第一篇：質(zhì)控整改報告
室間質(zhì)評分析及整改措施
2015年第一次室間質(zhì)評，我單位在血液生化項目中有兩項未能通過。對此站領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織化驗室全部職工對質(zhì)控結(jié)果進行分析、討論，并聯(lián)系設(shè)備廠家技術(shù)人員到站對儀器進行檢測，查找問題所在，采取針對性措施進行整改。現(xiàn)將情況匯報如下：
原因分析：
1、化驗室人員配備不足，人員資質(zhì)層次不齊，多數(shù)化驗室人員資質(zhì)較淺，業(yè)務(wù)素質(zhì)極需提高。
2、質(zhì)量管理制度不全，崗位上缺乏內(nèi)容規(guī)范和切實可行的項目、儀器操作規(guī)程（SOP）。
3、儀器校準不夠正規(guī)，生化設(shè)備未使用儀器原系列的校準品，對校準后的結(jié)果未做驗證，使得到的結(jié)果未具溯源性和準確性。
4、質(zhì)量控制意識薄弱，未能對質(zhì)采取全程控制，質(zhì)控記錄不詳盡，對儀器的性能、試劑的特性掌握不夠全面，至使操作人員在操作時是否在控。
整改措施：
1、提高認識。以這次質(zhì)控檢查結(jié)果為契機，加強質(zhì)控學(xué)習(xí)，使每一個工作人員都充分認識到質(zhì)控工作的重要性，組織科室全員加強質(zhì)控質(zhì)量管理方面的學(xué)習(xí)。要求檢驗工作人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控理論和具體方法，在工作中繼續(xù)學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，使得一切操作都要做到規(guī)范化，程序化。
2、編寫規(guī)范的化驗室操作規(guī)程，制立可行的質(zhì)量管理制度，編寫適用的標準操作規(guī)程，對分拆前、中、后的質(zhì)量環(huán)節(jié)加以重視。
3、請廠家技術(shù)人員對儀器進行全面檢測，保養(yǎng)，更換了老化部件。
3、落實好每天的質(zhì)控操作，提高檢驗水平。每天對冰箱，溫箱等常規(guī)設(shè)備的運行狀況進行檢查。
經(jīng)過這次室間質(zhì)評，我站認識到自己在質(zhì)量控制方面存在的不足。我們將通過強化學(xué)習(xí)，提高我們的責任心，把質(zhì)量控制放在重要位置，改善我們的檢驗質(zhì)量，確保孕前優(yōu)生檢測項目順利開展。
2015年7月27日
第二篇：病案質(zhì)控評價檢查問題整改報告
汀州中醫(yī)院2017
病案質(zhì)控評價檢查問題整改報告
龍巖市病案質(zhì)量控制中心：
依據(jù)你中心《龍巖市病案質(zhì)控中心關(guān)于做好2017病案質(zhì)控評價檢查問題整改工作的通知》文件，3月14日，李以松副院長（主持工作）批示醫(yī)務(wù)科、病案室認真對照評價檢查發(fā)現(xiàn)的問題，提出書面整改措施。根據(jù)《2017-2018福建省病案質(zhì)控中心質(zhì)控檢查評價標準》和你中心反饋的2017年病案質(zhì)控評價檢查結(jié)果。醫(yī)院及病案室認真對照每項評價標準和檢查結(jié)果反饋存在問題和整改建議進行針對整改工作，現(xiàn)將整改情況做如下報告：
一、成立病案科，病案室獨立成科，對外招聘編碼員、病案專業(yè)人員，充實病案科人才隊伍，以達到評價標準要求為目標。
二、要求病案科制定2018科室培訓(xùn)計劃，定期組織病案有關(guān)內(nèi)容的科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并做好學(xué)習(xí)記錄，留用備查。
三、只要有病案相關(guān)的學(xué)習(xí)會議、培訓(xùn)班，醫(yī)院一律批準病案科派人外出參加學(xué)習(xí)，接受繼續(xù)教育。
四、病案科必須要有PDCA改進科室管理案例。
五、醫(yī)院及職能部門定期對病案科、在架病歷、歸檔病案進行檢查、抽查，并做好職能部門監(jiān)督評價記錄，所有記錄留用備查。
六、要求各醫(yī)師首頁填寫完整，主要診斷準確。
七、對外招聘編碼員，提高病案首頁編碼準確率。
八、病案首頁、病歷書寫要體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。
九、按入駐醫(yī)院的北京同和至誠醫(yī)院管理咨詢有限責任公司建議，出院病歷必須在出院后5個工作日內(nèi)歸檔。未及時歸檔病案，每延遲一天一份扣10元進行處罰。目前，醫(yī)院出院病歷已在5個工作日之內(nèi)及時歸檔。
十、醫(yī)院組織臨床醫(yī)師進行病案首頁填寫、ICD編碼的院內(nèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。
