第一篇：首次病程記錄書寫要求

2014年醫院質控科主任年終工作總結

本人XX，在2014年度任質控辦主任一職，負責醫院醫療質量控制工作，在這一年里，我本著盡職盡責、盡心盡力的宗旨，密切配合醫院領導，緊緊圍繞醫院工作重點，用心做好每一件事，努力完成每一項任務，下面我就把自己在2014年所做的工作匯報如下：

一、積極備戰二甲復審工作

為了完成醫院提出的以優異成績通過二甲復審的目標，使醫院的醫療質量、服務能力更上一個新臺階，我認真學習標準細則，逐條梳理，積極開展自查，進一步完善各項工作，認真查漏補缺，抓好工作落實，并指導科室有計劃、有步驟地完成本科室的復審達標計劃及相關資料準備工作。

根據醫院的安排部署，我負責的“醫療質量管理組織與制度”與“病歷（案）質量管理”任務中，補充完善了3年半的文字資料，包括各月質控檢查資料、病歷檢查記錄、培訓資料、歷次委員會會議紀要等。結合我院實際，組織設計了適合我院的《住院病歷質量評分表》，要求每份出院病歷均由科室質控醫師進行檢查評分后隨病歷一起歸檔。另一方面，要求科室質控醫師每周質控每位管床醫師一份運行病歷并評分，月底交質控辦運行病歷質控總結及科室醫療質量檢查總結。同時督導各科室完善醫療質量周檢查記錄，疑難病歷討論、業務學習等記錄，通過以上工作，進一步完善了醫療質量管理，確保二甲復審工作任務圓滿完成。

二、完善考核標準

在《2013年醫療質量控制績效考核實施方案》的基礎上參照《二級中醫醫院評審標準實施細則》相關標準要求及日常質控實際情況，修改完善了《2014年醫療質量控制績效考核實施方案》；制定修改了《院前病歷質量評價標準》、《急診留觀病歷質量評價標準》，對科室起到指導和規范作用，為質控檢查提供了標準依據。

三、加強醫療質量管理，保證醫療安全

1、環節質量檢查： 每月不定期到醫、護、技、藥各科室進行質量檢查，抽查運行病歷書寫質量，如病歷完成的及時性、各項記錄內容的完整性、三級查房等核心制度的執行情況、圍手術期醫療文書的書寫等，抽查醫技科室檢查報告、依法執業情況及中西藥處方的書寫等，及時反饋查出的問題，及時督導改正。

2、終末質量檢查：

（1）按照《中醫病歷書寫基本規范》、《院前病歷質量評價標準》等標準規范，每月對各科病歷質量進行檢查，至少抽取每個科室每位管床醫師病歷1份，對發現問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關科室督促整改，并將成績納入當月績效考核；每季度按照我院《醫療質量控制績效考核實施方案》對醫、護、技、藥各科室進行全面的質量檢查，包括運行病歷及歸檔病歷的質控，并進行總結、反饋。本年度共組織檢查運行病歷700余份，歸檔病歷400余份，院前病歷400余份，未發現丙級病歷。

（2）對臨床科室除病歷外的醫療質量管理進行檢查，如業務學習情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質控工作記錄、危急值處理等。

（3）每月對各醫技科室、中、西藥房、煎藥室等進行的質量檢查，內容有業務學習、疑難病例討論、科室質控、危急值報告、依法執業、報告的書寫、審核制度的落實等，各科室能較好地執行。

四、落實專項檢查

根據我院制定的《處方點評制度》、《2014年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》及相關文件規定，同醫教科一起進行處方點評和抗菌藥物專項檢查工作，本年度共檢查門診中西藥處方近4000張。

五、存在的問題

病歷質量管理仍然是醫療質量管理中的一個薄弱環節，也是醫療質量管理中的難點，在今年的病歷檢查中，突出問題有現病史、中醫辨病辨證依據、中、西醫鑒別診斷、西醫診斷依據、術前討論、術前小結等內容描述簡單，三級醫師查房流于形式、缺乏中醫內涵知識及臨床指導意義，停、開的醫囑不在病程中記錄、分析，字跡潦草,難以辨認等，出現這些問題除病歷書寫者本人及科室管理的原因外，我也有責任，不足之處在于重視了檢查未重視效果，重視了終末質控，而忽視了環節質控，檢查出的問題未及時跟蹤問效，倒查追責，致使有些問題屢查屢犯。

