第一篇：輸血治療病程記錄相關(guān)規(guī)范要求

XXXXXXX醫(yī)院輸血病程記錄書寫規(guī)范的管理規(guī)定按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，為規(guī)范我院輸血病歷書寫，制定本規(guī)定。

輸血治療病程記錄是記載病人輸血過程的重要手段，也是輸血合法合理的重要依據(jù)。

一、輸血病程記錄要有輸血前評(píng)估意見。

一、輸血病程應(yīng)記錄輸血風(fēng)險(xiǎn)告知，征得患者或家屬同意并簽署輸

血治療同意書過程。

二、輸血病程記錄應(yīng)包括輸血方式的選擇，如自體輸血、輸異體血、或自體+異體血輸注等。

三、輸血病歷記錄須書寫完整詳細(xì)，至少應(yīng)包括輸血的原因，輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)，輸血反應(yīng)處理等內(nèi)容。

四、輸血治療后病程記錄要有輸注效果評(píng)價(jià)的描述，至少應(yīng)包括血紅蛋白回升情況，病人體征，輸血對(duì)病人病情的作用等內(nèi)容。

五、手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中的病人出血量與輸血量要與輸血病程記錄中相一致，不能有誤。同時(shí)輸血量要與發(fā)血量一致。

六、醫(yī)院定期對(duì)輸血病程記錄質(zhì)量進(jìn)行督查和評(píng)價(jià)，納入病例質(zhì)量管理的獎(jiǎng)懲條例中。

第二篇：輸血治療病程記錄規(guī)范

賓陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院 輸血治療病程記錄規(guī)范

為規(guī)范我院各臨床科室輸血治療病程記錄，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》以及《病歷書寫基本規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定我院臨床輸血治療病程記錄規(guī)范。

一、輸血治療同意書

（一）輸血治療同意書中各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫完整。

（二）輸血治療同意書簽署前已檢測(cè)輸血前五項(xiàng)，并且接收到檢測(cè)結(jié)果者，應(yīng)將結(jié)果以“陽(yáng)性”或“陰性”結(jié)果形式填寫于同意書中相應(yīng)項(xiàng)目欄。

（三）輸血治療同意書簽署時(shí)，對(duì)曾輸過血的患者，應(yīng)在輸血申請(qǐng)單上注明ABO血型和Rh血型,已抽取輸血前五項(xiàng)檢測(cè)標(biāo)本，未出結(jié)果者，應(yīng)在結(jié)果出來后及時(shí)補(bǔ)填，并注明補(bǔ)填時(shí)間,同時(shí)在病程記錄中說明。

（四）輸血治療同意書應(yīng)附在病歷中，不得丟失。

二、病歷中輸血相關(guān)記錄

（一）首次輸血，應(yīng)做血型鑒定、抗體篩查以及輸血前五項(xiàng)等檢查。

（二）決定輸血前應(yīng)做血常規(guī)檢測(cè)，以輔助決定是否符合輸血指征。

（三）輸血前病程記錄應(yīng)有輸血原因說明，輸血指征描述。

（四）不同輸血方式的選擇與記錄（自體輸血或異體輸血）。

（五）輸血后輸血記錄應(yīng)在病程記錄中單獨(dú)書寫，輸血記錄應(yīng)有輸注成分、輸血量、血型、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察情況，有無不良反應(yīng)等記錄。

（六）麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄中應(yīng)有出血量、輸血量記錄且出入血量記錄應(yīng)一致。

（七）輸血后如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)將反應(yīng)及處理過程記錄于病程中，并同時(shí)填寫《輸血不良反應(yīng)登記表》回報(bào)輸血科。

（八）輸血后病程記錄中要對(duì)輸血效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（九）輸血記錄單應(yīng)及時(shí)粘貼于病歷中不得丟失。

三、存檔輸血病歷相關(guān)質(zhì)控規(guī)定

各臨床科質(zhì)控小組應(yīng)對(duì)出院輸血病歷中以下內(nèi)容進(jìn)行以下檢查，合格后方可交病案室存檔。

（一）病歷中附有輸血治療同意書。

（二）輸血治療同意書中各項(xiàng)內(nèi)容填寫完整、正確。

（三）病歷中附有輸血前五項(xiàng)檢測(cè)報(bào)告單。

（四）病歷中附有完整的輸血記錄單。

（五）輸血前有血常規(guī)檢測(cè)報(bào)告。

（六）輸血后病歷中有完整的輸血相關(guān)記錄及輸血不良反應(yīng)記錄。

（七）麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄中應(yīng)有失血量，輸血量記錄。

賓陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 二0一三年九月二十六日

臨床用血審核制度

（2012年版）

一、臨床用血申請(qǐng) 1．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥

臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，區(qū)分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用

