第一篇：出院記錄分析

為了解我院病案出院記錄各項目填寫質量狀況,筆者于2005年4月對我院出院病歷進行一次專項調查,現將結果報道如下。對象和方法1。調查對象我院2005年3月1日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽樣共抽查298份病案。2。調查方法①抽樣方法。按科別分層隨機抽取病案,每位醫生抽查份數≥3份?？偡莅?0%抽取。②調查方法。按衛生部、國家醫藥管理局《病歷書寫基本規范(試行)》(下簡稱《規范》)第26條和文獻[1]為標準,設計調查表格,對每份被抽病案的出院記錄的各項書寫情況進行核對,記錄其漏寫項目。3。統計方法計數資料用構成比進行統計分析。結果1。一般情況出院記錄一般情況包括項目為患者姓名、性別、年齡、入院科別、入院日期、出院日期和住院天數等8項,調查結果見表1。漏填項目最高的是住院天數,其次為入院科別,全無漏填的項目為患者姓名、性別和年齡3項。總漏填率為4。8%(114/2384)。表1 298份病案出院記錄一般情況書寫情況調查觀察指標姓名性別年齡入院科別出院科別入院日期出院日期住院天數漏填份數0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。

關鍵詞】出院病歷；醫囑單；記錄缺陷；對策

［摘要］目的為了提高病歷質量，保證病歷書寫的科學性、完整性、真實性，提出控制措施，以防范醫患糾紛的發生。方法對2005年1月～2006年12月出院病歷隨機抽取1474份進行審閱、分析、評比。結果我院出院病歷質量穩步提高，醫囑缺陷明顯減少。結論加強病歷內涵質量的整改，杜絕護理缺陷，以提高護理服務質量。

［關鍵詞］出院病歷；醫囑單；記錄缺陷；對策

病歷是以治療疾病為目的，對患者健康狀況及其所患疾病的發生、發展和轉歸過程、診療方法和治療效果所做的全面而真實的記錄。它包括體溫單、醫囑單、醫囑執行單、手術護理記錄單、一般護理記錄單、危重護理記錄單等，其中醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。為了提高病歷質量和防范醫患糾紛，筆者隨機抽取我院出院病歷1474份，部分醫囑存在隱患。現對問題進行分析，探討問題存在的原因，杜絕護理缺陷，以提高護理服務質量，加強病歷內涵質量的整改。

1資料與方法

1474份病歷資料均取自息烽縣人民醫院病案室，均為2005年1月～2006年12月期間出院病歷。按照衛生部下發的《病歷書寫基本規范（試行）》和我院病歷書寫基本規范、病歷檢查評分標準及醫療質量年的相關規定，護理部每月按各科住院患者人數的20%抽取出院病歷。重點從護理角度對病歷進行審閱、分析，查看醫囑落實是否合理、及時、準確，給藥是否合理規范，收取費用是否合理等。發現醫囑單缺陷31處，反映出醫護人員在下達醫囑和執行醫囑時存在一定隱患。

2存在問題

（1）醫師、護士簽名不規范，部分人員簽名字跡潦草難以辨認。（2）醫囑單和醫囑執行單缺頁碼。（3）醫囑不規范，劑量不清楚。如“上氧”、“糖尿病飲食，按1/

5、2/

5、3/5分早、中、晚三餐進食”。（4）對飲食、臥位、患肢抬高30°等長期醫囑不重視，護理記錄

未見治療處置時間等。（5）“霧化吸入”、“尿道口護理”等未上長期醫囑執行單。（6）取消醫囑未寫日期、時間等。（7）臨時醫囑未簽字或代替執行醫囑者簽字現象普遍。（8）處理見習期未取得執業醫師資格又未經上級醫師審閱簽字的醫囑。

3原因分析

（1）專業知識有限：我院護理隊伍以中專為主，由于歷史原因，至今仍有3名護士只經過短期培訓無學歷，她們年齡大，多為上主班處理醫囑等，專業知識所限已不能適應醫療事業的發展和患者的需求，尤其是新的診療技術的開展、醫囑的規范、《醫療事故處理條例》以及醫療服務價格收費標準的實施，對護士執行醫囑提出更多的要求。既要準確及時無誤執行，又要合理合法，才能減少醫患糾紛的發生。（2）法律意識淡薄，自我保護意識較弱。見習期無執業資格醫師開寫的醫囑未經嚴格把關。（3）責任心不強，處理不及時。如臨時醫囑“速尿20 mg，靜脈推注”，開醫囑時間是10∶00 am，執行時間是5∶40 pm，病歷中未見任何記錄說明。

4對策

4.1加強專業知識學習，提高文化素質護理部每月組織三基知識學習講座并進行考試，科室每月組織護理業務查房1次，以提高基礎知識和專科知識，提高判斷處理問題的能力，以便正確處理和執行醫囑。

