第一篇：醫院出院記錄7

清河縣戈仙莊鎮衛生院

姓名：性別:年齡：科別：床號：病案號 入院時間：

出院時間：入院情況：主因宮內孕足月待產于2014-04-27 16:00入院。查體：T36.8℃，P80次/分，BP100/75mmHg,神清，心肺聽診未聞及異常，肝脾未及，水腫（—），產科情況腹膨隆，宮高33㎝，腹圍102㎝，無宮縮，LOA位胎心139次/分，胎先露未入盆。PV:已婚經產型外陰，陰道暢，宮頸未消失，質中，宮口開大2㎝，胎膜未破，頭浮，骨盆測量未見異常。

入院診斷：宮內孕足月第二胎LOA待產 臍帶繞頸 輕度貧血

診療經過：依據①已婚經產女性。2006年順產一活男嬰②平素月經規律，6天/30天末次月經不詳，四維B超示：預產期2014-04-23。③2017-04-25彩超示：單活胎頭位。血常規示：HGB100g/L,RBC3.58*10-12/L。診斷：宮內孕足月第二胎LOA待產臍帶繞頸輕度貧血。入院后完善相關檢查，監測胎心。宮口開大3+cm,送入產房，觀察產程進展，于2014-04-2716:23順利分娩一活男嬰，Apgar評分10-10-10分，體重4000g,子宮收縮好，胎盤胎膜娩出完整，出血不多，會陰干潔，無紅腫、滲出等。產婦及家屬要求出院。

出院診斷：宮內孕足月第二胎LOA分娩臍帶繞頸輕度貧血足月新生兒巨大兒出院情況：產婦精神可，飲食、睡眠佳，未訴不適。查體：T36.3℃P81次/分R18次/分BP120/78mmHg,心肺聽診未聞及異常，腹軟，肝脾肕下未觸及，子宮收縮好，惡露正常無異味。會陰干潔，無紅腫、滲出等。新生兒吸吮反射良好，隨母出院。

出院醫囑：(1)注意衛生，1/5000高錳酸鉀溶液外陰沖洗3/日。（2）注意休息，增加營養，按需哺乳。（3）6周內禁性生活，6周后門診復查。（4）隨診。主治醫師簽字：住院醫師簽字：

日期：日期：

第二篇：出院記錄分析

為了解我院病案出院記錄各項目填寫質量狀況,筆者于2005年4月對我院出院病歷進行一次專項調查,現將結果報道如下。對象和方法1。調查對象我院2005年3月1日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽樣共抽查298份病案。2。調查方法①抽樣方法。按科別分層隨機抽取病案,每位醫生抽查份數≥3份。總份按20%抽取。②調查方法。按衛生部、國家醫藥管理局《病歷書寫基本規范(試行)》(下簡稱《規范》)第26條和文獻[1]為標準,設計調查表格,對每份被抽病案的出院記錄的各項書寫情況進行核對,記錄其漏寫項目。3。統計方法計數資料用構成比進行統計分析。結果1。一般情況出院記錄一般情況包括項目為患者姓名、性別、年齡、入院科別、入院日期、出院日期和住院天數等8項,調查結果見表1。漏填項目最高的是住院天數,其次為入院科別,全無漏填的項目為患者姓名、性別和年齡3項。總漏填率為4。8%(114/2384)。表1 298份病案出院記錄一般情況書寫情況調查觀察指標姓名性別年齡入院科別出院科別入院日期出院日期住院天數漏填份數0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。

關鍵詞】出院病歷；醫囑單；記錄缺陷；對策

［摘要］目的為了提高病歷質量，保證病歷書寫的科學性、完整性、真實性，提出控制措施，以防范醫患糾紛的發生。方法對2005年1月～2006年12月出院病歷隨機抽取1474份進行審閱、分析、評比。結果我院出院病歷質量穩步提高，醫囑缺陷明顯減少。結論加強病歷內涵質量的整改，杜絕護理缺陷，以提高護理服務質量。