(1)對(duì)慢性病患者血紅蛋白≥10克，或紅細(xì)胞壓積≥30％不予輸血：急性失血量在600ml以下，紅細(xì)胞壓積≥35％的患者原則上不輸血。

(2)對(duì)慢性病患者血紅蛋白<10克，可小量分次輸血，應(yīng)采用成份輸血。2．履行治療同意程序

(1)決定輸血治療前，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字后存入病歷。

(2)無家屬在場(chǎng)、患者無自主意識(shí)需緊急輸血進(jìn)行救治，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)生將《輸血治療同意書》報(bào)總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn)，并置人病歷。

3．用血申請(qǐng)

任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》由責(zé)任醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交輸血科進(jìn)行備血。

二、臨床用血量審批及權(quán)限

1，預(yù)計(jì)單次用血量在800ml以內(nèi)，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)審簽；

2．單次用血量在800-1600ml的，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)審簽；

3．單次用血量超過1600ml，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)審簽后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。

4．急診用血需科主任醫(yī)生審批。

三、標(biāo)本及血液取送

必須由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｂ毴藛T送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對(duì)簽字，不得由患者或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液。

四、血液發(fā)放與簽收

配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診、病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可取血。

2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：(1)標(biāo)簽破損；(2)血袋有破損、漏血；(3)血液中有明顯凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色：

(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；(7)紅細(xì)胞層呈紫紅色：(8)過期或其他須查證的情況，3．血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。

五、輸血前查對(duì)

1．兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

2．兩名醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行核對(duì)：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，對(duì)神志清醒的患者要唱名核對(duì)，對(duì)神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到主管醫(yī)師證實(shí)確定無誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

3．取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

六、輸血過程觀察與記錄

1．患者在輸血過程中，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)密切觀察有無輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理并記載于病歷中。

2．疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師、總值班或報(bào)醫(yī)務(wù)科，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查；

(1)核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄：

(2)核對(duì)受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))；

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；

(4)立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

(5)如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；(6)盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

(7)必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量；

3，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，醫(yī)師逐項(xiàng)填寫患者《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

4．輸血完畢后6小時(shí)，由護(hù)士院《臨床輸血過程記錄單》。

(記錄人)記錄，醫(yī)師(復(fù)核人)復(fù)核，填寫醫(yī)

臨床輸血過程記錄單

記錄人：

復(fù)核人：

記錄時(shí)間：

受血者姓名______________ 病案號(hào)____________ 性別________ 年齡_____ 血型：A、B、O、AB Rh（D）血型：陽(yáng)性、陰性 科別__________ 病區(qū)____ 床號(hào)______ 輸血性質(zhì) □常規(guī) □緊急 □大量 □特殊

供血者條碼號(hào)_____________________ 血型：A、B、O、AB Rh（D）血型：陽(yáng)性、陰性 血液成分： 血量_____________ □懸浮紅細(xì)胞（去除白細(xì)胞）□懸浮紅細(xì)胞（Rh陰性、去除白細(xì)胞）□洗滌紅細(xì)胞（MAP）□洗滌紅細(xì)胞（鹽水）

□冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞（Rh陰性、去除白細(xì)胞）□單采少白細(xì)胞血小板

□單采冰凍血小板 □普通冰凍血漿

□普通冰凍血漿（去除白細(xì)胞）□新鮮冰凍血漿（去除白細(xì)胞）□普通冰凍血漿（病毒滅活）□新鮮冰凍血漿（病毒滅活）□冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子（病毒滅活）交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果：□無溶血 □無凝集 觀察監(jiān)護(hù)：

開始輸血時(shí)間________年________月_________日________時(shí)_________分

前15min輸血速度______ml／min或ml／（kg·h）輸血不良反應(yīng) □有 □無 15min后輸注速度_______ml／min或ml／（kg·h）輸血不良反應(yīng) □有 □無 輸血過程每小時(shí)監(jiān)測(cè) 輸血不良反應(yīng) □有 □無 輸血完畢時(shí)間_______日________時(shí)________分

