第一篇：腹股溝疝首次病程記錄

云南省統(tǒng)一住院病歷

病歷附頁

姓名:蔣穩(wěn)芝 科室： 外婦科 床號：29床 住院號：9636 首次病程記錄

2014-02-28 12:00 患者：蔣穩(wěn)芝，女，82歲，因“右側腹股溝區(qū)可復性腫物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特點如下：

一、病例特點

患者老年女性于4年前體力勞動后發(fā)現(xiàn)右側腹股溝區(qū)腫物，約“乒乓球”大小，站立、行走、腹壓增加時腫物突出明顯，平臥后腫物消失，無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，未在意。之后腫物間斷出現(xiàn)，并逐漸增大，現(xiàn)約“雞卵”大小，時可降入陰囊，現(xiàn)為求診治而來我院，門診經檢查后以“右腹股溝斜疝”收入我科。病程中患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，飲食佳，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。。既往否認藥物過敏史，否認輸血史。入院查體：增加腹壓后右側腹股溝區(qū)可見一約6.0cm×6.0cm大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動感，質軟，無壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感，透光試驗陰性。左側腹股溝區(qū)未觸及異常，雙側睪丸、附睪未見異常。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，聽診腸鳴音3-5次/分。實驗室資料：暫缺

二、擬診討論: 診斷：

1、右側腹股溝斜疝，診斷依據(jù)：1）發(fā)現(xiàn)右側腹股溝區(qū)可復性腫物4余年；2）查體增加腹壓后右側腹股溝區(qū)可見一約6.0cm×6.0cm大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動感，質軟，無壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感，透光試驗陰性。：；3）輔助檢查：暫缺。擬診討論：

1、腹股溝直疝：常見于年老體弱者，在腹股溝內側端、恥骨結節(jié)上外方出現(xiàn)一半球形腫塊，不伴有疼痛，平臥后腫塊多能自行消失，絕不進入陰囊，極少發(fā)生崁頓。與該患不相符。

2、股疝：疝塊往往不大，常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處表現(xiàn)為一半球形的突起。平臥回納內容物后，疝塊有時并不完全消失。咳漱沖擊感也不明顯。與本病例不符，可以排除。

3、交通性鞘膜積液：起床后或站立活動時腫塊緩慢地出現(xiàn)并增大。平臥或睡覺后腫塊逐漸縮小，擠壓腫塊，其體積也可逐漸縮小。透光試驗陽性。超聲有助于診斷。

三、診療計劃: 1三級護理，普食；

2、完善血、尿常規(guī)，血凝，肝功，腎功，血糖，免疫常規(guī)，心電圖，頁 病歷附頁 云南省統(tǒng)一住院病歷 第

云南省統(tǒng)一住院病歷

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姓名:蔣穩(wěn)芝 科室： 外婦科 床號：29床 住院號：9636 胸片；

3、擬硬膜外麻醉下行無張力疝修補術；

4、請上級醫(yī)生會診

5、已詳細向患者及其家屬交代病情及入院后相關注意事項，患者及其家屬表示了解并理解，詳見溝通記錄。

完成時間:2014年2月28日12時10分 職稱：主治醫(yī)師 簽名：劉晶華

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第二篇：腹股溝直疝手術記錄

腹股溝直疝手術記錄

【手術步驟】

1．切口：皮下組織分離、腹外斜肌腱膜的切口與腹股溝斜疝修補術相同(圖1)。

2．分離疝囊：將腹內斜肌向上拉開，于精索和腹壁下動脈的內側，可見腹壁薄弱處的腹橫筋膜向外膨出(圖1)。分離精索(圖2)，用紗布條將其拉開，可以發(fā)現(xiàn)自腹股溝管后壁膨

出的灰白色、半球形疝囊(圖2)。若疝囊很小，僅為一膨出，不必切除疝囊，可用鑷子將膨

出的腹筋膜向腹內翻轉(圖3)，用7號線將腹橫筋膜間斷折疊縫合(圖4)。縫合時注意勿傷

及膀胱、小腸和腹壁下動、靜脈。修補以后不應再有膨出。

3．底部較寬的直疝：如圖5所示，將疝囊提起，切開腹橫筋膜和疝囊(圖6)，剝離疝囊。于疝囊的內側常可發(fā)現(xiàn)膀胱，外側可見腹壁下動、靜脈，將膀胱自疝囊上分離下來(圖7)。用左手示指伸入疝囊作導引，于疝囊頸部將疝囊切除(圖8)，用小止血鉗將頸部邊緣夾