［關鍵詞］出院病歷；醫囑單；記錄缺陷；對策

病歷是以治療疾病為目的，對患者健康狀況及其所患疾病的發生、發展和轉歸過程、診療方法和治療效果所做的全面而真實的記錄。它包括體溫單、醫囑單、醫囑執行單、手術護理記錄單、一般護理記錄單、危重護理記錄單等，其中醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。為了提高病歷質量和防范醫患糾紛，筆者隨機抽取我院出院病歷1474份，部分醫囑存在隱患。現對問題進行分析，探討問題存在的原因，杜絕護理缺陷，以提高護理服務質量，加強病歷內涵質量的整改。

1資料與方法

1474份病歷資料均取自息烽縣人民醫院病案室，均為2005年1月～2006年12月期間出院病歷。按照衛生部下發的《病歷書寫基本規范（試行）》和我院病歷書寫基本規范、病歷檢查評分標準及醫療質量年的相關規定，護理部每月按各科住院患者人數的20%抽取出院病歷。重點從護理角度對病歷進行審閱、分析，查看醫囑落實是否合理、及時、準確，給藥是否合理規范，收取費用是否合理等。發現醫囑單缺陷31處，反映出醫護人員在下達醫囑和執行醫囑時存在一定隱患。

2存在問題

（1）醫師、護士簽名不規范，部分人員簽名字跡潦草難以辨認。（2）醫囑單和醫囑執行單缺頁碼。（3）醫囑不規范，劑量不清楚。如“上氧”、“糖尿病飲食，按1/

5、2/

5、3/5分早、中、晚三餐進食”。（4）對飲食、臥位、患肢抬高30°等長期醫囑不重視，護理記錄

未見治療處置時間等。（5）“霧化吸入”、“尿道口護理”等未上長期醫囑執行單。（6）取消醫囑未寫日期、時間等。（7）臨時醫囑未簽字或代替執行醫囑者簽字現象普遍。（8）處理見習期未取得執業醫師資格又未經上級醫師審閱簽字的醫囑。

3原因分析

（1）專業知識有限：我院護理隊伍以中專為主，由于歷史原因，至今仍有3名護士只經過短期培訓無學歷，她們年齡大，多為上主班處理醫囑等，專業知識所限已不能適應醫療事業的發展和患者的需求，尤其是新的診療技術的開展、醫囑的規范、《醫療事故處理條例》以及醫療服務價格收費標準的實施，對護士執行醫囑提出更多的要求。既要準確及時無誤執行，又要合理合法，才能減少醫患糾紛的發生。（2）法律意識淡薄，自我保護意識較弱。見習期無執業資格醫師開寫的醫囑未經嚴格把關。（3）責任心不強，處理不及時。如臨時醫囑“速尿20 mg，靜脈推注”，開醫囑時間是10∶00 am，執行時間是5∶40 pm，病歷中未見任何記錄說明。

4對策

4.1加強專業知識學習，提高文化素質護理部每月組織三基知識學習講座并進行考試，科室每月組織護理業務查房1次，以提高基礎知識和專科知識，提高判斷處理問題的能力，以便正確處理和執行醫囑。

4.2加強法制教育，提高法律意識組織護理人員學習護理安全知識，學習相關的法律、法規，嚴格執行醫療服務收費標準，從法律的高度認識職業的責任、自己的權利和義務。教育護士，醫生開寫的醫囑，并未對患者的生命造成損害，而執行不合法有缺陷的醫囑，一旦造成了對患者的傷害，那就是直接責任人，護士就要面對患者的訴訟。因此，護士要知法、懂法，防范護患糾紛的發生。

文章來自：全刊雜志賞析網(qkzz.net) 原文地址：

來源：《中華現代護理學雜志》 作者：楊維鳳 2008-6-

5摘要: 【摘要】 目的 為了提高病歷質量，保證病歷書寫的科學性、完整性、真實性，提出控制措施，以防范醫患糾紛的發生。方法 對2005年1月～2006年12月出院病歷隨機抽取1474份進行審閱、分析、評比。結果 我院出院病歷質量穩步提高，醫囑缺陷明顯減少。結論 加強病歷內涵質量的整改，杜絕護理缺陷，以提高護理服務質量。...? 專題推薦：