十一、醫(yī)院報告董事長加強信息系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)院病案信息系統(tǒng)建設(shè)，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)下病案管理模塊。
汀州中醫(yī)院 2018年3月15日
第三篇：勃利縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控報告與整改建議（最終版）
2013年二月份（質(zhì)控辦）
關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進落實效果評價
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：
依據(jù)上月質(zhì)控督查發(fā)現(xiàn)的部分主要問題，采用前饋控制方式，進行現(xiàn)場抽檢。
從考察的情況看，內(nèi)科醫(yī)療片區(qū)，加強了醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)考核工作，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療核心制度的掌握有所提高；外科醫(yī)療片區(qū)疑難、死亡病歷討論方面的缺陷，整改不到位，記錄仍不夠完整，建議科主任對持續(xù)改進要高度重視，做好質(zhì)控落實工作；急診科王恩福主任，通過加強核心制度的學(xué)習(xí)和強調(diào)，特別是強化對心肺復(fù)蘇技術(shù)的演練，使急診科醫(yī)師對心肺復(fù)蘇技術(shù)的掌握更加熟練，達到預(yù)期的目的。部分科室仍未建立危急值登記本，希望各相關(guān)科室盡快建立。
上述督查結(jié)果都通過現(xiàn)場交流的形式，對相關(guān)科室的科主任做了及時反饋。
2013年三月份（質(zhì)控辦）
關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進落實效果評價
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：
針對上個月質(zhì)控督查發(fā)現(xiàn)的問題，采用前饋控制方式，對部分相關(guān)科室進行了環(huán)節(jié)質(zhì)量抽檢。
從檢查的情況看，通過醫(yī)務(wù)科及科室質(zhì)控小組的努力，被抽檢的科室在病歷書寫質(zhì)量方面有所提高，但與《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》上的要求，仍有差距；麻醉科術(shù)前查看、術(shù)后訪視制度的執(zhí)行已得到加強；各科室普遍對新招聘、新調(diào)入人員實施強化培訓(xùn)，上述人員對醫(yī)療核心制度的掌握有顯著提高；醫(yī)技科室大都建立了交接班本，但記錄仍不夠完整，建議科主任對持續(xù)改進應(yīng)高度重視，做好質(zhì)控落實工作；急診科在留觀病歷甲級率、處方合格率達標上仍需努力，王恩福主任表示，通過加強科室質(zhì)控力度，加強組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等措施，力爭在短期內(nèi)使急診科質(zhì)控水平有所提高。
上述督查結(jié)果也通過現(xiàn)場反饋的形式，與相關(guān)科室的科主任做了交流。
2013年四月份（質(zhì)控辦）
關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進落實效果評價
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：
據(jù)上個月，臨床醫(yī)療質(zhì)量督查中發(fā)現(xiàn)的部分主要問題，質(zhì)控辦（醫(yī)療組）采用現(xiàn)場查看、查閱臺賬、抽查病歷、隨機考核等方法，對有關(guān)科室的整改情況進行了落實。
從考察的結(jié)果看，三級檢診仍然存在較大缺陷，各科室普遍整改不到位，記錄仍不夠完整、缺少內(nèi)涵，盡管科主任日常對三級醫(yī)師負責制都有強調(diào)，但客觀上仍落實不夠，依然存在上級醫(yī)師指導(dǎo)不足，記錄欠翔實；影像科、超聲科加強了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，報告單書寫質(zhì)量有所提升，上述兩科人員少、新人多，短期內(nèi)報告單質(zhì)量大幅提高可能有困難，只能希望科主任及上級醫(yī)師能費心費力加強對報告的簽審。部分科室科主任臺帳不清，各種記錄仍不完善，希望各相關(guān)科室能盡快完善各種質(zhì)控記錄。