輸血結(jié)束后4h監(jiān)測(cè) 輸血不良反應(yīng) □有 □無 輸血不良反應(yīng)類型及描述： 處理情況：

提示：常規(guī)輸去白懸浮紅細(xì)胞1U 30─60min輸完。常規(guī)輸血漿一般5─15ml/min。

備注：此單記錄完畢，保存于病歷。是醫(yī)生書寫輸血病歷的依據(jù)。

第三篇：輸血治療病程記錄范本

輸血治療病程記錄范本

2013年11月10日 9:00 輸血前評(píng)估

患者現(xiàn)存在上消化道出血，貧血癥狀重，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，今日查血常規(guī)示：血紅蛋白56g/L，紅細(xì)胞壓積19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有輸血指征。為防止出血，糾正貧血，計(jì)劃給予O型懸浮紅細(xì)胞2U，O型單采血小板1個(gè)治療量。

醫(yī)師簽名：

2013年11月10日 13:00 輸血記錄

患者于今日11:30在醫(yī)護(hù)人員核對(duì)無誤后開始輸注O型懸浮紅細(xì)胞2U，于13:00輸血完畢。緊接著輸注1個(gè)治療量的O型單采血小板，于14：00輸注完畢。輸血過程順利，患者無畏寒、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、惡心等特殊不適，生命體征平穩(wěn)，輸血不良反應(yīng)回報(bào)單已送輸血科。明日復(fù)查血常規(guī)后評(píng)價(jià)此次輸血治療效果。

醫(yī)師簽名：

2013年11月11日 10:00 輸血后療效評(píng)價(jià)

經(jīng)治療后，患者頭暈乏力減輕，無明顯心悸及氣短，中度貧血貌。今日復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白86g/L，紅細(xì)胞壓積28%，血小板24×109/L。從以上檢測(cè)結(jié)果分析，昨日輸血后，血紅蛋白與血小板均有所上升，可確認(rèn)為輸血有效?？紤]患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計(jì)數(shù)還是明顯偏低，患者隨時(shí)有大出血，甚至危及生命的可能，為防止出血，今日繼續(xù)給予O型單采血小板1個(gè)治療量。

醫(yī)師簽名：

2011年11月11日 13:00 輸血記錄

患者于今日13:30開始輸注O型單采血小板，14:30輸血完畢。輸血過程順利，患者無畏寒、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、惡心等特殊不適，生命體征平穩(wěn)，輸血不良反應(yīng)回報(bào)單已送輸血科。即刻復(fù)查血常規(guī)后評(píng)價(jià)此次輸血治療效果。

醫(yī)師簽名：

2013年11月11日 16:00 輸血后療效評(píng)價(jià)

今日復(fù)查血常規(guī)示：血小板44×109/L。從以上檢測(cè)結(jié)果分析，昨日輸血后，血小板有所上升，可確認(rèn)為輸血有效。暫不繼續(xù)予以交叉合血，繼續(xù)觀察病情變化。

醫(yī)師簽名：

第四篇：臨床輸血病程記錄規(guī)范

臨床輸血病程記錄規(guī)范

隨著《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》正式實(shí)施，為深入貫徹此辦法，進(jìn)一步加強(qiáng)我院臨床輸血工作，促進(jìn)科學(xué)合理用血，特制定南安市海都醫(yī)院臨床輸血病程記錄，規(guī)范非首次輸血需對(duì)上次輸血是否有效果進(jìn)行總結(jié)性評(píng)價(jià)。

一、每次輸血治療，均應(yīng)有相關(guān)輸血病程記錄且必須記錄完整，涵蓋以下要素，輸血病程記錄中應(yīng)有患者的血型、輸血原因、目的、輸血指征的描述、輸血的起止時(shí)間、過程的描述、輸注何種血液成分和數(shù)量以及輸血治療效果的評(píng)估。非首次輸血需對(duì)上次輸血是否有效果進(jìn)行總結(jié)性評(píng)價(jià)。

