第一篇：合理用藥管理制度

合理用藥管理制度

為加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經濟性、有效性，避免減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療 質量，依據《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定制定本制度。

一、醫療質量管理委員會負責全院的合理用藥監督管理工作。具體督導工作 由醫務科、藥械科及臨床專家組成的專家小組，負責全院合理用藥的日常監督檢 查工作。

二、醫療質量管理委員會每月召開一次會議，提出本院合理用藥的要求;組織 對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價;對藥物使用中存在的問題進行分析并 及時提出改進措施;并對違規事例、人員進行懲罰。

三、醫務科、藥械科及專家小組深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床 用藥中存在的問題，提出整改意見并提交醫療質量管理委員會討論決策。藥劑科 應定期公布全院抗菌藥品和活血化瘀藥物的使用情況。

四、各臨床科室主任為科室合理用藥負責人，具體負責對本科醫師合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室醫師臨床用藥中存在的問題。

五、科室當月藥品使用比例超過規定，處罰當事人及科主任(按抽查結果執 行)。六、三個或三個以上的臨床科室不合理使用同一個藥物，醫療質量管理委員 會有權做出停藥處理。

七、醫師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用 法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出合理用藥管理 制度范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密 切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的 用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

八、醫師不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥 品使用規定的，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書;使用中藥(含中 藥飲片、中成藥)時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

九、醫師在使用毒性藥品時要嚴格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使 用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能 的變化情況，并根據其變化情況及時調整用藥。

十、醫師制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療 效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物 對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目 的，對較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大以及價格昂貴的藥物實行審批制度。

(一)嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，醫院每年根據藥品和診療價格 的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從 而確保抗菌藥物和活血化瘀藥物等使用趨于合理。

(二)使用貴重藥品、自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫師承擔。

(三)除搶救病人和搶救藥品外，普通處方每張處方金額不得超過 35 元;如超 過必須經過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄，如無科主任審批，無使用目的記錄或依據不充分的扣發當事人當月獎金 100 元，并扣科室管理分 5 分。

(四)醫院實行藥品超常預警與動態監測制度，每月對醫院使用排名前十位的 抗菌藥物和排名前五位的活血化瘀藥物進行公示，同時還對其排名前兩位的醫生 進行公示，對監測到的不合理用藥積極進行干預。

(五)實行處方點評和病歷點評制度，定期抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進行匯總分析，尤其對不合理用藥進行每月點評。

(六)、對臨床用藥情況，醫院將常規監督檢查，并定期和不定期組織人員檢 查，對無充分依據使用貴重、滋補藥品和濫用其它藥品的，由醫療質量管理委員 會進行評價，確屬不合理用藥的，扣發當事人當月獎金 100 元和科主任獎金 50 元，并扣科室管理分 5 分。

十一、嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征、療程。

(一)單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯合用藥。下列情況時可聯合用 藥：

1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

2、單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。

3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎、敗血癥等嚴重感染。

4、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部 真菌病。

5、由于和為利用藥物協同抗菌作用，同時為減少其中毒性較大的抗菌藥物的劑量 和毒性反應使用聯合用藥。

6、聯合用藥原則上只能采用二種藥物聯合，三種及三種以上藥物聯合必須有科以 上的集體會診確定并在病歷中注明用藥原因(結核病除外)。

7、門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴格控制聯合用藥。

8、抗菌譜相同或基本相同的藥物不得聯用或交替使用

(二)預防性抗菌藥物使用原則： 內兒科以下情況通常不宜常規預防性應用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病 毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。外科的清潔性手術，手術野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不涉及呼吸 道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術野無污染，通常不需預 防應用抗菌藥物。若要預防用藥，按衛生部 2009 年 38 號文規定應該在術前，0.5-2 小時內使用，抗菌藥物的使用一般不超過 24 小時。3 下列情況時可考慮預防性用藥：

①手術范圍大、手術時間長，污染機會增加;

②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱 手術、眼內手術等;③異物植入性手術;④高齡或免疫缺陷等高危人群;清潔-污染手術，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術或經以上器 官的手術，以及開放性骨折或創傷等手術需預防性應用抗菌藥物。

(三)抗菌藥物使用療程： 門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量(結核病除 外)，特殊情況需要較長療程的，經治醫師必須在病歷上予以記載。住院患者抗菌藥物的應用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退后 72--96 小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性 腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核 病等需較長的療程

十二、抗菌藥物的分線管理規定 為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費用，根據其抗菌藥 物的特點、臨床療效、細菌耐藥性、使用安全性、毒性反應以及價格將其分 為三線。

