第一篇：類風濕性關節(jié)炎入院記錄病程記錄出院記錄

HK 縣一級醫(yī)院 入院記錄

姓名：崔 HL

出生地：HK 縣 DL 鄉(xiāng) WS 村十三組 性別：男

民族：漢 年齡：45 歲

入院日期：2019 年 5 月 21 日 9：30 婚姻：已婚

記錄日期：2019 年 5 月 21 日 9：30 職業(yè)：農民

病史陳述者：本人 工作單位：無

住址: HK 縣 DL 鄉(xiāng) WS 村十三組

主訴；膝關節(jié)腫痛約一天。

現(xiàn)病史：患者自訴無明顯誘因下膝關節(jié)腫脹疼痛，活動后疼痛加重。于今日上午來我院就診，入院時癥見：膝關節(jié)腫脹疼痛，活動受限，不能下地行走，動則疼痛加劇，納食睡眠差，二便平。

既往史：既往有膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病史，否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，無高血壓糖尿病、心臟病、腎病等病患。無外傷手術及輸血史，否認有藥物食物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：出生于本地，在家務農，未到過疫區(qū)，無“疫水” 接觸史及疫區(qū)居住史，無放射性物質接觸史，無其它不良嗜好。

婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻關系和諧。配偶及其子男均健康。

家族史：否認有“高血壓、糖尿病”等家族性遺傳性疾病史。

體格檢查

體溫：

36.2℃

脈搏：86 次/分

呼吸：18 次/分

血壓：

117/83mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被動體位，抬入病房，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱大小形態(tài)正常，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道通暢無分泌物，鼻外形無異常，兩側鼻腔通暢，無異常分泌物，口唇無紫紺，咽后壁無充血，雙側扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩側胸廓對稱無畸形，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，左鎖骨中線與第五肋交界處內側約 0.5 公分可觸及心尖搏動，心率 86 次/分，律齊，心尖及各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，全腹無壓痛和反跳痛及腹肌緊張，肝脾無腫大，肋下未觸及，腸鳴音活動尚可，約 3-4 次/分，脊柱雙上肢右下肢無畸形（左下肢除外），關節(jié)活動自如（左下肢除外），肛門外生殖器未檢，神經系統(tǒng)檢查，生理反射存在，病理反 射未引出。

專科情況：膝關節(jié)腫痛伴活動受限，有關節(jié)炎病史，查體：膝關節(jié)局部腫脹，膝關節(jié)周圍有壓痛，關節(jié)活動彈響及磨擦音，浮臏試驗（+），輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.5× 10 9/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。類風濕因子（+），X 線攝片示左膝關節(jié)退行性病變，入院診斷：類風濕性關節(jié)炎

記錄醫(yī)師：

周 JH

HK 縣一級醫(yī)院 病程記錄 姓名：崔 HL

科別：骨傷

病室：二

床位號：1

住院號：2019-262

2019 年 5 月 21 日

9：30AM

患者崔 HL，男，45 歲，已婚，HK 縣 DL 鄉(xiāng) WS 村，因膝關節(jié)腫痛約一天而入院，患者自訴無明顯誘因下膝關節(jié)腫脹疼痛，活動后疼痛加重。于今日上午來我院就診，入院時癥見：膝關節(jié)腫脹疼痛，活動受限，不能下地行走，動則疼痛加劇，納食睡眠差，二便平。既往有骨性關節(jié)炎病史。入院時查體：膝關節(jié)局部腫脹，膝關節(jié)局部有壓痛，浮臏試驗（+），T：36.2℃ P：68 次/分 R：18 次/分 BP：1102/63mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，心肺（—），腹平軟，全腹無壓痛反跳痛及腹肌緊張，肝脾（—）腸鳴音活動尚可，約3—4 次/分，脊柱雙上肢右下肢無畸形（左下肢除外），關節(jié)活動自如（左下肢除外），肛門外生殖器未檢，神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī),WBC10.5× 109/L。N 0.9，抗“O”>500mmol/L,血沉46mm/lh,，類風濕因子（+），X 線攝片示膝關節(jié)退行性病變，初步診斷：類風濕性關節(jié)炎

診斷依據(jù)：1、病史；有明顯的外傷及關節(jié)炎病史。

2、癥狀：左膝關節(jié)腫脹疼痛伴關節(jié)活動受限，3、體征：膝關節(jié)局部腫脹，膝關節(jié)周圍有壓痛，關節(jié)活動彈響及磨擦音，浮臏試驗（+），

4、輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.5× 109/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。類風濕因子（+），X 線攝片示左膝關節(jié)退行性病變，鑒別診斷：診斷明確，無須鑒別，診療計劃：1、完善入院的各項檢查。

2、膝關節(jié)腔穿刺抽取積液。

3、西藥抗炎抗感染，止痛，改善微循環(huán)。

4、中藥活血化瘀，消腫止痛。

醫(yī)師簽名：段 LL

2019 年 5 月 22 日

8:30/AM

患者入院癥見：膝關節(jié)腫脹疼痛，活動受限，不能下地行走，動則疼痛加劇，查體：膝關節(jié)局部腫脹，膝關節(jié)周圍有壓痛，關節(jié)活動彈響及磨擦音，浮臏試驗（+），輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.5× 109/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。類風濕因子（+），X 線攝片示左膝關節(jié)退行性病變，診斷明確，按診療計劃不變。