4.3 加強醫囑查對的力度 處理醫囑后及時查對，檢查醫囑處置情況等，對模糊不清的醫囑一定要弄明白再處理。

4.4 護理部開展護士長一日五查房活動 護士長一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次檢查各班護理執行情況，以防漏補缺。

4.5 采用機制，提高護士的信心和 護理部通過每月檢查出院病歷和架上病歷，通過講評、展評等評比活動，為護士之間的相互學習創造機會，同時，對優秀病歷書寫者進行精神獎勵和物質鼓勵，對有缺陷的記錄扣分，分值與科室的護理質量、人獎金掛鉤，形成一級抓一級、逐級抓落實的質檢體系，以保證病歷書寫的科學性、完整性、真實性。

4.6 其他 與醫務科協作，加強對新同志病歷書寫規范的崗前培訓，學習開寫醫囑的要求、規范，考試合格方能上崗。

通過上述整改對策的實施，我院出院病歷質量呈現穩步提高的趨勢，醫囑缺陷逐漸減少。

第三篇：康復腦癱出院記錄

XXXXX 醫 院

康 復 醫 學 科(腦 癱)入 院 記 錄(一)姓名：XXXXX

科室：康復醫學科

床號：023

住院號：00000000 姓名：XXX

性別：男

年齡：3歲

出院可別：康復醫學科

床號：023 住院號：00000000 病理號：---

影像檢查號：2016年1月20日 入院日期：2016-01-29 10:21

出院日期：2016-02-05 入院診斷：腦性癱瘓 出院診斷：腦性癱瘓 入院時主要癥狀及體征： 主要化驗結果：

特殊檢查及重要會診(注明日期及檢查號)：

住院治療簡要過程及主要治療措施(注明手術名稱、日期、輸血量及搶救情況)： 出院時情況(癥狀、體征)：

出院醫囑(出院后治療計劃及具體帶藥)：

主治醫師：

住院醫師：

記錄日期：

第四篇：醫院病人出院制度

醫院病人出院制度

一、患者出院應由主治醫師以上（包括主治醫師）在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當地衛生資源等基礎上，按照本科的具體要求決定。主管醫師在評估病人需求的基礎上，根據病人的需要制定相應的出院計劃。如果病人有特殊治療需求，應及早制定出院計劃，必要時鼓勵患者及家屬一起參與。

二、制定出院計劃后，主管醫師應提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。

三、醫師、護士應根據病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。

四、醫師應向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應開具診斷證明等醫療文書。

五、患者出院當天，醫師下達出院醫囑，并與護士協調出院過程，聯系提供必需的服務，根據患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。

六、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫師應加以勸阻，充分說明繼續治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應報請副主任醫師以上（含副主任醫師）批準，由患者或其委托代理人簽署相關知情同意文書后辦理出院手續，方可離院。如患方拒絕簽名，醫師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請在場的第三方證人（如另外一名醫師或護士）簽名并留下聯系方式，書寫者簽名。

七、醫師通知出院而拒絕出院者，應積極勸導并向患方發出《出院通知書》，必要時報告醫務處、保衛部和患者所在單位或有關部門，共同協助做好出院工作。

第五篇：醫院產科出院小結

化州市人民醫院產科出院小結（順產）住院號：基本情況：姓名年齡職業籍貫床號入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情況：孕產宮內妊娠周入院檢查：血壓/mmHg宮底恥聯上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宮口開厘米入院診斷：住院經過：于年月日、順產、吸引產、鉗產、臀產、臀牽引產、剖宮產（宮下段、腹膜外、古典式）男、女活嬰Apgar評分：1分鐘分5分鐘分胎盤娩出：自然、徒手剝離、完整、欠完整、植入、殘留，胎膜破碎。會陰情況：裂傷（無、Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。）切開（直、側切）產后出血毫升（稱重法、容積法、目測估計），會陰傷口拆線針。會陰腹部傷口愈合：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，甲、乙、丙級 住院特殊情況：