二、描述的基本格式：

（時(shí)間），患者因（原因）或（診視發(fā)現(xiàn)），化驗(yàn)結(jié)果（血常規(guī)或出凝血時(shí)間），在（時(shí)間）給予 型RhD 性 血液成分（數(shù)量），予以（輸血目的）治療，（時(shí)間）結(jié)束，輸血過程

（是否順利），（有無）

輸血不良反應(yīng)，輸注后（可描述癥狀或進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)）。

醫(yī)師簽名：

三、其他要求：

1.輸血治療醫(yī)囑需與病程記錄相符。

2.病案首頁(yè)應(yīng)有輸血記載（包括：血液成分及數(shù)量）。3.手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄中失血量及輸血量的描述要一致、相符。輸血量與發(fā)血量一致。

4.輸血治療后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)輸血效果進(jìn)行評(píng)估描述。5.各種輸血治療記錄齊全，主要包括輸血治療同意書、配發(fā)血報(bào)告單、輸血前檢查報(bào)告單、血常規(guī)報(bào)告單以及病歷輸血記錄等，不可缺失。

7.醫(yī)生待患者輸血后，如有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》及時(shí)送至輸血科，對(duì)有輸血發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)在其病案中進(jìn)行相關(guān)處理記錄描述。

8.配發(fā)血報(bào)告單應(yīng)及時(shí)粘貼于病歷中不得丟失。

輸血病程記錄示范文本

首次或第一次輸血病程描述

記錄日期和時(shí)間

9患者今日查血常規(guī)：白細(xì)胞 1.22×10/L，紅細(xì)胞2.0412×10/L，血紅蛋白66g/L，紅細(xì)胞壓積0.192，血小板1499×10/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×10/L?；颊邽閻盒匝翰』颊?，目前正在化療期間，為防止出血，糾正貧血，今日給予O型去白懸浮紅細(xì)胞2U及O型單采血小板1人份靜點(diǎn)。于今日19：00開始輸血治療，于今日23：30輸完血制品。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。明日復(fù)查血常規(guī)后評(píng)價(jià)此次輸血結(jié)果。

醫(yī)師簽名：

再次輸血輸血病程描述

記錄日期和時(shí)間

9患者今日查血常規(guī)：白細(xì)胞 1.21×10/L，紅細(xì)胞2.4312×10/L，血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞壓積0.216，血小板24×109/L，淋巴細(xì)胞百分比：98.9%，單核細(xì)胞百分比：0%，中性細(xì)胞百分比：1.1%，嗜酸細(xì)胞百分比：0%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.89×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.01×109/L。從以上檢測(cè)結(jié)果分析，昨日輸注血后，血紅蛋白與血小板計(jì)數(shù)均有所上升，可認(rèn)為輸注血液有效。考慮患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計(jì)數(shù)還是明顯偏低，避免（預(yù)防）患者隨時(shí)有大出血，甚至危及生命的可能，為防止出血，今日繼續(xù)給予O型單采血小板1人份靜點(diǎn)。于今日17點(diǎn)開始輸血，今日18：30輸完血小板。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。明日復(fù)查血常規(guī)后評(píng)價(jià)此次輸血結(jié)果。

醫(yī)師簽名：

第五篇：病程記錄書寫要求

病程記錄書寫要求

（一）首次病程記錄書寫要求

1、首次病程記錄：急危重病例及時(shí)完成；平診病客入院后8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄需標(biāo)明具體的日期和時(shí)間（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程記錄包括：

（1）姓名、性別、年齡；

（2）病例特點(diǎn)：主要臨床癥狀和體征，輔助檢查（應(yīng)經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫；切忌從入院記錄上刻板地重復(fù)）。

（3）初步診斷和診斷依據(jù)（應(yīng)分條歸納，簡(jiǎn)明扼要地提出擬診理由）。

（4）討論（鑒別診斷）要求：醫(yī)師要對(duì)診斷依據(jù)進(jìn)行全面解釋，要提出自己獨(dú)立見解，還可以引經(jīng)據(jù)典。

（5）初步的診療計(jì)劃（檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計(jì)劃。

危重?fù)尵炔±龖?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執(zhí)行時(shí)間以及向家屬或單位交代的情況并提出觀察病情變化的注意事項(xiàng)。

（二）日常病程記錄書寫要求

1、病危病例隨時(shí)記錄，并注明具體記錄時(shí)間（幾時(shí)幾分），每天最少1次； 一級(jí)護(hù)理的病例最長(zhǎng)2天記錄1次；