醫(yī)師簽名：段 LL

2019 年 5 月 25 日

8：3

患者一般情況良好，訴膝關節(jié)腫痛消失，活動范圍加大，可下地行走，查體：左膝關節(jié)腫脹已消退，膝關節(jié)周圍無壓痛，活動無彈響，浮髕試驗（—）。同意今日出院，囑其出院后，注意休息，膝關節(jié)保曖，避免長時間步行，作膝關節(jié)屈伸活動，繼續(xù)服藥。有情況隨診。

醫(yī)師簽名：段 LL

HK 縣一級醫(yī)院 出院記錄

姓名：崔 HL

性別：男

年齡：45 歲

科別：骨傷科

床號：1

住院號：2019-262

入院日期：2019 年 5 月 21 號

出院日期；2019 年 5 月 25 日

住院 5 天

入院情況（簡要病史、體格檢查及主要輔助檢查）：

患者因膝關節(jié)腫痛約一天而入院。入院時查體：T：36.2℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：115/73mmHg。膝關節(jié)局部腫脹，膝關節(jié)周圍有壓痛，關節(jié)活動彈響及磨擦音，浮臏試驗（+），輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.5×109/L，N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。尿常規(guī) 500leu/uL 類風濕因子（+）

入院診斷：類風濕關節(jié)炎

診療經過（包括手術日期和手術名稱）：完善各項相關檢查。

2、膝關節(jié)腔穿刺抽取積液。

3、西藥抗炎抗感染，止痛，改善微循環(huán)。

4、中藥活血化瘀，消腫止痛。

出院診斷：類風濕關節(jié)炎

出院時情況：患者一般情況良好，訴左膝關節(jié)腫痛消失?；顒臃秶哟螅上碌匦凶?，查體：左膝關節(jié)腫脹已消退，膝關節(jié)周圍無壓痛，活動無彈響，浮髕試驗（—）。

出院醫(yī)囑：1、注意休息，避免長時間步行，作膝關節(jié)屈伸活動。

2、繼續(xù)服藥，膝關節(jié)防寒保暖。

3，隨診。

上級醫(yī)師簽名：周 JH

經治醫(yī)師簽名：周 JH

2019 年 5 月 25 日

2019 年 5 月 25 日

第二篇：病程記錄[推薦]

無錫市 無錫市

第三篇：病程記錄格式

病程記錄格式

日常病程記錄

1.日常病程記錄的結構

一般第一段記錄日期，第二段寫病程記錄，最后簽名。

2.日常病程記錄的內容

（1）病人自覺癥狀、病情變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便等情況以及病情變化、新癥狀的出現(xiàn)、體征的改變、并發(fā)癥的發(fā)生等。

（2）新進行的輔助檢查、特殊檢查結果的分析、判斷。

（3）特殊診療操作的經過情況、治療的效果及反應。

（4）病人或其親友的要求和意見。

（5）個人對患者病情的分析，上級醫(yī)生對診療工作的意見，會診意見。

（6）重要醫(yī)囑的更改及其理由，補充或更改診斷和治療措施的理由。

（7）今后診療意見和計劃。

3.日常病程記錄的寫作要求

（1）日常病程記錄通常每日或隔日寫一次；慢性病患者病程記錄間隔時間可適當延長，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然變化者應隨時記錄，新人院患者的病程記錄正常情況下應連續(xù)記錄三次。

（2）日常病程記錄可以由進修醫(yī)生、實習醫(yī)生、住院醫(yī)生編寫。但無處方權的進修醫(yī)生和實習醫(yī)生寫的病程記錄，上級醫(yī)生應及時修改并簽字。

（3）一定要圍繞患者所患疾病的特點和發(fā)展情況來寫，要能反映出病例的觀察要點和診療特色，要有明確的三級查房記錄，記錄查房的上級醫(yī)師姓名、技術職稱、查看病人后的診斷或進一步應做檢查、治療的意見及依據(jù)、上級醫(yī)師有關本病例的其他指示應歸納記錄等，并應用引號標記，還要將上級醫(yī)師查房指示的執(zhí)行情況及效果或結果如實記錄。

（4）編寫病程記錄要實事求是，病情好轉要記錄，病情惡化更須及時記錄；成功的經驗要記錄，工作中的失誤、差錯也要如實記錄。

病程記錄

20xx.xx.xx.xx　Am

今日xxx主治醫(yī)師查房檢查過病人并翻閱病歷后認為：“該病例可以不做骨做穿刺，根據(jù)門診檢查結果，可以明確診斷為‘急性淋巴細胞性白血病’。病人出血傾向明顯，內出血不能排除。雖然不是急性粒細胞性白血病，但也有發(fā)生DIC可能，應與實驗室聯(lián)系做有關DIC的檢查。目前以抗感染、止血、化療為重點，化療可以選用 VIp方案（長春新堿、強的松），待DIC檢查明確后再進一步調整治療方案。”xxx 主治醫(yī)師的指示已執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：xxx