住，用4號線間斷褥式或連續(xù)縫合頸部的腹橫筋膜和腹膜(圖9)。

4．有時腹股溝直疝形似一憩室，有一較窄的囊頸(圖10)。分離疝囊時需注意勿傷及膀

胱和腹壁下動、靜脈。切斷頸部，用4號線荷包縫合或貫穿縫合結扎頸部，并縫合腹橫筋膜。

5．有時于腹壁下動靜脈的內、外各有一疝囊突出，形似褲襠狀(圖11)，直、斜疝同時存在。將內側的疝囊拉到腹壁下動靜脈的外側，成為單一的疝囊(圖12)，然后行疝補術。

6．修補直疝：直疝時腹溝管后壁一般缺損較大，根據(jù)具體情況可采用以下幾種方法修

補：

(1)如圖13、14所示，用以修補腹股溝管后壁的Bassini法、Halsted法等同樣適用于直疝的修補，具體方法請參照“腹股溝斜疝修補術”。

(2)若腹股溝管后壁缺損很大，聯(lián)合腱萎縮不能縫合時，可將腹直肌鞘前層作一半形切

口，然后將其向外下翻轉，在精索深面，用7號線將腹直肌鞘前層縫合于腹股溝韌帶(圖15)。也可取大腿闊筋膜修補腹股溝管后壁。

(3)Mcvay修補法：適用于巨大型疝和復發(fā)性疝。將聯(lián)合腱向上內側拉開，精索向下外

牽開，分離腹橫筋膜(圖16)，內到陷窩韌帶，外至髂外動、靜脈(圖17)。然后隔腹橫筋膜摸到恥骨上支，沿恥骨支滑行剝離，可以顯露出恥骨梳韌帶。沿恥骨梳韌帶向外滑行捫到髂外血管以后用手指保護，用7號線自恥骨梳韌帶的最外側開始，根據(jù)韌帶的長短，將腹橫肌腱膜連同腹橫筋膜和恥骨梳韌帶縫3～5針(圖18)，最后，針應縫合到恥骨結節(jié)附近的骨膜上(圖18)。再將腹橫肌腱膜連同腹橫筋膜和陷窩韌帶縫合(圖19、20)。縫合精索上方，使精索的出口松緊合適(圖21)，用7號線將聯(lián)合腱和腹股溝韌帶作間斷縫合。然后將腹外斜肌腱膜的上葉和腹股溝韌帶縫合，下葉再和上葉重疊縫合，將精索置于上、下葉之間。縫合皮下組織和皮膚。

