第一篇：入院護理評估記錄單

固鎮縣人民醫院

入院護理評估記錄單

姓名性別年齡科別（病區）床號住院號一、一般資料

家庭社會情況：文化程度聯系人及電話入院日期年月日時

入院方式：步行輪椅平車抱入其他入院診斷

二、護理評估

神志：清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、癡呆

語言能力：正常溝通障礙失語

視力：正常異常：

聽力：正常異常：

口腔黏膜：完整破損其他義齒：無有

皮膚：完整不完整（見壓瘡風險評估單）

排泄情況：小便：正常 失禁 尿頻 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘺管其他

大便：正常失禁腹瀉便秘便血腸造瘺其他情緒狀態：穩定焦慮緊張恐懼其他自理能力：完全自理部分依賴完全依賴（見跌倒墜床風險評估單）

生活習慣：吸煙：否是飲酒：否是飲食習慣：咸、甜、辛辣、油膩、清淡、其他

睡眠：正常、多夢、易醒，每日睡眠小時；藥物輔助睡眠：無、有

既 往 史：高血壓心臟病糖尿病腦血管病手術史精神病其他過 敏 史：無有：藥物食物其他

三、入院宣教：

宣教：自我介紹床位醫生責任護士病區環境病房制度探視規定及時間

膳食安排心理疏導

護士簽名：

第二篇：入院評估及首次護理記錄單

自 貢 市 第 五 人 民 醫 院

入院評估及首次護理記錄單

記錄時間:2014年01月07日10時50分

科室:老二病區床號:22住院號:14010789姓名:馬 * *性別:男年齡:88歲

職業:退休 婚姻:已婚 文化程度:初中 民族:漢族 入院時間:2014年01月07日09時54分

入院方式:■平診□急診入院形式: ■步行□扶行□輪椅□平車□其他

聯系人:周 * *關系:配偶電話:

入院診斷:血管性癡呆

藥物過敏史:■無□不詳□有（）

病人一般狀況:體溫36.5℃脈搏:95次/分 呼吸:20次/分血壓:107/57mmHg

神志:■清醒 □嗜睡 □意識模糊 □淺昏迷 □深昏迷情緒:□正常 □緊張 ■焦慮 □恐懼□其他

溝通能力:■良好□困難（）

自理能力:□良好■下降缺陷（需人協助料理個人生活）

皮膚狀況:■正常□異常（）

飲食:■正常□異常（）睡眠: □正常■異常（）

排泄: 大便■正常□異常（）小便:■正常□異常（）

活動:■正常□異常（）

入院介紹/指導:■病室環境 ■醫護人員 ■探視制度 ■膳食安排 ■離院須知 ■安全宣教

■特別指導:貴重物品自行保管，防跌倒，防走失

專科護理評估、處置:

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第三篇：護理記錄單

CSICU護理記錄單模板

手術后轉入患者：患者術畢返

ICU，呼吸機輔助呼吸，遵醫囑給予重癥監護、禁食水，抗生素等藥物應用。左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管通暢，左/右手背/前臂套管針通暢，各穿刺處皮膚均無紅腫外滲。胸腔引流管通暢，引流液呈血性。留置尿管通暢，尿液清晰（渾濁）呈淡黃色/深黃色/醬油色/ /肉眼血尿，四肢采取保護性約束措施，保暖。查血氣生化。

手術后： 調呼吸機。給予0.5%碘伏消毒尿道口。

扣背，鼓勵咳嗽

患者夜間

斷睡眠約6小時，晨起訴無不適，協助洗漱，進早餐。

拔氣管插管：遵醫囑給予充分吸痰后拔除氣管插管，持續氧氣吸入、霧化吸入。轉出患者：遵醫囑拔除左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管、左/右手背/前臂套管針，局部無異常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 術，現術后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，現遵醫囑轉往心外科。

新入患者：患者以

為診斷，于1月1日16時急診/平診入院，步入/輪椅推入/平車推入ICU病房/由家屬抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外帶入

套管針通暢，穿刺處皮膚無紅腫外滲。遵醫囑給予重癥監護，飲食，抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用。

出院患者：患者于

日入院，入院后完善相關檢查，于

日在全麻下行、術，術畢返ICU，醫囑給予重癥監護抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用。現患者術后第 天，神志清，精神差，遵醫囑于今日出院，于

時離開監護室。

自動放棄出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相關檢查，于1月2日在全麻下行 術，術畢返ICU，醫囑給予重癥監護抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用。現患者術后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，醫生告知家屬病情危重，家屬要求出院/轉院治療，遵醫囑給予出院，于16 時離開監護室。

死亡小結：患者于

1月1日入院，入院后完善相關檢查，于1月2日在全麻下行

術，術畢返ICU，醫囑給予重癥監護抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用。于1月7日時患者出現心臟驟停，立即給予心肺復蘇/胸外心臟電除顫，反復靜推腎上腺素、利多卡因、阿托品等各種搶救藥物，心跳、血壓仍未恢復，心電圖成一直線，于23時醫囑宣布臨床死亡。尸體料理后送太平間。