總結一年來的質控工作，我認為自己工作不夠大膽，方法需要進一步改進，在下一年度的醫療質量管理工作中，我要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環節質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫療質量，確保醫療安全。

以上報告，請各位領導批評指正！

第二篇：病程記錄書寫要求

病程記錄書寫要求

（一）首次病程記錄書寫要求

1、首次病程記錄：急危重病例及時完成；平診病客入院后8小時內完成。首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程記錄包括：

（1）姓名、性別、年齡；

（2）病例特點：主要臨床癥狀和體征，輔助檢查（應經過綜合分析、加工整理后書寫；切忌從入院記錄上刻板地重復）。

（3）初步診斷和診斷依據（應分條歸納，簡明扼要地提出擬診理由）。

（4）討論（鑒別診斷）要求：醫師要對診斷依據進行全面解釋，要提出自己獨立見解，還可以引經據典。

（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。

危重搶救病例應詳細記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交代的情況并提出觀察病情變化的注意事項。

（二）日常病程記錄書寫要求

1、病危病例隨時記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少1次； 一級護理的病例最長2天記錄1次；

二級護理的病客最長3天記錄1次；

三級護理的病客最長5天記錄1次。

入院前3天均要有病程記錄，手術后病例應連續記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。對于非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時記錄的事項均應隨時記錄，并注明幾時幾分。

2、內容：

（1）病人當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。

（2）體檢的重要發現或變化（不允許寫“體檢同前”）。

（3）輔助檢查的結果及其判斷。

（4）診治工作的進展情況。

（5）最后分析病人病情變化可能的原因及處理意見。

（6）特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。

通過上述內容的記錄，應能反映出：

（1）病人的病情變化和轉歸情況；

（2）實驗室、特殊檢查的結果及判斷；

（3）診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等；

（4）治療計劃的執行情況、療效和反應；

（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據；

（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見；以及行政領導人所交代的重要事項。

3、病程記錄書寫注意點：

（1）應重點突出，簡明扼要

（2）有分析，有判斷

（3）病情有預見，診療有計劃

（4）切忌流水帳。

4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實、科學地反映病客的病情現狀及其變化轉

歸；另一條是準確地反映醫師擬定及修改診治方案的思維活動和科學依據，再現所有醫務人員為救治病客所做的一切努力。

（三）上級醫師查房記錄

1、新入院的急危重病客入院24小時之內，必須有主治醫師查房，48小時必須有副主任醫師（或以上）查房；

一般病人入院48小時之內必須有主治醫師首次查房記錄，3天之內必須有副主任醫師（或以上）查房記錄。

2、入院后急危重病客隨時記錄上級醫師的查房；

一級護理的病例3天有1次高年主治醫師或副高以上醫師查房記錄；

其它護理級別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。

3、下級醫師應及時、準確地記錄上級醫師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步采取診療措施的計劃及其理由。

記錄上級醫師查房或家屬、單位意見及要求時，應寫明上述人員的全名，并要上述人員簽字。

在橫行適中位置標明上級醫師查房記錄（紅色印章），下級醫師書寫完畢后及時交查房的上級醫師審閱，查房的上級醫師應在下級醫師完成上級醫師查房記錄24小時之內完成修改和審簽。

4、如為副主任醫師人員管理患者并記錄病程，書寫上級醫師查房記錄時，按照規定的時間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級醫師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫師查房??。記錄完畢后，仍簽自己的名字。

格式如下：

2002—12—108：30副主任醫師查房

某某某副主任醫師查房，補充的病史和體征、診斷依據，鑒別診斷的分析，診療計劃。

簽名：XXX/XXX5、上級醫師是指病區的醫療小組組長（要求具備主治醫師或以上資格），應承擔審查修改下級醫師書寫的各種記錄的責任。下級醫師書寫的各種記錄經上級醫師審閱合格，原文未修改的，上級醫師應在下級醫師的簽名上用藍黑墨水簽署自己的全名以示負責。

（四）疑難病例討論記錄書寫要求

對入院3天內未確診，組織全科討論，由科主任主持；對全科討論后仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫務部主任主持。內容要有參加人員及其職稱，討論意見和病情分析，并在橫行適中位置標明疑難病例討論記錄（藍黑墨水）。