對于上述督查結(jié)果，檢查人員通過現(xiàn)場交流的形式，對相關(guān)科室的責任人也做了及時反饋。
2013年五月份（質(zhì)控辦）
關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進落實效果評價
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：
依據(jù)上月醫(yī)療督查中發(fā)現(xiàn)的部分主要問題，對照院級質(zhì)控部門反饋給科室的建議，質(zhì)控辦對有關(guān)科室進行了現(xiàn)場抽檢，以考察落實效果。
從檢查的情況看，由于近期各科主任及質(zhì)控小組，加強了對病歷內(nèi)涵建設(shè)的宣傳和重視，病歷拷貝現(xiàn)象已基本杜絕，內(nèi)容方面亦有所加強，希望各科室能繼續(xù)保持，做好病歷質(zhì)控工作；通過藥事部門加強抗菌藥物的監(jiān)督并實施處方點評，對個別人員進行了誡勉談話等措施的落實，不合理用藥略有緩解。個別科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識仍未得到加強，在知情同意的簽署及病歷書寫及時性方面的整改，沒有得到有效落實，同意書、委托書缺簽名現(xiàn)象時有發(fā)生。
上述督查結(jié)果已通過現(xiàn)場交流的形式，對相關(guān)科室的科主任做了及時反饋。
2013年六月份（質(zhì)控辦）
關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進落實效果評價
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：
依據(jù)上月質(zhì)控督查發(fā)現(xiàn)的部分主要問題，采用前饋控制方式，進行現(xiàn)場抽檢，以追蹤整改落實情況。
從追蹤的情況看，各臨床醫(yī)療片區(qū)，都加強了醫(yī)療核心制度的落實，但內(nèi)容翔實性、及時性有待提高；通過院科兩級質(zhì)控部門反復(fù)強調(diào)，交接班記錄有所改善，“雙簽”個別人員還是有遺漏；運行病歷管理方面整改不是很到位，病程書寫簡單、討論記錄流于形式等依然突出；三級檢診記錄仍不夠規(guī)范，分析原因，主要是科室質(zhì)控小組未做到認真梳理、及時整改，建議科主任對改進措施的落實要高度重視，切實做好運行病歷的質(zhì)控工作；
上述考查結(jié)果已通過現(xiàn)場交流的形式，對相關(guān)科室的科主任做了及時反饋。
2013年七月份（質(zhì)控辦）
關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進落實效果評價
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：
就上月份對相關(guān)科室質(zhì)檢中發(fā)現(xiàn)的部分主要問題，質(zhì)控辦采用現(xiàn)場抽檢、平常掌握的方式，對部分科室整改落實情況進行了追蹤。
從考察的情況看，針對部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療核心制度的掌握有所松懈，相關(guān)科室加強了醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)、考核工作。醫(yī)務(wù)科也重新下發(fā)了醫(yī)療核心制度手冊，做到了人手一冊；各科歸檔病歷超時嚴重，經(jīng)院科兩級質(zhì)控組織聯(lián)手整頓，情況有較大改觀，希望各臨床科室科主任要繼續(xù)督促病歷及時完成及歸檔。部分科室運行病歷內(nèi)涵建設(shè)方面的缺陷，整改不到位，各種記錄仍不夠完善；根據(jù)藥事部門掌握的情況，藥占比仍比較高，顯然，在合理用藥的控制上，相關(guān)職能部門做得不夠。
上述督查結(jié)果亦通過反饋的形式，對相關(guān)科室的科主任做了及時通報。2013年八月份（質(zhì)控辦）
關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進落實效果評價
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：
依據(jù)上個月，質(zhì)控辦組織督查時發(fā)現(xiàn)的病歷主要問題，采用平常掌握、現(xiàn)場抽檢等方式，對各科室整改落實情況，進行了追蹤管理。