嘔吐: 患者嘔吐一次，呈為內容物/墨綠色胃液/咖啡色胃液，給予頭偏向一側。

動靜脈穿刺置管：醫囑在局麻下行“中心靜脈/動脈穿刺置管術”，過程順利，局部

無異常，以無菌敷料覆蓋，左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管通暢。

IABP：醫囑在局麻下行“經皮主動脈內球囊反駁置管術”，過程順利，局部無異常，導管固定良好，以無菌敷料覆蓋，查置管肢體及末梢皮膚溫度、顏色正常，足背動脈波動良好，持續主動脈內球囊反搏，反搏比例1:1，反搏壓搏動在104 mmHg左右，囑其右下肢制動，勤做“勾足”動作，預防下肢血栓形成。給患者翻身時避免拖拽置管，防止置管脫落、扭曲及受壓。

氣管插管：醫囑在全麻下行“氣管插管術”，過程順利。

胸腔穿刺 ：醫囑在局麻下行“胸腔閉式引流術”，過程順利，留置右/左側胸腔閉式引流

通暢，引流出暗紅色胸液約100ml。囑患者翻身時避免拖拽引流管，防

引流管脫落、扭曲及受壓。醫囑在局麻下行“胸腔穿刺術”，過程順利，胸腔穿刺管通暢，引流/抽出淡黃 暗紅色/淡紅色血性胸水約800ml，給予局部包扎，患者未訴不適。

留置尿管：留置導尿管通暢，引流出尿液轉為淡黃色，質清。

患者下腹部膨隆（或幾小時內未見尿液流出），尿管內可見大量絮狀物，遵醫囑給予更換尿管。

皮膚狀況：骶尾部或雙髖部或頭枕部或左右足外踝或雙膝內外側或背部脊柱兩側、全身散在片狀紫色瘀斑、壓瘡記錄時，可疑壓瘡、Ⅰ期、Ⅱ期記錄長×寬，Ⅲ期、Ⅳ期、無法界定期需記錄深度。

患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期壓瘡，深度約3cm，瘡面有黃色或黃白色附著物形成，滲液呈粉紅色水樣或黃膿或褐色或黃綠色膿樣，瘡口周圍皮膚浸軟或糜爛或水腫或堅實呈蒼白或呈紫紅色或粉紅色。

患者骶尾部有一5cm×3cm無法界定期壓瘡，瘡面有黑色焦痂附著，瘡口周圍皮膚堅實呈紫紅色，醫囑請燒傷科給予局部清創換藥。懸空局部，防止繼續受壓。

煩躁：患者煩躁，遵醫囑給予0.9%氯化鈉注射液20ml加力月西20mg以2ml／h經微 泵泵入。患者呈鎮靜狀。

各種微量泵

多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸鈣50ml iv泵入

米力農100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝普鈉100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入

胰島素50u加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 可達龍600mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 烏拉地爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

艾司洛爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 去甲腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 異丙腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 肝素鈉針100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入

芬太尼0.2mg+咪達唑侖20mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

各種手術名稱

PDA結扎術 VSD修補術 ASD修補術

MVR/MVP術/+TVP術 BVR/BVP術 CABG術 雙向Glenn術

心內膜墊缺損修補術 右室流出道疏通術 主動脈狹窄矯治術 右室雙出口矯治術 F4根治術

體-肺動脈轉流術 B-T術

肺動脈束窄術

Banding+房間隔造口術 主動脈竇瘤破裂修補術 Ebstein畸形矯治術 Switch術 Senning術 Rastelli術

第四篇：輸血護理記錄單

安岳婦女兒童醫院

輸血護理記錄單

姓名：床號：住院號：

血液種類：血量：血型：

血袋號：

核對護士雙簽字：

輸血前沖管生理鹽水量：

輸血開始時間：

患者全身及局部情況：

輸血反應（無）（有）：

輸血結束時間：

輸血后沖管生理鹽水量：

科室：

第（）頁 患者血型：滴速：簽字：

第五篇：輸血護理記錄單

輸血護理記錄單

患者

性別

科

床

住院號

血型

型、Rh 性；因需輸血,遵醫囑給予輸

。1.供血者

、血型

型、Rh

性、血袋號為

； 2.供血者

、血型

型、Rh

性、血袋號為

；

3.供血者

、血型

型、Rh

性、血袋號為。

交叉配血結果（有/無）凝集（有/無）溶血；血液外觀（有/無）異常；儲血裝置（完好/破損）；血液（在/超出）有效期內。輸血前經

和

共同核對無誤。于

月

日（）時

分開始給受血者輸注

，于

點

分輸血完畢，輸注后（有/無）不良反應。

（執行人）

輸血交接班

交班：詳細情況如上所述，請下一班繼續觀察輸血情況。（供血者、血型

型、Rh 性、血袋號為）

（交班人）

接班：于

時

分接班，患者輸血情況已明確，同意交接。

（接班人）