格式如下：

2002—10—2610：30疑難病例討論記錄

討論日期：

主持人：

參加人員及職稱：

討論意見：

簽名：XXX/ XXX

（五）交（接）班記錄書寫要求

1、交班記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁，需在橫行適中位置標明交班記錄（藍黑墨水）

格式如下：

2002—12—108：30交班記錄

患者，某某某，女，27歲，主因??于??入院。

入院時情況：

入院診斷：

診治經過：

目前情況：

目前診斷：

交班注意事項：

簽名:

2、接班記錄緊接交班記錄書寫，接班醫師應在復習病歷有關資料的基礎上，重點詢問病史及體格檢查并書寫接班記錄，格式及內容基本同交班記錄，但“交班注意事項”應改為“接班后診療計劃”。危重病客接班后及時完成接班記錄，一般病例在24小時內完成。

（六）轉科記錄書寫要求

1、轉出記錄（轉出科室在病客轉出前完成）：由轉出科主管醫師書寫，上級醫師審簽。轉出記錄緊接病程記錄書寫。

格式如下：

2002—11—13，11：30轉出記錄

患者，某某某，男，45歲，因??入院。

入院情況：

入院診斷：

診治經過：

目前情況：

目前診斷：

轉科目的及注意事宜：

簽名

2、轉入記錄，其內容及格式基本同轉出記錄，但“轉科目的”改為“轉入后診療計劃”。要以本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。

（七）階段小結書寫要求

患者住院時間較長時，由主管醫師每月1次書寫階段小結；交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

格式如下：

2002—12—18階段小結

病客，某某某，女，32歲，主因??入院。

入院日期：

入院診斷：

診治經過；

目前情況：

目前診斷：

診療計劃：

簽名：

（八）搶救記錄書寫要求

搶救記錄是指病客病情危重，采取搶救措施時做的記錄。

內容要求及格式如下：

2002—12—18，6：40搶救記錄

病情變化的時間及情況，搶救時間及措施，搶救的結果，參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱。（時間應具體到分鐘）。

（九）會診記錄書寫要求

1、院內會診由主管醫師或值班醫師填寫。院外會診尚需科主任審簽。若病情緊急，須在會診單右上角寫上“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。

2、被邀請會診的科室接到會診單后，急會診應在15分鐘之內到達會診，普通病客在24小時之內會診。科間會診由會診醫師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間）；集體會診或院外會診由經治醫師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明會診記錄（藍黑墨水）。其內容應包括會診日期，參加會診的人員及職稱，會診醫師對病史和體征的補充、治療意見。

3、會診時，雙方醫師應相互見面，共同商討，不得相互扯皮、推諉。會診醫師不能決定的問題，應請示本科上級醫師或帶回科室討論。若需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯系人。

（十）術前小結和術前討論書寫要求

1、術前小結是指在病人手術前，由經治醫師對病客病情所做的總結。

術前討論是保證醫療質量、防犯差錯的一項重要措施，必須認真執行。

急診病例，從急診室或門診直接入手術室可免寫術前小結。術前小結和術前討論應在術前2天完成。

2、一般中小手術都必須有完整的術前小結。

病情較重或手術難度較大、新開展的手術（指二類手術但患者有較重的合并癥或并存疾患，三、四類手術）或致殘手術（如截肢等）應由科主任或科主任指定的高級職稱醫師主持全科討論，必要時請醫務部主任或院領導參加。

將討論內容由經治醫師歸納整理記錄于“術前討論記錄”專用表格中，存入病歷（不再填寫“術前小結”專用表格）。

（十一）手術記錄書寫要求

1、手術記錄由術者書寫手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，在手術后24小時內完成（危重病客及時完成）。特殊情況下由第一助手書寫，應有術者簽名。

2、在橫行適中位置標明“手術記錄”（藍黑墨水）。其內容包括：

（1）病客姓名、性別、年齡；

（2）手術日期；

（3）術前診斷；

（4）手術名稱；

（5）手術后診斷；

（6）參加手術的醫務人員；

（7）麻醉方法和麻醉人員；

（8）麻醉前用藥及術中用藥、劑量；

（9）手術經過、術中出現的情況及處理。

3、在最后一項中，應詳細記錄鋪巾方法，手術切口（種類和長度及解剖層次）顯露方法，探查過程和發現，決定繼續手術的依據，手術的主要步驟，所用縫線的種類和號數，縫合方式，引流材料及其放置位置和數目，吸出物或取出物名稱、性質和數量，曾送何種標本檢驗、培養或病理檢查，術中及手術結束時病人的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內容及數量等。需繪圖證明者必須精細繪圖并配上文字說明。術中如遇意外，應詳細記錄其搶救措施及過程。

