第一篇：24小時入出院記錄示例

主訴：右腹股溝部可復性包塊5年。

入院情況：5年前其家長發現患兒右腹股溝部有一包塊，不同，捫之質軟，平臥后自行消失。以后在哭鬧、咳嗽用力時出現，并增至乒乓球大小，但無腹痛、嘔吐、發熱，家長用手按摩局部也可消失。未用過其他方法治療，今住院要求手術治療。查體：發育、營養良好，肺、心、腹無異常發現。站立式右側腹股溝處可見橢圓形包括，約4cm*3cm*3cm，達陰囊上方，質軟，不透光，在包塊出可聽到腸鳴音。患者仰臥，用手法很容易將包塊還納，腹股溝外環可容2指。

入院診斷：右側腹股溝斜疝

診療經過：入院后，給予詢問病史、查體及對癥處理治療。因家中有急事，不能繼續住院治療，故要求出院。

出院診斷：右側腹股溝斜疝

出院醫囑：

1.避免劇烈運動。

2.擇期手術。

第二篇：24小時內入出院記錄

博羅現代醫院
24 小時內入出院記錄 科室： 姓 名：
入院日期

住院號： 性別 年 月 日 年齡 時 職業 出院日期 住址 年 月 日 時

主 訴： 入院情況：

入院診斷： 檢查或治療情況：

出院情況：

出院診斷：

出院醫囑：

科主任或主治醫師：

住院醫師：

第三篇：出院記錄分析

為了解我院病案出院記錄各項目填寫質量狀況,筆者于2005年4月對我院出院病歷進行一次專項調查,現將結果報道如下。對象和方法1。調查對象我院2005年3月1日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽樣共抽查298份病案。2。調查方法①抽樣方法。按科別分層隨機抽取病案,每位醫生抽查份數≥3份。總份按20%抽取。②調查方法。按衛生部、國家醫藥管理局《病歷書寫基本規范(試行)》(下簡稱《規范》)第26條和文獻[1]為標準,設計調查表格,對每份被抽病案的出院記錄的各項書寫情況進行核對,記錄其漏寫項目。3。統計方法計數資料用構成比進行統計分析。結果1。一般情況出院記錄一般情況包括項目為患者姓名、性別、年齡、入院科別、入院日期、出院日期和住院天數等8項,調查結果見表1。漏填項目最高的是住院天數,其次為入院科別,全無漏填的項目為患者姓名、性別和年齡3項。總漏填率為4。8%(114/2384)。表1 298份病案出院記錄一般情況書寫情況調查觀察指標姓名性別年齡入院科別出院科別入院日期出院日期住院天數漏填份數0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。

關鍵詞】出院病歷；醫囑單；記錄缺陷；對策

［摘要］目的為了提高病歷質量，保證病歷書寫的科學性、完整性、真實性，提出控制措施，以防范醫患糾紛的發生。方法對2005年1月～2006年12月出院病歷隨機抽取1474份進行審閱、分析、評比。結果我院出院病歷質量穩步提高，醫囑缺陷明顯減少。結論加強病歷內涵質量的整改，杜絕護理缺陷，以提高護理服務質量。

［關鍵詞］出院病歷；醫囑單；記錄缺陷；對策

病歷是以治療疾病為目的，對患者健康狀況及其所患疾病的發生、發展和轉歸過程、診療方法和治療效果所做的全面而真實的記錄。它包括體溫單、醫囑單、醫囑執行單、手術護理記錄單、一般護理記錄單、危重護理記錄單等，其中醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。為了提高病歷質量和防范醫患糾紛，筆者隨機抽取我院出院病歷1474份，部分醫囑存在隱患。現對問題進行分析，探討問題存在的原因，杜絕護理缺陷，以提高護理服務質量，加強病歷內涵質量的整改。