【術后處理】

1．一般處理：術后取平臥位。窩部加小枕使髖部屈曲，以減輕縫合的張力，減輕傷口的不適和疼痛。

2．預防血腫，術后手術區(qū)用沙袋壓迫24小時，用丁字帶托起陰囊以免發(fā)生血腫。亦可

用冷敷。

3．防止腹內壓增高：術后腹內壓增高易致疝復發(fā)，故應首先防治上呼吸道感染，避免咳嗽；便秘者可口服緩瀉劑，多食纖維素含量高的食物，使大便通暢。

4．防止感染：切口感染可致疝復發(fā)，除術中注意無菌操作以外，術后切口的處理亦較重要。

5．殘余疝囊和液體的處理：先穿刺抽液，可反復穿刺，無效可行手術引流。

6．休息和勞動力恢復：疝修補較好，無張力，術后2～3天可下床活動。術后3周不可劇烈活動，2個月可以恢復輕體力勞動，3個月可以恢復重體力勞動。

第三篇：《支氣管擴張首次病程記錄》

首次病程記錄

患者XXX,男，56歲，以“反復咳嗽咳痰，氣促10年，加重1周”為主訴，于2017-04-08

08:34:13:000入院。

病例特點：

1.病史：該患于10年前開始出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性咳嗽，伴咳黃白痰，量多，并逐漸出現(xiàn)氣促，休息后可緩解，曾多次于我縣人民醫(yī)院就診治療，診斷為“支氣管擴張并感染”予抗感染，祛痰，對癥治療后癥狀改善，但仍反復發(fā)作。1周前患者受涼后出現(xiàn)上述癥狀加重，為陣發(fā)性連聲咳，伴咳黃白痰，量多，尚可咳出，無痰中帶血及臭味，以白天為主，伴氣促，稍活動即氣促明顯，休息可緩解，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴有胸悶，外院行CT支氣管擴張并感染，為求進一步診治，遂于今日來我院就診，門診以“支氣管擴張”收入我科，患者病來常感乏力，精神，睡眠，飲食欠佳，無腹痛，腹瀉，無尿頻尿急尿痛，二便正常，體重較以前下降。{請輸入既往史}

2.查體：T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP

150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由體位，營養(yǎng)中等，皮膚及鞏膜無黃染，全身淋巴結未觸及無壓痛.頭顱及五官無畸形頭發(fā)色黑白，瞳孔等大等圓對光反射存在，耳鼻部無分泌物鼻腔暢通無堵塞，聽力正常，口唇輕度紫紺，氣管居中，甲狀腺未觸及，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，肺部觸診語顫正常，雙肺聽診干啰音及哮鳴音，心律整齊無雜音，心率75次/分，腹部平坦無壓痛肝脾未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，脊柱正常生理彎曲，四肢無畸形關節(jié)活動自如，四肢體肌力5級.肌張力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常.余（-）

3.輔助檢查：{請輸入輔助檢查}

初步診斷：

支氣管擴張伴感染

診斷依據(jù)：

1、老年女性：{請輸入既往史}

2、以“{請輸入主訴}”入院

3、查體:{體征}

4、輔助檢查:

{請輸入輔助檢查}

鑒別診斷：

1.肺結核：多有全身中毒癥狀，有午后低熱，盜汗，疲乏無力，體重減輕，失眠，心悸，X線及CT和痰液檢查有助于診斷

2.肺癌：有咳嗽，咳痰，有時痰中帶血絲，肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯或可見肺門淋巴結腫大，有時出現(xiàn)肺不張，胸部CT可助診

診療計劃：

1、內科護理常規(guī)

2、抗炎治療

3、祛痰平喘

4、對癥治療

5、檢查血、尿常規(guī)，生化全項等

醫(yī)生簽名：

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END

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第四篇：首次病程記錄書寫要求

2014年醫(yī)院質控科主任年終工作總結

本人XX，在2014任質控辦主任一職，負責醫(yī)院醫(yī)療質量控制工作，在這一年里，我本著盡職盡責、盡心盡力的宗旨，密切配合醫(yī)院領導，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點，用心做好每一件事，努力完成每一項任務，下面我就把自己在2014年所做的工作匯報如下：

一、積極備戰(zhàn)二甲復審工作

為了完成醫(yī)院提出的以優(yōu)異成績通過二甲復審的目標，使醫(yī)院的醫(yī)療質量、服務能力更上一個新臺階，我認真學習標準細則，逐條梳理，積極開展自查，進一步完善各項工作，認真查漏補缺，抓好工作落實，并指導科室有計劃、有步驟地完成本科室的復審達標計劃及相關資料準備工作。

根據(jù)醫(yī)院的安排部署，我負責的“醫(yī)療質量管理組織與制度”與“病歷（案）質量管理”任務中，補充完善了3年半的文字資料，包括各月質控檢查資料、病歷檢查記錄、培訓資料、歷次委員會會議紀要等。結合我院實際，組織設計了適合我院的《住院病歷質量評分表》，要求每份出院病歷均由科室質控醫(yī)師進行檢查評分后隨病歷一起歸檔。另一方面，要求科室質控醫(yī)師每周質控每位管床醫(yī)師一份運行病歷并評分，月底交質控辦運行病歷質控總結及科室醫(yī)療質量檢查總結。同時督導各科室完善醫(yī)療質量周檢查記錄，疑難病歷討論、業(yè)務學習等記錄，通過以上工作，進一步完善了醫(yī)療質量管理，確保二甲復審工作任務圓滿完成。

