第一篇：醫(yī)院出院記錄7

清河縣戈仙莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院

姓名：性別:年齡：科別：床號：病案號 入院時間：

出院時間：入院情況：主因?qū)m內(nèi)孕足月待產(chǎn)于2014-04-27 16:00入院。查體：T36.8℃，P80次/分，BP100/75mmHg,神清，心肺聽診未聞及異常，肝脾未及，水腫（—），產(chǎn)科情況腹膨隆，宮高33㎝，腹圍102㎝，無宮縮，LOA位胎心139次/分，胎先露未入盆。PV:已婚經(jīng)產(chǎn)型外陰，陰道暢，宮頸未消失，質(zhì)中，宮口開大2㎝，胎膜未破，頭浮，骨盆測量未見異常。

入院診斷：宮內(nèi)孕足月第二胎LOA待產(chǎn) 臍帶繞頸 輕度貧血

診療經(jīng)過：依據(jù)①已婚經(jīng)產(chǎn)女性。2006年順產(chǎn)一活男嬰②平素月經(jīng)規(guī)律，6天/30天末次月經(jīng)不詳，四維B超示：預(yù)產(chǎn)期2014-04-23。③2017-04-25彩超示：單活胎頭位。血常規(guī)示：HGB100g/L,RBC3.58*10-12/L。診斷：宮內(nèi)孕足月第二胎LOA待產(chǎn)臍帶繞頸輕度貧血。入院后完善相關(guān)檢查，監(jiān)測胎心。宮口開大3+cm,送入產(chǎn)房，觀察產(chǎn)程進展，于2014-04-2716:23順利分娩一活男嬰，Apgar評分10-10-10分，體重4000g,子宮收縮好，胎盤胎膜娩出完整，出血不多，會陰干潔，無紅腫、滲出等。產(chǎn)婦及家屬要求出院。

出院診斷：宮內(nèi)孕足月第二胎LOA分娩臍帶繞頸輕度貧血足月新生兒巨大兒出院情況：產(chǎn)婦精神可，飲食、睡眠佳，未訴不適。查體：T36.3℃P81次/分R18次/分BP120/78mmHg,心肺聽診未聞及異常，腹軟，肝脾肕下未觸及，子宮收縮好，惡露正常無異味。會陰干潔，無紅腫、滲出等。新生兒吸吮反射良好，隨母出院。

出院醫(yī)囑：(1)注意衛(wèi)生，1/5000高錳酸鉀溶液外陰沖洗3/日。（2）注意休息，增加營養(yǎng)，按需哺乳。（3）6周內(nèi)禁性生活，6周后門診復(fù)查。（4）隨診。主治醫(yī)師簽字：住院醫(yī)師簽字：

日期：日期：

第二篇：出院記錄分析

為了解我院病案出院記錄各項目填寫質(zhì)量狀況,筆者于2005年4月對我院出院病歷進行一次專項調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。對象和方法1。調(diào)查對象我院2005年3月1日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽樣共抽查298份病案。2。調(diào)查方法①抽樣方法。按科別分層隨機抽取病案,每位醫(yī)生抽查份數(shù)≥3份?？偡莅?0%抽取。②調(diào)查方法。按衛(wèi)生部、國家醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(下簡稱《規(guī)范》)第26條和文獻[1]為標準,設(shè)計調(diào)查表格,對每份被抽病案的出院記錄的各項書寫情況進行核對,記錄其漏寫項目。3。統(tǒng)計方法計數(shù)資料用構(gòu)成比進行統(tǒng)計分析。結(jié)果1。一般情況出院記錄一般情況包括項目為患者姓名、性別、年齡、入院科別、入院日期、出院日期和住院天數(shù)等8項,調(diào)查結(jié)果見表1。漏填項目最高的是住院天數(shù),其次為入院科別,全無漏填的項目為患者姓名、性別和年齡3項。總漏填率為4。8%(114/2384)。表1 298份病案出院記錄一般情況書寫情況調(diào)查觀察指標姓名性別年齡入院科別出院科別入院日期出院日期住院天數(shù)漏填份數(shù)0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。