（十二）術后首次病程記錄書寫要求

1、參加手術的醫師在病客術后即時完成的病程記錄，在橫行適中位置用紅筆標明“術后首次病程記錄”，記錄時間要求到具體到分鐘（如：2002—12—18 16：45）。

2、內容包括手術時間（具體到分鐘）、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（十三）各類簽字手續書寫要求

1、手術同意書必須由術者或一助親自向病人交代手術相關情況及簽署自己的全名，絕對禁止下級醫師或進修醫師代替術者和一助進行術前談話、簽字。

2、麻醉同意書必須由參加手術的麻醉醫師親自向病人交代麻醉相關情況并簽署自己的全名。

3、特殊檢查、特殊治療同意書，由主管醫師的上級醫師（要求主治醫師以上；主管醫師為主治醫師、本人即可）和操作醫師（或技師）共同向病客告知特殊檢查、特殊治療的相關情況并簽名。

（十四）死亡記錄書寫要求

死亡記錄記錄時間具體到分鐘。其內容著重記錄病情演變、搶救經過及死亡情況，寫明死亡原因、死亡診斷。要求在病客死亡24小時內完成。格式如下；

2002—12—2920：30死亡記錄

患者，王某某，男，63歲，主因??入院。

入院日期：

死亡時間：年月日時分

入院時情況：

入院診斷：

診治經過：（重點記錄病情演變，搶救經過）

死亡原因：

死亡診斷：

簽名：

（十五）死亡病例討論記錄

1、住院死亡病例應在1周內由科室組織死亡病例討論，由科主任或副主任醫師（或以上）主持，醫護和有關人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過程中的經驗教訓，并用藍黑墨水分別記入病歷（另立專頁，在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中。其內容包括：

（1）討論時間、地點、主持人、參加者姓名、職務及職稱。

（2）病人姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。

（3）參加人員發言記錄：在科內的死亡病例討論記錄本中，要詳細記載每個人的意；在病歷中要將討論意見匯總之后，經主持人審閱后再記錄于病歷中。

（4）主持人的總結意見。

2、死亡者的門診病歷要附在住院病歷后一并歸檔。

（十六）檢查單的粘貼和書寫

1、化驗單應按時間順序粘貼在專用粘貼紙上，要求貼粘整齊，露出“#####醫院”的眉批，在眉批的右側空白處填寫檢查單的化驗日期和項目，日期均用藍黑墨水筆標注，正常的化驗結果也用藍黑墨水筆標注，異常的化驗結果用紅墨水筆標注。例如：肝功五項正常，可寫為“2002—11—16肝功五項”；若血系列中末有異常改變可寫為“2002—11—16血系列”。

2、心電圖報告單的粘貼另起一頁，要將每一導聯剪下來按順序粘貼，不允許將整個圖紙折疊粘貼。

3、其它檢查報告單按時間順序粘貼在檢查報告粘貼紙上（不要與化驗單粘貼在一起），粘貼要求同化驗單。

第三篇：病歷及日常病程記錄的書寫要求

一、病歷的書寫要求

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

病歷的類型

（一）按種類：分為門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。

（二）按時間：分為運行病歷和出院病歷。病歷的組成

（一）門（急）診病歷的組成

1、病歷首頁（手冊封面）

2、病歷記錄

3、化驗單（檢驗報告）

4、醫學影像檢查資料等。

（二）住院病歷的組成

1、住院病案首頁

2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄）。

3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。

4、知情同意書：包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，5、醫囑單：分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

6、體溫單

7、輔助檢查報告單：包括檢驗報告單、醫學影像檢查報告單、病理報告單等各種檢查報告。

病歷書寫基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

門（急）診初診病歷記錄格式

就診時間、科別、主訴： 現病史： 既往史： 陽性體征：

必要的陰性體征和輔助檢查結果： 診斷：

治療意見： 醫師簽名

入院記錄書寫要求及格式

入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

一、入院記錄的要求及內容

（一）患者一般情況：

（二）主訴：

主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（注意：1，主訴應圍繞主要疾病描述，簡明精練，一般不超過20個字，能導出第一診斷。

2，主訴一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果代替。但在一些特殊特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進行某項特殊治療（如化療、放療）者，可用病名。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫學影像檢查異常結果也可作為主訴。