二級(jí)護(hù)理的病客最長(zhǎng)3天記錄1次；

三級(jí)護(hù)理的病客最長(zhǎng)5天記錄1次。

入院前3天均要有病程記錄，手術(shù)后病例應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。對(duì)于非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時(shí)記錄的事項(xiàng)均應(yīng)隨時(shí)記錄，并注明幾時(shí)幾分。

2、內(nèi)容：

（1）病人當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。

（2）體檢的重要發(fā)現(xiàn)或變化（不允許寫“體檢同前”）。

（3）輔助檢查的結(jié)果及其判斷。

（4）診治工作的進(jìn)展情況。

（5）最后分析病人病情變化可能的原因及處理意見。

（6）特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。

通過上述內(nèi)容的記錄，應(yīng)能反映出：

（1）病人的病情變化和轉(zhuǎn)歸情況；

（2）實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及判斷；

（3）診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等；

（4）治療計(jì)劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)；

（5）住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；

（6）家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見；以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交代的重要事項(xiàng)。

3、病程記錄書寫注意點(diǎn)：

（1）應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要

（2）有分析，有判斷

（3）病情有預(yù)見，診療有計(jì)劃

（4）切忌流水帳。

4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實(shí)、科學(xué)地反映病客的病情現(xiàn)狀及其變化轉(zhuǎn)

歸；另一條是準(zhǔn)確地反映醫(yī)師擬定及修改診治方案的思維活動(dòng)和科學(xué)依據(jù)，再現(xiàn)所有醫(yī)務(wù)人員為救治病客所做的一切努力。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄

1、新入院的急危重病客入院24小時(shí)之內(nèi)，必須有主治醫(yī)師查房，48小時(shí)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房；

一般病人入院48小時(shí)之內(nèi)必須有主治醫(yī)師首次查房記錄，3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄。

2、入院后急危重病客隨時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房；

一級(jí)護(hù)理的病例3天有1次高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師查房記錄；

其它護(hù)理級(jí)別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。

3、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄上級(jí)醫(yī)師查房指示，內(nèi)容包括對(duì)病情分析、診斷的修正、補(bǔ)充意見及進(jìn)一步采取診療措施的計(jì)劃及其理由。

記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見及要求時(shí)，應(yīng)寫明上述人員的全名，并要上述人員簽字。

在橫行適中位置標(biāo)明上級(jí)醫(yī)師查房記錄（紅色印章），下級(jí)醫(yī)師書寫完畢后及時(shí)交查房的上級(jí)醫(yī)師審閱，查房的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄24小時(shí)之內(nèi)完成修改和審簽。

4、如為副主任醫(yī)師人員管理患者并記錄病程，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，按照規(guī)定的時(shí)間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級(jí)醫(yī)師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫(yī)師查房??。記錄完畢后，仍簽自己的名字。

格式如下：

2002—12—108：30副主任醫(yī)師查房

某某某副主任醫(yī)師查房，補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)，鑒別診斷的分析，診療計(jì)劃。

簽名：XXX/XXX5、上級(jí)醫(yī)師是指病區(qū)的醫(yī)療小組組長(zhǎng)（要求具備主治醫(yī)師或以上資格），應(yīng)承擔(dān)審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的各種記錄的責(zé)任。下級(jí)醫(yī)師書寫的各種記錄經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱合格，原文未修改的，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師的簽名上用藍(lán)黑墨水簽署自己的全名以示負(fù)責(zé)。

（四）疑難病例討論記錄書寫要求

對(duì)入院3天內(nèi)未確診，組織全科討論，由科主任主持；對(duì)全科討論后仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫(yī)務(wù)部主任主持。內(nèi)容要有參加人員及其職稱，討論意見和病情分析，并在橫行適中位置標(biāo)明疑難病例討論記錄（藍(lán)黑墨水）。

格式如下：

2002—10—2610：30疑難病例討論記錄

討論日期：

主持人：

參加人員及職稱：

討論意見：

簽名：XXX/ XXX

（五）交（接）班記錄書寫要求

1、交班記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁(yè)，需在橫行適中位置標(biāo)明交班記錄（藍(lán)黑墨水）