1資料與方法

1474份病歷資料均取自息烽縣人民醫院病案室，均為2005年1月～2006年12月期間出院病歷。按照衛生部下發的《病歷書寫基本規范（試行）》和我院病歷書寫基本規范、病歷檢查評分標準及醫療質量年的相關規定，護理部每月按各科住院患者人數的20%抽取出院病歷。重點從護理角度對病歷進行審閱、分析，查看醫囑落實是否合理、及時、準確，給藥是否合理規范，收取費用是否合理等。發現醫囑單缺陷31處，反映出醫護人員在下達醫囑和執行醫囑時存在一定隱患。

2存在問題

（1）醫師、護士簽名不規范，部分人員簽名字跡潦草難以辨認。（2）醫囑單和醫囑執行單缺頁碼。（3）醫囑不規范，劑量不清楚。如“上氧”、“糖尿病飲食，按1/

5、2/

5、3/5分早、中、晚三餐進食”。（4）對飲食、臥位、患肢抬高30°等長期醫囑不重視，護理記錄

未見治療處置時間等。（5）“霧化吸入”、“尿道口護理”等未上長期醫囑執行單。（6）取消醫囑未寫日期、時間等。（7）臨時醫囑未簽字或代替執行醫囑者簽字現象普遍。（8）處理見習期未取得執業醫師資格又未經上級醫師審閱簽字的醫囑。

3原因分析

（1）專業知識有限：我院護理隊伍以中專為主，由于歷史原因，至今仍有3名護士只經過短期培訓無學歷，她們年齡大，多為上主班處理醫囑等，專業知識所限已不能適應醫療事業的發展和患者的需求，尤其是新的診療技術的開展、醫囑的規范、《醫療事故處理條例》以及醫療服務價格收費標準的實施，對護士執行醫囑提出更多的要求。既要準確及時無誤執行，又要合理合法，才能減少醫患糾紛的發生。（2）法律意識淡薄，自我保護意識較弱。見習期無執業資格醫師開寫的醫囑未經嚴格把關。（3）責任心不強，處理不及時。如臨時醫囑“速尿20 mg，靜脈推注”，開醫囑時間是10∶00 am，執行時間是5∶40 pm，病歷中未見任何記錄說明。

4對策

4.1加強專業知識學習，提高文化素質護理部每月組織三基知識學習講座并進行考試，科室每月組織護理業務查房1次，以提高基礎知識和專科知識，提高判斷處理問題的能力，以便正確處理和執行醫囑。

4.2加強法制教育，提高法律意識組織護理人員學習護理安全知識，學習相關的法律、法規，嚴格執行醫療服務收費標準，從法律的高度認識職業的責任、自己的權利和義務。教育護士，醫生開寫的醫囑，并未對患者的生命造成損害，而執行不合法有缺陷的醫囑，一旦造成了對患者的傷害，那就是直接責任人，護士就要面對患者的訴訟。因此，護士要知法、懂法，防范護患糾紛的發生。

文章來自：全刊雜志賞析網(qkzz.net) 原文地址：

來源：《中華現代護理學雜志》 作者：楊維鳳 2008-6-

5摘要: 【摘要】 目的 為了提高病歷質量，保證病歷書寫的科學性、完整性、真實性，提出控制措施，以防范醫患糾紛的發生。方法 對2005年1月～2006年12月出院病歷隨機抽取1474份進行審閱、分析、評比。結果 我院出院病歷質量穩步提高，醫囑缺陷明顯減少。結論 加強病歷內涵質量的整改，杜絕護理缺陷，以提高護理服務質量。...? 專題推薦：

4.3 加強醫囑查對的力度 處理醫囑后及時查對，檢查醫囑處置情況等，對模糊不清的醫囑一定要弄明白再處理。

4.4 護理部開展護士長一日五查房活動 護士長一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次檢查各班護理執行情況，以防漏補缺。

4.5 采用機制，提高護士的信心和 護理部通過每月檢查出院病歷和架上病歷，通過講評、展評等評比活動，為護士之間的相互學習創造機會，同時，對優秀病歷書寫者進行精神獎勵和物質鼓勵，對有缺陷的記錄扣分，分值與科室的護理質量、人獎金掛鉤，形成一級抓一級、逐級抓落實的質檢體系，以保證病歷書寫的科學性、完整性、真實性。