關(guān)鍵詞】出院病歷；醫(yī)囑單；記錄缺陷；對策

［摘要］目的為了提高病歷質(zhì)量，保證病歷書寫的科學(xué)性、完整性、真實性，提出控制措施，以防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生。方法對2005年1月～2006年12月出院病歷隨機抽取1474份進行審閱、分析、評比。結(jié)果我院出院病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高，醫(yī)囑缺陷明顯減少。結(jié)論加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改，杜絕護理缺陷，以提高護理服務(wù)質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］出院病歷；醫(yī)囑單；記錄缺陷；對策

病歷是以治療疾病為目的，對患者健康狀況及其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程、診療方法和治療效果所做的全面而真實的記錄。它包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護理記錄單、一般護理記錄單、危重護理記錄單等，其中醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。為了提高病歷質(zhì)量和防范醫(yī)患糾紛，筆者隨機抽取我院出院病歷1474份，部分醫(yī)囑存在隱患?，F(xiàn)對問題進行分析，探討問題存在的原因，杜絕護理缺陷，以提高護理服務(wù)質(zhì)量，加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改。

1資料與方法

1474份病歷資料均取自息烽縣人民醫(yī)院病案室，均為2005年1月～2006年12月期間出院病歷。按照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我院病歷書寫基本規(guī)范、病歷檢查評分標準及醫(yī)療質(zhì)量年的相關(guān)規(guī)定，護理部每月按各科住院患者人數(shù)的20%抽取出院病歷。重點從護理角度對病歷進行審閱、分析，查看醫(yī)囑落實是否合理、及時、準確，給藥是否合理規(guī)范，收取費用是否合理等。發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單缺陷31處，反映出醫(yī)護人員在下達醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑時存在一定隱患。

2存在問題

（1）醫(yī)師、護士簽名不規(guī)范，部分人員簽名字跡潦草難以辨認。（2）醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單缺頁碼。（3）醫(yī)囑不規(guī)范，劑量不清楚。如“上氧”、“糖尿病飲食，按1/

5、2/

5、3/5分早、中、晚三餐進食”。（4）對飲食、臥位、患肢抬高30°等長期醫(yī)囑不重視，護理記錄

未見治療處置時間等。（5）“霧化吸入”、“尿道口護理”等未上長期醫(yī)囑執(zhí)行單。（6）取消醫(yī)囑未寫日期、時間等。（7）臨時醫(yī)囑未簽字或代替執(zhí)行醫(yī)囑者簽字現(xiàn)象普遍。（8）處理見習(xí)期未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格又未經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽字的醫(yī)囑。

3原因分析

（1）專業(yè)知識有限：我院護理隊伍以中專為主，由于歷史原因，至今仍有3名護士只經(jīng)過短期培訓(xùn)無學(xué)歷，她們年齡大，多為上主班處理醫(yī)囑等，專業(yè)知識所限已不能適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和患者的需求，尤其是新的診療技術(shù)的開展、醫(yī)囑的規(guī)范、《醫(yī)療事故處理條例》以及醫(yī)療服務(wù)價格收費標準的實施，對護士執(zhí)行醫(yī)囑提出更多的要求。既要準確及時無誤執(zhí)行，又要合理合法，才能減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。（2）法律意識淡薄，自我保護意識較弱。見習(xí)期無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師開寫的醫(yī)囑未經(jīng)嚴格把關(guān)。（3）責(zé)任心不強，處理不及時。如臨時醫(yī)囑“速尿20 mg，靜脈推注”，開醫(yī)囑時間是10∶00 am，執(zhí)行時間是5∶40 pm，病歷中未見任何記錄說明。

4對策

4.1加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)，提高文化素質(zhì)護理部每月組織三基知識學(xué)習(xí)講座并進行考試，科室每月組織護理業(yè)務(wù)查房1次，以提高基礎(chǔ)知識和?？浦R，提高判斷處理問題的能力，以便正確處理和執(zhí)行醫(yī)囑。

4.2加強法制教育，提高法律意識組織護理人員學(xué)習(xí)護理安全知識，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費標準，從法律的高度認識職業(yè)的責(zé)任、自己的權(quán)利和義務(wù)。教育護士，醫(yī)生開寫的醫(yī)囑，并未對患者的生命造成損害，而執(zhí)行不合法有缺陷的醫(yī)囑，一旦造成了對患者的傷害，那就是直接責(zé)任人，護士就要面對患者的訴訟。因此，護士要知法、懂法，防范護患糾紛的發(fā)生。