第四篇：每天病程記錄

[轉] 如何寫上級醫(yī)生查房記錄

現(xiàn)在大家都很忙，上級醫(yī)生查房走馬觀花，基本上不發(fā)表什么意見，偶爾調整所謂的用藥，寫病程都是你自己的想法，這樣的查房你們怎么查房記錄，有時診斷清楚以后他們再看你的病程記錄，說你這個寫得不對，重寫一下，暈那可是手寫的啊，各位有沒有這種遭遇，拿出來曬曬，有什么高招分享啊。

查房錄常能反映臨床醫(yī)生臨床思維，而住院醫(yī)師由于專業(yè)水平所限等因素，尤其做低年資醫(yī)師期間，寫病程記錄也是鍛煉自己臨床水平的有一種途徑。建議在查房后適時地向上級醫(yī)師請教存在的困惑，這樣就不讓查房流于形式。逐漸地也可以提高住院醫(yī)師查房的能力。此外，建議查房后有空就翻翻書，向書本學習是最好最快捷的方式。

上級醫(yī)師查房記錄有時確實存在很多問題，有時上級醫(yī)師盡職不到位致使下級醫(yī)師無法書寫，導致下級醫(yī)師工作量過大，更甚無法提高下級醫(yī)師水平，所以，我認為下級醫(yī)師在書寫病程記錄時一定要多看書，多分析病情。在記錄是做到以下分析：

1、分析患者現(xiàn)存病情（癥狀和體征），可能存在哪些原因，形成因果關系；

2、目前診斷，要考慮哪些疾病，要排除那些疾病，為了確診要做哪些檢查，為了排除某些疾病需要做哪些檢查；

3、上級醫(yī)師要分析患者已作的檢查結果，并要講解原因；

4、下一段我們要怎樣治療，還需要做哪些檢查，為什么這樣做；

5、患者診斷的疾病目前最新治療及新理論；

6、上級醫(yī)師同時要加強醫(yī)患溝通內容，包括囑咐病人生活中注意事項，應該干什么，不應該干什么。

總之，下級醫(yī)師在聽上級醫(yī)師查房時的講解，同時還要結合自已看書認真書寫上級查房記錄，只有自己知識豐富后才能書寫好的查房記錄，上級醫(yī)師看到內容豐富詳盡記錄時會對你刮目相看，在工作中會放心你。當然有一點一定注意，不該寫的內容一定不能寫，否則易引起糾紛，那上級醫(yī)師不會高興，一定要記?。?！

關于這個問題，偶發(fā)表一下比較另類的看法，不妥的地方請大家拍磚指正！

1、現(xiàn)在這個醫(yī)療環(huán)境比較惡劣，病志書寫隨時可能成為心術不正之徒找茬的把柄。聽說打官司時，主要看你的主治查房記錄是否得當，而不太關乎主任查房記錄。所以大家要更集中精力于主治查房記錄。

2、現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境要求我們要么把查房寫的趨于完美準確、不可挑剔，要么寫的天衣無縫、無懈可擊（尤其對于還暫時達不到前者水平的我們來說，尤其對于危重病號來說）。因此，偶的目標是后者。其實，對于這兩種情況，都需要一定的知識積累，只不過后者的層次稍低了點罷了。

3、結合具體情況來說，對于疑難為重病例偶提幾個很簡單的情況，其實大家都會做的，只不過有時我們忙暈了頭，可能遺漏，再次提醒大家一下：

⑴ 寫查房記錄時（其實在一開始接診病人時就要有），要有一個強烈的直覺反應---這個病人家屬是良民還是來者不善。對于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。比如要毫不猶豫的把簽字制度做到“盡善盡美”。有時，這些非善類看到您這么小心謹慎，有備而來，說不定會主動放棄了撈一把的想法呢。

⑵ 要重視一些上級醫(yī)師提到的需要進一步明確的疾病，比如肺癌待除外，某某占位性質待查等，盡可能含蓄的保護自己。

⑶ 多提一些需要進一步完善的檢查，特別是一些大型檢查，危重病人往往都無法實施，此時正是我們發(fā)揮簽字制度優(yōu)越性的時候，千萬不要懶于簽字。

⑷ 要花比較大的篇幅來強調病人應該注意的事項，強調疾病不可預料的并發(fā)癥和預后，都是為了萬一有糾紛時，可能緊握住一個“救命稻草”。

⑸ 不能做到一些較先進治療（比如射頻、介入）時，要明文表明建議其做某某治療。此時，病人大都因為種種原因不能立即實施，也一定程度上起到了保護自己的作用。

其實，查房寫的好壞，始終是與知識水平想平齊的。只有水平高了，才能更好的知道該寫什么、不該些什么，才能在完善的治療的同時，也更加完善的保護自己。這就要求我們學習不已。

上學的時候老師就教導--好記性不如爛筆頭。現(xiàn)在用到這里同樣有用。

1.上級醫(yī)生查房總不可能真的是只用鼻孔“哼哼”兩聲就走了，多少還是要表達一兩句的。在查房的時候小本子是不可少的，就算是醫(yī)囑的變動也有它的道理在里面，當場就“十萬個為什么”實在是不太妥當。【好問】的前提是【勤學】?？梢栽诓榉恳院笙炔殚喯嚓P書籍，或是指南，在心中有個大概再去請教，不管你的理解是對還是錯，都會讓上級覺得你有認真思考、有自己的想法，不是空著個腦袋過來漫天海問。如果上級已經說：這心電圖是房顫。你就不要問為什么這心電圖沒有P波。而是立即思考房顫形成的機理、常見病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療原則、治療時藥物選用的原則、適應癥、禁忌癥。

