第一篇：質控科自評報告
涼州區(qū)第三人民醫(yī)院質控科自評報告
1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質量控制，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。1.2.3.1 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。
【C】
1.根據《臨床路徑管理指導原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。
2.根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。
3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。【B】符合“C”，并
有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。
【A】符合“B”，并
1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產、圍手術期預防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。
3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。
分析：我院根據《臨床路徑管理指導原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種52種，制定了本院臨床路徑實施方案。根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，我院制定了單病種及臨床路徑管理制度及實施方案。醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。由醫(yī)務、質控、醫(yī)保辦、藥劑科等部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況每月進入臨床科室、調閱相關病歷，發(fā)現(xiàn)問題，總結分析后下發(fā)質量通報，及時反饋，督促整改。逐步使開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產、圍手術期預防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。達到：C.B.A 3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。
3.2.3.1 有危急值報告制度與處臵流程。【C】
1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。
2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識
別信息、檢查（驗）
結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。
3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。【B】符合“C”，并
1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床
科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并
有危急值報告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進有成效。
分析：我院網絡尚未升級，信息系統(tǒng)不能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室不能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。達到：C
3.6.1有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。3.6.1.1 根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【C】
1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。
2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】符合“C”，并
根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。【A】符合“B”，并
職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。達到：C.B.A 3.6.2建立“危急值”評價制度。
3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】
1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認 “危急值”。
2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做
好記錄。
3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處臵并記錄。【B】符合“C”，并 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。
【A】符合“B”，并 有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。
分析：我院信息系統(tǒng)尚未完成升級改造，不能自動識別、提示危急值，相關科室目前不能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。無網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。達到：C 4.2.1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。
4.2.1.1 有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。【C】
1.有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。
2.有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程。【B】符合“C”，并
1.落實醫(yī)療質量考核，有記錄。
2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施。【A】符合“B”，并
用監(jiān)管結果或數據來表達改進的成效。4.2.1.2 有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。【C】
1.有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。2.有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管。【B】符合“C”，并
1.相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并
用監(jiān)管結果或數據來表達改進的成效。達到：C.B.A 4．4．1 按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，做為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一，有開展工作所必
要的組織體系與明確的職責，簡歷部門協(xié)調工作機制。
4.4.1.1 按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一，有協(xié)調機制。【C】
1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。
2.按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。
3.將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質量管理的重要內容。4.指定部門負責上述工作。【B】符合“C”，并
明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調機制。【A】符合“B”，并
有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質量管理工作”是由院長或業(yè)務副院長主持下實施的。
達到：C.B.A
4.4.2根據本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。
4.4.2.1 遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。【C】
1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床路徑管理。
2.有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。
3.對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。
4.抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程 【B】符合“C”，并
按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床路徑管理。【A】符合“B”，并
單病種覆蓋病種應包含本細則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。分析：我院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，實施并超過了5個病種的臨床路徑管理。包括：（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：
K40.2,K40.9）行擇期手術治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10： K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術治療（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術+T管引流術。（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經尿道前列腺電切術（TURP）術（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）62 行股骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3：79.35）。（7）第 一 診 斷 為 腰 椎 間 盤 突 出 癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3：80.51）。（8）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。
達到：C.B.A
4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。
4.4.3.1 建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理。【C】
臨床路徑與單病種質量信息的管理平臺。【B】符合“C”，并
職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負責人履行本部門管理職能有時，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結分析，提出改進意見與措施。【A】符合“B”，并
1.對臨床路徑與單病種質量管理可實時監(jiān)測。
2.院領導有對實施過程和效果進行評價分析的記錄，有改進的具體措施。
達到：C.B.A
4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內再住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統(tǒng)計分析。
4.4.4.1 對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測 范圍。【C】