3，主訴癥狀多于一項時，應按發生時間先后順序分別列出，一般不超過3個。）

（三）現病史：

現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，接受檢查與治療的詳細經過及效果。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

6、與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（書寫現病史時應注意：

1、現病史描寫的內容要與主訴相符。

2、書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發展和演變。

3、凡與現病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。）

（四）既往史

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。實習醫師書寫要加上各大系統回顧。

（書寫既往史時應注意：

1．與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現病史后予以記錄。

2、應記錄心、腦、腎、肺等重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的。）

（五）個人史，婚育史、月經史、家族史 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。尤其應詳細記錄與診治相關的個人史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員。

（六）體格檢查

體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括

體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況

專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

外科、婦產科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專科需寫專科情況，主要記錄與本專科有關的體征，體格檢查中相應項目不必書寫，只寫“見專科情況”。專科檢查情況應全面，應詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。

（八）輔助檢查

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查編號。

輔助檢查包括血、尿、糞和其他化驗檢查，如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。

（九）初步診斷

初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（書寫診斷時，病名要規范，書寫要標準。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發的、他科的疾病寫在后面；并發癥列于有關疾病之后，伴發癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。

診斷應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。有些疾病一時難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時診斷，如發熱原因待診、腹瀉原因待診、血尿原因待診等，并應在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發熱原因待查，腸結核？”）

（十）醫師簽名

入院記錄由經治醫師（執業醫師）書寫簽名

二、日常病程記錄書寫要求

（一）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。

（二）對病情穩定的患者，至少3天（隔2天）記錄一次病程記錄。病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少2次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院當天應有病程記錄。

記錄的內容包括: 1.病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現，分析發生變化的原因；有無并發癥及其發生的可能原因。

2、重要的輔助檢查結果及臨床意義：對重要的輔助檢查的結果應分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結果，要及時進行記錄和結果分析，并記錄針對檢查結果所采取的相應處理措施。

3、重要醫囑的更改及其理由，診療措施及效果，診治工作的進展情況。

4、記錄各種診療操作的詳細過程；有無反應及并發癥。

5、上級醫師查房意見，要體現三級醫師查房。分析患者病情變化可能的原因及處理意見。對原診斷的修改診療方案的修改、補充及其依據等。

6、各種形式的會診意見

7、病例討論記錄

8、患者情緒、心理狀態、飲食、睡眠、大小便等情況。

9、告知患者及其近親屬的重要事項及患方的意愿等。

10、階段小結

（病程記錄應根據每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現、觀察要點與治療計劃。應重點突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預見，診療有計劃，切忌記流水帳。）

第四篇：《支氣管擴張首次病程記錄》

首次病程記錄

患者XXX,男，56歲，以“反復咳嗽咳痰，氣促10年，加重1周”為主訴，于2017-04-08

08:34:13:000入院。

病例特點：

1.病史：該患于10年前開始出現咳嗽，為陣發性咳嗽，伴咳黃白痰，量多，并逐漸出現氣促，休息后可緩解，曾多次于我縣人民醫院就診治療，診斷為“支氣管擴張并感染”予抗感染，祛痰，對癥治療后癥狀改善，但仍反復發作。1周前患者受涼后出現上述癥狀加重，為陣發性連聲咳，伴咳黃白痰，量多，尚可咳出，無痰中帶血及臭味，以白天為主，伴氣促，稍活動即氣促明顯，休息可緩解，夜間可平臥，無夜間陣發性呼吸困難，伴有胸悶，外院行CT支氣管擴張并感染，為求進一步診治，遂于今日來我院就診，門診以“支氣管擴張”收入我科，患者病來常感乏力，精神，睡眠，飲食欠佳，無腹痛，腹瀉，無尿頻尿急尿痛，二便正常，體重較以前下降。{請輸入既往史}

2.查體：T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP

150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由體位，營養中等，皮膚及鞏膜無黃染，全身淋巴結未觸及無壓痛.頭顱及五官無畸形頭發色黑白，瞳孔等大等圓對光反射存在，耳鼻部無分泌物鼻腔暢通無堵塞，聽力正常，口唇輕度紫紺，氣管居中，甲狀腺未觸及，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，肺部觸診語顫正常，雙肺聽診干啰音及哮鳴音，心律整齊無雜音，心率75次/分，腹部平坦無壓痛肝脾未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，脊柱正常生理彎曲，四肢無畸形關節活動自如，四肢體肌力5級.肌張力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常.余（-）