2.記錄上級醫(yī)生的話當然還要學會【潤色】和【拓展】，不管在橫向還是縱向上都要進行延伸。上級不可能什么話都展開了說，多數(shù)情況下都說【點】，然后需要你自己后期的看書查資料來連成【片】。

年月日時間 XXX主任醫(yī)師查房記錄

首先，主要做病情發(fā)生，發(fā)展的概述，也就是患者的一般情況+主訴+現(xiàn)病史加以敘述（作病史回顧），然后寫主任醫(yī)師在查房時作了哪寫講解 例如，主任醫(yī)師今日查房對該患者的印象診斷（初步診斷）作如下批示：需完善鑒別診斷123456點（省略），再寫作這些鑒別診斷所要作哪些項目的實驗室檢查，為什么要做這個檢查，能排除什么情況等，例印象診斷為 肺TB，那么我在寫的時候就要把X-Ray檢查寫進去，因為X-Ray能夠排除肺部其他原因引起的咳嗽＼咳痰，還能排除支氣管，心臟病等等，都要加以詳細敘述（我在這里省略）；最后，作一下一般總結就可以了．所以一份好的病歷不是看你寫的有多少字，寫的工整不工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的，和這個疾病有聯(lián)系的情況，你最好都要寫進去，因為最好的醫(yī)生是想的比其他醫(yī)生多的醫(yī)生！

再如，有的主任醫(yī)生對一些疾病在他掌握之中，或心情不好的時候，主任醫(yī)師不會做太多的講解甚至不講，這種情況怎么辦？？那正是你顯示自己才華的機會，試著自己去分析這個疾病，分析這個病到什么時期了，相應時期的癥狀和體征是否明顯，例如：今天和主任去查房，他問了下病人病情，病人說手術傷口不疼了，奇怪的是腳趾頭開始疼了，問這是怎么回是？？？主任醫(yī)笑了下，只是說一會跟您開點藥，然后就走了～～我們做小醫(yī)生的這個時候該怎么辦？怎么寫主任查房呢？如果沒人教，就自己翻翻書吧，一查書，哦～～原來是病人這個時候嘌呤代謝異常，引起了痛風～～當你查到原因，并把你分析的這個原因寫進主任醫(yī)師查房里，而且把解決方法寫出來，主任醫(yī)師看了，會對你瓜目相看哦～～因為他從來沒對你做過什么講解，而你自己就分析并解決了這個問題 總體來說，看書真的很重要，有時忙起來，上級醫(yī)生哪有那么多時間給你講那么多，要靠自己的主動性自覺性帶著問題去看書，這樣收獲才大

首先要從側面了解你的上級醫(yī)生水平怎樣，上級醫(yī)生也是人，也分三六九等。如果是一個臨床經驗豐富高水平的醫(yī)生，就要準備一個筆記本，將上級醫(yī)生講的內容全部記錄下來，不能理解的回去慢慢翻書，有時會有“聽君一席話，勝讀十年書”的感覺，實在不能理解，要當面問。

如果上級醫(yī)生的水平很差，或者對查房的重要性認識不足，查房流于形式，查房前準備不足，對疑難病癥不能認真研究，對診斷、治療缺乏自己的見解，同時缺乏責任心，查房時對下級醫(yī)師的指導不足，就要另當別論，形式上記錄一下。

還有一點就是，如果長期跟著一個醫(yī)生，臨床思維會受上級醫(yī)生的影響，所以初上臨床，不要完全“依葫蘆畫瓢”，應結合自己的思路，適當?shù)摹拔颉?！本人有幸得到好老師的帶教，直到我離開那家醫(yī)院的時候他們還在一個字一個字看我的病程記錄，不準我馬虎，所以有時候重抄還是有的。

要寫好病程記錄，首先要認真查房，所以每天的問診(必須尊重患者主觀感覺，而不是你的主觀感覺，避免誤診漏診)和有目的查體是很重要的。

抓住主要問題，圍繞主要問題展開嚴密的臨床思維，首次查房記錄要盡量多的鑒別診斷(我的上級醫(yī)生規(guī)定我至少寫三個非常接近的鑒別診斷，不是隨便的三個，要無就要面臨重抄！曾經有一次腹痛查因的要我寫了9個鑒別診斷呢)；診斷明確的，要嚴格對照相關指南，我規(guī)范治療了嗎，綜合治療了嗎？不能指針對一個因素或疾病治療！驗單上每個結果都看了嗎，不要一目十行哦，和預期的是否一致，不一致的問了為什么了嗎？而這些都是必須在病程記錄上反映出來，一個都不能漏。簡單的一句話，讓病程記錄體現(xiàn)出你的正確而嚴密的臨床思維，把你的思維活動記錄下來，讓上級醫(yī)生或自己通過書面記錄發(fā)現(xiàn)自己的不足，如此地反復完善而提供自己的臨床水平。

至于怎么去寫，相信大家對查房記錄的八股文式結構都很清楚了吧。在這里就不累贅了。但是強調一條，如果你還是住院醫(yī)師的話，奉勸你不厭其煩的嚴格按照這個格式去寫，過了三、五年之后回頭看看，會有感嘆的，所獲甚多！至少這是我的感覺，感激我的老師們！

