第一篇：出院患者隨訪記錄要點

出院患者隨訪記錄要點

（一）隨訪對象：出院后需院外繼續治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍內。對于器官移植及臨床科研需要的特定患者，應將隨訪內容填寫在特定患者重點隨訪記錄中。

（二）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯系等。

（三）隨訪時間：應根據患者病情和治療需要具體制定。

（四）隨訪內容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導患者如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業技術性指導等。

（五）負責隨訪醫務人員由各組主診醫師和患者住院期間的主管醫師負責。首次隨訪由副主任醫師以上人員進行，其后由主管醫師負責，并根據隨訪情況決定是否與上級醫師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫師按要求填寫在《出院患者隨訪登記本》上。

（六）出院患者的首次復診預約應由主管醫師在患者出院時完成。患者復診時由門診醫師根據患者病情進行下一次復診預約，保證治療的連續性。

（七）科主任應對出院患者隨訪和復診預約情況至少每月檢查一次，電話抽查科室記錄本中隨訪病人被隨訪的真實性并對患者及家屬提出的問題及合理化建議進行整理分析，對沒有按要求進行隨訪的醫務人員督促，促進隨訪預約管理工作持續改進。

第二篇：肺結核患者出院后隨訪方案

肺結核患者出院隨訪方案

為了積極推行醫院倡導的院前、院中、院后的一體化醫療服務模式，將醫療服務延伸至出院后和家庭，讓肺結核患者出院后在預防、治療、保健、康復等方面能持續得到醫院的專業指導和服務，特制訂出我院肺結核患者出院隨訪方案如下：

一、患者出院時由其本次住院期間的主管醫師在慢性傳染病患者出院隨訪登記本上為患者辦理隨訪登記，建立隨訪檔案，內容應包括：姓名、性別、年齡、住址、聯系電話，出院時間、出院診斷等內容。

二、所有出院后需在家繼續服藥、康復和需定期復診的患者均在隨訪范圍。

三、隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯系等，必要時召回病人。

四、隨訪的內容：

1、患者的癥狀、體征，如咳嗽咳痰、惡心厭食、腹脹腹痛、呼吸困難、頭痛頭暈、失眠、咯血、體重等。

2、生活方式，如吸煙、飲酒、運動、營養、環境、心理調整、遵醫行為等

3、用藥情況：化療方案及是否按時、足量服用；是否服用其他藥物及用法；藥物不良反應等。

4、其他相關情況。

五、在充分了解病人以上情況后，根據情況對病人在預防、治療、保健、康復等方面給予建議，指導病人如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處理。

六、隨訪時間應根據病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的病人出院后應隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院2-4周內應隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。

七、負責隨訪的醫務人員由結核病科的科主任、護士長和病人住院期間的主管醫師負責。第一責任人為主管醫師，隨訪內容和處置意見由主管醫師按要求填寫在慢性傳染病患者出院隨訪登記本上。并根據隨訪情況決定是否與上級醫師、科主任一起隨訪。

八、科主任應對住院醫師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進行隨訪的醫務人員應進行督促。

九、肺結核患者出院隨訪工作流程。（見附件）

附件：肺結核患者出院隨訪工作流程

第三篇：出院患者健康教育和隨訪制度

出院患者健康教育和隨訪制度

1.確定出院的患者，由本組主治醫師，經治醫師與床旁向患者本人和家屬宣傳出院注意事項。詳細包括：疾病診斷，術后診斷，術后換藥和拆線時間，術后用藥時間，術后用藥注意事項，門診復查時間等。

2.由經治醫師向患者出具出院診斷證明書和出院記錄，詳細交代患者入院，住院，手術經過。

3.由護理部責任護士再次向患者家屬說明出院以后的活動，飲食和日常生活的注意事項。

4.將患者信息錄入出院患者登記本，以備日后隨訪。

5.所有大動脈疾病患者建立病例資料庫。登記手術信息和住院信息。

6.建立大動脈疾病患者出院隨訪資料登記本，定期隨訪患者并做好記錄。

7.門診遇到復查患者，將患者CTA或造影等影像學資料收回病房拍照記錄。

第四篇：患者出院、隨訪及復診預約制度

患者出院、隨訪及復診預約制度

一、患者出院應由主治醫師以上（包括主治醫師）在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當地衛生資源等基礎上，按照本科的具體要求決定。主管醫師在評估病人需求的基礎上，根據病人的需要制定相應的出院計劃。如果病人有特殊治療需求，應及早制定出院計劃，必要時鼓勵患者及家屬一起參與。