文章來自：全刊雜志賞析網(wǎng)(qkzz.net) 原文地址：

來源：《中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志》 作者：楊維鳳 2008-6-

5摘要: 【摘要】 目的 為了提高病歷質(zhì)量，保證病歷書寫的科學(xué)性、完整性、真實性，提出控制措施，以防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生。方法 對2005年1月～2006年12月出院病歷隨機抽取1474份進行審閱、分析、評比。結(jié)果 我院出院病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高，醫(yī)囑缺陷明顯減少。結(jié)論 加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改，杜絕護理缺陷，以提高護理服務(wù)質(zhì)量。...? 專題推薦：

4.3 加強醫(yī)囑查對的力度 處理醫(yī)囑后及時查對，檢查醫(yī)囑處置情況等，對模糊不清的醫(yī)囑一定要弄明白再處理。

4.4 護理部開展護士長一日五查房活動 護士長一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次檢查各班護理執(zhí)行情況，以防漏補缺。

4.5 采用機制，提高護士的信心和 護理部通過每月檢查出院病歷和架上病歷，通過講評、展評等評比活動，為護士之間的相互學(xué)習(xí)創(chuàng)造機會，同時，對優(yōu)秀病歷書寫者進行精神獎勵和物質(zhì)鼓勵，對有缺陷的記錄扣分，分值與科室的護理質(zhì)量、人獎金掛鉤，形成一級抓一級、逐級抓落實的質(zhì)檢體系，以保證病歷書寫的科學(xué)性、完整性、真實性。

4.6 其他 與醫(yī)務(wù)科協(xié)作，加強對新同志病歷書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)開寫醫(yī)囑的要求、規(guī)范，考試合格方能上崗。

通過上述整改對策的實施，我院出院病歷質(zhì)量呈現(xiàn)穩(wěn)步提高的趨勢，醫(yī)囑缺陷逐漸減少。

第三篇：康復(fù)腦癱出院記錄

XXXXX 醫(yī) 院

康 復(fù) 醫(yī) 學(xué) 科(腦 癱)入 院 記 錄(一)姓名：XXXXX

科室：康復(fù)醫(yī)學(xué)科

床號：023

住院號：00000000 姓名：XXX

性別：男

年齡：3歲

出院可別：康復(fù)醫(yī)學(xué)科

床號：023 住院號：00000000 病理號：---

影像檢查號：2016年1月20日 入院日期：2016-01-29 10:21

出院日期：2016-02-05 入院診斷：腦性癱瘓 出院診斷：腦性癱瘓 入院時主要癥狀及體征： 主要化驗結(jié)果：

特殊檢查及重要會診(注明日期及檢查號)：

住院治療簡要過程及主要治療措施(注明手術(shù)名稱、日期、輸血量及搶救情況)： 出院時情況(癥狀、體征)：

出院醫(yī)囑(出院后治療計劃及具體帶藥)：

主治醫(yī)師：

住院醫(yī)師：

記錄日期：

第四篇：醫(yī)院病人出院制度

醫(yī)院病人出院制度

一、患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師在評估病人需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院計劃。如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院計劃，必要時鼓勵患者及家屬一起參與。

二、制定出院計劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。

三、醫(yī)師、護士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。

四、醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應(yīng)開具診斷證明等醫(yī)療文書。

五、患者出院當天，醫(yī)師下達出院醫(yī)囑，并與護士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。

六、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應(yīng)報請副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知情同意文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請在場的第三方證人（如另外一名醫(yī)師或護士）簽名并留下聯(lián)系方式，書寫者簽名。

七、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出《出院通知書》，必要時報告醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)部和患者所在單位或有關(guān)部門，共同協(xié)助做好出院工作。

第五篇：醫(yī)院產(chǎn)科出院小結(jié)

化州市人民醫(yī)院產(chǎn)科出院小結(jié)（順產(chǎn)）住院號：基本情況：姓名年齡職業(yè)籍貫床號入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情況：孕產(chǎn)宮內(nèi)妊娠周入院檢查：血壓/mmHg宮底恥聯(lián)上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宮口開厘米入院診斷：住院經(jīng)過：于年月日、順產(chǎn)、吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀產(chǎn)、臀牽引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)（宮下段、腹膜外、古典式）男、女活嬰Apgar評分：1分鐘分5分鐘分胎盤娩出：自然、徒手剝離、完整、欠完整、植入、殘留，胎膜破碎。會陰情況：裂傷（無、Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。）切開（直、側(cè)切）產(chǎn)后出血毫升（稱重法、容積法、目測估計），會陰傷口拆線針。會陰腹部傷口愈合：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，甲、乙、丙級 住院特殊情況：