強調是必須把癥狀診斷學、鑒別診斷學還有體格檢查部分做到“爐火純青”，這是基礎，必須重視，要不你行醫(yī)的風險會很大的，然后就是專科知識的學習，一步一步地搞好，自然就能寫好病程記錄了。

現(xiàn)在醫(yī)院一般要求是在1周內必須有2次以上的主治醫(yī)師查房，1次以上的副高職稱以上查房記錄，第一次的（副）主任醫(yī)師查房和主治醫(yī)師查房必須詳細，一般應該具備以下內容：

1.病人目前神志、體位、生命體征是否平穩(wěn)，呼吸機和升壓藥是否應用，有無不適主訴，大小便情況。（這部分是每天病程記錄必備內容，而且都是在病程開篇必記）。

2.病人基本情況（年齡、性別、工作），主訴，現(xiàn)病史簡單回顧，主要相關慢性疾病史，危重搶救經過，會診及轉科原因，入科后基本生命體征，主要陽性體征及重要輔檢結果。3.目前生命體征及主要陽性體征：這部分是客觀資料，主任查房時如果有提及哪些重要、特殊或新發(fā)現(xiàn)的體制一定要重點描述，這部分的特點是客觀、準確、精簡。如果上級醫(yī)師和自己的查體有比較大的差別一定要重復并重點突出地再次床旁體檢證實，結果一般以上級醫(yī)師為準。

4.上級醫(yī)師查房記錄：一般把上面2和3的內容作為客觀內容描述，而上級醫(yī)師查房的病情分析作為主觀部分，一般格式為： 今日隨（科主任）XXX（副）主任醫(yī)師查房，仔細查閱病歷及各種輔檢結果，床旁查視病人后分析：老年男性，簡要的主訴、病史、主要陽性體征、陽性輔檢結果，根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔檢結果，目前 A--主要診斷為：1.2.3.4.B--診斷依據(jù)：1.年齡、性別、主訴；2.病史中主要癥狀變化過程（誘因、發(fā)生、發(fā)展、用藥、加重或減輕）；3.目前（本次）查體主要相關陽性體征（可以有相關分析記載在這里）；4.主要輔檢結果（可以有相關檢查結果意義分析）。

C--鑒別診斷：1.XXXXXXX該患目前支持點不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX患者輔檢結果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次發(fā)病無以上特征，不支持該診斷。

D--診療計劃：完善相關檢查及早完善診斷，必要時可請相關專科會診，加強呼吸道管理，必要時及時氣管插管或氣管切開應用呼吸機支持，維持內環(huán)境穩(wěn)定，維持出入量平衡，加強觀察生命體征，及時對癥處理，（專科問題處理原則），必要時請（XX）外科手術處理。E--治療原則：保持呼吸通暢、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX（?？铺幚泶胧--目前病情危重評估和預后判斷，（根據(jù)病情做出明確或模糊的判斷）。

G--相關注意事項的記錄：加強病情觀察，如有變化及時對癥處理，必要時可請專科會診處理，注意加強醫(yī)患溝通。很多余很模板化，但是你要有。

5.執(zhí)行情況記錄;已遵囑執(zhí)行。這個肯定不能少的，雖然就這幾個字。到此結束，雙簽名啦。

注意;如果是下級醫(yī)師用了高檔抗生素，呵呵，最好記載在這里，免得到時候因為抗生素越權使用被罰款啊。

病情評估和預后一定要是上級醫(yī)師的意見，這牽涉到醫(yī)患溝通時的統(tǒng)一口徑。如果一個科室對同一個病人的病情和預后有一個統(tǒng)一的聲音，那就可以減少很多隱患。

關于字數(shù)：沒有注意，但是一般要寫夠20--30行，也就是一頁到一頁半病程記錄紙。字大的同學可以偷偷懶啦。

形式和項目一般式這么多，具體內容可以讓上級醫(yī)師過目修改

作為下級醫(yī)生包括實習醫(yī)生，如何做好自己本份很重要，有些上級醫(yī)生很怕事，很摳門，要一字不差按照他的意思來寫，否則就要重抄，碰到這種膽小如鼠的上級就算你倒霉，慢慢一個字一個字地磨吧

我說的是上級對病程要求不高的情況下，如何對自己要求高一些，把寫病程當做一種提高自己能力和掌握每個病人病情的手段

首先，少說廢話，換言之就是語言要簡潔凝練，無懈可擊。病人查房的時候主訴是什么，是原來有癥狀好轉還是大便幾天不通還是畏寒抽搐，還是什么，這個必須放在最前面，但是不需要羅列一大堆陰性癥狀還有護理記錄的數(shù)據(jù)，然后是寫一般情況，比如胃納睡眠二便這些。查體部分?，F(xiàn)在很多醫(yī)生喜歡寫心肺聽診無特殊，最好不要這么寫，尤其是初學者，應該養(yǎng)成好習慣，無啰音就是無啰音，無雜音就是無雜音。聽到什么寫什么。摸到什么寫什么，你沒寫的體查部分默認是沒有問題的，這個要注意