(四)抗菌藥物分線原則： 第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應少的藥物，依臨床需要使用，處方 不受限制。第二線抗菌藥物，療效好，但價格較貴，或藥物與其他藥物可以發生藥物 相互作用，或不良反應較明顯，應控制使用。第三線抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調，價格昂貴，不良反應大或新 研制上市的抗菌藥物應嚴格控制使用。

(五)抗菌藥物分線使用規定

1、臨床選用抗菌藥物應根據感染部位、感染嚴重程度、致病菌以及細菌耐 藥情況、藥品價格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細菌感染的治療原 則及病原治療” 一般對輕度與局部感染患者應首先選用一線抗菌藥物治療;，嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二線抗菌藥物敏感時，可選用第二線抗菌藥物;第三線抗菌藥物的選用必須從嚴掌握。

2、臨床醫師可根據診斷和患者病情使用一線抗菌藥物;患者需要應用第二線 抗菌藥物治療時，必須經主治醫師以上職稱的臨床醫師會診并簽字方可使 用。需要應用第三線抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征，并經相關科室醫 師會診并經科主任或副主任醫師以上職稱的臨床醫師簽字后方能使用。

(六)選用二線、三線抗菌藥物原則

1、感染病情嚴重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經系統感染、臟器穿孔、重度燒傷等。

2、免疫功能低下并發感染者。

3、細菌培養藥敏試驗對某些藥物敏感者。

(七)違反以上抗菌藥物分線原則和使用規定，確定為不合理使用抗菌藥 物的，扣發當事人當月獎金 100 元和科主任獎金 50 元。合理用藥管理制度 是針對每一個人的，所以只要是工作人員都要遵循。

十二、檢驗科應加強和重視病原微生物的檢測工作，切實提高病原學的 診斷水平。掌握規范的病原微生物培養、分離、鑒定技術，提高細菌藥物敏 感試驗結果準確率，為臨床醫師選用抗菌藥物提供依據。臨床醫師對住院患 者在使用或更改抗菌藥物前要采集標本作病原學檢查，以明確病原菌和藥敏 情況，力求做到有樣必采。

十三、各藥房藥劑人員必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進 行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴 重的應拒絕調配并向醫院合理用藥監督小組報告。

十四、加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反 應必須報告藥劑科臨床藥學室并按規定填寫“藥物不良反應監測表”，發現 漏報或隱瞞不報者，扣當事醫生一次 50 元。

十五、具有相同或基本相同的藥理作用的藥物不得聯用或長期交替使用(包括同類抗菌藥、具有活血化瘀作用的藥物及肽類、蛋白水解物等)

第二篇：合理用藥管理制度

合理用藥管理制度

藥物臨床應用管理是指對臨床診斷、預防和治療疾病全過程中的用藥情況實施的監督管理。為促進臨床合理用藥，避免或減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，依據《醫療機構藥事管理行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等規定制定本制度。

1．醫院成立合理用藥領導小組，歸藥事管理與藥物治療學委員會管理，全面負責全院合理用藥評價工作。

2．臨床合理用藥原則

①臨床用藥應遵循安全、有效、經濟、適當的原則。

②臨床藥物治療應根據“臨床診療指南”、“臨床路徑”、藥品說明書及相關藥物臨床應用指導原則等選擇適當的藥物。同時根據《國家基本藥物處方集》、《國家基本藥物臨床應用指南》，優先使用國家基本藥物，降低藥品費用。

③臨床醫師在藥物治療時應按照藥品說明書所列的適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍需按照醫院《關于“超說明書用藥”的管理規定》執行。執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原用藥方案。

④臨床醫師不得隨意擴大藥品說明書規定的適應證，有明確的醫學依據而需要超說明書用藥的，應報醫院藥事管理與藥物治療學委員會審批并簽署患者知情同意書。

⑤臨床醫師使用毒性藥品時要嚴格掌握適應證、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化情況，并根據其變化情況及時調整用藥。

⑥臨床醫師使用抗菌藥物時，應嚴格按照《青島市城陽區人民醫院抗菌藥物臨床應用和管理實施細則》規定的處方權限及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等相關規定，合理使用抗菌藥物。

⑦臨床醫師使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

⑧使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫師承擔。

⑨臨床用藥過程中須注意藥物安全性監測，對用藥過程中出現的或藥害事件按規定報告，及時填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并在病歷中記錄。

3．合理用藥分析評價 ①醫院實行藥品使用動態監測與超常預警制度，每月對醫院使用排名前十位的藥品、抗菌藥及平均處方金額前十位的醫師進行公示，對不合理用藥積極進行干預，對使用超常的抗菌藥按規定停用。