4.6 其他 與醫務科協作，加強對新同志病歷書寫規范的崗前培訓，學習開寫醫囑的要求、規范，考試合格方能上崗。

通過上述整改對策的實施，我院出院病歷質量呈現穩步提高的趨勢，醫囑缺陷逐漸減少。

第四篇：入出院轉科制度

入院制度

（一）病人住院持門診、急診醫師簽署的住院證、本人身份證、醫療保險證、醫療保險卡到入院處辦理住院手續。急、重、危病人優先收治，無床時護士應加床收治，不得拒收或推諉。

（二）入院處辦理入院手續時，對再次入院患者應明確上次住院費用是否結算完畢。

（三）凡辦理入院手續的病人應于當日入科。

（四）危重病人入院時，應由醫護人員用平車推送至病房，并于病區醫護人員進行床旁病情交接；對行走不便的病人應主動攙扶、護送至病房。

（五）病區護士對入院病人應熱情接待，測量體溫、脈搏、血壓，詳細介紹住院規則和病區環境，準備好住院病歷，并于5分鐘內通知醫師進行檢診處理，同時將有關資料輸入計算機。出院制度

（一）病人出院須經主治醫師或科主任同意，并交代注意事項。

（二）病人出院需于出院前1日預約出院，如特殊情況需當日出院者，應請科主任批示后方可執行。

（三）出院前，辦公室護士按規定注銷一切治療、護理，核算住院各項處置治療項目，認真核查收費項目，避免漏收或多收。

（四）病情不宜出院，而病人要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效應報告科主任或醫務科，并由病人本人或家屬在病歷上簽署“自動出院”并簽名。應出院 而不愿出院者，要耐心做工作，必要時通知其所在單位共同做工作。

（五）病人用過的物品要及時換洗消毒。病人出院前應做好健康教育、征詢病人意見。

轉科制度

（一）病人轉科須經轉入科會診同意。由轉出科室醫師下達轉科醫囑，辦公室護士按規定整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。

（二）轉科病人，必須在完成轉科手續后，方可將病人送往所轉科室。

（三）轉出科室須派人陪送病人到轉入科室，并向值班人員交清病歷資料和病人情況。

轉院制度

（一）病人轉院，應由科主任同意，上報醫務科批準。征得轉入醫院同意，病情允許者，方可轉院，并按出院辦理手續。

（二）病人轉院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規定復印相關客觀資料。

（三）病情較重的病人轉院時，應派人護送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉院。入院流程

1、病房護士主動熱情接待患者，根據病情安排床位。

2、建立并填寫住院病歷，通知醫生，測量生命體征、體重等。

3、帶患者或家屬熟悉病區環境，并做好入院宣教，如：詳細介紹入院須知，包括病室環境、作息時間、飲食原則、探視陪護制度、醫生查房時間、呼叫器的使用、物品保管、防火防盜、住院期間不能外出、病室內不準吸煙等；介紹主管醫生、責任護士、科主任、護士長等。