3.輔助檢查：{請輸入輔助檢查}

初步診斷：

支氣管擴張伴感染

診斷依據：

1、老年女性：{請輸入既往史}

2、以“{請輸入主訴}”入院

3、查體:{體征}

4、輔助檢查:

{請輸入輔助檢查}

鑒別診斷：

1.肺結核：多有全身中毒癥狀，有午后低熱，盜汗，疲乏無力，體重減輕，失眠，心悸，X線及CT和痰液檢查有助于診斷

2.肺癌：有咳嗽，咳痰，有時痰中帶血絲，肺癌可伴發阻塞性肺炎，經抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張，胸部CT可助診

診療計劃：

1、內科護理常規

2、抗炎治療

3、祛痰平喘

4、對癥治療

5、檢查血、尿常規，生化全項等

醫生簽名：

—

END

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第五篇：異常子宮出血入院記錄+首次病程記錄[范文模版]

廣州 X XX 醫院

入院記錄

病區：綜合住院病區

姓名：馮小君

性別：

女 年齡：

歲 床號：22

住院號：001188

姓 名：

馮小君 出 生 地：

廣東省廣州市 性 別：

女 職 業：

無業 年 齡：

歲 入院日期：

2019-01-21 16:09:46 民 族：

漢族 記錄時間：

2019-01-21 16:09:46 婚姻狀態：

已婚 聯系方式：

病史陳述者：

本人 可靠程度：

可靠

主訴：反復下腹疼痛 3 月余，不規則陰道流血 28 天。

現病史：患者于 3 個月前無明顯誘因出現下腹疼痛，隱痛為主，伴腰骶墜脹感，白帶量多，時而色黃時而色白，多次在外院就診，查婦檢提示：分泌物多，色黃，宮頸肥大，子宮壓痛明顯，擬診斷：盆腔炎，予靜滴消炎針及陰道沖洗上藥等治療（具體藥物不詳），效果欠佳，癥狀反復發作。2018 年 12 月 24 日無明顯誘因出現陰道流血，量中，色紅，用 2-3 塊衛生巾/日，伴下腹墜脹，腰酸腰痛，未作任何治療，2019 年 1 月 2 日陰道流血較前減少，色紅，用護墊即可，1 月15 日陰道流血仍未干凈，自行到藥店買藥治療（具體藥物不詳），效果欠佳，陰道流血淋漓至今未干凈，近三天下腹疼痛較前加重，陰道流血較前增多，有血塊，色紅，需用衛生巾 4-5 塊/日，腰骶墜脹，頭暈，無頭痛，無面色蒼白，無惡寒發熱等不適。為進一步診治，今來我院就診，患者及家屬要求住院治療，門診以“1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，飲食、睡眠欠佳，體重無明顯增減。

既往史：患者 2001 年剖宮產一胎+雙側輸卵管結扎術。6 年前因經量過多，在外院行“曼月樂環”治療。既往有“雙膝關節推行骨關節病”（具體用藥治療不詳）。否認“高血壓、糖尿病”病史。否認“肝炎、傷寒、結核”等傳染病史。否認外傷及輸血史。未發現藥物及食物過敏史，預防接種不詳。

個人史：出生原籍，未到過其他疫區，無不良嗜好。

月經史：平素月經規則，周期 28-35 天，經期 5-7 天干凈，經量正常，偶有痛經史，患者于 6 年前因經量過多，在外院行“曼月樂環”治療至今。

婚育史：已婚，配偶體健，G2P2，足月順產一胎，2001 年足月剖宮產+雙側輸卵管結扎術，均健在。

家族史：否認家族遺傳病及傳染病史。

體格檢查 T：36.5℃ P：85 次/分 R：20 次/分 BP：108/68mmHg 神志清楚，發育正常，營養中等，自動體位，表情一般，檢查合作。

其它全身皮膚及鞏膜無黃染，無皮疹、出血點、發紺、水腫、蜘蛛痣。各淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱無畸形，雙眼對稱，結膜無充血及出血。鞏膜及全身皮膚無黃染。瞳孔等大等圓，對光反射存在。鼻腔及外耳道無分泌物，咽部無充扁桃體無腫大。心率 85 次／分，心律整，心音純，未聞及病理性雜音。腹部平軟，下腹部壓痛明顯，無反跳痛及腹肌緊張。肝脾未觸及，腸鳴音正常，腎區無明顯叩痛。無外痔、脫肛。全身關節、脊柱及其它四肢無畸形、活動自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。