②醫院實行處方點評制度，定期抽查門診處方和病區病歷，對不合理用藥進行分析、點評并公示。

③醫院加強抗菌藥物的臨床應用管理，定期檢查、評價抗菌藥物的使用情況，對不合理用藥的醫師進行公示及經濟處罰。

④藥品調劑人員嚴格按照《處方管理辦法》相關要求，對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，對嚴重不合理用藥或用藥錯誤，拒絕調配。

4．監督管理

①藥事管理與藥物治療學委員會負責全院合理用藥監督管理工作，下設合理用藥領導小組，負責全院合理用藥的評價、監督及檢查工作。

②各臨床科室主任為科室合理用藥負責人，具體負責對本科醫師合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室醫師臨床用藥中存在的問題。

③醫院將合理用藥納入醫療質量管理體系，對藥物使用中反饋的問題進行分析并及時提出改進措施；并對違規事例、人員進行懲罰。藥劑科提供技術支持，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交藥事管理與藥物治療學委員會討論決策。

④醫院嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，科室當月藥品使用比例超過規定，按醫院有關規定對科室進行經濟處罰。同時每年根據藥品和診療價格的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例，逐年降低藥品收入比例。

第三篇：合理用藥管理制度

合理用藥管理制度

藥物臨床應用管理是指對臨床診斷、預防和治療疾病全過程中的用藥情況實施的監督管理。為促進臨床合理用藥，避免或減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，依據《醫療機構藥事管理行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等規定制定本制度。

1.醫院成立合理用藥領導小組，歸藥事管理與藥物治療學委員會管理，全面負責全院合理用藥評價工作。

2.臨床合理用藥原則

①臨床用藥應遵循安全、有效、經濟、適當的原則。

②臨床藥物治療應根據“臨床診療指南”、“臨床路徑”、藥品說明書及相關藥物臨床應用指導原則等選擇適當的藥物。同時根據《國家基本藥物處方集》、《國家基本藥物臨床應用指南》，優先使用國家基本藥物，降低藥品費用。

③臨床醫師在藥物治療時應按照藥品說明書所列的適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍需按照醫院《關于“超說明書用藥”的管理規定》執行。執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原用藥方案。

④臨床醫師不得隨意擴大藥品說明書規定的適應證，有明確的醫學依據而需要超說明書用藥的，應報醫院藥事管理與藥物治療學委員會審批并簽署患者知情同意書。

⑤臨床醫師使用毒性藥品時要嚴格掌握適應證、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化情況，并根據其變化情況及時調整用藥。

⑥臨床醫師使用抗菌藥物時，應嚴格按照《青島鹽業職工醫院抗菌藥物臨床應用和管理實施細則》規定的處方權限及《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》等相關規定，合理使用抗菌藥物。

⑦臨床醫師使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

⑧使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫師承擔。

⑨臨床用藥過程中須注意藥物安全性監測，對用藥過程中出現的或藥害事件按規定報告，及時填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并在病歷中記錄。

3.合理用藥分析評價

①醫院實行藥品使用動態監測與超常預警制度，每月對醫院使用排名前十位的藥品、抗菌藥及平均處方金額前十位的醫師進行公示，對不合理用藥積極進行干預，對使用超常的抗菌藥按規定停用。

②醫院實行處方點評制度，定期抽查門診處方和病區病歷，對不合理用藥進行分析、點評并公示。

③醫院加強抗菌藥物的臨床應用管理，定期檢查、評價抗菌藥物的使用情況，對不合理用藥的醫師進行公示及經濟處罰。

④藥品調劑人員嚴格按照《處方管理辦法》相關要求，對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，對嚴重不合理用藥或用藥錯誤，拒絕調配。

4.監督管理

①藥事管理與藥物治療學委員會負責全院合理用藥監督管理工作，下設合理用藥領導小組，負責全院合理用藥的評價、監督及檢查工作。

②各臨床科室主任為科室合理用藥負責人，具體負責對本科醫師合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室醫師臨床用藥中存在的問題。

③醫院將合理用藥納入醫療質量管理體系，對藥物使用中反饋的問題進行分析并及時提出改進措施；并對違規事例、人員進行懲罰。藥械科提供技術支持，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交藥事管理與藥物治療學委員會討論決策。

④醫院嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，科室當月藥品使用比例超過規定，按醫院有關規定對科室進行經濟處罰。同時每年根據藥品和診療價格的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例，逐年降低藥品收入比例。