格式如下：

2002—12—108：30交班記錄

患者，某某某，女，27歲，主因??于??入院。

入院時(shí)情況：

入院診斷：

診治經(jīng)過：

目前情況：

目前診斷：

交班注意事項(xiàng)：

簽名:

2、接班記錄緊接交班記錄書寫，接班醫(yī)師應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)詢問病史及體格檢查并書寫接班記錄，格式及內(nèi)容基本同交班記錄，但“交班注意事項(xiàng)”應(yīng)改為“接班后診療計(jì)劃”。危重病客接班后及時(shí)完成接班記錄，一般病例在24小時(shí)內(nèi)完成。

（六）轉(zhuǎn)科記錄書寫要求

1、轉(zhuǎn)出記錄（轉(zhuǎn)出科室在病客轉(zhuǎn)出前完成）：由轉(zhuǎn)出科主管醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審簽。轉(zhuǎn)出記錄緊接病程記錄書寫。

格式如下：

2002—11—13，11：30轉(zhuǎn)出記錄

患者，某某某，男，45歲，因??入院。

入院情況：

入院診斷：

診治經(jīng)過：

目前情況：

目前診斷：

轉(zhuǎn)科目的及注意事宜：

簽名

2、轉(zhuǎn)入記錄，其內(nèi)容及格式基本同轉(zhuǎn)出記錄，但“轉(zhuǎn)科目的”改為“轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃”。要以本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計(jì)劃。

（七）階段小結(jié)書寫要求

患者住院時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由主管醫(yī)師每月1次書寫階段小結(jié)；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

格式如下：

2002—12—18階段小結(jié)

病客，某某某，女，32歲，主因??入院。

入院日期：

入院診斷：

診治經(jīng)過；

目前情況：

目前診斷：

診療計(jì)劃：

簽名：

（八）搶救記錄書寫要求

搶救記錄是指病客病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。

內(nèi)容要求及格式如下：

2002—12—18，6：40搶救記錄

病情變化的時(shí)間及情況，搶救時(shí)間及措施，搶救的結(jié)果，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。（時(shí)間應(yīng)具體到分鐘）。

（九）會(huì)診記錄書寫要求

1、院內(nèi)會(huì)診由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫。院外會(huì)診尚需科主任審簽。若病情緊急，須在會(huì)診單右上角寫上“急”字樣，并注明送出的具體時(shí)間（幾時(shí)幾分）。

2、被邀請(qǐng)會(huì)診的科室接到會(huì)診單后，急會(huì)診應(yīng)在15分鐘之內(nèi)到達(dá)會(huì)診，普通病客在24小時(shí)之內(nèi)會(huì)診?？崎g會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書寫會(huì)診記錄（注明具體時(shí)間）；集體會(huì)診或院外會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師書寫會(huì)診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明會(huì)診記錄（藍(lán)黑墨水）。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期，參加會(huì)診的人員及職稱，會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、治療意見。

3、會(huì)診時(shí)，雙方醫(yī)師應(yīng)相互見面，共同商討，不得相互扯皮、推諉。會(huì)診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人。

（十）術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論書寫要求

1、術(shù)前小結(jié)是指在病人手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病客病情所做的總結(jié)。

術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防犯差錯(cuò)的一項(xiàng)重要措施，必須認(rèn)真執(zhí)行。

急診病例，從急診室或門診直接入手術(shù)室可免寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前2天完成。

2、一般中小手術(shù)都必須有完整的術(shù)前小結(jié)。

病情較重或手術(shù)難度較大、新開展的手術(shù)（指二類手術(shù)但患者有較重的合并癥或并存疾患，三、四類手術(shù)）或致殘手術(shù)（如截肢等）應(yīng)由科主任或科主任指定的高級(jí)職稱醫(yī)師主持全科討論，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加。

將討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師歸納整理記錄于“術(shù)前討論記錄”專用表格中，存入病歷（不再填寫“術(shù)前小結(jié)”專用表格）。

（十一）手術(shù)記錄書寫要求

1、手術(shù)記錄由術(shù)者書寫手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（危重病客及時(shí)完成）。特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)有術(shù)者簽名。