專科情 況：外陰發育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側附件區未觸及，未捫及明顯包塊。

輔助檢查：暫缺。

初步診斷：

1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病 醫師簽名：

2019-01-21 18：30

首次病程記錄 患者，馮小君，女，44 歲，因“反復下腹疼痛 3 月余，不規則陰道流血 28 天”而收入我科。

（一）病例特點：

1、患者已婚女性，44 歲，G2P2，足月順產一胎，2001 年足月剖宮產+雙側輸卵管結扎術，均健在。6 年前因經量過多，在外院行“曼月樂環”治療至今。既往有“雙膝關節推行骨關節病”（具體用藥治療不詳）。

2、患者于 3 個月前無明顯誘因出現下腹疼痛，隱痛為主，伴腰骶墜脹感，白帶量多，時而色黃時而色白，多次在外院就診，查婦檢提示：分泌物多，色黃，宮頸肥大，子宮壓痛明顯，擬診斷：盆腔炎，予靜滴消炎針及陰道沖洗上藥等治療（具體藥物不詳），效果欠佳，癥狀反復發作。2018 年 12 月 24 日無明顯誘因出現陰道流血，量中，色紅，用 2-3 塊衛生巾/日，伴下腹墜脹，腰酸腰痛，未作任何治療，2019 年 1 月 2 日陰道流血較前減少，色紅，用護墊即可，1 月 15日陰道流血仍未干凈，自行到藥店買藥治療（具體藥物不詳），效果欠佳，陰道流血淋漓至今未干凈，近三天下腹疼痛較前加重，陰道流血較前增多，有血塊，色紅，需用衛生巾 4-5 塊/日，腰骶墜脹，頭暈，無頭痛，無面色蒼白，無惡寒發熱等不適。為進一步診治，今來我院就診，患者及家屬要求住院治療，門診以“1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，飲食、睡眠欠佳，體重無明顯增減。

3、入院體檢：T：36.5℃，P：85 次/分，R：20 次/分，BP：108/68mmHg，神志清，一般情況良好，心肺未見明顯異常，腹部平軟，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張。肝脾未觸及，腸鳴音正常，腎區無明顯叩痛。無外痔、脫肛。全身關節、脊柱及其它四肢無畸形、活動自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。

4、專科情況：外陰發育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側附件區未觸及，未捫及明顯包塊。

5、輔助檢查：暫缺。

（二）初步診斷及診斷依據：

初步診斷：1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病 診斷依據：1、患者女性，44 歲，因“反復下腹疼痛 3 月余，不規則陰道流血 28天”收入我科。2、婦科檢查：外陰發育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側附件區未觸及，未捫及明顯包塊。3、患者 6年前因經量過多，在外院行“曼月樂環”治療至今。

（三）鑒別診斷：

1、子宮或附件的器質性病變：子宮或附件的器質性病變，也可導致陰道不規則流血，行生殖 B 超進一步明確。

2、宮頸上皮內瘤變：可無特殊癥狀，偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦檢后發生接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現，未見明顯病灶，行 TCT、HPV 及電子陰道鏡檢查可協診。

3、妊娠相關疾病：妊娠相關疾病例如流產、宮外孕，也可有陰道不規則流血，可有或無腹痛，查血 HCG 可協診。

（四）診療計劃：

1、按婦科常規護理，二級護理，普食。

2、入院后完成相關檢查：如血常規、血型、凝血分析、肝、腎功能、傳染病三項、TCT、HPV 及 B 超、心電圖等檢查。

3、予靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫師簽名：

2019-01-22

09：00

李 xx 主任醫師查房記錄 患者馮小君，女，44 歲，因“反復下腹疼痛 3 月余，不規則陰道流血 28 天”入院。婦科檢查：外陰發育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側附件區未觸及，未捫及明顯包塊。輔助檢查：暫缺。查體：

一般情況良好，心肺未見明顯異常，腹部平軟，下腹壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。初步診斷為：1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病，入院后完善相關檢查，現患者陰道流血同前，下腹隱痛，腰骶墜脹，無頭暈頭痛，無惡寒發熱，無面色蒼白等不適。精神一般，胃納，大小便正常。李 XX 主任醫師查房后同意目前診斷，分析并指示：患者陰道流血時間長，曼月樂環上環期限為 5年，患者既往有不規則陰道流血病史，考慮環已過期，建議取環術+分段診刮術，進一步明確陰道不規則流血原因，患者及家屬不同意，要求繼續口服止血藥及靜滴止血針治療，繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫師簽名：