4、告知家屬住院所需物品，將多余物品帶回，保持病室整潔。

5、評估入院患者，做好患者心理護理，認真履行告知程序，取得患者配合。讓患者或家屬在宣教單上簽字。

6、處理并執行醫囑，落實治療、護理措施。

7、遵醫囑通知患者及家屬飲食種類，并在床頭作出飲食種類標記。

8、按分級護理內容進行護理，定時巡視病房，嚴密觀察病情變化，落實疾病護理常規，定時填寫輸液觀察卡。

9、做好各種護理記錄。出院流程

1、患者出院由主管醫生決定，提前一日告知患者，介紹辦理出院手續的方法。

2、為患者做出院宣教，包括病情觀察、飲食、休息、睡眠、運動的正確方法、復查時間等。

3、將出院帶藥進行核對，標明用法及注意事項，交患者或家屬妥善保管。

4、向患者征求意見或建議，不斷改進護理工作。

5、整理病歷，書寫出院護理小結，撤床頭卡及各種治療卡。

6、責任護士幫助整理攜帶物品，并送至電梯口。必要時協助聯系車輛。

7、床單做終末處理后，鋪備用床接待新患者。

患者專科流程（轉出）

1、病房主管醫生根據患者病情變化確定轉出患者，主班護士見到轉出醫囑后，通知責任護士。

2、責任護士電話與接收科室聯系安排新床位。

3、責任護士協助醫生通知患者及家屬并協助整理物品。

4、責任護士將轉出患者所有病歷按轉出要求書寫、登記、整理。

5、醫囑護士停止本科一切治療級護理項目，認真結算本科收費項目無誤后點出電子病歷到接收科室。

6、轉出前，責任護士評估患者的一般情況、生命體征，危重患者需由醫生和護士同時護送。

7、填寫專科記錄交接單，交接本連同病歷及所有藥物等交于接收科室主管護士。

8、轉至新病室后，由醫生交代病情，護士交代患者皮膚、輸液、引流、用藥、護理記錄等。

患者轉科流程（轉入）

1、轉入病室接到轉入通知后，由主管護士通知責任護士根據患者情況準備患者床單床位。

2、患者轉入后，主班護士接病歷，檢查是否完整，了解患者當日治療及用藥情況。

3、通知本病室主管醫生。

4、責任護士接患者到床旁，并協助患者安排好臥位，觀察病情、生命體征、輸液、引流等；檢查患者皮膚情況，并詳細記錄患者情況；特殊問題做好交接班。

5、從手術室直接返回的患者，責任護士應與手術護士交接輸液及皮膚情況，了解手術名稱、麻醉方式及術中出現的情況，監測患者生命體征，觀察患者意識狀態、傷口、引流并認真書寫于護理記錄單上。

6、協助患者整理用物。

7、向患者介紹新病房相關規定、環境，減輕患者緊張情緒，以便更好的配合治療和護理。

第五篇：入出院管理制度（范文）

《入出院管理制度》

一、入院管理

1、門(急)診醫師應嚴格掌握住院指征，加強與病區的溝通和聯系，了解床位收住狀況，盡可能避免患者辦好住院手續到病區后無床，候床等情況的發生。

2、病人住院須持本院門診、或急診醫師簽發的住院證辦理入院手續，如病情危重者急診科應通知病區做好準備，并派醫護人員護送入病區，病區不得無故拒收任何患者。急危重病人可先收治、后補辦手續。

3、病區護士應主動熱情迎接病人，做好自我和主管醫生介紹。向病人介紹住院規則和有關病房制度，協助病人熟悉環境。護士須主動評估病人身心狀況，及時測量體溫，脈搏，呼吸，血壓和體重，及時記錄。

4、通知主管、或值班醫師進行診治，搶救及時執行醫囑。

5、結合護理程序制定健康教育計劃，并組織實施。

二、出院管理

1、患者出院需經主治以上醫師同意，由主管醫師開具出院醫囑并通知患者及家屬。護士執行出院醫囑，在住院費用結算后送到住院處；協助患者領取出院帶藥，并向出院患者解釋服藥注意事項及出院指導。患者或家屬接到出院通知后，到住院處辦理出院手續。

2、病情不允許出院而患者或家屬要求出院的，主管醫師應加以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。病程記錄上必須如實記載，并由患者或家屬在知情同意書上簽字。

3、應該出院而不愿出院的，主管醫師應耐心勸導，促使其出院。必要時應報告醫務科、醫保辦，由保衛科和患者所在單位共同協助做好出院工作。

4、患者出院帶藥和診斷證明書的出具應由主管醫師嚴格把關，按有關規章制度執行。

5、患者出院時，主管醫師和責任護士應做好健康教育和出院指導工作，將回家后有關注意事項向患者及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。

6、病區護士認真檢查和整理出院病人病歷，注銷各種卡片，做好患者出院后的終末消毒工作。