1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序，至少滿足本細則第七章有關監(jiān)測指標要求。2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。
【B】符合“C”，并 每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。
【A】符合“B”，并 對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。
分析：我院對符合進入臨床路徑標準的患者達不到入組率不低于80%，入組完成率低于70%。達到：C.B 4.4.5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。
4.4.5.1 對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。【C】
1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查。2.對實施“臨床路徑與單病種質量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)
生經濟學分析評估。
3.對實施病種“臨床路徑與單病種質量管理”的依從性進行監(jiān)控。【B】符合“C”，并
每季度對相關信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。【A】符合“B”，并
院領導總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。達到：C.B.A 4.4.6制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。
4.4.6.1 有單病種質量指標信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】
有單病種質量指標信息臺賬。【B】符合“C”，并
信息準確、可追溯，相關措施落實到位。【A】符合“B”，并
每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標，均有執(zhí)行力評價記錄單。達到：C.B.A 4.4.6.2 專人負責上報單病種質量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）
【C】
專人負責上報單病種質量信息。【B】符合“C”，并
1.上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2.由臨床高年資主治醫(yī)師或專職質量控制人員負責信息最后確認。【A】符合“B”，并
抽查評審前一年內的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現(xiàn)象。達到：C.B.A 4.5.2.3 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。
為規(guī)范使用抗菌素，我院有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。實行三級管理，臨床醫(yī)師經過培訓、考核合格后方授予三級管理的處方權。定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。落實抗菌藥物處方點評制度，每月進行抗菌藥物點評，對臨床醫(yī)師及使用抗菌素名稱進行排名，并及時通報、整改。抗菌藥物使用率和使用強度控制仍未達標。
【C】
1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。
2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。3.實行三級管理，臨床醫(yī)師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。
4.定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使 用。
【B】符合“C”，并
落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。【A】符合“B”，并
1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。達到：C.B 4.5.6.2 醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。達到：C.B.A 4.5.6.3 根據《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。達到：C.B.A 4.5.6.4 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。達到：C.B.A
4.5.6.5 對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。達到：C.B.A 4.14.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。
4.14.3.1
開展處方點評，建立藥物使用評價體系。【C】
1.有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評。
3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。
4.重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。【B】符合“C”，并
1.對不合理處方進行干預，并有記錄可查。
2.定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質
量考核目標，實行獎懲管理。【A】符合“B”，并
有案例證實，根據點評結果，落實整改措施，提高合理用藥。達到：C.B.A 4.14.3.3 醫(yī)師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。【C】
1.有根據《處方管理辦法》，制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調劑處方有明確規(guī)定。2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥劑科門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。
3.按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。
4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。
5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。
【B】符合“C”，并 1.不合理處方≤1%。
2.處方藥品通用名使用率達≥95%。【A】符合“B”，并
職能部門定期對處方書寫、調劑、發(fā)藥的服務質量進行檢查，有改進措施成效的評價記錄。達到：C.B.A 4.14.3.5 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。【C】
1.經過資格認定及相關培訓的護士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。
2.用藥醫(yī)囑抄（轉）錄須經核對，確保準確無誤，并有轉抄者簽名。3.有防范給藥差錯的措施，護士根據處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查，并簽字確認。
4.護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應并記錄。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定。【B】符合“C”，并
1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權。
2.護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。【A】符合“B”，并
有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。達到：C.B.A 4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：
（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排。
（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。
（3）根據各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。
2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫(yī)師能力評價。
（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人。【B】符合“C”,并
1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。【A】符合“B”,并
1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。
2.上報信息準確與可追蹤溯源。達到：C.B.A。4.14.5.5 抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。【C】
1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標2項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。
（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。
3.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮 產手術除外）。
（2）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。【B】符合“C”,并
1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）。2.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。【A】符合“B”,并
1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理（4項達標4項）。2.隨機抽查處方與醫(yī)囑結果，抗菌藥物臨床實際應用力度與控制相關指標能夠保持一致。達到：CBA 4.14.5.2 建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。【C】
1.配備資質的感染專業(yè)醫(yī)師。
2.設臵臨床微生物室，配備資質的微生物檢驗專業(yè)技術人員。3.對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師的培訓和繼續(xù)教育，提高相關人員專業(yè)技術水平。【B】符合“C”,并
臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中發(fā)揮作用：
（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。（3）參與抗菌藥物臨床應用管理工作。【A】符合“B”,并
用事實與案例表達抗菌藥物臨床應用技術支撐體系的業(yè)績：（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。
（2）微生物檢驗專業(yè)技術人員在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。
（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。達到：CBA 4.14.5.3 嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。【C】
1.明確抗菌藥物分級管理目錄。
2.對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。【B】符合“C”,并