二、制定出院計劃后，主管醫師應提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。

三、醫師、護士應根據病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。

四、醫師應向每一位出院患者告知出院記錄中主要內容，并提供出院小結，出院小結主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致。依患者需要，還應開具診斷證明等醫療文書。

五、患者出院當天，醫師下達出院醫囑，并與護士協調出院過程，聯系提供必需的服務，根據患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。

六、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫師應加以勸阻，充分說明繼續治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應報請副主任醫師以上（含副主任醫師）批準，由患者或其委托代理人簽署相關知情同意文書后辦理出院手續，方可離院。如患方拒絕簽名，醫師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請在場的第三方證人（如另外一名醫師或護士）簽名并留下聯系方式，書寫者簽名。

七、醫師通知出院而拒絕出院者，應積極勸導并向患方發出《出院通知書》，必要時報告醫務部、保衛部和患者所在單位或有關部門，共同協助做好出院工作。

八、隨訪及復診預約制度

（一）隨訪對象：出院后需院外繼續治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍內。

（二）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯系等。

（三）隨訪時間：應根據患者病情和治療需要具體制定。

（四）隨訪內容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導患者如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業。

醫務部

2016年3月2日

第五篇：出院患者健康教育及隨訪預約管理

出院患者健康教育及隨訪預約管理制度

對出院后患者進行健康指導，是醫院密切聯系患者的橋梁和紐帶，使醫院更加貼近社會，貼近人民，是對醫療服務的有益補充，把健康教育貫穿于走訪的全過程，通過對出院后患者進行追蹤性的健康教育，不僅有助于臨床醫療效果的追蹤觀察，而且有利于及時了解患者的康復中的健康問題，特別對慢性病患者有現實意義。

1、我院實行電話隨訪與走訪、來院隨訪相結合，對特殊并認定期登門進行健康教育及身體檢查，幫助患者建立自我健康管理機制，樹立良好的健康保健意識及與疾病作斗爭的信心；及時了解患者出院后的情況，并根據患者的個體化差異、溝通理解能力及需求特點提供個性化的健康教育方法和康復訓練指導，使患者及家屬的康復保健主觀能動性增加，康復管理依從性提高，系統及專業的康復保健方式提高了生活質量。

2、為更好地實施健康教育，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復的知曉度，我院首先更新觀念，提高護士素質，樹立健康教育意識。護理工作者必須通過臨床實踐不斷學習專業知識及健康保健知識，掌握行為科學、心理學、教育學及社會學等，擴大知識面，不斷提高自身素質，掌握相關護理診斷和健康教育知識。各科室建立相關專業健康教育處方。提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

一、出院患者健康教育制度

健康教育的言詞不要過于專業化，應通俗易懂，不失時機地開展健康教育，使患者盡快地掌握所講的知識，增強自我保健意識，配合醫護人員的治療和護理，早日得到康復。

1、手術或外傷患者的健康教育：了解患者住院期間的治療情況、愈合程度、心理狀態、家庭狀況后，再指導患者出院后注意事項，如傷口的衛生、營養及飲食、康復鍛煉及注意休息等，并告知患者復查時間和聯系電話。

2、慢性疾病患者出院時健康教育：了解患者住院期間的治療效果、用藥情況、心理狀態及家庭狀況后，再指導患者出院后注意事項，如用藥、飲食、肢體功能鍛煉指導以及增強抵抗力的方法等，并告知患者聯系電話。

3、產后出院患者的健康教育：了解生產過程和母子健康情況、家庭狀況后，再指導患者出院后注意事項，如營養及飲食、室內溫度和濕度、乳房的衛生、喂奶的方式、嬰兒的保養等，并告患者聯系電話。