然后到輔助檢查，切忌羅列數(shù)據(jù)，除非你上級要求你全部寫上去，個別上級很喜歡那樣，查啥啥啥每個多少mmol/L，寫個檢查寫半張紙，最反感羅列數(shù)據(jù)，大家都會看化驗單。有必要抄進去一遍嗎？應當適當總結一下加以分析，比如查血脂明顯升高，以LDL升高為主，今日加用降脂藥啥啥他汀。比如查CT排除腦出血，考慮腦梗塞，必要時復查MRI。

然后到上級醫(yī)生的總結分析部分，這部分，最好還是看一下醫(yī)囑，不要把床邊的或者辦公室討論的話全部搬進去病例里面。應該從這幾個方面去寫，分析比較特殊的化驗單，診斷方面有沒有什么問題，病情有沒有好轉啊，治療上有什么改動啊，如果醫(yī)囑上面沒有體現(xiàn)，最好不要隨便寫，因為確實沒有處理。大家討論的東西不要寫，比如你胸片考慮結核，但是臨床上又沒報卡又沒有上結核藥，這個就不要寫得太激進，要委婉，最好可以提出暫時不按照結核處理的原因，比如查閱胸片，考慮纖維增值型為主，患者亦無咳嗽及低熱盜汗等結核中毒癥狀。這樣上級看了也很爽，一目了然，知道你和他想得差不多。最后談一下目前的治療以及宣教溝通預后這些。

下面總結了我半年累寫上級醫(yī)師查房的經驗和我院要求的格式，忘各位學姐、師兄不吝指教。

1.不適主訴（可帶部分有意義的陰性癥狀），飲食、睡眠及大小便情況（不需太麻煩論述護理記錄）。部分危重病人要記錄出入量。

2.目前查體，可以稍詳細些，但重點突出，包括生命體征及?？撇轶w。當自己查體與上級醫(yī)師查體不符時，以上級醫(yī)師查體為主；當上級醫(yī)師查體時發(fā)現(xiàn)新的體征時著重論述一下。3.今日XXX主任醫(yī)師床旁查看病人，詢問病情，查閱病歷及各種輔檢結果后分析此病例有以下特點：病例特點1病人性別、年齡，有意義的病史，如老年男性，既往糖尿病病史；2主訴；3病史中主要癥狀變化過程（誘因、發(fā)生、發(fā)展、用藥、加重或減輕）4主要陽性體征（可簡略，如不特別指出則為陰性體征）5陽性輔助檢查結果（可羅列數(shù)據(jù)）。4.根據(jù)上述病例特點，目前診斷：1、2、3、4。

5.診斷依據(jù)：1病人性別、年齡，有意義的病史；2主訴；3病史中主要癥狀變化過程（誘因、發(fā)生、發(fā)展、用藥、加重或減輕）4主要陽性體征（可適當分析）5陽性輔助檢查結果（不可羅列數(shù)據(jù)，主要分析輔檢結果意義）。

6.鑒別診斷（可比首程簡略，只需羅列出關鍵點）：本病應注意與XXX、XXX和XXX等疾病相鑒別，1.XXX病該患目前支持點不多，可以基本排除2.XXX病患者輔檢結果不支持，可排除或做什么檢查后可以鑒別...3.XXX病患者本次發(fā)病無以上特征，不支持該診斷等等。7.診療計劃（詳細的寫）：針對目前的診斷，已給予XXX治療，還需完善XX檢查，加用XX治療，擇日手術（化療），及其他對癥、支持治療。8.目前病情危重評估和預后判斷：病情評估和預后一定要是上級醫(yī)師的意見，也可根據(jù)新版課本相關診斷的預后適當摘抄。總之，科里意見要統(tǒng)一，書寫時可適當模糊些。9.相關注意事項的記錄：加強病情觀察，如有變化及時對癥處理，必要時可請?？茣\處理，注意加強醫(yī)患溝通（我覺得上面某位師兄總結很好）。10.執(zhí)行情況記錄;已遵囑執(zhí)行。

第五篇：病程記錄書寫要求

病程記錄書寫要求

（一）首次病程記錄書寫要求

1、首次病程記錄：急危重病例及時完成；平診病客入院后8小時內完成。首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程記錄包括：

（1）姓名、性別、年齡；

（2）病例特點：主要臨床癥狀和體征，輔助檢查（應經過綜合分析、加工整理后書寫；切忌從入院記錄上刻板地重復）。

（3）初步診斷和診斷依據(jù)（應分條歸納，簡明扼要地提出擬診理由）。

（4）討論（鑒別診斷）要求：醫(yī)師要對診斷依據(jù)進行全面解釋，要提出自己獨立見解，還可以引經據(jù)典。

（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。

危重搶救病例應詳細記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執(zhí)行時間以及向家屬或單位交代的情況并提出觀察病情變化的注意事項。

（二）日常病程記錄書寫要求

1、病危病例隨時記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少1次； 一級護理的病例最長2天記錄1次；

二級護理的病客最長3天記錄1次；

三級護理的病客最長5天記錄1次。

入院前3天均要有病程記錄，手術后病例應連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。對于非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時記錄的事項均應隨時記錄，并注明幾時幾分。