1.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。2.有措施保證分級管理制度的落實。【A】符合“B”,并
1.隨機抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。2.隨機抽查門診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方。
分析：我院嚴格管理抗菌素應用，使住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。達到：C.B.A 4.14.5.6 加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。【C】
1.開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息。
2.建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。
3.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于40%。
4.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。【B】符合“C”,并
1.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。
2.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。【A】符合“B”,并
隨機抽查住院病歷與實驗室記錄結果，證實是根據臨床微生物標本
檢測結果合理選用抗菌藥物。
分析：我院接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率低于50%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率低于80%。達到：C 4.19.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。4.19.6.1 有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。
【C】
1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。
3.有職能部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。
4.開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。5.相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。【B】符合“C”，并
1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。
2.職能部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導。【A】符合“B”，并
1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。
2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤
與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。
達到：C.B.A
二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進
4.23.1 病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。
4.23.1.1 按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科/室，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。【C】
1.有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評。
3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。
4.重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。【B】符合“C”，并
1.對不合理處方進行干預，并有記錄可查。
2.定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質
量考核目標，實行獎懲管理。【A】符合“B”，并
有案例證實，根據點評結果，落實整改措施，提高合理用藥。達到：C 4.14.3.2 臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范。【C】
1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規(guī)定與程序。
2.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。【B】符合“C”，并
1.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關醫(yī)師、藥師、護士均知曉。
2.臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。【A】符合“B”，并
改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。達到：C 4.23.2按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶
救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
4.23.2.1 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。【C】
1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2.保存每一位來院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。
（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細信息。【B】符合“C”，并
1.每一位醫(yī)師知曉有關病歷書寫的要求。
2.質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并
職能部門對病歷書寫質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質量。達到：C.B.A 4.23.2.2
為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。達到：C.B.A 4.23.2.3 為每一位住院患者建立并保存病案。達到：C.B.A 4.23.2.4 住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。達到：C.B.A 4.23.2.5 達到：C.B.A 4.23.2.6 保持病案的可獲得性。達到：C.B.A 4.23.3加強安全管理，保護病案及信息的安全性。
4.23.3.1 醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。達到：C.B.A 4.2.4有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
4.23.4.1 有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。達到：C.B.A
4.23.4.2 有病歷質量控制與評價組織。達到：C.B.A 4.23.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。
4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）達到：C.B.A 4.23.5.2 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。達到：C.B.A 4.23.5.3 有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。達到：C.B.A 4.23.6 嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。
4.23.6.1 有病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構人員提供病案服務。
達到：C.B.A 4.23.7推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。
4.23.7.1 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi)生行政部門指定的電子病歷試點單位為必選）
我院無電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷系統(tǒng)不具備病案質量控制功能，不能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質量指標數據的統(tǒng)計與分析。達到：C.B 4.23.7.2 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽 名 均 以 紙 版 記 錄 為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。達到：C.B.A
質控科自評結果：
C級：42 B級：36 A級：33 28
第二篇：質控科自評報告模式
1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質量控制，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。
1.2.3.1 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。【C】
1.根據《臨床路徑管理指導原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。
3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。【B】符合“C”，并
有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。【A】符合“B”，并
1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產、圍手術期預防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。
六、臨床“危急值”報告制度
3.6.1有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”
項目。
3.6.1.1 根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【C】
1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。
2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】符合“C”，并
根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。【A】符合“B”，并
職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。
3.6.2建立“危急值”評價制度。
3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】
1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認 “危急值”。
2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。
3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處臵并記錄。【B】符合“C”，并
信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并