新生兒情況：嬰兒序號新生兒情況性別男女體重（克）分娩結(jié)果呼吸轉(zhuǎn)歸活產(chǎn)死產(chǎn)死胎自然Ⅰ窒息Ⅱ窒息死亡轉(zhuǎn)出出院院內(nèi)感染主要院內(nèi)感染名稱搶救次數(shù)搶救成功

出院情況：母嬰健康出院，其它：出院診斷：1、2、3、出院醫(yī)囑：

1、產(chǎn)后42天到門診檢查

2、注意產(chǎn)褥期營養(yǎng)衛(wèi)生

3、母乳喂養(yǎng)

4、不適隨診住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：記錄時間：年月日

化州市人民醫(yī)院臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗術(shù)助娩記錄 姓名年齡孕產(chǎn)孕周床號住院號

適應(yīng)癥：第二產(chǎn)程延長/胎兒窘迫/持續(xù)性枕橫（后）位 其他：

助產(chǎn)前檢查：子宮：孕足月大小/約孕周大小子宮收縮，強/中/弱估計胎兒體重kg導(dǎo)尿：是/否宮頸擴張：開全/近全先露位置：S+胎方位：羊水性狀：胎心：俯屈：俯屈/未俯屈不均傾位：是/否產(chǎn)瘤：有cm/無顱骨重疊：有（1+/2+/3+）/無母體用力時胎頭下降：是/否

助娩：徒手旋轉(zhuǎn)胎頭：是/無需旋轉(zhuǎn)局部麻醉/阻滯麻行會陰切開

一、臀位助產(chǎn)：娩出雙肩及身體“順利/困難/肩難產(chǎn)，后出頭順利/困難。分娩時胎頭方位：

二、低位產(chǎn)鉗先左葉后右葉地把產(chǎn)鉗于宮縮間歇期放入，扣鎖好牽引用力與母體用力同步次牽引之后胎頭娩出牽引的持續(xù)時間分鐘娩出雙肩及身體順利/困難/肩難產(chǎn)：胎頭出后至胎肩娩出時間約分鐘分娩時胎頭的方位：軟產(chǎn)道檢查：宮頸裂傷：無/有陰道裂傷：無/有肛查：備注：產(chǎn)后診斷：（1）（2）（3）（4）醫(yī)生簽名：記錄日期：

化州市人民醫(yī)院新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書 母親姓名新生兒性別出生日期病歷號

新生兒遺傳代謝病是影響兒童智力和體格發(fā)育的嚴重疾病，若及早診斷和治療，患兒的身心發(fā)育大多可達到正常同齡兒童的水平。本篩查是根據(jù)《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》、衛(wèi)生部《新生兒疾病篩查管理辦法》在新生兒期對嚴重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病施行的專項檢查，以達到早期診斷、早期治療的目的。對防止殘疾、提高出生人口素質(zhì)有著重大意義。

擬實施醫(yī)療方案的注意事項：（1）本市已開展篩查的遺傳代謝病為：先天性甲狀腺功能減低癥（CH）、苯丙酮尿癥（PKU）和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD）三種疾病。

（2）新生兒出生3天后20天內(nèi)并充分哺乳8次進行足跟采三滴血。（3）若篩查結(jié)果異常，篩查中心將盡快通知您孩子作確診檢是。（4）無論應(yīng)用何種篩查方法，由于個體的生理差別和其他因素，個別患者可能呈假陰性。篩查靈敏度為95%左右，即使通過篩查，也需要定期進行兒童保健檢查。

（5）篩查費用65元，由監(jiān)護人支付。知情選擇：（）（只能選擇一項，序號填入括號）（1）我已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險性和必要性，對其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。我同意接受新生兒疾病篩查，已告知到上級醫(yī)院做聽力篩查。監(jiān)護人簽名：身份證號：簽名日期：（2）我已被告知疾病可能導(dǎo)致的不良后果，我不同意接受新生兒疾病篩查。監(jiān)護人現(xiàn)住地址：監(jiān)護人聯(lián)系電話：醫(yī)（護）人員陳述我已經(jīng)告知監(jiān)護人該新生兒將要進行遺傳代謝病篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險性、必要性、費用，并且解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。醫(yī)（護）人員簽名：簽名日期：