第一篇：008輸血治療同意書

Xxx中心醫院

輸血治療同意書

科別

姓名：性別：年齡：床號：住院號：診斷：輸血史：（有或無）孕產輸血指征：輸血前檢查： ALT:U/LHBsAg：Anti-HBs:HBeAg：Anti-HBe:Anti-HCV:Anti-HCV:Anti-HIV1/2:梅毒抗體：輸血成分：輸血治療包括輸全血、成分血，是臨床治療的重要措施之一。我院使用的血液，均來自我市血液中心，雖然已按衛生部有關規定進行檢測，是臨床搶救急危重患者生命行之有效的手段。但由于當前科技水平的限制，輸血仍有某些不能預測或不能防止的輸血反應和輸血傳染病還不能完全避免。輸血可能發生的不良反應主要有：

1、輸血反應：發熱、皮疹、溶血、過敏（嚴重時可引起休克）。

2、經血液傳播疾病：乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，瘧疾，巨細胞病毒、EB病毒感染及其它潛在血源感染等。

3、其他輸血不良反應：輸血相關急性肺損傷或肺微血管栓塞等肺部并發癥、輸血相關移植物抗宿主病、免疫抑制、枸櫞酸鈉中毒、電解質酸堿平衡失調等。

患者（家屬或單位）必讀：

□1.我充分了解（患者）病情，同意在此次整個住院診療過程中，由醫生根據患者病情需要，決定輸血及輸血種類和數量。并承擔輸血可能發生的風險及相關費用。

□2.我充分了解（患者）病情，只同意在今日診療過程中（24小時內），由醫生根據患者病情需要，決定輸血及輸血種類和數量。并承擔輸血可能發生的風險及相關費用。

□3.我充分了解（患者）病情，不同意在今日診療過程中和此后住院診療過程中，由醫生根據患者病情需要，決定輸血及輸血種類和數量。并承擔不輸血可能發生的風險（如病情加重/失血所致死亡等）。

□4.稀有血型的血液為稀有珍貴血液，需要特殊條件保存，一旦訂購，血站立即處理，無法再次保存。如果因病情變化，治療或手術過程未輸血，按相關規定不能退血、退費，您必須承擔血液相關費用。□5.血液品種中的洗滌紅細胞、冷沉淀、血小板、白細胞因保存條件特殊，需要特殊制備，一旦訂購，血站立即處理制備，無法再次保存。如果因病情變化，治療或手術過程未輸血，按相關規定不能退血、退費，您必須承擔血液相關費用。

我已認真閱讀以上告知內容，醫生已作過詳細解釋，我完全理解，經商量后我慎重決定：我自愿做出選擇，并承擔相應打“√”選擇項目的風險及相關費用，并簽字為證。

患者（家屬/監護人）簽字：與患者關系：日期：年月日時 醫師：日期：年月日時

第二篇：激素治療同意書

XXX醫院 激素治療知情同意書

患者姓名性別年齡科室 內科 床號病案號臨床診斷：治療名稱

本病例嚴重情況或特殊問題根據您的病情，您需要進行上述治療。該治療是一種有效治療手段，因個體差異及某些不可預料的因素，治療中可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡。現告知如下：

1、肝功能、腎功能損害；

2、胃腸道反應；

3、繼發出血、血糖升高、白內障、青光眼；

4、股骨頭無菌性壞死；

5、繼發感染；

6、電解質紊亂；

7、向心性肥胖；

8、其它不可預料情況。

我已詳細閱讀了以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定做此治療。

我明白在操作中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更診療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

我明白在治療開始之前，我可以隨時簽署《拒絕醫療同意書》，以取消本同意書的決定。患者/法定監護人/委托代理人簽名：

（需附有授權文件）年月日時 醫師或獲得授權的醫務人員簽名：年月日時 科主任（上級醫師）簽名：年月日時

第三篇：正畸治療同意書（范文）

口腔正畸治療知情同意書

感謝您來口腔正畸科就診！我們將充分考慮到您的每一個要求，選擇好的材料和最適合您的矯治，給您提供最佳的服務和最好的治療效果。為了您的利益，特告之有關正畸事宜并請您謹遵相關建議。

1.正畸療程和費用：正畸治療是對不正常的牙、頜、面等畸形進行生物改建，有骨的吸收和增生，故療程較長。一般乳牙和替牙的治療需要1年左右，以后在換完乳牙后可能需要進行II期治療（排擠牙齒、調整咬合）。恒牙頜需要2年左右。疑難病例需時間更長。治療完成后需戴保持器2年左右（少數患者可能更長），以防復發。治療費用因患者的年齡、畸形程度、矯治器種類、患者的合作程度和療程而各不相同，請在決定治療前向您的主治大夫咨詢大致的收費情況。矯治費用包括診斷費、設計費、材料費和治療費。一次性交清費用的患者，因特殊治療的需要或患者的人為損壞，必須更換矯治器或附件，須另交材料費，治療費。