4、老年患者的健康教育：根據老年患者的心理、生理以及社會特征的改變(如各器官的反應性和敏感性減退，新、老疾病的困擾和社會地位、人際關系變化而帶來的負面影響，產生焦慮、孤獨、憂郁和失落、懷舊等心理特征)和文化素質水平的不同，采取親切性、禮貌性、保護性、藝術性、通俗性語言進行交流，了解和滿足患者需要，及時獲得其臨床和心理資料。詳細做好出院后用藥指導、飲食指導、肢體功能鍛煉方法以及學習、生活方式的指導。

5、住院期間，根據不同病情，培養病人自我護理能力的鍛煉，及時給予病人詳細而具體的自理指導，以達到鞏固療效，防止復發。并使病人懂得疾病的危險征兆及防止復發的知識，如消化性潰瘍病病人，病愈后，除了調整飲食外，還應觀察大便的性狀，提高自我觀察、自我診斷的知識。

二、主管醫師醫患聯系卡發放制度和出院病人隨訪

為適應醫改新形勢，加強醫患溝通，進一步提高診療服務質量，及時收集患者意見和建議，達到為患者提供延伸服務、密切醫患關系、提升診療服務水平的目的，使醫療服務得到不斷改進和完善，經醫院研究決定在臨床科室推行主管醫師醫患聯系卡發放制度和進一步做好出院病人回訪制度，現將臨朐縣人民醫院關于推行主管醫師醫患聯系卡發放制度和出院病人回訪制度落實的意見下發各臨床科室，望認真落實執行。

1、主管醫師醫患聯系卡發放和出院病人回訪是提升醫療服務質量，提高病人滿意度的重要舉措，讓病人出院后仍能接受健康教育，讓病人充分感受到我院人性化的“售后”服務，使患者感受到醫院的人文關懷，情感溫暖。方便病人及家屬，有助于疾病的康復，提高患者生活質量。這一舉措不僅能夠化解許多醫療投訴和潛在糾紛，而且有助于使患者成為“回頭客”，提升醫院、科室和主管醫師的知名度，提高醫院的社會效益和經濟效益。各科室、各主診組應高度重視，派專人負責，把工作落到實處。

2、主管醫師醫患聯系卡各科室自行設計，醫院統一制作，主管醫師醫患聯系卡印有住院病人所在科室醫師辦公室的電話、主管醫師聯系電話、醫院投訴電話等，患者入院時發放，病人住院期間可以隨時與主管醫師溝通病情和了解治療情況，出院病人可就日常護理、疾病預防、用藥等問題向醫生進行咨詢。醫生可根據病人的咨詢對病人進行“遠程指導”。如個別危重病人出院后遇到緊急情況，醫生接到電話后，便帶上搶救藥品、醫療器械等，到病人家中進行診斷治療。

3、回訪以電話回訪為主，上門隨訪為輔，對住院病人出院1個月內由主管醫生進行回訪，回訪主要內容為：病人身體的恢復情況，對在我院住院期間醫療服務滿意情況及對醫院工作的意見建議，提醒患者下步注意事項，回訪率要求達到100%，科室建立回訪登記簿，醫院不定期抽查回訪情況。

4、主管醫師醫患聯系卡發放和出院病人回訪工作將作為醫療質量考核和精神文明考核的重要內容，與科室績效考核掛鉤

三、出院患者預約管理制度 為了積極推行院前、院中、院后的一體化醫療服務模式，將醫療服務延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復和繼續治療能得到科學、專業、便捷的技術服務和指導，醫院特制定出院病人預約制度。

1、門診部保證電話預約通暢。全面掌握專家門診出診情況，與患者進行溝通預約，解決其就醫需求。

2、預約時需核實（復述）患者實名身份信息。

3、預約采取分時段，盡可能滿足患者就診需要。

4、預約成功后應告知患者相關就診注意事項。

5、接到專家停診通知須在第一時間告知患者并預約其他時間或安排其他專家。