從掌握的情況看，各科室通過對醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量的重視，加強了病歷、處方質(zhì)量的管理。以提高病案質(zhì)量為切入點，明確責任，狠抓衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》的培訓(xùn)與落實，加強了病歷書寫的質(zhì)量控制，醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫病歷的自覺意識有明顯加強。所查的大部分病歷書寫格式規(guī)范、無漏項，上級醫(yī)師審核簽名及時準確，三級醫(yī)師查房、疑難危重病例討論等核心制度在病歷中得到較好的落實。檢查過程中發(fā)現(xiàn)了一些優(yōu)秀病歷，書寫規(guī)范、項目填寫俱全、核心制度落實比較到位，醫(yī)囑改變記錄及病情變化記錄完全、詳細，得到檢查專家的一致認可。2013年九月份（質(zhì)控辦）
關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進落實效果評價
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：
依據(jù)上月質(zhì)控督查發(fā)現(xiàn)的部分主要問題，采用前饋控制方式，進行現(xiàn)場抽檢。
從考察的情況看，各科室通過對核心制度的細化，執(zhí)行情況有了較明顯的改善，但是檢查中仍然存在不足之處，前期檢查中發(fā)現(xiàn)的一些問題依然存在。個別科室三級查房執(zhí)行不嚴格，質(zhì)量不高沒有得到有效改善。上級醫(yī)師查房記錄過于簡單，對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，安全意識淡漠。交接班記錄不完整，過于簡單，流于形式。會診質(zhì)量不高，走過場現(xiàn)象普遍未得到糾正。大部分科室科主任質(zhì)控記錄本內(nèi)容不完善，工作記錄太簡單，有的沒有提供改進措施和具體辦法。
上述督查結(jié)果都通過現(xiàn)場交流的形式，對相關(guān)科室的科主任做了及時反饋。
2013年十月份（質(zhì)控辦）
關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進落實效果評價
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：
依據(jù)上月質(zhì)控督查發(fā)現(xiàn)的部分主要問題，采用前饋控制方式，進行現(xiàn)場抽檢，以追蹤整改落實情況。
從追蹤的情況看，各臨床醫(yī)療片區(qū)，都加強了醫(yī)療核心制度的落實，但內(nèi)容翔實性、及時性有待提高；通過院科兩級質(zhì)控部門反復(fù)強調(diào)，交接班記錄有所改善，“雙簽”個別人員還是有遺漏；運行病歷管理方面整改不是很到位，病程書寫簡單、討論記錄流于形式等依然突出；三級檢診記錄仍不夠規(guī)范，分析原因，主要是科室質(zhì)控小組未做到認真梳理、及時整改，建議科主任對改進措施的落實要高度重視，切實做好運行病歷的質(zhì)控工作；
上述考查結(jié)果已通過現(xiàn)場交流的形式，對相關(guān)科室的科主任做了及時反饋。
第四篇：質(zhì)控科主任述職報告
質(zhì)控科主任述職報告
? 年在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，依靠全院工作人員的鼎力支持和醫(yī)護人員的無私幫助，在醫(yī)療質(zhì)控工作中積極實踐，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。作為質(zhì)控科主任，我深感責任重大，深知能力有限。今天向領(lǐng)導(dǎo)和同志們述職如下：
為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，質(zhì)控科本重點進行了以下工作：
一、以我院新制定的《綜合管理考核辦法》作為質(zhì)控標準同時按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的規(guī)定嚴格要求、監(jiān)控、規(guī)范醫(yī)院各個工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量，特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的質(zhì)量控制監(jiān)控。期間我科根據(jù)新的形勢與實際工作需要起草并建議醫(yī)院出臺了多項醫(yī)療質(zhì)量管理文件如：《中心醫(yī)院質(zhì)控措施》、<中心醫(yī)院多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度》等，對醫(yī)院質(zhì)量管理提出了指導(dǎo)性意見。