4.2加強法制教育，提高法律意識組織護理人員學習護理安全知識，學習相關的法律、法規，嚴格執行醫療服務收費標準，從法律的高度認識職業的責任、自己的權利和義務。教育護士，醫生開寫的醫囑，并未對患者的生命造成損害，而執行不合法有缺陷的醫囑，一旦造成了對患者的傷害，那就是直接責任人，護士就要面對患者的訴訟。因此，護士要知法、懂法，防范護患糾紛的發生。

文章來自：全刊雜志賞析網(qkzz.net) 原文地址：

來源：《中華現代護理學雜志》 作者：楊維鳳 2008-6-

5摘要: 【摘要】 目的 為了提高病歷質量，保證病歷書寫的科學性、完整性、真實性，提出控制措施，以防范醫患糾紛的發生。方法 對2005年1月～2006年12月出院病歷隨機抽取1474份進行審閱、分析、評比。結果 我院出院病歷質量穩步提高，醫囑缺陷明顯減少。結論 加強病歷內涵質量的整改，杜絕護理缺陷，以提高護理服務質量。...? 專題推薦：

4.3 加強醫囑查對的力度 處理醫囑后及時查對，檢查醫囑處置情況等，對模糊不清的醫囑一定要弄明白再處理。

4.4 護理部開展護士長一日五查房活動 護士長一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次檢查各班護理執行情況，以防漏補缺。

4.5 采用機制，提高護士的信心和 護理部通過每月檢查出院病歷和架上病歷，通過講評、展評等評比活動，為護士之間的相互學習創造機會，同時，對優秀病歷書寫者進行精神獎勵和物質鼓勵，對有缺陷的記錄扣分，分值與科室的護理質量、人獎金掛鉤，形成一級抓一級、逐級抓落實的質檢體系，以保證病歷書寫的科學性、完整性、真實性。

4.6 其他 與醫務科協作，加強對新同志病歷書寫規范的崗前培訓，學習開寫醫囑的要求、規范，考試合格方能上崗。

通過上述整改對策的實施，我院出院病歷質量呈現穩步提高的趨勢，醫囑缺陷逐漸減少。

第二篇：醫院出院記錄7

清河縣戈仙莊鎮衛生院

姓名：性別:年齡：科別：床號：病案號 入院時間：

出院時間：入院情況：主因宮內孕足月待產于2014-04-27 16:00入院。查體：T36.8℃，P80次/分，BP100/75mmHg,神清，心肺聽診未聞及異常，肝脾未及，水腫（—），產科情況腹膨隆，宮高33㎝，腹圍102㎝，無宮縮，LOA位胎心139次/分，胎先露未入盆。PV:已婚經產型外陰，陰道暢，宮頸未消失，質中，宮口開大2㎝，胎膜未破，頭浮，骨盆測量未見異常。

入院診斷：宮內孕足月第二胎LOA待產 臍帶繞頸 輕度貧血

診療經過：依據①已婚經產女性。2006年順產一活男嬰②平素月經規律，6天/30天末次月經不詳，四維B超示：預產期2014-04-23。③2017-04-25彩超示：單活胎頭位。血常規示：HGB100g/L,RBC3.58*10-12/L。診斷：宮內孕足月第二胎LOA待產臍帶繞頸輕度貧血。入院后完善相關檢查，監測胎心。宮口開大3+cm,送入產房，觀察產程進展，于2014-04-2716:23順利分娩一活男嬰，Apgar評分10-10-10分，體重4000g,子宮收縮好，胎盤胎膜娩出完整，出血不多，會陰干潔，無紅腫、滲出等。產婦及家屬要求出院。

出院診斷：宮內孕足月第二胎LOA分娩臍帶繞頸輕度貧血足月新生兒巨大兒出院情況：產婦精神可，飲食、睡眠佳，未訴不適。查體：T36.3℃P81次/分R18次/分BP120/78mmHg,心肺聽診未聞及異常，腹軟，肝脾肕下未觸及，子宮收縮好，惡露正常無異味。會陰干潔，無紅腫、滲出等。新生兒吸吮反射良好，隨母出院。

出院醫囑：(1)注意衛生，1/5000高錳酸鉀溶液外陰沖洗3/日。（2）注意休息，增加營養，按需哺乳。（3）6周內禁性生活，6周后門診復查。（4）隨診。主治醫師簽字：住院醫師簽字：