有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。
四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進。
4．4．1 按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，做為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一，有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，簡歷部門協(xié)調工作機制。
4.4.1.1 按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一，有協(xié)調機制。【C】
1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。
2.按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。
3.將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質量管理的重要內容。4.指定部門負責上述工作。【B】符合“C”，并
明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調機制。【A】符合“B”，并
有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質量管理工作”是由院長或業(yè)務副院長主持下實施的。
達到C.B.A 4.4.2根據本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。
4.4.2.1 遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。【C】
1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，4
各醫(yī)院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床 路徑管理。
（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。
（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：
K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術。
（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術治療（ICD-9-CM-3：38.59）。
（4）第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術+T管引流術。
（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）
行經尿道前列腺電切術（TURP）術（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一診斷為腎結石（ICD-10：N20.0,N13.201）行經皮腎鏡碎石術（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）62 行股骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3：79.35）。
（8）第 一 診 斷 為 腰 椎 間 盤 突 出 癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2）
行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3：80.51）。
（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。
3.對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。
4.抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程 【B】符合“C”，并
按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)
院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床路徑 管理。
【A】符合“B”，并
單病種覆蓋病種應包含本細則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。
4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。
4.4.3.1 6
建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理。【C】
臨床路徑與單病種質量信息的管理平臺。【B】符合“C”，并
職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負責人履行本部門管理職能有時，記
錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結分析，提出改進意見與措施。
【A】符合“B”，并
1.對臨床路徑與單病種質量管理可實時監(jiān)測。
2.院領導有對實施過程和效果進行評價分析的記錄，有改進的具體措施。
4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內再住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統(tǒng)計分析。
4.4.4.1 對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測 范圍。【C】
1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程
序，至少滿足本細則第七章有關監(jiān)測指標要求。
2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。【B】符合“C”，并
每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。【A】符合“B”，并
對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。
4.4.5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。
4.4.5.1 對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。【C】
1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查。2.對實施“臨床路徑與單病種質量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)
生經濟學分析評估。
3.對實施病種“臨床路徑與單病種質量管理”的依從性進行監(jiān)控。【B】符合“C”，并
每季度對相關信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。【A】符合“B”，并
院領導總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。
4.4.6制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。
4.4.6.1 有單病種質量指標信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】
有單病種質量指標信息臺賬。【B】符合“C”，并
信息準確、可追溯，相關措施落實到位。【A】符合“B”，并
每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標，均有執(zhí)行力評價記錄單。4.4.6.2 專人負責上報單病種質 量信息。（可選，縣醫(yī)院 必選）【C】
專人負責上報單病種質量信息。
【B】符合“C”，并
1.上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2.由臨床高年資主治醫(yī)師或專職質量控制人員負責信息最后確認。【A】符合“B”，并
抽查評審前一年內的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現(xiàn)象。
4.5.2.3 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。【C】
1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。
2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。3.實行三級管理，臨床醫(yī)師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。
4.定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使 用。
【B】符合“C”，并
落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。
【A】符合“B”，并
1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。
4.14.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。
4.14.3.1 開展處方點評，建立藥物使用評價體系。【C】
1.有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評。
3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每
名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。
4.重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。【B】符合“C”，并
1.對不合理處方進行干預，并有記錄可查。
2.定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質
量考核目標，實行獎懲管理。【A】符合“B”，并
有案例證實，根據點評結果，落實整改措施，提高合理用藥。4.14.3.2 臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范。【C】
1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規(guī)定與程序。
2.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。【B】符合“C”，并
1.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關醫(yī)師、藥師、護士均知曉。
2.臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。
【A】符合“B”，并
改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。4.14.3.3 醫(yī)師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。【C】
1.有根據《處方管理辦法》，制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調劑處方有明確規(guī)定。2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥劑科門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。
3.按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。
4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。
5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。
【B】符合“C”，并 1.不合理處方≤1%。