二、編制了《科室質(zhì)控小組工作活動記錄冊》在全院推廣使用。科室質(zhì)控小組作為醫(yī)院基層醫(yī)療質(zhì)量管理組織是醫(yī)院管理中的重要環(huán)節(jié)，在等級醫(yī)院創(chuàng)建中對各科室質(zhì)控小組有明確嚴格的要求。過去全院大多數(shù)科室質(zhì)控小組自查不到位，工作沒有重點，質(zhì)控小組人員、職責不明確，活動記錄差，很不規(guī)范。有的科室質(zhì)控記錄內(nèi)容虛假，不是實際操作以后的記錄，沒有對科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、控制，科內(nèi)質(zhì)控小組未發(fā)揮作用。針對這種狀況我科特地編制了《科室質(zhì)控小組工作活動記錄冊》明確了各科質(zhì)控小組成員及職責，要求質(zhì)控小組組長必須為各科主任擔任是第一責任人。統(tǒng)一印刷下發(fā)后要求各科嚴格按《科室質(zhì)控小組工作活動記錄冊》規(guī)定內(nèi)容重點進行工作，同時對各科質(zhì)控小組、質(zhì)控員進行培訓(xùn)并由主管部門定期檢查指導(dǎo)，使各科質(zhì)控自查工作有了很大進步。
三、年初制定了本科室工作計劃，定期進行醫(yī)療質(zhì)量分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進提供指導(dǎo)意見，幫助各科盡快改正錯誤。
四、參與多層次質(zhì)控：第一、院級質(zhì)控，參與行政查房；第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、各類隨機抽查結(jié)果，匯總醫(yī)務(wù)科、護理部、審價科、宣教科、后勤、辦公室、人力資源部等有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理部門的監(jiān)控結(jié)果，提出原因分析、整改措施并根據(jù)具體情況扣發(fā)獎金、提出向科室及全院發(fā)通告并報分管院長。發(fā)現(xiàn)的問題在下次檢查時復(fù)查，監(jiān)督各科進行持續(xù)改進。
五、進一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，認真貫徹落實衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》，在院領(lǐng)導(dǎo)安排下質(zhì)控科加強了對病歷質(zhì)量的檢查工作：一是經(jīng)常不定期抽查運行病歷和門診病歷，多次組織本院檢查組督查病歷質(zhì)量，對不合格的病歷通報批評，并給予經(jīng)濟處罰。二是各科主任帶領(lǐng)質(zhì)控小組對住院病歷進行經(jīng)常性的檢查，及時糾正病歷質(zhì)量問題。三是協(xié)同醫(yī)務(wù)科對每份歸檔病歷進行終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即退回科內(nèi)整改。通過以上措施極大地提升了醫(yī)院的病歷質(zhì)量。通過一年來堅持不懈的努力，醫(yī)院質(zhì)控工作的薄弱環(huán)節(jié)也有明顯改進，具體表現(xiàn)在：1.全年抽查運行病歷1500份，病歷書寫的及時性和真實性明顯改善，ICD編碼使用明顯改善；2.抗生素使用強度明顯下降；3.醫(yī)院感染監(jiān)控明顯好轉(zhuǎn)。4.規(guī)章制度進一步落實，如：危急值報告制度；5.全院質(zhì)控意識加強了。
過去一年來，如果說質(zhì)控科的工作有一點點小的進步，主要與以下四個方面是分不開的：1.領(lǐng)導(dǎo)的重視；2.逐步健全的各項規(guī)章制度；3.相對較完善的醫(yī)療質(zhì)量控制體系；4.各個職能部門和臨床科室的通力配合。
2013年，我們應(yīng)嚴格按PDCA管理原則（計劃、實施、檢查、處理），落實好質(zhì)控的效果評價，及雙向反饋機制。充分調(diào)動各科室負責人的主觀能動性，完善和落實科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理制度，把質(zhì)量建設(shè)落實到醫(yī)院工作的每一個環(huán)節(jié)，促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。
第五篇：201305檢驗科質(zhì)控報告
檢驗科質(zhì)控檢查報告