第四篇：合理用藥管理制度

婦產科合理用藥管理制度

為了加強藥品管理，因病施治，合理使用藥品，減少患者的負擔，減少藥品使用帶來的不良反應，制定本規定。

一．總則

加強法律法規的學習，認真學習《藥品管理法》、國務院《麻醉藥品精神藥品管理條例》、衛生部《處方管理辦法》等法律法規，學習醫院的有關文件，認真學習相關的業務知識，提高合理用藥的認識，做好相關的工作。保證藥品使用過程中因病施治，降低醫療成本，減輕患者的負擔以及藥物帶來的不良反應發生。

二．管理措施 1．認真學習業務

醫護加強業務學習，不斷提高藥物的使用水平。積極參加院部組織有關醫療及藥物知識的業務學習，提高專業水平。

2．監管組織落實

強化科室核心小組對藥物合理應用評價工作進一步落實。3．完善管理制度

（1）科室重點對抗菌藥物、中成藥及輔助治療藥物等藥物進行監控，合理使用上述藥物。

（2）完善合理用藥的點評，科室作好合理用藥的點評工作。4．臨床醫生使用藥品時，應合理用藥，合理施治，嚴禁大劑量、超范圍、超適應癥、超療程使用藥品，使藥物選擇合理，給藥途徑合理，使用方法合理，減少患者的不良反應和經濟負擔。將此做為合理用藥評價工作重點。

5．提高全科醫護人員的知識水平，采取集中學習、個人自學為主的方式掌握藥品知識，掌握上級有關合理用藥的規定。

6．做好科室合理用藥評價工作

（1）科室藥物合理應用評價小組不定期的檢查病歷，發現問題及時反饋到相關醫師。

（2）科室利用晨會等業務學習時間加強有關藥物知識的學習，并且開展用藥點評評，及時糾正不合理用藥的傾向。

（3）認真學習院部下發的藥物使用情況點評，對處方的欠合理性、存在問題情況，及時予以整改。檢查運行病歷醫囑，發現的不合理用藥情況及存在問題，及時整改。

第五篇：合理用藥管理制度

合理用藥管理制度

患者其實不一定要知道合理用藥管理制度，但是在藥店售藥的人就必須要知道醫院合理用藥管理制度，只有了解了這一切才能做好本職工作，以免出現意外。為加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經濟性、有效性，避免減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定制定本制度。

一、醫療質量管理委員會負責全院的合理用藥監督管理工作。具體督導工作由醫務科、藥械科及臨床專家組成的專家小組，負責全院合理用藥的日常監督檢查工作。

二、醫療質量管理委員會每月召開一次會議，提出本院合理用藥的要求;組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價;對藥物使用中存在的問題進行分析并及時提出改進措施;并對違規事例、人員進行懲罰。

三、醫務科、藥械科及專家小組深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交醫療質量管理委員會討論決策。藥劑科應定期公布全院抗菌藥品和活血化瘀藥物的使用情況。

四、各臨床科室主任為科室合理用藥負責人，具體負責對本科醫師合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室醫師臨床用藥中存在的問題。

五、科室當月藥品使用比例超過規定，處罰當事人及科主任(按抽查結果執行)。

六、三個或三個以上的臨床科室不合理使用同一個藥物，醫療質量管理委員會有權做出停藥處理。

七、醫師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出合理用藥管理制度范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

八、醫師不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書;使用中藥(含中藥飲片、中成藥)時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

九、醫師在使用毒性藥品時要嚴格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化情況，并根據其變化情況及時調整用藥。

十、醫師制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的，對較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大以及價格昂貴的藥物實行審批制度。

(一)嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，醫院每年根據藥品和診療價格的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確保抗菌藥物和活血化瘀藥物等使用趨于合理。

(二)使用貴重藥品、自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫師承擔。

(三)除搶救病人和搶救藥品外，醫保處方每張處方金額不得超過100元，普通處方每張處方金額不得超過150元;如超過必須經過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄，如無科主任審批，無使用目的記錄或依據不充分的扣發當事人當月獎金100元，并扣科室管理分5分。

(四)醫院實行藥品超常預警與動態監測制度，每月對醫院使用排名前十位的抗菌藥物和排名前五位的活血化瘀藥物進行公示，同時還對其排名前兩位的醫生進行公示，并做好抗菌藥物及活血化瘀藥物的超常預警動態監測圖，對監測到得不合理用藥積極進行干預。

(五)實行處方點評和病歷點評制度，定期抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進行匯總分析，尤其對不合理用藥進行每月點評。