2、內容：

（1）病人當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。

（2）體檢的重要發(fā)現(xiàn)或變化（不允許寫“體檢同前”）。

（3）輔助檢查的結果及其判斷。

（4）診治工作的進展情況。

（5）最后分析病人病情變化可能的原因及處理意見。

（6）特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。

通過上述內容的記錄，應能反映出：

（1）病人的病情變化和轉歸情況；

（2）實驗室、特殊檢查的結果及判斷；

（3）診療操作經過、所見、病人狀態(tài)及不良反應等；

（4）治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應；

（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據(jù)；

（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見；以及行政領導人所交代的重要事項。

3、病程記錄書寫注意點：

（1）應重點突出，簡明扼要

（2）有分析，有判斷

（3）病情有預見，診療有計劃

（4）切忌流水帳。

4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實、科學地反映病客的病情現(xiàn)狀及其變化轉

歸；另一條是準確地反映醫(yī)師擬定及修改診治方案的思維活動和科學依據(jù)，再現(xiàn)所有醫(yī)務人員為救治病客所做的一切努力。

（三）上級醫(yī)師查房記錄

1、新入院的急危重病客入院24小時之內，必須有主治醫(yī)師查房，48小時必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房；

一般病人入院48小時之內必須有主治醫(yī)師首次查房記錄，3天之內必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄。

2、入院后急危重病客隨時記錄上級醫(yī)師的查房；

一級護理的病例3天有1次高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師查房記錄；

其它護理級別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。

3、下級醫(yī)師應及時、準確地記錄上級醫(yī)師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步采取診療措施的計劃及其理由。

記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見及要求時，應寫明上述人員的全名，并要上述人員簽字。

在橫行適中位置標明上級醫(yī)師查房記錄（紅色印章），下級醫(yī)師書寫完畢后及時交查房的上級醫(yī)師審閱，查房的上級醫(yī)師應在下級醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄24小時之內完成修改和審簽。

4、如為副主任醫(yī)師人員管理患者并記錄病程，書寫上級醫(yī)師查房記錄時，按照規(guī)定的時間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級醫(yī)師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫(yī)師查房??。記錄完畢后，仍簽自己的名字。

格式如下：

2002—12—108：30副主任醫(yī)師查房

某某某副主任醫(yī)師查房，補充的病史和體征、診斷依據(jù)，鑒別診斷的分析，診療計劃。

簽名：XXX/XXX5、上級醫(yī)師是指病區(qū)的醫(yī)療小組組長（要求具備主治醫(yī)師或以上資格），應承擔審查修改下級醫(yī)師書寫的各種記錄的責任。下級醫(yī)師書寫的各種記錄經上級醫(yī)師審閱合格，原文未修改的，上級醫(yī)師應在下級醫(yī)師的簽名上用藍黑墨水簽署自己的全名以示負責。

（四）疑難病例討論記錄書寫要求

對入院3天內未確診，組織全科討論，由科主任主持；對全科討論后仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫(yī)務部主任主持。內容要有參加人員及其職稱，討論意見和病情分析，并在橫行適中位置標明疑難病例討論記錄（藍黑墨水）。

格式如下：

2002—10—2610：30疑難病例討論記錄

討論日期：

主持人：

參加人員及職稱：

討論意見：

簽名：XXX/ XXX

（五）交（接）班記錄書寫要求

1、交班記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁，需在橫行適中位置標明交班記錄（藍黑墨水）

格式如下：

2002—12—108：30交班記錄

患者，某某某，女，27歲，主因??于??入院。

入院時情況：

入院診斷：

診治經過：

目前情況：

目前診斷：

交班注意事項：

簽名:

2、接班記錄緊接交班記錄書寫，接班醫(yī)師應在復習病歷有關資料的基礎上，重點詢問病史及體格檢查并書寫接班記錄，格式及內容基本同交班記錄，但“交班注意事項”應改為“接班后診療計劃”。危重病客接班后及時完成接班記錄，一般病例在24小時內完成。

（六）轉科記錄書寫要求

1、轉出記錄（轉出科室在病客轉出前完成）：由轉出科主管醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。轉出記錄緊接病程記錄書寫。

格式如下：

2002—11—13，11：30轉出記錄

患者，某某某，男，45歲，因??入院。

入院情況：

入院診斷：

診治經過：

目前情況：

目前診斷：

轉科目的及注意事宜：

簽名

2、轉入記錄，其內容及格式基本同轉出記錄，但“轉科目的”改為“轉入后診療計劃”。要以本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。

（七）階段小結書寫要求

患者住院時間較長時，由主管醫(yī)師每月1次書寫階段小結；交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

格式如下：

2002—12—18階段小結

病客，某某某，女，32歲，主因??入院。

入院日期：

入院診斷：

診治經過；

目前情況：

目前診斷：

診療計劃：

簽名：

（八）搶救記錄書寫要求

搶救記錄是指病客病情危重，采取搶救措施時做的記錄。

內容要求及格式如下：

2002—12—18，6：40搶救記錄

病情變化的時間及情況，搶救時間及措施，搶救的結果，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱。（時間應具體到分鐘）。

（九）會診記錄書寫要求

1、院內會診由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫。院外會診尚需科主任審簽。若病情緊急，須在會診單右上角寫上“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。