2、在橫行適中位置標(biāo)明“手術(shù)記錄”（藍(lán)黑墨水）。其內(nèi)容包括：

（1）病客姓名、性別、年齡；

（2）手術(shù)日期；

（3）術(shù)前診斷；

（4）手術(shù)名稱；

（5）手術(shù)后診斷；

（6）參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員；

（7）麻醉方法和麻醉人員；

（8）麻醉前用藥及術(shù)中用藥、劑量；

（9）手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。

3、在最后一項(xiàng)中，應(yīng)詳細(xì)記錄鋪巾方法，手術(shù)切口（種類和長(zhǎng)度及解剖層次）顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù)，手術(shù)的主要步驟，所用縫線的種類和號(hào)數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標(biāo)本檢驗(yàn)、培養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)病人的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。需繪圖證明者必須精細(xì)繪圖并配上文字說明。術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄其搶救措施及過程。

（十二）術(shù)后首次病程記錄書寫要求

1、參加手術(shù)的醫(yī)師在病客術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，在橫行適中位置用紅筆標(biāo)明“術(shù)后首次病程記錄”，記錄時(shí)間要求到具體到分鐘（如：2002—12—18 16：45）。

2、內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間（具體到分鐘）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

（十三）各類簽字手續(xù)書寫要求

1、手術(shù)同意書必須由術(shù)者或一助親自向病人交代手術(shù)相關(guān)情況及簽署自己的全名，絕對(duì)禁止下級(jí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師代替術(shù)者和一助進(jìn)行術(shù)前談話、簽字。

2、麻醉同意書必須由參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師親自向病人交代麻醉相關(guān)情況并簽署自己的全名。

3、特殊檢查、特殊治療同意書，由主管醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師（要求主治醫(yī)師以上；主管醫(yī)師為主治醫(yī)師、本人即可）和操作醫(yī)師（或技師）共同向病客告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況并簽名。

（十四）死亡記錄書寫要求

死亡記錄記錄時(shí)間具體到分鐘。其內(nèi)容著重記錄病情演變、搶救經(jīng)過及死亡情況，寫明死亡原因、死亡診斷。要求在病客死亡24小時(shí)內(nèi)完成。格式如下；

2002—12—2920：30死亡記錄

患者，王某某，男，63歲，主因??入院。

入院日期：

死亡時(shí)間：年月日時(shí)分

入院時(shí)情況：

入院診斷：

診治經(jīng)過：（重點(diǎn)記錄病情演變，搶救經(jīng)過）

死亡原因：

死亡診斷：

簽名：

（十五）死亡病例討論記錄

1、住院死亡病例應(yīng)在1周內(nèi)由科室組織死亡病例討論，由科主任或副主任醫(yī)師（或以上）主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并用藍(lán)黑墨水分別記入病歷（另立專頁(yè)，在橫行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中。其內(nèi)容包括：

（1）討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加者姓名、職務(wù)及職稱。

（2）病人姓名、科別、年齡、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。

（3）參加人員發(fā)言記錄：在科內(nèi)的死亡病例討論記錄本中，要詳細(xì)記載每個(gè)人的意；在病歷中要將討論意見匯總之后，經(jīng)主持人審閱后再記錄于病歷中。

（4）主持人的總結(jié)意見。

2、死亡者的門診病歷要附在住院病歷后一并歸檔。

（十六）檢查單的粘貼和書寫

1、化驗(yàn)單應(yīng)按時(shí)間順序粘貼在專用粘貼紙上，要求貼粘整齊，露出“#####醫(yī)院”的眉批，在眉批的右側(cè)空白處填寫檢查單的化驗(yàn)日期和項(xiàng)目，日期均用藍(lán)黑墨水筆標(biāo)注，正常的化驗(yàn)結(jié)果也用藍(lán)黑墨水筆標(biāo)注，異常的化驗(yàn)結(jié)果用紅墨水筆標(biāo)注。例如：肝功五項(xiàng)正常，可寫為“2002—11—16肝功五項(xiàng)”；若血系列中末有異常改變可寫為“2002—11—16血系列”。

2、心電圖報(bào)告單的粘貼另起一頁(yè)，要將每一導(dǎo)聯(lián)剪下來按順序粘貼，不允許將整個(gè)圖紙折疊粘貼。

3、其它檢查報(bào)告單按時(shí)間順序粘貼在檢查報(bào)告粘貼紙上（不要與化驗(yàn)單粘貼在一起），粘貼要求同化驗(yàn)單。