2.處方藥品通用名使用率達≥95%。【A】符合“B”，并
職能部門定期對處方書寫、調劑、發(fā)藥的服務質量進行檢查，有改進措施成效的評價記錄。
4.14.3.4 護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經過核對，確保準確無誤。【C】
1.經過資格認定及相關培訓的護士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。
2.用藥醫(yī)囑抄（轉）錄須經核對，確保準確無誤，并有轉抄者簽名。3.有防范給藥差錯的措施，護士根據處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查，并簽字確認。
4.護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應并記錄。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定。【B】符合“C”，并
1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權。
2.護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。【A】符合“B”，并
有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。4.14.3.5 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。【C】
1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。
2.護士對患者的每次給藥均應記錄。
3.所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。【B】符合“C”，并
住院患者病程記錄中有用藥依據及分析。【A】符合“B”，并
藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。4.14.3.6 藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合 理 用 藥 進 行 有 效 干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機 制與措施。【C】
1.藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據《處方管理辦法》的相關要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。
2.對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通。3.調劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。4.發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。
5.發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。
6.設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。
7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據完整的用藥醫(yī)囑作為調劑的依據，確保用藥適當性及正確性。
8.有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9.對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。【B】符合“C”，并
1.有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。2.調劑室年出門差錯率≤0.01%。
3.由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。
4.藥師應在處方藥品調劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。
【A】符合“B”，并
有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。
4.14.4醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機制。4.14.4.1 醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《 國 家 基 本 藥 物 處 方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。【C】
1.按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有
關要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定。
2.《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。【B】符合“C”，并
有促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制。
【A】符合“B”，并
統(tǒng)計醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關規(guī)定。4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）【C】
1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：
（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排。
（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。
（3）根據各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫(yī)師能力評價。
（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人。【B】符合“C”,并
1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。【A】符合“B”,并
1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。
2.上報信息準確與可追蹤溯源。4.14.5.2 建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。【C】
1.配備資質的感染專業(yè)醫(yī)師。
2.設臵臨床微生物室，配備資質的微生物檢驗專業(yè)技術人員。3.對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師的培訓和繼續(xù)教育，提高相關人員專業(yè)技術水平。【B】符合“C”,并
臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。（3）參與抗菌藥物臨床應用管理工作。【A】符合“B”,并
用事實與案例表達抗菌藥物臨床應用技術支撐體系的業(yè)績：
（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。
（2）微生物檢驗專業(yè)技術人員在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。
（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。4.14.5.3 嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。【C】
1.明確抗菌藥物分級管理目錄。
2.對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。【B】符合“C”,并
1.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。2.有措施保證分級管理制度的落實。【A】符合“B”,并
1.隨機抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。2.隨機抽查門診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方。4.14.5.5 抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。【C】
1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標2項）：
（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。
（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。
3.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮 產手術除外）。
（2）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。【B】符合“C”,并
1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）。2.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。【A】符合“B”,并
1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理（4項達標4項）。2.隨機抽查處方與醫(yī)囑結果，抗菌藥物臨床實際應用力度與控制相關指標能夠保持一致。4.14.5.6 加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。【C】
1.開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息。
2.建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。
3.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于40%。
4.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。【B】符合“C”,并
1.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。
2.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。【A】符合“B”,并
隨機抽查住院病歷與實驗室記錄結果，證實是根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。
二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進
4.23.1 病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。
4.23.1.1 按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設臵病案科/室，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。【C】
1.設置病案科/室。
2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業(yè)的人員<50%。
3.有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案科（室）。4.配設計算機系統(tǒng)等相應的設施、設備。【B】符合“C”，并
高、中、初級人員結構梯隊滿足醫(yī)院需求。【A】符合“B”，并
1.有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負責病案科（室）。
2.非相關專業(yè)的人員<20%。4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對
相關人員進行培訓與教育。【C】
1.有病案工作制度和人員崗位職責。2.有病案工作流程。
3.工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章。【B】符合“C”，并 1.有人員培訓的規(guī)劃。