(六)、對臨床用藥情況，醫院將常規監督檢查，并定期和不定期組織人員檢查，對無充分依據使用貴重、滋補藥品和濫用其它藥品的，由醫療質量管理委員會進行評價，確屬不合理用藥的，扣發當事人當月獎金100元和科主任獎金50元，并扣科室管理分5分。

十一、嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征、療程。

(一)單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯合用藥。下列情況時可聯合用藥：

1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

2、單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。

3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎、敗血癥等嚴重感染。

4、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

5、由于和為利用藥物協同抗菌作用，同時為減少其中毒性較大的抗菌藥物的劑量和毒性反應使用聯合用藥。

6、聯合用藥原則上只能采用二種藥物聯合，三種及三種以上藥物聯合必須有科以上的集體會診確定并在病歷中注明用藥原因(結核病除外)。

7、門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴格控制聯合用藥。

8、抗菌譜相同或基本相同的藥物不得聯用或交替使用

(二)預防性抗菌藥物使用原則：

1內兒科以下情況通常不宜常規預防性應用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。

2外科的清潔性手術，手術野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術野無污染，通常不需預防應用抗菌藥物。若要預防用藥，按衛生部2009年38號文規定應該在術前，0.5-2小時內使用，抗菌藥物的使用一般不超過24小時。

3下列情況時可考慮預防性用藥：

①手術范圍大、手術時間長，污染機會增加;

②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、眼內手術等;

③異物植入性手術;

④高齡或免疫缺陷等高危人群;

4清潔-污染手術，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術或經以上器官的手術，以及開放性骨折或創傷等手術需預防性應用抗菌藥物。

(三)抗菌藥物使用療程：

1門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量(結核病除外)，特殊情況需要較長療程的，經治醫師必須在病歷上予以記載。

2住院患者抗菌藥物的應用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退后72--96小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程

十二、抗菌藥物的分線管理規定

為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費用，根據其抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥性、使用安全性、毒性反應以及價格將其分為三線。

(一)抗菌藥物分線原則：

1第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應少的藥物，依臨床需要使用，處方不受限制。

2第二線抗菌藥物，療效好，但價格較貴，或藥物與其他藥物可以發生藥物相互作用，或不良反應較明顯，應控制使用。

3第三線抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調，價格昂貴，不良反應大或新研制上市的抗菌藥物應嚴格控制使用。

(二)抗菌藥物的三線分類(見《**醫院抗菌藥物分級分類使用管理辦法》)。

(三)抗菌藥物分線使用規定

1、臨床選用抗菌藥物應根據感染部位、感染嚴重程度、致病菌以及細菌耐藥情況、藥品價格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細菌感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用一線抗菌藥物治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二線抗菌藥物敏感時，可選用第二線抗菌藥物;第三線抗菌藥物的選用必須從嚴掌握。

2、臨床醫師可根據診斷和患者病情使用一線抗菌藥物;患者需要應用第二線抗菌藥物治療時，必須經主治醫師以上職稱的臨床醫師會診并簽字方可使用。需要應用第三線抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征，并經相關科室醫師會診并經科主任或副主任醫師以上職稱的臨床醫師簽字后方能使用。

(四)選用二線、三線抗菌藥物原則

1、感染病情嚴重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經系統感染、臟器穿孔、重度燒傷等。

2、免疫功能低下并發感染者。

3、細菌培養藥敏試驗對某些藥物敏感者。

(五)違反以上抗菌藥物分線原則和使用規定，確定為不合理使用抗菌藥物的，扣發當事人當月獎金100元和科主任獎金50元。合理用藥管理制度是針對每一個人的，所以只要是工作人員都要遵循。

十三、抗菌藥物合理應用的評價標準見《**醫院抗菌藥物分級分類使用管理辦法》以及衛生部《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》即衛生部2009年38號文。

十四、檢驗科應加強和重視病原微生物的檢測工作，切實提高病原學的診斷水平。掌握規范的病原微生物培養、分離、鑒定技術，提高細菌藥物敏感試驗結果準確率，為臨床醫師選用抗菌藥物提供依據。臨床醫師對住院患者在使用或更

改抗菌藥物前要采集標本作病原學檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。

十五、各藥房藥劑人員必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院合理用藥監督小組報告。

十六、加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科臨床藥學室并按規定填寫“藥物不良反應監測表”，發現漏報或隱瞞不報者，扣當事醫生一次50元。

十七、具有相同或基本相同的藥理作用的藥物不得聯用或長期交替使用(包括同類抗菌藥、具有活血化瘀作用的藥物及肽類、蛋白水解物等)

十八、活血化瘀藥物若無特殊情況，一般連續使用不得超過15天。治療，以防復發。