日期：日期：

第三篇：康復腦癱出院記錄

XXXXX 醫 院

康 復 醫 學 科(腦 癱)入 院 記 錄(一)姓名：XXXXX

科室：康復醫學科

床號：023

住院號：00000000 姓名：XXX

性別：男

年齡：3歲

出院可別：康復醫學科

床號：023 住院號：00000000 病理號：---

影像檢查號：2016年1月20日 入院日期：2016-01-29 10:21

出院日期：2016-02-05 入院診斷：腦性癱瘓 出院診斷：腦性癱瘓 入院時主要癥狀及體征： 主要化驗結果：

特殊檢查及重要會診(注明日期及檢查號)：

住院治療簡要過程及主要治療措施(注明手術名稱、日期、輸血量及搶救情況)： 出院時情況(癥狀、體征)：

出院醫囑(出院后治療計劃及具體帶藥)：

主治醫師：

住院醫師：

記錄日期：

第四篇：word 格式病例,出院記錄

***人民醫院
出 院 記 錄
姓名： 性別： 年齡 科室： 病室： 床位： 住院號： 住院 天 入院日期：2013 年 06 月 日 出院日期：2013 年 06 月 日

入院情況（簡要病史、體格檢查及主要輔助檢查）：

患者,48 歲,女性,已婚。因“外傷致左手背部及右膝關節疼痛一天”入院。患者于昨日下午下雨時坐車回家路上不慎跌倒，致左手背部疼痛流血，右膝關 節疼痛難忍；立即于當地診所清創縫合止血包扎后，自行回家，今日感疼痛加重，前 來我院門診就診，并行左手 X 線檢查示：未見異常。自受傷至今左手腫脹明顯，無明 顯嘔吐，精神，飲食，睡眠欠佳，查體：T：37.0℃ P：80 次/分 R：20 次/分 Ｂ Ｐ：130／80mmHg。神志清楚，精神差，頭顱、五官端正，眼結膜無充血、水腫，鞏 膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓；雙肺呼吸音能清晰，心前區無隆起，腹平坦，無壓痛，無反跳痛。?？魄闆r：換藥可見左手掌及掌背側腫脹明顯，兩處皮膚裂口以縫合共倆 針，局部無滲出，明顯觸壓痛，右膝關節下方脛骨平臺處皮膚挫裂傷，局部少許液性 分泌物。輔助檢查：左手 X 線檢查無異常。
入院診斷： 診療經過（包括手術日期和手術名稱）： 患者入院后給予進一步完善相關檢查，抗炎對癥支持治療，今日好轉，患者要求出 院出院。

出院診斷： 出院情況：

患者訴無不適。精神差、飲食不佳、睡眠差，大小便正常。查體：T：36.6℃ 120/68 mmHg.神志清楚，雙肺呼吸音清，心音清，左側腰部壓痛，叩擊痛。

BP

出院醫囑：1、2、1、注意休息，按時服藥。

2、不適隨診。

上級醫師簽名： 2013 年 06 月 日

住院醫師簽名： 2013 年 06 月 日

第五篇：出院記錄1

昌江區紅十字會醫院

出 院 記 錄

姓名：朱木貴性別：男 年齡：78歲科別：內科床號：55床住院號：0834入院日期： 2012年 4月23日出院日期： 2012年 5月8日住院16 天入院情況（建議病史、體格檢查及主要輔助檢查）：

患者因反復咳嗽、咳痰伴喘息10余年再發加重8天入院，有慢支病史10年余。查體：體溫 36.3℃脈搏65次/分呼吸 22次/分血壓170/85mmHg急性痛苦病容，雙肺活動度減弱，語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及廣泛的哮鳴音，心前區無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線第5肋間，心界濁音界縮小，心率60次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。+.肺部CT：考慮右肺Ca并肺轉移；內耳聽道CT：右側篩竇炎，蝶竇炎；腰椎CT：

1、腰3/4椎間盤退行性變并膨出

2、腰4/5椎間盤膨出，繼發性椎管狹窄

3、腰椎、椎小關節退行性變。

入院診斷：

1、喘息性慢性支氣管炎

2、高血壓?、驑O高危組

3、神經性耳聾

診療經過：

1、入院后完善相關檢查明確診斷（三大常規，生化，心電圖，胸片，CT、彩超等）。

2、予以低流量吸氧。

3、予以頭孢類及左氧抗感染、沐舒坦化痰、氨茶堿舒張支氣管平滑肌

等對癥支持治療。

出院診斷：

1、喘息性慢性支氣管炎

2、右側肺癌伴轉移？

3、高血壓?、驑O高危組

4、神經性耳聾

5、右側篩竇炎

6、蝶竇炎

7、右腎結石

8、腰椎間盤突出 出院時情況：患者咳嗽、咳痰明顯好轉，無發熱，無呼吸困難，一般情況可，患者

查體：體溫 36.4℃脈搏70次/分呼吸 20次/分血壓110/70mmHg，雙肺

呼吸粗，未聞及干濕性啰音，心臟查體陰性，因患者胸部CT右肺具體

性質不詳，勸其轉上級醫院繼續確診治療，故予以出院。

出院醫囑：

1、注意休息，無勞累。

2、避免重體力勞動，避免受涼。

3、轉上級醫院繼續診斷治療。

4、如有不是，及時隨診。

上級醫生簽名:經治醫生簽名:

2012年 3月21日2012年 3月21日