2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。
3.病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并
1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并有記錄。2.職能部門有監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價。
4.23.2按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
4.23.2.1 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書 寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。【C】
1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。
2.保存每一位來院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。
（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細信息。【B】符合“C”，并
1.每一位醫(yī)師知曉有關病歷書寫的要求。
2.質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并
職能部門對病歷書寫質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質量。4.23.2.2 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。【C】
1.對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。
2.為急診留觀患者建立病歷。
3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。
4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。【B】符合“C”，并
質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并
職能部門要對病歷質量整改措施進行追蹤與成效評價。4.23.2.3 為每一位住院患者建立并保存病案。【C】
1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2.有唯一識別病案資料的病案號。
3.有為患者及時調取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性。【B】符合“C”，并
1.通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記錄。2.保證病案的完整性、連續(xù)性。
3.職能部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并
職能部門對整改措施落實情況進行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調取方便，臨床科室對病案室提供服務滿意度高。4.23.2.4 住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關 的診斷與手術、操作名稱。【C】
1.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。
2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。【B】符合“C”，并
1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。
2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據。3.病歷中各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或
檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。【A】符合“B”，并
職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。4.23.2.5 病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。【C】
1.病程記錄及時、完整、準確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2.相關人員知曉崗位職責。【B】符合“C”，并
1.病程記錄根據病情觀察、查房情況結合檢查結果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。
2.臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質量。【A】符合“B”，并
用數據表明，病歷質量改進有成效。4.23.2.6 保持病案的可獲得性。【C】
1.保持病案的可獲得性。
（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。2.有3年病案存放的發(fā)展空間。3.對未歸的病案有催還的實際記錄。4.對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。
5.患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達≥90%。【B】符合“C”，并
1.患者出院后，住院病歷在3個工作日之內回歸病案科達≥90%。2.病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追
蹤、分析、改進管理，保障回歸率。
【A】符合“B”，并
1.患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達≥95%，在7個工作日內回歸病案科100%。
2.病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。
4.23.3加強安全管理，保護病案及信息的安全性。
4.23.3.1 醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。【C】
1.保護病案及信息安全性有措施，有應急預案
2.有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關制度。3.有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。
4.病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5.配臵相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范。【B】符合“C”，并
1.病案科工作人員知曉應急預案及處臵流程。2.指定專人負責安全管理。
3.科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。【A】符合“B”，并
職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。
4.23.4有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
4.23.4.1 有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。【C】
1.有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2.病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一。3.病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓的主要內容之一。4.有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。【B】符合“C”，并
有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。【A】符合“B”，并
新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。4.23.4.2 有病歷質量控制與評價組織。【C】
1.有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。
2.有病歷質量監(jiān)控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內容。3.臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內容。4.職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。5.院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。
【B】符合“C”，并
1.醫(yī)院有專職的質控醫(yī)師，科室有兼職的質控醫(yī)師。
2.醫(yī)院至少每季度對病歷質量進行總結、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質量。【A】符合“B”，并
院科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質量，住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。
4.23.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分
類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）【C】
1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。【B】符合“C”，并
1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。
A】符合“B”，并
1.編碼員編碼準確性不斷提高。
2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。4.23.5.2 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。【C】
1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內容完整、準確。
3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。【B】符合“C”，并
1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。
（1）根據病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。
（2）根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。
2.能提供3年內的完整病歷首頁信息。【A】符合“B”，并
能提供5年完整病案首頁信息。4.23.5.3 有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可
靠。【C】
1.醫(yī)院對“住院病歷首頁”各項信息的定義符合《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》要求。
2.對相關人員進行培訓，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項信息，做到錄入正確、可靠。4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥90%。【B】符合“C”，并
1.醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質量作住院病歷質控考核的組成部分。
2.醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。
