容易發生低鈉血癥，而這種嚴重的副作用可使老人更加衰弱，發生體位性頭暈、低血壓、意識模糊、暫時性輕度偏癱、跌倒和驚闕等，易使血液粘稠度增加而導致中風的危險性增加。還可發生低鉀血癥，一旦發生低血鉀，輕則乏力、腹脹、心跳加速，重則發生危及生命的心律失常。強效利尿劑，如利尿酸可引起尿潴留，前列腺肥大的老年患者選用中效或弱效利尿藥，如氫氯噻嗪、安體舒通，并注意補鉀。

鎮靜安眠藥

由于老年人特殊的生理病理特點，如肝、腎功能減退，藥物消除減慢，中樞神經系統的某些受體處于高敏狀態，因此，對此類藥物的敏感性增高。

巴比妥類藥物

對老年人特別敏感，容易產生毒性反應，表現為頭暈頭脹、步態不穩、說話遲鈍，嚴重者可出現意識模糊。

瀉藥

老年人便秘長期靠瀉藥，如用酚酞、大黃等導瀉，容易引起結腸痙攣，使排便更加困難。長期服用瀉藥還可造成體內鈣和維生素的缺乏，故宜慎用，必要時可選用甘油栓或開塞露、直腸用潤滑劑類藥物。老年人便秘，宜調整膳食，加強適當的鍛煉，養成定時排便的習慣。

第五篇：合理用藥管理制度

合理用藥管理制度

藥物臨床應用管理是指對臨床診斷、預防和治療疾病全過程中的用藥情況實施的監督管理。為促進臨床合理用藥，避免或減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，依據《醫療機構藥事管理行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等規定制定本制度。

1．醫院成立合理用藥領導小組，歸藥事管理與藥物治療學委員會管理，全面負責全院合理用藥評價工作。

2．臨床合理用藥原則

①臨床用藥應遵循安全、有效、經濟、適當的原則。

②臨床藥物治療應根據“臨床診療指南”、“臨床路徑”、藥品說明書及相關藥物臨床應用指導原則等選擇適當的藥物。同時根據《國家基本藥物處方集》、《國家基本藥物臨床應用指南》，優先使用國家基本藥物，降低藥品費用。

③臨床醫師在藥物治療時應按照藥品說明書所列的適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍需按照醫院《關于“超說明書用藥”的管理規定》執行。執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原用藥方案。

④臨床醫師不得隨意擴大藥品說明書規定的適應證，有明確的醫學依據而需要超說明書用藥的，應報醫院藥事管理與藥物治療學委員會審批并簽署患者知情同意書。

⑤臨床醫師使用毒性藥品時要嚴格掌握適應證、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化情況，并根據其變化情況及時調整用藥。

⑥臨床醫師使用抗菌藥物時，應嚴格按照《青島市城陽區人民醫院抗菌藥物臨床應用和管理實施細則》規定的處方權限及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等相關規定，合理使用抗菌藥物。

⑦臨床醫師使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

⑧使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫師承擔。

⑨臨床用藥過程中須注意藥物安全性監測，對用藥過程中出現的或藥害事件按規定報告，及時填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并在病歷中記錄。

3．合理用藥分析評價 ①醫院實行藥品使用動態監測與超常預警制度，每月對醫院使用排名前十位的藥品、抗菌藥及平均處方金額前十位的醫師進行公示，對不合理用藥積極進行干預，對使用超常的抗菌藥按規定停用。

②醫院實行處方點評制度，定期抽查門診處方和病區病歷，對不合理用藥進行分析、點評并公示。

③醫院加強抗菌藥物的臨床應用管理，定期檢查、評價抗菌藥物的使用情況，對不合理用藥的醫師進行公示及經濟處罰。

④藥品調劑人員嚴格按照《處方管理辦法》相關要求，對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，對嚴重不合理用藥或用藥錯誤，拒絕調配。

4．監督管理

①藥事管理與藥物治療學委員會負責全院合理用藥監督管理工作，下設合理用藥領導小組，負責全院合理用藥的評價、監督及檢查工作。

②各臨床科室主任為科室合理用藥負責人，具體負責對本科醫師合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室醫師臨床用藥中存在的問題。

③醫院將合理用藥納入醫療質量管理體系，對藥物使用中反饋的問題進行分析并及時提出改進措施；并對違規事例、人員進行懲罰。藥劑科提供技術支持，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交藥事管理與藥物治療學委員會討論決策。

④醫院嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，科室當月藥品使用比例超過規定，按醫院有關規定對科室進行經濟處罰。同時每年根據藥品和診療價格的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例，逐年降低藥品收入比例。