二、完善考核標準

在《2013年醫(yī)療質量控制績效考核實施方案》的基礎上參照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》相關標準要求及日常質控實際情況，修改完善了《2014年醫(yī)療質量控制績效考核實施方案》；制定修改了《院前病歷質量評價標準》、《急診留觀病歷質量評價標準》，對科室起到指導和規(guī)范作用，為質控檢查提供了標準依據(jù)。

三、加強醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療安全

1、環(huán)節(jié)質量檢查： 每月不定期到醫(yī)、護、技、藥各科室進行質量檢查，抽查運行病歷書寫質量，如病歷完成的及時性、各項記錄內容的完整性、三級查房等核心制度的執(zhí)行情況、圍手術期醫(yī)療文書的書寫等，抽查醫(yī)技科室檢查報告、依法執(zhí)業(yè)情況及中西藥處方的書寫等，及時反饋查出的問題，及時督導改正。

2、終末質量檢查：

（1）按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《院前病歷質量評價標準》等標準規(guī)范，每月對各科病歷質量進行檢查，至少抽取每個科室每位管床醫(yī)師病歷1份，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關科室督促整改，并將成績納入當月績效考核；每季度按照我院《醫(yī)療質量控制績效考核實施方案》對醫(yī)、護、技、藥各科室進行全面的質量檢查，包括運行病歷及歸檔病歷的質控，并進行總結、反饋。本共組織檢查運行病歷700余份，歸檔病歷400余份，院前病歷400余份，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷。

（2）對臨床科室除病歷外的醫(yī)療質量管理進行檢查，如業(yè)務學習情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質控工作記錄、危急值處理等。

（3）每月對各醫(yī)技科室、中、西藥房、煎藥室等進行的質量檢查，內容有業(yè)務學習、疑難病例討論、科室質控、危急值報告、依法執(zhí)業(yè)、報告的書寫、審核制度的落實等，各科室能較好地執(zhí)行。

四、落實專項檢查

根據(jù)我院制定的《處方點評制度》、《2014年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》及相關文件規(guī)定，同醫(yī)教科一起進行處方點評和抗菌藥物專項檢查工作，本共檢查門診中西藥處方近4000張。

五、存在的問題

病歷質量管理仍然是醫(yī)療質量管理中的一個薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質量管理中的難點，在今年的病歷檢查中，突出問題有現(xiàn)病史、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、中、西醫(yī)鑒別診斷、西醫(yī)診斷依據(jù)、術前討論、術前小結等內容描述簡單，三級醫(yī)師查房流于形式、缺乏中醫(yī)內涵知識及臨床指導意義，停、開的醫(yī)囑不在病程中記錄、分析，字跡潦草,難以辨認等，出現(xiàn)這些問題除病歷書寫者本人及科室管理的原因外，我也有責任，不足之處在于重視了檢查未重視效果，重視了終末質控，而忽視了環(huán)節(jié)質控，檢查出的問題未及時跟蹤問效，倒查追責，致使有些問題屢查屢犯。

總結一年來的質控工作，我認為自己工作不夠大膽，方法需要進一步改進，在下一的醫(yī)療質量管理工作中，我要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環(huán)節(jié)質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。

以上報告，請各位領導批評指正！

第五篇：4.腹股溝斜疝手術記錄

患者平臥術臺，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾.取右疝切口3厘米。切開皮膚、皮下組織，上皮膚保護巾，切開腹外斜肌腱膜，游離精索，于精索內側找到疝囊，切開疝囊，于中間切斷，遠端送回原處，游離近端疝囊至疝囊頸部，高位結扎疝囊，于結扎線上0.5厘米切除疝囊。逐層縫合，術畢。手術順利，麻醉好，術中無出血，安返病房。

腰麻下行“斜疝補片修補術”，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右腹股溝中點上0.5CM至右恥骨結節(jié)切口4CM，切開皮膚脂肪，剪開腹外斜肌腱膜，至外環(huán)口，分開提睪肌，打開疝囊，見內容物為大網膜，還納后，剪開疝囊，遠端曠置，近端分離至頸部，于疝囊頸部結扎，以巴德補片網塞填塞內環(huán)口，周圍固定四針，水平補片平鋪于精索后方，周邊固定數(shù)針，精索前方縫合腹外斜肌腱膜，縫合脂肪及皮膚，術畢，術后安返病房。

診斷：右腹股溝斜疝

治療：抗炎對癥治療。