3.病歷質量控制與評價組織有評價，記錄其存在問題與缺陷。4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥95%。【A】符合“B”，并
1.職能部門履行監(jiān)管職責，對臨床科室與醫(yī)師、對住院處等相關部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。2.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%。
4.23.6 嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。
4.23.6.1 有病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構人員提供病案服務。
【C】
1.有病案服務管理制度，有明確的服務規(guī)范與程序。
2.病案服務限于相關醫(yī)務人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關，醫(yī)療保險機構相關人員。3.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關和醫(yī)療保險機構人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。
4.有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。
5.有完整的病案服務登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介信等資料。【B】符合“C”，并
病案服務能力不低于當年出院的病案人數。【A】符合“B”，并
職能部門對病案服務有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。
4.23.7推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。
4.23.7.1 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計劃，電子 病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi) 生行政部門指定的電子病歷試點單位為必選）
【C】
1.有電子病歷系統(tǒng)建設方案與計劃。
2.在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調機制。3.有具體措施、有信息需求分析文件。4.建立電子病歷系統(tǒng)。【B】符合“C”，并
電子病歷系統(tǒng)應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求。【A】符合“B”，并
有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷系統(tǒng)具備病案質量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質量指標數據的統(tǒng)計與分析。4.23.7.2 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽 名 均 以 紙 版 記 錄 為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。【C】
1.對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。2.對禁止使用“模版拷貝復制病歷記錄”有明確的規(guī)定。3.病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，存檔。
【B】符合“C”，并
計算機打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，按照病歷管理要求進行質量控制。【A】符合“B”，并
有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結，持續(xù)改進措施有效。
第三篇：高中化學科評估自評報告
一、科組概況
化學科組是我校一支年輕而又充滿朝氣和活力的教學隊伍，經過科組教師的多年來的共同努力已成為了一個富有務實奉獻、開拓進取精神的和諧團結的集體。科組教師與時俱進,努力地學習和掌握現(xiàn)代教育理論和現(xiàn)代教育技術，不斷地提高教育教學的理論水平和和實踐能力。以教科研促教學,大力推進素質教育，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和實踐能力。大面積地提高教育教學質量、培養(yǎng)化學尖子生。全體全體教師勇于創(chuàng)新，爭創(chuàng)一流。在教科研和教學等方面取得了輝煌的業(yè)績。2010年被評為廣州市“優(yōu)秀化學科組”。
新課程的實施，掀起了新一輪的教育教學改革，給每個教育工作者都帶來了新的挑戰(zhàn)，同樣也是對我們化學科的教育教學帶來了新的新的挑戰(zhàn)和機遇。化學科組全體老師乘課程改革的東風，滿懷豪情地投入到新課程改革的大潮，勇當弄潮兒，勇創(chuàng)教學水平的新高，三年來在教科研和教學質量方面取得了令人矚目的成績。科組教師承擔了“十五”市、區(qū)教育科研立項課題，并已順利結題，獲得了三等獎；撰寫教學論文和教學設計獲獎或發(fā)表的有115篇次。先后有42人次獲得校、區(qū)、市、省級單位的表彰。
1、教師基本情況
科組現(xiàn)有教學人員共19人，全部本科學歷；高級教師11人，一級教師4人。高級教師占化學教師的57.9%。
附：科組教師情況---略
2．實驗室配置與設備
為了適應新課程標準的要求，XX年學校在區(qū)電教站的大力支持下對理、化、生實驗室進行了徹底改造，現(xiàn)共有化學實驗室6間，分上下兩層。其中一間是化學探究室，主要供輔導學生參加化學競賽及化學課外活動用，所配儀器設備先進。五間配備了抽風裝置，可進行一些有毒氣體產生較多的實驗；全部實驗室都安裝了先進的、帶電腦的多媒體平臺。配備了兩名專職實驗教師，各種儀器、設備、藥品、模型齊全，完全符合新課程改革的需要。演示實驗和學生分組開出率均達到了100%。
3.教師教學硬件與軟件情況
全科組老師人人通過學校電腦水平測試，每人都配備了臺式電腦，可在寬帶網上縱橫馳騁，大部分老師可自行開發(fā)多媒體課件，實現(xiàn)了信息技術手段與本學科教學的整合，提高了課堂教學效率。
隨著教學改革的深入，特別是信息化教學在我校的迅速發(fā)展，本學科組教師在貫徹直觀性教學原則方面，在重視化學實驗教學方面，在以實驗為引導、探索啟發(fā)式教學、做好演示實驗、分組實驗、探討性分組實驗等方面，全面啟動信息化教學資源，利用網上的化學實驗資源，把研究性學習貫徹到每一個課堂教學中。利用一系列成功的實驗教學為學生學好化學打下堅實基礎。
二.教學理念與教學目標
風聲、雨聲、讀書聲，聲聲入耳；家事、國事、天下事，事事關心。這是自古以來歷代教師孜孜以求的精神境界，我們仿效之.！
計利應計天下利,求名當求萬世名，我們敬仰之！
30年前我們忽視了智育，30年后我們又走向了另一個極端---應試教育，忽視了德育和體育，如何撥亂反正，實施使學生在德智體美勞全面發(fā)展的素質教育，我們探究之！
堅持以學生為本的全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展的科學發(fā)展觀，我們實踐之！我們以為教書育人的科學發(fā)展觀的四大基本元素是：
以人為本---以學生為本全面---德智體美勞五個方面
協(xié)調---知識、方法、價值觀三維教育可持續(xù)發(fā)展---自學方法、終身學習
素質教育的核心是培養(yǎng)學生的實踐能力和創(chuàng)新意識，為了促進素質教育的全面實行，我國進行了新課程改革，它以促使學生發(fā)展為根本，以提高學生的科學素養(yǎng)為主旨，立足于學生學習方式的轉變，大力倡導科學探究，有針對性地培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和實踐能力，體現(xiàn)了科學精神與人文精神的滲透和融合，構建新的高中化學新課程體系。我校化學組的各位教師，自廣東省開展新課程標準以來，積極參加省、市、校各級的培訓，各位教師還努力學習有關新課程的理論，本組主要學習了《走進新課程》、《新課程的理念與創(chuàng)新》、《廣東省普通高中新課程學科教學指導》和《化學課程標準（實驗）解讀》等四本書。按照新課程實驗全員培訓，不培訓不上崗的規(guī)定，我們連續(xù)三年組織化學教師參加市的新課程培訓,還參加了市教研室化學科在教研活動中的理論學習和觀摩課學習。每位化學老師都取得了新課程培訓證書。建立新的教學模式，形成了新的教學理念。主要有以下幾個方面：
1.學生為主體
新課程理念下的化學課堂教學，作為教師應在教學過程中與學生積極互動，共同發(fā)展，要正確處理好傳授知識與培養(yǎng)能力的關系，注重培養(yǎng)學生的獨立性和自主性，引導學生質疑、調查、探究，在實踐中學習，促進學生在教師指導下主動地、富有個性地學習。教師應尊重學生的人格、關注個體差異、滿足不同學生的學習需要，創(chuàng)設能引導學生主動參與的教育環(huán)境，激發(fā)學生的學習積極性，培養(yǎng)學生掌握和運用知識的態(tài)度和能力，使每個學生都得到充分的發(fā)展。只有促使學生積極、主動地參與教學過程，才能使教學更好地促進學生的智力發(fā)展。布魯納認為：認識結構是指在感知、理解客觀事物的基礎上，在頭腦中形成的心理結構，是學習和理解知識的內部因素和基礎。學習不是被動形成刺激與反應的聯(lián)結，而是積極主動的信息加工過程。學生是學習活動的主人，學生的學習積極性是成功學習的基礎，只有學生主動學習、主動認識、主動獲取教學內容，主動吸收人類精神財富，他們才能認識世界，從而推進了素質教育的發(fā)展。
2.創(chuàng)新教育
舊教材中，化學課程內容偏重于學科知識專業(yè)化、系統(tǒng)化，講究知識結構的合理性，存在著“繁難偏舊”的弊病，這是以知識為中心教學和片面追求升學率所導致的必然結果。有鑒于此，新課程立足于21世紀公民科學素質的提升，著眼于課程內容與學生認知特點和發(fā)展需要的內在聯(lián)系，提出新的學習主題和相應的內容標準。由此出發(fā)，新課程標準對作為課程內容具體體現(xiàn)的化學教材提出了一系列的建議。首先，教材應符合學生身心發(fā)展的特點，密切聯(lián)系學生的生活體驗和社會發(fā)展的現(xiàn)實，展示化學對推進社會文明所起到的巨大作用，才能扎根于學生的心靈深處。其次，教材內容的安排也體現(xiàn)科學探究的特點，注重學習方法的指導，教材內容的信息傳遞也用文字陳述，圖形、表格和各種醒目的欄目等多種途徑，從而增添化學知識的魅力，讓學生喜歡化學和主動學習化學。最后，教材在知識安排和版面設計上富于開放性和彈性，給老師和學生留有個性化創(chuàng)造的空間。總之，化學課程內容豐富多彩，充滿了個性活力，體現(xiàn)了濃郁的人本意識。
3．研究探索
新課程開設了一些研究性學習的課題，如高一化學有調查家庭所用燃料的性能價格、資源情況及燃燒物對環(huán)境的影響，對家庭燃料的選擇及如何使其充分燃燒提出自己的看法。高二化學調查常用電池的種類、使用范圍、性能和價格以及電池中的氧化劑和還原劑。調查廢舊電池如何處理以及回收廢舊電池的意義和價值。在教師的引導下，學生自己從生活、自然界和社會現(xiàn)象中選擇他們感興趣的問題或化學學科內一些適合于通過探究來學習掌握的基本問題，這種方式要求學生在進行科學探究活動時，要遵循科學和進行科學研究的步驟和過程，要敢于面對困難和障礙，科學探究更注重學生在探究中表現(xiàn)出的創(chuàng)造性，學生進行探究活動的空間不局限于教育和實驗室，他們還要到工廠、社區(qū)、科研所、圖書館等地進行調查、訪問和查資料。經歷問題探究的實踐過程，獲得科學研究的初步體驗，加深對自然、社會和人生問題的思考與感悟，激發(fā)起探索、創(chuàng)新的興趣和欲望，建立一種主動宏觀，獨立思考并重視實際問題解決的積極的學習方式。
4．學以致用
新課程更好地體現(xiàn)了化學在生產和生活中的作用，更加貼近社會、貼近生活、貼近實際，能使學生更加全面地認識世界，也正確認識人與自然的關系。首先，貼近生活，由近及遠，由淺入深認知事物的有效途徑，結合日常所聞，并由此得出科學的認識和解釋，使學生掌握知識更加便捷，更有感性認識的基礎。因此，新課程中編寫了一些課外小實驗或家庭實驗，讓學生自己動手，在課余利用日常生活用具或物質就可以完成一些簡單的實驗。當學生能用化學知識解決一些日常生活中的問題后，他們是十分高興的，并有一些成功感，由此，可以進一步激發(fā)起對知識的渴望，并有助于提高學生用所學知識解決實際問題的能力，這對學生的素質培養(yǎng)很有好處。