加強檢驗科的質(zhì)量管理，堅持以“患者為中心”，牢固樹立為人民服務(wù)的宗旨，把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗科管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生要求。檢驗科質(zhì)控小組堅持做到每周檢查，總結(jié)。
一、本月檢查內(nèi)容：
1、全科進行質(zhì)控工作檢查（包括質(zhì)控圖、質(zhì)控月總結(jié)、失控報告等）。
2、檢查全科各項登記是否及時保質(zhì)保量完成（包括急診登記、危急值處理、不合格標本）。
3、對HIV初篩實驗室盲樣檢測、上報工作進行督促。
4、對儀器各項保養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗?fù)緦x器熟知程度進行提問。
5、本月取消紙質(zhì)化驗單，工作中的運行情況。
6、細菌培養(yǎng)陽性率統(tǒng)計。
7、不定期抽查檢驗報告合格率、檢驗報告時限符合率。
8、檢查向臨床開展服務(wù)滿意度調(diào)查工作情況。
9、查看科室工作人員從事崗位與授權(quán)記錄。
10、檢查科室生物安全學(xué)習(xí)、各浸泡桶有效率濃度，以及科室生物安全排查。
11、月醫(yī)技質(zhì)控科檢查存在問題進行檢查改進。
二、執(zhí)行情況與存在問題：
1、本月科室質(zhì)控工作依舊有條不紊進行，各項記錄（有質(zhì)控記錄、失控報告）查看也基本合格。個別室存在無失控報告現(xiàn)象，血凝存在一周一次質(zhì)控（原裝質(zhì)控品），時間分辨儀部分項目質(zhì)控也一周開展一次，部分免疫雜項未覆蓋質(zhì)控如優(yōu)生四項、出血熱抗體、血吸蟲抗體、結(jié)核抗體、梅毒抗體等，目前用陰陽性對照代替。發(fā)現(xiàn)個別室質(zhì)控圖靶值相似，可能存在人為改動現(xiàn)象。
2、對各項保養(yǎng)記錄、急診登記、危急值登記等查看基本能及時記錄，中班、下午班、晚班登記比上月有所好轉(zhuǎn)，任然存在個別未登記情況。
3、本月取消紙質(zhì)化驗單工作運行基本流暢，體液室工作帶來壓力，條碼掃描不順暢。
4、本月HIV初篩實驗室進行盲樣檢測工作，結(jié)果如期上報。
5、在儀器檢查中對轉(zhuǎn)崗?fù)尽嵙?xí)生提問，基本操作、檢測流程，儀器基本構(gòu)造都能了解。
6、本月細菌陽性率14.02%，低于國家平均（30%）水平。
7、本月8號對生化抽查236份報告，發(fā)現(xiàn)條碼是前天開的，報告單的采樣時間就是前一天的，報告合格率、時限率大部分未能合格。
8、本月對臨床醫(yī)生、護士開展?jié)M意度調(diào)查，基本滿意。
9、本月科室儀器基本運行順暢。試劑方面應(yīng)科室條件所限，試劑基本保存一個星期的量，試劑庫不合格。
10、對科室生物安全檢查，工作人員生物安全意識有所提高，消毒桶內(nèi)濃度檢測達標，每月有一次生物安全學(xué)習(xí)。
11、科室有輪崗制度，工作人員基本有授權(quán)上崗權(quán)限。
12、對上月醫(yī)技質(zhì)控檢查存在的問題進行整改檢查。
三、改進措施：
1、加強質(zhì)控學(xué)習(xí)，使工作人員認識到質(zhì)控工作的重要性，血凝因進口質(zhì)控品成本過高，導(dǎo)致未天天進行質(zhì)控，時間分辨也應(yīng)成本問題未開展，免疫雜項因工作量不大，未開展質(zhì)控，每次做陰陽對照替代。要不定期檢查質(zhì)控，杜絕人為改動質(zhì)控現(xiàn)象。
2、加大科室檢查力度，對各項一手記錄資料要深入檢查，杜絕作假、不及時記錄、記錄不全。中晚班漏登要加大懲罰力度。
3、紙質(zhì)化驗單取消，有利科室工作，杜絕浪費紙張現(xiàn)象，但給體液室?guī)韷毫Γ榭葱值芸剖艺页龊玫慕鉀Q辦法。
4、HIV初篩實驗室嚴格按照省疾控的管理，繼續(xù)找好艾滋檢測工作。
5、對抽查報告時限率情況，發(fā)現(xiàn)其他醫(yī)院也存在相同問題，是系統(tǒng)問題，盡快聯(lián)系工程師商量解決。
6、細菌陽性率過低，科室條件受限，部分儀器落后，達不到細菌適宜環(huán)境，以及受分析前采樣干擾，本月微生物室同志為臨床科室講課。
7、科室試劑管理方面不合格，因條件受限，未能有合格的試劑保存庫，年底新大樓的落成，將建立高標準的試劑庫。
8、科室將繼續(xù)生物安全培訓(xùn)，讓二級實驗室逐一講解方面的工作體會，加深大家的防護意識。
9、開展?jié)M意調(diào)查是提升科室服務(wù)重要方式，經(jīng)后還將繼續(xù)擴大調(diào)查力度，提升科室服務(wù)滿意度。
10、醫(yī)技質(zhì)控小組反饋的問題，科室從本月開始按照三甲標準繼續(xù)做好自查、整改力度，保留所有原始資料，開展三基考試。
2013年5月31日
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