2.正畸治療的目標：美觀、平衡（矯治后前牙覆蓋正常，后牙關系中性，尖窩相對和穩定（矯治后不復發）。

3.正畸檢查：包括X線片、照像、記存模和臨床檢查。目的是給您一個準確的診斷和適合您的治療計劃，同時也作為治療前、治療中和治療后的對比使用。本資料由醫院保存。

4.大約有1/4以上的患者需要拔牙治療。其主要作用是解除牙齒擁擠，改善面部的外型。拔牙不會引起牙齒松動或后遺征。

5.初戴矯治器和每次復診加力后，可能會有牙齒的輕度疼痛或不適，口腔粘膜輕度潰瘍，一般3-5天后可減輕或消失。若疼痛持續甚至加重，或出現其他情況，請及時與醫師聯系。正畸治療可能會出現不同程度的牙根吸收。

6.治療期間應特別注意口腔衛生。進食后和復診前應認真刷牙，防止發生蟲牙、齦炎，影響治療進程。刷牙不會損壞矯治器。口腔衛生保持不好者，為了您的健康，我們將考慮終止治療。

7.按時復診。一般活動矯治器1-2次/月，固定矯治器1次/月。若未能按時復診，可能導致療程延長，甚至失去對矯治牙的控制。未按時復診超 過3個月者，將被視為自動放棄治療，若要求繼續治療則按初診患者登記。

8.骨性錯（面型不好看）的患者應早期（乳牙期或替牙期）治療，以促進頜骨的正常發育，到恒牙期再進行二期治療，調整咬合關系和排齊牙齒。由于生長發育持續到18歲左右，因此骨性錯治療的效果可能不穩定，有復發的可能，嚴重者須配合外科手術治療。

9.正畸患者的顳下頜關節病（TMD）的發病率與普通人群TMD的發病率相同。正規的正畸治療不會引起TMD的發生。如果患者治療前就有顳下頜關節彈響，疼痛或開口型異常，請向您的主治醫生咨詢治療中可能出現的問題及注意事項。

10.由于各種錯頜畸形形成的病因機制不同，故每位患者的最佳治療時間和最佳治療效果也不盡相同。正畸治療不會引起唇，頰軟組織厚度改變。患者面型改善的程度與錯合的類型和年齡有關，嚴重者須配合手術治療。在治療前請注意您的面部是否對稱。

上述內容已知曉，同意治療。

患者家屬簽名：

患 者簽 名：

年月日

第四篇：手術治療知情同意書

1．因局麻可有下腹不適和疼痛。

2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。

3．如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。

6．術后可能復發，需做進一步治療。

7．如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠并發癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

8．術后應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對上述情況已經知曉，并能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。

患者（簽字）：_________家屬（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

談話醫生（簽字）：_________

_________年____月____日

第五篇：入院輸血同意書(最新)

臨床輸血知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號： 住院號： 入院日期： 身份證號碼： 輸血目的： 輸血成分： 輸血史： 生育史：孕 產 臨床診斷：

輸血前檢查：ALT U/L HbsAg 陽性 /陰性 Anti-HBs 陽性 /陰性 HBeAg 陽性 /陰性 Anti-HBe 陽性 /陰性 Anti-HBc 陽性 /陰性 Anti-HCV 陽性 /陰性 Anti-HIV 陽性 /陰性 梅毒 陽性 /陰性

輸血治療包括輸全血、成分血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救極危重患者生命行之有效的手段。但輸血存在一定的風險，可能發生輸血反應及感染經血液傳播疾病。根據您的病情，您在本次住院期間需要單次或多次輸注 進行治療。

雖然我院使用的血液，均已按衛生部有關規定進行檢測，由于當前科技水平的限制，輸血仍有某些不能預測或不能防范的輸血反應和輸血傳染病。每次輸血時可能發生的主要情況包括但不限于：

1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

2、感染艾滋病；

3、感染梅毒；

4、感染瘧疾；

5、巨細胞病毒或EB病毒感染；

6、輸血引起的其他疾病

7、發生輸血反應，出現過敏癥狀、呼吸困難、發熱、疼痛、寒戰、惡心、黃疸、腎臟損害、凝血異常、貧血、心臟衰竭等，甚至死亡。

談話醫師簽名：

日期： 年 月 日 時 分

患者，本次入院因病情需要需行輸血治療。醫師已告知可能發生的醫療風險和不良后果，本人已充分理解，（同意或不同意）接受因病情的需要，可能多次輸注相同品種的血液成分進行治療，并愿意承擔每次輸血相應的風險和后果。因系本人意愿，以后不對此提出異議。

患者/監護人/近親屬簽名： 患者近親屬與患者的關系：

日期： 年 月 日 時 分