2019-01-23

16：00 今日查房，患者自訴陰道流血較前減少，下腹疼痛較前減輕，無腰酸腰疼，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無胸悶心慌等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。檢查結果回報提示：血常規：正常；血型 A 型；RH 陽性；肝、腎功能：ALT、RGT 偏高，血脂 6 項：TG、TC 偏高；血糖：↑16.42mmol/L；糖化血紅蛋白：↑8.25%；風濕二項、凝血分析：未見異常；FSH3.52mIU/mL;LH 1.29mIU/mL；PRL 133.45uIU/mL；P1.6ng/mL。尿常規：尿糖 4+、潛血 3+；尿 HCG：陰性；白帶常規：清潔度 IV、白細胞計數++；心電圖：正常心電圖；B 超：脂肪肝；宮內節育環，位置正常；宮內膜回聲欠均勻；宮頸多發囊腫；膽、胰、脾、雙腎、輸尿管及膀胱未見明顯異常。1、患者 TG、TC 偏高，結合消化 B 超：脂肪肝。建議患者清淡飲食，少食動物內臟及肥膩食物，囑定期復查。并增加診斷：1、高脂血癥 2、高膽固醇血癥 3、脂肪肝。2、血糖、糖化血紅蛋白均提示偏高，追問病史，患者否認有糖尿病病史，平素無定期監測血糖情況，囑低糖低脂飲食，2 天后復查 3、繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫師簽名：

2019-01-24

09：00

今日查房，患者陰道流血量少，暗紅色，用 1-2 塊衛生巾/日，偶感下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。UU+MH培養+藥敏結果回報：UU、MH 陽性；TCT：無上皮內病變或惡性病變，炎性反應性細胞改變，建議一年后復查；HPV 提示：陰性；患者反復下腹疼痛時間長，伴腰骶墜脹，查 UU、MH 陽性，考慮炎癥時間長，根據藥敏提示，予加靜滴左氧氟沙星抗感染治療，并增加診斷：支原體感染，繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫師簽名：

2019-01-25

09：00

今日查房，患者陰道流血較前明顯減少，暗紅色，用 1-2 塊衛生巾/日，偶感下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。考慮患者環已過期，無治療作用，B 超提示：子宮內膜回聲欠均勻，不排除子宮內膜病變可能。再次建議取環術+分段診刮術，并送病檢，進一步明確陰道不規則流血原因，患者及家屬不同意，已交代患者病情，患者及家屬明白，要求繼續口服止血藥及靜滴止血針治療，愿一切后果自負。繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。因患者血糖偏高，今特邀內科何佳勇主治醫師會診，作進一步診治。

醫師簽名：

2019-01-26 09：00

今日查房，患者陰道流血較前明顯減少，暗紅色，用 1 塊衛生巾/日即可，下腹疼痛較前明顯減輕，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：15.7mmol/L，昨日請內科何佳勇主治醫師會診記錄：根據患者血糖情況，可確診“糖尿病”，建議口服二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 降糖治療并密切監測血糖，囑低糖低脂飲食。予患者密切監測血糖（空腹血糖、餐后 2 小時血糖情況），并繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫師簽名：

2019-01-27 09：00

今日查房，患者陰道流血基本干凈，僅小便擦拭時可見，下腹疼痛較前明顯減輕，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：12.4mmol/L。患者血糖控制情況不理想，囑出院后到上級醫院內分泌專科就診，并繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid、二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 等降糖治療。

醫師簽名：

2019-01-28 10：00

今日查房，患者自訴昨晚至今晨未見陰道流血，下腹疼痛基本緩解，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：5.3mmol/L。繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid、二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 等降糖治療。

醫師簽名：

2019-01-29 10：00 患者道流血已干凈，無下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：6.6mmol/L，患者及家屬要求出院，予辦理。囑出院后：1、低糖低脂飲食，加強鍛煉；2、定期監測血糖情況，建議出院后到上級醫院內分泌專科就診；3、1 個月后 UU+MH 培養+藥敏及定期復查血脂 6 項、肝功 12 項、消化 B 超等；4、出院后若再次出現陰道流血量多或超過 7 天未干凈，即回院就診；5、不適隨診。

醫生簽名：