新生兒情況：嬰兒序號新生兒情況性別男女體重（克）分娩結果呼吸轉歸活產死產死胎自然Ⅰ窒息Ⅱ窒息死亡轉出出院院內感染主要院內感染名稱搶救次數搶救成功

出院情況：母嬰健康出院，其它：出院診斷：1、2、3、出院醫囑：

1、產后42天到門診檢查

2、注意產褥期營養衛生

3、母乳喂養

4、不適隨診住院醫師：主治醫師：記錄時間：年月日

化州市人民醫院臀位助產、產鉗術助娩記錄 姓名年齡孕產孕周床號住院號

適應癥：第二產程延長/胎兒窘迫/持續性枕橫（后）位 其他：

助產前檢查：子宮：孕足月大小/約孕周大小子宮收縮，強/中/弱估計胎兒體重kg導尿：是/否宮頸擴張：開全/近全先露位置：S+胎方位：羊水性狀：胎心：俯屈：俯屈/未俯屈不均傾位：是/否產瘤：有cm/無顱骨重疊：有（1+/2+/3+）/無母體用力時胎頭下降：是/否

助娩：徒手旋轉胎頭：是/無需旋轉局部麻醉/阻滯麻行會陰切開

一、臀位助產：娩出雙肩及身體“順利/困難/肩難產，后出頭順利/困難。分娩時胎頭方位：

二、低位產鉗先左葉后右葉地把產鉗于宮縮間歇期放入，扣鎖好牽引用力與母體用力同步次牽引之后胎頭娩出牽引的持續時間分鐘娩出雙肩及身體順利/困難/肩難產：胎頭出后至胎肩娩出時間約分鐘分娩時胎頭的方位：軟產道檢查：宮頸裂傷：無/有陰道裂傷：無/有肛查：備注：產后診斷：（1）（2）（3）（4）醫生簽名：記錄日期：

化州市人民醫院新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書 母親姓名新生兒性別出生日期病歷號

新生兒遺傳代謝病是影響兒童智力和體格發育的嚴重疾病，若及早診斷和治療，患兒的身心發育大多可達到正常同齡兒童的水平。本篩查是根據《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》、衛生部《新生兒疾病篩查管理辦法》在新生兒期對嚴重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病施行的專項檢查，以達到早期診斷、早期治療的目的。對防止殘疾、提高出生人口素質有著重大意義。

擬實施醫療方案的注意事項：（1）本市已開展篩查的遺傳代謝病為：先天性甲狀腺功能減低癥（CH）、苯丙酮尿癥（PKU）和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD）三種疾病。

（2）新生兒出生3天后20天內并充分哺乳8次進行足跟采三滴血。（3）若篩查結果異常，篩查中心將盡快通知您孩子作確診檢是。（4）無論應用何種篩查方法，由于個體的生理差別和其他因素，個別患者可能呈假陰性。篩查靈敏度為95%左右，即使通過篩查，也需要定期進行兒童保健檢查。

（5）篩查費用65元，由監護人支付。知情選擇：（）（只能選擇一項，序號填入括號）（1）我已充分了解該檢查的性質、合理的預期目的、風險性和必要性，對其中的疑問已經得到醫生的解答。我同意接受新生兒疾病篩查，已告知到上級醫院做聽力篩查。監護人簽名：身份證號：簽名日期：（2）我已被告知疾病可能導致的不良后果，我不同意接受新生兒疾病篩查。監護人現住地址：監護人聯系電話：醫（護）人員陳述我已經告知監護人該新生兒將要進行遺傳代謝病篩查的性質、目的、風險性、必要性、費用，并且解答了關于此次檢查的相關問題。醫（護）人員簽名：簽名日期：