2、被邀請會診的科室接到會診單后，急會診應在15分鐘之內到達會診，普通病客在24小時之內會診。科間會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間）；集體會診或院外會診由經治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明會診記錄（藍黑墨水）。其內容應包括會診日期，參加會診的人員及職稱，會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。

3、會診時，雙方醫(yī)師應相互見面，共同商討，不得相互扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯(lián)系人。

（十）術前小結和術前討論書寫要求

1、術前小結是指在病人手術前，由經治醫(yī)師對病客病情所做的總結。

術前討論是保證醫(yī)療質量、防犯差錯的一項重要措施，必須認真執(zhí)行。

急診病例，從急診室或門診直接入手術室可免寫術前小結。術前小結和術前討論應在術前2天完成。

2、一般中小手術都必須有完整的術前小結。

病情較重或手術難度較大、新開展的手術（指二類手術但患者有較重的合并癥或并存疾患，三、四類手術）或致殘手術（如截肢等）應由科主任或科主任指定的高級職稱醫(yī)師主持全科討論，必要時請醫(yī)務部主任或院領導參加。

將討論內容由經治醫(yī)師歸納整理記錄于“術前討論記錄”專用表格中，存入病歷（不再填寫“術前小結”專用表格）。

（十一）手術記錄書寫要求

1、手術記錄由術者書寫手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，在手術后24小時內完成（危重病客及時完成）。特殊情況下由第一助手書寫，應有術者簽名。

2、在橫行適中位置標明“手術記錄”（藍黑墨水）。其內容包括：

（1）病客姓名、性別、年齡；

（2）手術日期；

（3）術前診斷；

（4）手術名稱；

（5）手術后診斷；

（6）參加手術的醫(yī)務人員；

（7）麻醉方法和麻醉人員；

（8）麻醉前用藥及術中用藥、劑量；

（9）手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理。

3、在最后一項中，應詳細記錄鋪巾方法，手術切口（種類和長度及解剖層次）顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術的依據(jù)，手術的主要步驟，所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質和數(shù)量，曾送何種標本檢驗、培養(yǎng)或病理檢查，術中及手術結束時病人的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內容及數(shù)量等。需繪圖證明者必須精細繪圖并配上文字說明。術中如遇意外，應詳細記錄其搶救措施及過程。

（十二）術后首次病程記錄書寫要求

1、參加手術的醫(yī)師在病客術后即時完成的病程記錄，在橫行適中位置用紅筆標明“術后首次病程記錄”，記錄時間要求到具體到分鐘（如：2002—12—18 16：45）。

2、內容包括手術時間（具體到分鐘）、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（十三）各類簽字手續(xù)書寫要求

1、手術同意書必須由術者或一助親自向病人交代手術相關情況及簽署自己的全名，絕對禁止下級醫(yī)師或進修醫(yī)師代替術者和一助進行術前談話、簽字。

2、麻醉同意書必須由參加手術的麻醉醫(yī)師親自向病人交代麻醉相關情況并簽署自己的全名。

3、特殊檢查、特殊治療同意書，由主管醫(yī)師的上級醫(yī)師（要求主治醫(yī)師以上；主管醫(yī)師為主治醫(yī)師、本人即可）和操作醫(yī)師（或技師）共同向病客告知特殊檢查、特殊治療的相關情況并簽名。

（十四）死亡記錄書寫要求

死亡記錄記錄時間具體到分鐘。其內容著重記錄病情演變、搶救經過及死亡情況，寫明死亡原因、死亡診斷。要求在病客死亡24小時內完成。格式如下；

2002—12—2920：30死亡記錄

患者，王某某，男，63歲，主因??入院。

入院日期：

死亡時間：年月日時分

入院時情況：

入院診斷：

診治經過：（重點記錄病情演變，搶救經過）

死亡原因：

死亡診斷：

簽名：

（十五）死亡病例討論記錄

1、住院死亡病例應在1周內由科室組織死亡病例討論，由科主任或副主任醫(yī)師（或以上）主持，醫(yī)護和有關人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過程中的經驗教訓，并用藍黑墨水分別記入病歷（另立專頁，在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中。其內容包括：

（1）討論時間、地點、主持人、參加者姓名、職務及職稱。

（2）病人姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。

（3）參加人員發(fā)言記錄：在科內的死亡病例討論記錄本中，要詳細記載每個人的意；在病歷中要將討論意見匯總之后，經主持人審閱后再記錄于病歷中。

（4）主持人的總結意見。

2、死亡者的門診病歷要附在住院病歷后一并歸檔。

（十六）檢查單的粘貼和書寫

1、化驗單應按時間順序粘貼在專用粘貼紙上，要求貼粘整齊，露出“#####醫(yī)院”的眉批，在眉批的右側空白處填寫檢查單的化驗日期和項目，日期均用藍黑墨水筆標注，正常的化驗結果也用藍黑墨水筆標注，異常的化驗結果用紅墨水筆標注。例如：肝功五項正常，可寫為“2002—11—16肝功五項”；若血系列中末有異常改變可寫為“2002—11—16血系列”。

2、心電圖報告單的粘貼另起一頁，要將每一導聯(lián)剪下來按順序粘貼，不允許將整個圖紙折疊粘貼。

3、其它檢查報告單按時間順序粘貼在檢查報告粘貼紙上（不要與化驗單粘貼在一起），粘貼要求同化驗單。