5．環(huán)境保護21世紀隨著現(xiàn)代科學與技術進步，給人類社會帶來了高度的物質生活和精神文明，但同時也給人類生存的環(huán)境造成了極大的污染和各種公害。在眾多的環(huán)境污染問題中，以大量化學物質進入環(huán)境、破壞生態(tài)、影響人體健康最為嚴重。為了預防和解決我國環(huán)境問題，新教材高一化學《氧族元素，環(huán)境保護》開辟了專門的章節(jié)，來讓學生們學習環(huán)境保護。首先教材告訴我們如何分析造成污染的原因的方法；其次教材介紹了常見的污染及其防治；再次教材以生動的圖片向我們展示了環(huán)境污染和造成的危害，從這些觸目驚心的畫面我們得到了感性認識。在高三化學教材的《化學實驗方案的設計》章節(jié)中，進一步要求學生在設計或進行實驗操作時，均應考慮到環(huán)境保護問題，對于廢氣、廢水、廢渣及有害物質不能任意排放到空氣中。另外，在侯氏聯(lián)合制堿法，燃料的緩慢燃燒、甲烷、煤、石油等章節(jié)內容中，也充分滲透環(huán)境教育思想。總之，保護環(huán)境人人有責，新教材在內容上的編排，體現(xiàn)了社會的進步和時代的要求。科組長盧克老師的《關于綠色化學教育的實踐與探討》的論文在《中學化學教學參考》雜志上發(fā)表。
6．愛國愛民
愛國主義教育是素質教育之根本。我國是世界四大文明古國之一，我國古代的化學成就舉世聞名，如黑火藥、造紙術、濕法煉銅的發(fā)明，煤、石油、天然氣的發(fā)現(xiàn)，鋼、鐵的冶煉等。在當代，我國的煤、鋼鐵、氮肥、化纖等產量均居世界前列，1965年我國科學家在世界上首次合成出具有生物活性的結晶牛胰島素；在20世紀80年代，又在世界上首次合成了一種具有與天然
第四篇：標準化科2017績效管理自評報告
標準化科2017績效管理自評報告
一、標準化工作
（一）推進CCV標準化戰(zhàn)略
召開2017年質量強區(qū)及標準化戰(zhàn)略工作會，推進《AA區(qū)落實
（二）加強政府管理推動公共服務建設
2017年10月10至11日，NNYY旅游服務標準化試點以96.5的高分通過評估驗收，成為2016國家級服務業(yè)標準化試點中NN旅游業(yè)唯一一家，也是AA區(qū)首家通過國家級標準化試點考核評估的單位。
AA氣象局承擔的第二批國家級社會管理和公共服務綜合標準化試點于11月15日，通過專家組預評估，基于預評估考核情況，將有可能通過12月7日-8日國家標準委評估。
－1－ 繼續(xù)做好第八批國家級農業(yè)標準化示范區(qū)國家級藍莓綜合標準化示范區(qū)綜合體建設；2017年6月，AA區(qū)JJ鎮(zhèn)政府申報的“TT”地理標志保護產品獲國家質檢總局批準。
積極組織轄區(qū)企業(yè)、單位申報2017國家級服務業(yè)、高端裝備制造、社會管理和公共服務等標準化試點項目。NN養(yǎng)殖中心、NN有限責任公司兩家企業(yè)被作為精準扶貧標準化示范企業(yè)向國家標準委進行推薦。
召開NN市地方標準宣貫會，收集下發(fā)新實施NN市地方標準共157項，強化了各委辦局的標準實施職責，強化各部門對新發(fā)布實施地方標準的培訓和宣傳；對AA區(qū)第一批企業(yè)實施標準化戰(zhàn)略試點單位NN等4家單位標準體系實施情況進行跟蹤指導。為做好“***服務，組織旅游、交通等11家部門聯(lián)合開展轄區(qū)內公共信息圖文標識專項檢查，落實標準實施監(jiān)督工作，以標準化助推城市管理提質升級。
（三）服務引導企業(yè)開展標準化工作
強化標準化服務，積極回應各類咨詢并做好標準化宣傳，全年接受各類網絡、電話、現(xiàn)場咨詢90余次，答復率及反饋率為100%，協(xié)助引導kk、UU等企業(yè)解決企業(yè)標準制定訴求，提升了企業(yè)標準化水平。
按照標準備案改革要求，積極推進企業(yè)產品標準自我聲明公開試點工作，全年自我聲明公開企業(yè)標準有42家企業(yè)累計上報139項標準,涵蓋339種產品,其中國家標準30個,行業(yè)標準10 －2－ 個,地方標準0個,企業(yè)標準99個。備案企業(yè)標準3家3項，全年標準自我聲明公開率98%。
結合雙隨機、上市公司聯(lián)合執(zhí)法檢查對企業(yè)標準執(zhí)行情況進行監(jiān)督，全年檢查企業(yè)標準執(zhí)行51項次，檢查上市公司4家；完善企業(yè)自我聲明公開產品標準事中事后監(jiān)管制度，開展自我聲明公開系統(tǒng)產品標準樣本專項抽查，下達標準責令改正通知3起，進一步規(guī)范了企業(yè)生產經營活動，提升了產品質量總體水平。
（四）加大標準化宣傳力度
年內報送信息40條，質監(jiān)雜志采納1篇，《中國oo報》采納2篇，外媒采納轉載20余篇；拓展標準化宣傳平臺，以3.15和國際標準日為契機，利用微博、微信公眾號等新媒體，發(fā)布標準化信息、共享標準化知識。
（五）完善標準化人才培養(yǎng)
標準化工作人員積極掌握標準化知識，通過標準化工程師專業(yè)職稱考試。積極組織pp國家自主創(chuàng)新示范區(qū)，國家服務業(yè)、社會管理和公共服務等標準化試點單位參加標準制修訂、團體標準、國際標準化知識等各類培訓13次、參訓人員63人次，有效提升了人員標準化專業(yè)水平。
二、特色工作——加強城市管理與服務標準化建設 抓好《意見》的落實。《CCV標準化委員會關于印發(fā)＜NN市城市管理與服務標準化建設行動計劃（2017-2020）＞的通知》下發(fā)后，按照uu副區(qū)長批示，在征集各相關單位意見基礎上，－3－ 完成制定了《AA區(qū)城市管理與服務標準化建設行動計劃（2017-2020年）》，提出了未來幾年AA區(qū)城市管理與服務標準化總體要求及重點項目。
協(xié)調區(qū)農委、有關鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門，做好“TT”國家地理標志產品申報工作。2017年6月，《國家質檢總局發(fā)布關于批準對TT等27個產品實施地理標志產品保護的公告》(2017年第rr號)發(fā)布，“TT”正式獲批“地理標志保護產品”。
三、創(chuàng)新工作
（一）AA區(qū)第二家地理標志保護產品申報成功
通過強化組織領導、加強溝通協(xié)調、注重特色挖掘和技術服務，加強地理標志產品的挖潛、申請和推廣力度，工作取得新突破。2017年6月“TT”獲質檢總局批準成為繼“風動旛動”之后AA區(qū)第二家獲得“地理標志保護產品”認證的產品。
（二）兩項國家級標準化試點通過評估
2017年10月10至11日，NNYY旅游服務標準化試點以96.5的高分通過評估驗收，成為2016國家級服務業(yè)標準化試點中NN旅游業(yè)唯一一家，也是AA區(qū)首家通過國家級標準化試點考核評估的單位。
AA氣象局承擔的第二批國家級社會管理和公共服務綜合標準化試點于11月15日，通過專家組預評估，基于預評估考核情況，將有可能通過12月7日-8日國家標準委評估。
（三）推動哈哈H國家自主創(chuàng)新示范區(qū)標準化試點建設
－4－ 強化同AA區(qū)UUU管委會協(xié)調，鼓勵企業(yè)發(fā)揮標準化優(yōu)勢。繼NN電線有限公司、NN水科技有限公司、（NN）科技有限責任公司被確定為哈哈H國家自主創(chuàng)新示范區(qū)標準化試點企業(yè)后。NN汽車有限公司、NN有限公司共三項行業(yè)標準獲得2017年NN市技術標準制修訂補助共計16萬元，獲得獲得AA區(qū)專項財政資助20萬元。
各項任務完成情況自評滿分，加分項目酌定。
標準化科 2017年11月27日
－5－
第五篇：高中化學科評估自評報告
一、科組概況
化學科組是我校一支年輕而又充滿朝氣和活力的教學隊伍，經過科組教師的多年來的共同努力已成為了一個富有務實奉獻、開拓進取精神的和諧團結的集體。科組教師與時俱進,努力地學習和掌握現(xiàn)代教育理論和現(xiàn)代教育技術，不斷地提高教育教學的理論水平和和實踐能力。以教科研促教學,大力推進素質教育，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和實踐能力。大面積地提高教育教學質量、培養(yǎng)化學尖子生。全體全體教師勇于創(chuàng)新，爭創(chuàng)一流。在教科研和教學等方面取得了輝煌的業(yè)績。2012年被評為廣州市“優(yōu)秀化學科組”。
1、教師基本情況
科組現(xiàn)有教學人員共19人，全部本科學歷；高級教師11人，一級教師4人。高級教師占化學教師的57.9%。
附：科組教師情況---略
2．實驗室配置與設備
為了適應新課程標準的要求，xx年學校在區(qū)電教站的大力支持下對理、化、生實驗室進行了徹底改造，現(xiàn)共有化學實驗室6間，分上下兩層。其中一間是化學探究室，主要供輔導學生參加化學競賽及化學課外活動用，所配儀器設備先進。五間配備了抽風裝置，可進行一些有毒氣體產生較多的實驗；全部實驗室都安裝了先進的、帶電腦的多媒體平臺。配備了兩名專職實驗教師，各種儀器、設備、藥品、模型齊全，完全符合新課程改革的需要。演示實驗和學生分組開出率均達到了100%。
3.教師教學硬件與軟件情況
全科組老師人人通過學校電腦水平測試，每人都配備了臺式電腦，可在寬帶網上縱橫馳騁，大部分老師可自行開發(fā)多媒體課件，實現(xiàn)了信息技術手段與本學科教學的整合，提高了課堂教學效率。
隨著教學改革的深入，特別是信息化教學在我校的迅速發(fā)展，本學科組教師在貫徹直觀性教學原則方面，在重視化學實驗教學方面，在以實驗為引導、探索啟發(fā)式教學、做好演示實驗、分組實驗、探討性分組實驗等方面，全面啟動信息化教學資源，利用網上的化學實驗資源，把研究性學習貫徹到每一個課堂教學中。利用一系列成功的實驗教學為學生學好化學打下堅實基礎。
二.教學理念與教學目標
風聲、雨聲、讀書聲，聲聲入耳；家事、國事、天下事，事事關心。這是自古以來歷代教師孜孜以求的精神境界，我們仿效之.！
計利應計天下利,求名當求萬世名，我們敬仰之！
30年前我們忽視了智育，30年后我們又走向了另一個極端---應試教育，忽視了德育和體育，如何撥亂反正，實施使學生在德智體美勞全面發(fā)展的素質教育，我們探究之！
堅持以學生為本的全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展的科學發(fā)展觀，我們實踐之！我們以為教書育人的科學發(fā)展觀的四大基本元素是：
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以人為本---以學生為本全面---德智體美勞五個方面
協(xié)調---知識、方法、價值觀三維教育可持續(xù)發(fā)展---自學方法、終身學習
素質教育的核心是培養(yǎng)學生的實踐能力和創(chuàng)新意識，為了促進素質教育的全面實行，我國進行了新課程改革，它以促使學生發(fā)展為根本，以提高學生的科學素養(yǎng)為主旨，立足于學生學習方式的轉變，大力倡導科學探究，有針對性地培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和實踐能力，體現(xiàn)了科學精神與人文精神的滲透和融合，構建新的高中化學新課程體系。我校化學組的各位教師，自廣東省開展新課程標準以來，積極參加省、市、校各級的培訓，各位教師還努力學習有關新課程的理論，本組主要學習了《走進新課程》、《新課程的理念與創(chuàng)新》、《廣東省普通高中新課程學科教學指導》和《化學課程標準（實驗）解讀》等四本書。按照新課程實驗全員培訓，不培訓不上崗的規(guī)定，我們連續(xù)三年組織化學教師參加市的新課程培訓,還參加了市教研室化學科在教研活動中的理論學習和觀摩課學習。每位化學老師都取得了新課程培訓證書。建立新的教學模式，形成了新的教學理念。主要有以下幾個方面：
1.學生為主體
新課程理念下的化學課堂教學，作為教師應在教學過程中與學生積極互動，共同發(fā)展，要正確處理好傳授知識與培養(yǎng)能力的關系，注重培養(yǎng)學生的獨立性和自主性，引導學生質疑、調查、探究，在實踐中學習，促進學生在教師指導下主動地、富有個性地學習。教師應尊重學生的人格、關注個體差異、滿足不同學生的學習需要，創(chuàng)設能引導學生主動參與的教育環(huán)境，激發(fā)學生的學習積極性，培養(yǎng)學生掌握和運用知識的態(tài)度和能力，使每個學生都得到充分的發(fā)展。只有促使學生積極、主動地參與教學過程，才能使教學更好地促進學生的智力發(fā)展。布魯納認為：認識結構是指在感知、理解客觀事物的基礎上，在頭腦中形成的心理結構，是學習和理解知識的內部因素和基礎。學習不是被動形成刺激與反應的聯(lián)結，而是積極主動的信息加工過程。學生是學習活動的主人，學生的學習積極性是成功學習的基礎，只有學生主動學習、主動認識、主動獲取教學內容，主動吸收人類精神財富，他們才能認識世界，從而推進了素質教育的發(fā)展。
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